Você está na página 1de 2

Ficha de anamnese depilação

Data: ________________
Nome: _________________________________________________
Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo:__________
Est. Civil: ___________ End.: ______________________________________________
Bairro: _______________ Cep: __________ Cidade:_________________
Profissão: ________________ Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________
e-mail: __________________________
Indicação:
_________________________________________________
Histórico do Cliente Costuma fazer depilação? Sim ( ) Não ( ) Qual técnica
usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll – On ( ) Maquina ( ) Linha (egípcia)
Antecedentes Alérgicos? Creme ( ) Pré-Dep. ( ) Pós-Dep. ( ) Cera ( ) Como a
pele apresentou-se após a depilação: () vermelidão ( ) inchaço ( ) coceira ( )
escamação Vasos ou varizes? Sim ( ) Não ( ) Varizes? Sim ( ) Não ( ) Tem
Nódulos? Sim ( ) Não ( ) Onde? ______________________ Está Grávida? Sim ( )
Não ( ) Quantos meses? ________________ Amamenta? Sim ( ) Não ( ) Sofreu
alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________ Quanto tempo? _______
Tem problema hormonal? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________ Está
fazendo tratamentos dermatológicos? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______ Tem
pelos encravados? Sim ( ) Não ( ) Onde?____________________ Apresenta
lesão na área a ser Depilada? ( ) Sim ( ) não Em Qual área? ____________
Costuma fazer depilação com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não
Se sua resposta for positiva, você assumirá a responsabilidade no caso de
flacidez ou descolamento de retina? ( ) Sim ( ) Não Termo de
Responsabilidade
Eu_________________________________RG____________________. Declaro que
todas as informações aqui descritas são expressões da verdade, não
cabendo à (Seu Nome) responsabilidade alguma acerca de dados faltosos
ou declarações enganosas, isentando-a de quaisquer inde- nizações ou
outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas
declarações. Cidade ___/____/____ Ass. da Cliente: ___________________
Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento,
alteração etc. )
Anotaçoes do procedimento usados

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Assinatura do Profissional
______________________________________

Você também pode gostar