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Capítulo

22
Audiometria Tonal e Logoaudiometria
Silvana Maria Sobral Griz • Denise Costa Menezes • Pedro de Lemos Menezes

Introdução diagnóstico das lesões do sistema auditivo, e exames


complementares, que contribuem com informações
A Audiologia surgiu como área de estudo após a mais detalhadas sobre a audição e o sistema auditivo
Segunda Guerra Mundial. Durante e após essa Guerra, e vêm atuando de forma cada vez mais relevante na
muitos militares voltaram do combate com perdas prática clínica audiológica. Os exames comple mentares
auditivas significativas, resultantes da exposição a mais utilizados são: exame de emissões otoacústicas
variados tipos de ruídos bélicos. Apesar de a projeção (EOA), exame de potenciais evocados auditivos
social e científica da audiologia ter ocorrido após (entre eles tem destaque na prática clínica o de poten-
essa Guerra, essa ciência tem origem anterior, na cial evocado auditivo de tronco encefálico [PEATE]
Física Acústica e na Engenharia Eletrônica. Como e, mais recentemente, o exame das respostas auditivas
ciência, a Audiologia está envolvida na prevenção, de estado estável [RAEE]), exames vestibulares e
identificação, avaliação e reabilitação do indivíduo com testes de processamento auditivo.
alterações auditivas e vestibulares, tanto periférica Cada um desses exames tem objetivos específicos
como central. O profissional qualificado na área de e características peculiares. Para se concluir um
Audiologia oferece variados serviços relacionados à diagnóstico audiológico, os exames realizados devem
prevenção, avaliação e reabilitação de pessoas com ser interpretados em conjunto. A compreensão sobre
problemas auditivos ou vestibulares1. o status auditivo de um indivíduo depende da ha-
bilidade do profissional em interpretar as informa-
ções que cada exame fornece, em associação com
Avaliação Audiológica os outros. Um resultado isolado, apesar de trazer
A audiologia clínica constitui a base da avaliação informações importantes, é apenas parte de um
audiológica e dedica-se ao atendimento à população cenário muito complexo, que pode estar associado
adulta e infantil, sendo uma área bastante abrangen- a uma série de problemas e fatores etiológicos.
te que inclui programas de prevenção de distúrbios De acordo com a participação do paciente, os
auditivos e/ou vestibulares, triagens auditivas, a ava- exames audiológicos podem ser divididos em duas
liação básica da audição e exames complementares. categorias: os exames audiológicos subjetivos, dos
A avaliação da condição auditiva de um indivíduo quais o paciente participa ativamente de sua reali-
inclui exames audiológicos básicos (audiometria zação, e os exames audiológicos objetivos, que não
tonal, audiometria vocal e imitanciometria), que são requerem a participação ativa do paciente na aquisi ção
considerados exames mínimos necessários para se de suas respostas. As audiometrias tonal e audio-
aferir a audição de um indivíduo e auxiliar no topo- metria vocal e os testes de processamento auditivo

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são exemplos de exames subjetivos. Os exames de sensação de audição, seja esta o limiar mínimo de
imitanciometria, de EOA e de PEATE são conside- audição – que é a menor intensidade sonora capaz
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rados exames objetivos. de provocar sensação auditiva – seja o limiar de


Nesse capítulo, serão abordados os conceitos desconforto – que é a intensidade na qual o indiví-
necessários para a compreensão da audiometria duo começa a sentir incômodo na presença do som2.
tonal e da audiometria vocal, os procedimentos de Para avaliar a função auditiva (presença de perda
realização e análise de cada exame. auditiva ou audição normal), o limiar mínimo de
audição é o valor de interesse. Na prática clínica, a
definição de limiar auditivo é a menor intensidade
Audiometria Tonal na qual um indivíduo responde conscientemente a
pelo menos 50% das apresentações do estímulo3,4.
O principal objetivo da audiometria tonal é investigar Na prática clínica, a obtenção do limiar auditivo
a função auditiva. Além disso, o exame fornece in- tonal depende de fatores como o tipo de estímulo (se
formações sobre o sistema auditivo, no que se re fere o estímulo é modulado ou não), a apresentação do
ao local da lesão. Pode ser realizado em adultos e estímulo (se contínuo ou pulsátil), o tempo de apre-
em crianças a partir de aproximadamente seis meses sentação entre os estímulos, a instrução dada ao pa-
de idade. Técnicas especiais foram desenvolvidas ciente e o método no qual se obtém o limiar auditivo.
para se obter respostas em diferentes faixas etárias,
como a audiometria de reforço visual (VRA, visual Audiômetro
reinforcement audiometry), utilizada com crianças
de seis meses aproximadamente 2 a 3 anos de idade, O audiômetro (Fig. 22.1) é o equipamento neces-
e a audiometria lúdica, utilizada com crianças de sário para realização da audiometria tonal e da
aproximadamente 4 a 5 anos de idade. audiometria vocal. Os dispositivos mínimos que um
A audiometria tonal identifica a presença (ou audiômetro deve conter são: um seletor de frequên-
cia, um atenuador de intensidade, um seletor de
ausência) da perda auditiva. Essa verificação ocor-
orelhas (direita e esquerda), um seletor de modo
re por meio da pesquisa da menor intensidade capaz
de apre sentação do estímulo (por via aérea [VA] ou
de provocar uma sensação de audição em um indi-
via óssea [VO]), um seletor de tipo de estímulo (tom
víduo, ou seja, a pesquisa do limiar auditivo. puro, tom puro modulado ou sons de fala), um
atenuador de intensidade de ruído (para os casos de
Limiares Auditivos mascaramento) e transdutores (fones auditivos,
caixas de som e vibrador ósseo). Como dispositivos
Com o surgimento do audiômetro, tornou-se possí- auxiliares, os audiômetros podem conter: um seletor
vel determinar precisamente o limiar auditivo dos de tipos de ruído (ruído de banda estreita, ruído de
indivíduos. O termo limiar, para audição, refere-se banda larga – ruído de fala, ruído branco). Além dos
a uma pressão sonora capaz de provocar qualquer componentes descritos, para realização da audio-
metria vocal são necessários: entradas auxiliares de
áudio, para que seja realizada audiometria vocal 978-85-7241-923-9
com estímulos gravados em CD, dois microfones,
um para o examinador e um para o paciente, um
fone auditivo de retorno para o examinador.

Calibração do Audiômetro –
Relação entre 0dBNA e 0dBNPS
Como mencionado anteriormente, os limiares audi-
tivos representam a menor intensidade na qual um
indivíduo percebe a presença de um som. Esses
limiares são expressos em dBNA (decibel em nível
de audição). O dBNA foi criado especificamente
para medir a audição. Inicialmente, determinou-se,
Figura 22.1 – Audiômetro. em dBNPS (decibel em nível de pressão sonora),

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os valores mínimos de intensidade que provocavam Tabela 22.1 – Valores em dBNPS para o 0dBNA em
sensação auditiva em um grupo de jovens, sem alte-

CAPíTULO 22
frequência de teste, segundo a ISO
rações no sistema auditivo ou queixas audiológicas. Frequência (Hz) dBNPS de referência
Porém, percebeu-se que a média dos limiares mínimos
250 24,5
de audição desse grupo de jovens variou de acordo
500 10,1
com cada frequência testada. A determinação de um
valor normativo em dBNPS, com dife rentes valores 1.000 7,2
para cada frequência, dificultaria a interpretação dos 2.000 9,5
limiares auditivos adquiridos em exame clínico. Por 4.000 8,3
isso, com o objetivo de simplificar a interpretação do 8.000 15,3
exame de audiometria tonal, na prática clínica, criou- dBNA = decibel em nível de audição; dBNPS = decibéis em nível de
-se o 0dBNA, cujos valores de dBNPS são diferentes pressão sonora; ISO = International Organization for Standardization.
para cada frequência. Esses valores, segundo a Inter-
national Organization for Standardization (ISO),
R389-1964, se encontram na Tabela 22.1. a agentes que possam causar perda auditiva (ruído
Na Tabela 22.1, observa-se que 0dBNA, para a e agentes químicos); (11) histórico médico e de inter-
frequência de 500Hz, por exemplo, equivale a uma venção, dentre outros. A entrevista audiológica inicial
intensidade de 10,1dBNPS, 15dBNA em 2.000Hz, deve ser elaborada com base no que se deseja in-
equivale a 24,5dBNPS (pois cada dBNA de acrés- vestigar. Vários modelos de entrevistas podem ser
utilizados. Por exemplo, existem entrevistas que são
cimo é igual ao acréscimo de também 1dBNPS).
elaboradas especificamente para crianças, para ava-
Dentro da mesma lógica, o valor de – 10dBNA em
liação do processamento auditivo, para avaliação
8.000Hz, equivale a 5,3dBNPS.
do equilíbrio, etc. No caso da avaliação audiológi-
ca básica, a pergunta mais importante da entrevista
Etapas que Antecedem audiológica inicial refere-se à queixa principal, que
auxilia os questionamentos subsequentes.
a Audiometria Tonal Além da obtenção de informações através de
relatos do paciente, o examinador deve também
História Clínica ficar atento às informações subjetivas (observações)
sobre a audição do paciente. Ao conversar com o
Antes de iniciar os procedimentos audiológicos indi víduo, o examinador deve estar atento ao seu
específicos, é fundamental realizar uma entrevista timbre vocal, produção fonêmica, dificuldade em
(história clínica) com os pacientes, a fim de identifi- reconhecer o que está sendo dito, habilidade em ler
car a queixa principal, os sinais e os sintomas rela- lábios, comportamento auditivo (principalmente em
tados, que contribuam para interpretação do quadro crianças), entre outras pistas. Esse “olho clínico” é
audiológico. Um examinador habilidoso, muitas vezes, importante para formulação de hipóteses sobre o
pode determinar a intensidade de início do teste diagnóstico audiológico e significativamente útil em
baseado nos dados obtidos durante essa entrevis ta. casos de perda auditiva funcional (quadros emocio-
A história clínica auxilia, ainda, na identifica ção da nais ou simuladores) 3,5,6.
etiologia (causa) da perda auditiva, contribuindo para
o prognóstico do paciente. Outro fator importante Inspeção do Conduto Auditivo
da entrevista inicial é a possibilidade de o exami-
nador estabelecer uma relação de confiança com o
Externo (Meatoscopia)
paciente, através de uma atmos fera relaxada, na qual Após a obtenção da história clínica do indivíduo,
este se sinta acolhido. realiza-se a inspeção do conduto auditivo externo,
Essa entrevista audiológica inicial deve incluir com o objetivo de verificar a presença de corpos
os principais aspectos a serem investigados como: estranhos que possam interferir na realização do
(1) identificação do paciente; (2) queixa principal; exame de audiometria tonal, audiometria vocal e
(3) avaliações realizadas anteriormente; (4) antece- imitanciometria. O conduto auditivo externo deve
dentes familiares; (5) doenças anteriores; 6) medica- conduzir o estímulo acústico, tanto das audiometrias
ções utilizadas; (7) dificuldades auditivas; (8) orelha tonal e vocal, quanto da imitanciometria, até a
com maior dificuldade; (9) cirurgias; (10) exposição membrana timpânica. Nos casos de presença de

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corpos estranhos, que possam interferir na obten- com intensidades que ultrapassem seus valores
ção fiel dos resultados dos exames, o paciente deve máximos permitidos, mas que, quando ponderadas
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ser encaminhado a um otorrinolaringologista. no cálculo da média de todas as frequências exis-


Observa-se que o excesso de cerume não interfere tentes no ruído ambiental, resultariam em um ruí-
na obtenção de resultados audiométricos, desde do cuja intensidade não ultrapassa 30dBNPS. Isto
que haja passagem de ar, para que o som possa ser pode causar a impressão equivocada de que o
conduzido até a membrana timpânica, sem perda ambiente está acusticamente tratado, pois o limite
de energia. No caso da imitanciometria, o excesso de máximo da intensidade do ruído não foi atingido
cerume pode ocasionar vedação da sonda e con- (30dBNPS), mas, na verdade, a medição correta
sequente interferência na realização do exame3,5. da intensidade de cada frequência isolada revelaria
que essas frequências ultrapassaram seu limite e
podem estar mascarando o estímulo apresentado
Ambiente do Teste de ao paciente.
Audiometria Tonal e Vocal O ideal para um ambiente acusticamente tratado
seria este possuir paredes internas com material
O exame de audiometria tonal e vocal deve ser rea- absorvente, com superfície porosa, para permitir a
lizado em ambiente acusticamente tratado. Isto quer absorção do som e evitar a sua reflexão. Na audio-
dizer que as salas de teste devem ser suficientemen- logia clínica, o teste é realizado em uma cabine
te silenciosas a fim de evitar que os estímulos apre- acústica, confeccionada de forma a evitar ruídos
sentados ao paciente sejam mascarados pelo ruído in ternos com intensidades maiores que o permitido
ambiental. Para saber se o ambiente está acustica- (Fig. 22.2). Dentro da cabine é importante evitar
mente tratado, pode-se avaliar o ruído ambiental de superfícies lisas e rígidas, pois essas superfícies
duas formas: através da medição da média das in-
têm um alto poder de reflexão, o que causa aumen-
tensidades de todas as frequências contidas no ruí-
to da pressão sonora no ambiente interno e rever-
do presente no ambiente ou através da medição
beração do som, aumentando a amplitude de
iso lada da intensidade de cada frequência do ruído.
vibração de sons indesejáveis 3,6.
Quando se utiliza a medição da intensidade da
média das frequências, o ruído existente em uma
sala acusticamente tratada não deve ultrapassar
30dBNPS. Quando se utiliza a medição da intensi-
dade das frequências isoladas, há valores de inten-
sidade máximos permitidos definidos pelo American
National Standard Institute (ANSI) 2, apresentados
na Tabela 22.2.
A medição da média das intensidades das fre-
quências não é a melhor opção, pois poderão
existir, no ruído ambiental, frequências isoladas

