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Módulo

■■ PRÁTICAS DO
CUIDAR
Unidade Didática – Sistematização da
Assistência de Enfermagem

Professora Ana Patrícia Ricci

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■■Apresentação

Queridos alunos,
Como vimos nos módulos anteriores, a enfermagem, assim como qualquer outra profissão, exige o de-
senvolvimento de um corpo de conhecimentos próprios que possam ser aplicados à sua prática. Você está
se aproximando, dia a dia, dos conhecimentos de várias áreas que compõem a enfermagem. Conhecimentos
biológicos, sociais e psicológicos buscam construir o ser humano como um ser complexo, mas também como
único. A ciência chamada enfermagem está se desvendando para você e trazendo o conceito de cuidar como
muito mais atenção que ajudar alguém que está com problemas de saúde. O cuidar em enfermagem, mais que
um ato solidário ou humanista, é aplicar conhecimentos profundos, de várias naturezas e adotados de forma
científica.
Esta unidade didática tem como tema central demonstrar o método científico que a enfermagem utiliza
para colocar em prática o conhecimento que adquiriu por todos os anos de sua história. O cuidado visto de
uma forma claramente científica proporciona ao profissional de enfermagem um trabalho de qualidade e,
principalmente, leva aos pacientes o cuidado planejado e humanizado.
Então, vamos aos estudos!
Professora Ana Patrícia Ricci

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AULA

Unidade Didática – Sistematização da Assistência


Introdução ao Processo

de Enfermagem
■■ Conteúdo
• Introdução à sistematização da assistência de enfermagem (SAE)
• História e desenvolvimento do processo da SAE
• Legislação pertinente à SAE; principais conceitos
• Primeira e segunda etapas do processo de enfermagem

■■ Competências e habilidades
• Identificar a importância da aplicação da SAE
• Descrever a legislação pertinente
• Apontar os passos iniciais para a implantação do processo
• Explicar a primeira etapa (histórico de enfermagem) e a segunda etapa do processo de enfermagem
(exame físico)

■■ Material para autoestudo


Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

■■ Duração
2h-a – via satélite com professor interativo
2h-a – presenciais com professor local
6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

Iniciamos nossas atividades neste módulo com do nosso curso, iremos relembrá-los, e vários outros
muito orgulho em apresentar a Sistematização da serão apresentados e discutidos. Tenha a certeza de
Assistência de Enfermagem. Alguns conceitos rela- que este conteúdo fará parte de sua vida cotidiana
cionados à SAE já foram vistos nos módulos iniciais como profissional!

RELEMBRANDO AS TEORIAS
DE ENFERMAGEM
A tentativa de organizar o conhecimento da en-
fermagem ocorreu a partir de 1950, quando várias
enfermeiras iniciaram estudos com o objetivo de
construir e organizar os modelos conceituais da
profissão. Vários foram os modelos conceituais de-
senvolvidos, porém os paradigmas amplamente dis-

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

cutidos foram: o ser humano, o ambiente, a saúde, magem, prognóstico de enfermagem – mas
o cuidado e a enfermagem. A partir do referencial sem citar a expressão processo de enfermagem.
proposto pelos modelos conceituais, muitas teorias –– Em 1967, a Universidade Católica dos Estados
de enfermagem surgiram na tentativa de estabe- Unidos publicou pesquisas sobre o processo
lecer uma relação entre os diferentes conceitos e, de enfermagem, dividindo-o em cinco fases:
posteriormente, explicar e direcionar a assistência levantamento (assessment), diagnóstico, pla-
de enfermagem. E assim surgiram as teorias de en- nejamento, implementação e avaliação.
fermagem que buscavam o enriquecimento e desen- –– Em 1970, Lucile Lewis estabelece um processo
volvimento da profissão, com a utilização de uma em três fases: levantamento (assessment), in-
linguagem específica de enfermagem. tervenção e avaliação, no qual a fase de diag-
É muito importante que os enfermeiros estudem nóstico (identificação de problema) está rela-
e compreendam as correntes filosóficas que apoiam cionada com a coleta de dados.
as teorias de enfermagem, pois elas proporcionam –– A Associação Norte-Americana de Enfermei-
suporte para o cuidado de enfermagem e são tão ros (American Nurse Association – ANA) es-
importantes quanto as técnicas. tabeleceu as seguintes etapas para o processo
Teorias são instrumentos de trabalho têm uma vi- de enfermagem: coleta de dados, diagnósticos
são sobre o processo saúde-doença, definem a ação de enfermagem, estabelecimento dos objeti-
da enfermeira sobre o objeto e, ainda, especificam o vos, plano de cuidados, ação de enfermagem,
papel da enfermagem e os conhecimentos que são renovação da coleta de dados (reassessment) e
aplicados na prática. revisão de plano.
Para Garcia e Nóbrega (2001), a aplicabilidade
Após o surgimento das teorias de enfermagem e
das teorias é feita por meio do processo de enfer-
do desenvolvimento dos estudos e pesquisas, a apli-
magem, o qual é um instrumento metodológico de
cação do processo de enfermagem foi adquirindo as
que se lança mão, tanto para organizar quanto para
características específicas de cada teoria: para Wan-
favorecer o cuidado em enfermagem.
da Horta o processo é composto por seis etapas; para
King, são cinco; para Leninger e Rogers o processo
O PROCESSO DE ENFERMAGEM – ocorre em quatro etapas; Neuman afirma que o pro-
ASPECTOS HISTÓRICOS cesso de enfermagem é composto por duas fases.
–– A expressão processo de enfermagem apareceu De qualquer forma, desde o seu surgimento, o
pela primeira vez em 1955 com Lídia Hall processo de enfermagem tem sido percebido como
durante uma conferência. Ela afirmou que “a uma necessidade premente para a melhoria da qua-
enfermagem é um processo”, construído em lidade da assistência prestada ao cliente.
quatro proposições: enfermagem ao pacien- Em junho de 1986, com a Lei no 7.498 sobre o
te, para o paciente, pelo paciente e com o pa- exercício profissional, estabeleceram-se como ati-
ciente. vidade privativa do enfermeiro a consulta de en-
–– Segundo George et al. (1993), o processo de fermagem e a prescrição da assistência de enfer-
enfermagem surgiu na literatura pela primeira magem. Ainda assim, os enfermeiros não tinham
vez em 1961, numa publicação de Ida Orlando, a utilização do processo de enfermagem de uma
para explicar o comportamento do paciente, as forma completa, pois, para se prescrever, antes era
respostas do paciente e do enfermeiro. necessário colher dados e fazer o diagnóstico dos
–– Em 1963, Virgínia Bonney e Jude Rothberg problemas de enfermagem, porém, na prática, mui-
empregaram os termos: dados sociais e físicos, tos enfermeiros faziam diretamente a prescrição de
diagnóstico de enfermagem, terapia de enfer- cuidados de enfermagem.

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AULA 1 — Introdução ao Processo

Somente em agosto de 2002, o Cofen promulgou • Lei 7.498/86


a Resolução no 272, que trata da obrigatoriedade da Art. 11 – O enfermeiro exerce todas as ativida-
implantação da SAE em todos os estabelecimentos des de enfermagem, cabendo-lhe privativamente:
de saúde, tanto públicos como privados, onde se de- [...]
senvolvam ações de enfermagem. A partir desta re- c) planejamento, organização, coordenação, exe-
solução, pôde-se conhecer as etapas da SAE, previs- cução e avaliação dos serviços de assistência
tas pelo Cofen, que são composta por cinco etapas: de enfermagem; [...]
histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico i) consulta de enfermagem;
de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolu- j) prescrição da assistência de enfermagem.
ção de enfermagem.
Para a aplicação prática da SAE, necessita-se da • Decreto no 94.406/86
utilização de uma teoria de enfermagem, pois as Art. 8o – Ao enfermeiro incumbe:
teorias de enfermagem ajudam na busca de sistema- I – privativamente:
tização e organização das observações feitas na prá- c) planejamento, organização, coordenação, exe-
tica e na estruturação das ações visando a alcançar cução e avaliação dos serviços da assistência
os objetivos determinados. de enfermagem; [...]
As teoristas de enfermagem são unânimes em e) consulta de enfermagem;
definir a teoria como um conjunto de conceitos f) prescrição da assistência de enfermagem.
inter-relacionados, definições e proposições que • Resolução Cofen 159/1997 – Dispõe sobre a
apresentam uma forma sistemática de ver os fatos/ consulta de enfermagem.
eventos pela especificação das relações entre as va- • Resolução Cofen 271/2000 – Regulamenta
riáveis, com a finalidade de explicar e prever o fato/ ações do enfermeiro na consulta, prescrição de
evento. medicamentos e requisição de exames.
No Brasil, a Teoria das Necessidades Humanas • Resolução Cofen 267/2001 – Aprova atividades
Básicas, de Wanda de Aguiar Horta, é a que desde o
de enfermagem em domicílio (home care).
seu início até os dias atuais mais influencia os méto-
• Resolução Cofen 272/2002 – Etapas da SAE.
dos de trabalho dos enfermeiros.
• Resolução Cofen 311/2006 – Aprova o código
de ética dos profissionais de enfermagem e dá
BASES LEGAIS PARA A IMPLANTAÇÃO DA
outras providências.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM • Portaria Cofen 19/2006 – Constitui a Câmara
• Constituição Federativa do Brasil Técnica de Sistematização da Assistência de
Art. 5o, Inciso XIII Enfermagem.
É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou
profissão, atendidas as qualificações profissionais Por que sistematizar a assistência de
que a lei estabelecer. enfermagem?
Sistematizar a assistência de enfermagem é, antes
Art. 197 de tudo, oferecer ao paciente/cliente uma assistência
São de relevância pública as ações e serviços de de enfermagem determinada em lei, que possa ga-
saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos rantir a biossegurança e a continuidade do cuidado
da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e con- nos três níveis de atenção à saúde, ou seja, primário,
trole, devendo sua execução ser feita diretamente ou secundário e terciário.
por intermédio de terceiros e, também, por pessoa A sistematização da assistência de enfermagem
física ou jurídica de direito privado. em qualquer uma das várias áreas de atuação não

