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Melo D; Mendes WCM; Ferreira MH; Oliveira ELO

Autor para correspondência:


Diogo Melo
Rua Pres. Arthur Bernardes, 193
Duque de Caxias II - Cuiabá/MT
78043-365
Brasil
diogomelo_odonto@hotmail.com

150 Revista APCD de Estética 2015;03(2):150-8


Relato de caso clínico

Uso do ácido hialurônico


na escultura labial
Use of hialuronic acid in the lip sculpture

Diogo Meloa  •  Wilson Carlos Mendes Jr.b  •  Matheus Henrique Ferreirac  •  Ernane Lacerda Oliveira Jr.d

RESUMO O envelhecimento facial é consequência


de múltiplos fatores. A perda de volume
ABSTRACT Facial aging is a consequence of
multiple, interacting factors, Volu-
resulta na diminuição e no reposicionamento da gordura facial me deficits resulting from the loss and repositioning of
e, assim como o remodelamento ósseo, são considerados facial fat, as well as from skeletal remodeling, are now
componentes fundamentais no envelhecimento facial. O áci- considered as a fundamental component of facial aging.
do hialurônico é um material de preenchimento injetável utili- Dermal fillers are injectable products commonly used
zado frequentemente com a intenção de atenuar as rugas da with the intention of alleviating face wrinkles and incre-
face e aumentar o volume dos lábios. Este artigo descreve a asing lip volume. This paper describes a lip filling tech-
técnica de preenchimento labial com ácido hialurônico. Esta nique that administers hyaluronic acid. his technique of
técnica trouxe bons resultados estéticos, facilidade na apli- easy application, has presented good aesthetical results
cação, e menor risco de complicações e efeitos indesejados. and lower risk of undesirable effects and complications.

Descritores: Ácido hialurônico, lábio, rejuvenescimento facial. Descriptors: Hialuronic acid, lip, facial rejuvenation.

A - Professor e coordenador do curso de capacitação em Toxina Botulínica e Preenchimento Facial; membro do corpo clínico do Núcleo de Terapia
Especializada em Cancerologia - Nutec; atua com ênfase em Oncologia e acompanhamento de suporte ao paciente em tratamento de radioterapia e
quimioterapia; Reabilitação Oral e Estética Facial
B - Coordenador e ministrador do curso de Toxina Botulínica e Preenchimento Facial em região de cabeça e pescoço; professor de Implantes dentários
na SOLAIT (Sociedade Latino Americana de Implantes e Transplantes) de 1992 -2004; consultor científico da Sterngold Implamed de 1990 a 2004;
diretor científico do Instituto Brasileiro de Odontologia Preventiva, desde 2004; professor de Estética Orofacial do Instituto Brasileiro de Odontologia
Preventiva, desde 2009; introdutor do Aqualift na Odontologia (2011)
C - Coordenador e ministrador do curso de Rejuvenescimento facial e Microagulhamento; especialista em Biomedicina Estética pela AVM; especialista
em Ortomolecular pela Shangrila Terapias Alternativas; membro da Sociedade Brasileira de Medicina Biomolecular; membro da Associação Brasileira
de Biomedicina; membro titular da SABME-Sociedade Sul-Americana de Biomedicina Estética
D - Cirurgião-Dentista; especialista em Dentistica Restauradora pela ABO-MT; especialista em Radiologia pela São Leopoldo de Mandic; coordenador e
ministrador do curso de Fotografia Odontológica

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Melo D; Mendes WCM; Ferreira MH; Oliveira ELO