Tabela 22.2 – Valores máximos permitidos para


uma sala acusticamente tratada
Frequência (Hz) dBNPS
125 34
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250 22,5
500 19,5
1.000 26,5
2.000 28
4.000 34,5
8.000 43,5
dBNPS = decibéis em nível de pressão sonora. Figura 22.2 – Cabine acústica.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 393

Posição do Paciente

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O paciente deve estar sentado de forma confortável,
posicionado de maneira a não permitir a visualiza-
ção de mudanças posturais ou movimentos do
examinador que indiquem a presença do estímulo.
Há duas formas de posicionar o paciente: de frente
para o examinador ou de lado. O posicionamento
la teral minimiza a possibilidade de percepção das
pistas visuais, ocasionalmente produzidas pelo exa-
minador, tais como os movimentos dos olhos coor-
denados com a apresentação do estímulo ou o
movimento das mãos pressionando o atenuador do
audiômetro. Por outro lado, esse tipo de posiciona-
mento dificulta o monitoramento de expressões Figura 22.3 – Posição do paciente na cabine acústica.
faciais dos pacientes, que podem sugerir informações
importantes como, por exemplo, a indicação de
presença da resposta, através do movimento das A audiometria tonal refere-se à medição da ca-
sobrancelhas. Até mesmo pequenos movimentos de pacidade do sistema auditivo em detectar tons puros,
mão podem indicar presença do ruído. Outro aspec- ou seja, sons que contêm somente uma única fre-
to importante a ser considerado é que o paciente, quência. Na audiometria tonal, são determinados os
quando sentado de frente para o examinador (Fig. limiares auditivos através da apresentação do som
22.3), permite que suas respostas sejam monitoradas por via aérea (VA) ou condução aérea, e por via
de forma positiva pelo examinador, encorajando-as. óssea (VO) ou condução óssea. Esses procedimen-
Além disso, a interação visual entre paciente e tos não somente quantificam a audição, mas também
examinador aumenta a confiabilidade e a segurança auxiliam na determinação do local da lesão e da
do paciente em relação à situação de teste. Esses natureza do problema.
fatores devem ser considerados no momento da Entende-se por via aérea (VA) a estimulação na
audiometria. No entanto, a decisão de como posi- qual o som é apresentado de forma a ser conduzido
cionar o paciente dentro da cabine acústica depen- pelas orelhas externa, média e interna, transmitido
de da experiência e da preferência do examinador. pelo tronco encefálico auditivo até o córtex auditivo.
No caso da via óssea (VO), os sons são apresentados
Medição das Vias Aérea e Óssea de forma que estimulam diretamente a orelha inter-
A audição humana permite a percepção de uma na, transmitidos pelo tronco encefálico auditivo até
grande variedade de sons, que são movimentos o córtex auditivo. Nesse sentido, o valor do limiar
vibratórios com características específicas de frequên- auditivo por VO não pode ser maior que o valor do
cia e intensidade. A frequência de um som refere-se limiar auditivo por VA, na mesma frequência e na
ao número de vibrações que uma partícula é capaz mesma orelha.
de realizar em um segundo, ou seja, é o número de No caso da medição por VA, os estímulos são
ciclos por segundo (Hertz – Hz). A orelha humana transmitidos à orelha externa através de fones audi-
pode escutar sons de frequência desde 20 até 20.000Hz, tivos (supra-aurais ou de inserção) ou alto-falantes
com maior sensibilidade na faixa de frequência entre (caixa de som). Os fones auditivos supra-aurais são
1.000 e 4.000Hz. A amplitude do movimento de um posicionados sobre o pavilhão auricular e as espon-
som refere-se à magnitude do deslocamento das jas dos fones auditivos de inserção são posicionadas
partículas e define o nível de pressão sonora (NPS) dentro do conduto auditivo externo (Fig. 22.4). Quan-
desse som, ou seja, define sua intensidade. A menor do se utiliza alto-falantes, diz-se que a apresentação
pressão sonora que uma orelha humana normalmen- é em campo livre. É sempre preferível que a audio-
te é capaz de perceber é 20µPa, que corresponde a metria tonal por VA seja realizada com fones audi-
0dBNPS. Os sons possuem, então, características tivos, ao invés da apresentação em campo livre, pois
relacionadas a frequência e intensidade e incidem os fones auditivos possibilitam a obtenção de limia-
sobre o sistema auditivo permitindo a percepção das res auditivos de cada orelha individualmente. A
diferenças dessas características. audiometria tonal realizada em campo livre, através

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A B

Figura 22.4 – Fones auditivos supra-aurais (A) e de inserção (B).

de caixas de som, somente informa limiares audi- orientado a levantar a mão ou pressionar o botão da
tivos referentes à melhor orelha e, em alguns casos, pera (dispositivo de resposta do audiômetro) todas
oferece indícios sobre a habilidade do paciente em as vezes que perceber o estímulo. Deve-se também
localizar a fonte sonora. explicar que a intensidade do estímulo diminui.
Nos casos das medições com os fones auditivos Mesmo em intensidades muito fracas, o paciente deve
supra-aurais, deve-se ter cuidado com o seu posicio- levantar a mão ou pressionar o botão da pera todas
namento para que não haja vedação (colaba mento) as vezes que perceber ou achar que percebeu o estí-
do conduto auditivo externo (CAE). Com o colaba- mulo. Uma boa instrução ao paciente minimiza as
mento, o CAE fica temporariamente obstruído, possibilidades de dificuldades na realização do teste.
dificul tando a passagem do som até a membrana O exame de audiometria tonal deve ser iniciado
timpânica. O colabamento é comum em pacientes pela VA. Depois de posicionado o paciente na ca-
geriátricos ou infantis, e o examinador deve estar bine acústica, dadas as instruções necessárias e
atento para tal ocorrência antes da realização do posicionado os fones auditivos, o examinador deve
exame. Para verificação da possibilidade de colaba- iniciar o teste pela orelha na qual o paciente refere
mento, o examinador deve tracionar o pavilhão au- melhor audição. Caso o paciente não saiba referir
ricular para trás (como se este estivesse com o fone qual orelha possui a melhor acuidade auditiva, é
auditivo supra-aural posicionado) e verificar sua convenção iniciar pela orelha direita.
ocorrência. Para sanar esse problema, pode-se colo- Para a audiometria tonal, o tempo de apresentação
car gaze ou algodão na parte posterior do pavilhão do estímulo deve ser de 2 a 3s e o intervalo entre
auricular ou utilizar fones auditivos de inserção. os estímulos deve ser variado, para que não ocorra
Nestes casos, deve-se ter cuidado para que a saída condicionamento do paciente. Quando se utilizam
da esponja do fone de inserção não seja bloqueada fones auditivos, o estímulo acústico, na audiometria
pelas paredes do CAE. tonal, pode ser por tons puros, apresentados de
Outro cuidado em relação à colocação dos fones forma pulsátil ou contínua, ou tons puros modulados
auditivos supra-aurais refere-se ao posicionamento (warble tone), geralmente apresentados de forma
da saída do diafragma em relação à entrada do CAE, contínua. O tom puro modulado e pulsátil é prefe-
que devem estar alinhados de forma que permita que rido nos casos em que o paciente refere presença
a saída do diafragma do fone auditivo se localize de zumbido ou história de exposição a sons de
exatamente na entrada do CAE. Isso é importante forte intensidade. Os tons puros modulados devem
especialmente para a pesquisa dos limiares auditivos ser sempre utilizados nos casos de apresentação em
das frequências agudas, que podem sofrer interfe- campo livre, quando são utilizadas caixas de som,
rência de até 10dB, devido à má colocação do fone pois esse tipo de apresentação minimiza a possibi-
auditivo supra-aural. lidade da existência de ondas estacionárias devido
Antes do início do teste, o paciente deve ser ins- à reverberação.
truído a se manter atento ao som apresentado pelo O exame de audiometria tonal por VA é realizado
examinador e responder sempre que perceber sua nas frequências entre 250 e 8.000Hz. Deve-se sempre
presença. O examinador deve informar como o testar as frequências de oitavas (ou frequências prin-
paciente deve responder. Geralmente, o paciente é cipais): 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e 8.000Hz.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 395

Entretanto, há casos em que as frequências interoi- 30dBNA. Em caso de resposta positiva à presença
tavas (ou frequências intermediárias): 750, 1.500, do estímulo, o examinador diminui a intensidade do

CAPíTULO 22
3.000 e 6.000Hz também são testadas. Nos casos em estímulo em 10dB, apresentando-o em seguida. Caso
que os limiares auditivos obtidos entre oitavas de a resposta seja novamente positiva, o examinador
frequências consecutivas diferem-se em 20dB ou deve diminuir mais 10dB, repetindo o procedimento
mais, deve-se testar a frequência intermediária entre até o paciente não mais responder a estimulação.
essas oitavas de frequências. Nesse momento, o estímulo é aumentado de 5 em
Muitas vezes, a decisão de se testar somente as 5dB, até que o paciente volte a responder positivamen-
frequências principais ou todas as frequências (in- te ao som. Quando isso ocorre, novamente o estí-
cluindo as frequências intermediárias) é baseada nos mulo é diminuído em 10dB e aumentado de 5 em
dados obtidos na entrevista inicial. Segundo Frota7, 5dB, até que 3 respostas positivas sejam obtidas
existem situações específicas em que as frequências em uma mesma intensidade.
intermediárias devem ser testadas. Quando o pacien- No caso do paciente não responder a estimulação
te refere, durante a entrevista: exposição a sons de inicial na intensidade de 30dBNA, a intensidade é
forte intensidade; utilização de medicamentos ototó- aumentada para 50dBNA. Caso a resposta seja
xicos; e presença de zumbido, além de todas as positiva, inicia-se o procedimento de diminuição da
frequências de oitava, deve-se testar as frequências intensidade em passos de 10dB (como explicado
intermediárias de 3.000 e 6.000Hz. Frota7 refere anteriormente). Porém, se em 50dBNA o paciente
ainda que todas as frequências (oitavas e interoitavas) ainda não for capaz de perceber a presença do som,
devem ser testadas quando o examinador se encontra aumenta-se a intensidade para 70dBNA. A partir
diante das seguintes situações: a) o paciente faz uso dessa intensidade, caso o paciente continue sem
ou vai fazer de aparelho de amplificação sonora in- perceber a presença do som, a intensidade deve ser
dividual (AASI); b) o paciente está sendo ou vai ser aumentada de 10 e 10dB até que o paciente respon-
submetido à avaliação do processamento auditivo; c)
da positivamente à presença do som. Quando isso
perda auditiva de grau profundo.
ocorrer, inicia-se o processo: diminui-se a intensi-
Atualmente, existe uma tendência entre autores
dade de 10 em 10dB, para cada resposta positiva e
brasileiros de recomendar o teste das frequências
aumenta-se a intensidade de 5 em 5dB para cada
3.000 e 6.000Hz em todas as ocasiões, independen-
resposta negativa. Esse procedimento é repetido
temente da queixa do paciente 4,8.
para todas as frequências testadas.
O teste deve ser iniciado na frequência de 1.000Hz,
Finalizando, a avaliação da orelha inicial de tes-
seguido das frequências: 1.500, 2.000, 3.000, 4.000,
te, o mesmo procedimento é realizado na outra
6.000, 8.000, 750, 500, 250Hz (lembrando que a
necessidade de se testar frequências intermediárias orelha, com atenção especial às frequências testadas.
está de acordo com o que foi especificado anterior- Todas as frequências que forem testadas em uma
mente). Nos casos dos pacientes que apresentam orelha devem ser testadas na outra.
perdas auditivas profundas, é recomendado iniciar No caso da medição por via óssea, os estímulos
a pesquisa do limiar auditivo por VA, nas frequên- chegam à cóclea através de um vibrador ósseo,
cias mais graves (500 ou 250Hz), pois é nessa região posicionado, na maioria dos casos, na mastoide do
de frequência que o paciente apresenta melhor au- paciente, mas pode também ser posicionado na
dição residual, facilitando, assim, suas respostas. fronte ou em qualquer região cefálica. Entretanto,
A intensidade inicial para a audiometria tonal por para fins de limiares auditivos, é preferível posicio-
VA irá depender das informações colhidas na en- nar o vibrador ósseo na mastoide.
trevista inicial e do método de pesquisa de limiar O vibrador ósseo (Fig. 22.5) atua de forma a
auditivo escolhido pelo examinador. Existem diver- movimentar simultaneamente todos os ossos do
sos métodos descritos na literatura. O método mais crânio, fazendo os líquidos das duas orelhas internas
utilizado e recomendado é o método descrito por se movimentarem, desencadeando a transdução
Carhart e Jerger, em 1959, em revisão do método coclear e transmissão do som das cócleas até o
descrito por Hughson e Westlake, em 1944 3. Nesse córtex auditivo.
método, para pacientes que não referem queixa Apesar de se considerar que, na estimulação por
auditiva, ou cujo comportamento auditivo durante via óssea (VO), os sons apresentados estimulam
a entrevista parece ser normal ou próximo do normal, diretamente as cócleas, eliminando a participação
é recomendado iniciar o teste pela intensidade de das orelhas externas e médias, sabe-se que existem

