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MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
2ª COMPANHIA DE INFANTARIA
INSPEÇÃO DE SAÚDE – CS 2021

NOME: IDADE: IDENTIDADE/ORGÃO EMISSOR:

ANTROPOMETRIA PESO: ESTATURA: IMC: PERÍMETRO TORÁCICO MÍNIMO: PERÍMETRO TORÁCICO MÁXIMO: PERÍMETRO TORÁCICO MÉDIO:

SINAIS VITAIS: PA: FC: SAT02:

HISTÓRIA PESSOAL:
HISTÓRIA FAMILIAR EXAME DA PELE E DO ESQUELETO:
USO DE MEDICAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
DOENÇAS DA INFÂNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ÚLCERAS: ( ) SIM ( ) NÃO
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? TUBERCULOSE: ( ) SIM ( ) NÃO
CÂNCER: ( ) SIM ( ) NÃO CICATRIZES DEFORMANTES: ( ) SIM ( ) NÃO
ALERGIA MEDICAMENTOSA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
ALERGIA ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? MORTE SÚBITA: ( ) SIM ( ) NÃO MANCHAS SUSPEITAS: ( ) SIM ( ) NÃO
CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO DOENÇA PSIQUIÁTRICA: ( ) SIM ( ) NÃO
ALCOOLISMO: ( ) SIM ( ) NÃO EDEMAS: ( ) SIM ( ) NÃO
TRAUMATISMOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
CIRURGIAS OU INTERNAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? USO DE DROGAS: ( ) SIM ( ) NÃO DESVIOS NA COLUNA VERTEBRAL: ( ) SIM ( ) NÃO
USO DE DROGAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO
ARCO PLANTAR NORMAL: ( ) SIM ( ) NÃO
TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE:
ETILISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE: MOVIMENTO DE PINÇA COM OS POLEGARES NORMAL: ( ) SIM ( ) NÃO
ASMA: ( ) SIM ( ) NÃO
ALTERAÇÕES NOS MEMBROS SUPERIORES: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR:
BRONQUITE: ( ) SIM ( )NÃO
FRATURA: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR: ALTERAÇÕES NOS MEMBROS INFERIORES: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR:

EXAME DOS OLHOS: ALTERAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR EXAME DO APARELHO DIGESTIVO:
EXAME DO OUVIDO, NARIZ E GARGANTA: MANOBRA DE VALSAVA: ( ) POSITIVA ( ) NEGATIVA ESPECIFICAR
ALTERAÇÕES (OTORREIA, POLIPOS, HIPERTROFIA DE TONSILAS): ( ) SIM ( ) NÃO ALTERAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR
ESPECIFICAR: EXAME DO APARELHO GENITO-URINARIO:
EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO: ALTERAÇÕES (HIDROCELE, VARICOCELE, FIMOSE): ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR
AUSCULTA NORMAL: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR: EXAME NEUROPSIQUIÁTRICO:
EXAME DO APARELHO CIRCULATÓRIO: ALTERAÇÃO PUPILAR (MIOSE, MIDRIASE, ANISOCORIA): ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR
AUSCULTA NORMAL: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR ALTERAÇÕES DE FALA: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFICAR
ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO

RESPONSÁVEL PELA IS: _______________________________________________________ DATA: __________________