PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES

FISIOTERAPÊUTICAS NO
SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO
3-4

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS

5-7

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS-PCDF

NO ADULTO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19

8-54

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS –

PCDF NA CRIANÇA SUSPEITA OU PORTADORA DE COVID-19

55-87

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS-PCDF

NO RECÉM-NASCIDO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19

88-128
 APRESENTAÇÃO

Neste ano o mundo foi assolado por uma pandemia, que modificou as
nossas vidas e colocou em evidência o trabalho realizado pelos
fisioterapeutas nas UTIs brasileiras. Respirar deixou de ser um ato
simples, e passou a ser responsabilidade de aparelhos e de
profissionais com a expertise necessária. A COVID-19 reforçou o que,
em 2010, a ANVISA já evidenciava: fisioterapeutas são essenciais nas
unidades de tratamento intensivo.

As UTIs brasileiras, os respiradores e os profissionais de saúde entraram

em destaque. Foram convocados, sua imprescindibilidade passou a
constar em editais para contratação. No entanto, face a uma nova
doença, dúvidas são geradas e apesar de o Brasil contar com mais de
300 mil profissionais, nem todos escolheram as unidades de terapia
intensiva como local primário de atuação e/ou de formação.
No entanto, devido à crescente demanda imposta pelo novo
coronavírus, os fisioterapeutas passaram a ocupar a linha de frente do
combate à doença, e coube ao Conselho Federal buscar a expertise
técnica já existente para compilar um material para orientar o
atendimento.

3
Por meio da Portaria n° 155, publicada em março deste ano, foi criada
a Comissão Nacional de Teleconsultoria do Sistema COFFITO/CREFITOs,
que, além de ofertar atendimentos, elaborou conteúdos para subsidiar
os fisioterapeutas brasileiros. A seguir, o profissional poderá encontrar
informações referentes aos protocolos e diretrizes clínicas para o
atendimento em unidades de tratamento intensivo a pacientes adultos,
pediátricos e recém-nascidos, com ou sem suporte ventilatório.

Esperamos que o material possa contribuir com o trabalho extraordinário

que os fisioterapeutas brasileiros estão realizando, e, caso ainda restem
dúvidas, o COFFITO possui canal específico para atendimento dos
profissionais, acesse: https://bit.ly/3cxLSaF

Boa leitura!
Dr. Roberto Mattar Cepeda
Presidente do COFFITO

4
 Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF)
nos Distúrbios Cinético-Funcionais Decorrentes da COVID-19

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF) nos distúrbios ciné-

tico-funcionais decorrentes da COVID-19 são documentos que têm por objetivo
amparar as melhores práticas fisioterapêuticas frente à pandemia da COVID-19
no Brasil, incluindo recomendações de condutas nos níveis de atenção ambula-
torial e hospitalar, via teleconsultoria, nos formatos síncronos e assíncronos.
As recomendações inclusas nos PCDF foram escritas por um grupo de trabalho
do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), formado
por fisioterapeutas especialistas nas áreas de Fisioterapia Respiratória, Fisiotera-
pia em Terapia Intensiva no Adulto e Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal
e Pediátrica. Os critérios utilizados foram baseados nas melhores evidências
científicas atuais, nas recomendações normativas da Organização Mundial da
Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS), e nos pareceres técnicos-científicos
das associações científicas nacionais e internacionais.
Por se tratar de uma doença com características clínicas e cinético-funcionais
ainda inconsistentes, com recomendações baseadas em estudos de pandemias
virais (influenza, SARS, MERS) e muito recentemente sobre COVID-19 propria-
mente dita, as recomendações aqui contidas estão em revisão contínua e
podem ser modificadas à medida em que surgem novas evidências científicas
e clínicas, com estudos de maior robustez. No entanto, é um documento essen-

5
cial para nortear o profissional fisioterapeuta diante de situações clínicas incer-
tas, nesse cenário de pandemia.
A elaboração e definição dos temas dos PCDF seguiram etapas de elaboração,
a partir das seguintes perguntas norteadoras:

1. Quanto às incertezas sobre as melhores práticas:

a. Há mudanças observadas na prática atual?

b. Há evidências sugerindo que a prática comum podenão ser a melhor prática?

c. Há debate na literatura sobre as práticas?

2. Quanto à probabilidade de que os PCDF poderão contribuir para o

enfrentamento à pandemia da COVID-19 no Brasil:

a. Este formato de teleconsultoria é capaz de reduzir as incertezas existentes?

b. Há chance de nortear a prática clínica dos fisioterapeutas nesse cenário da

COVID-19?

Considerando que esta pandemia tem um alto grau de transmissibilidade, e

que os profissionais de Saúde da linha de frente têm sido fortemente infecta-
dos, fato que tem gerado um desequilíbrio do sistema de saúde por redução
da quantidade de profissionais e aumento da demanda de pacientes, os
PCDF foram subdivididos em dois eixos: biossegurança e assistencial.

6
1 Assistencial:
(I) PCDF no adulto com e sem oxigenoterapia e ventilação mecânica
(II) PCDF na criança com e sem oxigenoterapia e ventilação mecânica
(III) PCDF no recém-nascido com e sem oxigenoterapia e ventilação
mecânica

7
 (I)
PROTOCOLOS CLÍNICOS
E DIRETRIZES
FISIOTERAPÊUTICAS – PCDF NO
ADULTO SUSPEITO OU
PORTADOR DE COVID-19

8
(I) PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS –
PCDF NO ADULTO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19

1 Considerações iniciais:

O presente Protocolo Clínico e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF) tem por

objetivo fazer uma síntese das ações e intervenções fisioterapêuticas
realizadas em pacientes adultos hospitalizados com diagnóstico
confirmado ou suspeito de COVID-19. Este foi guiado nas atribuições do
fisioterapeuta com base nas resoluções 4001 e 4022 do Conselho Federal
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), as quais disciplinam as
especialidades profissionais de Fisioterapia em Terapia Intensiva e
Fisioterapia Respiratória; bem como pelas evidências científicas atuais
existentes, e os pareceres e recomendações das associações de
especialidades, com atualização contínua ao longo do tempo.

A indicação ao acompanhamento fisioterapêutico aos pacientes com

suspeita ou com a nova infecção por COVID-19 deve ser criteriosa e
destinada àqueles pacientes que, indiscutivelmente terão benefícios com
os recursos fisioterapêuticos. Por isso, cabe ao fisioterapeuta uma
avaliação minuciosa para identificação do diagnóstico fisioterapêutico e da
possível necessidade de acompanhamento com suas intervenções, as
quais devem ser sempre correlatas com um objetivo, de preferência
mensurável. Esse diagnóstico fisioterapêutico deverá conter
os distúrbios de movimento existentes, os quais englobam

9
de função cardiovascular, respiratória, locomotora, bem como as
limitações para realização das transferências e locomoção. Abaixo uma
síntese dos potenciais candidatos ao acompanhamento com a adaptação
das recomendações de Fisioterapia no ambiente hospitalar do estudo de
Thomas et al. (2020)3:

A infecção respiratória ligada à COVID-19 está

principalmente associada a uma tosse seca e não
produtiva; o envolvimento do trato respiratório inferior
geralmente abrange pneumonite em vez de consolidação
exsudativa. Nesses casos, intervenções fisioterapêuticas
respiratórias não são indicadas.

As intervenções fisioterapêuticas respiratórias nas enfer-

marias hospitalares ou na UTI podem ser indicadas para
pacientes que confirmaram ou suspeitaram de COVID-19
e, simultaneamente ou subsequentemente, desenvolve-
ram consolidação exsudativa, hipersecreção mucosa e/ou
secreção de limpeza de difícil remoção.

Os fisioterapeutas terão um papel contínuo em fornecer

intervenções para mobilização, exercício e reabilitação
(por exemplo, pacientes internados com comorbidades
que evoluem para um declínio funcional significativo
e/ou fraqueza adquirida na UTI).

10
 As intervenções fisioterapêuticas devem ser realizadas
apenas quando houver indicadores clínicos, para que a
exposição da equipe a pacientes com COVID-19 seja
minimizada. A revisão desnecessária de pacientes com
COVID-19 dentro de sua sala seu leito/áreas de isolamento
também terá um impacto negativo nos suprimentos de
EPI.

Os fisioterapeutas devem se reunir regularmente com a

equipe multiprofissional, a fim de determinar as indica-
ções para a assistência em pacientes com COVID-19, con-
firmada ou suspeita, e a triagem deve estar de acordo
com as diretrizes estabelecidas/acordadas.

A equipe de Fisioterapia não deve entrar rotineiramente

nas salas de isolamento, onde pacientes com COVID-19,
confirmada ou suspeita, são isolados. Apenas para tria-
gem de encaminhamentos.

Os fisioterapeutas não devem ser acionados simplesmen-

te para a coleta de escarro/secreção para exames.

11
Quem deve prestar a atenção fisioterapêutica e quais são os cuidados
básicos?

Os profissionais classificados como alto risco não devem

entrar na área de isolamento da COVID-19, caso seja
possível. Isso inclui profissionais que: estão grávidas; têm
doenças respiratórias crônicas significativas; são
imunossuprimidos; profissionais com idade superior a 60
anos; têm condições crônicas graves de saúde, como
doenças cardíacas, doenças pulmonares, diabetes e
deficiências imunológicas, malignidade disseminada e
condições ou tratamentos que produzem
imunodeficiências.

Considere organizar a força de trabalho em equipes que

gerenciarão a assistência aos pacientes de COVID-19
versus pacientes não infecciosos. Preferencialmente
reduza ou impeça a movimentação de funcionários entre
equipes.

Esteja informado e siga as recomendações internacionais,

nacionais, estaduais ou da sua instituição para o controle
de infecções e disseminação de nova infecção por
COVID-19.

12
 Utilize os Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs)
recomendados.

A negativa de atendimento a paciente, por este

apresentar diagnóstico ou suspeita da COVID-19, sem
motivo relevante (fatores de risco), devidamente
comprovada e documentada, está sujeita às sanções
decorrentes do descumprimento de preceitos éticos e
normativos da profissão4, conforme a Resolução-COFFITO
nº 424.

A seguir serão descritos os Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas

(PCDF) para pacientes com COVID-19 ou suspeita com base nos
documentos citados:

2 PCDF no Adulto em Oxigenoterapia e nos cuidados pré-intubação

orotraqueal (IOT)

Compreende a utilização de oxigênio suplementar (oxigenoterapia)

para tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA)
hipoxêmica na COVID-19. Com base na revisão da literatura e do
documento produzido pelo comitê da Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR)5.

13
Nos pacientes que apresentem sp02 abaixo de 93%,
deverá ser utilizado oxigênio via cateter nasal até 6L/min
sem umidificação ou máscara reservatório sem reinalação,
para garantir uma Sp02>96% e FR<24 ipm5.

Não é recomendado o uso de máscaras com reservatório,

máscaras de Venturi, tenda e micro ou macronebulização
pelo risco de formação de disseminação da infecção viral6.

Alguns critérios que podem auxiliar para definir pela

intubação orotraqueal, juntamente à equipe
multiprofissional, são Sp02<93% e/ou FR>24 ipm e
aumento de trabalho respiratório, após oxigenoterapia a
6L/min. O aumento de trabalho respiratório é um sinal de
possível necessidade de intubação, já que este esforço
pode gerar uma lesão autoinfligida ao pulmão.

Durante pré-oxigenação antes da intubação orotraqueal,

deve-se priorizar o uso de máscara de reservatório com o
menor fluxo de oxigênio para manutenção adequada da
oxigenação, bem como se deve evitar o uso de ventilação
assistida através do dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara
(AMBU), devido à geração de aerossóis e contaminação do
meio..

14
 3 PCDF no Adulto em Ventilação Não Invasiva (VNI) e Cânula Nasal
de Alto Fluxo (CNAF))

Com base na revisão da literatura, a recomendação é que a VNI e a

CNAF não devem ser estratégias ventilatórias de primeira linha,
destinadas aos pacientes com SARS/COVID-19. Nas situações
específicas, definidas pela equipe multiprofissional, pode ser feito um
teste de resposta à VNI, com duração de 30 minutos, nos pacientes
com IRpA hipoxêmica. Nessa situação, devem ser utilizadas máscaras
sem válvula de exalação, conectadas a circuitos ventilatórios com ramo
duplo, através de filtros trocadores de calor e umidade (FTCU),
empregando-se, ainda, filtros de barreira nas extremidades distais dos
ramos expiratórios dos circuitos ventilatórios, antes das válvulas
exalatórias dos ventiladores mecânicos. Preferencialmente, esses
recursos devem ser aplicados em pacientes alocados em leitos de
isolamento respiratório com pressão negativa.

Em relação aos parâmetros a serem utilizados, deve-se usar pressão

inspiratória de até 10 cmH20 acima do nível de PEEP e utilizar níveis de
PEEP de até 10 cmH20, com objetivo de minimizar dispneia, manter
SpO2 ≥ 93% com uma FiO2 ≤ 50% e frequência respiratória < 24
incursões respiratórias por minuto8.