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nas orelhas externa e média, os dois primeiros me-


canismos de transmissão não participam da respos-
CAPíTULO 22

ta, podendo prejudicar os limiares por VO em 5 a


10dB, principalmente nas frequências agudas, ori-
ginando o entalhe de Cahart. Esse fato justifica a
melhora nos limiares auditivos obtidos por VO em
decorrência da eliminação da alteração nas orelhas
externa e média.
Os procedimentos utilizados para o exame de
audiometria tonal por VO são semelhantes aos pro-
cedimentos da audiometria tonal por VA. Entretan-
to, algumas peculiaridades devem ser mencionadas.
O exame de audiometria tonal por VO é realizado
Figura 22.5 – Vibrador ósseo. nas frequências entre 250 e 4.000Hz, podendo ser
realizado em todas as frequências desse intervalo
(oitavas e interoitavas), desde que estas tenham sido
três mecanismos envolvidos na estimulação por via realizadas por VA. Alguns autores não recomendam
óssea e, destes, dois envolvem as orelhas externas a realização da audiometria tonal por VO na frequên-
e médias. Esses mecanismos atuam simultaneamen- cia de 250Hz, por esta apresentar maior possibilida de
te nas vias auditivas dos dois lados. de sensação tátil, mesmo para intensidades mais
O primeiro mecanismo refere-se à energia acús- fracas 4,9. Entretanto, outros autores1,3 advogam que
tica que é criada dentro do CAE devido à movimen- os limiares auditivos por VO em 250Hz devem ser
tação dos ossos do crânio, incluindo os ossos que realizados (com cuidado especial em sua saída má-
compõem o CAE. Essa energia acústica, criada no xima, em torno de 30 a 40dBNA), especialmente em
CAE, é transmitida pela membrana timpânica e casos de perda auditi va condutiva, com limiares
cadeia ossicular até atingir os líquidos da cóclea, auditivos por VO melho res que 20dBNA. Nessas
de forma semelhante à estimulação por VA. intensidades, a possibilidade de sensação tátil é mí-
O segundo mecanismo envolvido na estimulação nima e acredita-se que, em algumas situações, essa
por VO é a condução óssea por inércia, causada pela informação pode auxiliar na conclusão de um diag-
movimentação oposta entre os ossos de crânio e a nóstico audiológico.
cadeia ossicular. Quando o vibrador ósseo estimula A intensidade inicial para a audiometria tonal por
os ossos do crânio, a cadeia ossicular, por inércia, VO irá depender dos resultados obtidos na audio-
inicia o movimento com um tempo de atraso. Esse metria por VA. Para pacientes com limiares por VA
movimento da cadeia ossicular se torna, então, se- dentro dos padrões de normalidade é recomendado
melhante a sua movimentação em decorrência da iniciar o teste pela intensidade de 30dBNA. Outra
estimulação por via aérea, movimentando os líquidos possibilidade é iniciar a audiometria por VO com
da orelha interna e desencadeando o processo de uma intensidade de 20 a 30dB acima do limiar de
transmissão do som até o córtex auditivo. VA. A pesquisa do limiar auditivo por VO deve ser
O terceiro mecanismo evolvido na estimulação realizada com o mesmo método utilizado para ob-
por VO é a condução óssea por compressão. Os tenção de limiares por VA.
movimentos dos ossos do crânio causam movimen- É importante enfatizar que o limiar auditivo ob-
tação dos líquidos existentes na orelha interna, tido em cada frequência, através da via óssea, repre-
dando início ao processo de transmissão do som até senta a resposta da melhor orelha e não necessaria-
o córtex auditivo. Esse terceiro mecanismo é o mente a resposta da orelha onde está posicionado
único que realmente exclui a participação das ore- o vibrador ósseo. Como explicado anteriormente, o
lhas externa e média. vibrador ósseo faz vibrar toda a caixa craniana e
Na investigação de limiares auditivos por VO, a o estímulo acústico atinge as duas cócleas simulta-
energia gerada pelos dois primeiros mecanismos é neamente, sem perda significante de energia. Por-
quase insignificante, por isso, considera-se que a tanto, para se obter os limiares auditivos de cada
estimulação por VO é basicamente decorrente do orelha individualmente através da condução óssea,
terceiro mecanismo de transmissão. Vale ressaltar, faz-se necessário o uso da técnica do mascaramento
entretanto, que, caso haja presença de alterações contralateral, descrita adiante.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 397

Audiograma e sua Simbologia –10

CAPíTULO 22
0
Os limiares auditivos obtidos na audiometria tonal 10
por VA e por VO são registrados em um gráfico 20

Nível de audição (dB)


30
denominado Audiograma. No eixo das abscissas 40
estão as frequências (oitavas e intermediárias – en- 50
tre 250 e 8.000Hz) e no eixo das ordenadas, os 60
70
valores de intensidade, geralmente entre –10 e 120
80
a 125dBNA (Fig. 22.6). 90
Os limiares auditivos obtidos por VA e VO são 100
registrados de acordo com padrões convencionais 110
120
internacionais. Os resultados dos limiares auditivos
da orelha direita (OD) são marcados com a cor 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
vermelha, e os resultados da orelha esquerda (OE) Frequência (Hz)
são marcados com a cor azul. Para os resultados
da VA da OD, utiliza-se o símbolo O, para a VA da
Figura 22.6 – Audiograma. dB = decibéis.
OE, o símbolo X. Os resultados da VO da OD são
registrados com < e os resultados da VO da OE, <.
Quando os resultados são obtidos com a utilização definindo se o paciente apresenta audição normal
de mascaramento contralateral, são marcados: VA ou perda auditiva. Se houver perda auditiva, deve-se
da OD = q, VA da OE = , a VO da OD = [ e a determinar seu grau, seu tipo e sua configura-
VO da OE = ]. Quando o exame é realizado em ção audiométrica.
campo livre (com caixas de som), as letras CL O grau da perda auditiva é determinado a partir
podem ser marcadas no audiograma para simbolizar dos limiares auditivos obtidos na audiometria tonal
que o valor indicado é referente à melhor orelha. por VA. O limite entre audição normal e perda
Existe ainda simbologia para ausência de resposta auditiva é bastante controverso e motivo de discus-
(↓) que, quando acoplado ao símbolo de uma espe- sões em eventos científicos. Audição normal se
cífica via e orelha (por exemplo, VAOE), significa caracteriza quando os valores dos limiares auditivos
que respostas não foram obtidas no limite de inten- são iguais ou inferiores a 25dBNA. No entanto, há
sidade máximo da frequência testada. uma tendência em se considerar audição normal, na
Após a marcação no audiograma, os limiares
audiologia clínica, valores de VA iguais ou inferio-
auditivos registrados por VA devem ser ligados
res a 20dBNA. Essa tendência, associada a diversas
uns aos outros de forma a obter-se um traçado au-
discussões, resultou em uma recomendação do va-
diométrico. A ligação entre os limiares auditivos
lor de 20dBNA como limite para audição normal.
obtidos na orelha direita é feita através de uma li-
nha contínua e a da orelha esquerda, ou por uma Após várias tentativas de padronização, a divergên-
linha contínua ou por uma linha pontilhada, obede- cia sobre o assunto continuou significante. Em abril
de 2009, foram apresentas duas classificações, sen-
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cendo-se às cores de cada orelha. Entretanto, essa


ligação deve somente ser realizada no caso de pre- do a mais conhecida a que refere limiares de até
sença de repostas para uma determinada frequência. 25dBNA como audição normal10.
Esse traçado define a configuração audiométrica Outra discussão na audiologia clínica trata dos
que pode ser: (a) plana, quando os limiares auditi- valores para se determinar o grau da perda auditiva.
vos obtidos por VA se encontram na mesma faixa O grau da perda auditiva pode ser obtido a partir
de intensidade para todas as frequências do audio- da média aritmética dos limiares auditivos obtidos
grama; (b) ascendente, quando os limiares auditivos por VA nas frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz
por VA são piores para as frequências graves; (c) (média tritonal). Por exemplo, caso os limiares
descendentes, quando os limiares auditivos por VA auditivos das frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz
são piores para as frequências agudas; dentre outras. sejam 15, 10 e 15dBNA, respectivamente, a média
tritonal será a soma desses valores dividida por 3,
Grau da Perda Auditiva ou seja, 13,3333dBNA (15 + 10 + 15 = 40; 40/3 =
13,3333dBNA). Como na audiologia, se trabalha
Após a obtenção dos limiares auditivos por VA e com valores na escala de 5dB, sugere-se que o re-
VO, o examinador irá elaborar o laudo audiomé trico, sultado seja modificado para a casa decimal mais

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398 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

próxima aos múltiplos de 5. Portanto, nesse exem- neurossensorial e perda auditiva mista. Um laudo
plo, a média tritonal seria 15dBNA. audiométrico de perda auditiva neurossensorial (ou
CAPíTULO 22

