REQUISIÇÃO DE BENEFÍCIO TEMPORÁRIO ALIMENTAR

FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO DE CARÊNCIA

NOME Leonardo Pereira Franco

OAB/SP 452355
ESTADO CIVIL Divorciado
RG 0775351032
CPF 896748045-87
ENDEREÇO Rua Henrique Casela, 54 – Apto 117 T1
TELEFONE 11 – 9 8707-5600
E-MAIL Leonardo_franco@adv.oabsp.org.br
BANCO Itau
AGÊNCIA 0237
CONTA 58.637-5
☒corrente
☐poupança
A conta bancária indicada deverá ser identificada pelo CPF do(a) requisitante.

Declaro, para o fim de recebimento do Benefício Temporário Alimentar, de natureza

humanitária, oferecido pela Seção de São Paulo da Ordem dos Advogados do Brasil e pela
Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo, sob as penas da Lei, inclusive do Código
Penal e do Código de Ética e Disciplina da Ordem dos Advogados do Brasil, que estou em
estado de carência econômica-social, sem condições de prover meu sustento e de minha
família.

Desse modo, requeiro o recebimento do referido benefício no valor de R$ 150,00 (cento e

cinquenta reais), para aquisição de gêneros alimentícios (cesta básica).

Firmo o presente, com o qual acompanham cópia da minha carteira de identificação

profissional.

IMPORTANTE: É de minha inteira responsabilidade o fornecimento correto e completo dos

dados bancários, sob pena da impossibilidade de realização do crédito.

São Paulo, 04 de maio de 2021

Local, data

_______________________

Assinatura – OAB / SP