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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO


GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO
INTEGRADO EM MEDICINA

JOANA MARTA CARVALHO MIRANDA AUGUSTO ROQUE

PIELONEFRITE AGUDA: DIAGNÓSTICO E


TRATAMENTO
ARTIGO DE REVISÃO

ÁREA CIENTÍFICA DE UROLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE:


PROFESSOR DOUTOR ARNALDO JOSÉ CASTRO FIGUEIREDO
DR. PEDRO MIGUEL CORREIA SIMÕES

JANEIRO 2011
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Índice

PIELONEFRITE AGUDA: diagnóstico e tratamento ................................................................ 2


RESUMO: .................................................................................................................................. 2
ABSTRACT: ................................................................................................................................ 2
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 4
MÉTODOS............................................................................................................................... 5
RESULTADOS ........................................................................................................................ 5
DESENVOLVIMENTO ............................................................................................................. 6
Diagnóstico de Pielonefrite Aguda ..................................................................................... 6
Tratamento de Pielonefrite Aguda................................................................................... 14
CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 19
Agradecimentos .................................................................................................................. 21
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 22

1
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

PIELONEFRITE AGUDA: diagnóstico e tratamento

RESUMO:
Objectivo: Este artigo de revisão tem como objectivo fazer um resumo da evidência
científica publicada nos últimos 5 anos relativa ao diagnóstico e tratamento de
Pielonefrite Aguda, tanto em adultos como em crianças. A Pielonefrite Aguda é uma
infecção relativamente comum que pode deixar lesões parenquimatosas irreversíveis ou
levar à morte do doente e que, por outro lado, implica gastos hospitalares elevados.
Métodos: Efectuou-se uma pesquisa de textos na PubMed, utilizando os termos Mesh
“Acute”, “Pyelonephritis”, “diagnosis”, “therapy” e “radiography”, em diferentes
combinações. Resultados: Foram encontrados 65 documentos na pesquisa efectuada.
Dos 65 foram seleccionados 41 textos. Foram apenas seleccionados os artigos
relacionados com a clínica e avaliação laboratorial, comparação de métodos
imagiológicos na avaliação de Pielonefrite Aguda, comparação da eficácia de diferentes
planos terapêuticos, tanto em adultos como em crianças. Escolheram-se alguns textos
que incluíssem populações mais específicas, como diabéticos e grávidas. Conclusão: O
diagnóstico de Pielonefrite Aguda, no adulto, baseia-se essencialmente na clínica e nos
achados laboratoriais, estando indicada a realização de exames imagiológicos quando a
doença é severa, em pacientes de risco ou quando não existe resposta à terapêutica. O
diagnóstico na criança é feito com o recurso à cintigrafia com ácido
dimercaptosuccínico marcado com Tecnécio-99m. Têm-se feito esforços no sentido de
encontrar um meio diagnóstico menos invasivo. Não existe consentimento quanto à
terapêutica mais eficaz. A escolha do antibiótico deve ser feita tendo em conta as
características específicas da população em causa bem como o espectro de resistência
aos antibióticos. Deve-se iniciar tratamento empírico o mais rápido possível.
Actualmente, existe uma tendência progressiva para encurtar o tempo de tratamento de
modo a evitar o desenvolvimento de novas resistências aos antibióticos. Sempre que
possível, deve-se utilizar a via oral. Estudos estão a ser elaborados no sentido de
esclarecer o papel dos anti-inflamatórios e imunomoduladores no tratamento da
Pielonefrite Aguda.

ABSTRACT:
Aim: The aim of this article is to review the scientific evidence published in the last 5
years, related to the diagnosis and treatment of Acute Pyelonephritis, both in children
and adults. Acute Pyelonephritis is a relatively common disease which can leave
irreversible parenquimatous lesions or even lead to the patient´s death. On the other
hand, it also implies great medical costs. Methods: A search was carried out on PubMed
using the Mesh terms “acute”, “pyelonephritis”, “diagnosis”, “therapy” and
“radiography” in different combinations. Results: A total of 65 documents were found.
From those, 41 were selected. Inclusion criteria: articles focused on the clinical and
laboratorial characteristics of Acute Pyelonephritis, comparison of different
imagiological methods and different therapeutical approaches and their effectiveness,

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

both in the adult and pediatric populations; some studies, carried out on more specific
populations, as diabetics and pregnant women, were also included. Conclusion: In
adults, the diagnosis of Acute Pyelonephritis is mostly based on the clinical and
laboratorial findings. Imagiology should be used in severe cases, in patients at greater
risk or when there´s no response to the antibiotic therapy. In children the diagnosis has
to be supported by a Technetium-99m-labeled dimercaptosuccinic acid scan. Efforts are
being made in order to find a less invasive diagnostic method. There is no consensus on
the best therapeutical approach. Nevertheless, it is known that the antibiotic choice
should take in to account the characteristics of each specific population and the bacterial
resistance spectrum. An empirical treatment should be started as soon as possible.
Nowadays, there is a growing tendency to shorten the antibiotic administration periods
in order to prevent the development of new antibiotic resistances. Oral prescription
should be used whenever possible. Some studies are currently being made regarding the
role of anti-inflammatories and imunomodulators on the treatment of Acute
Pyelonephritis.

Palavras-chave: Pielonefrite Aguda; Diagnóstico; Tratamento; Imagiologia

3
INTRODUÇÃO
A Pielonefrite Aguda (PA) é uma
infecção, bacteriana ou fúngica, do
parênquima renal e sistema colector,
relativamente comum e ocorrendo
principalmente em mulheres sexualmente
activas.9,18,20,26,29,32,38,41 A incidência no
sexo masculino começa a aumentar a partir Imagem 2: Escherichia coli.
dos 60 anos de idade, igualando-se por http://www.medicinageriatrica.com.br/2009/01/01/es
tudo-de-caso-pielonefrite/
volta dos 85 anos, estando relacionado, na
maioria dos casos, com patologia
prostática.6 A PA pode ser classificada como
não complicada/primária ou como
complicada/secundária, de acordo com a
ausência ou presença de factores de
risco.29,32
Se o diagnóstico não for feito
atempadamente, a PA pode evoluir para
sépsis, abcesso renal, pielonefrite crónica e
morte.18,32,33 O principal risco de uma PA é
Imagem 1: Pielonefrite Aguda e patologia prostática no o desenvolvimento de sequelas
homem.
http://www.drfernandoalmeida.com.br/blog/2008/07/
irreversíveis a longo prazo, como a
22/infeccao-do-urinaria-cistite-e-pielonefrite/ formação de cicatriz renal nos locais
prévios de inflamação. Pensa-se que esta
A infecção pode ser transmitida
cicatrização seja a responsável pelo
por duas vias: a via ascendente, mais
desenvolvimento de hipertensão
comum, decorrente de infecções do tracto
secundária, proteinúria, complicações
urinário inferior, sendo o principal agente
futuras durante a gravidez e falência
etiológico a Escherichia.coli; e a via
renal.1,2,3,5,10,30,34 Estudos recentes mostram
hematogénea, mais rara, acontecendo
não haver relação entre a idade, presença
principalmente em indivíduos mais
de Refluxo Vesicoureteral (RVU) e o
susceptíveis (toxicodependentes, pacientes
desenvolvimento de cicatriz.1,7,40
com endocardite, etc.) havendo, neste
Doentes diabéticos têm uma maior
grupo, uma maior incidência de bactérias
predisposição para a infecção renal, o
gram positivas (ex: Staphylococcus).32,38
mesmo acontecendo com as grávidas,
doentes cateterizados ou com história de
instrumentação do aparelho urinário e
imunodeprimidos. Estes doentes
apresentam, também, uma maior
incidência de complicações: abcesso renal,
pionefrose, pielonefrite enfisematosa,
partos prematuros, entre outras.18,32
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Por outro lado, a PA está métodos imagiológicos na avaliação de


relacionada com gastos hospitalares anuais PA, comparação da eficácia de diferentes
elevados.15,26 Segundo Kyuseok Kim et al planos terapêuticos, tanto em adultos como
(2008), é importante encontrar um em crianças, fazendo referência a
consenso e implementar um protocolo populações específicas como diabéticos,
institucional estandardizado para mulheres grávidas, cateterizados e doentes com
com PA, vistas no Serviço de Urgência obstrução urinária.
(SU). Tal protocolo irá reduzir as taxas de
admissão hospitalar e, consequentemente,
RESULTADOS
reduzir os custos médicos.15
Dos 41 artigos seleccionados, 28
O objectivo deste artigo de revisão
eram estudos científicos, 4 correspondiam
é o de fazer um apanhado dos textos
a relatos de caso/series de casos, 5 eram
escritos, nos últimos 5 anos, relativos ao
artigos de revisão e 4 artigos de opinião.
diagnóstico e tratamento de Pielonefrite
Aguda, tanto em adultos como em Tabela 1: Tipo de artigos seleccionados.
crianças, tendo em mente que esta infecção Estudo Relato Artigo Artigo
é comum, implica gastos hospitalares científico de caso de de
elevados, pode deixar lesões irreversíveis e revisão opinião
é potencialmente fatal. 41
artigos 28 4 5 4