15
Em relação à Cânula Nasal de Alto Fluxo, esta pode até ser mais
efetiva do que a VNI para tratamento da IRpA hipoxêmica, porém
deve-se ter alguns pré-requisitos8:

Dispositivo disponível para uso imediato na unidade;

Equipe com treinamento e experiência no uso da técnica;

Os equipamentos de proteção individual (EPI) para

procedimentos aerossolizantes estejam sendo corretamente
usados pela equipe.

Outras orientações para uso são que a cânula seja adequada para o
tamanho das narinas do paciente, bem como que o paciente
mantenha a boca fechada para que não haja escape de ar. É
importante também que não se postergue a intubação orotraqueal,
caso não haja resposta entre um tempo de 30 minutos a no
máximo 1 hora.

Como orientações para uso da CNAF, recomenda-se:

Iniciar com fluxo de 40L/min e titular valor máximo para

uma FR inferior a 25 ipm; bem como que promova alívio
dos sintomas de dispneia.

Ajustar nível de FiO2, para manter uma spO2 entre 93-97%,

com início em 60% de Fi02.

16
Em caso de resposta satisfatória após 1 hora, reduzir Fi02 de
forma gradativa para 30%, desde que spO2 entre 93-97%,
mantendo oferta de fluxo inicial por 24 horas.

•Se manutenção da melhora após 24h de início da terapia,

reduzir fluxo em 5L/min a cada 6h, desde que observada um
FR < 25 ipm.

Retirar CNAF se fluxo < 15L/min e instituir cateter nasal a

baixo fluxo para manter uma SpO2 entre 93 a 97%.

ATENÇÃO

Caso não ocorra melhora em até 1h de CNAF, está indicada a

IOT eletiva e iniciar ventilação mecânica invasiva protetora
conforme protocolo específico.

Apesar de haver a possibilidade de dispersão de aerossóis, se

aplicado com uma equipe devidamente treinada, com
paramentação adequada e um ajuste anatômico da cânula
nasal às narinas, o dispositivo poderá ser aplicado de forma
mais segura.

Estudos sugerem que limitar o fluxo a 30l/min pode reduzir a

aerossolização.

17
Em relação à utilização de dispositivos tipo “câmara, tendas e boxes” para uso
com a VNI convencional com aparelhos de BIPAP e CPAP, O COFFITO apoia e
compreende como prudente o posicionamento das entidades representativas
da especialidade, como a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA
CARDIORRESPIRATÓRIA E FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA –
ASSOBRAFIR, e das demais entidades, como a ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA
INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB, a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE
EMERGÊNCIA – ABRAMEDE e a SOCIEDADE BRASILEIRA PARA A QUALIDADE
DO CUIDADO E SEGURANÇA DO PACIENTE – SOBRASP, as quais relatam em
seu parecer9:

“1 - Na atualidade (Abril/2020) não há estudos científicos que comprovem que

a utilização de câmara, tendas e boxes para contenção de aerossóis durante a

aplicação de oxigenioterapia suplementar e/ou uso de Ventilação Não

Invasiva traga EFETIVA PROTEÇÃO para os profissionais de saúde envolvidos.

2 - Na atualidade (Abril/2020) não há estudos científicos que comprovem que

a utilização de câmara, tendas e boxes para contenção de aerossóis durante a

aplicação de oxigenioterapia suplementar e/ou uso de Ventilação Não

Invasiva traga benefício clínico no atendimento do paciente com infecção,

suspeita ou confirmada, por coronavírus.”

18
 4 PCDF no Adulto em Ventilação Pulmonar Mecânica Invasiva (VPMI):

Nos pacientes que necessitam da ventilação mecânica invasiva é

necessário que seja realizado uma estratégia ventilatória com base no
conhecimento das duas principais formas encontradas na COVID-19.
Essas duas formas ou estágios típicos que ocorrem nos pacientes que
evoluem para necessidade de ventilação mecânica são definidas como
tipo 1 (L: baixa elastância; não SDRA) e tipo 2 (H: alta elastância;
SDRA)10.
-Tipo 1: hipoxemia severa com complacência do sistema
respiratório > 50 ml/cm H20; com tomografia computadorizada
e alguns infiltrados periféricos, sendo as prováveis causas da
hipoxemia a perda da vasoconstrição hipóxia e a desregulação
do fluxo sanguíneo.

-Tipo 2: hipoxemia severa com complacência do sistema

respiratório < 40 ml/cm H20, com tomografia computadorizada
e infiltrados bilaterais difusos, indicando a clássica SDRA.

O seguinte quadro publicado recentemente ilustra os objetivos ao

longo do processo de ida da ventilação espontânea para a ventilação
mecânica e posterior desmame ventilatório11:

19
 OPÇÕES E SUPORTE
PERÍODO OBJETIVO JUSTIFICATIVA
RESPIRATÓRIO

Oxigênio suplementar; Esforço respiratório

VNI; CNAF; prona em excessivo pode
Adequada
pacientes conscientes; causar estresse
Antes da IOT pulmonar e
Evitar P-SILI (lesão
vascular,
auto-infligida). Meta de esforço não resultando em
vigoroso. lesão.

Minimizar PEEP, FR e
Vt;

Impedir Ajustra troca gasosa

aceitável; Minimizar estresse
Durante a VM deterioração
transpulmonar e
pulmonar e VILI
Reduzir demanda de vascular.
vórtex
oxigênio;

Considerar ECMO.

Usar PEEP mais baixo Menores Vt são

Minimizar estresse (<10 cm H20; desnecessários;
Depois da IOT pulmonar;
Usar Vt mais liberal Altos PEEP é
Otimizar (7-9ml/kg se inefetivo, cria
Tipo 1 (L)
oxigenação; necessário); espaço morto e
redireciona fluxo
Impedir VILI vórtex. Considerar posição sanguíneo de
prona. forma adversa.

20
 OPÇÕES E SUPORTE
PERÍODO OBJETIVO JUSTIFICATIVA
RESPIRATÓRIO

Usar PEEP mais

Reduzir e distribuir elevado (<15 cm H20);
estresse em
Depois da IOT pulmão e vasos; Usar Vt ≤ 6ml/kg; Se comporta e
responde como
Tipo 2 (H) Otimizar Reduzir demanda de uma SDRA típica.
oxigenação; oxigênio;

Impedir VILI vórtex. Implementar posição

prona.

Fazer transição de
forma cautelosa; Esforços
Impedir retorno
espontâneos
para pior estado
Impedir mudanças fortes elevam
Fase Desmame prévio do pulmão
bruscas; demanda de
causado pela VILI
oxigênio, aumenta
e edema
TRE somente na fase edema e promove
pulmonar.
final do desmame. lesão autoinflingida.

A seguir estão as recomendações atuais para estratégia ventilatória8-14:

Modo ventilatório: modo de ventilacão controlada a

volume (VCV) ou ventilação controlada a
pressão (PCV).

21
Volume corrente alvo: volume corrente ajustado em 6
ml/Kg ou inferior nos pacientes tipo 2. No tipo 1, é possível
tolerar 7 a 9 ml/Kg, caso haja hipercapnia, caso a Driving
Pressure esteja inferior a 15 cm H20.

Drive Pressure: Manutenção da pressão de distensão

alveolar (Driving Pressure) inferior a 15 cmH20.

Ajuste da PEEP: O relato atual é que os pacientes tipo 1

não se beneficiam de PEEP, já que o problema é mais
vascular do que respiratório, diferentemente do tipo 2, que
segue o padrão da SDRA. Entretanto, é válido
individualizar o PEEP de forma que sua elevação possa
garantir um menor nível de Driving Pressure e
consequentemente uma possível menor lesão pulmonar.
Nos pacientes tipo 2, deve-se fazer uma minititulação da
PEEP a partir de 20 cm H20, com redução de 2 em 2
pontos, para identificação da menor Driving Pressure. Nos
pacientes tipo 1, pode-se fazer isso com níveis mais baixos,
entre 8 e 10 cm H20, já que a resposta a PEEP é menor.

Meta de oxigenação: o foco é garantir uma oxigenação

compatível com a vida (PaO2 ≥ 60 mmHg, com FiO2 ≤
60%).

22
 Tolerância à hipercapnia permissiva

Indicação da manobra de recrutamento alveolar em

situações de hipoxemia refratária, não responsiva a outras
intervenções (posição prona), como forma de resgate. A
recomendação é que seja feita em CPAP e não de forma
incremental.

Nos casos de hipoxemia severa e refratária

(PaO2/FiO2<80), deverá ser discutida com a equipe
multiprofissional a indicação da Oxigenação por
Membrana Extra Corpórea (ECMO), a qual deve ser,
preferencialmente, em centro de referência para a técnica.

Uso dos filtros durante a ventilação mecânica

Devido ao elevado risco de transmissão do vírus da

COVID-19 é imprescindível o uso de filtros bacteriológicos
ou de barreira (HEPA) com eficiência maior que 99,9% no
ramo exalatório do ventilador (entre o circuito e o
ventilador no ramo expiratório), o qual deve ser usado para
evitar a exalação para o meio ambiente. Esse filtro não
exclui o filtro umidificador ou trocador de calor (HME), que
deve ser usado entre o tubo orotraqueal e o circuito do
ventilador5,15.

23
Uma consideração importante é a de que, quando existe o
filtro HMEF, o qual possui, além da capacidade de
umidificação, a capacidade de filtração > 99,9%, não existe
a necessidade de uso do HME e nem do HEPA5,15.

Sistemas de aspiração de secreção em pacientes em

ventilação mecânica invasiva
A OMS recomenda a realização dos procedimentos de
aspiração de secreção em pacientes de ventilação
mecânica com COVID-19 em sistema fechado de
aspiração em todos os casos, devido à geração de
aerossóis e à contaminação com o meio durante o
procedimento6.

Posicionamento terapêutico em pacientes em

ventilação mecânica invasiva
Visando minimizar o risco de pneumonias associadas à
ventilação mecânica, recomenda-se a manutenção do
paciente com cabeceira do leito elevada a 30-45o 6,16.

24
 5 PCDF para Posição prona no Adulto:

Intervenção de mudança de posicionamento corporal para posição em

decúbito ventral com objetivo de melhorar a oxigenação através do
aprimoramento da relação ventilação x perfusão, secundário à aeração
mais homogênea do pulmão (atenuação da diferença do gradiente de
pressão transpulmonar entre a região ventral e dorsal), redução do
shunt e recrutamento das áreas posteriores do pulmão.

Pacientes em VM

Em pacientes em ventilação mecânica invasiva, a posição prona

está indicada para aqueles com relação PaO2/Fi02 < 150 mmHg,
devendo ser realizada por equipe multiprofissional
devidamente treinada, e um tempo de no mínimo 16 horas,
caso o paciente apresente resposta satisfatória (aumento de 10
mmHg na PaO2, ou 20 mmHg na relação PaO2/FiO2). Este
posicionamento deverá ser repetido quando observada uma
relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg após 6 (seis) horas em posição
supina. Serão considerados como critérios de interrupção do
posicionamento prono reduções de 20% na relação PaO2/FiO2,
após duas tentativas consecutivas de pronação17. A seguir
o fluxograma traduzido para uso:

25
Figura 1 – Fluxograma de protocolo para posição prona. Adaptado de Oliveira e cols18.
Estas informações foram compiladas em recente documento publicado pela
ASSOBRAFIR19.

26
 Pacientes em ventilação espontânea

Em pacientes em ventilação espontânea com quadros de leve

insuficiência respiratória hipoxêmica leve (Fi02 ≥ 28% ou com
suporte de oxigênio para Sp02 entre 92-96%), tem sido realizada
uma indicação de forma bem criteriosa, devido ao risco de
necessidade de medidas mais invasivas, em caso de piora da
hipoxemia e/ou aumento do trabalho muscular respiratório.

A justificativa para esta intervenção vem através de relatos

anedóticos, que identificaram alguns benefícios como a
melhora da oxigenação e a redução da necessidade de
ventilação mecânica invasiva, com a adoção da posição prona
em pacientes conscientes que se mantêm hipoxêmicos apesar
da otimização da oxigenoterapia.

Não há evidências para se recomendar esta estratégia de

forma rotineira.

Salienta-se a necessidade de monitorização clínica rigorosa

do paciente (FC, FR, padrão respiratório, SpO2 e nível de
consciência).

A seguir um algoritmo proposto pela Sociedade de Cuidados

Intensivos20:

27
 6 PCDF para Intervenções Fisioterapêuticas a serem utilizadas e
aquelas que devem ser realizadas com cautela no Adulto:

A escolha dos recursos e técnicas fisioterapêuticas deve ser realizada

de acordo com o processo avaliativo prévio, observadas as devidas
indicações e contraindicações de cada uma deles, além de considerar
os riscos e a individualidade do paciente. O fisioterapeuta que atende
pacientes com COVID-19 precisa ser criterioso ao escolher recursos e
técnicas que promovam os melhores benefícios da intervenção e, ao
mesmo tempo, permitam que o profissional não se torne um agente
transmissor do vírus ou se contamine21.

28
Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com
cautela pelo fisioterapeuta devido à geração de gotículas e
aerossóis:

Nebulização: deve-se evitar o uso de copo de

nebulização para fins de umidificação e fluidificação
de secreção pulmonar; evitar inalação convencional
com fluxo de oxigênio ou de ar comprimido.
Sugere-se o uso de inaladores dosimetrados e
espaçadores para a administração de
broncodilatadores, devendo ser desinfectados
imediatamente após o uso.