RELEVÂNCIA CLÍNICA conhecidas, mecanismos de degradação bem estuda-


A correção das rugas de expressão não representa so- dos, poucos relatos de complicações oriundas do produto
mente uma questão estética ou de vaidade, mas de melho- usado e grande oferta no mercado mundial.
ra da autoestima. Muitas pessoas, por terem expressões
carregadas, sofrem com discriminação, intolerância e iso- INTRODUÇÃO
lamento social. Para estas pessoas o tratamento não re- O conceito de beleza vem influenciado pelas medidas
presenta beleza, mas uma porta para a integração social. e proporções desde a era grega, quando eram feitas as
Alguns indivíduos que procuram tratamento estético sofrem comparações com os deuses por meio de medidas encon-
com a vergonha da sua aparência e com o consequente tradas na natureza. Um exemplo clássico é a proporção
isolamento. Outros ainda veem nos tratamentos estéticos a divina, ou proporção áurea.
possibilidade de aparentarem jovialidade, compatível com Conceitualmente, estética é a apreciação da beleza ou
o seu estado de saúde e com as suas necessidades profis- a combinação de qualidades que proporcionam intenso
sionais, pois vivemos em um mundo onde não só a capa- prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais.
cidade, mas também a aparência e a idade, contam muito. Desse modo, a identificação da beleza está relacionada a
A busca da beleza e o esforço para reverter os efeitos sensação de prazer diante da visualização de um objeto,
do envelhecimento remontam séculos da civilização. A his- um som, uma pessoa e por ser uma sensação prazerosa, o
tória dos preenchedores iniciou-se no fim do século XIX, conceito de beleza é próprio de cada individuo.
logo após a descoberta da seringa por Alexandre Wood Além do conhecimento da anatomia e habilidade téc-
(para administração de morfina para dores neurológicas). nica, o Cirurgião-Dentista deve adequar o tratamento às
Nauber, em 1893, primeiramente usou gordura autó- expectativas do paciente e aos padrões socialmente ace-
loga para reconstruir defeitos faciais. O primeiro preen- táveis. A reabilitação da cavidade oral associada à recons-
chedor injetável foi a parafina, em 1899, mas que, logo trução anatômica facial faz parte da área de atuação do
depois, foi abandonada (1914) por apresentar graves Cirurgião-Dentista.
complicações, como migração do material, embolização Um dos grandes equívocos que o Cirurgião-Dentista
e formação de granuloma. Em 1953, Baronders publicou o comete é o esquecimento da reabilitação facial, pois de
uso de silicones líquidos para aumento permanente de te- nada adianta uma perfeita reabilitação oral com lentes, fa-
cidos moles. O polimetilmetacrilato (PMMA) foi sintetizado cetas, implantes, protocolos ou até mesmo com próteses
pela primeira vez em 1902. Este produto foi patenteado totais e/ou removíveis, devolvendo a jovialidade do sorriso,
com o Plexigas em 1928, e sua principal aplicação era mas mantendo um rosto senil no paciente. Por isso, o diag-
como cimento ósseo. Um grande avanço veio em 1981, nóstico deve ser feito de fora para dentro (extraoral para
quando o colágeno bovino se tornou o primeiro agente intraoral), e não o contrário.
preenchedor aprovado pela Food and Drug Administra- A perda de volume resultante do remodelamento ósseo,
tion (FDA) para uso cosmético. da perda e do reposicionamento da gordura facial é consi-
Surge, então, o ácido hialurônico, que foi aprovado pela derada componente fundamental no envelhecimento facial
FDA em dezembro de 2003, sendo considerado o preen- (Figuras 01 e 02). Com essas alterações, as convexidades
chedor mais utilizado até os dias de hoje, por combinar típicas de uma aparência jovem tendem a ficar achatadas
segurança, confiabilidade e duração relativamente longa. e côncavas, levando ao aparecimento de áreas de sombra
O objetivo deste presente artigo é disseminar o co- no rosto (Figura 03).
nhecimento sobre o ácido hialurônico (AH) como mate- Outro fator que contribui para o envelhecimento facial é
rial preenchedor cutâneo, que hoje faz parte do dia a dia a atividade cinética dos músculos da mímica ao longo dos
do Cirurgião-Dentista, devido à técnica segura e efetiva anos, que produzem rugas dinâmicas. Por isso, o rejuve-
o profissional capacitado, seguindo os protocolos técni- nescimento facial não pode ser feito simplesmente se apa-
cos de aplicação, pode alcançar resultado relevante com gando as manchas, ou somente realizando o estiramento
procedimentos minimamente invasivos e que impõem cirúrgico da pele, mas deve levar em consideração as mo-
pouquíssimo tempo de recuperação, restaurando assim a dificações de todas as estruturas desde as bases ósseas,
simetria e harmonia facial. musculares e pele. As ações devem englobar o relaxamen-
É muito importante ressaltar a necessidade de conheci- to muscular com o uso da toxina botulínica e a reposição
mento da anatomia da face, planos de aplicação e concen- de volume para a restauração do contorno facial.
tração do produto para execução do procedimento. Quando confeccionamos uma prótese seja qual for
Dentre os diversos materiais de preenchimento alo- a técnica, ou planejamos uma reabilitação oral e pen-
plásticos faciais, abordaremos o ácido hialurônico (AH) samos no rolete de cera, suporte labial, devolver a di-
neste trabalho, pela facilidade no manejo, planos mais fa- mensão vertical de oclusão etc., estamos devolvendo
cilmente identificados, propriedades físico-químicas bem jovialidade ao nosso paciente e terapeuticamente devol-