MÉTODOS
Foram seleccionados 19 artigos
Efectuou-se uma pesquisa de textos na
referentes apenas ao diagnóstico de PA, 16
PubMed, utilizando os termos Mesh
relativos apenas ao seu tratamento e 6
“acute”, “pyelonephritis”, “diagnosis”,
relativos ao diagnóstico e tratamento.
“therapy” e “radiography”, em diferentes
Relativamente aos meios diagnósticos, 1
combinações. Escolheram-se, apenas,
artigo era relativo à radiografia indirecta de
documentos publicados entre 2005 e 2010,
radionuclídeos, 9 referiam-se a meios
escritos em português, espanhol ou inglês.
ecográficos, 4 à Ressonância Magnética
Foram encontrados 65 documentos na
(RMN), 5 à Tomografia Computorizada
pesquisa efectuada. Dos 65, foram
(TC), 3 a marcadores laboratoriais
seleccionados 41 textos. No total, 24 textos
específicos (procalcitonina, proteína C
foram excluídos da revisão por não se
reactiva, TNFα e N-acetil-β-D-
enquadrarem no seu objectivo: uns
glucosaminidase) e 5 eram referentes à
incidiam mais nas complicações da PA,
cintigrafia renal com ácido
outros incluíam estudos em rins com
dimercaptosuccínico marcado com
malformações anatómicas congénitas ou
Tecnécio-99m. Quanto ao tratamento, 13
em rins de cadáver (para transplante) e
artigos eram referentes à antibioterapia, 4
outros foram efectuados em grupos
aos anti-inflamatórios e/ou
populacionais demasiadamente restritos.
imunomoduladores e 4 ao tratamento
Foram apenas seleccionados documentos
cirúrgico. Alguns artigos foram contados
relacionados com o tema proposto: clínica
mais do que uma vez, por abordarem
e avaliação laboratorial, comparação de
métodos diagnósticos e terapias diversas.

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Dos 41 artigos seleccionados, 25 referiam- lombar, náusea e vómito, tensão do ângulo


se apenas à população adulta e/ou costovertebral e sintomas de cistite
adolescente, 12 apenas à população (disúria, aumento da frequência miccional,
pediátrica e 2 a ambas; 12 eram apenas urgência miccional ou dor supra-
referentes a doentes do sexo feminino, 2 púbica).6,32,38 Um terço dos doentes idosos
artigos abordavam apenas a PA durante a não apresenta febre, sendo que 20% destes
gravidez, 1 abordava a PA apenas em doentes tem como sintomas predominantes
doentes diabéticos e 2 relatavam casos de alterações gastrointestinais e pulmonares.
Pielonefrite Enfisematosa (PE). Foram Trinta por cento das mulheres com
também incluídos dois estudos efectuados sintomas de cistite apresenta envolvimento
em animais: ratos albinos Wistar machos e do tracto urinário superior.32 Há que ter
coelhos brancos New Zealand machos. especial atenção à PA num contexto de
Serviço de Urgência (SU), já que a sua
DESENVOLVIMENTO apresentação pode não ser típica,
possivelmente devido ao tratamento
Diagnóstico de Pielonefrite Aguda anterior efectuado por médicos de família.
Assim, lesões severas, multifocais ou
bilaterais podem coexistir com febre baixa
Relativamente ao diagnóstico de ou apirexia, ausência de sintomas do tracto
Pielonefrite Aguda, é importante dividir a urinário inferior (LUTS) e ausência de dor
população em dois grupos: pediátrico e lombar.28 De um modo geral, a
adulto. confirmação do diagnóstico é feito pela
análise da urina (sumária de urina II) e por
População Adulta
urocultura positiva. Segundo a IDSA
(Infectious Diseases Society of America),
O diagnóstico de Pielonefrite o diagnóstico é feito quando a urocultura
Aguda no adulto baseia-se, essencialmente, apresenta, pelo menos, 10.000 CFU/mm3,
na clínica e nos achados em doente com sintomatologia sugestiva.
laboratoriais. 6,20,28,31,32,38,41
Exames Contagens inferiores (1000 – 9.999
imagiológicos são utilizados, CFU/mm3) são de preocupar em homens e
principalmente, em casos de doença mulheres grávidas.32 Uroculturas
severa/complicada, quando não existe negativas, em doentes com PA, estão
resposta à terapêutica nas primeiras 72 relacionadas com a toma prévia de
horas ou em doentes de risco: idosos, antibiótico ou com um processo obstrutivo
diabéticos, imunocomprometidos, completo.12,29,31 A piúria está presente em
transplantados e indivíduos sujeitos a quase todos os doentes com PA, sendo
terapêutica imunosupressora ou rapidamente detectada pelo teste rápido de
6,20,31,38,41 urina (teste da leucócito-esterase e teste do
citotóxica.
A Pielonefrite Aguda tem um largo nitrito). O teste rápido da urina pode ser
espectro de apresentação. O diagnóstico é positivo apenas para os nitritos ou apenas
feito com base em sinais e sintomas de para os leucócitos. Contudo, o resultado
Infecção do Tracto Urinário (ITU) positivo em ambos os testes é mais
superior: febre (>38-38,5°C), calafrios, dor específico de ITU, mas menos sensível que
cada teste isoladamente.32 Segundo S.

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Gordo Remartinez et al, num estudo


retrospectivo espanhol (2008), a ausência
de nitritos na urina torna menos provável a
E.coli como agente etiológico tratando-se,
com mais frequência, de uma infecção
causada por Enterococcus faecalis,
Acinetobacter spp. ou outros gram
negativos.9A hematúria nem sempre está
presente. As hemoculturas deverão apenas
ser realizadas em caso de incerteza do
diagnóstico, na suspeita de infecção por via Imagem 3: Ecografia renal num doente com febre sem
hematogénea ou em pacientes foco e dor abdominal. Imagem hipoecogénica no lobo
32 inferior, sugestivo de nefronia.
imunodeprimidos. O hemograma e a http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip
bioquímica sanguínea apresenta, na =66.249.71.3&articuloid=13097366

maioria dos casos, uma elevação da Este método tem como principais
proteína C reactiva (PCR) e da velocidade vantagens, o facto de não ser invasivo, ser
de sedimentação (VS).38 G.B.Piccoli rápido e barato e não implicar a exposição
concluiu, no seu estudo coorte (2006), que a radiação ionizante. Em contrapartida, é
nenhum parâmetro clínico ou bioquímico difícil de usar em pacientes obesos, que
se correlaciona com a severidade da lesão são cada vez mais frequentes.20
ou com o desenvolvimento de cicatriz Ecograficamente, a PA caracteriza-se pelo
renal.29 aumento do tamanho renal,
A imagiologia está indicada, nos hipoecogenicidade nas zonas de edema
adultos, em casos específicos. É renal, rarefacção do tecido adiposo peri-
consensualmente aceite que a ecografia renal e diminuição da diferenciação
clássica tem um valor limitado no corticomedular.6,38 Segundo o artigo de
diagnóstico de PA, tendo uma revisão de Luis García-Ferrer et al (2007),
sensibilidade que varia entre os 11 e os os achados ecográficos podem dividir-se
62%.6,20 É um exame que pode deixar em: casuais relacionados com PA, cujas
escapar alterações subtis em PA leves e características foram referidas
severas, subestimando a severidade da anteriormente, e patológicos, que implicam
infecção. Contudo, é ainda um exame alteração da terapêutica, tais como:
frequentemente usado na avaliação destes uropatia obstrutiva, alterações anatómicas
doentes, sendo importante para excluir da via urinária, abcessos renais e
certas complicações, como abcessos, pielonefrite enfisematosa. Este mesmo
obstrução urinária ou pionefrose. 6,38,41 autor conclui que a percentagem de
achados ecográficos numa PA se situa nos
38%, baixando para 11% se apenas forem
considerados os achados patológicos
sugestivos de PA complicada. Conclui,
também, que em 89% das infecções não há
alterações significativas na prova de
imagem. Por outro lado, no estudo coorte