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

difere radicalmente, em seus respectivos conceitos, mentados nas ciências biológicas, físicas, compor-
daquelas que são desenvolvidas na área assistencial tamentais e humanas, sempre presentes no processo
hospitalar e de saúde pública, pois os princípios são de cuidar.
os mesmos, diferenciando-se apenas quanto ao foco Segundo Horta (1979), o conhecimento científico
de atenção, ou seja, o tipo de paciente/cliente a ser passa a ser ciência quando se organiza num sistema
assistido. de proposições demonstradas experimentalmente e
Mas, mesmo este paciente/cliente específico a que se relacionam entre si.
uma das áreas de atuação do enfermeiro pode ser A SAE “é uma atividade intelectual, deliberada,
envolvido em um processo saúde-doença que ve- por meio da qual a prática da enfermagem é abor-
nha a ser estendido para suas demais áreas de con- dada de uma maneira ordenada e sistemática” (GE-
vívio (familiar, social e comunitário), o enfermeiro ORGE, 2000), tendo sido desenvolvida como um
precisa desenvolver o seu trabalho voltado para método específico de aplicação de uma abordagem
estes focos de atenção, o que implica relacionar-se científica ou de solução de problemas à prática de
com todas as áreas de atuação profissional. enfermagem. Ela avalia a qualidade dos cuidados
A enfermagem, enquanto profissão, é de nature- profissionais proporcionados pelo enfermeiro e ga-
za interpessoal, razão pela qual se faz de vital im- rante a prestação de contas e a responsabilidade do
portância o bom relacionamento profissional do mesmo para com o cliente.
enfermeiro com o cliente/paciente. O enfermeiro, Deliberada – cautelosa, pensada, intencional.
por força da característica de sua formação profis- Intelectual – racional, inteligente, lógica, concei-
sional, desenvolve uma visão holística do processo tual.
de cuidar, no qual o paciente/cliente é visto como Atividade – estado ou condição de funcionar, co-
um todo, e a mente e o corpo não são considerados meçar, modificar, agir.
separadamente, pois o que acomete a mente afeta o Ordenada – ajuste metódico, eficiente e lógico.
corpo, e vice-versa. Sistemática – intencional; relativo à classificação.
O processo de enfermagem possibilita ao enfer- Ainda segundo Horta,
meiro organizar, planejar e estruturar a ordem e a “o que caracteriza uma ciência é a indicação clara
direção do cuidado, constituindo-se no instrumen- de seu objeto, sua descrição, explicação e previsão.
to metodológico da profissão, subsidiando o enfer- O objeto do conhecimento científico não é o ser,
meiro quanto à tomada de decisões e na efetivação porque este, por si próprio, é inobjetivável. O ob-
do feedback necessário para prever, avaliar e deter- jeto da ciência é o ente concreto que se revela ao
minar novas intervenções. homem, e todo ente está no habitáculo do ser. Um
Por isso mesmo torna-se o processo de enferma- único ser pode ter seus entes concretos como obje-
gem uma prática intelectual deliberada, desenvolvida to de várias disciplinas científicas. A psicologia, a
sociologia, a história, a economia, a administração,
de maneira ordenada e sistemática. É uma prática de-
a antropologia, a medicina e todas as demais ciên-
liberada porque existe a intenção do fazer e também
cias têm seu ente próprio, um único habitáculo, que
por sua forma organizada e por atender a uma lógica
é o ser humano”.
do raciocínio clínico, que leva à eficiência como re-
sultado do processo – por tudo isso, é que dizemos A enfermagem, enquanto ciência, revela o Ho-
ser esta uma prática ordenada e sistemática. mem como um ser humano composto e que com-
O processo de enfermagem, se efetivamente pra- põe o indivíduo, a família, a comunidade, e todas as
ticado, proporciona a possibilidade plena de o en- influências que exerce ou sofre em termos sociais,
fermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada, profissionais e pessoais, atendendo ao indivíduo em
justificando a enfermagem como uma ciência pela suas necessidades afetadas, que caracterizam os en-
aplicação de conceitos e teorias próprios, funda- tes da enfermagem.

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AULA 1 — Introdução ao Processo

O enfermeiro, em seu papel primordial, desenvol- tas do indivíduo aos estímulos recebidos mediante
ve um trabalho voltado para o entendimento destes os problemas reais ou potenciais de saúde ou de pro-
problemas, relacionando-os entre si e agindo sobre cessos de vida. Este indivíduo deverá ser olhado, pelo
estes, caracterizando o aspecto científico do cuidar. enfermeiro, como ele próprio, como família, como
A enfermagem como ciência identifica, analisa e comunidade, como profissional e todo o universo
estuda os fenômenos reais e sempre passíveis de ex- que o compõe. Essa é, pois, a base para a identifi-
perimentação, com muitas teorias já desenvolvidas cação e determinação das intervenções de enferma-
e amplamente validadas, que estabelecem relaciona- gem (prescrição de enfermagem) e estabelecimento
mento entre os fatos e os atos existentes e identi- de metas desejadas.
ficados. Considera, como base de suas conclusões, A prescrição de enfermagem, subdividida por
a certeza probabilística, em que todas as ciências alguns autores em duas fases, ou seja, a de planeja-
estão presentes, das hermenêuticas às empírico- mento e a de intervenção, constitui-se na determi-
formais, inclusive a Física, caracterizando-se como nação dos níveis de intervenção das ações de enfer-
uma ciência formal ou positiva. magem.
O processo de enfermagem é descrito em cinco A última fase constitui-se na evolução de enfer-
fases essenciais para a sua efetividade e eficácia, magem, em que o enfermeiro desenvolve a avaliação
quais sejam: e afere os resultados da intervenção, possibilitando
• Histórico uma retroalimentação contínua na intervenção ne-
• Exame físico cessária ao alcance dos resultados esperados.
O enfermeiro, dentro dos princípios que regem o
• Diagnóstico
seu trabalho, deve associar estes conceitos à realida-
• Prescrição
de de sua atividade específica, procurando adaptar
• Evolução
o ambiente ao indivíduo, considerando os agravos
O histórico de enfermagem, fase inicial do pro- e agentes identificados que interferem no processo
cesso, leva o enfermeiro a constituir sua base de da- saúde-doença.
dos, investigando, levantando problemas e necessi- O processo de enfermagem nada mais é que o
dades afetadas, possibilitando a coleta e análise dos enfermeiro sistematizar e ordenar o seu trabalho,
dados. É a conhecida consulta de enfermagem, na utilizando os instrumentos científicos aqui dispos-
qual o enfermeiro coloca em prática sua competên- tos, associando-os ao seu conhecimento científico,
cia na abordagem do paciente, empregando técnicas com o propósito de identificar agentes e/ou agravos
de entrevistas adequadas ao que se pretende. à saúde, seja em no ambiente de trabalho do pacien-
A coleta ordenada e sistemática de dados torna-se te, seja em seu ambiente familiar ou social, determi-
fundamental ao enfermeiro para a perfeita identifi- nando as intervenções necessárias, avaliando os re-
cação e classificação dos problemas, e o enfermeiro sultados e determinando novas intervenções – o que
deverá avaliar se o conjunto de dados apurados aten- resulta um processo aplicado em nível individual ou
de ao desenvolvimento das fases posteriores e, se ne- coletivo, num contínuo processo de retroalimenta-
gativo, deverá o enfermeiro realizar tantas quantas ção, visando à promoção, proteção, prevenção, re-
investigações se fizerem necessárias. Durante a co- cuperação e reabilitação da saúde. O enfermeiro,
leta de dados e a investigação, deverá o enfermeiro além de ter o seu papel centrado na promoção, pro-
associar a esta fase o exame físico, aplicando seu co- teção, prevenção, recuperação e reabilitação da saú-
nhecimento científico e validando as informações de, desempenha também um papel fundamental na
colhidas na entrevista (histórico) junto ao paciente. prestação de cuidados primários e secundários, no
O diagnóstico de enfermagem, por sua vez, possi- atendimento e controle de urgências/emergências e
bilita ao enfermeiro o julgamento clínico das respos- na prevenção quanto aos acidentes do trabalho.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

IMPLANTAÇÃO DO PROCESSO DE resolver problemas. Aprimora a satisfação e a moti-


ENFERMAGEM vação no trabalho, contribui para o melhor desem-
• Reavaliar a organização do serviço de enferma- penho e competitividade das organizações.
gem.
• Serviço planejado e organizado – facilitador. O PROCESSO DE ENFERMAGEM – PASSO A
Gerenciar é a arte de pensar, de decidir e de agir: é PASSO
a arte de fazer acontecer, de obter resultados (MOT- Histórico e exame físico
TA, 1991). Quando falamos em semiologia, em enferma-
gem, estamos nos referindo ao estudo dos sintomas
Instrumentos utilizados para a organização do apresentados por nossos clientes. Esses sintomas
serviço de enfermagem (elaboração ou revisão) podem ser subjetivos ou objetivos, verbalizados pe-
• Regimento los clientes ou observados pelo enfermeiro.
• Organograma Na maioria das vezes, os sintomas de maior im-
• Normas portância se apresentam ao enfermeiro por inter-
• Rotinas médio do próprio cliente, que o procura para relatar
• Protocolos suas queixas. Este vem buscar ajuda ou orientação
• Procedimentos com relação ao que está sentindo e procura, na
• Relatórios gerenciais diversos grande maioria das vezes, respostas e/ou a execução
• Pastas de comunicados de procedimentos que façam com que os sintomas
• Pastas de ordens de serviço desapareçam ou, minimamente, sejam amenizados.
• Portarias Para que os enfermeiros possam propor ativi-
• Livro de ocorrência das unidades dades que resultem em benefícios à saúde de seus
• Escala de serviço mensal clientes, existe a necessidade de se conhecer holisti-
• Escala de atribuições camente este cliente. Isto é, o enfermeiro deverá ter
• Programação de férias a habilidade de reunir as informações relatadas pelo
• Censo diário cliente durante a entrevista com os dados coletados
• Ficha funcional durante o exame físico, o que trará as reais necessi-
• Tudo mais que o serviço de enfermagem achar dades físicas, psicológicas, emocionais, intelectuais,
importante para o seu funcionamento sociais, culturais e espirituais dos clientes.
Juntamente com a entrevista, o exame físico com-
Papel do gerente de enfermagem põe a primeira parte da Sistematização da Assistên-
• Facilitador cia de Enfermagem (SAE): o histórico de enferma-
• Incentivador gem. Esta é a principal etapa da SAE, pois é onde o
• Líder enfermeiro irá embasar todo o restante do processo,
isto é, a partir do histórico de enfermagem, o enfer-
Competência do gerente meiro irá determinar o diagnóstico de enfermagem
• Habilidades técnico-científicas que, por sua vez, irá subsidiar as intervenções de en-
• Relacionamento fermagem propostas na prescrição de enfermagem.
• Comunicação Após a decisão e a implementação das intervenções
• Obtenção de resultados de enfermagem, periodicamente elas devem ser ava-
liadas para se detectarem possíveis mudanças no es-
Administração participativa tado geral dos clientes e, assim, suspender ou alterar
Filosofia ou política de administração de pesso- estas intervenções. A esta etapa da SAE se dá o nome
as que valoriza sua capacidade de tomar decisões e de evolução de enfermagem e nela o exame físico

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AULA 1 — Introdução ao Processo

também é utilizado. Além de possibilitar a identifi- Entrevista de enfermagem e exame físico


cação de problemas e o levantamento de percepções • Complementam e esclarecem um ao outro.
e expectativas que necessitem de intervenções de en- • Considerações éticas, culturais e espirituais
fermagem, o exame físico também possibilita: indi- (respeito à dignidade humana, à individua-
vidualizar a assistência de enfermagem, estabelecer lidade do cliente, independentemente da si-
uma relação interpessoal de confiança, diminuir o tuação socioeconômica, atributos naturais
nível de ansiedade do cliente e aumentar o grau de e à natureza do problema de saúde, direito à
satisfação do enfermeiro no desenvolvimento de privacidade do cliente, sigilo profissional, ser
suas atividades. honesto com o cliente quanto à natureza do
trabalho – dados para pesquisa científica, res-
peitar as crenças culturais e religiosas do in-
O histórico de enfermagem
divíduo).
Todo o plano de cuidados é realizado com base nos
dados coletados durante esta fase. Devem ser feitos • Saber fazer perguntas, saber ouvir e saber ob-
todos os esforços para garantir que a informação seja servar.
correta, completa e organizada. A coleta de informa-
ções (dados) é permanente. Inicia-se no primeiro con- Diretrizes para a promoção de uma entrevista
tato com o cliente e continua a cada novo encontro. solidária
• Antes de ir para a entrevista:
1. Organize-se – saiba o que vai fazer.
2. Não confie na memória – tenha um plano re-
digido ou impresso para orientar as perguntas
a serem feitas.
3. Planeje um tempo suficiente.
4. Garanta a privacidade – ambiente quieto, pri-
vativo, sem interrupções e distrações.
5. Concentre-se – esvazie a mente de outras pre-
• O cliente (fonte de dados principais) ocupações.
• Pessoas significativas 6. Visualize-se como sendo confiante, calorosa e
útil.
• Registros de enfermagem
• Registros médicos
• Ao iniciar a entrevista:
• Consultas verbais e escritas
1. Informe à pessoa seu nome e sua posição.
• Estudos diagnósticos
2. Verifique o nome da pessoa e pergunte como
• Literatura relevante ela gostaria de ser chamada – favorece o seu
• Demais fontes reconhecimento pelo indivíduo que tem pre-
ferências e desagrados.
Como assegurar a coleta de dados abrangente
• Antes de contatar a pessoa: você descobre o • Durante a entrevista:
que é possível.   1. Dê à pessoa sua total atenção – evite a ten-
• Quando você vir a pessoa: realiza a entrevista e dência em envolver-se em suas anotações ou
o exame físico. na leitura do instrumento de investigação.
• Após contatar a pessoa: você revisa os recursos   2. Não tenha pressa – a pressa transmite a men-
usados e determina que outros recursos pos- sagem de que você não tem interesse no que a
sam oferecer informações adicionais. pessoa tem a dizer.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

