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NÚMERO DA PTS:

ÁREA EMITENTE: PERMISSÃO DE TRABALHO


ÁREA DO SERVIÇO: SEGURO
TODOS OS ITENS DA SEÇÃO I DEVERÃO SER PREENCHIDOS, EXCETO OS ITENS DAS SEÇOES II E III CASO NÃO SEJAM APLICÁVEIS.

SEÇÃO I PERMISSÃO DE TRABALHO PARA ÁREA GERAL PERMISSÃO DE TRABALHO PARA CANTEIRO ISOLADO
1A. O TRABALHO ESTÁ RESTRITO A: ESCOPO, DESCRIÇÃO, TAREFAS, ÁREA, EQUIPAMENTO, TAG, FERRAMENTAS UTILIZADAS E LIMITES DO TRABALHO.

1B. O ESCOPO DO TRABALHO INCLUI: (OUTRAS PERMISSÕES E/OU CHECKLISTS OU FORMULÁRIOS)? N/A
□ ABERTURA DE LINHAS OU EQUIPAMENTOS (SEÇÃO II) □ LAVAGENS A PRESSÃO / HIDROJATO (CHECK LIST) □ LEVANTAMENTO CRÍTICO (CHECK LIST)
□ TRABALHO A QUENTE (SEÇÃO III) □ GAMAGRAFIA □ REVALIDAÇÃO DA PTS DO CANTEIRO ISOLADO (CHECK LIST)
□ ESCAVAÇÕES E/OU PERFURAÇÃO (CHECK LIST) □ TRABALHO EM ALTURA (CHECK LIST) □ OUTROS:
□ TRABALHO ELÉTRICO ENERGIZADO (CHECK LIST) □ CAMINHÃO MUNCK (CHECK LIST)

□ ENTRADA EM ESPAÇOS CONFINADOS (USE PERMISSÃO ESPECÍFICA) □ JATEAMENTO ABRASIVO

ISOLAMENTO DE FONTES DE ENERGIA: Nº DA EVP _____________________ QTD. ETIQ. VERMELHA DE CAMPO (EVC) : __________________ ETIQUETA INDIVIDUAL S □ N □
NOME DO PROCEDIMENTO PARA O CONTROLE DE ENERGIA (SE FOR USADO): ________________________________________________________________________________________________________________________

1C. O LOCAL ONDE SERÁ REALIZADO O TRABALHO PROPORCIONA BAIXA OU ALTA CONCENTRAÇÃO DE OXIGÊNIO E/OU LIMITAÇÃO DE VENTILAÇÃO? SIM N/A
EM CASO AFIRMATIVO, PREENCHA A PERMISSÃO PARA ENTRADA EM ESPAÇO CONFINADO (PEEC) N°: ________________________________________
2. TODOS QUE TRABALHAM COM ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO RECEBERAM AS INSTRUÇÕES E ORIENTAÇÕES NECESSÁRIAS DE ONDE SERÁ EXECUTADO O
SIM N/A
TRABALHO CONFORME ITENS ABAIXO:
A) OS PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA E ALARMES, ROTAS DE EVACUAÇÃO E A LOCALIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA PARA ÁREA OPERACIONAL E/OU LABORATÓRIO (CHUVEIRO DE
EMERGÊNCIA, LAVA-OLHOS, EXTINTORES, TELEFONES E/OU INTERFONES) FORAM REVISADOS E COMPREENDIDOS? □ □
B) OUTROS TRABALHOS NA ÁREA QUE POSSAM AFETAR A EXECUÇÃO DESTE TRABALHO FORAM AVALIADOS E ENTENDIDOS? □ □
C) TRABALHOS ADJACENTES FORAM INFORMADOS SOBRE A EXECUÇÃO DESTE SERVIÇO INCLUINDO A LOCALIZAÇÃO DE ISOLAMENTO? □ □
D) TODOS OS EQUIPAMENTOS A SEREM USADOS FORAM PREPARADOS, IDENTIFICADOS, ESTÃO PRONTOS PARA USO E ESTÃO COM ETIQUETAS DE INSPEÇÃO? □ □
E) A ÁREA DE TRABALHO FOI INSPECIONADA PARA VERIFICAR SE HÁ PRODUTOS QUÍMICOS, COMBUSTÍVEIS E/OU INFLÁMAVEIS? □ □
EM CASO AFIRMATIVO, LISTE AS AÇÕES NECESSÁRIAS OU NOME DO PROCEDIMENTO ESPECÍFICO: ________________________________________________________________________________________________
F) TODAS AS PESSOAS TRABALHANDO NESSA PTS TEM AS CAPACITAÇÕES E HABILITAÇÕES NECESSÁRIAS? □ □
G) AS ROTAS DE FUGA, ALARMES E A LOCALIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA FORAM DISCUTIDAS COM OS EXECUTANTES? PONTO DE ENCONTRO MAIS PRÓXIMO: ______________________________ □ □
H) O ESCOPO E LIMITES DE QUALQUER OUTRO SERVIÇO NA ÁREA QUE POSSA IMPACTAR ESSA PTS FOI VERIFICADO E ENTENDIDO? □ □
I) OUTROS TRABALHADORES QUE POSSAM SER IMPACTADOS POR ESSA PTS FORAM NOTIFICADOS? □ □
J) AS CONDIÇÕES EM QUE O SERVIÇO DEVE SER INTERROMPIDO FORAM COMUNICADAS AOS EXECUTANTES? □ □
L) FOI ORIENTADO AO (S) EXECUTANTE(S) QUANTO AO ESCOPO DA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO (ONDE COMEÇA E ONDE TERMINA)? □ □
3. POSSÍVEL IMPACTO NO MEIO AMBIENTE E PROCEDIMENTO PARA SOLUCIONAR O PROBLEMA: N/A
A) RESÍDUOS GERADOS NA ATIVIDADE:

B) REQUISITOS PARA A LIMPEZA E DISPOSIÇÃO DE RESÍDUOS:


4. ELÊTRICA - TODOS EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS E/OU ROTATIVOS E/OU FONTES DE TENSÃO ESTÃO: N/A

□ DESLIGADOS
□ ETIQUETADOS P/ A EXECUÇÃO □ TESTADOS NO CAMPO □ ATERRAMENTO TEMPORÁRIO □ PLUG INDUSTRIAL STECK
□ INTERRUPTOR DE CORRENTE DIF.
DO SERVIÇO (EVC/EVI) RESIDUAL (DR/GFCI)

□ CHAVES/DISJUNT.
□ SEM FUSÍVEIS □ INTERTRAVAMENTOS
□ TESTE DE TENSÃO □ ATERR. PROTEÇÃO PESSOAL
□OUTROS_____________________________
ABERTAS CHECADOS
5. REALIZAÇÃO DE INSPEÇÕES DO LOCAL

□ INSPEÇÃO INICIAL DO LOCAL ESTÁ CONCLUÍDA NOME DE QUEM REALIZOU A INSPEÇÃO_____________________________________________________________________________________

□ REALIZAR OUTRAS INSPEÇÕES DURANTE A EXECUÇÃO DO TRABALHO □ NA NOME DE QUEM IRÁ REALIZAR OUTRAS INSPEÇÕES CASO NECESSÁRIO:________________________________________________________

6A. PRODUTOS QUÍMICOS. LISTE O(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) ENVOLVIDOS(S) NA TAREFA E CLASSIFIQUE O(S) PERIGO(S) - VERIFICAR FISPQ N/A
□ □ TÓXICO □ CORROSIVO □ ASFIXIANTE □ IRRITANTE □ OUTROS: ____________________________________________________________________________________
INFLAMÁVEL
6B. PERIGOS FÍSICOS/QUÍMICOS. MARQUE OS PERIGOS DE ÁREA, TRABALHO E EQUIPAMENTOS PARA ESTA TAREFA N/A
□ RUÍDOS □ CHOQUE ELÉTRICO □ RADIAÇÃO □ ARCO ELÉTRICO