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

realizado por G.B. Piccoli et al (2006), a PA.20 No estudo coorte realizado por
positividade da ecografia correlacionava- Michael Mitterberger et al (2007), a
se, significativamente, com a presença de CPS/US diagnosticou correctamente 98%
lesões severas e com evolução para cicatriz dos doentes que apresentavam alterações
renal e 50% das lesões leves ou moderadas parenquimatosas na TC, tendo concluído
poderiam passar despercebidas.29 que estes dois métodos imagiológicos
As grávidas com suspeita de PA parecem ter sensibilidade e especificidade
deverão efectuar ecografia rotineiramente, semelhantes na detecção de PA, mesmo em
pela potencial gravidade e transcendência lesões parenquimatosas pequenas. Este
das eventuais complicações, o mesmo autor e seus colegas sugerem que se use a
acontecendo com os homens com TC apenas nos casos em que a CPS/US
sintomatologia sugestiva, já que neste seja negativa diminuindo, deste modo, a
grupo de doentes existe uma maior exposição de muitos doentes a produtos de
prevalência de alterações da via urinária. 6 contraste e radiações. Estudos utilizando
Uma ITU com obstrução leva a um risco este método imagiológico deveriam ser
elevado de complicações sérias que podem realizados em grupos de crianças e
culminar em urosépsis (mortalidade mulheres grávidas, por apresentarem
elevada). Estas obstruções são facilmente menor tolerância à exposição de
identificadas por ecografia, pelo que radiações.20
alguns autores recomendam a realização de Sabe-se, hoje em dia, que a TC é o
ecografia de rotina a todos os doentes com melhor método imagiológico para a
ITU febril.18,25 avaliação de lesões inflamatórias em rins
O eco-doppler tem uma melhor com PA, tendo uma elevada sensibilidade.
sensibilidade para as lesões É superior à ecografia ou à Pielografia
parenquimatosas, comparativamente à Intravenosa na detecção de lesões
ecografia convencional, já que a maior parenquimatosas focais, calcificações
parte destas lesões são isquémicas. Mais parenquimatosas, cálculos renais, formação
recentemente surgiu o eco-power-doppler, de gás, hemorragia, colecções líquidas
que acaba por ser melhor a definir a peri-renais, abcessos e na determinação da
hipoperfusão renal.20,38 Contudo, tem extensão da doença.20,38 Geralmente
limitações na detecção de baixos fluxos ou realiza-se primeiro uma TC sem contraste
de fluxo em pequenos vasos, deixando e, apenas se esta for normal, se prossegue
passar algumas lesões pielonefríticas. 20 Tal para TC com contraste.38 Os achados
limitação foi ultrapassada com a utilização típicos de PA na TC são: áreas de
de novos agentes de contraste na ecografia. hipocaptação irradiando da papila para o
A ecografia com contraste aumentou córtex renal, correspondendo a áreas pouco
consideravelmente a sensibilidade da ou nada funcionantes devido ao
ecografia no panorama da PA, apesar de vasoespasmo, obstrução tubular ou edema
continuar a ser inferior à TC com intersticial; aumento focal ou global do
contraste.20 Uma nova técnica ecográfica rim; aumento da espessura da fáscia de
conhecida por Cadence Contrast Pulse- Gerota; espessamento da parede pielo-
sequence (CPS/US), mais utilizada no calicial e edema parenquimatoso.38
estudo de massas hepáticas e renais, parece
ter um valor importante na avaliação de

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

VS, pode também verificar-se:


trombocitose (549.000-844.000/mm3),
trombocitopenia, hipoalbuminémia (2,4-
3,3 g/dL), elevação das enzimas hepáticas,
hipocolesterolémia (75-130 mg/dL) e
elevação da LDH. A TC pode mostrar
também este tipo de alterações sistémicas:
aumento da espessura da parede da
vesícula biliar (medida transversa ≥ 3mm),
ascite, fígado congestivo e dilatação da
Imagem 4: Nefromegália à direita, associada a
nefrograma heterogéneo multifocal, num paciente com veia cava inferior, com edema peri-portal,
diagnóstico clínico e laboratorial de Pielonefrite Aguda. derrame pleural e espessamento dos septos
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-
39842007000500006&script=sci_arttext interlobulares do pulmão. Estas
manifestações sistémicas, nomeadamente a
Na TC com contraste a captação de hepatite não específica, segundo os
imagem faz-se em duas fases: uma inicial autores, podem estar relacionadas com o
ou corticomedular (20-40 seg. após estado de sépsis decorrente da PA.
injecção de contraste) e outra tardia,
pielográfica ou excretora (>2 min. após
injecção de contraste). Na PA, a fase
inicial mostra zonas de hipodensidade em
forma de cunha e diminuição da
diferenciação corticomedular, que se torna
mais evidente na fase seguinte. Por fim, a
fase tardia é a que melhor evidencia as
alterações parenquimatosas, podendo
mostrar zonas de hipo e hiperdensidade
Imagem 5: Espessamento da parede da vesícula biliar
alternadamente, paralelas ao eixo dos (seta) e pielonefrite aguda com aumento do rim
túbulos e ductos colectores – nefrograma esquerdo e nefrograma heterogéneo. Ao follow up, a
parede da vesícula biliar apresentou-se fina, após
estriado.38,41 O nefrograma estriado não é resolução do quadro clínico de Pielonefrite.
específico de PA, podendo também ser http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-
encontrado em rins normais de doentes 39842007000500006&script=sci_arttext

com desidratação grave ou após utilização À ecografia, primeiro exame que


de contraste pouco osmolar.38 se realiza em caso de queixas abdominais e
De acordo com o estudo de revisão lombares, os rins apresentam-se normais
levado a cabo por Rivka Zissin et al na maioria dos episódios de PA. Como tal,
(2006), para além das alterações a existência destas lesões extra-renais na
imagiológicas renais, também podem ser ecografia deve fazer pensar em PA, pelo
encontradas manifestações sistémicas, que os rins devem ser avaliados por TC,
extra-renais que, apesar de inespecíficas, para pesquisa de lesões parenquimatosas
devem ser conhecidas pelos radiologistas concomitantes. Tal deverá evitar um
de modo a poderem diagnosticar PA diagnóstico incorrecto de outras patologias
insuspeitas. A nível laboratorial, para além que cursem com estas mesmas alterações
da leucocitose e do aumento da PCR e da