O exame da enfermeira concentra-se em:


1. Definir, detalhadamente, a reação do cliente
ao processo da doença, especialmente aquelas
reações tratáveis por ações de enfermagem.
2. Estabelecer os dados de partida para compa-
ração, ao avaliar a eficácia das intervenções
médicas ou de enfermagem.
3. Comprovar os dados subjetivos, obtidos du-
  3. Ouça as palavras assim como os sentimentos. rante entrevistas ou outras interações enfer-
  4. Evite o impulso de interromper – se a entre- meira-cliente.
vista estiver sendo desviada, permita que a A verificação de exames laboratoriais e diagnós-
pessoa termine a sua frase, depois diga: “Pa- ticos é essencial para a realização de uma investiga-
rece que estamos nos desviando, vamos voltar ção compreensiva.
para...?”
  5. Permita pausas na conversação. Como validar os dados coletados
  6. Seja paciente, seja calma, não tenha pressa. 1. Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
  7. Pergunte sobre o problema principal da pes- 2. Dados objetivos: o que é observado.
soa em primeiro lugar (por exemplo, motivo Ex.: Dados subjetivos: afirmação – “Sinto meu
da consulta). coração disparando.”
  8. Foque suas questões sobre o que deseja sa- Dados objetivos: Pulso 5 150 bpm, regular, forte.
ber. Os dados objetivos devem ser registrados usando
  9. Não use perguntas indutoras que provavel- termos tão específicos (mensuráveis) quanto possí-
mente levarão a pessoa a uma resposta espe- vel. Ex.: t 5 38,5ºC é mais específico e mensurável
cífica, como, por exemplo: “Você não bebe que febril.
álcool, não é?” • Registrar os dados subjetivos usando as pró-
10. Use frases que o ajudem a ver a perspectiva prias palavras da pessoa entre aspas.
da outra pessoa, por exemplo: “Quais são os
problemas na sua maneira de ver?” Identificação dos dados subjetivos e objetivos
11. Faça perguntas com o final aberto, por exem- Dados questionáveis:
plo: “Como você está se sentindo?”, em lugar
–– Verificar se o seu equipamento está funcio-
de: “Você está se sentindo bem?”
nando adequadamente.
12. Use os seus sentidos.
–– Verificar novamente os dados que você cole-
13. Note a aparência geral.
tou.
14. Observe a linguagem corporal: a pessoa pa-
rece nervosa, retraída ou confortável? –– Solicitar que alguém mais, de preferência um
15. Termine a entrevista solicitando que a pessoa especialista, colete os mesmos dados (por
resuma suas preocupações mais importantes. exemplo, verificação de PA).
–– Procure fatores que podem alterar a exatidão
Exame físico dos seus dados.
Requer competência técnica, sistematização –– Cheque sempre duas vezes a informação ex-
(abordagem cefalopodálica ou por sistemas) e ha- tremamente anormal ou inconsistente com os
bilidade. Etapas: inspeção, auscultação, palpação, dados levantados. Compare os dados subjeti-
percussão. O foco do exame físico realizado pelo vos e objetivos, verificando se o que a pessoa
médico é o diagnóstico da doença. afirma é congruente com o que você observa.

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AULA 1 — Introdução ao Processo

–– Esclareça as afirmações e verifique suas infe- seus conhecimentos e adquirindo experiência, o


rências. enfermeiro poderá tornar-se sensível aos indícios
O exame físico, assim como as demais etapas da visuais.
SAE, somente poderá ser desenvolvido por enfer- É importante realizar uma avaliação no local
meiros, pois solicita um amplo conhecimento cien- onde o exame físico irá ser feito. A iluminação é
tífico e prático para sua realização eficaz. de fundamental importância, podendo em alguns
Alguns cuidados devem ser tomados pelo enfer- momentos dificultar a inspeção realizada pelo en-
meiro para que o exame físico seja realizado com fermeiro.
eficiência e que se gaste o mínimo de tempo neces- A ausculta é utilizada para ouvir os sons produ-
sário. Alguns destes cuidados são: zidos pelo nosso organismo. Geralmente usa--se
• Explicar o que será feito e o porquê ao pacien- o estetoscópio para ampliar o sentido da audição.
te, pedindo-lhe permissão e colaboração. Com a prática da ausculta, o enfermeiro torna-se
• Proporcionar ambiente adequado, tranquilo e sensível às alterações sonoras produzidas pelo nos-
confortável, com iluminação homogênea e que so organismo, conseguindo realizar a diferenciação
permita privacidade. dos sons normais dos anormais e, dentro dos anor-
• Evitar ao máximo as interrupções. mais, quais são os indicativos de determinadas pa-
• Manter as mãos limpas, aquecidas, com as tologias.
unhas curtas. O enfermeiro necessita de um estetoscópio de
• Em relação ao enfermeiro, adequar a altura da boa qualidade, que seja adaptável a ele. As olivas de-
maca ou leito ao seu biótipo, para facilitar a vem ser confortáveis, o tubo deve medir cerca de 30
execução do exame. cm e sua cabeça deve possuir um diafragma e uma
• Procurar realizar o exame físico no sentido ce- campânula. A campânula é utilizada para se ouvir
falopodálico, deixando a região onde o cliente sons graves (sopros cardíacos, por exemplo) e o dia-
refere dor ou alguma alteração para ser exami- fragma para sons de alta frequência, como os sons
nada por último. respiratórios.
• Ficar atento à comunicação não verbal do A técnica de palpação é utilizada para verificar a
cliente, para se detectar possível desconforto posição e forma de várias estruturas e órgãos. Isto
e dor, principalmente quanto às expressões implica o toque na região ou parte do corpo que se
faciais. quer examinar. Com a utilização dos conhecimen-
tos de fisiologia, fisiopatologia e principalmente
Técnicas para exame físico anatomia, junto com a experiência da realização do
Para realização do exame físico, aplicamos quatro exame físico, o enfermeiro terá capacidade de dife-
técnicas básicas: a inspeção, a ausculta, a palpação e renciar variações da normalidade. Existem várias
a percussão. Nestas técnicas, utilizamos nossos sen- técnicas de palpação, que são utilizadas de acordo
tidos de visão, audição, tato e olfato. com a região e o que se deseja examinar. As mais
A inspeção é a mais importante de todas as téc- utilizadas são:
nicas. Por isso deverá ser utilizada no início de cada • Mãos espalmadas, utilizando toda palma da
fase do exame físico. Inicia-se no primeiro encontro mão.
com o cliente, em que o enfermeiro começa a anali- • Mãos espalmadas, sendo utilizadas apenas as
sar o comportamento e o organismo do cliente. Por polpas digitais, com uma das mãos superpon-
exemplo, verificar a simetria dos olhos, a coloração do-se à outra.
de pele, a distribuição dos cabelos, movimentos fí- • Mãos em garra (para palpação de órgãos pro-
sicos que possam indicar ansiedade etc. Utilizando fundos).

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Em forma de pinça, utilizando o polegar e o in- peia diretamente a região que está sendo examina-
dicador. da. O dedo deve estar fletido e os movimentos de
• Digitopressão, comprimindo uma área corpo- golpe são provenientes da articulação do pulso. Na
ral utilizando a polpa digital do indicador ou percussão indireta, o examinador utilizar o dedo
polegar. médio de uma das mãos para golpear a falange dis-
• Palpação bimanual, em que uma das mãos tal do dedo médio da outra mão que se encontra
aproxima a estrutura, que será examinada pela posicionada sobre a região examinada. A mão uti-
outra mão. lizada para receber os golpes deve estar espalmada
Sempre que certa região necessitar ser auscultada, e apenas o dedo médio deve estar em contato com
é importante realizar esta técnica antes da palpação, a região a ser examinada. Assim como na percus-
pois, com a palpação, as estruturas são mobilizadas são direta, os movimentos de golpe são provenien-
tes da articulação do pulso.
e estimuladas, interferindo na produção dos sons.
Deste modo, podemos identificar sons que não são
verdadeiros, os quais foram produzidos naquele ■■ Atividades
momento, pelo estímulo que provocamos. Após ter assistido à aula interativa e lido o mate-
Se o cliente verbalizar dor ou desconforto em rial referente a esta unidade, responda às seguintes
uma determinada região, deixe-a para o final do questões:
exame, pois ele apresentará certo desconforto, além   1. Sobre o processo de enfermagem é incorreto
da possibilidade da irradiação da dor e, consequen- afirmar:
temente, verbalização de dor em local onde esta não a) Possibilita ao enfermeiro organizar, pla-
se encontrava antes. nejar e estruturar a ordem e a direção do
Quando o enfermeiro detectar certa ansiedade cuidado.
ou inquietação por parte do cliente, deverá iniciar a b) Proporciona a possibilidade plena de o en-
palpação com as mãos dele por debaixo das suas, até fermeiro avaliar a qualidade da assistência
que este se tranquilize. prestada.
A percussão é utilizada quando o examinador c) Uma prática deliberada, desenvolvida de
deseja saber se a região examinada possui no seu maneira intuitiva.
interior ar, líquido ou se são sólidos. Por meio da d) Subsidia o enfermeiro quanto à tomada de
movimentação de tecidos subjacentes, são produzi- decisões e na efetivação do feedback ne-
dos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem cessário para prever, avaliar e determinar
ser distinguidos pelo enfermeiro. novas intervenções.
Podem-se diferenciar três tipos de sons: o maciço, e) Possibilita ao enfermeiro o desenvolvi-
o submaciço e o timpânico. O som maciço é produ- mento pleno de sua função.
zido quando se percute uma região sólida, despro-   2. O processo de enfermagem é descrito em
vida de líquido e ar, como, por exemplo, o fígado. O cinco fases, na seguinte sequência:
submaciço é produzido em regiões com quantidade a) Histórico, exame físico, prognóstico, in-
restrita de ar, como a região localizada entre o parên- tervenção, evolução.
quima pulmonar e um órgão sólido. O som timpâni- b) Histórico, diagnóstico, intervenção, prog-
co é identificado quando percutimos estruturas re- nóstico, planejamento.
pletas de ar, como o estômago e as alças intestinais. c) Evolução, prescrição, diagnóstico, exame
Para realização desta técnica utilizamos princi- físico, histórico.
palmente a percussão direta e a indireta. Na per- d) Exame físico, prescrição, prognóstico, in-
cussão direta, a polpa digital do dedo médio gol- tervenção, evolução.

