O paciente, um pedreiro de 55 anos, procurou atendimento médico após oito dias apresentando dor abdominal e inapetência. Exames detectaram um nódulo no fígado e o paciente foi internado, recebendo antibióticos via intravenosa. Seu histórico médico inclui varicela e parotidite na infância, além de tabagismo e alcoolismo pregressos.
O paciente, um pedreiro de 55 anos, procurou atendimento médico após oito dias apresentando dor abdominal e inapetência. Exames detectaram um nódulo no fígado e o paciente foi internado, recebendo antibióticos via intravenosa. Seu histórico médico inclui varicela e parotidite na infância, além de tabagismo e alcoolismo pregressos.
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O paciente, um pedreiro de 55 anos, procurou atendimento médico após oito dias apresentando dor abdominal e inapetência. Exames detectaram um nódulo no fígado e o paciente foi internado, recebendo antibióticos via intravenosa. Seu histórico médico inclui varicela e parotidite na infância, além de tabagismo e alcoolismo pregressos.
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P.F.C., 55 anos, masculino, viúvo, pardo, analfabeto, pedreiro,
evangélico, natural de São Gonçalo dos Campos, procedente de Salvador e residente em Tancredo Neves.
Data da Informação: 19 de setembro 2010; Data da Internação: 14 de
Agosto de 2010; Enfermaria: 106-A Leito 1
Informante: O paciente; Qualidade da Informação: Regular
2 - QP
Inapetência e dor em hipogástrio há 8 dias da data de internação.
3 – HMA
O paciente relata que há oito dias da data do internamento começou
a sentir uma dor em hipogástrio e começou a cursar com inapetência, que foram evoluindo progressivamente. No dia posterior o paciente passou a apresentar quadros diarréicos diários, com duas dejeções líquidas ao dia. Refere adinamia, perda de peso (o paciente não soube estimar quanto foi sua perda). Nega pirose, regurgitação, soluço, eructação, flatulência excessiva, náuseas, vômito, meteorismo, borborigmo, obstipação, dor ou prurido anal, hematêmese, melena, enterorragia, icterícia e ascite.
Nega febre e irritabilidade. O quadro evoluiu de forma abrupta que
no dia 14 de Agosto o paciente procurou o posto de saúde de Pernanbués onde tomou soro intravenoso e foi imediatamente transferido para o HGRS, onde realizou um dreno de tórax, fez alguns exames e foi detectado “nódulo no fígado” – SIC. Atualmente o paciente encontra-se internado, continua com o dreno de tórax e está em uso de antibiótico intravenoso (Ciprobacter 200mg). Aguarda análise do resultado dos seus exames para saber qual conduta será tomada com ele.
4 – IS
SINTOMAS GERAIS: Vide HMA.
PELE: Nega prurido, dor e lesões.
CABEÇA: Nega enxaqueca ou hemicrania, cefaléia psicógena ou
iatrogênica, hipertensão craniana, aneurisma e crise hipertensiva. Nega tonturas, vertigens, lipotímia e síncope. Nega dor em olhos, distúrbios de visão, fotofobia, diplopia e hemianopsia. Nega inflamações em ouvidos, zumbido e hipoacusia. Nega alterações em nariz, corrimento, obstrução, espirro e epistáxes. Nega dor e inflamações em garganta, disfagia, tumores, gânglios submandibulares e cervicais.
APARELHO RESPIRATÓRIO: Nega dispnéia de esforço e dor ventilatório
dependente. Nega dispnéia de repouso, decúbito e ortopnéia. Nega tosse, sibilos e expectoração.
APARELHO CARDIOVASCULAR: Nega palpitação, dor ventilatório
dependente, dispnéia de esforço, repouso e decúbito, nega dor precordial e edema.
APARELHO GASTRINTESTINAL: Vide HMA.Nega polifagia, anorexia,
disúria, polaciúria, enurese noturna, incontinência urinária, dor e ardor, secreção uretral, urgência miccional e redução do calibre e força do jato urinário.
priapismo, infertilidade, distúrbios de ejaculação, aumento do volume da bolsa testicular, fimose, lesões ulceradas, epispádia e hipospádia.
ENDÓCRINO: Nega intolerância ao frio ou calor, poliúria, polidipsia.
HEMATOLÓGICO: Nega sangramentos e anemia.
SISTEMA OSTEOARTICULAR, MUSCULAR E VASCULAR PERIFÉRICO:
Refere edema em MMII. Nega artralgia, aumento do volume articular, limitação de movimentos, atrofias, dor nos membros, palidez, cianose, alterações na temperatura, câimbras e claudicação intermitente.
SISTEMA NERVOSO: Nega confusão mental, agitação psicomotora,
sonolência, torpor, coma, tremores, mioclonias, coréia, atetose, espasmos e convulsões.
5 – AM
FISIOLÓGICO: Parto, crescimento e desenvolvimento normal. Refere
cartão vacinal completo tendo sido imunizado inclusive para H1N1.
PATOLÓGICO: Varicela, parotidite e ascaridíase na infância. Nega
epidemiologia positiva para Esquistossomose, Chagas e Calazar. Nega doenças sexualmente transmissíveis e alergias. Nega transfusões e tratamentos.
6 – HV
A paciente refere ser ex-tabagista (fumou uma carteira de cigarros
por dia por vinte e cinco anos e parou há dez anos) e ex-etilista aos finais de semana (três garrafas de cerveja e quatro doses de cachaça por dia parou há 5 anos), sem nunca usar tóxicos e entorpecentes.
7 – AF
A paciente relata DMNID em mãe diagnosticados aos 60 anos. Nega
histórico de HAS,neoplasias, doenças cardiovasculares, IAM, AVC, dislipidemia, obesidade, doenças heredo constitucionais psíquicas e doenças genéticas na família.
8 – APS
A paciente é viúvo, tem quatro filhos e é frequentante da igreja
evangélica, possui bons laços filiais e de amizade, já tendo sido visitado no hospital.