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

extra-renais como, a título de exemplo, a População Pediátrica


colecistite aguda.41
A RMN é um exame que também
Os parâmetros clínicos e
permite avaliar uma PA. Tem como
laboratoriais não são específicos na
principais vantagens o facto de não usar
diferenciação de crianças com PA e
radiação, ideal para grávidas com suspeita
crianças com ITU inferior.2,12,37,40 Os
de infecção renal, e de não usar contraste
sintomas são inespecíficos, pelo que é
iodado, sendo um bom exame para
importante suportar o diagnóstico com
insuficientes renais. As alterações de sinal,
exames laboratoriais e imagiológicos. 1
durante o exame, reflectem as diferentes
Crianças com envolvimento renal estão em
distribuições do edema no parênquima
risco de desenvolver lesões renais
renal. Em T1 as lesões aparecem com
permanentes – cicatrizes renais – que, por
baixo sinal e em T2 com sinal aumentado,
sua vez, podem causar: hipertensão
mostrando também a perda da
arterial, proteinúria, hipostenúria,
diferenciação corticomedular. As restantes
complicações durante uma gravidez futura
alterações são semelhantes às encontradas
e falência renal.1,2 O método imagiológico
na TC. A RMN é capaz de distinguir
gold standard para fazer o diagnóstico de
infecção aguda de cicatrizes crónicas. Para
PA em crianças é a Cintigrafia com DMSA
além disso, permite ver o sistema arterial e
marcado com Tc99m, sendo considerado o
venoso, bem como a presença de
método mais sensitivo.1,2,12,40 Uma
líquido/níveis de fluido no sistema
cintigrafia anormal na fase aguda é,
colector, fazendo o diagnóstico de
provavelmente, o melhor método para
pionefrose.38
identificar a população em risco de
Outros exames, como a Pielografia
desenvolver cicatriz renal.5
Intravenosa (PIV) e a Cintigrafia com
DMSA marcado com TC99m, também
podem ser utilizados. A PIV é um método
pouco usado actualmente. Segundo H.
Stunell et al (2006), apenas 25% destes
exames serão positivos na presença de PA,
pelo que não deverão ser usados nestes
casos. A cintigrafia com DMSA é um
Imagem 6: diagnóstico e localização de Pielonefrite
método vulgarmente usado em crianças, Aguda por cintigrafia renal de DMSA.
mas pouco usado nos adultos, uma vez que http://www.cardionuclear.com.br/conteudo/informac
oes_cintilografia_renal.htm
a inflamação renal nos adultos raramente
evolui para cicatriz renal, ao contrário do Acredita-se, hoje em dia, que as
que acontece nas crianças. É um exame crianças com menos de 5 anos de idade
que dá pouca informação anatómica e que têm uma maior susceptibilidade para
não permite a visualização do desenvolver cicatriz renal. Tal crença
envolvimento das regiões peri-renais. Tem levou a que se seguissem diferentes
como principal vantagem, o facto de abordagens à criança com suspeita de PA
conseguir calcular a função renal de acordo com as suas idades.1 Desta
diferencial, importante no caso de se estar forma, a partir dos 5 anos de idade o
a ponderar a realização de cirurgia.38

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

método imagiológico utilizado passava a dos casos de alterações parenquimatosas na


ser a ecografia renal. Contudo, no estudo fase aguda ocorre uma evolução para
prospectivo realizado por Neamatollah cicatriz. Os locais das cicatrizes
Atei et al (2005), ficou concluído que as correspondem, em todos os casos, aos
crianças com idade superior a 5 anos locais das alterações parenquimatosas
também estão em risco de desenvolver iniciais, o que confirma o papel da resposta
lesões inflamatórias agudas do parênquima inflamatória (libertação local de
renal, inflamação esta que é evidenciada polimorfonucleares e metabolitos
pela cintigrafia com DMSA marcado com citotóxicos) no desenvolvimento destas
Tc99m. A ecografia renal deixa passar um cicatrizes.1 Gilda Donoso R. et al (2006)
número significativo destas crianças em verificou que 39% dos seus doentes tinha
risco. Portanto, estes autores sugerem que cicatriz renal 1 ano após o episódio
todas as crianças hospitalizadas com ITU infeccioso, mas não havendo qualquer
febril, independentemente da idade, relação com o sexo ou idade do doente. O
beneficiam de investigação imagiológica estudo de G. B. Piccoli (2006) et al
com cintigrafia com DMSA, o que pode apresentou uma prevalência total de
prevenir o desenvolvimento de lesões cicatriz renal a rondar os 29,3%. Neste
irreversíveis.1 Gilda Donoso R. et al mesmo estudo, concluiu-se que o tempo
também concorda, dizendo que todas as necessário para resolução ou estabilização
crianças com PA são de risco e, portanto, imagiológica é de 15 dias e que para a
todas beneficiam de medidas de prevenção resolução completa, com ou sem cicatriz, é
e controlo.5 necessário deixar passar cerca de 6 meses.
Pensa-se que o Refluxo O mesmo tempo é sugerido por Gilda
Vesicoureteral (RVU) é um factor de risco Donoso R. et al. Este será, então, o tempo
para o desenvolvimento das cicatrizes, ideal para realizar o follow up. O mesmo
principalmente em crianças. Esta anomalia autor concluiu também que a prevalência
é encontrada em 85% das crianças durante de cicatriz é maior nas lesões abcedadas
ITUs febris. No estudo referido (77,8%).
anteriormente, 71,4% dos rins com Relativamente à cintigrafia com
evidência de PA mostravam também DMSA marcado com Tc99m, este parece
evidência de RVU. Mas, 28,5% dos rins ser o melhor método na avaliação da
que se apresentavam normais na cintigrafia presença de alterações do parênquima renal
também mostravam sinais de RVU. Foi e na detecção da sua extensão, na fase
concluído que a maior parte das crianças aguda da PA, bem como na avaliação das
com envolvimento do parênquima renal lesões cicatriciais permanentes, em fase
não tem RVU1, não havendo uma mais tardia. A captação de DMSA reflecte
correlação significativa entre ambas. a função das células tubulares renais e é
Conclusão semelhante foi obtida por Yu- afectada tanto pelo fluxo sanguíneo intra-
Tai Wang et al (2004). renal como pelo transporte tubular
O desenvolvimento de cicatriz renal proximal. Alteração num destes parâmetros
parece ser influenciado pela: idade, atraso leva a uma menor captação de DMSA, a
no diagnóstico e presença de lesões nível focal ou difuso. A PA induz isquémia
parenquimatosas na fase aguda.29 Segundo focal por vasoconstrição cortical ou
Naematollah Atei et al (2005), em 36-42% obstrução dos capilares peritubulares por

11
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

células inflamatórias.1,2 Para além disso, as utilizada, se a cintigrafia renal não estiver
lesões tubulares, propriamente ditas, disponível. A associação de ecografia com
poderão ocorrer mais tarde, na fase de lesões sugestivas de PA, elevação da PCR
reperfusão sanguínea, devido à libertação e RVU de alto grau parece indicar
de superóxido e radicais livres de oxigénio. inflamação severa e risco aumentado de
São estas as causas das imagens de cicatriz. Estes dados serão importantes,
hipocaptação encontradas na cintigrafia, especialmente em zonas do mundo em que
em casos de PA.1 não existe acesso à cintigrafia com
Contudo, a cintigrafia com DMSA DMSA.40 Outro estudo, realizado por
tem desvantagens: é caro, invasivo e Mitra Basiratnia et al (2006), comparou a
implica uma carga de radiação.2,22,37,40 O cintigrafia com a ecografia power-doppler
mesmo se passa com a TC com contraste, (PDU). A cintigrafia detectou 39 zonas
que recorre à sedação da criança e utiliza afectadas em 22 rins doentes, enquanto a
ainda maior dose de radiação.37 De um PDU detectou apenas 26 destas 39 zonas.
modo geral, preferem-se métodos não Desta forma, concluiu-se que este método,
invasivos, pelo que se tem feito um esforço apesar de ter potencial para identificar
para encontrar um método substitutivo. crianças com PA, não é capaz de substituir
Yu-Tai Wang et al (2005) efectuaram um a cintigrafia, que continua a ser gold
estudo em que compararam as alterações standard.2 Madj et al chega à mesma
parenquimatosas vistas por ecografia conclusão, considerando que a PDU tem
convencional com o volume de DMSA em uma menor sensibilidade e um maior
crianças com PA. Chegaram a algumas número de falsos positivos devido aos
conclusões: a ecografia não é muito eficaz artefactos causados pelas costelas, gás
na detecção de inflamação leve; a intestinal e movimentos respiratórios. 2,37
ecografia é eficaz na detecção de lesão Pelo contrário, Rushton et al afirma que,
severa mas não consegue prever a em alguns casos, a PDU pode revelar
formação de cicatriz; o volume inicial de alterações que ainda são invisíveis na
DMSA correlaciona-se com a severidade cintigrafia.2 Aggeliki Stogianni et al
da PA e com a formação posterior de (2007) fizeram um estudo semelhante em
cicatriz renal. Neste estudo, verificou-se 74 recém-nascidos e crianças, com idades
também que o grupo que apresentou compreendidas entre 1 mês e meio e 13
cicatriz renal no follow up, para além de anos. Um total de 147 rins foi avaliado,
incluir crianças mais velhas, estas tinham tanto por PDU como por cintigrafia com
também tendência para ter níveis mais DMSA marcado com Tc99m. A PDU
elevados de PCR (>70mg/L), de leucócitos detectou 101 rins normais e 46 rins
e um maior volume de DMSA. Os autores, doentes, enquanto que a cintigrafia
apesar de continuarem a considerar a detectou 105 rins normais e 42 rins
cintigrafia com DMSA o método mais doentes. Deste modo, a PDU identificou,
eficaz na detecção de rins em risco de correctamente, 90 rins normais dos 105
cicatrização, afirmam que a ecografia identificados pela cintigrafia
associada aos valores de PCR também (especificidade: 85,7%) e 31 rins com PA
podem ter um certo valor predictivo. dos 42 identificados pela cintigrafia
Assim, em doentes com PCR bastante (sensibilidade: 73,8%). A PDU mostrou
elevada (>70mg/L) a ecografia pode ser um valor predictivo positivo de 67,4% e