□ PRESO/PRENSADO/ENTRE/SOB □ FOGO CAUSADO POR CENTELHA / CHAMA □ ESTRESSE TÉRMICO □ VAPOR/GASES

□ SUPERFÍCIE QUENTE □ BATIDA CONTRA □ AFOGAMENTO □ ANIMAIS PEÇONHETOS

□ DEFICIÊNCIA DE OXIGÊNIO □ PISO ESCORREGADIO □ ATIGINDO POR □ CONTATO COM PRODUTO QUENTE

□ PRESSÃO EXTREMA □ POEIRAS DIVERSAS □ BENZENO □ QUEDA □ OUTROS__________________


7. MARQUE OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAL (EPE) ALÉM DO EPI BÁSICO, PROTEÇÃO NECESSÁRIA CONTRA OS PERIGOS / RISCO DA TAREFA
7A. VESTUÁRIO N/A

□ ROUPA/ ACESSÓRIOS DE JATISTA □ AVENTAL DE COURO □ ROUPA RETARDANTE À CHAMA □ ROUPA PARA LIXADEIRA/ESMILHADEIRA

□ ROUPA RESISTENTE À CHAMA ATPV-8 □ ROUPA CONTRA ARCO ELÉTRICO □ COLETE/BOA SALVA VIDA

□ ROUPA/ACESSÓRIOS DE SOLDADOR □ ROUPA ANTI QUÍMICO TIPO: □ PVC □ TYVEK □ TYCHEM SL □ TYCHEM BR □ OUTROS: ______________________________
7B. MASCÁRAS N/A PROTEÇÃO DE VIAS RESPIRATÓRIAS (OBRIGATÓRIO FIT TEST. EXCETO PARA AR MANDADO) N/A
□ DESCARTÁVEL (PÓ) □ SEMI-FACIAL □ PANORÂMICA
APARELHOS RESPIRATÓRIOS:
□ AUTÔNOMO DE AR RESPIRÁVEL □ FULL FACE COM AR MANDADO □ OUTROS

□ TIPO DE FILTRO __________________________________________ □ AUTÔNOMO DE AR MANDADO □ EXISTE VALIDADE NO(S) FILTRO(S)


7C. TRABALHO EM ALTURA N/A
PREVENÇÃO DE QUEDAS: CINTO TIPO PARAQUEDISTA, C/
TALABARTE □ EM Y □ SIMPLES PONTO DE ANCORAGEM: □ HORIZONTAL □VERTICAL □ TREINAMENTO DA NR-35 DENTRO DA
VALIDADE
7D. PROTEÇÃO DE PÉS E PERNAS N/A 7E. PROTEÇÃO PARA MÃOS (LUVAS DE:) N/A

□ PVC C/ BIQU’EIRA DE PP □ DIELÉTRICAS □ PERNEIRA □ COURO □ NÍTRILICA □ BUTIL □ ANTICORTE □ BORRACHA


ISOLANTE
BOTAS:
□ COURO C/ BIQ. DE PP □ OUTROS:________________________ □ PVC □ LÁTEX □ RASPA □ OUTROS: ___________________________
7F. PROTEÇÃO DOS OLHOS N/A PROTEÇÃO DO ROSTO N/A PROTEÇÃO AURICULAR N/A
□ ÓCULOS ANTI IMPACTO □ VISOR QUÍMICO (AMPLA VISÃO) □ CAPUZ ANTI-QUÍMICO □ SIMPLES

□ ÓCULOS COM LENTE P/SOLDA □ MÁSCARA P/SOLDA C/ LENTE FILTRANTE □ PROTETOR FACIAL INCOLOR □ DUPLA

□ OUTROS:___________________________________________________________________________________ □ OUTROS: _____________________________________________________________________________


7G. ISOLAMENTO N/A BARRICADA N/A AVISOS (SINALIZAÇÃO) N/A
□ CONE/ PIQUETE COM FITA/ CORRENTE ZEBRADA □ MADEIRA □ TELA PLÁSTICA □ METAL □ ANDAIME LIBERADO □ RADIAÇÃO □ PERIGO

□ CAVALETE □ MONT./DESMONTAGEM □ HIDROJATO □ RUÍDOS

DISTÂNCIA DO ISOLAMENTO/BARRICADA ____________ METROS □ N/A □ ANDAIME MONTATO □ ESPAÇO CONFINADO

□ CUIDADO □ OUTRO: ( ESPECIFICAR) ________________________


8. REQUISITOS ADICIONAIS ALÉM DA PTS N/A
□ Nº DE OBSERVADORES DE SEGURANÇA PARA O SERVIÇO NOMES DOS OBSERVADORES:________________________________________________________________________________________________________
Quantidade:______

□ PROCEDIMENTO (S) ENVOLVIDO NA TAREFA: ___________________________ □ REQUISITOS ADICIONAIS PARA RADIAÇÃO:

□ AST / APR □ EQUIP. COMUNICAÇÃO □ DURAÇÃO DE EXPOSIÇÃO LIMITADA (PAUSAS, ETC.)