Há também a possibilidade de realizar a média mista) indica haver lesão na orelha interna e/ou nas
quadritonal, cujo valor é calculado através da mé- vias auditivas aferentes, mas não informa o local
dia dos valores dos limiares auditivos obtidos nas exato da lesão, ou seja, não informa se o problema
frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000Hz. Essa é sensorial ou neural. Isso porque a medição de li-
média é geralmente indicada nos casos de perdas miares auditivos por VO envolve a via aferente do
auditivas de configuração descendentes, conhecidas sistema auditivo desde a orelha interna até o córtex.
como rampa de esqui. Para que se possa identificar o local exato da lesão,
O grau da perda auditiva pode também ser deter- outros exames devem ser realizados, os chamados
minado pela configuração audiométrica. Ou seja, o exames complementares (EOA, PEATE, avaliação
grau é baseado nos valores dos limiares auditivos por do processamento auditivo, dentre outros).
VA, obtidos nas diferentes frequências. Por exemplo, Para definir o tipo de perda auditiva, a partir do
uma perda auditiva pode ser classificada como perda exame de audiometria tonal, deve-se comparar, em
auditiva de grau leve a moderado, uma vez que as cada frequência, os valores dos limiares auditivos
frequências graves e/ou médias se encontram na da VA com os valores dos limiares auditivos da VO,
faixa de intensidade referente ao grau leve e as fre- pois somente através da comparação é que se de-
quências médias e/ou agudas encontram-se na faixa termina o tipo de perda auditiva (e, consequente-
de intensidade referente ao grau moderado. mente, o possível local da lesão).
Seja qual for a forma de obtenção do grau da Quando se compara limiares auditivos obtidos
perda auditiva, esta pode ser classificada da seguin- por VA e VO, em uma mesma frequência, numa
te forma: grau leve, grau moderado, grau intenso e mesma orelha, e percebe-se diferença (gap aéreo-
grau profundo. O grau leve caracteriza-se quando -ósseo) maior ou igual a 15dB, em pelo menos duas
os limiares auditivos por VA se encontram entre frequências consecutivas, considera-se existir a
26dBNA e 40dBNA. O grau moderado caracteriza- presença de componente condutivo (obstrução/lesão
-se quando os limiares auditivos por VA se encontram na orelha exerna e/ou média). Em outras palavras,
entre 41 e 70dBNA. O grau intenso caracteriza-se gap aéreo-ósseo significa a diferença entre os valo-
quando os limiares auditivos por VA se encontram res de limiar por VA e por VO na mesma orelha e na
entre os valores de 71 e 90dBNA. O grau profundo mesma frequência. Para que esse componente con-
caracteriza-se quando os limiares auditivos por VA dutivo seja considerado uma perda auditiva condu-
possuem valores acima de 90dBNA. tiva os valores dos limiares auditivos de VA devem
ser maiores que 25dBNA.
Tipo da Perda Auditiva Caso os limiares auditivos obtidos por VO sejam
iguais aos limiares auditivos obtidos por VA ou
Existem vários tipos de perda auditiva: (a) perda apresentem uma diferença de 5 a 10dB, e ambos
auditiva condutiva, quando há alteração nas orelhas sejam piores que 25dBNA, tem-se uma perda audi-
externa e/ou média; (b) perda auditiva neurossenso- tiva neurossensorial. Na perda auditiva mista, os li-
rial, quando há alteração na orelha interna e/ou miares auditivos obtidos por VA e os obtidos por VO
nervo auditivo; (c) a perda auditiva mista, que signi- são maiores que 25dBNA, entretanto, deve haver
fica a presença concomitante de perda auditiva con- presença de gap aéreo-ósseo (em uma mesma fre-
dutiva e neurossensorial; (d) perdas auditivas centrais, quência, numa mesma orelha) maior ou igual a 15dB.
quando há comprometimento das vias auditivas cen- Sumarizando, na perda auditiva condutiva, a relação
trais; (e) perdas auditivas funcionais, quando há com- entre os limiares auditivos de VA e VO é a seguinte:
prometimento da função auditiva, sem haver alteração VA  25dBNA e VO ≤ 25dBNA, com presença de
anatômica ou lesão orgânica que justifique esse gap aéreo-ósseo igual ou maior que 15dB. Na perda
comprometimento (perdas auditivas de origem psico- auditiva neurossensorial, a relação entre VA e VO é
gênica ou simulação de perda auditiva). a seguinte: VA  25dBNA e VO igual a VA ou com
Apesar da classificação da perda auditiva (quanto uma diferença de 5 a 10dB. Na perda auditiva mista,
ao tipo) ser diversa, com base na audiometria tonal a relação entre VA e VO é a seguinte: VA  25dBNA
somente é possível identificar três tipos de perda e VO ≥ 25dBNA, com presença de gap aéreo-ósseo
auditiva: perda auditiva condutiva, perda auditiva igual ou maior que 15dB.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 399

Logoaudiometria e para a avaliação do desenvolvimento de habilida-


des auditivas relacionadas à fala3.

CAPíTULO 22
A logoaudiometria, ou audiometria vocal, faz parte Para a realização da audiometria vocal, faz-se
da bateria de testes da avaliação básica da audição. necessário um audiômetro de um ou dois canais, um
Caracteriza-se por investigar a capacidade de o microfone (para emissão dos estímulos de fala por
indivíduo detectar e/ou reconhecer sons da fala em parte do examinador), um medidor de intensidade
limiares mínimos da audição e em limiares de con- (mede e regula a intensidade dos estímulos de fala
forto. Os testes que compõem a audiometria vocal emitidos pelo examinador), fones ou caixas de som
básica são: limiar de reconhecimento de fala (LRF), (para a recepção dos estímulos pelo paciente) e
limiar de detecção de voz (LDV) e o índice percen- fones e microfone, para a recepção, por parte do
tual de reconhecimento da fala (IPRF). examinador, das respostas do paciente.
Os resultados obtidos na audiometria vocal for- Os testes da audiometria vocal podem ser realiza-
necem informações importantes para a conclusão dos em viva voz ou voz gravada (geralmente, atra-
vés de CD player). Em ambos os casos, é preciso
do diagnóstico audiológico e devem ser interpreta-
que o examinador controle a intensidade do estímulo
dos em conjunto com os demais testes audiológicos.
de fala que será apresentado ao paciente. Quando
As respostas obtidas através dos testes da avaliação
se usa a voz gravada, a intensidade do estímulo é
audiológica básica (audiometrias tonal e vocal e
calibrada através do potenciômetro do audiômetro
imitanciometria), quando coerentes entre si, confi-
(o manual do equipamento traz instruções de cali-
guram o quadro clínico que servirá como base para
bração). Ao se utilizar o microfone (viva voz) na
a intervenção.
realização dos testes, a intensidade da voz é con-
Um dos objetivos da audiometria vocal é confir- trolada através do medidor de volume (VU-meter,
mar os resultados da audiometria tonal. Em algumas volume unit meter) (Fig. 22.7).
ocasiões, as respostas obtidas na audiometria vocal Esse dispositivo indica se a intensidade do estí-
divergem do resultado da audiometria tonal. Quan- mulo do teste (a voz do examinador) está aquém ou
do isso acontece, faz-se necessária uma investigação além do que está marcado no atenuador de intensida-
mais detalhada, em busca de justificativas para a de do audiômetro. Portanto, quando a voz do exa-
possível incompatibilidade entre os exames. Essa minador se mantém ajustada, em torno do valor zero
falta de coerência entre os resultados pode ser um marcado no VU-meter, pode-se considerar que a
indicativo de: (a) perda auditiva funcional não or- intensidade do estímulo em teste está bem próxima
gânica); (b) problemas técnicos do audiômetro como à intensidade marcada pelo atenuador de intensi dade
distorção do estímulo; (c) má compreensão das do audiômetro. Por outro lado, caso a intensidade da
instruções dadas ao paciente; (d) patologia do sis- voz do examinador oscile entre valores bem abaixo
tema auditivo central; (e) atraso no desenvolvimen- ou bem acima do zero do VU-meter, o examinador
to das habilidades auditivas; dentre outros. deve estar atendo para realizar o ajuste na intensi-
Por outro lado, o que parece ser incompatibilida- dade da voz, pois essa situação levaria a resultados
de pode ser, na verdade, um quadro clínico atípico. que não representariam os valores reais dos testes
Por exemplo, o quadro audiológico da neuropatia/ de fala em questão.
dissincronia auditiva se caracteriza por um índice
percentual de reconhecimento de fala pior que o
esperado, quando comparado à audiometria tonal.
Outras alterações, como tumores intracranianos e
distúrbios de linguagem podem também resultar em
discrepância entre os resultados da audiometria tonal
e da audiometria vocal 3,11.
A audiometria vocal também fornece informações
importantes para o processo de seleção e adaptação
de aparelho de amplificação sonora individual (AASI)
e para o trabalho desenvolvido em terapia fonoau-
diológica. Os resultados encontrados nos testes
audiométricos de fala servem como valores de re-
ferência para a programação e avaliação do AASI Figura 22.7 – Medidor de volume (VU-meter).

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400 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

Quando um teste de audiometria vocal é realiza- Quadro 22.1 – Palavras trissilábicas e polissilábicas
do em viva voz, o examinador deve estar atento não
CAPíTULO 22

para a pesquisa do limiar de reconhecimento de fala12


somente para as questões acústicas, mas também • Pacote • Farofa • Fósforo
deve evitar pistas visuais, tais como leitura labial
• Parede • Sapato • Cortina
por parte do paciente.
• Paletó • Cenoura • Bicicleta
Segundo Silman e Silverman3, uma das desvan-
tagens do uso do microfone (viva voz) é a dificul- • Boneca • Soldado • Televisão
dade para controlar a intensidade da voz (através • Tapete • Chinelo • Campainha
do VU-meter). No entanto, esse tipo de apresentação • Tamanho • Chuveiro • Telefone
tem como vantagem o controle do tempo entre as • Travessa • Xícara • Empregada
palavras, por parte do examinador, uma vez que • Caneta • Varanda • Farmácia
pode ajustar esse tempo de acordo com o indivíduo
• Caderno • Vontade • Enceradeira
submetido à avaliação. A apresentação dos estímu-
• Cozinha • Valeta • Geladeira
los de fala é mais rápida quando se testa indivíduos
que respondem mais eficazmente ao estímulo, evi- • Camisa • Casaco • Aspirador
tando que o teste seja exaustivo por conta de um • Banana • Asilo • Batedeira
tempo prolongado; e é mais lenta quando se testa • Bondade • Brinquedo • Jabuticaba
indivíduos com dificuldade em responder ao teste, • Azeite • Gemada • Carruagem
garantindo que as respostas sejam adequadas. • Donzela • Gelado • Papagaio
Quanto à recepção do estímulo de fala, por parte
• Dinheiro • Janela • Elefante
do paciente, assim como na audiometria tonal, os
testes de audiometria vocal podem ser realizados • Dúvida • Lâmpada • Hipopótamo
através de fones supra-aurais (TDH39 ou TDH49), • Galinha • Cabelo • Maravilha
fones de inserção (ER-3A) ou caixas de som (ava- • Guloso • Maleta • Aviador

978-85-7241-923-9
liação em campo livre). É importante lembrar que o • Gostoso • Telhado • Alfaiate
resultado de qualquer teste audiométrico, seja tonal • Macaco • Toalha • Aparelho
ou vocal, quando realizado em campo livre, deve ser
• Mordida • Molhado • Plantação
interpretado como resposta da melhor orelha e não
• Melado • Coração • Abacate
como resposta de uma orelha específica.
• Novela • Girafa • Abacaxi
• Namoro • Barulho • Tangerina
Limiar de • Número • Cozinheiro • Padaria
Reconhecimento de Fala • Canhoto • Abóbora • Açucareiro
• Montanha • Relógio • Aparelho
O limiar de reconhecimento de fala (LRF) (speech
recognition threshold) refere-se ao limiar auditivo • Favela • Torrada • Dentadura
para o reconhecimento de palavras ou frases, ou seja, • Futebol • Terraço • Aeronave
a menor intensidade na qual o indivíduo responde
corretamente a pelo menos 50% dos estímulos apre-
sentados. No Brasil, o exame é comumente realizado entendeu. É importante alertar que a intensidade dos
com palavras trissilábicas ou polissilábicas, da língua estímulos de fala será diminuída e que, mesmo ao
portuguesa (Quadro 22.1). Todavia, quando necessá- ouvir em fraca intensidade, o indivíduo deve tentar
rio, pode-se fazer uso de frases simples (perguntas, responder da forma como entendeu.
ordens), geralmente quando se avalia crianças. Em alguns casos (por exemplo, crianças que ain-
Antes da realização do teste é importante que o da não falam; adultos com dificuldade na fala; idosos),
paciente seja orientado com relação aos procedi- a melhor forma de responder, indicando o reconhe-
mentos de avaliação, e principalmente, sobre a cimento auditivo da palavra, pode ser através de um
forma que deve responder ao estímulo. A adequada ato motor. Por exemplo, o paciente pode apenas
orientação contribui para obtenção de respostas fide- apontar para uma figura ou objeto localizado em sua
dignas. Na maioria das vezes, o paciente deve ser frente, ou realizar ações como: acenar, soltar um
orientado a repetir as palavras, da forma como as beijo, tocar alguma parte de seu corpo, etc.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 401

O primeiro procedimento de teste é a familia- Alguns autores consideram existir compatibili-


rização do paciente com o material de fala que dade entre LRF e média tritonal quando o valor