Técnicas ou recursos para remoção de secreção

brônquica: qualquer técnica que possa provocar
tosse, como percussão, vibração e compressão
torácicas, oscilação oral de alta frequência (Shaker®,
Flutter®), oscilação de alta frequência da parede
torácica (Vest®), insuflador/exsuflador mecânico
(Cough Assist®) é potencial geradora de
gotículas/aerossóis e deve ser utilizada apenas
quando houver plena indicação e necessidade e com
o devido uso de EPI em pacientes com COVID-19.

29
Recomenda-se que a aspiração das vias aéreas
fisiológicas ou artificiais, quando indicada e
necessária, seja com os devidos critérios observados
na avaliação e diagnóstico fisioterapêutico, já que
esta conduta apresenta riscos não só de lesão de via
aérea, hipoxemia, arritmias, bem como de
contaminação dos profissionais. Deve-se buscar
preferencialmente formas fisiológicas para
depuração da secreção quando possível. Dentre os
critérios para indicar a aspiração das vias aéreas estão
a identificação da presença de secreção associada a
alterações de oxigenação e/ou aumento do trabalho
muscular respiratório e/ou alterações da mecânica
respiratória.

Não é recomendado o uso de sistema de aspiração

por sistema de venturi/ar comprimido devido ao risco
iminente de geração de aerossóis.

Hiperinsuflação manual: evitar o uso do ressuscitador

manual como recurso para aumento do volume
pulmonar. Para pacientes em ventilação mecânica
invasiva, sugere-se alternativamente o uso do próprio
ventilador.

30
Observação: Importante ressaltar a necessidade de
equipamentos de proteção individual que protejam contra
aerossóis (p. ex., máscara N95 e óculos de proteção) sempre que
forem ser realizados procedimentos que possam gerar aerossóis.

Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com

cautela pelo fisioterapeuta devido ao gasto energético
excessivo:

Mobilização/Recuperação funcional

Na unidade de internação, a continuidade à

mobilização precoce, iniciada na Unidade de Terapia
Intensiva, deve ser mantida e incrementada
conforme especificidade biológica do paciente. A
reabilitação para sobreviventes de doenças críticas é
cada vez mais reconhecida como um componente
vital no tratamento da síndrome pós-terapia
intensiva22 e não será diferente para os pacientes em
recuperação de infecção por COVID-19, justificando
assim um acompanhamento fisioterapêutico no
pós-alta hospitalar.

31
 A recomendação é que as estratégias de mobilização
e exercícios terapêuticos deverão ser instituídas,
sempre que houver viabilidade clínica e recursos
humanos e técnicos disponíveis, através de um
protocolo sistemático de mobilização, e/ou exercícios
terapêuticos precoces, aplicado ao paciente com
COVID-1923.

Fase 2 – Paciente sedado, sem

Fase 1 – Paciente sedado e com
drogas vasoativas ou com estas
drogas vasoativas
em redução:

Cinesioterapia assistida em MMSS e

MMII;

Posicionamento com tórax entre 30

Cinesioterapia passiva de e 45º;
MMSS e MMI;
Mudança de decúbito de dorsal para

Posicionamento com tórax lateral durante os atendimentos

entre 30 e 45º; Avaliar critérios para EENM em

Mudança de decúbito de
dorsal para lateral durante
os atendimentos.
quadríceps (1 x/dia);
Cicloergometria de MMII (1x/dia);
Nos pacientes cooperativos, avaliar
possibilidade de treino de rolar no
leito e sentar.

32
 Fase 4–Paciente contactante, com
Fase 3 – Paciente contactante
bom desempenho sentado e FM
e sem drogas vasoativas:
de quadríceps > 3:

Cinesioterapia assistida, ativa ou

resistida em MMSS e MMII, conforme
nível de FM;
Posicionamento com tórax entre
30 e 45º, se ainda estiver em VM;
Cinesioterapia assistida, ativa ou
resistida em MMSS e MMII, conforme
FM;

Treino de transferência de deitado

Cicloergometria de MMII (1x/dia); para sentado e controle do tronco;

Treino de rolar no leito e de deitado Treino de ortostatismo assistido e

para sentado; marcha assistida.

Manuseio de tronco na posição

sentada.
.

Exercícios físicos terapêuticos: progressão da

recuperação funcional após a alta da UTI ou para
pacientes oriundos dos serviços de emergência.

33
 Devem-se evitar exercícios com intensidade acima de
3 METs ou que induzam à sensação de dispneia maior
que 3 na escala de Borg, como cicloergometria com
carga acima de 50 W, caminhada acima de 4 Km/h
em superfície plana etc. Sugere-se cautela ao realizar
exercícios em pacientes com tempo de diagnóstico
de COVID-19 ≤ 7 dias e/ou tempo entre o início dos
sintomas e o surgimento de dispneia leve ≤ 3 dias,
mesmo em pacientes com doença leve, pois esses
pacientes apresentam chance de evolução rápida
para estados mais graves Os pacientes devem ser
encorajados a manterem-se apenas funcionais,
realizando exercícios simples ou de atividade de vida
diária para evitar gastar muito tempo do dia em
atividades e posturas sedentárias.

Observação: são contraindicações à realização de exercício

físico de qualquer intensidade: febre, instabilidade
hemodinâmica, progressão de imagem pulmonar em 24 a 48 h
maior que 50%, pressão intracraniana elevada, falta de
cooperação.

34
 Outras estratégias: assim como para o exercício físico,
técnicas como treinamento muscular respiratório e
espirometria de incentivo, que podem demandar
maior gasto energético, caso sejam utilizadas, devem
ter adequado controle de intensidade.

Preparo da alta hospitalar

A escolha de testes funcionais adequados no momento da

alta (UTI e/ou hospital) será determinante para a elaboração
do diagnóstico fisioterapêutico e definição dos objetivos
para o pós-alta, podendo, assim, auxiliar na mensuração da
magnitude do impacto da COVID-19 na capacidade
funcional durante o período de internação hospitalar, além
de fornecer informações importantes sobre a evolução
funcional para uma progressão terapêutica mais adequada
ao paciente pós-internação.

A avaliação funcional deve partir de testes clínicos validados,

de preferência com valores de normalidade para a
população brasileira, que possam quantificar grau de
dependência funcional e identificar os principais sistemas
comprometidos. A condição clínica do paciente e as
condições funcionais pré-internação são
fundamentais para uma proposição avaliativa e
prognóstica mais assertiva.

35
Nesses pacientes, a longa permanência na UTI,
principalmente quando combinada a ventilação mecânica
prolongada, impacta significativamente na função
pulmonar, física (incluindo perda de massa e função
muscular, neuropatia e/ou miopatia, fraqueza muscular
adquirida na UTI) e no bem-estar emocional, podendo
prolongar-se por até 5 anos após a alta hospitalar25.

Entre as complicações mais comuns associadas ao paciente

com a forma grave da COVID-19 durante o período de
hospitalização estão: comprometimento pulmonar,
principalmente na difusão e capacidade pulmonar total26,
sistema cardiovascular, neuromiopatia com atrofia
(periférica, central e respiratória), sarcopenia, redução na
capacidade de exercício (endurance), distúrbios do sono,
presença de dispneia e fadiga aos esforços,
comprometimento da qualidade de vida e transtorno
pós-traumático27.
.
O COFFITO, por meio da Resolução nº 516/202028, editou
medida temporária, e por prazo indeterminado, que
autoriza o atendimento não presencial nas modalidades:
teleconsulta, teleconsultoria e telemonitoramento. A
teleconsulta e telemonitoramento são modelagens
assistenciais que podem ser úteis no
acompanhamento e monitoramento dos
pacientes após a alta hospitalar.
36
A teleconsulta consiste na consulta clínica registrada e
realizada pelo fisioterapeuta à distância; o
telemonitoramento consiste no acompanhamento à
distância, por meio de aparelhos tecnológicos, de paciente
atendido previamente de forma presencial. Nestas
modalidades, o fisioterapeuta pode utilizar métodos
síncronos e assíncronos, como também deve decidir sobre a
necessidade de encontros presenciais para a reavaliação,
sempre que necessário, podendo o mesmo também ser
feito, de comum acordo, por outro fisioterapeuta local.
Dessa forma, os fisioterapeutas podem programar
orientações terapêuticas a serem realizadas após a alta e
acompanhar a evolução, tolerância e até mesmo a adesão
às condutas prescritas. A indicação do tratamento
fisioterapêutico será baseada na avaliação criteriosa para
identificação dos objetivos.

Recomendamos que, sempre que possível, a avaliação

fisioterapêutica e o primeiro atendimento fisioterapêutico
sejam realizados preferencialmente de forma presencial. O
número de visitas presenciais, a possibilidade de
telemonitoramento e a duração do tratamento vão
depender da avaliação e da evolução clínica durante o
tratamento (adesão/condições/segurança).
.

37
A seguir algumas avaliações realizadas e os respectivos
instrumentos utilizados:
.

38
 Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com
cautela ou evitados pelo fisioterapeuta devido ao potencial
risco de dano pulmonar:

Hiperinsuflação manual: o uso do ressuscitador

manual não é recomendado. Além da geração de
aerossóis e do risco de contaminação associado ao
uso em pacientes em ventilação espontânea, causam
desconexão e despressurização das vias aéreas
quando utilizado em pacientes sob ventilação
mecânica, predispondo à injúria pulmonar.

7 PCDF no Desmame ventilatório:

O desmame ventilatório deverá respeitar alguns critérios já

preconizados pela literatura para tratamento de pacientes críticos,
como reversão do motivo que levou o paciente para ventilação
mecânica, seguido no despertar diário, da avaliação da estabilidade
cardiorrespiratória e do desempenho no teste de respiração
espontânea.

Uma grande particularidade é o risco elevado de contaminação, não

sendo indicado o teste de respiração espontânea em tubo “T”, devido a
provável maior contaminação do meio com o vírus.

39
Os seguintes critérios devem ser observados para o paciente ser um
candidato à realização de um TRE:

Oxigenação e ventilação satisfatórias com FIO2 ≤40% e

PaO2>70-80mmHg com PEEP ≤8 cmH2O; pH > 7,34;

Capacidade de disparar o ventilador em modo de ventilação

com pressão de suporte, e, de preferência, sem sedação
contínua;

Estabilidade hemodinâmica;

Escore de coma de Glasgow > 8.

Para evitar aerossolização::

Não é recomendado o uso da peça T (ayre) pelo risco de

contaminação do ambiente e de profissionais da Saúde;

Durante o procedimento de extubação, deve-se colocar o

ventilador mecânico em modo de espera e manter o filtro
conectado ao TOT;

Posteriormente, recomenda-se usar cateter nasal de

oxigênio a no máximo 5l/min.

40
Na interrupção da VM em Pacientes com Traqueostomia (TQT), não se
recomenda o uso da peça T (ayre). Sugere-se colocar o ventilador em
espera e desconectá-lo do paciente pela peça em Y, mantendo o
sistema de aspiração fechado e o filtro conectados à TQT.

A Associação Brasileira de Medicina Intensiva propõe uma figura

sobre esse processo8:

41
É importante reforçar a necessidade de todos os equipamentos de
proteção individual, principalmente durante o procedimento de
extubação orotraqueal, sendo orientado que a menor quantidade de
profissionais esteja no leito.
Recentemente, uma técnica foi descrita pelo departamento
australiano de anestesia, a qual visa reduzir a quantidade de liberação
de aerossóis durante a extubação, com objetivo de torná-la mais
segura. A denominação para esta técnica de extubação é máscara
sobre o tubo, sendo que após a máscara usa-se um segundo filtro. O
objetivo da colocação do segundo filtro é uma maior proteção após a
extubação, devido ao risco de tosse e liberação de gotículas e
aerossóis29.

A seguir um passo-a-passo para extubação com máscara sobre o tubo:

1 Posicionar cabeceira a 30º;

2 Profissional deverá se posicionar atrás da cabeça do

paciente para proteger-se da tosse;

3 Ajustar a máscara oronasal com o tamanho adequado,

bem como com o ajuste correto do nível de inflação do
coxim da máscara, para uma melhor adaptação;

4 Colocar um segundo filtro após a máscara;

42
 5 Posicionar o tubo orotraqueal ao lado da boca do paciente;
próximo ao profissional que irá extubar;

6 Posicionar a máscara facial com o segundo usando as

duas mãos para garantir uma vedação na boca e nariz
com o tubo orotraqueal saindo sob a máscara facial;

7 Não realizar pressão positiva durante a extubação:

ventilador desligado. Considerar extubar no final da
expiração;

8 Desinsuflar o cuff e extubar enquanto mantém a máscara

adaptada;

9 Descartar o tubo e conectar a máscara facial;

10 Manter as duas mãos fixando a máscara após a extubação,

devido possível tosse pós-extubação.

No pós-extubação deve-se:

1 Colocar uma máscara cirúrgica no paciente após retirada

da máscara facial. Oxigênio suplementar, se necessário,
deverá ser entregue com uso de uma máscara cirúrgica
por cima;

43
 2 Os profissionais devem confirmar que a integridade do EPI
está mantida;

3 O quarto deverá ter as precauções necessárias devido a

possível aerolização.