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AULA 1 — Introdução ao Processo

e) Histórico, exame físico, diagnóstico, pres- (  ) Estabelece os dados de partida para


crição, evolução. comparação, ao avaliar a eficácia das in-
  3. O exame físico executado pelo enfermeiro tervenções médicas ou de enfermagem.
requer competência técnica, sistematização e (  ) Comprova dados subjetivos, obtidos
habilidade. Tendo isso em mente, leia as afir- durante entrevistas ou outras interações
mações a seguir, marcando V para verdadei- enfermeiro-cliente.
ro e F para falso.   4. Cite quais são os objetivos do histórico e do
(  ) São utilizadas as seguintes etapas: inspe- exame físico na enfermagem?
ção, auscultação, palpação, percussão.   5. É de grande importância a forma como o
(  ) O foco do exame físico é o diagnóstico enfermeiro faz a entrevista com o paciente.
da doença. A partir dela muitos dados são coletados e
(  ) Define detalhadamente a reação do clien- deles dependem a continuidade do processo
te ao processo da doença, especialmente de enfermagem. Existem algumas diretrizes
aquelas reações tratáveis por ações de en- para a realização de uma entrevista solidá-
fermagem. ria. Cite 10 diretrizes.

** ANOTAÇÕES

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
Unidade Didática – Sistematização da Assistência

AULA

2
de Enfermagem

Etapas do Processo
■■ Conteúdo
• Etapas do processo de enfermagem – 3a etapa: diagnóstico de enfermagem; 4a etapa: intervenções de
enfermagem; 5a etapa: evolução de enfermagem, classificações em enfermagem
• Sistema NNN

■■ Competências e habilidades
• Relacionar as etapas do processo de enfermagem

■■ Material para autoestudo


Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

■■ Duração
2h-a – via satélite com professor interativo
2h-a – presenciais com professor local
6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

O raciocínio diagnóstico proposto pela aplica- BREVE HISTÓRICO DOS DIAGNÓSTICOS DE


ção da SAE inicia-se com a seleção dos principais ENFERMAGEM
problemas de enfermagem, colhidos na 1a fase e 2a A atividade diagnóstica na enfermagem se desen-
fase do processo, por meio do histórico e do exame volveu durante a Guerra da Crimeia (1954), na qual
físico. Para a seleção dos problemas de enferma- Florence Nightingale usou a sua ampla base de conhe-
gem, é necessário que o enfermeiro analise as in- cimentos, sua compreensão da incidência e da preva-
formações colhidas mediante o julgamento clínico lência da doença e seu poder agudo de observação
e isso requer conhecimentos de anatomia, fisiolo- para desenvolver uma abordagem da enfermagem em
gia, patologia, psicologia, sociologia, antropologia, que o principal enfoque era o controle do ambiente
epidemiologia, microbiologia. Os dados devem ser dos indivíduos e das famílias, tanto dos sadios quanto
constituídos pelas respostas do cliente aos proble- dos enfermos.
mas de saúde ou aos processos vitais – agrupados de Na investigação dos clientes, Nightingale defendia
acordo com os domínios e classificações da North dois comportamentos essenciais para as enfermeiras:
American Nursing Association (Nanda), levantados • Primeira área de investigação, perguntar ao
os diagnósticos de enfermagem e propostas as pos- cliente o que é necessário ou desejado: onde?
síveis intervenções de enfermagem. quando? qual?

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AULA 2 — Etapas do Processo

• E a segunda área é o uso da observação (como sos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou po-
observar), isto é, do impacto do ambiente so- tenciais, os quais fornecem a base para a seleção das
bre o indivíduo. intervenções de enfermagem, para atingir resultados
Os diagnósticos de enfermagem se baseavam na pelos quais o enfermeiro é responsável”.
análise das conclusões obtidas das informações in- O grupo de teóricos dos comitês taxonômicos da
vestigativas. Acreditava-se que os dados deveriam Nanda produziu uma estrutura conceitual para o
ser usados como base para a formação de qualquer sistema de classificação de diagnóstico, denomina-
conclusão. da Taxonomia I dos Diagnósticos de Enfermagem da
Hoje, entretanto, o conceito de diagnóstico de en- Nanda, publicada oficialmente em março de 1990,
fermagem e a utilização de classificações diagnósticas sendo revista anos mais tarde, na 14a Conferência
tendem a ser vistos diferentemente, pois vêm se desen- Bienal, em abril de 2000, quando foi apresentada a
volvendo de forma mais ampla nos últimos 40 anos. Taxonomia II, com a mudança dos nomes de muitos
O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado diagnósticos, a inclusão de sete novos diagnósticos
pela primeira vez em 1953, quando Vera Fry publi- e seis diagnósticos revisados. E, em março de 1990,
cou um estudo em que foram identificadas cinco foi publicado o primeiro número do Nursing Diag-
áreas de necessidades do cliente, considerando-as nosis, a publicação oficial da Nanda. A última edi-
como domínio da enfermagem. Em 1960, Faye Ab- ção revisada foi em 2009.
dellah introduziu um sistema de classificação para Na reunião do Conselho Internacional de Enfer-
identificação de 21 problemas clínicos do cliente. magem (CIE), em Seul, em 1989, foi aprovada uma
Na década de 70, um grupo de enfermeiras resolução em que as associações de enfermagem en-
norte-americanas reconheceu a necessidade de se volvidas desenvolvessem um sistema de classificação
desenvolver uma terminologia para descrever os para o cuidado de enfermagem que proporcionasse
problemas de saúde diagnosticados e tratados por os instrumentos que as enfermeiras em todos os pa-
enfermeiras e enfermeiros. Como consequência, em íses pudessem usar para descrever a enfermagem e
1973 foi realizada a 1a Conferência Nacional sobre suas contribuições para a saúde.
Diagnósticos de Enfermagem, na St. Louis Univer- Na Classificação Internacional da Prática da En-
sity School of Nursing, e criado o National Group for fermagem (Cipe), a versão alfa desse sistema de
the Classification of Nursing Diagnosis, representan- classificação foi divulgada em 1996, vindo a ser alte-
do todos os elementos da profissão: prática, educa- rada, corrigida e aperfeiçoada, originando um novo
ção e pesquisa. De 1973 até a atualidade, o National texto, a versão beta, apresentada pela primeira vez
Group reuniu-se 16 vezes. nas comemorações do centenário do CIP, em junho
Na quinta conferência, o National Group passou a de 1999, em Londres.
ser denominado North American Nursing Diagnosis No Brasil, Wanda Horta (1979) partiu do pressu-
Association (Nanda), constituindo uma organização posto de que as necessidades são universais, porém
mais formal, com representantes eleitos, um corpo a forma de manifestação varia de uma pessoa para
de diretores e comitês fixos, encarregada de um sis- outra, conforme idade, sexo, cultura, escolaridade,
tema de classificação de diagnósticos de enfermagem fatores socioeconômicos, ciclo de saúde, enfermida-
único para a profissão de enfermagem. Na 9a Con- de, ambiente, entre outros. Sendo assim, seguindo
ferência, em 1990, a Nanda aprovou a definição de João Mohana (1964), ela classificou as necessidades
diagnóstico de enfermagem fundamentada nas de- em psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.
finições de Shoemaker, Roy e Gordon. Ela aprovou Em sua teoria, Horta introduziu, em cada nível
a seguinte definição (NANDA, 1990): “Diagnóstico proposto por Mohana, subgrupos de necessidades
de enfermagem é o julgamento clínico das respostas de forma ajustar este modelo para a prática assisten-
do indivíduo, família ou da comunidade aos proces- cial de enfermagem.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

Em 1990, um grupo da Paraíba fez um trabalho A palavra diagnóstico significa o estudo cuidado-
pioneiro de publicação da classificação diagnóstica so e crítico de algo para a determinação de sua na-
em português, no livro Diagnóstico de Enfermagem: tureza. Portanto, os enfermeiros devem considerar
uma abordagem conceitual e prática. Contribuíram o diagnóstico em seu campo de atuação, buscando
também, para despertar o interesse por classifica- respostas para o desenvolvimento de um plano de
ções diagnósticas no Brasil, os simpósios sobre diag- cuidados de enfermagem.
nósticos de enfermagem realizados por iniciativa do
Grupo de Interesse em Diagnóstico de Enfermagem Desenvolvimento de uma taxonomia
(Gide), a partir de 1991. O trabalho dos comitês taxonômicos da Nanda
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) produziu os primórdios de uma estrutura concei-
vem realizando um trabalho que inclui a tradução e tual para o sistema de classificação de diagnósticos.
o estudo da Cipe, desenvolvida pelo CIE. Além dis- Tal estrutura formulada é denominada de Taxono-
so, há um projeto, ao nível nacional, denominado mia I dos Diagnósticos de Enfermagem.
Cipesc, desenvolvido pela ABEn, e que tem como Nomenclatura: um sistema de designações (ter-
objetivo classificar as práticas de enfermagem em mos), elaboradas de acordo com regras preestabele-
saúde coletiva no Brasil. cidas (ANA, Nanda).
Classificação: arranjo sistemático de fenômenos
Desenvolvimento dos diagnósticos de relacionados em grupos ou categorias com base em
enfermagem características que os objetivos têm em comum.
A enfermagem, historicamente, vem buscando Taxonomia: é o estudo teórico de classificação
o reconhecimento universal da profissão e, para sistemático, incluindo suas bases, princípios, proce-
tanto, necessita de um sistema de classificação ou dimentos e regras. A taxonomia compreende nove
uma taxonomia para descrever e desenvolver uma padrões de resposta humana e cada padrão é segui-
fundamentação científica confiável. Os requisitos do de dois ou mais níveis de abstração, que são mais
geralmente exigidos do grupo ocupacional bus- concretos e clinicamente úteis. Esses padrões exis-
cando status profissional são listados por Styles tem apenas para a finalidade classificatória.
(1982): Temos, também, como referência, as necessida-
• Ensino universitário amplo des humanas básicas de Wanda Horta (1970); os pa-
drões funcionais de Gordon, que, da mesma forma
• Corpo de conhecimentos próprios
que os padrões de respostas humanas (taxonomia
• Orientação de serviços para outros
Nanda), servem como referencial para o enfermeiro
• Associação profissional na investigação diagnóstica.
• Autonomia e autodeterminação
Um sistema de classificação para a enfermagem Padrões de respostas humanas – Nanda
define o corpo de conhecimentos pelo qual ela é 1. Trocar/Metabolizar: nutrição, regulação física,
responsável. Na elaboração de um diagnóstico com eliminação, circulação, oxigenação e integri-
fundamentação técnico-científica, o profissional dade física.
enfermeiro demonstra maior confiabilidade e, con- 2. Comunicar/Expressar: envio de mensagens
sequentemente, maior autonomia profissional. verbais e não verbais.
O diagnóstico de enfermagem garante aos pro- 3. Relacionar: socialização, papéis sociais e sexu-
fissionais uma linguagem própria, padronizada, um alidade.
sistema compatível com a informatização, podendo 4. Valorização: estado espiritual.
ainda estabelecer mecanismos de reembolso das ati- 5. Escolher: participação e adaptação individual,
vidades de enfermagem. familiar e comunitária.