CAPíTULO 22
será utilizado. Essa etapa deve ser realizada em do LRF se apresenta igual ou até 5 ou 10dB aci-
uma intensidade audível (intensidade de conforto, ma da média tritonal, da mesma orelha 4,7. Entre-
com base nos resultados obtidos na audiometria tanto, pode-se considerar compatibilidade quando
tonal) e serve para garantir que as palavras ou o LRF está igual ou 5dB acima ou abaixo da mé-
frases utili zadas no teste sejam conhecidas pelo dia tritonal 3,11.
paciente, principalmente no caso de crianças. Para Esse parâmetro de comparação entre o LRF e a
isso, o exa minador apresenta palavras trissilábicas, média tritonal, que considera a variação tanto para
em alguns casos, polissilábicas, e pede para o melhor quanto para pior, pode ser explicado: (1)
paciente repetir. com base na variação esperada entre teste/reteste
Após a familiarização, iniciam-se os procedimen- de limiares audiométricos, devido à subjetividade
tos de investigação do limiar auditivo para a fala. da audiometria tonal e vocal que pode fazer um
A partir de uma intensidade de conforto (30 a 40dB limiar auditivo variar em até 5dB (ou mesmo até
acima da média tritonal), o examinador apresenta 10dB), para melhor ou para pior; (2) com base na
uma palavra trissilábica e vai diminuindo a inten- forma como o LRF é realizado, se em viva voz ou
sidade de apresentação em passos de 10dB, para voz gravada. A realização em viva voz não garante
cada acerto do paciente. precisão de controle na intensidade do estímulo de
Na intensidade próxima ao limiar, o paciente fala apresentado, fazendo com que haja melhor ou
começa a não mais identificar de forma correta os pior reconhecimento por parte do paciente.
estímulos de fala apresentados. Nessa intensidade, A relação entre o LRF e a média tritonal deve,
a pesquisa se torna mais detalhada: deve-se apre- entretanto, levar em consideração a configuração
sentar 5 palavras para verificar se o paciente reco- audiométrica da orelha que está sendo testada.
nhece pelo menos 3. Caso o paciente não consiga Configurações audiométricas descendentes (princi-
reconhecer pelo menos 3 das 5 palavras apresenta- palmente configuração rampa de esqui) merecem
das, aumenta-se a intensidade em 5dB e cinco pa- atenção especial, pois nesses casos o LRF tende a
lavras novas são apresentadas. Após o incremento ser melhor que a média tritonal. Geralmente, o LRF
na intensidade, se o paciente conseguir identificar é compatível com a média das duas ou três me-
pelo menos 3 das 5 palavras, este será o limiar de lhores frequências 3.
reconhecimento de fala (LRF), cuja unidade é o
dBNA. Caso o paciente consiga identificar 3 das 5
palavras apresentadas, em uma determinada inten-
Limiar de Detecção de Voz
sidade, diminui-se esta intensidade em 5dB e novas O limiar de detecção de voz (LDV) (speech detection
5 palavras são apresentadas para verificar se o pa- threshold – SDT) refere-se à menor intensidade na
ciente reconhece 3 delas. qual um indivíduo detecta a presença do estímulo de
Há casos em que a determinação do LRF com fala em pelo menos 50% das apresentações. O LDV
palavras trissilábicas é imprecisa, na possível inten- deve ser realizado apenas quando não é possível a
sidade do limiar auditivo. Nesses casos, o exami- realização do LRF, como em casos de crianças que
nador pode apresentar palavras polissilábicas, pois ainda não desenvolveram a linguagem oral, surdos
essas escolhas poderão facilitar o reconhecimento profundos, crianças ou adultos com dificuldades
das palavras por parte do paciente. psicológicas, neurológicas, etc. Isso porque a habi-
O examinador pode utilizar uma frase introdutó- lidade de detectar sons é menos complexa que a
ria antes da apresentação dos estímulos de fala, habilidade de reconhecer os sons da fala.
como “Repita a palavra...”. Essa técnica serve para O estímulo acústico utilizado no LDV correspon-
direcionar a atenção do paciente à palavra que deve de a onomatopeias ou emissões vocais sem signifi-
repetir, facilitando o reconhecimento da fala, em cado (por exemplo, /pa/). O paciente deve identificar
casos de pacientes difíceis de serem testados 3. a presença do estímulo da mesma forma utilizada na
O LRF é fundamental para a confirmação dos audiometria tonal.
limiares auditivos obtidos por VA, na audiometria Inicia-se o teste do LDV em uma intensidade
tonal, uma vez que há forte relação entre o LRF e audível ou de conforto (geralmente 30 a 40dB aci-
a média tritonal, em uma mesma orelha3,11,13. ma da média tritonal) e vai diminuindo em passos

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402 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

de 10dB, todas as vezes que o paciente identifica


a presença do som. Quando o paciente não mais
Índice Percentual de
CAPíTULO 22

responder, aumenta-se 5dB até que ele consiga Reconhecimento de Fala


perceber. Repete-se os passos (para cada resposta
positiva, diminui-se 10dB e para cada resposta ne- O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF)
gativa, aumenta-se 5dB até obter 3 respostas, den- refere-se a um valor percentual de inteligibilidade
tre 5 apresentações em uma mesma intensidade. no reconhecimento da fala, em uma intensidade fixa
Essa intensidade será a intensidade do LDV, que (30 a 40dB acima do LRF). O material de fala uti-
deve ser compatível com o melhor limiar auditivo lizado consiste em uma lista de 25 palavras monos-
encontrado na audiometria tonal, para a orelha silábicas ou 25 palavras di (Tabela 22.3) e, em casos
testada. Nos casos de perda auditiva intensa ou especiais, uma lista de 25 palavras trissilábicas,
profunda ou pacientes que apresentem recrutamen- todas foneticamente balanceadas12.
to (hipersensibilidade a sons de forte intensidade), O IPRF deve ser realizado somente quando se
o examinador deve estar atento para não apresentar realiza o LRF. Novamente, neste teste, o paciente
sons com intensidades fortes que causem descon- é instruído a repetir os estímulos de fala da forma
forto para o paciente. que entender as palavras apresentadas. Inicia-se o

Tabela 22.3 – Palavras monossilábicas e dissilábicas para o teste de índice de reconhecimento de fala12
Orelha direita Orelha esquerda
Monossílabos Dissílabos % Monossílabos Dissílabos
1 Pá Poste 96 Pé Pato
2 Tom Toca 92 Teu Tela
3 Cor Cola 88 Cal Cama
4 Bom Bota 84 Bar Bola
5 Dar Dama 80 Dom Data
6 Gás Gola 76 Gás Gota
7 Fio Fita 72 Fiz Fonte
8 Chá Chuva 68 Chá Cheio
9 Sim Cento 64 Sol Santo
10 Vão Vento 60 Voz Valsa
11 zás zona 56 zás zebra
12 Já Gelo 52 Giz Gema
13 Mal Mata 48 Mão Mala
14 Não Ninho 44 Nó Nariz
15 Nhô Minha 40 Nhá Manhã
16 Ler Logo 36 Lar Lago
17 Lhe Malha 32 Lha Calha
18 Réu Farol 28 Rir Caro
19 Três Preto 24 Brim Cravo
20 Grau Grama 20 Grão Grito
978-85-7241-923-9

21 Tia Bloco 16 Por Placa


22 Cal Classe 12 Dor Vidro
23 Dia Drama 8 Pão Branco
24 Pau Plano 4 Bem Blusa
25 Tal Trava 0 Cão Flauta

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 403

teste com palavras monossilábicas e anota-se a valores do IPRF são obtidos em diversas intensida-
quantidade de palavras que não foram repetidas de des e registra-se todos os resultados em um gráfico,

CAPíTULO 22
forma correta (omissão ou repetição errada). A representado pela intensidade, na linha das abscis-
contagem do número de acertos deve ser realizada sas, e pelo IPRF, na linha das ordenadas.
a partir de uma única apresentação. Para indivíduos sem alteração retrococlear, na me-
Cada erro representa 4% do total (25 palavras = dida em que a intensidade da apresentação aumenta,
100%). Portanto, se o paciente repete corretamente aumenta também o IPRF, de maneira linear, até
24 palavras e erra apenas uma, seu índice percen- certo valor de intensidade. Ou seja, novos incre mentos
tual de reconhecimento de fala (IPRF) é 96%. No na intensidade não mais provocam aumento no
caso de duas palavras erradas, o resultado de teste IPFR. Nos indivíduos com audição normal, quando
é 92% (de acerto), e assim por diante. o IPRF atinge 100%, novos incrementos na intensi-
As palavras dissilábicas são utilizadas quando o dade não mais alteram o seu valor. O mesmo fenô-
paciente tiver um percentual de acerto pior que 88% meno ocorre nas perdas auditivas condutivas, com a
na lista das palavras monossilábicas. Seguindo o diferença na intensidade da apresentação, que neces-
mesmo raciocínio, recomenda-se utilizar as palavras sita ser maior para compensar o problema de condu-
trissilábicas quando não for atingido 88% de acer- ção. Nas perdas auditivas sensoriais, mesmo com o
to nas dissilábicas 3,4. Além da indicação do percen- aumento da intensidade de apresentação, o IPRF
tual de acerto do IPRF, a intensidade na qual o geralmente não atinge 100%.
teste foi realizado deve sempre ser anotada. O padrão de respostas é bem diferenciado nas
Quando o indivíduo apresenta audição normal, perdas auditivas retrococleares. Nesses casos, após
perda auditiva condutiva ou perda auditiva sensório- o IPRF atingir um valor máximo, em certa intensi-
-neural de grau leve, na audiometria tonal, espera- dade de conforto, à medida que a intensidade au-
-se que o seu IPRF seja maior ou igual a 88%, pois menta, o IPRF piora. Parece que o aumento de
ou não existe lesão que justifique dificuldade no intensidade do estímulo de fala dificulta significa-
reconhecimento da fala, ou se há lesão, esta não tivamente o seu reconhecimento. Esse fenômeno é
interfere no reconhecimento das palavras e a fala em conhecido como fenômeno de rollover.
intensidade forte (de conforto) é percebida de forma
inteligível. Nas perdas auditivas condutivas, indepen-
dentemente do grau da perda auditiva, o reconheci-
Mascaramento
mento é compensado pelo aumento na intensidade Na audiologia, entende-se por mascaramento, téc-
da fala apresentada. nicas utilizadas para anular a participação da orelha
Nos casos de perda auditiva sensório-neural de não testada (ONT) nas respostas da audiometria tonal
grau moderado a profundo, a lesão sensorial ou e vocal da orelha testada (OT), através da apre-
neural interfere no reconhecimento do estímulo de sentação de um ruído na ONT. O mascaramento é
fala e mesmo que a apresentação esteja em inten- utilizado em qualquer situação de suspeita da par-
sidade elevada, é percebido de forma distorcida. Por ticipação da ONT na resposta do paciente. A pro-
isso, indivíduos com perda auditiva neurossensorial posta é aumentar temporariamente o limiar auditivo
de grau entre moderado e profundo irão apresentar da ONT e fazer com que esta não responda ao es-
IPRF alterados. De maneira geral, quanto maior for tímulo apresentado à OT. Ou seja, o mascaramento
a magnitude da lesão e o grau da perda auditiva, reduz a sensibilidade auditiva da ONT.
menor vai ser o IPRF. Portanto, o IPRF é relacio- Existem várias fórmulas que indicam quando e
nado à magnitude da lesão coclear, ou seja, à área como mascarar, no entanto, é importante que, in-
na qual os limiares auditivos de VO do indivíduo dependentemente da técnica utilizada, o examinador
se encontram. compreenda alguns conceitos básicos envolvidos
no procedimento.
Curva Logoaudiométrica O primeiro conceito é o de lateralização do som,
que ocorre quando o som apresentado a uma ore-
A curva logoaudiométrica é um teste de reconheci- lha atinge a orelha oposta. Quando o examinador
mento de fala que não faz parte da bateria clássica testa por via aérea, utilizando fones supra-aurais,
da audiometria vocal, no entanto, auxilia na inves- o processo de lateralização do som ocorre por via
tigação de lesões retrococleares. Nesse teste, os aérea e por via óssea.

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404 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

Quando se utilizam fones auditivos supra-aurais, com fones supra-aurais (TDH 39 e TDH 49) e fones
a vedação entre o fone e a orelha não é total, haven do de inserção (ER-3A) em adultos com estatura me-
CAPíTULO 22