12
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

um valor predictivo negativo de 89,1%. nem sempre se correlaciona com a


Houve, portanto, um bom nível de severidade da ITU; não há relação entre os
concordância entre os dois métodos, tendo níveis de PCR e a positividade da
a cintigrafia uma maior sensibilidade para cintigrafia (apesar de se saber que nas
detectar lesões múltiplas. Os autores ITUs febris os seus valores são geralmente
afirmam também que a experiência do muito elevados); durante episódios de
radiologista é importante na diferenciação infecção bacteriana severa, os níveis de
das verdadeiras lesões das imagens criadas PCT podem variar entre os 20 e os 2000
pelos artefactos. O aumento da experiência ng/mL. Foi documentado que um aumento
virá, nos próximos anos, aumentar o valor de PCT ocorre por volta das 12 horas após
predictivo deste exame. Apesar da o início da infecção, mantendo-se elevado
discrepância de resultados entre estudos, a durante, mais ou menos, 10 dias (semi-vida
maioria dos investigadores encoraja o uso de 22,5h). Uma boa correlação entre o
de PDU na detecção precoce de PA devido aumento de PCT e PA foi documentada em
à sua relação custo-benefício e perfil de vários estudos. Contudo, um número não
segurança. Poderá ser particularmente negligenciável de crianças com uma
importante em crianças com menos de 3 cintigrafia positiva apresentava níveis de
meses de idade, em que a cintigrafia com PCT abaixo dos valores de referência
DMSA é desaconselhada devido à (PCT>0,5 ng/mL). Neste estudo, pacientes
imaturidade do córtex renal e dos riscos com PCT>2ng/mL tinham todos uma
associados à radiação. Deste modo, cintigrafia sugestiva de PA,
podem-se diminuir o número de correspondendo a uma sensibilidade de
cintigrafias realizadas, sempre que uma 100% e um valor predictivo negativo
PDU sugestiva esteja associada a uma também de 100%. Assim, a probabilidade
clínica também ela sugestiva.37 de PA aumentou de 34% para 92% quando
Têm-se procurado outros os valores de referência da PCT
marcadores que possam ser utilizados no aumentaram de 0,5 ng/mL para 2ng/mL.
diagnóstico de PA bem como na Portanto, quanto maiores os valores de
determinação da sua gravidade e possível PCT, maior o valor predictivo de PA.
evolução para lesões irreversíveis. A Deste modo, sem nunca esquecer que a
procalcitonina foi descrita como um cintigrafia é o método mais fiável, a
potencial marcador de infecção medição da PCT plasmática pode ajudar na
12
bacteriana. Ayfer G. Gϋven et al (2006) decisão de hospitalização, na escolha da
fez um estudo prospectivo que tinha como via e duração do tratamento
principal objectivo avaliar o valor antimicrobiano, pode alertar o médico para
diagnóstico das medições plasmáticas de a investigação de factores de risco,
procalcitonina (PCT), comparando-as com podendo poupar algumas crianças a
outros parâmetros clínicos e laboratoriais, estudos parcialmente invasivos e
em crianças com PA documentada por demorados. Os níveis de PCT podem,
cintigrafia. Este estudo chegou a várias apesar de tudo, não estar associados à
conclusões: a elevação da temperatura formação posterior de cicatriz renal. Os
corporal não é um bom método para autores sugerem que mais estudos deverão
identificar crianças com envolvimento do ser feitos neste campo, com um número
parênquima renal; o número de leucócitos adequado de pacientes.12

13
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Masoumeh Mohkam et al estudo, o ratio TNFα/creatinina foi


(2008/2009) realizou dois estudos: um calculado, de modo a ajustar os valores
deles tentando avaliar o valor diagnóstico deste mediador inflamatório à função
de enzimas como a N-Acetyl-β-D- renal. Este ratio mostrou-se elevado antes
Glucosaminidase (NAG) na PA e, o outro, do tratamento e baixou após tratamento
avaliando a importância de mediadores empírico. Este ratio teve uma sensibilidade
inflamatórios, como o TNFα, no de 91% na detecção de PA. Contudo, um
diagnóstico de PA. A NAG é uma enzima estudo levado a cabo por Olszyna e seus
presente nas células do túbulo contornado colaboradores e outro estudo realizado por
proximal. A sua excreção urinária está Kim e seus colegas tiveram resultados
aumentada em situações de lesão e diferentes: a concentração de TNFα na
disfunção renal devido a inflamação e urina e no plasma estava abaixo do limite
nefrotoxicidade. Poderá, então, ser um de detecção na maioria dos doentes, tanto
método de fácil execução e não invasivo na no grupo controlo como no grupo com PA,
detecção e follow up de condições que não havendo diferenças significativas entre
afectem a função das células deste túbulo. os dois grupos. Existe, portanto, uma
Estudos prévios documentaram que a grande discrepância de resultados, pelo que
excreção urinária de NAG era se sugere que se façam estudos mais
significativamente superior em pacientes alargados.21
com ITU do tracto superior do que com
ITU inferior, tanto em crianças como em
Tratamento de Pielonefrite Aguda
adultos.22 Este estudo mostrou que não
houve correlação entre os níveis de NAG e
a idade, sexo, peso, VS, PCR, leucócitos Os antibióticos
urinários e plasmáticos, resultado das
cintigrafias com DMSA ou RVU. Os Na fase aguda de uma PA existe o
autores afirmam que a medição da risco da formação de abcessos ou da
excreção urinária de NAG pode ser instalação de um quadro de sépsis. A longo
considerado como um critério adicional no prazo, o principal risco é, como já dito
diagnóstico de ITUs superiores, mas anteriormente, o desenvolvimento de
estudos mais abrangentes ainda deverão ser cicatriz renal nos locais de infecção.6,23
feitos. Por outro lado, supõe-se que certas Contudo, visto que a PA é essencialmente
citocinas pró-inflamatórias, como o TNFα uma doença dos jovens, há pouca
e a IL1, estejam aumentadas na urina informação a longo prazo, pelo que não
durante ITUs. A resposta rápida à infecção existe uma explicação definitiva para o
bacteriana depende de células residentes e efeito patogénico das cicatrizes.23,28 Deste
de factores imunes inatos como modo, este efeito negativo é apenas uma
macrófagos e granulócitos. Durante a PA assumpção baseada no “senso comum”
ocorre um aumento das concentrações, clínico e ainda não existe evidência
urinária e plasmática, de citocinas e suficiente que permita escolher um
factores de crescimento estimuladores de tratamento que impeça o aparecimento de
colónias de granulócitos. TNFα e células cicatriz.30 De qualquer modo, após um
dendríticas são rapidamente recrutadas primeiro episódio de PA, a percentagem de
para a bexiga durante uma ITU. Neste