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AULA 2 — Etapas do Processo

6. Movimentar: atividades físicas e sociais, re- • Recreação


pouso, recreação, manutenção do lar e da saú- • Lazer
de, autocuidado. • Espaço
7. Perceber: autoconceito, sentido da vida e ór- • Orientação no tempo/espaço
gãos do sentido.
• Aceitação
8. Conhecer: conhecimento, aprendizagem e
• Autorrealização
processo de pensamento.
• Autoestima
9. Sentir: conforto e respostas emocionais.
• Participação
Necessidades humanas básicas – Horta (1970) • Autoimagem
• Necessidades psicobiológicas • Atenção
• Oxigenação
• Hidratação Necessidades psicoespirituais

• Nutrição • Religiosas ou teológicas, ética ou filosofia de vida


• Eliminação
Padrões funcionais de saúde – Gordon
• Sono e repouso
  1. Padrão de percepção e manutenção da saúde
• Exercícios e atividades físicas   2. Padrão nutricional metabólico
• Sexualidade   3. Padrão de eliminação
• Abrigo   4. Padrão de atividade e serviço
  5. Padrão de sono e repouso
Mecânica corporal   6. Padrão perceptual cognitivo
• Motilidade   7. Padrão de autopercepção e autoconceito
• Cuidado corporal   8. Padrão de relacionamento de papéis
• Integridade cutaneomucosa   9. Padrão sexual reprodutivo
• Integridade física 10. Padrão de tolerância ao estresse
• Regulação: térmica, hormonal, neurológica, 11. Padrão de crenças e valores
hidrossalina, eletrolítica, imunológica, cresci-
Estrutura da taxonomia II (2007/2008)
mento celular, vascular
A nova estrutura da taxonomia difere da taxono-
• Locomoção
mia original, em que foram desenvolvidas definições
• Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gus-
para todos os domínios e classes da estrutura. Atu-
tativa, dolorosa
almente a taxonomia está organizada em 13 domí-
• Ambiente nios, 47 classes e 187 diagnósticos. O conhecimento
• Terapêutica da estruturação da taxonomia vai ajudar a enfer-
meira a entender os diagnósticos nela inseridos.
Necessidades psicossociais
• Segurança Domínios e classes da taxonomia II
• Amor • Promoção da saúde
• Liberdade • Consciência da saúde
• Comunicação • Controle da saúde
• Criatividade • Nutrição
• Aprendizagem (educação para a saúde) • Ingestão
• Gregária • Digestão

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Absorção • Infecção
• Metabolismo • Lesão física
• Hidratação • Violência
• Eliminação • Riscos ambientais
• Sistema urinário • Processos defensivos
• Sistema gastrintestinal • Termorregulação
• Sistema tegumentar • Conforto
• Sistema respiratório • Conforto físico
• Atividade/Repouso • Conforto ambiental
• Sono/Repouso • Conforto social
• Atividade/Exercício • Crescimento e desenvolvimento
• Equilíbrio de energia • Crescimento
• Respostas cardiovasculares/pulmonares • Desenvolvimento
• Autocuidado
• Percepção/Cognição Estrutura da taxonomia II
• Atenção A taxonomia II possui sete eixos, são eles:
• Orientação Eixo 1: O conceito diagnóstico
• Sensação/Percepção Eixo 2: Sujeito do diagnóstico (indivíduo, famí-
• Cognição lia, comunidade)
Eixo 3: Julgamento (prejudicado, ineficaz)
• Comunicação
Eixo 4: Localização (vesical, auditiva, cerebral)
• Autopercepção
Eixo 5: Idade (bebê, criança, adulto)
• Autoconceito
Eixo 6: Tempo (crônico, grave, intermitente)
• Autoestima
Eixo 7: Situação do diagnóstico (risco, real, de
• Imagem corporal bem-estar, de promoção de saúde)
• Relacionamentos de papel Os eixos são representados nos diagnósticos de
• Papéis do cuidador enfermagem nomeados/codificados por meio de
• Relações familiares seus valores. Em alguns casos são denominados de
• Desempenho de papel forma explícita, por exemplo, enfrentamento co-
• Sexualidade munitário ineficaz e enfrentamento familiar com-
• Identidade sexual prometido – nos quais o sujeito do diagnóstico (no
• Função sexual primeiro caso, “a comunidade” e, no segundo, a
• Reprodução “família”) é nomeado usando-se os dois valores, “a
• Enfrentamento/Tolerância ao estresse comunidade” e “família”, retirados do eixo 2 (sujeito
do diagnóstico). “Ineficaz” e “comprometido” são
• Resposta pós-trauma
valores contidos no eixo 3 (julgamento).
• Resposta de enfrentamento
Em alguns casos, o eixo está implícito, como em
• Estresse neurocomportamental
intolerância à atividade, em que o sujeito do diag-
• Princípios de vida nóstico (eixo 2) é sempre o indivíduo. Em outros
• Valores casos, um eixo pode não ser pertinente a determi-
• Crenças nado diagnóstico, não fazendo parte do seu título
• Congruência entre Valores/Crenças/Ações ou código. Por exemplo, o eixo de tempo pode não
• Segurança/Proteção ser relevante para todos os diagnósticos.

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AULA 2 — Etapas do Processo

O eixo 1 (conceito diagnóstico) e o eixo 3 (julga- • Bem-estar espiritual


mento) são elementos essenciais em um diagnóstico • Campo de energia
de enfermagem. Em alguns casos, porém, o concei- • Capacidade adaptativa intracraniana
to diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, • Capacidade de transferência
dor). Nestes casos, o julgamento não fica explicita- • Comportamento de busca de saúde
mente separado no título diagnóstico. O eixo 2 (su-
• Comportamento de saúde propenso a risco
jeito do diagnóstico) também é fundamental, em-
• Comportamento do bebê
bora, conforme descrito, possa ficar implícito, não
• Comunicação
sendo parte do título. O Comitê de Desenvolvimen-
• Comunicação verbal
to de Diagnósticos exige esses eixos para a submis-
são de diagnósticos; os demais podem ser usados • Conflito de decisão
quando importantes para a clareza. • Conflito de papel
• Conflito de desempenho
Definições dos eixos • Conflito do desempenho do papel pai/mãe
Eixo 1 – O conceito diagnóstico • Conforto
O conceito diagnóstico é a parte essencial e fun- • Confusão
damental da declaração diagnóstica. O conceito • Conhecimento
diagnóstico pode se consistir de um ou mais subs- • Constipação
tantivos. Exemplo: “tolerância à atividade”, sendo • Contaminação
que cada substantivo contribui para um único sig- • Controle do regime terapêutico
nificado. • Crescimento
Em alguns casos, o conceito diagnóstico e o
• Deambulação
diagnóstico são a mesma coisa, por exemplo, dor.
• Débito cardíaco
Isso ocorre quando o diagnóstico de enfermagem
• Déficit de autocuidado
é enunciado em seu nível mais útil clinicamente e
a separação do conceito diagnóstico não acrescenta • Deglutição
nenhum nível de abstração significativa. • Dentição
• Desempenho de papel
Os conceitos diagnósticos da taxonomia II são: • Desenvolvimento
• Amamentação • Desesperança
• Angústia espiritual • Desobediência
• Ansiedade • Desobstrução das vias aéreas
• Ansiedade relacionada à morte • Desuso
• Aspiração • Diarreia
• Atividades de recreação • Dignidade humana
• Autoconceito • Disfunção neurovascular periférica
• Autocuidado • Disfunção sexual
• Autocuidado para a alimentação • Disreflexia
• Autocuidado para banho/higiene • Disreflexia autonômica
• Autocuidado para higiene íntima • Dor
• Autocuidado para vestir-se/arrumar-se • Eliminação
• Autoestima • Eliminação urinária
• Automutilação • Enfrentamento

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Envenenamento • Mucosa oral


• Equilíbrio de líquidos • Náusea
• Esperança • Negação
• Estilo de vida sedentário • Negligência unilateral
• Síndrome do estresse por mudança • Glicemia
• Fadiga • Nutrição
• Função hepática • Padrão do sono
• Função neurovascular • Padrão de alimentação do bebê
• Função sexual • Padrão respiratório
• Hipertermia • Padrões de sexualidade
• Hipotermia • Paternidade/maternidade
• Identidade • Perambulação
• Imagem corporal • Percepção sensorial
• Impotência • Perfusão tissular
• Imunização • Síndrome pós-trauma
• Incontinência intestinal • Poder de decisão
• Incontinência urinária de esforço • Privação de sono
• Incontinência urinária funcional • Processos do pensamento
• Incontinência urinária de transbordamento • Processos familiares
• Incontinência urinária reflexa • Processos familiares: alcoolismo
• Incontinência urinária total • Proteção
• Infecção • Quedas
• Insônia • Recuperação cirúrgica
• Insuficiência para melhorar • Religiosidade
• Integridade da pele • Resposta alérgica ao látex
• Integridade tissular • Resposta ao desmame ventilatório
• Interação social • Retenção
• Interpretação ambiental • Retenção urinária
• Intolerância à atividade • Pesar
• Isolamento social • Sobrecarga de estresse
• Lesão • Sofrimento moral
• Lesão perioperatória de posicionamento • Solidão
• Manutenção do lar • Sono
• Manutenção da saúde • Sufocação
• Medo • Suicídio
• Memória • Temperatura corporal
• Mobilidade • Tensão do papel de cuidador
• Mobilidade com cadeira de rodas • Termorregulação
• Mobilidade física • Transferência
• Mobilidade no leito • Trauma
• Morte súbita do bebê • Trauma de estupro

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AULA 2 — Etapas do Processo

• Trauma de estupro: reação composta • Defensivo: usado para ou com a intenção de


• Trauma de estupro: reação silenciosa defesa ou proteção
• Tristeza • Deficiente: insuficiente, inadequado
• Troca de gases • Desequilibrado: fora de proporção ou equilíbrio
• Ventilação espontânea • Desorganizado: não arrumado ou controlado
• Vínculo • Desproporcional: grande ou pequeno demais
• Vínculo pais/filhos em comparação com a norma
• Violência • Diminuído: reduzido (em tamanho, quantida-
• Violência direcionada a outros de ou grau)
• Violência direcionada a si mesmo • Disfuncional: com funcionamento anormal
• Volume de líquidos • Disposição para: em estado adequado para
uma atividade ou situação
Eixo 2 – Sujeito do diagnóstico • Eficiente: que produz o efeito buscado ou de-
O sujeito do diagnóstico é definido como a(s) sejado
pessoa(s) para quem é determinado um diagnóstico • Excessivo: maior do que o efeito desejado ou
de enfermagem. Os valores no eixo 2 são o indiví- pretendido que o necessário ou o desejável
duo, a família, o grupo e a comunidade. • Incapacitado: limitado, deficiente
–– Indivíduo:
um só ser humano diferente dos • Ineficaz: que não produz o efeito desejado ou
demais, uma pessoa. pretendido
–– Família:
duas ou mais pessoas com relações • Interrompido: que teve uma ruptura na sua
contínuas ou sustentáveis, que possuem obri- continuidade
gações recíprocas, percebem um senso comum • Melhorado: melhor em qualidade, valor, al-
e partilham determinadas obrigações em re- cance
lação aos outros; relacionadas por sangue ou
• Organizado: adequadamente organizado ou
por escolha.
controlado
–– Grupo:
uma quantidade de pessoas com ca-
• Percebido: observado por meio dos sentidos
racterísticas comuns.
• Perturbado: agitado, interrompido, com inter-
–– Comunidade:
um grupo de pessoas morando
ferências
no mesmo lugar, tendo o mesmo governo. Os
• Prejudicado: danificado, enfraquecido
exemplos incluem as vizinhanças e as cidades.
• Retardado: adiado, lento, atrasado
Quando o sujeito do diagnóstico não é enuncia-
• Situacional: relacionado a uma circunstância
do de forma explícita, é considerado como sendo o
particular
indivíduo.

Eixo 3 – Julgamento Eixo 4 – Localização


Um julgamento antecipado ou modificador que A localização descreve as partes/regiões do cor-
limita ou especifica o significado do conceito diag- po e/ou suas funções correlatas – todos os tecidos,
nóstico. Este, em conjunto com o julgamento do órgãos, locais anatômicos ou estruturas. Os valores
enfermeiro sobre ele, compõe o diagnóstico. Os va- no eixo 4 são:
lores no eixo 3 são: • Auditivo
• Antecipado: que realiza de antemão, prevê • Cardiopulmonar
• Baixo: aquém da norma • Cerebral
• Comprometido: danificado, vulnerável • Cinestésico

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Cutâneo • Bem-estar: qualidade ou estado de saudável.