espaços entre o acolchoamento do fone auditivo e o diana mostram uma variação entre 40dB e 85dB,
crânio do paciente. Dessa forma, o som pode “vazar” nas diversas frequências utilizadas na audiometria
por esses espaços e ser conduzido por via aérea tonal 14. Diante da impossibilidade de saber a ate-
(contornando a cabeça) até a outra orelha, caracteri- nuação interaural de cada indivíduo no momento
zando, então, a lateralização do som por via aérea. do teste (devido aos fatores físicos individuais), a
Ainda no teste por via aérea, em intensidades fortes, recomendação é que se considere sempre o pior
o fone supra-aural vibra e estimula os ossos do crâ- cenário, ou seja, considerar que a atenuação inte-
nio (de forma semelhante ao vibrador ósseo), caracte- raural seja 40dB para os fones supra-aurais e 60dB
rizando assim, a lateralização do som por via óssea. para os fones de inserção.
Apesar de haver a lateralização do som por VA A atenuação interaural por via óssea é nula. Isso
e por VO, no teste por VA, considera-se que essa porque um vibrador ósseo colocado em qualquer
lateralização ocorra prioritariamente por VO, pois local do crânio estimula, simultaneamente, as duas
esse processo acontece de maneira mais significa- cócleas. Ou seja, não há perda de energia clinicamen-
tiva do que o processo de contorno da cabeça (la- te significante na condução do som através do crânio.
teralização por VA). Na Tabela 22.4, observam-se resultados obtidos
No teste por via óssea, qualquer que seja o local de uma audiometria tonal por VA, realizada sem
de colocação do vibrador ósseo, ocorre a vibração mascaramento. Considerando que a orelha direita
simultânea de todos os ossos do crânio, vibrando (OD) apresenta uma perda auditiva sensório-neural
assim, os líquidos das cócleas também de forma de grau profundo e a orelha esquerda (OE) apre-
simultânea. Dessa forma, no teste por via óssea senta audição normal, verifica-se que os resultados
(sem mascaramento), independentemente da loca- inicialmente obtidos não representam o grau da real
lização do vibrador ósseo, a lateralização do som perda auditiva da OD.
sempre acontece. Os limiares auditivos tonais, por VA, da OE, foram
O segundo conceito é o de atenuação interaural, primeiramente adquiridos. Considerando que a OE
que se refere à perda de energia do som durante o apresenta audição normal, os resultados da VO esta-
processo de lateralização. A atenuação interaural, no rão iguais ou melhores que os limiares auditivos
teste da via aérea, depende de alguns fatores como: obtidos na VA. Quando o examinador testa a OD,
(a) características físicas próprias do indivíduo; (b) observa que, mesmo diante de uma perda auditiva
frequência do estímulo; e (c) tipo de transdutor. sensório-neural de grau profundo, os limiares audi-
Frequências mais altas possuem atenuação interaural tivos obtidos nessa primeira medição (sem mascara-
maior que frequências mais baixas. Também, quanto mento) foram melhores que seus valores reais.
maior o contato do transdutor com a cabeça do in- Em detalhes: um som apresentado na OD latera-
divíduo, menor a atenuação interaural (por exemplo, liza e atinge a VO da OE em intensidade audível
a atenuação interaural dos fones supra-aurais é menor para essa orelha. Por exemplo, em 1.000Hz, o es-
que a atenuação interaural dos fones de inserção). tímulo quando apresentado à OD, em 55dBNA, foi
Quanto maior for a atenuação interaural, melhores percebido na OE a uma intensidade de 15dBNA
são as condições de teste audiométrico, pois haverá (55dBNA – 40dB de atenuação interaural = 15dBNA).
menor probabilidade de o som se lateralizar e esti- Isso porque o limiar auditivo da VO, na OE, em
mular a VO da orelha oposta. Estudos realizados 1.000Hz, é 15dBNA ou melhor.
Na Tabela 22.5, observam-se os resultados da au-
diometria tonal, por VO, realizada sem mascaramen-
Tabela 22.4 – Resultados (em dBNA) de audiome- to, considerando-se o mesmo caso da Tabela 22.4.
tria tonal por VA A medição por VO, com o vibrador ósseo posi-
Hz 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 cionado em qualquer parte do crânio (mastoide da
VA OD 55 60 55 50 60 50
OD ou da OE), representa o resultado da melhor
(dBNA) orelha. Por isso, realiza-se somente uma única me-
dição sem mascaramento.
VA OE 15 20 15 20 20 10
(dBNA) Comparando os resultados obtidos na audiome-
dBNA = decibéis em nível de audição; OD = orelha direita; OE =
tria tonal por VO (Tabela 22.5) aos resultados obti-
orelha esquerda; VA = via aérea. dos na audiometria tonal por VA (da OD e OE da

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 405

Tabela 22.5 – Resultados (em dBNA) de audiometria (OE), é necessário para se obter os reais limiares
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auditivos por VA da OD.

CAPíTULO 22
tonal por VO no mesmo caso da Tabela 22.4
Hz 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Em resumo, deve-se, inicialmente, obter os limia-
res auditivos por VA (da OD e OE) e VO sem mas-
VO sem 20 10 10 20
caramento, e comparar, frequência por frequência,
mascaramento
(dBNA) cada limiar auditivo obtido por VA (OD e OE) com
dBNA = decibéis em nível de audição; VO = via óssea.
o limiar auditivo obtido por VO (VO sem mascara-
mento). Se houver diferença de 40dB ou mais,
significa que o limiar auditivo obtido por VA, em
Tabela 22.4), observa-se que: (1) para a OE, os dada frequência, precisa ser refeito, com uso de
resultados estão semelhantes caracterizando uma mascaramento na ONT (nesse exemplo a OE).
audição normal; e (2) para a OD, caso esses resul- No teste da audiometria tonal por via óssea, por
tados iniciais obtidos na audiometria tonal por VA causa da atenuação interaural por VO ser nula,
e VO fossem considerados reais, ter-se-ia uma per- técnica do mascaramento, na ONT, deveria sempre
da auditiva condutiva de grau moderado, não repre- ser utilizada. No entanto, há casos em que a pes-
sentando fielmente a audição desse indivíduo (como quisa do limiar auditivo da VO das duas orelhas,
dito anteriormente, trata-se de uma perda auditiva com o uso do mascaramento, é desnecessária. Por
sensório-neural de grau profundo na OD). exemplo, quando os resultados dos limiares auditi-
Nesse caso, há necessidade de utilizar a técnica vos obtidos na VO sem mascaramento estão aco-
do mascaramento para verificação dos resultados plados aos limiares auditivos obtidos na VA, de uma
obtidos na audiometria tonal, tanto por VA quanto orelha ou até mesmo das duas.
por VO, da OD. Caso contrário, o diagnóstico des- Para saber quando mascarar na pesquisa dos li-
ta orelha estaria errado. Mas como saber se é pre- miares auditivos, por VO, obtém-se os limiares
ciso mascarar? auditivos, por VO, sem mascaramento e os compa-
ra com os limiares auditivos obtidos por VA, nas
duas orelhas. Se existir uma diferença de 15dB ou
Mascaramento na mais (gap aéreo-ósseo), em qualquer frequência,
Audiometria Tonal em qualquer orelha, há necessidade de utilizar
mascaramento para determinação dos limiares au-
ditivos por VO. ASHA 15 sugere que a técnica do
Quando Mascarar mascaramento seja utilizada na ONT, no teste por
Todas as vezes que houver possibilidade de a ONT VO, sempre que houver um gap aéreo-ósseo de
responder ao estímulo apresentado à OT, faz-se 10dB ou mais. Outros autores sugerem que deve
necessária a introdução de um ruído mascarante na ser utilizado mascaramento quando houver um gap
ONT, por VA. Para saber se existe essa possibilida- aéreo-ósseo de 15dB ou mais.
de, três fatores devem ser levados em consideração: Por exemplo, comparando-se os resultados da
intensidade do estímulo, atenuação interaural e a Tabela 22.4 (resultados dos limiares auditivos
sensibilidade auditiva da VO da ONT. obtidos na VA, sem mascaramento) com os resul-
No teste da audiometria tonal por via aérea, tados da Tabela 22.5 (VO sem mascaramento),
deve-se utilizar o mascaramento todas as vezes que observa-se que não é preciso utilizar mascaramen-
houver uma diferença de 40dB ou mais entre o to para saber qual a VO da OE, uma vez que não
estímulo apresentado à OT e à VO obtida sem mas- existiu gap aéreo-ósseo superior a 10dB. Ou seja,
caramento. Como dito anteriormente, considera-se os limiares auditivos obtidos por VO, da OE, não
o valor de 40dB de atenuação interaural, por esse poderiam nem ser melhores nem piores que os
ser o pior cenário (a menor atenuação possível), obtidos sem mascaramento. Considera-se, então,
pois assim, não se corre o risco de não mascarar uma audição normal na OE.
quando é preciso fazê-lo. No entanto, percebe-se que os limiares auditivos da
Nas Tabelas 22.4 e 22.5, comparando-se os resul- VO da OD precisam ser definidos, pois podem variar
tados obtidos na audiometria tonal por VA, da OD, desde os valores obtidos no teste por VO, sem mas-
com os limiares auditivos obtidos por VO, observa- caramento, até valores iguais aos obtidos na VA da
-se que há uma diferença de 40dB ou mais em todas OD. Essa variação possibilita diferentes laudos audio-
as frequências. Nesse caso, o mascaramento, na ONT métricos: perda auditiva condutiva, perda auditiva

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406 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

neurossensorial ou perda auditiva mista. Para se de- teste. Geralmente, a intensidade do ruído que pro-
terminar com precisão os limiares auditivos, por VO, voca o supermascaramento é calculada aumentan-
CAPíTULO 22

na OD, é preciso usar a técnica de mascaramento. do-se 40dB ao limiar auditivo da VO da OT.

Como Mascarar Resolução das Tabelas 22.4 e 22.5


Na audiologia clínica, para a avaliação audiológica Relembremos os resultados obtidos na audiometria
básica, o ruído mascarante deve sempre ser apre- tonal por VA, sem mascaramento e os resultados
sentado à ONT por VA. Embora existam várias obtidos na audiometria tonal por VO, sem masca-
técnicas para saber qual a intensidade do ruído ramento. Comparando-se os limiares auditivos
mascarante na ONT, duas questões devem ser sem- obtidos na audiometria tonal por VA e VO, sem
pre respondidas: qual a intensidade mínima e qual mascaramento, da orelha direita e da orelha esquer-
a intensidade máxima do ruído mascarante. Ou seja, da, tem-se o que se observa na Tabela 22.6.
esse ruído deve ser sempre suficientemente forte Observa-se que, para a OE, os limiares auditivos
para mascarar o som desejado, mas com cuidado para de VA e VO representam uma audição normal (não
que não haja possibilidade desse ruído ter uma existe outra possibilidade de laudo). Não há possi-
intensidade forte o suficiente para lateralizar e in- bilidade da VO da ONT (VO da OD) ter respondido
terferir nos resultados da OT. Isso porque não so- ao estímulo que foi apresentado por VA, na OE. Por
mente o estímulo apresentado à OT pode lateralizar isso, não há necessidade de utilizar mascaramento
para a ONT, mas também o ruído mascarante apre- para confirmar esses limiares. Com relação à VO da
sentado à ONT pode lateralizar e atingir a OT, in- OE, sabe-se que os valores obtidos, sem mascara-
terferindo no resultado do teste. mento, não podem ser piores que os limiares auditi-
Outros conceitos relativos à compreensão do mas- vos obtidos por VA da mesma orelha, nem melhores
caramento são: mascaramento mínimo, mascaramen- do que a VO obtida sem mascaramento. Percebe-se
to máximo, técnica do platô, supermascaramento e ainda que os melhores resultados de via óssea (VO
dilema do mascaramento. sem mascaramento) não apresentam diferença de
O mascaramento mínimo é a menor intensidade do 10dB ou mais quando comparados à VA da OE.
ruído mascarante que possivelmente elimina a parti- Portanto, também não é preciso fazer uso de masca-
cipação da ONT. O mascaramento máximo é a maior ramento na OD (ONT) para saber com precisão os
intensidade do ruído mascarante que, ao se lateralizar, valores de limiares auditivos da VO da OE.
Entretanto, para a OD, no teste por VA, observa-
não interfere nos limiares auditivos da OT.
-se que os resultados obtidos podem representar a
A técnica do platô refere-se à apresentação da
participação da VO da ONT (ou seja, da OE) nas
intensidade do ruído mascarante, em três passos de
respostas, constituindo-se uma curva sombra. Por
5dB, acima da intensidade do mascaramento mínimo,
exemplo, na frequência de 1.000Hz, um som de
apresentado na ONT. A cada incremento na intensi-
55dBNA foi apresentado a OD. Entretanto, esse
dade do ruído mascarante, apresenta-se o estímulo à som tem uma intensidade suficientemente forte
OT e verifica-se a mudança ou não do limiar auditivo para lateralizar e chegar a VO da OE (ONT), pois
daquela frequência. Caso não haja alteração no limiar 55dBNA, menos 40dB de atenuação interaural, faz
auditivo da OT, ao terceiro incremento na intensida- com que chegue na VO da ONT (OE) um som com
de do ruído mascarante, tem-se o resultado definitivo intensidade de 15dBNA. Como a intensidade desse
do limiar auditivo na OT. Essa técnica pode também
ser realizada utilizando-se dois incrementos de 10dB,
acima do mascaramento mínimo, seguindo o mesmo
Tabela 22.6 – Comparação entre os resultados (em
modo de apresentação descrito. Caso haja alteração dBNA) obtidos por VA e VO dos exemplos anteriores
do limiar auditivo da OT, aumenta-se a intensidade do
Hz 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
ruído mascarante na mesma proporção em que se
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aumenta a intensidade do estímulo apresentado na OE VA (dBNA) 15 20 15 20 20 10


OT (ver resolução das Tabelas 22.4 e 22.5). VO (dBNA) 20 10 10 20
O supermascaramento ocorre quando a intensida- OD VA (dBNA) 55 60 55 50 60 50
de do ruído mascarante é suficientemente forte para VO (dBNA) 20 10 10 20
alterar artificialmente/temporariamente os limiares dBNA = decibéis em nível de audição; OD = orelha direita; OE =
auditivos da OT, interferindo nos resultados do orelha esquerda; VA = via aérea; VO = via óssea.