□ ETIQUETA EQUIPAMENTOS (NR-12) □ ILUMINAÇÃO □ VENTILAÇÃO □ EXAUSTÃO ATERRADA □ OUTROS ________________ □ PURGA □ ESPECIFICAR MÉTODO:_____________
9. OS TRABALHADORES RECEBERAM O TREINAMENTO ESPECIALIZADO EXIGIDO EM:
□ USO DE EPI/EPE □ VEÍCULOS/MAQ. ESPECIAIS □ PROCEDIMENTOS DA TAREFA □ NR33 □ CARTÃO PARE □ OUTROS___________________________________________________

□ NR20 □ NR10 □ NR35 □ NR11 □ NR26


10. IDENTIFICADO ASPECTO(S) ERGONÔMICOS? POSIÇÃO FORÇA DURAÇÃO REPETIÇÃO N/A
MEDIDAS DE CONTROLE: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. RESPONSABILIDADES TRANSMITIDA A QUEM ACEITA A PERMISSÃO:
• RESPONSÁVEL PELA SEGURANÇA E SAÚDE FÍSICA/PSICOLOGICA DOS TRABALHADORES • CONDIÇÕES PARA INTERROMPER O TRABALHO
• RELATAR MUDANÇA DE ACEITANTE(S) CREDENCIADO(S) • PREENCHER ENCERRAMENTO E DEVOLVER A PERMISSÃO
• ENCERRAR ESTA PTS GARANTINDO AS CONDIÇÕES INICIAIS DO LOCAL E DEVOLVER A PTS A OPERAÇÃO • RELATAR MUDANÇA QUE AFETEM A SEGURANÇA DO TRABALHO
12. QUEM ACEITA A PERMISSÃO GARANTIRÁ QUE TODOS OS TRABALHADORES:
a) ENTENDAM OS PERIGOS DA ÁREA, EQUIPAMENTOS, TRABALHO E MECANISMO DE SEGURANÇA. d) CONHEÇAM OS PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA.
b) ENTENDAM O POSSÍVEL IMPACTO NO MEIO AMBIENTE E OS PROCEDIMENTOS PARA SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA e) CONHEÇAM O ESCOPO DESTE E DE OUTROS TRABALHOS QUE POSSAM AFETAR ESTE TRABALHO
c) POSSUAM AS HABILIDADES E CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS PARA EXECUTAR O TRABALHO COM SEGURANÇA. f) ENTENDAM E RESPEITEM OS REQUISITOS DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL.

SEÇÃO II ABERTURA DE LINHAS E EQUIPAMENTOS NÃO APLICÁVEL


SIM NÃO N/A
1. AS FONTES DE ENERGIAS (QUÍMICA, FÍSICA, ELÉTRICA, PNEUMÁTICA, HIDRÁULICA, RADIOATIVA, ETC.) FORAM ISOLADAS, ETIQUETADAS E SEU ISOLAMENTO FOI CONFERIDO?
□ □ □
2. È NECESSÁRIO ATERRAMENTO TEMPORÁRIO OU CONTÍNUO? □ □ □
EM CASO AFIRMATIVO, DESCREVA O MÉTODO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. APÓS ABERTURA, AS EXIGÊNCIAS EM RELAÇÃO AO EPE ENUMERADAS NA SEÇÃO I ITEM 7 PODEM SE TORNAR MENOS RÍGIDAS? □ □ □
EM CASO AFIRMATIVO, DESCREVA QUANDO ISTO PODE SER FEITO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