• Gastrintestinal • De promoção de saúde: comportamento mo-
• Gustativo tivado pelo desejo de aumentar o bem-estar e
• Intracraniano realizar o potencial de saúde humana.
• Mucosas • Real: existente de fato ou na realidade, existen-
• Neurovascular periférico te no momento presente.
• Olfativo • Risco: vulnerabilidade, em especial como re-
• Oral sultado da exposição a fatores que aumentam
as chances de lesão ou perda.
• Renal
À medida que a taxonomia se desenvolve, o en-
• Tátil
fermeiro poderá tanto escolher o conceito diag-
• Vascular periférico
nóstico/resposta humana que explica a situação
• Vesical do indivíduo paciente/cliente, como também esco-
• Visual lher o descritor disponível no eixo de descritores.
Por exemplo, se a resposta humana em questão for
Eixo 5 – Idade DOR, o enfermeiro tem a possibilidade de escolher:
Refere-se à idade da pessoa que é sujeito do diag- “indivíduo”, no eixo 3, unidade de cuidado; no eixo
nóstico (eixo 2). Os valores no eixo 5 são: 2, de tempo, entre “aguda, crônica, intermitente, e
• Adolescente contínua”; adolescente, no eixo 4, de idade; “incapa-
• Adulto citante”, no eixo 6, descritor; e no eixo 7, topologia,
• Bebê “gastrintestinal”.
• Criança de 1 a 3 anos Utilizar uma estrutura axial permite a constru-
• Criança em idade escolar ção de vários diagnósticos que não possuem ca-
racterísticas definidoras e que podem ser absurdos
• Criança em idade pré-escolar
(como “atividades da vida diária prejudicada, feto”).
• Feto
Recomenda-se que se utilize apenas aqueles diag-
• Idoso nósticos que foram aprovados para teste e, portanto,
• Neonato possuem características definidoras.

Eixo 6 – Tempo
COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS
Descreve a duração do conceito diagnóstico DE ENFERMAGEM
(eixo 1). Os valores no eixo 6 são: Componentes
• Agudo: com duração inferior a seis meses Título: estabelece um nome para um diagnósti-
• Contínuo: sem interrupção, mantendo-se sem co. É um termo, ou expressão concisa, que represen-
pausas ta um padrão de indícios relacionados. Pode incluir
• Crônico: com duração superior a seis meses modificadores (descritores).
• Intermitente: com pausas ou reinício a inter- Definição: oferece uma descrição clara e precisa;
valos, periódico, cíclico delineia seu significado e ajuda a diferenciá-la de
diagnósticos similares.
Eixo 7 – Situação do diagnóstico Características definidoras: indícios/inferências
A situação do diagnóstico refere-se à realidade observáveis que se agrupam como manifestações de
ou à potencialidade do problema, ou à categoriza- um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar.
ção do diagnóstico, como um diagnóstico de bem- Fatores de risco: fatores ambientais e elementos
estar/promoção de saúde. Os valores no eixo 7 são: fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos

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AULA 2 — Etapas do Processo

que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, PRESCRIÇÕES/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM


família ou comunidade a um evento insalubre. Conceito: conjunto de intervenções/cuidados
Fatores relacionados: fatores que aparecem para (atividades ou ações) de enfermagem planejado
mostrar algum tipo de relação padronizada com o para um determinado período de tempo, com base
diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos nos diagnósticos ou problemas de enfermagem de-
como antecedentes de, associados a, relacionados tectados com a finalidade de promover, manter ou
a, contribuintes para, ou estimuladores de. Apenas restaurar a saúde do cliente.
diagnósticos de enfermagem reais possuem fatores As prescrições de enfermagem devidamente do-
relacionados. cumentadas no prontuário do cliente além de aten-
der às exigências éticas e legais pertinentes à profis-
Tipos de diagnósticos de enfermagem são propiciam garantias a quem as cumpre, respaldo
Diagnóstico de enfermagem real: descreve a quem as prescreve e coloca todas as pessoas parti-
respostas humanas a condições de saúde/proces- cipantes deste processo concretamente informadas
sos vitais que existem em um indivíduo, família do que foi ou deverá ser realizado.
ou comunidade. É sustentado pelas características Como existe uma classificação internacional para
definidoras (manifestações, sinais e sintomas) que os diagnósticos de enfermagem, assim também
se agrupam em padrões de indícios ou inferências existe uma classificação para as intervenções de
relacionados. enfermagem, a supramencionada Classificação das
Diagnóstico de enfermagem de promoção de Intervenções de Enfermagem – CIE (ou, em inglês,
saúde: pode ser utilizado em qualquer condição de NIC: Nursing Intervention Classification).
saúde, não necessitando de níveis de bem-estar atu- A CIE teve início em 1987, por um grupo de
ais. Essa disposição é sustentada por características pesquisadores em enfermagem da Universidade
definidoras. As intervenções são escolhidas junto de Iowa, Estados Unidos, e teve como objetivo pa-
com o indivíduo/família/comunidade, para melhor dronizar uma linguagem abrangente que nomeia e
assegurar a capacidade de alcance dos resultados
descreve as intervenções que os profissionais de en-
enunciados.
fermagem executam na prática clínica em resposta
Diagnóstico de enfermagem de risco: descreve
a um diagnóstico de enfermagem.
respostas humanas a condições de saúde/processos
A primeira edição foi publicada em 1992 e nela
vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo,
constavam 336 intervenções. A segunda edição saiu
família ou comunidade vulnerável. É sustentado
em 1996, com 433 intervenções, e a terceira edição,
por fatores de risco que contribuem para o aumento
de 2004, tem 486 intervenções.
da vulnerabilidade.
Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: é
Algumas características da CIE:
um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo
–– Estrutura taxonômica validada e codificada
ou comunidade em transição de um nível específi-
–– Voltada para a Nanda
co de bem-estar para um nível mais elevado. Para
que um indivíduo ou grupo tenha um diagnóstico –– Inclui aspectos psicossociais e fisiológicos
de enfermagem de bem-estar, dois indícios deve- –– Reconhecida internacionalmente
rão estar presentes: desejo de um nível mais eleva- –– Intervenções direcionadas a tratamento de
do e estado ou função eficaz presente. Como com- doenças, prevenção e promoção da saúde.
ponente presente somente o título. O título inicia –– Faz parte da Cipe.
com “potencial para melhoria”, seguido pelo nível
mais alto de bem-estar que o indivíduo ou grupo Propósitos da CIE:
deseja. –– Documentação clínica.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

–– Comunicação acerca do cuidado realizado, Como selecionar uma intervenção de enferma-


quer entre profissionais, quer entre os diver- gem?
sos setores que o paciente percorre durante a – Resultado esperado do paciente
atenção à saúde. – Características definidoras do DE
–– Agregação de informações em pesquisas e em – Base de pesquisa associada com a intervenção
bases de dados relacionados. – Viabilidade para realizar a intervenção
–– Avaliar a produtividade em termos da relação – A aceitação da intervenção pelo paciente
custo-benefício da intervenção de enferma- – Capacidade (física, intelectual e legal) do pro-
gem. fissional para executá-la
–– Inclusão nos currículos de formação de pro-
Como escolher as atividades de enfermagem?
fissionais de enfermagem.
–– Modificar os fatores relacionados dos DE
–– Atenuar ou eliminar as características defini-
Quais os elementos das intervenções de enferma-
doras dos DE
gem?
–– Alcançar, parcial ou totalmente, os resultados es-
–– Título
(não pode ser mudado)
perados
–– Definição
(não pode ser mudada)
–– Lista
de atividades – mais de 12.000
OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS
–– Bibliografia
para consulta
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Eis um exemplo de intervenção de enfermagem, As intervenções de enfermagem podem ser:
segundo a CIE, para o seguinte diagnóstico de en- Intervenções dependentes: as prescrições de
fermagem: enfermagem englobam as diretrizes de implemen-
Diagnóstico de enfermagem: ansiedade tação visando a compor o conjunto de intervenções
Intervenção de enfermagem: redução da ansie- determinadas pelo enfermeiro e pelo médico, ou
dade seja, são vinculadas à decisão de outro profissional.
–– Definição:
minimização da apreensão, receio, São tais como: prescrições medicamentosas, testes-
pressentimento ou desconforto relacionados a diagnósticos, exigências alimentares e tratamentos.
uma fonte não identificada de perigo anteci- Por exemplo, o médico prescreve pesar o cliente três
pado. vezes por semana. O enfermeiro define a forma pela
qual a prescrição deverá ser implementada, como,
Atividades: pesar na segunda, quarta e sexta-feira, utilizando
–– Usar uma abordagem calma e segura balança de leito.
Intervenções interdependentes: são as que des-
–– Esclarecer expectativas de estado do compor-
crevem as atividades que o profissional enfermeiro
tamento do paciente
realiza em colaboração com outros membros da
–– Explicar todos os procedimentos, inclusive
equipe de saúde, tais como assistentes sociais, nu-
sensações que, provavelmente, o paciente terá
tricionistas, fisioterapeutas, médicos etc. Exemplo:
durante o procedimento
cliente com insuficiência renal, com recomenda-
–– Buscar compreender a perspectiva do pacien- ção médica de restrição hídrica de 600 mL via oral
te sobre uma situação temida nas 24 h. A enfermeira e a nutricionista calculam a
–– Oferecer informações factuais sobre diagnós- quantidade de fluidos que o cliente pode receber a
tico, tratamento e prognóstico cada turno – 7 h 30 min às 15 h 30 min, num total
–– Permanecer com o paciente para promover de 315 mL por via oral sendo 240 mL nas bandejas
segurança e reduzir o medo com refeição e 75 mL para medicamentos; de 15 h

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AULA 2 — Etapas do Processo

30 min às 23 h 30 min, total de 195 mL por via oral, Oportunidade de ensino-aprendizagem: o pro-
sendo 120 mL na bandeja com refeição e 75mL para cesso de ensino-aprendizagem, por intermédio das
medicamentos; de 23 h 30 min às 7 h 30 min, total ações de educação para a saúde do cliente, inclui a
de 90 mL para medicamentos VO. aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habili-
Intervenções independentes: são as atividades dades e mudanças que propiciem a promoção, recu-
prescritas pelos enfermeiros aos membros de sua peração e manutenção da sua saúde.
equipe após estabelecer os diagnósticos de enfer-
magem. Diretrizes da prescrição de enfermagem
• Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro,
Características das Intervenções sendo atividade privativa. A equipe de enfer-
Coerência: as intervenções de enfermagem não magem deve opinar com relação aos cuidados
devem conflitar com os métodos terapêuticos de prescritos, aplicabilidade, dificuldades encon-
outros membros da equipe de saúde. As diferenças tradas para efetivá-la, além de sugerir modifi-
de opinião necessitam ser solucionadas para pro- cações.
mover a coerência do tratamento. • Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em
Bases científicas: deve-se utilizar a fundamenta- branco, evitando-se interpretações errôneas,
ção científica que sustente as decisões do enfermeiro com plena identificação de seu autor.
e componha a fundamentação científica das ações de • A prioridade de horário para a prescrição deve
enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos ser caracterizada com estabelecimento de ro-
a partir da base de conhecimentos do enfermeiro, o tina, possibilitando ao máximo condições de
que inclui as ciências naturais, comportamentais e adaptação aos costumes e hábitos do paciente,
as ciências humanas. Cada intervenção de enferma-
minimizando o desconforto e maximizando os
gem deve estar apoiada em princípios científicos.
benefícios.
Individualização: ao elaborar as intervenções, a
• As prescrições que não necessitarem de horário
enfermeira seleciona métodos que tratarão das ne-
fixo para a execução podem ser recomendadas
cessidades físicas e emocionais específicas do clien-
por período: M, T, N.
te, propondo um diagnóstico médico ou de enfer-
• Devem ser datadas e assinadas, refletindo a res-
magem semelhantes.
Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: ponsabilidade pessoal e legal do enfermeiro,
um ambiente seguro é aquele em que as necessida- além de proporcionar esclarecimentos quan-
des fisiológicas do cliente são satisfeitas protegendo do necessário e retorno da eficiência da inter­
o paciente/cliente de danos potenciais, causados por venção.
importantes agravos à saúde, advindos, por exemplo, • As intervenções devem incluir verbos precisos
do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambien- de ação e listar atividades específicas para o al-
tal. Quanto ao ar, temos a questão do ar condicio- cance dos resultados desejados. O verbo a ser
nado (se existente), da circulação, ventilação, entre utilizado deve estar sempre no infinitivo e in-
outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, dicar o grau de dependência do cliente (fazer,
conservação, deterioração etc. Quanto à acomoda- auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar,
ção, temos a questão da higiene, conforto, prevenção verificar etc.).
de escaras etc. Quanto à água, temos a questão da • As intervenções de enfermagem devem definir
temperatura, higiene corporal, entre outros. Quem, o Que, Onde, Quando, Como e com
Um ambiente terapêutico utiliza relações inter- que frequência ocorrerão as atividades plane-
pessoais eficientes de modo a auxiliar o cliente a so- jadas e determinadas. Quanto mais detalhes
lucionar sua reação humana alterada. houver, menores são as chances de erro.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