A seguir uma figura extraída do artigo citado anteriormente com as

quatro fases deste procedimento29.

44
Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em
respiração espontânea:

Condutas
- Realizar paramentação específica (EPIs) antes de iniciar o
procedimento;

- Programar o Ventilador Mecânico (assim que o

paciente for intubado, conectá-lo à VM);

- Dar suporte à equipe assistencial;

Recomendações

- Conhecer o protocolo oficial de RCP;

- Informar a todos os envolvidos sobre o risco de

transmissão do vírus, priorizando menor número de
funcionários possível na assistência;

- Para a segurança da equipe, nenhum procedimento

deve ser realizado sem a instalação prévia de EPIs;

45
- Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara
(BVM) pelo elevado risco de aerolização. Em casos de
extrema necessidade, a utilização da ventilação
manual deve ser realizada por dois profissionais, não
permitindo escape de ar, sendo utilizado Cânula de
Guedel e Filtro Hepa entre a máscara e a bolsa;

- Até que a intubação aconteça, deve-se manter ou

aumentar a oferta de oxigênio (cateter de baixo fluxo,
máscara facial ou máscara com reservatório sem
reinalação ou BVM sem ventilar o paciente);

- A intubação deve ocorrer o mais rápido possível por

profissional médico mais experiente ou pelo time de
Resposta Rápida (TRR);

- Sobre o uso do aspirador de secreção, a extremidade

da mangueira deve ser protegida e não deve ser
colocada sobre a cama do paciente ou outras
superfícies próximas;

- Utilizar filtros de barreira (HEPA ou HMEF) na válvula

exalatória do ventilador além do filtro (HME ou HMEF)
após “y”, já usual;

46
 8 PCDF na Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP):

A ressuscitação cardiopulmonar é um procedimento passível de

ocorrer em pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, sendo de
máxima emergência nas unidades hospitalares. O fisioterapeuta
poderá auxiliar a equipe durante a RCP, dando prioridade à assistência
ventilatória e garantindo oxigenação adequada.

A reanimação cardiopulmonar (RCP) em casos suspeitos ou

confirmados de COVID-19 deve seguir os protocolos da American Heart
Association (AHA), com algumas recomendações específicas da
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia
em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), Associação Brasileira de Medicina
de Emergência (ABRAMEDE), Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)30-33.

Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em

respiração espontânea:

Condutas
- Preparar os materiais necessários: filtros de barreira e
umidificador, sistema fechado de aspiração e materiais
para oxigenoterapia (cateter de baixo fluxo, máscara
facial ou máscara com reservatório
sem reinalação ou BVM);

47
 - Utilizar sistema fechado de aspiração quando conectar o
paciente ao ventilador mecânico.

Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver no

ventilador mecânico:

Condutas
- Realizar paramentação específica (EPIs) antes de
iniciar o procedimento;

- Preparar os materiais necessários

- Reprogramar o Ventilador Mecânico;

- Dar suporte à equipe assistencial.

Recomendações

- Deve-se manter o paciente conectado ao ventilador

mecânico;

- Utilizar modo ventilatório PCV ou VCV, garantindo

sempre volume corrente em torno de
4 a 6ml/Kg;

48
 - Ajustar ventilador: Fr = 10 a 12ipm; FiO2 = 100%; Relação
I:E ≤ 1:2; Ti = 1s; PEEP = 5cmH2O ou 0cmH20(ZEEP);
Sensibilidade = off ou menos sensível possível; ajustar o
alarme = Pressão de pico em 60cmH2O;

- Caso seja necessário ventilar com o uso de Bolsa

Válvula Máscara (BVM) recomenda-se clampear o tubo
para a transição, evitando ao máximo a dispersão de
aerossóis;

- Caso necessário, utilizar botão de ventilação manual do

próprio ventilador evitando a desconexão, ou modo
específico pré-determinado com função “RCP/PCR” que
ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona
os parâmetros.

Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em

posição prona:

Condutas
- Verificar estabilização clínica juntamente com a
equipe para o possível retorno à posição supina e
iniciar o protocolo de RCP;

- Estando o paciente em ventilação

mecânica, seguir as recomendações
do item 8.2.
49
Recomendações

- Na impossibilidade de retornar para a posição

supina, iniciar protocolo de RCP na posição prona,
mantendo as mãos entre as escápulas. Se necessário,
realizar manobras de contrapressão com a ajuda de
outro profissional;

- Caso não haja sucesso à RCP ou mesmo quando o

paciente se recuperar da PCR, retornar para a posição
supina imediatamente.

50
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fisioterapia Respiratória e dá outras providências.

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51
9 Nota Técnica da ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB, ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
MEDICINA DE EMERGÊNCIA – ABRAMEDE, ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA E
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E SEGURANÇA DO PACIENTE – SOBRASP. Sobre o Uso de cápsula acrílica e sobre o uso de dispositivos acessórios,
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53
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Teleconsultoria.

29 D’Silva DF, McCulloch TJ, Lim JS, Smith SS, Carayannis D. Extubation of patients with COVID-19. British
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https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training.

31 Diretrizes RCP 2019 American Heart Association. Disponível em: https://eccguidelines.heart.org/wp-conten-

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32 Guimarães HP et al. Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes com diagnós-
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33 Morakami FK et al. Recomendações para atuação dos Fisioterapeutas na Reanimação Cardiopulmonar em

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54
 (II)
PROTOCOLOS CLÍNICOS E
DIRETRIZES
FISIOTERAPÊUTICAS –
PCDF NA CRIANÇA
SUSPEITA OU PORTADORA
DE COVID-19

55
 (II) PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES
FISIOTERAPÊUTICAS – PCDF NA CRIANÇA
SUSPEITA OU PORTADORA DE COVID-19

1 PCDF na criança em Oxigenoterapia:

Os sinais e sintomas de COVID-19 em crianças são

semelhantes aos de infecções respiratórias virais comuns
ou qualquer outra doença da infância, e o tratamento
clínico dos casos suspeitos de COVID-19 está fundamentado
nas manifestações de gravidade.
A necessidade de oxigenoterapia nas infecções respiratórias
infantis é frequente e no cenário da COVID-19 algumas
recomendações são feitas, especialmente para evitar a
dispersão de aerossóis no ambiente, protegendo as equipes
interprofissionais e demais pacientes durante a condução
destes casos. Essas recomendações são derivadas de relatos
e estudos realizados no atendimento de pacientes adultos e
adaptadas ao cenário infantil.

56
Quadro clínico da criança com infecção respiratória não grave:

- Infecção do trato respiratório inferior não grave acompanhada de

tosse e/ou sinais de desconforto respiratório e,

- taquipneia em função da idade - respirações/min (rpm):

Menor de 2 meses: ≥ 60 rpm;
De 2 a 11 meses: ≥ 50 rpm;
De 1 a 5 anos: ≥ 40 rpm;
Maior de 5 anos: > 30 rpm;
Adolescentes: ≥ 24 rpm;

- Ausência de sinais clínicos que caracterizam pneumonia grave.

57
Nestes casos, em lactentes, crianças e adolescentes que necessitam
de oxigênio suplementar para manter SaO2 ≥ 94% e, idealmente,
manter a PaO2 entre 100 a 250 mmHg, deve-se optar por:

- CATETER NASAL de O2 com fluxo de até 4L/min.

- Caso haja falha do cateter de O2 em manter SaO2 alvo, deve-se
aumentar a oferta de oxigênio e preferir MÁSCARA NÃO
REINALANTE (tamanho adulto ou infantil*), com fluxo no máximo de
10 a 15 L/min.

(*) adaptação de acordo com as características de cada paciente.

Vale ressaltar que a umidificação não é necessária com as taxas de

fluxo de oxigênio padrão, pois os mecanismos nasais naturais
aquecem e umedecem o oxigênio inspirado.

58
Para evitar a dispersão de aerossóis no local de atendimento,
recomenda-se:

-EVITAR sistemas de nebulização ou inalação que utilizam fluxo de

oxigênio elevado, como máscara de Venturi ou máscara de
Nebulização.
-EVITAR realizar inalação com medicação no pronto atendimento, e
preferir os sistemas com spray e espaçador.

59
60
2 PCDF na criança em Ventilação Não Invasiva (VNI) e Cânula
Nasal de Alto Fluxo (CNAF):

2.1 Ventilação mecânica não invasiva (VNI):

A VNI vem sendo utilizada em fases iniciais da doença, de
acordo com as necessidades de cada paciente. A ASSOBRAFIR,
em uma revisão da literatura, recomenda que a VNI deve ser
realizada com cautela, não sendo indicada como estratégia
ventilatória de primeira linha nestes pacientes, principalmente
pela liberação indevida de aerossóis no ambiente e risco de
contaminação. Recomenda-se então que estes pacientes
estejam em quartos sob pressão negativa.

O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) e da Cânula Nasal de

Alto Fluxo (CNAF) é citado por algumas referências científicas
publicadas anteriormente como contra indicado, visto que há
um grande potencial de aerossolização e dispersão de
gotículas, porém existem locais onde tal uso é uma opção,
devido à dificuldade de acesso à IOT ou em pacientes que
ainda não apresentam hipoxemia grave. Nestes casos, a

61
proteção da equipe assistencial deve ser redobrada. No caso da VNI, as
interfaces Helmet ou Total Face devem ser utilizadas. São indicadas
máscaras sem válvula de exalação com conexão a circuitos
ventilatórios de ramo duplo, filtro trocador de calor e umidade, além
de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) na extremidade distal
do ramo expiratório, antes da válvula exalatória do ventilador
mecânico.

É importante ressaltar que, nessas técnicas, o alto fluxo do gás é

menos contido do que na ventilação mecânica invasiva, o que pode
contribuir para a dispersão do vírus aerossolizado.

Em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, indica-se que

seja realizado um teste de resposta de 30 minutos na VNI, verificando-
-se os sinais vitais e de desconforto respiratório. Se o paciente estiver
estável, manter na ventilação não invasiva com os devidos cuidados e
monitoração e, após 2 horas, reavaliar se há reversão do quadro. Caso
haja, considerar o desmame da VNI utilizando CNAF ou oxigenotera-
pia. Caso não apresente melhora do quadro, considerar IOT precoce e
VMI.

62
2.1.2 Parâmetros recomendados

As recomendações da VNI são definidas por:

a) imagem de tórax com infiltrados consistentes e doença aguda

parenquimatosa;
b) suplementação de oxigênio para manter SpO2 ≥ 88% e índice de
oxigenação
(IO) < 4 ou índice de saturação de oxigenação (ISO) < 5, com FiO2 <
0,6.
c) monitorar a eficácia da VNI por meio da SpO2/FiO2 - Índice de
saturação de oxigenação (ISO), em que o nível de FiO2 deve ser
guiado para se manter a SpO2 ≤ 97%.

2.2 Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF):

A cânula nasal de alto fluxo deve ser utilizada por no máximo 1 hora para
verificação de resposta. Os sinais de melhora são a diminuição da frequ-
ência cardíaca e respiratória em 10 a 20%, a necessidade de FiO2 para
menos de 50% e a melhora nas saturações de oxigênio.

63
Pacientes com piora da hipercapnia, acidemia, fadiga respiratória, insta-
bilidade hemodinâmica ou com estado mental alterado devem ser con-
siderados para ventilação mecânica invasiva precoce.

Simulações recentes sugerem que a velocidade do fluxo de gás expirado

dos pacientes que recebem terapia com Cânula Nasal de Alto Fluxo
pode ser substancialmente mais lenta quando usada uma máscara
cirúrgica por cima da cânula de alto fluxo. Com a redução na dispersão
de partículas, ocorre uma diminuição moderada na capacidade de des-
carga, sugerindo incremento da taxa de fluxo se o paciente estiver exi-
bindo aumento do trabalho respiratório.

- Para as CNAF recomenda-se que a SpO2/FiO2 > 264 (FiO2 < 0,35 –
0,40).
- Após 2 horas de utilização da CNAF, reavaliar se há reversão do
quadro, caso haja, considerar o desmame, com redução de 1 a 2l/m a
cada 1 hora, até 5 l/m, posteriormente oxigenoterapia.
- A intubação orotraqueal é recomendada se não há melhora na
oxigenação com SpO2 92 – 97% e FiO2 < 0.4.

64
65
66
3.1 Ventilação Mecânica Invasiva:

Os objetivos da Ventilação Mecânica (VM) frente à Síndrome

do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) são tratar a causa
subjacente, fornecendo oxigenação e ventilação adequadas e
proteger os pulmões da Lesão Pulmonar Induzida por Ventila-
dor (VILI).
A ventilação protetora evita sobredistensão (volutrauma e
barotrauma), minimiza a abertura e fechamento cíclicos dos
alvéolos (atelectrauma) e reduz os efeitos prejudiciais dos me-
diadores bioquímicos no pulmão e nos órgãos distais (biotrau-
ma). Sendo assim, o padrão para suporte de VM na população
pediátrica é geralmente PCDF na criança em Ventilação Me-
cânica Invasiva:

Consistente com o estudo da ARDS Network, e as diretrizes do

PALICC, que recomendam volumes correntes (VC) ajustados
de acordo com a complacência respiratória do paciente.
Dessa maneira, sugere-se:

67
 VC = 3–6 ml/kg para pacientes com complacência respiratória
reduzida.
VC = 5–8 ml/kg para pacientes com complacência respiratória
preservada.
Pressão de platô inspiratório limitada em 28 cmH2O.