EM CASO AFIRMATIVO, DESCREVA OS EPEs QUE PODEM SER DISPENSADOS: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. DESCREVA O LOCAL DA ABERTURA DA LINHA / EQUIPAMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ASSINALE ABAIXO O MÉTODO USADO PARA ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO DO PROCESSO:

□ BLOQUEIO SIMPLES □ FLANGE CEGO □ DESCONEXÃO FÍSICA


□ DUPLO BLOQUEIO E DRENO □ RAQUETE □ OUTROS: ________________________________________________________________________________________________________________________
6. DESCREVA OUTROS PERIGOS: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N/A □
NOTA: DESCREVA OS PERIGOS QUÍMICOS E FÍSICOS NO ITEM 6 DA SEÇÃO I E DESCREVA AS MEDIDAS DE SEGURANÇA, PRECAUÇÕES E EPE NO ITEM 7 DA SEÇÃO I.
7. O(S) EQUIPAMENTO(S) FOI LIBERADO PELO MÉTODO:

□ DRENADO □ PURGADO □ DESPRESSURIZADO □ DESCONTAMINADO □ LIMPO □ VENTILADO □ OUTROS: ___________________________________________________


NOTA: DESCREVA OS REQUISITOS AMBIENTAIS E DE ELIMINAÇÃO NO ITEM 3 DA SEÇÃO I.

SEÇÃO III TRABALHO QUENTE NÃO APLICÁVEL


1. DESCRIÇÃO DO ESTADO DA LINHA OU EQUIPAMENTO A SER TRABALHADO:

2. CLASSIFICAÇÃO DA ÁREA DE TRABALHO A QUENTE:

□ GERAL □ MATERIAIS INFLAMÁVEIS □ PRODUTO(S) ENVOLVIDO(S): __________________________________________________________________________________________________________________________

3. INDIQUE FREQUÊNCIA DA ANÁLISE DE EXPLOSIVIDADE:

□ INICIAL □ CONTÍNUO □
PERÍODICO SE FOR PERÍODICO, QUAL É A FREQUÊNCIA? ______________________________________________________________________________________________________________
4. OS EXPLOSÍMETROS FORAM TESTADOS CONFORME O PADRÃO:

TAG DO EXPLOSÍMETRO:_________________________________________________ □
VALIDADE DA INSPEÇÃO ______ /______/______ □ ANTES DO USO □ APÓS DO USO
5. REGISTRE OS RESULTADOS DOS CONTROLES DA CONCENTRAÇÃO DE MATERIAIS INFLAMÁVEIS NA ATMOSFERA NA TABELA ABAIXO.

TIPO MONITORAMENTO TAG. EQUIPAMENTO LOCAL DA MONITORIZAÇÃO HORA NOME DO EMPREGADO PERIODICIDADE
1º 2º 3º
OXIGÊNIO :
1º 2º 3º
EXPLOSIVIDADE :
1º 2º 3º
VOC :
SIM N/A
6. TODOS OS MATERIAIS COMBUSTÍVEIS / INFLAMÁVEIS, QUE PODIAM SER MOVIDOS, FORAM TRANSFERIDOS (A) PARA 10 METROS DE DISTÂNCIA?
□ □
7. PROTEÇÃO UTILIZADA CONTRA CONTATO COM A FONTE DE IGNIÇÃO. □ □
□ MANTA DE KEVLAR □
NEBLINA D´ÁGUA □ CABANA □ PURGA □ LONA RETARDANTE A CHAMA □ OUTROS: __________________________________________________________________
8. EQUIPAMENTO DE COMBATE A EMERGÊNCIA
DISPONÍVEL: □ EXTINTOR DE INCÊNDIO □ MANGUEIRA DE ÁGUA PRESSURIZADA □ CARRETA DE LGE/PQH □ N° HIDRANTE__________ □ □
9. ISOLAMENTO DE FONTES DE ENERGIA ENGLOBAM ISOLAMENTO DE VALAS OU ESGOTOS EM CASO DE ÁREAS DE MATERIAIS INFLAMÁVEIS? □ □
10. CONFIRMOU-SE ANTES DO USO, QUE OS MÉTODOS DE ISOLAMENTO UTILIZADOS REALMENTE ISOLAM AS FONTES DE ENERGIA E NÃO PODEM SER ATIVADOS ACIDENTALMENTE? □ □
11. EXISTEM MATERIAIS COMBUSTÍVEIS OU INFLAMÁVEIS NAS PAREDES, DIVISÓRIAS, ETC., QUE POSSAM SER IGNITADOS POR RADIAÇÃO OU CONDUÇÃO, OU QUE POSSAM QUEIMAR SEM CHAMA OU IGNITAR-SE
COM O PASSAR DO TEMPO, SENDO NECESSÁRIO O OBSERVADOR DE SEGURANÇA PERMANECER NO LOCAL DURANTE MAIS 30 MINUTOS APÓS A CONCLUSÃO DE TODOS OS TRABALHOS A QUENTE? □ □
12. OS EXECUTANTES ESTÃO CIENTES DE QUE OS RESULTADOS DEVEM SER REGISTRADOS NO CHECK LIST DE CONTROLE DE EXPLOSIVIDADE? □ □
13. CASO O CONTROLE DE EXPLOSIVIDADE SEJA REALIZADO EM UMA ATMOSFERA INERTE, USA-SE UM MEDIDOR CONSTRUÍDO ESPECIFICAMENTE PARA ESTE FIM? □ □
NOME:_______________________________ MATRÍCULA: _____________ ASSINATURA DO APROVADOR:_______________________ HORÁRIO: :