Exemplo: Irrigar com vigor a ferida. Faz-se neces- especialidade médica – oncologia, cardiologia,
sário saber e indicar: obstetrícia, pediatria etc. Os cuidados padroni-
–– Que ferida (talvez o cliente tenha mais de zados são diretrizes detalhadas que represen-
uma). tam o atendimento indicado previsto para uma
–– Quem irrigará. situação específica, porém este tipo de prescri-
–– Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que ção está sujeito a erros, uma vez que, por es-
for trocado o curativo). tar padronizado, corre-se o risco de prescrever
–– Como irrigar (vigorosamente, derramando a so- ações desnecessárias. Exemplo: em uma clínica
lução? Utilizando o bulbo de uma seringa? Com obstétrica, é comum que uma grande parcela
solução salina, água destilada, antibiótico?). das clientes apresente episiotomia, cujo cuida-
do padrão indicado é o de observar o aspecto
• Devem ser numeradas para designar uma
da episiorrafia. No entanto, pacientes com pe-
sequência, de acordo com os diagnósticos.
ríneo íntegro poderão surgir, e esta prescrição
Exemplos:
não mais se aplica. Portanto, torna-se necessá-
Situação 1 – Cuidados ao paciente com IAM des-
rio estar atento à individualidade de cada clien-
complicado:
te. Os cuidados padronizados poderão surgir
por meio de impressos contendo as prescrições
Diagnóstico de enfermagem/prescrição de
ou por intermédio de programas computa-
enfermagem
dorizados que, ao clicar-se sobre a patologia/
1) Dor precordial relacionada a reduzido fluxo
problema/diagnóstico, sugerem as prescrições
sanguíneo coronariano.
padronizadas.
• Observar, avaliar, registrar e comunicar ao
• Prescrição diária específica: é o conjunto de
enfermeiro a localização, radiação e duração
cuidados relacionados com os diagnósticos de
da dor.
enfermagem individualizados de cada clien-
• Administrar oxigênio conforme prescrição
te. A cada problema do cliente é emitida uma
médica, atentando para a fixação do cateter,
prescrição visando a atender à necessidade afe-
umidificação e fluxo; observar irritação der-
tada. É comum nas instituições de saúde haver
matológica à fixação do adesivo (esparadrapo
uma combinação destas duas prescrições, em
ou outro).
que a específica complementa e individualiza a
• Manter repouso absoluto no leito M-T-N. assistência a ser prestada.
• Auxiliar nas eliminações, oferecendo comadre/ • Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de
compadre, além de promover a higiene íntima orientações escritas, recomendadas ao pacien-
após s/n. te por ocasião da alta médica. Deve ser rela-
• Manter a cabeceira do leito elevada a 45º, cionada com os diagnósticos de enfermagem
M-T-N. individualizados. O plano de alta deve ser pla-
• Fazer balanço hídrico, anotando no impresso nejado e sistematizado ao longo da internação,
próprio entradas e saídas de líquidos, M-T-N. preparando o cliente para a alta, com informa-
ções e orientações referentes à patologia, cui-
Tipos de prescrição de enfermagem dados, sequelas etc. O plano de alta tem como
• Prescrição de enfermagem diária relacionada meta identificar as necessidades específicas do
aos padrões mínimos de enfermagem (PME): cliente e/ou familiar visando a proporcionar
consiste no conjunto de cuidados relacionados condições favoráveis de saúde. Ao fazer a abor-
aos diagnósticos padronizados; por exemplo, dagem, deve-se levar em consideração nível de
em serviços ou unidades que atendam a uma entendimento e conhecimento, tanto do cliente

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AULA 2 — Etapas do Processo

como dos familiares. É ainda primordial discu- –– Avaliar as condições respiratórias (frequência,
tir e estabelecer com este cliente um sistema de ruídos, secreções) e estimular exercícios res-
referência e contrarreferência para continuida- piratórios/expectoração e comunicar à enfer-
de do tratamento e avaliações necessárias da meira, 8-14-20.
equipe de saúde. –– Monitorar exames laboratoriais (gasometria,
• A referência e a contrarreferência – além de função renal – ureia, creatinina, Na e K), dia-
constituírem um preceito legal e ético profis- riamente (para o enfermeiro).
sional para a garantia da continuidade da assis- –– Orientar o paciente acerca do apoio com tra-
tência de enfermagem, garantindo também ao vesseiro na região abdominal se houve presen-
paciente/cliente condições que evitem os agra- ça de tosse.
vos relacionados com a patologia – mostram à –– Realizar balanço hídrico a cada plantão e co-
comunidade uma enfermagem efetiva, eficaz e municar ao enfermeiro – M-T-N.
eficiente quanto aos seus propósitos. –– Pesar o paciente diariamente, pela manhã e
em jejum – 8.
Exemplos de prescrição de enfermagem
–– Observar sinais de edema palpebral e de mem-
Situação 1 – Paciente submetido à cirurgia renal bros inferiores, anotar e comunicar ao enfer-
(nefrectomia à esquerda). Possíveis diagnósticos de meiro – M-T-N.
enfermagem:
–– Observar e anotar sinais de ingurgitamento
1. Mobilidade física prejudicada, relacionada à
das veias do pescoço, PA e FR, relacionando
incisão cirúrgica.
com a avaliação do estado hídrico (para o en-
2. Risco para alteração na função respiratória re-
fermeiro) – M-T-N.
lacionada à dor ao respirar e tossir, secundária
–– Orientar e controlar a restrição hídrica con-
à localização da incisão.
forme prescrição médica, s/n.
3. Risco para controle ineficaz do regime tera-
–– Observar, anotar e comunicar aspecto da in-
pêutico relacionado ao conhecimento insufi-
cisão cirúrgica (hiperemia, edema, secreções)
ciente às exigências de hidratação.
– M-T-N.
4. Risco de infecção relacionado à incisão cirúr-
gica. –– Fazer controle do sangramento, anotar e co-
5. Nutrição alterada: menos do que as exigências municar possíveis alterações no volume secre-
do corpo, relacionadas com o aumento das exi- tado – M-T-N.
gências proteicas e vitamínicas, para cicatriza- –– Fazer controle de temperatura, anotar e comu-
ção, e com a diminuição da ingesta secundária nicar se temperatura . 37,5 ºC – 7-13-19.
à dor, náuseas, vômitos e restrições dietéticas. –– Utilizar técnica asséptica na manipulação do
Prescrições de enfermagem curativo, durante as trocas.
1o dia –– Estimular, anotar e comunicar aceitação da
–– Manter repouso absoluto no leito – M-T-N. dieta.
–– Auxiliar o paciente nas alimentações após li- –– Fazer controle de pressão arterial, anotar e co-
beração da dieta, elevando o decúbito a 45º, e municar se PA . 140 3 90 mmHg – 7-13-19.
anotar a aceitação alimentar. –– Observar, anotar e comunicar presença de
anorexia, náuseas e vômitos.
2o dia –– Avaliar evidências de ingestão proteica ina-
–– Manter repouso relativo no leito, auxiliando dequada: formação de edema, retardo da ci-
na deambulação para o banho de aspersão e catrização e diminuição dos níveis séricos de
eliminação – M-T-N. albumina (para o enfermeiro) – M.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM planejamento da assistência. É o ato de fazer um


A evolução de enfermagem consiste na análi- levantamento ou verificação dos procedimentos de
se diária das respostas do paciente frente às inter- enfermagem realizados e dos resultados obtidos no
venções de enfermagem em função de resultados atendimento das necessidades básicas da pessoa hu-
atingidos. As respostas do paciente são expressas mana.
diante de cada diagnóstico. O objetivo é nortear o A comunicação é o contato com o cliente reali-
planejamento da assistência a ser prestada ao cliente zado pela equipe de enfermagem e pela equipe de
e informar o resultado das condutas de enfermagem saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avalia-
implementadas. ção do cliente, com objetivo de coletar dados para a
O enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os realização da evolução, direcionando, a partir daí, as
resultados da intervenção, possibilitando uma re- ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvol-
troavaliação contínua na intervenção necessária ao ver habilidades e aprimorar-se para fazer uso da co-
alcance dos resultados esperados. municação não verbal, além da verbal, para interagir
Mediante a evolução de enfermagem, eviden- com o cliente, obtendo, assim, resultados positivos
ciam-se os efeitos, as repercussões e os benefícios no desenvolvimento das ações de enfermagem.
dos cuidados prestados em relação a determinados O registro dos dados levantados por meio do his-
parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar tórico de enfermagem é fundamental para o registro
a suspensão, modificação ou manutenção da pres- da evolução, por ser o momento em que são colhidas
crição de enfermagem anterior. É um importante as primeiras informações sobre o cliente. É a par-
instrumento para o enfermeiro saber se realmente tir do histórico que serão direcionadas as ações de
a assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou enfermagem, servindo inclusive como instrumento
ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação para comparação da real “evolução” do cliente.
propriamente dita deste cliente. Para a elaboração de uma evolução, alguns pon-
Campedelli (1989) relata que evolução é o regis- tos devem ser adotados como normativos, a fim de
tro feito pelo enfermeiro após a avaliação do esta- facilitar seu entendimento e a comunicação entre a
do geral do paciente. Nesse registro devem constar equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro
novos problemas identificados, um resumo sucinto para o registro das informações, além da clareza e
dos resultados dos cuidados prescritos e os proble- objetividade do texto.
mas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. • Na evolução de alta, é essencial o registro das
O conhecimento técnico-científico do profis- informações acerca das condições físicas e
sional enfermeiro acerca da patologia do cliente é emocionais do cliente, todas as orientações
fundamental para uma evolução de enfermagem. emanadas e o retorno à consulta de enferma-
Portanto, quanto mais o enfermeiro estiver instru- gem, além da contrarreferência;
mentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e • Na evolução do óbito, devem estar registradas as
buscar soluções aos problemas apresentados. condições que levaram ao óbito, procedimentos
Os principais instrumentos de que o enfermeiro realizados e o destino dado ao corpo, além das
dispõe para a realização da evolução de enfermagem orientações fornecidas aos familiares;
consistem na observação, avaliação e comunicação. • Nas evoluções de transferência interna e/ou ex-
É importante saber o que e como observar. Se- terna devem estar registrados todos os dados
gundo Horta (1970), a observação é a ação ou efeito essenciais para nortear o planejamento e possi-
de observar, isto é, olhar com atenção para exami- bilitar a continuidade da assistência.
nar com minúcia. Completando o Sistema NNN de Classificações
A avaliação é utilizada para subsidiar a manu- em Enfermagem (Nanda, NIC e NOC), conhecere-
tenção e a necessidade de reformulação e ajuste no mos a NOC (Nursing Outcomes Classification) ou