14
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

aparecimento de cicatriz renal varia entre uropatógenos mantêm baixas resistências


os 5 e os 60%.3,34 Esta grande variabilidade às Fluoroquinolonas (1-3%), sendo
deve-se à heterogeneidade das populações fármacos que são bem absorvidos pelo
em estudo e à dificuldade em diferenciar tracto gastrointestinal e têm uma excelente
cicatriz renal induzida por PA das que penetrância no tecido renal. Deste modo,
ocorrem por displasia renal congénita são os fármacos geralmente aconselhados
associada a anormalidades do tracto para tratamento empírico.9,32
urinário.3 O ponto-chave do tratamento está
Não existe ainda um consenso na compreensão das características actuais
quanto à terapêutica adequada para uma da comunidade em causa, sendo essencial
PA. O tratamento costuma ser diferente em entender o espectro bacteriano causal e o
adultos e crianças. Neste último grupo, é perfil das resistências antibióticas nessa
essencial demonstrar o envolvimento do mesma comunidade.18 As
parênquima renal, sendo o principal Fluoroquinolonas, como a Ciprofloxacina e
objectivo do tratamento impedir a a Levofloxacina, excretadas pelo rim, são
cicatrização. Nas crianças é, então, frequentemente prescritas nos casos de
efectuado um follow up imagiológico.30 ITUs. Estes dois fármacos retêm a sua
Sem tratamento, a lesão da pélvis e do actividade contra a maioria dos
parênquima renal evolui para sépsis, uropatógenos mais comuns.27 Devemo-nos
podendo culminar na morte do doente. É lembrar que o sistema urinário tem
importante iniciar um tratamento empírico parâmetros farmacológicos únicos devido
quanto antes. Sabe-se que a mortalidade de às elevadas concentrações de
PA associada a sépsis atinge os 10-20%. O antimicrobianos que são eliminadas pela
tratamento também é diferente entre uma urina.23 A escolha do antibiótico depende
PA não complicada e uma PA complicada. da ecologia bacteriana, podendo variar de
Nas PA complicadas, há que tratar a causa, país para país.3
enquanto nas não complicadas se recorre O tratamento inicial é sempre
ao antibiótico, à hidratação e ao descanso. empírico, recorrendo-se a um antibiótico
Segundo a IDSA (Infectious Diseases de largo espectro contra o agente
Society of America) recomenda-se, para o microbiano mais provável (geralmente,
tratamento de uma PA leve, uma E.coli), tendo em conta o seu perfil de
Fluoroquinolona oral tendo como sensibilidade nas comunidades específicas
alternativa, em caso de resistência, o ou nos locais em que a infecção foi
Trimetoprim+Sulfametoxazol adquirida. Relativamente à duração da
(TMP/SMX). Se a doença for mais severa, terapêutica, tem-se verificado uma
necessitando hospitalização, pode ser dado: tendência progressiva para passar de cursos
Fluoroquinolona IV; Aminoglicosídeo e/ou mais longos para cursos mais curtos.
Ampicilina. A duração do tratamento Sempre que possível, o tratamento deverá
deverá ser de 7 dias por via IV, seguido de ser efectuado em ambulatório, preferindo-
1 a 2 semanas por via oral.18 A Ampicilina se a via oral.30 Sabe-se que o tratamento
e o TMP/SMX eram considerados os oral em ambulatório é eficaz em 90% dos
antibióticos de primeira linha, mas tem-se pacientes com PA não complicada, que
verificado um aumento gradual das sejam capazes de tolerar a via oral, que
resistências a estes antibióticos.18 Os tenham um suporte social adequado, que

15
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

cumpram o plano terapêutico e que (750mg), durante um menor período de


regressem ao hospital para o follow up. Em tempo (5 dias) é igualmente eficaz nas
PA complicadas ou sempre que não haja infecções respiratórias, pretendeu
resposta ao tratamento, o tratamento deve demonstrar que o mesmo regime poderia
ser realizado no hospital. Outra forma de ser utilizado em mulheres com PA não
abordagem é a de iniciar o tratamento no complicada. Neste estudo, concluiu-se que
hospital, por via IV, passando para a via a farmacocinética e a farmacodinâmica da
oral, em ambulatório, assim que possível. 32 Levofloxacina 750mg, nestes doentes, foi
Ao longo dos anos, tem-se verificado um excelente. Elevadas concentrações
aumento da incidência de E.coli resistentes plasmáticas e urinárias foram conseguidas,
aos antibióticos mais utilizados, em mesmo em pacientes com vómitos
determinadas áreas geográficas. É persistentes. Os autores consideram que
importante arranjar estratégias que um curso curto de um antibiótico com boa
reduzam o desenvolvimento destas estirpes farmacocinética e farmacodinâmica é tão
resistentes, ao mesmo tempo que se eficaz quanto cursos longos do mesmo
mantém a eficácia do antibiótico. O antibiótico. O mesmo tentou demonstrar
encurtamento do tempo de tratamento pode Janet Peterson et al (2008) quando
ser uma dessas estratégias, uma vez que comparou 5 doses de Levofloxacina
permite uma menor exposição do patógeno 750mg durante 5 dias, com 20 doses de
ao antibiótico.27 A metanálise realizada por Ciprofloxacina 500mg durante 10 dias.
Kleoniki G. et al (2008) não encontrou Ficou concluído que os dois regimes são
diferenças significativas, no que toca à eficazes no tratamento de PA e ITUs
eficácia e segurança, entre cursos longos complicadas. Os autores obtiveram ainda
(14-42 dias) e curtos (7-14 dias) de outros resultados: houve uma maior
antibioterapia no tratamento de PA. A percentagem de patógenos sensíveis à
diminuição do tempo de tratamento Levofloxacina comparativamente com a
diminui a pressão selectiva nos patógenos sensibilidade à Ciprofloxacina (93,8% vs
o que permite um menor risco de 88,8%), sendo que todos os organismos
aparecimento de estirpes resistentes o que, resistentes à Levofloxacina também eram
em última instância, irá diminuir os custos resistentes à Ciprofloxacina; a taxa de
hospitalares decorrentes dos erradicação de patógenos resistentes foi
internamentos. O facto destes regimes significativamente menor nos indivíduos
serem também eficazes permite que esta cateterizados do que nos não cateterizados
estratégia não incorra no aumento das e, nos cateterizados, a Levofloxacina foi
recorrências ou recaídas não aumentando, mais eficaz, talvez pelos maiores níveis
portanto, a mortalidade.17 deste fármaco na urina; os efeitos adversos
Estudos clínicos documentaram que mais comuns dos dois antibióticos
um regime de Levofloxacina 250 mg i.d. incluíram náuseas, diarreia e cefaleias.
durante 10 dias é eficaz.23 Este fármaco é Neste mesmo estudo, verificou-se um
dose dependente e o seu perfil de aumento da incidência de gram positivos
segurança e tolerabilidade permite a (isolados em 7,3% das PA e 14,5% das
administração de doses maiores.27 Lindsay ITUs complicadas), o que pode ser
Nicolle et al (2007), baseando-se no facto explicado pelo facto de cerca de 40% dos
de que Levofloxacina em maior dose doentes ter uma idade superior a 65 anos.