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 407

som é 5dB maior que o limiar auditivo da VO da Mais uma vez, agora com 30dBNA de ruído mas-
OE (ONT), que é 10dBNA, esta poderia ter res- carante na OE, apresenta-se o estímulo à OT (OD)

CAPíTULO 22
pondido ao som apresentado à OD (OT), por VA. em 60dBNA. Caso o paciente não responda, procede-
Nesse caso, há necessidade de utilização de mas- -se da mesma maneira descrita anteriormente (cada
caramento para a pesquisa dos limares audi tivos incremento de 5dBNA na intensidade do estímulo,
por VA da OD. aumenta-se 5dBNA na intensidade do ruído masca-
Para realização da pesquisa dos limiares auditivos rante), até que o paciente responda ao estímulo
por VA, da OD, a intensidade mínima do mascara- apresentado, com a ONT devidamente mascarada.
mento a ser utilizada na OE deve ser de 5dB a mais No presente exemplo, supondo que o limiar au-
do que a intensidade do estímulo que chega a VO ditivo na frequência de 1.000Hz é 95dBNA, uma
dessa orelha. Ou seja, deve chegar à cóclea o mí- vez que, na OD, o indivíduo apresenta uma perda
nimo de 20dBNA de ruído mascarante, para que os auditiva de grau profundo, tem-se o seguinte mas-
15dBNA do estímulo lateralizado (apresentado à caramento mínimo, platô, mascaramento máximo e
OD) não seja percebido. Nesse caso, a intensidade supermascaramento:
do mascaramento mínimo será de 20dBNA mais o Mascaramento mínimo de 65dBNA, pois, quando
gap aéreo-ósseo da frequência de 1.000Hz, na ONT, o estímulo é apresentado à OD a uma intensidade de
que é 5dB (VA em 15dBNA e VO em 10dBNA), 95dBNA, lateraliza-se e chega à VO da ONT (OE)
totalizando um mascaramento mínimo de 25dBNA. com uma intensidade de 55dBNA. Como o limiar
O gap aéreo-ósseo da ONT é considerado no cál- auditivo de VO dessa orelha (ONT) é de 10dBNA,
culo do mascaramento mínimo, porque o ruído esta poderá responder ao estímulo. Para mascarar
mascarante é conduzido na ONT pelo fone supra- um som de 55dBNA é necessário que chegue à
-aural (VA). Portanto, qualquer perda de energia cóclea da ONT um ruído mínimo de 60dBNA. Ao
que possa haver na condução do ruído mascarante se acrescentar 5dB referente ao gap aéreo-ósseo, o
deve ser considerada (nesse caso foi 5dB). mascaramento mínimo será, então, de 65dBNA.
Com o ruído mascarante apresentado à ONT (OE) Com o ruído mascarante, na ONT na intensidade
a uma intensidade mínima de 25dBNA, o estímulo de 65dBNA, apresenta-se o estímulo na intensi-
é novamente apresentado à OT (OD) em 55dBNA. dade de 95dBNA à OT e o paciente responde, pois
Agora, com o mascaramento chegando a OE, e esse valor representa o limiar auditivo da OD nessa
considerando que o paciente apresenta uma perda frequência. Para confirmar o valor desse limiar
auditiva de grau profundo na OD, o estímulo com auditivo (95dBNA), aumenta-se em 5dB a intensi-
a intensidade de 55dBNA não mais será percebido dade do ruído mascarante e novamente apresenta-se
pelo paciente, pois o limiar auditivo da OD é pior o estímulo em 95dBNA. Mais uma vez, o paciente
que esse valor e a OE está mascarada. irá responder à apresentação. Esse procedimento
De maneira semelhante à pesquisa do limiar au- (aumento de 5dB) é realizado mais duas vezes
ditivo tonal, quando o paciente não responde ao (correspondendo ao platô de três incrementos de
estímulo apresentado, aumenta-se sua intensidade a 5dB). Isso confirma o limiar auditivo, na frequência
passos de 5dB, até que haja uma resposta positiva. de 1.000Hz, na intensidade de 95dBNA, com a
Nesse caso, aumenta-se a intensidade do estímu- intensidade do mascaramento até 80dBNA (65 +
lo para 60dBNA. Como o limiar auditivo da VO da 5 + 5 + 5dB).
ONT (OE) está temporariamente em 20dBNA e o Para calcular, a intensidade do mascaramento
estímulo apresentado à OD (60dBNA) lateraliza e máximo, poder-se-ia aumentar a intensidade do
chega à VO da ONT (OE) em 20dBNA, esta pode- mascaramento até, no máximo, 130dBNA (caso a
rá perceber o estímulo e o paciente responde à saída máxima do aparelho permitisse), pois o ruído
apresentação. Em outras palavras, a intensidade do apresentado nessa intensidade, ao perder 40dB de
ruído mascarante tornou-se fraca para mascarar o atenuação interaural, atingiria a cóclea da OT com
estímulo a uma apresentação de 60dBNA, na OT. uma intensidade de 90dBNA, valor que não causa-
Novamente, necessita-se aumentar a intensidade do ria sensação auditiva nessa orelha, sem interferir na
ruído mascarante, pois o examinador quer mascarar pesquisa do seu limiar auditivo. Esse valor (130dBNA)
o som de 20dBNA, que está chegando à cóclea da corresponderia ao mascaramento máximo.
ONT, devendo ser o ruído mascarante 25dBNA, O supermascaramento aconteceria com 5dB a
mais o gap aéreo-ósseo de 5dB, necessita-se, então, mais que o mascaramento máximo, ou seja, 135dBNA.
de um mascaramento mínimo de 30dBNA. Nessa intensidade de ruído mascarante (135dBNA),

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408 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

ao se lateralizar, o som perderia 40dB da atenuação mínimo passa a ser de 25dBNA (a soma de 20dBNA,
interaural e chegaria a OT com uma intensidade de que é o mínimo suficiente para mascarar o som de
CAPíTULO 22

95dBNA, podendo interferir na resposta, o que não 15dBNA, mais o gap aéreo-ósseo de 5dB).
é desejado. Mais uma vez, agora com 25dBNA de ruído mas-
Para realização da pesquisa dos limiares auditivos carante na OE, apresenta-se o estímulo a OT (OD)
por VO, deve-se seguir a mesma lógica e levar em em 15dBNA. Com a ONT devidamente mascarada,
consideração algumas peculiaridades da condução o paciente provavelmente não irá responder à apre-
óssea. Seguindo com o mesmo exemplo, para se sentação (pois a OT não é capaz de perceber o estí-
determinar os limiares auditivos por VO da OD mulo e a ONT está mascarada). Portanto, procede-se
(OT), a intensidade mínima do mascaramento que da mesma maneira descrita anteriormente: aumen -
será utilizado na OE (ONT) também será de 5dB a ta-se o estímulo em 5dB e, nesse caso, o estímulo
mais da intensidade do som que chega à VO dessa passa a ser de 20dBNA. Segue-se testando de acordo
orelha, mais o valor do gap aéreo-ósseo. com o seguinte padrão: a cada incremento de 5dB
Por exemplo, se o estímulo estivesse chegando no estímulo, aumenta-se 5dB do ruído mascarante,
na ONT (OE) a uma intensidade de 10dBNA, seria até que o paciente responda a estímulos na mesma
necessário 15dBNA de ruído mascarante na cóclea intensidade (apresentados à OT) após três incremen-
da OE (ONT) para que os 10dBNA estimulados tos no ruído mascarante apresentado à ONT.
pelo vibrador ósseo não fosse percebido por essa No exemplo que estudado, supondo que o limiar
orelha. Considerando ainda o valor do gap aéreo- auditivo na frequência de 1.000Hz é próximo a
-ósseo da frequência de 1.000Hz na ONT, que é de 95dBNA (perda auditiva sensório-neural de grau
5dB, o mascaramento mínimo de 20dBNA (15 + 5). profundo), ao se alcançar o limite máximo de esti-
Mais uma vez, o gap aéreo-ósseo da ONT é consi- mulação por via óssea nessa frequência, que é em
derado no cálculo do mascaramento mínimo, porque torno de 75dBNA, o paciente não mais responderá
o ruído mascarante é dirigido à ONT através do à estimulação por VO, caracterizando uma ausência
fone supra-aural (via aérea). de resposta em 75dBNA (audiômetros confeccio-
Dessa forma, o ruído mascarante é apresentado à nados por diferentes empresas podem apresentar
ONT (OE) a uma intensidade mínima de 20dBNA e diferentes limites máximos de estimulação). Con-
a VO da OD é novamente testada em 10dBNA. siderando que a resposta seria ausente em 75dBNA,
Ago r a, com o mascaramento chegando à OE e pode-se inferir sobre o mascaramento mínimo, platô,
considerando que o paciente apresenta uma perda mascaramento máximo e supermascaramento:
auditiva profunda na OD (95dBNA), o estímulo com
a intensidade de 10dBNA não mais será percebido • Mascaramento mínimo de 85dBNA, pois o estí-
pelo paciente, pois a OD não é capaz de percebê-lo mulo que é apresentado a OD a uma intensidade
e a OE está mascarada. de 75dBNA, chega à VO da ONT (OE) com uma
De forma semelhante ao que se faz na pesquisa intensidade também de 75dBNA (atenuação nula
por VA, quando o paciente não percebe o estímulo por VO). Para mascarar um som de 75dBNA é
apresentado, aumenta-se sua intensidade em 5dB necessário que um ruído de 80dBNA atinja a
até que ele perceba. Portanto, no presente exemplo, cóclea da ONT. Para garantir que essa intensidade
aumenta-se a intensidade do estímulo para 15dBNA. de ruído chegue à cóclea, deve-se considerar a
Como o limiar auditivo da VO da ONT (OE) está possível perda de energia na condução por VA
temporariamente em 15dBNA e considerando que da ONT (pois o ruído é apresentado por VA), que
o estímulo apresentado à OD por via óssea (15dBNA) nesse caso é de 5dB (gap aéreo-ósseo). Portanto,
também atinge a VO da ONT (OE) em 15dBNA, essa o mascaramento mínimo será de 85dBNA.
orelha (OE) poderá perceber o som apresentado à • Sobre o platô: com o ruído mascarante (na ONT)
OT. Se isso acontecer, o paciente responde à apre- na intensidade de 85dBNA, apresenta-se o estí-
sentação, provavelmente devido à sensibilidade au- mulo na intensidade de 75dBNA, na OT, e o pa-
ditiva da VO da OE (a intensidade do mascaramento ciente não responde, pois a OT não é capaz de
tornou-se insuficiente para mascarar o estímulo em perceber o som nessa intensidade e a ONT está
15dBNA). Faz-se necessário aumentar a intensidade devidamente mascarada. Como se trata de uma
do ruído mascarante, pois o examinador quer mas- ausência de resposta, não se faz necessário confir-
carar (agora) o som de 15dBNA, que está chegando mar através do platô. Mas, se fosse preciso con-
à cóclea da ONT. A esse ponto, o mascaramento firmar (caso o limiar auditivo por VO da OD

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 409

fosse em 75dBNA), aumentar-se-ia em 5dB a de uma perda condutiva bilateral), então, se o


intensidade do ruído mascarante e novamente o valor de mascaramento é intenso, mesmo após