SEÇÃO IV OUTRAS INFORMAÇÕES


OUTROS MONITORAMENTOS N/A

TIPO MONITORAMENTO TAG. EQUIPAMENTO LOCAL DA MONITORIZAÇÃO HORA NOME DO EMPREGADO PERIODICIDADE
1º 2º 3º
CALOR (IBUTG) :

INSTRUÇÕES, PRECAUÇÕES, RESTRIÇÕES E COMENTÁRIOS ESPECIAIS:

EM CASO DE EMERGÊNCIA ENTRAR EM CONTATO COM:________________________________________________________________ NO CANAL OU RAMAL:_________________________________________________________________


EMITIDO POR (LETRA DE FORMA) ASSINATURA: HORA TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: HORA TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: HORA

Val. Treinamento: / / Val. Treinamento: / / Val. Treinamento: / /


ACEITA POR (LETRA DE FORMA) ASSINATURA: HORA TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: HORA TRANSFERIDA PARA: ASSINATURA: HORA

Val. Treinamento: / / Val. Treinamento: / / Val. Treinamento: / /


HÁ MAIS DE UM DONO? EM CASO AFIRMATIVO, APRESENTAR A(S) CO-ASSINATURA(S): VALIDADE DA PTS REVALIDAÇÃO DA PTS
MÁXIMO 4 HORAS (EXCETO PARA CANTEIRO ISOLADO)

NOME: ASSINATURA INICIAL FINAL INICIAL FINAL

DATA HORA DATA HORA DATA HORA DATA HORA

REGISTRE O(S) NOME(S) DE TODO(S) O(S) EXECUTANTE(S) OU ANEXE UMA LISTA DE APOIO (ULC ISO 0488):
NOME EMPRESA ASSINATURA NOME EMPRESA ASSINATURA

OBSERVAÇÕES:

SEÇÃO V ENCERRAMENTO DA PTS


ENCERRAMENTO ATENÇÃO: AO TÉRMINO DO SERVIÇO NÃO ESQUECER DE VOLTAR AO LOCAL DO SERVIÇO PARA ENCERRAR AS PTS.
SIM NÃO N/A ENCERRAMENTO DO ACEITANTE ASSINATURA: HORÁRIO:
(LETRA DE FORMA)
1. REQUERIDA INSPEÇÃO NO LOCAL □
2. AS CONDIÇÕES DO TRABALHO E DO EQUIPAMENTO FORAM ANALISADAS? □
3. A INSPEÇÃO DO LOCAL ESTÁ CONCLUÍDA? □ ENCERRAMENTO DO EMISSOR (LETRA
DE FORMA)
ASSINATURA: HORÁRIO:

4. AS CÓPIAS E CHECLIST OU PERMISSÕES ADICIONAIS FORAM CONCILIADAS? □ □


5. SERVIÇO CONCLUÍDO? □ □
ULC ISO 0428

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