16
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

Deste modo, os autores concluem que, urinário. Neste estudo, uma terapêutica
independentemente da causa, o tratamento combinada de um antibiótico e
eficaz de PA e ITUs complicadas deve Dexametasona (glucocorticoide) diminuiu
incluir um antibiótico eficaz tanto para significativamente a concentração urinária
gram negativos (os mais frequentes) como de citocinas durante a fase aguda de PA,
gram positivos. diminuindo o risco de sequelas a longo
François Bouissou et al (2007) prazo. Conclusão semelhante foi obtida por
comparou o tratamento IV de curta e longa Sadik Görϋr et al no seu estudo em ratos
duração em crianças com um 1º episódio Wistar albinos machos (2008), em que a
de PA. Para tal, usaram um regime inicial administração de Rolipram (inibidor da
de Netilmicina (7mg/kg) IV durante 2 dias fosfodiesterase 4) teve um efeito protector
e Ceftriaxone (50mg/kg IV) durante 3 dias sobre o tecido renal, diminuindo os eventos
seguido de 5 dias de um antibiótico por via oxidativos induzidos pelas bactérias.
oral, escolhido de acordo com as Evangelos J. et al (2005) também concluiu
sensibilidades do organismo. O grupo que a Claritromicina IV, um
controlo manteve a administração de imunomodelador potente, inibidor do
Ceftriaxone IV durante mais 5 dias em vez factor de transcrição de citocinas pró-
de passar para tratamento por via oral. Este inflamatórias, é promissora no tratamento
estudo prospectivo, randomizado e de sépsis induzida por E.coli.8
multicêntrico demonstrou que a incidência Raramente uma Insuficiência Renal
de lesão renal permanente era semelhante Aguda (IRA) está associada à PA. Tal
nos dois grupos, o que nos indica que será acontece, geralmente, em casos de
seguro passar, assim que possível, do gravidez, rim único, cateterização
tratamento IV para tratamento por via oral. permanente, estados imunodeprimidos e
toma de anti-inflamatórios não esteróides
(AINES).14 Em alguns casos, mesmo após
Os anti-inflamatórios e
toma adequada de antibióticos, instala-se
imunomoduladores
um quadro de IRA. Achados ecográficos e
microscópicos descobriram que o infiltrado
As bactérias infectantes induzem
inflamatório tem um papel central no
uma resposta inflamatória local e
desenvolvimento de IRA secundária a PA.
sistémica. Leucócitos, fibroblastos, células
Portanto, a adição de um anti-inflamatório
endoteliais e epiteliais induzem a
(Prednisolona) ao regime terapêutico
libertação de citocinas: IL1, IL6 e IL8.
deverá ser considerada se houver
Esta resposta inflamatória, para além de
persistência de IR secundária à PA apenas
promover a morte das bactérias, é também
com a toma do antibiótico.35
responsável pela lesão renal através da
acção dessas mesmas citocinas, de enzimas
lizossómicas, metabolitos do ácido
araquidónico e radicais livres de Considerações especiais
oxigénio.10,34 Segundo Mostafa Sharifian et
al (2008), a cicatriz renal resulta mais da A Diabetes mellitus é a doença
resposta inflamatória do que da presença sistémica mais comum em doentes com
contínua de microrganismos no tracto PA, estando presente em 29,3% dos casos

17
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

de PA complicada. Existe, nos diabéticos, causas: nefrolitíase, carcinoma de células


uma maior predisposição às ITUs: de transição, etc.19,38 As lesões podem
neuropatia com estase urinária, ocorrer no parênquima renal, sistema
microangiopatia, disfunção leucocitária e colector, espaços peri-renal e
necessidade de instrumentação urinária retroperitoneal e, mais raramente, no
frequente.18 Está associada a um maior sistema vascular. Geralmente é unilateral
risco de bacteriémia e a uma prevalência mas, em 10% dos casos, é bilateral. Não é
duas vezes maior de bacteriúria do que nos possível distinguir clinicamente uma PA
indivíduos não diabéticos. De um modo normal de uma PE, o que pode levar a um
geral, a PA é cinco vezes mais frequente atraso no diagnóstico. Há que suspeitar
no diabético.16,18 Idosos diabéticos sempre que existam imagens sugestivas da
internados apresentam maiores taxas de presença de ar no abdómen e sempre que
mortalidade. As características clínicas e doentes diabéticos mantenham doença
microbiológicas do diabético com PA são severa e refractária ao tratamento
um pouco diferentes: geralmente a febre convencional. Nestes doentes, pode-se
aparece mais tarde, existe uma maior tentar inicialmente uma abordagem
frequência de desenvolvimento de médica, que pode ser curativa em alguns
complicações sérias (choque séptico, casos. Contudo, assim que se verifique
pielonefrite enfisematosa, abcessos renais e instabilidade hemodinâmica, deverá optar-
peri-renais e necrose papilar) o que leva a se pelo tratamento invasivo: drenagem
uma hospitalização mais prolongada. A percutânea ou nefrectomia.19
E.coli continua a ser a causa mais
frequente de PA nos diabéticos, havendo
no entanto uma maior frequência de outros
agentes etiológicos como, por exemplo,
Candida spp.16,18 Nos doentes diabéticos,
para além do tratamento com antibiótico, é
essencial um controlo rigoroso da
glicemia, com antidiabéticos orais ou
insulina, aconselhamento nutricional e
redução do peso.4
A Pielonefrite Enfisematosa (PE) é
uma forma pouco comum de infecção renal
necrotizante, potencialmente fatal Imagem 7: Imagem de radiografia abdominal,
mostrando uma hipertransparência na região do rim
(mortalidade de 50%), apresentando-se direito. Sugestivo de Pielonefrite Enfisematosa.
preferencialmente em doentes diabéticos http://medicinadurgenza.webnode.com/products/ff1/

(90%), causada por bactérias produtoras de Em casos de ITU com obstrução,


gás ou fungos (E.coli, Klebsiella ocorre um aumento da pressão intrapélvica
pneumoniae, Proteus mirabilis, com refluxo de urina infectada. Como tal, é
Enterobacter aerogenes, Pseudomonas obrigatória a desobstrução rápida e a
spp, Clostridium spp, Candida spp e outros administração de um antibiótico de largo
fungos – polimicrobianas em 20% dos espectro.18
casos). Dez por cento dos casos não estão
relacionados com a Diabetes, tendo outras

18
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

A possibilidade de bacteriúria, em
doentes cateterizados, aumenta 3-10% por
dia. Após 1 mês de cateterização, é
detectada bacteriúria na maioria dos
doentes, que pode ser assintomática.
Nestes doentes é importante manter um
sistema fechado e remover o cateter o
quanto antes.18
A PA complica cerca de 1-2% das
gestações, sendo uma das complicações
médicas mais comuns da gravidez.11,13
Considera-se que a PA é uma infecção da
gravidez avançada e do puerpério, já que
cerca de 90% ocorrem no 2º e 3º trimestre. Imagem 8: Pielonefrite Aguda durante a gestação:
Tal deve-se à compressão do tracto alterações mecânicas e alterações hormonais.
http://www.obgmanagement.com.br/0010/0002/artig
urinário pelo útero gravídico (estase o4.asp
urinária). Verifica-se que, no 3º trimestre,
1 em cada 4 mulheres com PA apresenta
um organismo etiológico diferente de CONCLUSÃO
E.coli. Nos últimos anos, tem-se O diagnóstico de Pielonefrite
verificado, também, um aumento da Aguda, no adulto, baseia-se essencialmente
incidência de PA por gram positivos na clínica e nos achados laboratoriais:
(Streptococcus grupo B e outros). Tais febre > 38°C, dor lombar e/ou tensão do
factos devem ser tidos em conta no ângulo costovertebral, calafrios, náuseas e
momento de escolher a antibioterapia vómitos, LUTS, uroculturas positivas e
empírica.13 As Fluoroquinolonas estão piúria. 6,20,28,31,32,38,41
contra-indicadas durante a gravidez,
Tabela 2: Diagnóstico Clínico e Laboratorial de
devido ao seu efeito teratogénico. 32 A Pielonefrite Aguda; LUTS: Lower Urinary Tract
Ampicilina + Gentamicina é eficaz no Symptoms.
tratamento de PA anteparto na maioria dos
locais, apesar do aumento das estirpes de Diagnóstico Clínico e Laboratorial de Pielonefrite Aguda
E.coli resistentes à Ampicilina.11 Hoje em
dia, recomenda-se, contudo, a pesquisa de
bacteriúria assintomática durante a  Temp > 38°C
 Piúria
gravidez.13  Calafrios
 Urocultura
 Dor lombar
positiva ( ≥
 Tensão do ângulo costovertebral
10.000
 Náuseas e Vómitos
CFU/mm3)
 LUTS