Outro componente importante da VM na SDRA é a Pressão Expiratória

Final Positiva (PEEP). A PEEP cria uma estratégia de pulmão aberto, im-
pedindo o colapso pulmonar e o atelectrauma causado pela reabertura
de alvéolos colapsados a cada ciclo respiratório.
Estudos indicam que níveis de PEEP inferiores ao modelo da ARDS Ne-
twork foram associados a uma maior mortalidade. O PALICC recomenda
fortemente:

PEEP até 15 cmH2O ou mais para PARDS graves.

Com a escassez de estudos pediátricos, os únicos disponíveis (não incluin-

do pacientes com COVID-19) para titulação de PEEP mostraram que não
aderir à tabela da ARDSnet de baixa PEEP/FiO2 foi associado ao aumento
da mortalidade. Recomendamos uma avaliação conjunta do
estado hemodinâmico e respiratório durante a titulação
da PEEP para que não haja instabilidade.

68
Outra sugestão para titulação da PEEP que pode ser utilizada também
na população pediátrica seria uma titulação de PEEP chamada
decremental. Esse tipo de titulação busca o menor nível de PEEP para
uma menor pressão de distensão alveolar, ou seja, avaliação do Driving
Pressure (DP). Esse valor deve ser ajustado para parâmetros < 15 cmH2O.
Assim, uma estratégia chamada de “mini titulatação da Peep” com o
objetivo de encontrar esse menor nível pressórico.

Para a titulação de manobra inicia-se com PEEP em 18 cmH20 e progres-

sivamente reduz-se de 2 a 2 cmH2O a cada 2 minutos (sem manobra de
recrutamento prévia). O objetivo da titulação é encontrar o menor valor
de DP (<15 cmH20 associado a pressão platô < 28 cmH20) a cada redução
da PEEP.
Para minimizar a potencial toxicidade do suporte ventilatório necessário
para oxigenar e ventilar os pacientes com PARDS, deve-se considerar
hipoxemia e hipercapnia permissivas (de PARDS moderados a graves
para minimizar a VILI, mantendo o pH 7,15–7,30). Seguindo as recomenda-
ções do PALICC para níveis de oxigenação, sugere-se:

Saturação de pulso (SpO2) de 92% a 97%.

PEEP > 10 cmH2O para PARDS graves.

FiO2 suficiente para SO2 92-96%.

69
3.1.1 Posição Prona:

Em caso de PaO2/FiO2 < 150, IO > 12 ou OSI ≥ 10, considerar a posição

prona. Com relação a esta técnica, aconselha-se:

Tempo de aplicação da postura: 12 - 18h por dia.

Períodos prolongados de posição prona (> 24h) podem ser

considerados.

Interrupção da técnica: PaO2/FiO2 ≥ 150; OI < 12; OSI < 10.

Antes da mudança da posição prona para supino é recomendável a cole-

ta/avaliação da gasometria arterial para determinar se esta posição será
descontinuada ou mantida para manutenção e uma boa relação PaO2/-
FiO2.
É importante destacar a necessidade de cuidados durante a adoção da
posição prona tais como evitar a desconexão do circuito do ventilador e a
monitorização do paciente com oximetria de pulso e, se possível, capno-
grafia.
Considera-se como falha da posição prona:

-a queda da SpO2 < 10% do basal ou SpO2 < 90% após 10 min,
- piora hemodinâmica grave (arritmias, PCR),
- suspeita de extubação não planejada, e
- SpO2/FiO2 < 221 ou PaO2/FiO2 < 150 na gasometria
arterial após 1 hora da instituição da posição.

70
Na abordagem da hipoxemia refratária, considerada quando P/F < 150; IO
> 12; OSI ≥ 10 com FiO2 > 60%, sugere-se:

- Óxido Nítrico iniciando com 40ppm.

- Titulação da PEEP.
- Ventilação de Alta Frequência Oscilatória (VAFO) caso
exista baixa complacência pulmonar.

Nos casos em que persista a hipoxemia refratária, mesmo após a utiliza-

ção de outras técnicas, como a ventilação protetora, a posição prona e
óxido nítrico, avaliar a possibilidade do uso de Oxigenação por membrana
Extracorpórea (ECMO).

3.2 Cuidados com a Ventilação Mecânica Invasiva:

A prevenção de dispersão de aerossol para o ambiente deve ser realizada

por meio da utilização de um filtro de barreira, seja este um HMEF (Filtro
Bacteriano e Viral com Trocador de Calor e Umidade) instalado no Y do
circuito ou de um filtro HEPA acoplado à válvula expiratória do ventilador.

A umidificação ativa deve ser evitada devido à possibilidade de conden-

sação no circuito ventilatório, que acarretaria risco de oclusão do filtro
HEPA. Nestes casos, recomenda-se substituí-lo por um filtro
trocador de calor e umidade acoplado à peça Y.

71
Importante enfatizar que não é recomendado associar umidificação ativa
com o filtro trocador de calor e umidade pelo fato de ambos terem a
mesma função.

À data desta publicação, não é completamente elucidado se um filtro

HEPA junto à saída expiratória do ventilador será redundante. Embora
este filtro possa oferecer proteção adicional, recomendamos que cada
caso seja avaliado individualmente (verifique a eficiência em filtração
viral do HMEF que será utilizado e com base nessa informação, assim
como peso e comprometimento pulmonar do paciente, pondere os riscos
e benefícios em adicionar mais um filtro no sistema). O filtro HEPA
possui internamente um maior volume de espaço morto, sendo este
variado, de acordo com marcas e modelos. São inúmeros disponíveis no
mercado. Dessa forma, alguns filtros podem ser indicados somente para
pacientes adultos, enquanto outros podem ser específicos para pediatria
ou mesmo híbridos (cada fornecedor especifica a faixa de volume corren-
te em que o paciente deve estar inserido para utilizar aquele produto e/ou
discrimina seu uso pretendido). A questão espaço morto é válida para
qualquer outro tipo de filtro.
Além disso, é imprescindível verificar o tempo máximo de troca do(s)
filtro(s), visto que isso não é totalmente padronizado. Ainda assim, um
filtro com prazo apropriado, porém ocluído por condensado ou sujidade,
pode ter seu funcionamento comprometido e deve ser
substituído de maneira antecipada. Com um prazo de

72
troca expirado, um filtro pode acentuar a resistência expiratória e im-
pactar em aumento do trabalho respiratório do paciente, além de
poder não cumprir sua função primária. Recomenda-se ao fisiotera-
peuta avaliar de maneira intensiva qualquer sinal (direto ou indireto) de
aumento de resistência de via aérea.

Independentemente do cenário eleito, é fundamental realizar a monta-

gem do sistema de maneira completa, antes mesmo de realizar a veri-
ficação do equipamento e do circuito ventilatório (“calibração”). A reali-
zação de um teste completo (incluindo avaliação de complacência e
resistência do circuito) permitirá que o ventilador compense o volume
compressivo e realize a monitoração de uma maneira mais confiável,
além de reduzir eventuais interferências em performance.

Com relação ao procedimento de aspiração, recomenda-se a utilização

de sistema fechado, a fim de evitar desconexão do circuito de ventila-
ção mecânica.

Por último, porém não menos importante, é imprescindível reforçar

que o fisioterapeuta deve seguir todas as normas preconizadas em
paramentação, para sua proteção e de todos ao seu redor. Este é um
fator primário para o seguimento de qualquer outro tipo de assistência.

73
Recomendações Adicionais

A devida paramentação pelo fisioterapeuta é reforçada neste documento,

pela sua própria proteção e dos demais ao seu redor;

Recomenda-se realizar aspiração em sistema fechado, evitando assim des-

conexões do circuito ventilatório;

Sobre umidificação de vias aéreas, recomenda-se utilizar um HMEF (filtro

bacteriano e viral, com trocador de calor e umidade) no Y do ventilador.
Atenção: alguns filtros são somente trocadores de calor e umidade;

A adição de um filtro HEPA à válvula expiratória do ventilador deve ser pon-

derada frente a diversas questões (tamanho do paciente, comprometimen-
to pulmonar, eficiência em retenção viral do HMEF já utilizado, espaço
morto do(s) filtro(s) e prazo de troca deste(s);

O fisioterapeuta deve avaliar de maneira intensiva qualquer sinal de

aumento de resistência em via aérea (direto ou indireto) e suas possíveis
complicações;

É fundamental preparar o ventilador com os acessórios que serão utilizados

e realizar a verificação completa do equipamento e do circuito
ventilatório ("calibração"). O teste minimiza interferências em
performance e torna a monitoração mais fidedigna.

74
75
3 PCDF no desmame ventilatório em pacientes pediátricos:

O desmame ventilatório pode ser definido como a redução gradual dos

parâmetros ventilatórios, atribuindo um tempo de respiração espontânea
que permite que o paciente assuma o controle da ventilação. Este processo
pode durar entre 40 a 50% do tempo total de utilização da ventilação mecâ-
nica (VM).
A extubação envolve a remoção do tubo endotraqueal. Este momento ge-
ralmente coincide com a determinação de que o paciente é capaz de reali-
zar trocas gasosas efetivas sem o suporte ventilatório ou com o suporte
adicional mínimo. No entanto, a extubação tem preditores de sucesso e/ou
falhas específicas, geralmente relacionadas à capacidade de proteger as
vias aéreas, ao gerenciamento de secreções e à permeabilidade das vias
aéreas superiores.
O termo falha de extubação representa um conjunto de condições que
determinam a necessidade de reintubação e restauração da VM nas primei-
ras 24 a 72 horas após a remoção do tubo endotraqueal.

Com relação ao Teste de Respiração Espontânea (TRE), embora alguns estu-

dos sugiram que o uso de um suporte de pressão mínima superestima o
sucesso da extubação, outros estudos sugerem o uso do CPAP, com pouca
evidência científica.
Apenas um trabalho conseguiu chegar a um parâmetro pressórico relacio-
nando-o ao tamanho da cânula endotraqueal. Neste, o protocolo
se baseada na seguinte descrição:

76
 COT tamanho 3.0 – 3.5 - pressão suporte 10 cmH2O
COT tamanho 4.0 – 4.5 - pressão suporte 08 cmH2O
COT tamanho > 5 - pressão suporte 05 cmH2O

Entretanto, esses dados foram rebatidos por outro estudo que chegou à
conclusão de que a Ventilação Pressão Suporte (PSV) pode superestimar a
capacidade do paciente em tolerar o TRE, ou seja, a pressão suporte pode
“ajudar” ainda mais o paciente em tolerar carga de trabalho. Sendo assim o
mais indicado seria realizar o TRE em modalidade CPAP 5 cmH2O.

Devido a essa ausência de dados, recomenda-se a escolha entre as duas

modalidades, seja ela em PSV ou CPAP, por um período de 30 minutos para
que se possa avaliar o trabalho ventilatório e a possibilidade de extubação.

77
78
4 PCDF na Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica:

5.1 Ressuscitação Cardiopulmonar

A Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) é um procedimento passível de

ocorrer em pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, sendo de
máxima emergência nas unidades hospitalares. O fisioterapeuta poderá
auxiliar a equipe durante a RCP, dando prioridade à assistência ventilatória.

A RCP nesses pacientes demanda atenção especial devido à maior produ-

ção de aerossóis durante as manobras de compressão torácica e ventilação,
oferecendo risco importante de contaminação à equipe assistencial, espe-
cialmente quando o paciente ainda não está com a via aérea avançada e
isolada.
A RCP refere-se à combinação de compressões torácicas, desfibrilação e
gerenciamento de vias aéreas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) lista
a RCP como procedimento médico aerossolizador. Uma meta-análise publi-
cada em 2013 demonstrou que a intubação está associada ao aumento da
infecção por prestadores de serviços de Saúde.
Esse documento tem como objetivo apresentar as recomendações publica-
das até o momento no que diz respeito ao atendimento à Parada Cardior-
respiratória (PCR) em crianças e adolescentes com a COVID-19, na qual o
desafio é conciliar a meta de maximizar a sobrevida do paciente sem com-
prometer a segurança dos profissionais de Saúde.

79
5.2 Proteção da equipe e utilização de Equipamentos de Proteção Indivi-
dual (EPIs)

É essencial que os profissionais protejam a si e a seus colegas de exposições

desnecessárias. Profissionais expostos que contraem COVID-19 reduzem a
já escassa mão de obra capacitada disponível para atendimento.

Um documento apresentado por estudiosos foi o Código Azul Protegido

(Protected Code Blue), que é uma resposta de emergência a uma doença
com incidência de mortalidade elevada em um paciente com uma doença
respiratória transmissível suspeita ou confirmada. O conceito de Código
Azul Protegido foi desenvolvido durante uma crise em 2003 de infecção
viral no Canadá, quando muitos profissionais de Saúde foram expostos ao
coronavírus SARS, resultando em vários óbitos. Foi construído então este
Código com a intenção de prestar atendimento ao paciente, mas com
maior segurança ao profissional de Saúde. No cenário de carga comunitária
significativa da doença, deve-se considerar a decisão de tratar todas as
paradas cardíacas como protegidas.