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AULA 2 — Etapas do Processo

Sistema de Classificação dos Resultados de Enfer- –– Lista de indicadores objetivos e subjetivos


magem. Assim como a NIC (ou CIE), a NOC teve –– Escala tipo Likert, de cinco pontos, para ava-
início em 1991, por um grupo de pesquisadores liar o estado, os comportamentos e percepções
em enfermagem da Universidade de Iowa, Esta- ou sentimentos do cliente. Em momentos es-
dos Unidos, e teve como objetivo padronizar uma pecíficos consulta-se bibliografia
linguagem para classificar os resultados da cliente-
la (indivíduo, família ou comunidade) que são in- Como selecionar um resultado de enfermagem?
fluenciados pela execução independente quanto às • Levar em consideração:
do campo de ação interdependente. –– As características definidoras e os fatores
relacionados
Os resultados de enfermagem descrevem:
–– O estado –– As características do paciente que podem
afetar o alcance dos resultados
–– Os comportamentos
–– Os resultados devem estar de acordo com as
–– As percepções ou sentimentos do cliente em
preferências do paciente
resposta ao cuidado que lhe foi prestado

Variáveis que influenciam os resultados Diretrizes gerais para a evolução de


–– As intervenções de enfermagem enfermagem
–– Ações de outros profissionais • A evolução de enfermagem é ação privativa e
–– Variáveis organizacionais e ambientais exclusiva do profissional enfermeiro.
–– Circunstâncias específicas do paciente, entre • Deve ser precedida de data e hora e concluí-
outras possíveis da com assinatura e carimbo do enfermeiro. O
impresso próprio deve ser um facilitador, de-
O que é resultado alcançado? vendo ainda possibilitar a ciência dos demais
–– É o critério para julgar o sucesso de uma inter- membros da equipe de saúde, mas, no entan-
venção de enfermagem em momentos especí- to, não é fator essencial, podendo ser realizado
ficos do processo de cuidado (JOHNSON et em impresso simples, desde que componha o
al., 2001). prontuário do cliente.
• Necessário realizar a evolução diariamente, pelo
Estrutura da NOC enfermeiro, para todos os pacientes, quer inter-
• Lista de 260 resultados: nados ou em observação, devendo ser refeito ou
–– 247 relacionados ao indivíduo complementado quando ocorrerem alterações
–– 7 à família no estado do cliente.
–– 6 à comunidade • Na elaboração da evolução faz-se necessário
• Agrupados em 29 classes e divididos em: que o enfermeiro realize ou tenha amplo co-
–– 7 domínios: saúde funcional; saúde fisio- nhecimento do histórico, exame físico, pres-
lógica; saúde psicossocial; conhecimento e crições anteriores, anotações da equipe de
comportamento de saúde; saúde percebida; enfermagem, prescrições médicas, condutas
saúde da família; saúde da comunidade. estabelecidas por demais membros da equipe
de saúde e respectivos resultados de exames
Quais os elementos estruturais dos resultados de complementares.
enfermagem? • A evolução deve comparar dados anteriores,
–– Título reflexões e análise dos cuidados ministrados
–– Definição versus a resposta do cliente.

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• A evolução deve conter indagações: fermagem irão subsidiar o enfermeiro para o es-
–– As metas e os objetivos foram atingidos? tabelecimento do plano de cuidados/prescrição,
–– Houve modificações identificáveis no com- além de fornecer suporte para análise no preparo
portamento do cliente? da evolução de enfermagem, mediante reflexão do
–– Em caso positivo, por quê? enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e res-
pectivas respostas do paciente, comparando-se aos
–– Em caso negativo, qual a razão?
resultados esperados.
Estas indagações auxiliam o profissional na de-
Assim, a anotação tem papel fundamental no
terminação dos problemas que foram solucionados
desenvolvimento da SAE, pois são fonte de infor-
e daqueles que precisam ser reavaliados e replane-
mações para a elaboração da evolução e, por conse-
jados.
guinte, da prescrição, pois assegura a continuidade
• São indicadores de avaliação: ausente, presen-
da assistência, contribuindo para a identificação das
te, mantido, melhorado, piorado, resolvido...
alterações do estado e condições do paciente, faci-
• Tipos de evolução: diária, complementar ou de
litando a detecção de problemas novos e a avalia-
alta.
ção dos cuidados prescritos e, por fim, comparan-
do as respostas do paciente aos cuidados prestados
Anotação de enfermagem
(CIANCIARULLO et al., 2001).
Conceito: são registros ordenados, efetuados
• A anotação deve ser clara, concisa, objetiva,
pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e
pontual, cronológica e sem rasuras, linhas em
auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial
branco ou espaços, descrevendo as observações
de fornecer informações a respeito da assistência
efetuadas, os tratamentos ministrados e as res-
prestada, de modo a assegurar a comunicação en-
postas do cliente frente aos cuidados prescritos
tre os membros da equipe de saúde, garantindo a
pelo enfermeiro.
continuidade das informações nas 24 horas, o que
• Devem ser evitadas suposições ou jargões
é indispensável para a compreensão do paciente de
um modo global. (BEG, MEG, REG, sem alterações, passando
A anotação de enfermagem é um relato breve, de bem, segue sem intercorrências, eupneico, afe-
ações que foram realizadas com o cliente ou das res- bril, acianótico, normotenso...).
postas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou • A anotação deve sempre ser precedida por data
ou relatou, em determinado momento (informa- e horário e seguida de identificação profissio-
ções pontuais). nal, conforme a Resolução Cofen no 191.
Aspectos legais da anotação de enfermagem: • Devem ainda constar todos os cuidados pres-
a anotação de enfermagem, além de garantir a co- tados ao cliente, sejam eles os já padronizados,
municação efetiva entre a equipe de saúde, fornece de rotina, ou específicos.
respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois • Devem ser referentes aos dados simples que
é o único documento que relata todas as ações da não requeiram um maior aprofundamento
enfermagem junto ao cliente. científico para a anotação dos dados. Não é
As anotações de enfermagem atendem aos aspec- correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
tos legais tanto da Lei do Exercício Profissional, no enfermagem anotar dados referentes ao exa-
7.498/86, regulamentada pelo Decreto no 94.406/87, me físico do cliente, como abdome distendido,
quanto do Código de Defesa do Consumidor e da timpânico; pupilas isocóricas etc., visto que
Lei dos Direitos dos Usuários, no 10241. para a obtenção destes dados é necessário ter
Considerações gerais das anotações de enfer- realizado o exame físico prévio, o que constitui
magem: os dados contidos nas anotações de en- ação privativa do enfermeiro.

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AULA 2 — Etapas do Processo

Portanto, as anotações devem ser simples, claras, o artigo 11 da Lei do Exercício Profissional, no
e referir-se à: 7.498/86.
–– Todos os cuidados prestados • A anotação registra o momento presente, como
–– Respostas dos pacientes às ações que foram o cliente está. Por exemplo: “10h – Temperatura
realizadas 38,2 oC”. A evolução, por sua vez, descreve como
–– Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos o cliente se apresentou durante um determina-
etc. do período, levando-se em consideração dados
–– Sinais vitais (com valores exatos da aferição, e do passado; exemplo: “cliente com oscilação de
não normotenso, normocárdico etc.) temperatura variando entre 37,8 oC e 38,2 oC”.
–– Ações que foram realizadas de rotina ou em A evolução registra a resposta às intervenções
função de intercorrências ou ordens médicas, determinadas pelo enfermeiro.
tais como: sedação, medicação fora de horá- • Na anotação a informação é pontual. Por exem-
rio, restrição, colocação de grades, encami- plo: “cliente apresentou 02 episódios de fezes
nhamento para cirurgia etc. líquidas sanguinolentas...” Na evolução, o en-
–– Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou fermeiro deve analisar a ocorrência, conside-
identificados por meio de simples observação rando o processo saúde-doença e suas implica-
–– Comportamento, reações do cliente frente aos ções. Esta informação, portanto, é processada e
estímulos (verbais, de movimentação à dor etc.) contextualizada.
–– Medidas de segurança, como colocação de • A anotação deve registrar exatamente o que foi
grades, identificação de alergias, entre outros observado ou realizado, sem comparações de
–– Condições de sondas, drenos, cateteres, cura- dados; já a evolução exige que o enfermeiro re-
tivos etc. flita, compare e contextualize a informação.
–– Aceitação de líquidos, alimentação, elimina-
ções, sono e repouso ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO

–– Transferência, alta ou óbito, com data, horário Dados brutos Dados analisados

e resumo das condições do cliente Equipe de enfermagem Enfermeiro


–– Admissão, presença de acompanhante Momento Período
–– Data e horário de punção venosa ou sondagens Pontual Processada e contextualizada
O enfermeiro deve adotar em sua unidade estraté-
Observação Reflexão
gias, visando a desenvolver na equipe de enfermagem
habilidades que garantam a qualidade da anotação,
• Encaminhamentos, transferências, alta, ad-
que consequentemente denotam o grau de preparo
missão, assim como os dados referentes a estes
dos profissionais na assistência de enfermagem.
processos, como horário de entrada/saída, pre-
Torna-se importante ainda garantir impressos
sença de acompanhantes, locomoção, funcio-
próprios, rotinas e treinamento continuado visando
nário responsável.
a assegurar a responsabilidade profissional, a legali-
dade e a objetividade das anotações. • Intercorrências e providências que foram to-
madas (de emergência, comunicado ao médi-
Diferenças entre evolução e anotação de co, ao enfermeiro etc.).
enfermagem: • Integridade da pele, coloração.
• A anotação de enfermagem é realizada por • Sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos,
toda a equipe de enfermagem, enquanto a evo- tração, prótese etc. (localização, condições,
lução é privativa do enfermeiro, de acordo com anormalidades, características gerais).

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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Aspectos referentes à dieta e à hidratação (acei- TANURE, M.C.; GONÇALVES, A.M.P. SAE:
tação da dieta e de líquidos). Sistematização da Assistência de Enfermagem -
• Eliminações. Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
• Sono e repouso. 2008.
• Locomoção.
• Condições emocionais (choroso, ansioso, an-
gustiado, temeroso, apreensivo, etc.). ** ANOTAÇÕES
• Dados referentes às visitas e as respostas do
paciente frente a elas se houver alterações no
estado geral.
A evolução de enfermagem, determinada em lei
e de direito pleno do paciente, é um importante ins-
trumento para o enfermeiro registrar e fundamentar
as intervenções necessárias no cuidado ao paciente.

■■ Atividades
Após assistir à aula interativa e ler o material di-
dático, faça a seguinte reflexão:
Qual a importância da SAE para a profissão? Por
que parece tão difícil a utilização da SAE? Por que exis-
te a necessidade das classificações em enfermagem?
–– Discuta em sala de aula com os colegas.
–– Elabore um texto sobre o tema (mínimo de 20
linhas), explorando as ideias discutidas.
–– Adicione-o ao seu portfólio.

■■ Referências
Básicas
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de
enfermagem: um guia passo a passo. 4. ed. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da
NANDA: definições e classificação 2007-2008/
North American Nursing Diagnosis Association.
Tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre:
Artmed, 2008.
PARKS, S. R.; TAYLOR, C.M. Manual de
Diagnósticos de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.

Complementares
CARPENITO, L. J.; Diagnósticos de Enfermagem.
6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

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