CAPíTULO 22
estímulo seria apresentado em 75dBNA. Mais uma perder 40dB de atenuação, pode-se atingir a cóclea
vez o paciente iria responder à apresentação. Esse da OT (que é boa) caracterizando supermascara-
procedimento, então, seria realizado mais duas mento (Tabela 22.7).
vezes (correspondendo ao platô de três incremen- No exemplo apresentado na Tabela 22.7, observa-
tos de 5dB). Isso confirmaria o limiar auditivo, na -se que, em 2.000Hz, o limiar auditivo encontrado
frequência de 1.000Hz, na intensidade de 75dBNA, para a VA da OE, em 50dBNA, pode ser provenien-
com a intensidade do platô até 100dBNA. te da percepção da VO da OD (cujo limiar auditivo
• Para calcular, a intensidade do mascaramento supostamente é 10dBNA, caso os valores da VO sem
máximo, é preciso saber o limiar auditivo da VO mascaramento representem os limiares auditivos das
da OT, portanto, diante da ausência de resposta duas orelhas). Ou seja, ao se testar a VA da OE em
em 75dBNA, não se pode deduzir o valor desse 50dBNA, o estímulo pode lateralizar para a ONT
limiar (sabe-se apenas que é pior que 75dBNA). (OD) e chegar à VO dessa orelha a uma intensidade
No entanto, para que se possa aprender a calcular de 10dBNA, o mesmo valor que possivelmente re-
o valor de mascaramento máximo quando se presenta seu limiar auditivo. Então, nessa situação,
testa por VO, o raciocínio será apresentado sob a resposta do paciente pode ser por causa da audição
a hipótese de que o limiar auditivo por VO da da ONT, ao invés do limiar auditivo real da OE, por
OD em 1.000Hz seja em 75dBNA. Nesse caso, VA. Nesse caso, é necessário mascaramento.
poder-se-ia aumentar a intensidade do mascara- Para saber o valor inicial do mascaramento, ob-
mento até no máximo de 110dBNA (caso a saída serva-se o som que se deseja mascarar (10dBNA)
máxima do aparelho permitisse), pois o ruído e acrescenta-se 5dB para se determinar a intensida-
apresentado nessa intensidade, ao perder 40dB de que deve atingir a cóclea: 15dBNA. Para tal,
de atenuação interaural, atinge a cóclea da OT acrescenta-se o valor do gap aéreo-ósseo da OD,
com uma intensidade de 70dBNA, valor que não na qual o mascaramento irá ser apresentado: 45dB.
causaria sensação auditiva nesta orelha, e, por- Nesse caso, o mascaramento mínimo será 60dBNA.
tanto, não iria interferir na pesquisa do seu limiar Entretanto, se consideramos que a apresentação
auditivo. Esse valor (110dBNA) corresponderia desse valor (60dBNA) lateraliza, com uma perda
ao mascaramento máximo. de energia de 40dB, chegará a VO da OT (OD) com
• O supermascaramento aconteceria com 5dB a um valor de 20dBNA, mascarando o limiar auditi-
mais que o mascaramento máximo, ou seja vo da VO, que é de 10dBNA.
115dBNA. Nessa intensidade de ruído mascaran- Nesse caso, o valor mínimo do ruído mascarante,
te (115dBNA), ao se lateralizar, o som perderia apresentado à ONT (60dBNA na OE) é suficien-
40dB da atenuação interaural e chegaria a OT temente forte para mascarar também a OT. Percebe-se
com uma intensidade de 75dBNA podendo inter- então, que o valor mínimo necessário do masca-
ferir na resposta do teste, o que não é desejado. ramento causa supermascaramento. Esse é um caso

Dilema do Mascaramento
Tabela 22.7 – Situação sujeita a supermascaramento
O dilema do mascaramento ocorre quando a inten-
Hz 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
sidade mínima do ruído mascarante, utilizado na
ONT, é suficientemente forte para atingir a OT e OE VA 45 50 45 50 55 50
(dBNA)
alterar a pesquisa de seus limiares auditivos. Ou seja,
o mascaramento mínimo causa supermascaramento. VO sem 10 10 10 15
mascaramento
Geralmente, o dilema do mascaramento ocorre em (dBNA)
perdas auditivas condutivas bilaterais. Isso porque
OD VA 40 45 40 55 45 35
ao se calcular o mascaramento mínimo é preciso
(dBNA)
levar em consideração o gap aéreo-ósseo da ONT,
VO sem 10 10 10 15
e quando existe perda condutiva, o gap aéreo-ósseo
mascaramento
pode ser grande, o que aumenta a intensidade de (dBNA)
mascaramento mínimo. A VO da OT é normal, dBNA = decibéis em nível de audição; OD = orelha direita; OE =
percebe sons em fraca intensidade (pois se trata orelha esquerda; VA = via aérea; VO = via óssea.

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410 ■ Seção II Otologia e Otoneurologia

típico de dilema do mascaramento, no qual o exa- de utilizar ruído mascarante para realização do LRF
minador deve utilizar-se de outros recursos para da OE, uma vez que 10dBNA, apresentado a esta
CAPíTULO 22

verificar os reais limiares auditivos por VA e VO. orelha (OT), lateraliza para a OD (ONT) com uma
intensidade inferior aos limiares auditivos por VO
dessa orelha. Entretanto, para se obter o LRF na
Mascaramento na OD, na intensidade de 65dBNA, o mascaramento
será necessário, uma vez que a intensidade desse
Audiometria Vocal estímulo chega a ONT (OE) com uma intensidade
de 20dBNA (65 – 45 = 20dBNA). Como o limiar
Quando Mascarar auditivo da melhor VO da OE (ONT) é 10dBNA,
provavelmente essa orelha participará da resposta,
Na audiometria vocal, quatro fatores devem ser
caso não seja mascarada.
levados em conta quanto à necessidade de mascarar: Para o LDV e o IPRF o procedimento é o mesmo,
(a) intensidade do estímulo de fala; (b) atenuação respeitando-se a atenuação interaural de cada teste.
interaural de cada teste, de acordo com o tipo de
transdutor; (c) limiares auditivos da VO da ONT; e
(d) tipo do estímulo de fala. Para os testes da audio- Como Mascarar
metria vocal, a atenuação interaural varia de acordo De forma similar à audiometria tonal, a intensidade
com os testes (pesquisa de limiares auditivos de fala do ruído mascarante deve ser suficientemente forte
ou testes supraliminares). A atenuação interaural para mascarar a ONT e não supermascarar a OT.
para o teste dos limiares de reconhecimento de fala Entretanto, como em cada intensidade, um grande
(LRF) é 45dB e para o teste dos limiares de detec- número de estímulos de fala é apresentado ao pa-
ção de voz (LDV) é de 35dB. A atenuação para o ciente, não se utiliza a técnica do mascaramento
teste do IPRF é de 35dB14. mínimo e platô. Seu cálculo é baseado na soma da
Na audiometria vocal, compara-se a intensidade intensidade do estímulo que se deseja mascarar, mais
da apresentação do estímulo de fala (apresentado 5dB de mascaramento mínimo, mais 15dB, referen-
sempre por VA) com o melhor limiar auditivo da te ao platô (utilizado na pesquisa dos limiares audi-
VO da ONT (ou com a média dos limiares auditivos tivos tonais mascarados), mais o gap aéreo-ósseo
por VO, nas frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz entre os limiares auditivos de VA e VO da ONT.
da ONT). Para verificar a necessidade de mascaramen- Considerando o caso da Tabela 22.8, o som que
to, diminui-se, da intensidade do estímulo apresen- se deseja mascarar, ou seja, o som que chega a ONT
tado a OT, o valor atenuação interaural (de acordo (OE), é de 20dBNA. Como o melhor limiar auditivo
com cada teste). Se o valor final for menor que o da VO da OE (ONT) é 10dBNA, há necessidade de
melhor limiar auditivo da VO da ONT, não há ne- apresentar o ruído mascarante nessa orelha. O ra-
cessidade de utilizar mascaramento. Entretanto, caso ciocínio para se determinar a intensidade efetiva de
esse valor seja igual ou maior que o melhor limiar mascaramento é o seguinte: a intensidade de fala
auditivo da VO da ONT, faz-se necessário utilizar que atinge a ONT é de 20dBNA, acrescenta-se à
a técnica do mascaramento (Tabela 22.8). essa intensidade o valor de 5dB de mascaramento
Para a Tabela 22.8, os possíveis resultados de mínimo, mais 15dB (que correspondem) ao platô,
LRF da OD e OE seriam 10dBNA e 65dBNA, res- mais o gap aéreo-ósseo da ONT (5dB). Ou seja, o
pectivamente. Nesse caso, não haveria necessidade mascaramento utilizado terá uma intensidade de
45dBNA (20 + 5 + 15 + 5 = 45dBNA). Com o
ruído mascarante apresentado, essa intensidade, à
ONT, apresenta-se as palavras trissilábicas e con-
Tabela 22.8 – Situação que requer mascaramento
na audiometria vocal
firma-se o LRF (65dBNA) com o mascaramento
adequado. O mesmo procedimento é utilizado para
250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 os testes de LDV e IPRF.
OE VA (dBNA) 15 10 15 10 15 10
VO (dBNA)
OD VA (dBNA) 60
10
65
10
60
10
65
15
55 55
Tipos de Ruídos Mascarantes
VO (dBNA) 60 55 65 55 Os ruídos, por definição, são derivados de um sinal
dBNA = decibéis em nível de audição; OD = orelha direita; OE =
randômico, ou seja, aleatório. A classificação dos
orelha esquerda; VA = via aérea; VO = via óssea. ruídos é dada por suas densidades espectrais e seus

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Capítulo 22 Audiometria Tonal e Logoaudiometria ■ 411

tipos são definidos, entre outros, por cores. O ruído 7. FROTA, S. Avaliação Básica da Audição. In: Fundamentos em
Fonoaudiologia: Audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 1998.
branco, por exemplo, em analogia à luz branca,

CAPíTULO 22
8. FROTA, S. Avaliação Básica da Audição. In: Fundamentos em
possui energia aproximadamente constante em todo Fonoaudiologia: audiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanaba-
o espectro sonoro. ra, 2003.
9. RUSSO, I. C. P.; LOPES, L. Q.; BRUNETTO-BORGINANNI,
Na audiometria tonal, o ruído mascarante mais L. M.; BRASIL, L. A. Logoaudiometria. In: MOMENSOHN-
efetivo é o de banda estreita (narrow band), pois -SANTOS, T. M.; RUSSO, I. C. P. (orgs.). Prática da Audio-
possui maior concentração de energia nos compo- logia Clínica. São Paulo: Cortez, 2007.
10. CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA (CFFa).
nentes de frequências que mascaram eficazmente Audiometria Tonal, Logoaudiometria e Medidas de Imitância
cada tom puro apresentado (para cada tom, uma Acústica: Orientações dos Conselhos de Fonoaudiologia para
faixa de ruído é selecionada). Esse tipo de ruído o laudo audiológico. 2009.
11. WILSON, R.; STROUSE, A. Audiometria com estímulos da
provoca menos sensação sonora na orelha mascarada, fala. In: MUSIEK, F.; RINTELMANN, W. Perspectivas Atuais
evitando o desconforto. Quando o estímulo auditivo em Avaliação Auditiva. Barueri: Manole, 2001.
do teste é um som complexo, como os estímulos de 12. RUSSO, I. C. P.; LOPES, L. Q.; BRUNETTO-BORGINANNI,
L. M.; BRASIL, L. A. Logoaudiometria. In: MOMENSOHN-
fala, utilizados na audiometria vocal, deve-se utilizar -SANTOS, T. M.; RUSSO, I. C. P. (orgs.). Prática da Audio-
um ruído de banda larga, sendo alguns tipos: ruído logia Clínica, 5. ed. São Paulo: Cortez, 2005. p. 138 e 143.
de fala (speech noise), mais recomendado por ser 13. BESS, F. H.; HUMES, L. E. Audiology the Fundamentals.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.
composto por frequências na área da fala, ruído rosa 14. YACULLO, W. Clinical Masking Procedures. Boston: Allyn
(pink noise) e ruído branco (white noise)14. and Bacon, 1996.
15. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIA-
TION – COMMITTEE ON AUDIOMETRIC EVALUATION.
RefeRências Guidelines for Audiometric Symbols. Rockville: ASHA, v. 30,
n. 12: 39-42, 1988.
1. BESS, F.; HUMMES, L. Fundamentos de Audiologia. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1995.
2. American National Standard Institute (ANSI). American LeituRa compLementaR
National Standard Psychoacoustical Terminology. S3.20, New ALMEIDA, K.; RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. A Aplicação do
York, 1995. Mascaramento em Audiologia. São Paulo: Lovise, 1995.
3. SILMAN, S.; SILVERMAN, C. A. Auditory Diagnosis: prin- ALVARENGA, K.; CORTELETTI, L. O Mascaramento na Ava-
ciples and applications. San Diego: Singular, 1997. liação Audiológica: um guia prático. São José dos Campos:
4. FRAZZA, M.; CAOVILLA, H.; MUNHOZ, M. et al. Masca- Pulso, 2006.
ramento. In: MUNHOZ, M.; CAOVILLA, H.; SILVA, M.; AMERICAN NATIONAL STANDARD INSTITUTE (ANSI).
GANANÇA, M. Audiologia Clínica. Série Otoneurológica. Methods for Manual Puretone Threshold Audiometry. S32.1 e
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5. FRAZZA, M.; CAOVILLA, H.; MUNHOZ, M. et al. Audio- GELFAND, S. Hearing: an introduction to psychological and
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SILVA, M.; GANANÇA, M. Audiologia Clínica. São Paulo: and Basel: Marcel Dekker, 2010.
Atheneu, 2000a. Série Otoneurológica. MENEZES, P.; GRIZ, S.; MOTTA, M. Psicoacústica. In: MENE-
6. MOMENSOHN-SANTOS, T.; RUSSO, I.; ASSAYAG, F.; ZES, P.; NETO, S.; MOTTA, M. Biofísica da Audição. São
LOPES, L. Determinação dos Limiares tonais por via aérea Paulo: Lovise, 2005.
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(orgs.). Prática da Audiologia Clínica, São Paulo: Editora In: MOR, R. (org.). Avaliação Auditiva Básica. São José dos
Cortez, 2007. Campos: Pulso, 2003. Coleção CEFAC.

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