80
5.2.1 Estratégias a serem utilizadas:

Todas as medidas apropriadas para impedir os atendimentos à RCP de

forma desprotegida devem ser provisionadas antes que a PCR ocorra. A
pronta disponibilidade de EPIs promoverá menor retardo para o início
das compressões torácicas.

Conjuntos de EPIs devem estar disponíveis no carrinho de ressuscitação

ou parada, para pronto uso.

Não devem ser realizadas compressões torácicas ou procedimentos de

vias aéreas sem instalação prévia do EPI completo.

A Paramentação adequada deve ser composta por: capotes impermeá-

veis, máscara N95 ou semelhante, óculos de proteção e/ou protetor facial
(face shield ou front shield), luvas e gorro. Lembramos que o uso de luvas
não substitui a higienização das mãos com água e sabão ou álcool em
gel por pelo menos 20 segundos.

O número de funcionários no local do atendimento deve ser restrito (se

for um quarto individual comum).

Comunicar claramente o status do paciente com relação à COVID-19 a

qualquer profissional antes que ele entre em cena ou receba um pacien-
te para transferi-lo para outro local.

81
5.3 Reconhecimento e abordagem da PCR

O reconhecimento da PCR em pediatria segue-se por alguns marcadores: a

apneia ou respiração agônica (gasping) configura parada respiratória, e
ausência de pulsos em grandes artérias, parada circulatória. Outros sinais
acessórios também devem ser considerados: respiração irregular, frequên-
cia dos batimentos cardíacos muito baixa (a partir de 60 batimentos por
minuto considera-se parada cardiorrespiratória em pediatria), cianose e
palidez cutânea. A partir da detecção de rebaixamento do nível de consci-
ência, ausência de pulso central e de respiração efetiva, indica-se o início da
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) - por compressão e monitorização do
ritmo cardíaco e ventilação, lembrando que o tempo de PCR do paciente
deve ser contabilizado e a assistência deve ser prestada o mais rápido possí-
vel.

Se não houver via aérea avançada, iniciar compressões na proporção 15:2.

Comprimir com profundidade maior ou igual a um terço do diâmetro
torácico anteroposterior e permitir retorno completo do tórax.

Minimizar interrupções das compressões.

Evitar ventilação excessiva.

Alternar o socorrista a cargo das compressões a cada

2 minutos.

82
5.4 Via aérea avançada

Minimize a desconexão do circuito fechado.

Opte pelo tubo com balonete (cuff) se disponível.

Uma vez que a via aérea avançada for posicionada, administre

uma ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões
torácicas contínuas.

5.4.1 Estratégias

Antes de intubar, utilizar o dispositivo bolsa-máscara com filtro HEPA/H-

MEF, selando-o firmemente. Minimize a duração da ventilação bolsa-
-máscara e use duas mãos para segurar a máscara e garantir vedação
adequada e eficaz para ventilação bolsa-máscara.

Assim que o paciente for intubado, deve-se conectá-lo no ventilador

mecânico, não se esquecendo da instalação de filtros HEPA e HME ou
HMEF e sistema fechado de aspiração.

Posicione seguramente o filtro HEPA, se disponível, a qualquer aparelho

de ventilação mecânica ou manual no caminho do gás
exalado antes de ventilar.

83
A prevenção da geração de aerossóis em via aérea supraglótica e em
ventilação bolsa-máscara é menos confiável do que com o tubo traque-
al. Ventilar após intubação traqueal somente após insuflação do balone-
te para minimizar o risco de gerar aerossol. Assegure uma pressão ade-
quada no balonete para prevenir vazamentos.

Uma vez estabelecido circuito fechado, deve-se minimizar as descone-

xões para reduzir a geração de aerossóis.

Em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente

conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração
inspirada de oxigênio a 100%, modo assíncrono, frequência de 1 (uma
ventilação) a cada seis segundos (em torno de 10-12 por minuto). É im-
portante o ajuste e monitorização do alarme de pressão máxima de via
aérea.

84
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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87
 (III)
PROTOCOLOS CLÍNICOS E
DIRETRIZES
FISIOTERAPÊUTICAS –
PCDF NO RECÉM-NASCIDO
SUSPEITO OU PORTADOR
DE COVID-19

88
 (III) PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES
FISIOTERAPÊUTICAS – PCDF NO RECÉM-NASCIDO
SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19

1 Considerações epidemiológicas e clínicas:

(I) Aspectos de biossegurança – crianças com COVID-19,

especialmente os RNs, apresentam quadro clínico mais brando,
sendo assintomáticas ou oligossintomáticas. Devem-se seguir
as seguintes recomendações:

Os RNs suspeitos ou com COVID-19 devem ser colocados em

isolamento e monitorados clinicamente, mesmo não tendo
ainda sido evidenciada transmissão vertical (mãe-neonato).

A presente recomendação enfatiza o cuidado para prevenir

a contaminação, tanto do neonato, quanto dos profissionais
de Saúde, especialmente, durante os procedimentos que
gerem aerossol.

A dispersão do ar expirado pelos pacientes infectados

durante os procedimentos que geram aerossóis (intubação
traqueal; suporte ventilatório não invasivo –
CPAP nasal ou Ventilação com Pressão
Positiva Intermitente Nasal-VPPIN;

89
cateter nasal; terapias de remoção de secreção brônquica – aspiração
traqueal e manobras de mobilização de secreções; ventilação com
pressão positiva manual – balão autoinflável e reanimador mecânico
manual em T; broncoscopia; inalação com sistema Venturi) podem
aumentar o risco de transmissão do vírus e infecção cruzada. Desses
procedimentos a intubação traqueal parece ser o procedimento de maior
risco.

(II) Aspectos inerentes a procedimentos clínicos de Fisioterapia em RN

com distúrbios respiratórios cinético-funcionais, de causas intra
e/ou extrapulmonar, em uso ou não de oxigenoterapia e/ou
Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM) suplementar:

Procedimentos de Fisioterapia Respiratória: assumem papel de

destaque na assistência respiratória em faixa etária neonatal,
tendo o propósito de otimizar a função respiratória autônoma
do RN, tratando condições clínicas que impõem sobrecargas –
obstruções brônquicas e restrições ventilatórias – e disfunções
da musculatura respiratória, favorecendo sua capacidade
funcional e suplementando – quando necessário – com
oxigenoterapia e ventiloterapia por VPM.

90
Oxigenoterapia e ventiloterapia por VPM: objetivam manter as
trocas gasosas adequadas com o mínimo de efeitos adversos,
visando sua utilização por menor tempo possível. Frente à
COVID-19, mantêm-se as recomendações no sentido de primar
por estratégias protetoras, ou seja, utilizar por menor tempo e
intensidade possíveis as suplementações de oxigênio e de
suporte ventilatório invasivo, preferindo-se métodos não invasivos
e retirada precoce do tubo endotraqueal. ATENÇÃO! Enfatiza-se
aqui que o RN não tem indicação de intubação precoce!

Recomendação para classificação da Síndrome do Desconforto

Respiratório Agudo Neonatal (SDRA) na COVID-19:

IO (Índice de Oxigenação) = MAP x FiO2 / PaO2 pré-ductal:

SDRA leve: 4 ≤ IO < 8;

SDRA moderada: 8 ≤ IO <16 e

SDRA grave: IO ≥ 16.

(MAP = Pressão Média de Vias Aéreas; FiO2 = Fração inspirada de

Oxigênio; PaO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial).

91
Diligência à organização postural do recém-nascido – adjuvante
no processo de favorecimento da função da mecânica
respiratória:

Posição supino

Posição Canguru

Posição Lateral

Posição Prono

92
(III) Aspectos na assistência inicial (admissão):

RNs na sala de parto podem gerar aerossóis com vírus viáveis,

com potencial para contaminar os profissionais de Saúde.

A assistência fisioterapêutica ao RN, filho de mãe suspeita ou

diagnosticada com COVID-19, deve ser voltada para evitar a
infecção do RN, após o nascimento, e/ou dos profissionais de
Saúde. O uso de equipamentos de proteção individual e a
limpeza de ambiente padronizados em acordo com a Nota
Técnica CVIMS/GGTES/ANVISA N˚ 04/2020, atualizada em 31 de
março de 2020, devem ser respeitados.

Os primeiros cuidados ao RN devem ser realizados em sala

separada da mãe sintomática ou diagnosticada com COVID-19.

Caso haja necessidade de ventilação manual, adequar filtro de

barreira do tipo HEPA específico para população neonatal (se
houver) na saída expiratória do balão autoinflável. Em muitos
ressuscitadores manuais não se consegue encaixar este filtro
na saída expiratória. Para estes casos, recomenda-se a
colocação de HMEF específicos para população neonatal,
entre o tubo endotraqueal e o ressuscitador manual.

93
 Para a aspiração traqueal dos pacientes em ventilação
mecânica (VM), é recomendado o sistema fechado, visando à
redução dos riscos de aerolização e consequente contaminação
do ambiente e dos profissionais que prestam assistência.

(IV) Aspectos relacionados aos pais, quanto à amamentação e à

posição Canguru:

Mãe e/ou pai sintomáticos ou contactantes devem ser impedidos

de estar no ambiente hospitalar junto com seu filho RN, devendo
ficar em casa, de quarentena, até que se tornem assintomáticos e
tenha passado o período de transmissibilidade da COVID-19 (cerca
de 14 dias).

Contato pele a pele deve continuar sendo estimulado

exclusivamente por mães assintomáticas e não contactantes.

Excepcionalmente, em caso de total impossibilidade do acesso e/ou

permanência do pai e da mãe (óbito, internação prolongada na
UTI), a família deve indicar um(a) cuidador(a) substituto(a),

94
assintomático e não contactante de pessoas com síndrome gripal ou
infecção sintomática pelo SARS-CoV-2, com idade entre 18 e 59 anos,
único, que possa acompanhar o recém-nascido, guardando as
recomendações já definidas para os pais.

O Leite Materno deve ser garantido em todas as situações, sendo

que a mãe sintomática ou contactante, distanciada no período de
quarentena, deve ser apoiada e auxiliada na extração do seu leite
para o seu RN.

A entrada do pai assintomático na UTI ou UCINCo (Unidade de

Cuidados Intermediários Neonatais Convencionais) deve ocorrer
alternando com a mãe, para diminuir a concentração e aglomeração
de pessoas na unidade.

RN de mãe com suspeita ou diagnóstico de infecção por COVID-19

deve ser acomodado preferencialmente em quarto privativo na
unidade neonatal, em precaução de contato e gotículas ou em área
de coorte de casos suspeitos, respeitando-se a distância mínima
recomendada de dois metros entre as incubadoras.

95
 Está suspensa, até novas deliberações, a entrada de qualquer outra
pessoa, incluindo avós e irmãos.

Em caso de RNs internados na Unidade de Cuidados Intermediários

Canguru (UCINCa) não é recomendada a presença do pai, mesmo
assintomático e não contactante, excepcionalmente para este mo-
mento.

(V) Recomendações quanto às prescrições de métodos, técnicas e

recursos fisioterapêuticos

Monitore sempre!

Não fazer procedimento desnecessário!

Terapia de Remoção de Secreção e Aspiração de vias aéreas

devem ser prescritas e executadas conforme indicação preci-
sa, após interpretação semiológica do distúrbio respiratório
cinético-funcional, expresso no Diagnóstico Fisioterapêutico
da Disfunção Respiratória.

Vigilância à organização postural do bebê.

96
 2 PCDF no Recém-Nascido em Oxigenoterapia:

(I) Definição: consiste na administração terapêutica e suplementar de

oxigênio (O2), numa concentração superior à atmosférica (> 21%),
com a finalidade de reparar a hipoxemia e facilitar a troca gasosa
pulmonar.

(II) Oxigenoterapia isolada: Cateter Nasal de baixo fluxo (CN) e Cânula

Nasal de Alto Fluxo (CNAF). OBS: o objetivo primário da CNAF é
fornecer oxigenoterapia suplementar, podendo, portanto, gerar,
como efeito secundário, pressão positiva expiratória alinear, com
nível variável de pressão, a depender da proporção do escape aéreo
nasal e da quantidade/velocidade do fluxo gasoso – por isso pode
influir no volume de Capacidade Residual Funcional (CRF).

(III) Oxigenoterapia associada: ofertada, quando necessário, junto às

formas de Ventilação Pulmonar Mecânica Invasiva (VPMI) e Ventila-
ção Não Invasiva (VNI), este nos modos CPAPN (Pressão Positiva
Contínua nas Vias Aéreas Nasal) e VPPIN (Ventilação com Pressão
Positiva Intermitente Nasal).