Contudo, a PA pode ter uma


apresentação atípica, principalmente se o

19
Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

doente já iniciou tratamento antibiótico ou congestivo e dilatação da veia cava


se o doente é idoso ou diabético. 16,28,32 inferior, com edema peri-portal, derrame
Exames imagiológicos são utilizados em pleural e espessamento dos septos
casos de doença severa/complicada, interlobulares do pulmão.41 A RMN é um
quando não existe resposta à terapêutica bom exame para ser utilizado, como
nas primeiras 72 horas ou em doentes de alternativa, em grávidas e em insuficientes
risco: idosos, diabéticos, renais, por não utilizar contraste nem
imunocomprometidos, transplantados e radiações.38
indivíduos sujeitos a terapêutica Na população pediátrica, os
6,20,31,38,41
imunosupressora ou citotóxica .A sintomas são inespecíficos, pelo que é
ecografia é um exame com valor limitado importante suportar o diagnóstico com
no diagnóstico de Pielonefrite Aguda. exames laboratoriais e imagiológicos.1 O
Contudo, continua ainda a ser utilizado método imagiológico gold standard para
com frequência, principalmente no fazer o diagnóstico de PA em crianças é a
contexto de Serviço de Urgências sendo Cintigrafia com DMSA marcado com
um bom meio imagiológico para excluir a Tc99m, sendo considerado o método mais
existência de complicações6,20,38,41. As sensitivo.1,2,12,40 Portanto, todas as crianças
grávidas com suspeita de PA deverão hospitalizadas com ITU febril,
efectuar ecografia rotineiramente, pela independentemente da idade, beneficiam
potencial gravidade e transcendência das de investigação imagiológica, o que pode
eventuais complicações, o mesmo prevenir o desenvolvimento de lesões
acontecendo com os homens que irreversíveis.1,5 O tempo ideal para realizar
apresentam sintomatologia sugestiva6. o follow up imagiológico nas crianças é de
Novos meios ecográficos têm surgido cerca de 6 meses após o episódio agudo.5,29
recentemente, tais como: eco-power- A nível laboratorial, sem nunca esquecer
doppler, ecografia com contraste e que a cintigrafia é o método mais fiável, a
Cadence contrast Pulse Sequence. Estes medição da procalcitonina plasmática pode
métodos, apesar de se mostrarem uma ajudar na decisão de hospitalização, na
alternativa eficaz no diagnóstico de PA, escolha da via e duração do tratamento
continuam a ser inferiores à TC com antimicrobiano. Quanto maior o valor da
contraste considerada, actualmente, o procalcitonina, maior o valor predictivo de
melhor método para identificação de lesões PA.12 As medições de PCR plasmática, de
inflamatórias renais.20,38 A PA apresenta NAG, TNFα e IL1 urinárias podem ser
manifestações clínicas e imagiológicas consideradas como critério adicional,
sistémicas que, apesar de não serem apesar de mais estudos serem necessários
específicas, devem ser conhecidas: para avaliar o seu papel exacto no
elevação da PCR e VS, trombocitose diagnóstico de PA.5,21,22
(549.000-844.000/mm3) ou Relativamente ao tratamento de
trombocitopenia, hipoalbuminémia (2,4- uma PA, ainda não existe evidência
3,3 g/dL), elevação das enzimas hepáticas, suficiente que permita escolher um
hipocolesterolémia (75-130 mg/dL), tratamento que impeça o aparecimento de
elevação da LDH, aumento da espessura da cicatriz e ainda não existe consenso quanto
parede da vesícula biliar (medida ao tratamento adequado.30 Sem tratamento,
transversa ≥ 3mm), ascite, fígado a lesão da pélvis e do parênquima renal

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

evolui para sépsis, podendo culminar na eficaz tanto para gram negativos como
morte do doente. É importante iniciar gram positivos.27
tratamento empírico quanto antes, A terapêutica combinada de um
recorrendo-se a um antibiótico de largo anti-inflamatório ou imunomodulador com
espectro contra o organismo mais um antibiótico parece ser eficaz no
provável, geralmente E.coli.18,30 Nas PA tratamento de PA e na prevenção de
complicadas, há que tratar a causa, formação de cicatriz. Contudo, mais
enquanto nas não complicadas recorre-se estudos deverão ser efectuados nesta
ao antibiótico, à hidratação e ao descanso. área.8,10,34,35
Segundo a IDSA (Infectious Diseases Nos doentes diabéticos, para além
Society of America) recomenda-se, para o do tratamento com antibiótico, é essencial
tratamento de uma PA leve, uma um controlo rigoroso da glicemia, com
Fluoroquinolona oral tendo como antidiabéticos orais ou insulina,
alternativa, em caso de resistência, o aconselhamento nutricional e redução do
TMP/SMX. Se a doença for mais severa, peso.4
necessitando hospitalização, pode ser dado: Num doente com Pielonefrite
Fluoroquinolona IV; Aminoglicosídeo e/ou Enfisematosa, pode-se tentar inicialmente
Ampicilina. A duração do tratamento uma abordagem médica, que pode ser
deverá ser de 7 dias por via IV, seguido de curativa em alguns casos. Contudo, assim
1 a 2 semanas por via oral. Contudo, o que se verifique instabilidade
ponto-chave do tratamento está na hemodinâmica, deverá optar-se pelo
compreensão das características actuais da tratamento invasivo: drenagem percutânea
comunidade em causa, sendo essencial ou nefrectomia.19
entender o espectro bacteriano causal e o A PA, durante a gravidez, ocorre
perfil das resistências antibióticas nessa mais frequentemente nos dois últimos
mesma comunidade.18 trimestres de gestação. Ao longo dos anos
Ao longo dos anos tem-se tem-se verificado um aumento das
verificado um aumento das estirpes resistências da E.coli aos antibióticos e um
bacterianas resistentes aos antibióticos aumento da incidência de gram positivos,
mais utilizados. Existe, portanto, uma factos que devem ser tidos em conta no
tendência progressiva para reduzir o tempo momento de escolher o tratamento
de tratamento com antibióticos, de modo a empírico.13 A Ampicilina + Gentamicina
reduzir a exposição do patógeno aos continua a ser eficaz no tratamento de PA
antimicrobianos.17,27 Vários estudos anteparto, na maioria dos locais11 e
concluíram que um curso curto de um recomenda-se a pesquisa de bacteriúria
antibiótico com boa farmacocinética e assintomática em todas as mulheres
farmacodinâmica é tão eficaz quanto grávidas.13
cursos longos do mesmo antibiótico. 23,27
Tem-se verificado, também, um aumento
da incidência de gram positivos como Agradecimentos
agentes etiológicos de PA. Sugere-se,
então, que independentemente da causa, o Agradeço ao Dr. Pedro Simões, do
tratamento eficaz de PA e ITUs Serviço de Urologia dos HUC, a
complicadas deve incluir um antibiótico disponibilidade e o tempo perdido a

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Pielonefrite Aguda: Diagnóstico e Tratamento 2011

corrigir este trabalho. Agradeço, também, 5. Donoso, R.G., et al. (2006), [Renal scars
ao Prof. Dr. Arnaldo Figueiredo e ao Dr. after one year of follow up in children with
Luís Semedo, dos Serviços de Urologia e a first episode of acute pyelonephritis].
Imagiologia dos HUC; ao Dr. José Carlos Rev Med Chil. 134(3): p. 305-11.
Lopes, da USF Cruz de Celas, pela 6. Garcia-Ferrer, L., et al. (2007), [The use of
compreensão e por me ter permitido renal ultrasound for adult acute
conciliar a tese com o estágio de Medicina pyelonephritis]. Arch Esp Urol. 60(5): p.
Geral e Familiar; à Prof. Marília Cabral 519-24.
Pavão da Escola Secundária Antero de 7. Garin, E.H., et al. (2006), Clinical
Quental de Ponta Delgada pela correcção significance of primary vesicoureteral
do Abstract; aos meus pais, não só pela reflux and urinary antibiotic prophylaxis
correcção ortográfica, como por todo o after acute pyelonephritis: a multicenter,
apoio prestado nestes seis anos de curso; à randomized, controlled study. Pediatrics.
minha irmã, Ana Carolina Roque, interna 117(3): p. 626-32.
da USF de Condeixa, pela paciência que 8. Giamarellos-Bourboulis, E., et al. (2005),
teve para me responder a todas as Clarithromycin: immunomodulatory
perguntas científicas e dúvidas therapy of experimental sepsis and acute
existenciais; à minha irmã pequenina, pyelonephritis by Escherichia coli. Scand J
Helena Roque, por estar sempre presente e, Infect Dis. 37(1): p. 48-54.
por fim, aos meus avós pela companhia 9. Gordo Remartinez, S., et al. (2009),
que me fizeram nas poucas horas livres que [Characteristics of acute pyelonephritis at
tive durante a realização deste trabalho. a short-stay medical unit]. Rev Clin Esp.
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