97
 -
(IV) Prescrição do tipo: conforme diagnóstico do distúrbio cinético-fun
cional respiratório, preferindo o uso de PEEP por VNI para tratar a
hipoxemia, oriunda de desequilíbrio na relação ventilação-perfusão -
(V/Q). A forma isolada de oxigenoterapia tem sido indicada para situ
ações específicas, em especial quando há contraindicação ou -
inadaptação do RN à VNI. Em variadas situações, a VNI tem possibili
tado usar menores níveis de suplementação de oxigênio e até
mesmo FiO2 mínima de 21% (equivalente ao ar ambiente), reduzindo
lesão induzida pela toxicidade deste gás.
-
(V) Dispositivos de oferta, fluxos de gás e Frações Inspiradas de Oxigê
nio (FiO2) estimadas:

(VI) Oxigenoterapia por CN: indicada para recém-nascidos hipoxêmicos,

em especial dependentes de O2 por Displasia Broncopulmonar
(DBP) e/ou Hipertensão Pulmonar (HP), no processo final do des-
mame da VNI. Ofertado por meio de fluxômetro de oxigênio por
microlitragem, buscando o menor valor – entre 0,1 e2L/m –
para produzir o mínimo de FiO2 e manter SpO2 pré-ductal
entre 88% a 94%, para DBP, e acima de 94% (ideal 95%),
quando com HP.

98
(VII) Oxigenoterapia por CNAF (EVITAR!): indicada para Recém-Nascidos
Termo (RNT), que não necessitem de níveis maiores de PEEP, em
pós-operatórios cardíacos e de cirurgias simples e lactentes que não
toleram VNI. Parâmetros recomendados: Fluxo – 7 L/m e FiO2 neces-
sária para manter SpO2 entre 88% e 94%. Em casos suspeitos ou
confirmados de COVID-19, evitar CNAF, analisando risco-benefício.
ATENÇÃO!

3 PCDF no Recém-Nascido em Ventilação Não Invasiva (VNI):

(I) Definição: forma de suporte ventilatório com pressão positiva, por

meio de pronga ou máscara nasal – como interface entre o circuito do
equipamento e o nariz do bebê, sem uso de prótese endotraqueal. O
objetivo é suplementar volumes pulmonares de CRF e/ou de Volume
Corrente (VC)/Volume Minuto (VM), frente a distúrbios ventilatórios de
causas pulmonares e extrapulmonares, como forma de evitar ou favo-
recer a retirada da VPMI.

(II) Modos de VNI:

CPAPN – CPAP Nasal: modo ventilatório totalmente espontâneo, com

fluxo contínuo de gás e pressão positiva contínua nas vias aéreas, onde
o recém-nascido respira no mesmo nível de pressão gerado pela PEEP
(Pressão Positiva Expiratória Final), não havendo ciclos
ventilatórios mecânicos. O propósito terapêutico

99
primário do CPAPN é o seu efeito na melhora da CRF,
promovendo a melhora na troca gasosa e a diminuição do trabalho
respiratório.
VPPIN – Ventilação com Pressão Positiva Intermitente Nasal:
modo ventilatório com ciclos inspiratórios mecânicos gerados por
uma frequência respiratória pré-estabelecida, sincronizados
(VPPINS) ou não sincronizados (VPPIN), com níveis de PEEP no final
da fase expiratória (nível menor de pressão), mais níveis de Pressão
Positiva Inspiratória (PIP) no final da fase inspiratória (nível maior de
pressão), estes gerados pelos ciclos inspiratórios mecânicos. Os
disparos dos ciclos obedecem à janela de tempo da frequência
respiratória pré-estabelecida, sendo desencadeado pelo esforço
respiratório do paciente quando sincronizado (VPPINS). Os propósi-
tos terapêuticos para prescrição da VPPIN são para situações de
distúrbios ventilatórios que requeiram melhorar os volumes de CRF
e VC/VM e/ou distúrbios do Sistema Nervoso Central (SNC), como,
por exemplo, apneia da prematuridade, com fins de melhorar a
troca gasosa, diminuir o trabalho respiratório e evitar a VPMI.

NAVA/NPPINS – Assistência Ventilatória Ajustada Neuralmente: é

um modo de ventilação assistida que utiliza para trigger da assis-
tência respiratória o estímulo respiratório neuronal do doente, cap-
tado através do sinal eletromiográfico resultante da
ativação

100
 elétrica do diafragma (AEdi). É um modo de ventilação síncrono e
proporcional à intensidade do sinal eletromiográfico do diafragma
ao estímulo respiratório e às necessidades do paciente. Assim, o RN
controla a FR, pressão de pico inspiratório, volume corrente, tempos
inspiratório e expiratório. Pode ser utilizada nas formas por VPMI e
por VNI, sendo restrita a poucas máquinas de ventilação.

(III) Monitoração e gerenciamento da VNI:

Preferir VPPIN para Recém-Nascidos Pré-termos (RNPT) com Idade

Gestacional Corrigida (IGC) < 32 semanas ou < que 1.200 gramas,
após o nascimento e após retirada da ventilação invasiva.

Recomendações para aumentar a eficiência do CPAPN ou VPPIN e

evitar as complicações – “Olhar de todos os profissionais!”: Evitar
fluxo excessivo; utilizar circuitos próprios; escolha da pronga adequa-
da, não devendo tocar o septo nasal e deve estar bem fixada; manter
o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular ou
decúbito lateralizado organizado ou, em algumas situações, em
decúbito prono organizado; manter a cabeça na região mediana do
corpo com apoios laterais; sonda orogástrica aberta; retirar a água
do sistema; touca colocada logo acima das sobrancelhas (Errado
quando está escorregando pela cabeça!); verificar se a pronga está
nas narinas!

101
 *ATENÇÃO! O sucesso da terapia com VNI é obtido tendo cuidado-
res que sejam hábeis na solução de problemas (“troubleshooting”)
e nos cuidados do RN.

4 PCDF no Recém-Nascido em Ventilação Pulmonar Mecânica

Invasiva – VPMI:

(I) Definição: consiste em tecnologia de suporte de vida, que visa suple-

mentar a ventilação espontânea do paciente, total ou parcialmente,
com fins de reduzir ou substituir o trabalho respiratório autônomo.
Utilizada por meio de uma prótese introduzida na traqueia, por tubo
endotraqueal ou por cânula de traqueostomia. Os objetivos gerais da
VPMI são de normalizar a troca gasosa e reduzir o trabalho respiratório,
utilizando-se por menor tempo e intensidade – de oxigênio e pressões/-
volumes – possíveis, com o propósito de evitar ou minimizar a lesão
pulmonar, cerebral e sistêmica induzida por esta forma invasiva de
ventilação. Quanto menor a idade gestacional e o peso de nascimento
maior será o tempo de necessidade de VPMI e maior a morbimortalida-
de relacionada. A indicação do suporte ventilatório deve ser precoce,
preferindo-se inicialmente a forma não invasiva, CPAPN ou VPPIN e, em
situações de não melhora até 30 a 60 minutos, indicar VPMI.

102
(II) Modos de ventilação: caracterizam-se pelos tipos de ciclos ventilatórios
empregados durante a ventilação mecânica, se ciclos controlados e/ou
assistidos e/ou espontâneos. Ciclos controlados são iniciados e finaliza-
dos por controle do equipamento, sem participação do esforço respira-
tório espontâneo. Ciclos assistidos obedecem às características simila-
res aos ciclos controlados, diferenciando-se apenas pelo início do ciclo,
que é desencadeado pelo esforço respiratório espontâneo. Ciclos
espontâneos são iniciados e finalizados pelo controle respiratório
espontâneo. Assim, modos espontâneos contêm somente ciclos espon-
tâneos e o modo controlado, somente ciclos controlados. Modos não
sincronizados podem conter ciclos controlados e/ou espontâneos, sem
ciclos assistidos. Modos sincronizados podem conter ciclos controlados
e/ou assistidos e/ou espontâneos.

Modo Controlado: quando composto somente por ciclos controlados,

ou seja, sempre que houver ausência de respiração espontânea. Assim,
nos modos que dispõem de ciclos espontâneos, assistidos e controla-
dos, se não houver respiração espontânea, deixam de existir os ciclos
espontâneos e assistidos, sendo, desta forma, caracterizados como
modo controlado.
CPAP traqueal: o princípio funcional é o mesmo do CPAPN, só que este
acontece na forma invasiva, ou seja, por TET ou TQT. Usado de forma
isolada – sem ciclos controlados ou assistidos – apenas
como TRE (Teste de Respiração Espontânea), como

103
método de avaliação para predizer a capacidade da respiração
espontânea e a viabilidade da retirada da prótese traqueal.

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV): modo parcial de

ventilação, com o ciclo desencadeado pelo esforço respiratório
do bebê, iniciado em um nível mais baixo de pressão expiratória
final positiva (PEEP) e finalizado em um nível mais alto de pres-
são inspiratória positiva (nível de PS), em que este nível de pres-
são (PS) é um parâmetro controlado (“fixo”) e o fluxo é um parâ-
metro resultante (“livre” e decrescente). É um modo ciclado a
fluxo, ou seja, o que determina o final da fase inspiratória é o
percentual de queda do fluxo inspiratório (geralmente 25%,
tendo em alguns ventiladores a possibilidade de regular entre
5% a 80% do fluxo máximo). O VC e o fluxo inspiratório depen-
dem do nível de OS, da impedância do sistema respiratório e da
intensidade do esforço muscular respiratório. É o modo reco-
mendado para desmame da VPMI, sendo utilizado na forma
isolada ou composto no modo SIMV, entre os ciclos intermiten-
tes sincronizados – SIMV + PSV. A sensibilidade de disparo do
ciclo espontâneo de PS em neonatologia é feita por um meca-
nismo de variação de fluxo, sendo o limiar do trigger ajustado
para 0,2 lpm, com disparo do ciclo quando o esforço respirató-
rio do RN gerar esta variação de fluxo.

104
Modo Não Sincronizado: a Ventilação Mandatória Intermitente
(IMV) é o único modo nesta categoria, pois contém somente
ciclos controlados e espontâneos, sem ciclos assistidos. Ou seja,
são ciclos mandatórios controlados – determinados por parâ-
metros ventilatórios pré-estabelecidos de frequência respirató-
ria (ciclos por minuto), tempo inspiratório (Ti), pressão inspirató
ria (PIP) e pressão expiratória (PEEP) – intervalados com ciclos
-
espontâneos. Como não há ciclos assistidos (desencadeados
pelo esforço respiratório espontâneo), com fins de sincronizar o
momento do ciclo mandatório com o ciclo espontâneo, este
modo de ventilação gera assincronismo entre a ventilação me-
cânica e a ventilação espontânea.

Modos Sincronizados: são modos de ventilação com máquinas

de VPMI e de VNI, que possuem tecnologias com mecanismo
que detecta o esforço respiratório espontâneo do paciente
(idem ao mecanismo de percepção da respiração espontânea
por PS), com fins de desencadear os ciclos assistidos e sincroni
zar os ciclos da ventilação mecânica com os ciclos respiratórios
-
espontâneos.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV). O
mecanismo é o mesmo do IMV, com adjuvante do ciclo assisti-
do, que permite o sincronismo da ventilação mecânica
com a respiração espontânea.

105
Ventilação Assistida-Controlada (A/C): este modo de ventila-
ção não permite ciclos espontâneos, tendo apenas ciclos assis-
tidos e controlados, com supremacia dos ciclos assistidos. Os
ciclos assistidos e controlados são determinados por parâme-
tros ventilatórios pré-estabelecidos de frequência respiratória
(FR – referente apenas aos ciclos controlados), tempo inspirató-
rio (Ti), pressão inspiratória (PIP) e pressão expiratória (PEEP).
Assim, a FR total é determinada pela FR espontânea, que geral-
mente faz com que todos os ciclos sejam assistidos, entrando
os ciclos controlados (por FR pré-estabelecida) apenas na
ausência ou na não detecção da respiração espontânea, pelo
mecanismo de disparo gerado pelo esforço respiratório espon-
tâneo.
Assistência Ventilatória Ajustada Neuralmente (NAVA): é um
modo de ventilação assistida que utiliza para trigger da assis-
tência respiratória o estímulo respiratório neuronal do doente,
captado através do sinal eletromiográfico resultante da ativa-
ção elétrica do diafragma (AEdi). É um modo de ventilação
síncrono e proporcional à intensidade do sinal eletromiográfico
do diafragma ao estímulo respiratório e às necessidades do
paciente. Assim, o RN controla a FR, pressão de pico inspirató-
rio, volume corrente, tempos inspiratório e expiratório. Pode ser
utilizada nas formas por VPMI e por VNI, sendo restrito
a poucas máquinas de ventilação.

106
 Ventilação com Volume Garantido (VG) ou Ventilação
Volume-Alvo: pode ser utilizado como um modo de ventilação
sincronizado, sendo, portanto, percebido como um módulo aco-
plado aos modos sincronizados já existentes – PSV, A/C, IMV/SIMV
–, combinando assim as vantagens da ventilação limitada por
pressão com a ventilação controlada em volume. O ventilador
calcula a pressão inspiratória necessária para atingir o volume
pré-estabelecido e o operador marca PIP, Ti e fluxo suficientes
que permitam ao ventilador cumprir a exigência (limites superio-
res). Se houver variações súbitas na complacência e resistência do
sistema respiratório, o ventilador irá ajustar progressivamente a
pressão necessária para atingir o VG marcado, evitando-se deste
modo alterações bruscas na distensão pulmonar. Em RNPT uma
meta-análise demonstrou redução da VPMI, incidência de DBP,
LPV, entre outros.

(III) Manipulação básica de parâmetros: Médicos, Fisioterapeutas e Enfer-

meiros. Devem ser anotados em folha diária de monitoração respira-
tória:

*ATENÇÃO! Lavar as mãos e assepsiar com álcool em gel antes de tocar na

máquina de VPM, lavando as mãos novamente após o procedimento!

107
1 Reduzir níveis elevados de FiO2, quando a SpO2 ultrapassar a 94%;

2 Evitar flutuações da SpO2;

3
Evitar a hiperóxia pós-surfactante, reduzindo rapidamente os
níveis de FiO2;

4 No caso de necessidade de aumento do nível de FiO2, quando a

SpO2 < 88 % (p/ o RNPT) e < 90% (p/ o RNT), interpretar a causa, e,
em caso de melhora, retornar ao nível de FiO2 anterior;

5 Reduzir níveis elevados de PIP, observados no aumento da expan-

sibilidade torácica. Deve-se observar uma pequena expansão do
tórax, em torno de 0,5 cm na cirtometria torácica. Evitar deltas de
pressão (PIP – PEEP) maior do que 15 cmH2O;

6
No caso de necessidade de aumento do nível da PIP, quando ob-
servada a ausência da expansibilidade torácica, interpretar a
causa, e, caso seja corrigida, retornar ao nível de PIP anterior,
mínimo para expandir “um pouquinho” o tórax.

108
(IV) Procedimentos fisioterapêuticos respiratórios no bebê:

1 Ventilação manual com balão inflável (Ambu): EVITAR! Prefira elevação

da PIP visando ao aumento do delta de pressão (PIP -PEEP), como
forma de hiperinsuflação, se indicado. Para esta manobra recomenda-
-se a elevação do delta de pressão em 50% do existente, ou seja, se a
diferença entre a PIP e a PEEP está em 10 cmH2O, elevar para 15
cmH2O, aumentando o nível de PIP ou reduzindo o nível de PEEP,
conforme o caso.

2 ASPIRAÇÃO de Vias Aéreas Superiores (VAS: narinas e boca) A aspira-

ção de VAS após aspiração do Tubo Endotraqueal (TET) deve ser avalia-
da conforme protocolo operacional padrão de cada unidade. Recomen-
da-se que tais procedimentos sejam realizados apenas quando extre-
mamente necessários, nos casos de haver evidência de secreção (aus-
culta pulmonar com roncos ou murmúrio rude ou redução do volume
corrente com redução da expansibilidade torácica ou alteração na
curva de fluxo ou observação de secreção em VAS). Tais procedimentos
deverão ser realizados segundo os critérios técnicos e por um profissio-
nal enfermeiro ou fisioterapeuta ou médico, exceto a aspiração de VAS,
que poderá ser realizada por técnicos de enfermagem, devidamente
treinados.

109
 *Preste atenção: a Aspiração do TET deve ser por sistema fechado
de aspiração, conectado ao Y, antes de conectar o paciente à VPMI.

*ATENÇÃO! A aspiração traqueal deve ser realizada de acordo com a

necessidade do paciente e não como rotina. A necessidade de aspi-
ração deve ser avaliada a cada 6 horas ou sempre que necessário,
por exame clínico. Se o RN se apresentar estável, sem desconforto
respiratório, com parâmetros hemodinâmicos estáveis, mantendo
SpO2 acima de 89% e sem sinais clínicos de presença de secreção
em vias aéreas, deve-se observar, e não manipular o RN, reavaliando-
-o periodicamente.

*ATENÇÃO! Usar sistema fechado de aspiração!

(V) Manipulação terapêutica dos parâmetros – Devem ser anotados em

folha diária de monitoração respiratória:

1 SEMPRE que houver alteração da oxigenação (PaO2, SpO2 e PaO2/-

FiO2) e/ou da ventilação (PaCO2, EtCO2), deve-se proceder a uma
adequada investigação semiológica para a identificação das causas,
que podem ser várias: secreção, atelectasia por rolha de secreção ou

110
 por tubo seletivo, hiperinsuflação, anemia grave, Síndromes de
Escape do Ar (Pneumotórax, Enfisema Intersticial, etc.), posiciona-
mento inadequado do TET, acidose metabólica, hipertensão pulmo-
nar, instabilidade hemodinâmica, Sepse, etc.;

2 Tolerar parâmetros gasométricos: pH: 7,25 – 7,40 (7,20 até 6 horas de

vida), com PaO2 entre 45 e 60 mmhg (SpO2 entre 88% e 92% - até
85% para RNs com SDRA); PaCO2 entre 45 e 55 mmhg (até 60 mmhg
em RNs > 5 dias de vida ou de VPM);

3 Parâmetros ventilatórios para atingir os níveis gasométricos referidos:

VCexp = 4 a 6 ml/kg; PIP = 12 a 30 cmH2O (mínima expansibilidade
torácica); PS = 5 a 10 cmH2O [50%(PIP - PEEP)]; PEEP = 3 a 8 cmH2O
(RX – hipo ou hiperinsuflação); Ti = 0,20 a 0,60 seg. (Ti menor para
baixa complacência eTi maior para aumento de Rva e redução da
pressão elástica/enfisema); i:e = 1:1,5 (baixa complacência) a 1:5 (au-
mento da Rva); FR = 30 a 60; FiO2 = mínima para obter SpO2 entre
88% e 92% para PMT, 90% e 94% para RNT e > 94% para RN com
HPPN (Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal).

(VI) Sensibilidade de disparo para a ventilação desencadeada pelo RN, nos

ciclos assistidos (modos SIMV e A/C) e espontâneos (modo PSV): 0,5 a 2
lpm.

111
(VII) Protocolo de Desmame e retirada da VPM: Sugere-se manter os
protocolos de extubação com as evidências até o momento, toman-
do todas as medidas de precaução quanto à desconexão e instala-
ção de oxigenoterapia de baixo fluxo ou de suporte não invasivo, e
ao uso de EPIs, observando a possibilidade de pulverização de partí-
culas.

Índices preditivos:

1 Resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função

respiratória estável;

2 FiO2 < 30% com SpO2 > 89%;

3 PEEP < 5 cmH2O, PIP < 25 cmH2O, FR < 60 rpm;
4 Parâmetros gasométricos aceitáveis;
5 Relação PaO2/FiO2 > 175;
6 (boa perfusão periférica, não necessidade – ou em doses
Adequada função respiratória e estabilidade hemodinâmica

baixas – de drogas vasoativas e inotrópicas), valores de potás-

sio, fósforo e magnésio normais, atividade e reatividade ade-
quada (drive respiratório, nível de sedação, etc.);

112
7 Evolução ponderal – se está ganhando peso! *Anotar na folha
de monitoração respiratória o peso diário.

Adjuntos da retirada da VPM:

1 Agentes farmacológicos: baixas doses de dexametasona

devem ser consideradas quando o bebê permanecer por mais
de 1 a 2 semanas em ventilação mecânica invasiva, a fim de
facilitar a extubação;

2 A cafeína deve ser utilizada em bebês com apneia e para facili-

tar desmame da VM. Também deve ser considerada para
bebês com alto risco de necessitar de VM, tais como os com
peso < 1250 g de nascimento e que estão em uso de suporte
respiratório não invasivo;

3 Nebulização com Adrenalina, quando mais que 3 dias em ven-

tilação mecânica, história de intubação difícil e quando usar
corticoide para as situações acima. Para tais recomendações,
ainda há controvérsias na literatura! Recomenda-se então bom
senso, avaliando caso a caso. Evitar nebulização em caso de
COVID-19!;

113
4 VNI: usar VPPIN em todos os RNs com menos de 32 semanas
de idade gestacional corrigida ou com menos de 1.200 gramas,
avaliando a necessidade de uso do CPAPN ou VPPIN nos
demais. Um sinal clínico significativo para eleger o CPAPN ou
VPPIN é o trabalho respiratório aumentado e a necessidade de
uso de uma concentração maior de O2.

(VIII) Métodos para a retirada da VPM:

1 Retirada precoce (< 24 horas de VPM): quando o RN é submeti

do a um período curto de ventilação, como em pós-operatório
-
ou em casos de insuficiência respiratória neonatal transitória
(TTRN ou pós-uso de Surfactante ou outra situação semelhan
te).
-
2 Desmame (> 24 horas de VPM) por redução gradual do suporte
ventilatório:

A. IMV: redução da FR até 30 cpm e PIP de 12 a 18 cmH2O;

B. SIMV com PS: redução da FR até 10 cpm e PS de 8 a 10

cmH2O;

C. VPS: redução da PS até 8 a 10 cmH2O;

D. TRE – Teste de Respiração Espontânea, após

redução dos parâmetros, por 15 a 30 minutos.

114
 3 Retirada da VPM e extubação: se mantida a estabilidade respi-
ratória e hemodinâmica, conforme critérios preditivos:

A. Procedimento a ser realizado preferencialmente pelo fisiotera-

peuta, com auxílio de um segundo profissional que tenha
experiência em montagem de circuito de suporte ventilatório
não invasivo, que pode ser outro fisioterapeuta ou um enfer-
meiro ou um médico ou um técnico de enfermagem.

B. Organize previamente tudo que possivelmente o RN irá usar

após a extubação – sistema de suporte ventilatório não invasivo
com pronga adequada.

C. Certifique-se de que há material de reanimação por perto e

funcionando.

D. Aspire o TET.

E. Avalie a necessidade de aspiração das VAS, sobretudo as nari-

nas, pois o RN é um respirador eminentemente nasal.

F. Retire o TET sem desconectá-lo do respirador e acople o siste-

ma de VNI o mais rápido possível.

G. Usar VPPIN em RNPT < 32 semanas de idade gestacional ou <

1.200 gramas e avaliar CPAPN ou VPPIN para
outras situações.

115
 H. Posicione o bebê adequadamente, de forma organizada (ini-
cialmente em decúbito dorsal e com coxim na região subes-
capular).

*LEMBRAR: “O Nascimento de um prematuro < 32 semanas ou < 1500

gramas é uma URGÊNCIA nutricional e ventilatória!”

RESUMO DE ORIENTAÇÕES PARA RNs SINTOMÁTICOS OU

CONFIRMADOS DE COVID-19:

1 Cuidados especiais de Biossegurança e uso adequado do

EPI.

2 Cuidados específicos para minimizar a dispersão de aerossóis

contaminados:

A. Manter o RN durante todo o curso da doença em incubadora

com distância mínima de 2m entre os leitos;

B. Para o RN intubado e em ventilação invasiva, utilizar o sistema

de aspiração fechado para aspiração traqueal;

Instalar filtro HEPA (High Efficiency Particular Air – filtros de ar

C. para partículas finas de alta eficácia) eletrostático e hidrofóbico
nos equipamentos para suporte respiratório.
Ou filtro HMEF (Heat and moisture
Exchanger Filter).

116
D. O RN não tem indicação de intubação precoce! Além de não
haver evidências para a intubação precoce, e da pouca gravi-
dade observada até então nessa faixa etária, a VPMI não
impede a dispersão de aerossóis, pois não se utiliza cuff no TET.

E. Evitar manobras fisioterapêuticas de Hiperinsuflação Manual

(HM), recomendando, quando indicada, a substituição por
Hiperinsuflação com Ventilador (HV), com aumento do delta
de pressão (PIP – PEEP).

3 Suporte Ventilatório – seguir recomendações científicas pré-

-existentes à COVID-19, e o princípio “Menos é Mais”:

A. PEEP para adequar o volume pulmonar com volumes corren-

tes restritos entre 4 a 6mL/kg.

B. Se FiO2 >0,40 para manter SpO2 pré-ductal entre 90% e 95%,

considerar o uso de surfactante exógeno em dose alta (200m-
g/kg de fosfolípides) pela inativação do fosfolípide pelo proces-
so inflamatório; se necessário repetir a cada 12h (4 doses);

C. Se necessidade de FiO2 > 0,60 persistente e sem resposta à

administração do Surfactante ou IO >15, realizar ecocardiogra-
fia para afastar hipertensão pulmonar. Se necessário iniciar
óxido nítrico inalatório.

117
3 Procedimentos de Fisioterapia Respiratória – seguir recomen-
dações científicas pré-existentes à COVID-19, e o princípio
“Menos é Mais”:

A. Monitore sempre!

B. Não fazer procedimento desnecessário: Aspiração, Terapia de

Remoção de Secreção ou outro sem indicação precisa.

C. Prescrever e executar procedimentos conforme Diagnóstico

Fisioterapêutico do Distúrbio Respiratório cinético-funcional.

D. Vigilância à organização postural do bebê.

118
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124
ANEXO I – Ventilação Mecânica Convencional no Recém-Nascido

125
ANEXO II – Suporte Pós extubação

126
ANEXO III - RN melhora em Ventilação Mecânica

127
ANEXO IV - RN não melhora em Ventilação Mecânica

128
 Expediente:

Ano 2020

Conteúdo: material desenvolvido pela Comissão Nacional de

Teleconsultoria do Sistema COFFITO/CREFITOs
Arte e diagramação: COFFITO

Caso ainda restem dúvidas, o COFFITO possui canal específico

para atendimento dos profissionais, acesse:

129
SISTEMA COFFITO/CREFITOs
Sistema do Conselho Federal e Conselhos Regionais
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

130