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Relato de caso clínico

A B C

FIGURA 1 (A, B e C) | Durante o processo de senilidade temos a migração da gordura da região malar para a base da mandíbula, perdendo o brilho na região malar (maça
do rosto) e o aparecimento de rugas e vincos

A B C

FIGURA 2 (A, B e C) | O rosto que tinha um contorno triangular passa a ter uma forma oval, e com a perda da dimensão vertical torna-se mais quadrado

vendo estética facial, beleza e harmonia. As estruturas Desse modo, eles podem mover a pele da face e do couro
anatômicas que trabalhamos diariamente na face podem cabeludo, modificando as expressões faciais. São denomi-
ser didaticamente divididas em três partes: pele, partes nados, por essa razão, de músculos faciais ou músculos da
moles (gordura, musculo e tecido conjuntivo) e partes mimica (Figura 04). Entretanto, essa não é a única função.
duras (ossos, dentes, cartilagem). Alguns deles guarnecem as aberturas das orbitas, do nariz
A forma básica do rosto é determinada pelas partes du- e da boca, agindo como esfíncteres e promovendo, por-
ras. A pele e tecidos subjacentes criam um invólucro de tanto, o fechamento ativo da rima palpebral, da rima labial
tecidos moles. Os músculos da face, ao contrário do que e contribuindo para a dilatação e constrição das narinas.
acontece com todos os outros músculos, não estão fixados Embora em muitas expressões possam agir poucos
em partes esqueléticas pelas duas extremidades. Eles se músculos, a maioria delas resulta de ações combinadas de
fixam apenas por uma de suas extremidades no esqueleto, vários músculos e, assim, um mesmo músculo pode interfe-
enquanto a outra se prende na camada profunda da pele. rir na expressão de diversos estados emocionais.

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A B C

FIGURA 3 (A, B e C) | Onde antes havia um triângulo de base invertida (base em malar e ápice em mento) passamos a ter um triângulo com a migração da bolsa de
gordura (base em mandíbula e ápice na ponta nasal) queda da ponta do nariz aspecto comum na senilidade, e em sequência com perda de dimensão vertical o rosto se
torna quadrado com aspecto e semblante senil

FIGURA 4 | Podemos observar muito bem na vista frontal a dinâmica muscular do sorriso, envolvendo o mm levantador do lábio superior, mm levantador do lábio superior e asa
do nariz, mm risório e ação do mm orbicular dos olhos; na foto de perfil direita ação dos mm corrugador, mm prócero, mm frontal; na vista esquerda ação do mm rrbicular da boca

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Relato de caso clínico

Portanto, quando relaxamos um músculo com toxina degradação iso-volumétrica, não é necessário teste cutâ-
botulínica, por exemplo, um músculo com ação depres- neo, menos de 0,4% da população tem alergia, e pode ser
sora, fazemos com que seu oponente tenha maior ação armazenado em temperatura ambiente.
(quase o dobro da força que ele normalmente faz). Desta Atualmente existem diversas marcas de AH disponí-
forma, é necessário que o Cirurgião-Dentista tenha co- veis no mercado que diferem entre si em vários aspec-
nhecimento anatômico, bom senso estético e precisão no tos, como concentração de AH, processo de reticulação
tratamento para manter a naturalidade das expressões fa- (cross-linking), capacidade de oferecer volume, resistência
ciais do paciente. a degradação (hialuronidase endógena). Essas caracterís-
ticas precisam ser conhecidas, pois podem ter impacto no
Ácido hialurônico resultado dos tratamentos.
Com o passar do tempo, a quantidade de ácido hia- O processo de reticulação de um produto é fundamen-
lurônico natural presente na pele diminui, favorecendo o tal para a sua longevidade depois de aplicado na pele (Fi-
aparecimento de rugas e sulcos. O uso de preenchedores gura 05). Entretanto, os principais agentes utilizados para
com AH sintético está indicado para tratamento de linhas, cross-linking são o BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether),
sulcos, rugas, remodelamento do contorno facial e/ou re- o formaldeído e a vinilsulfona. Existem no mercado ácidos
posição de volume em áreas alteradas com o processo de reticulados e não reticulados, sendo que quando pensa-
envelhecimento.
A quantidade de AH no individuo adulto normal é
de15g, com um turnover diário de aproximadamente 1/3
dessa quantidade. É sintetizado na membrana plasmática
de fibroblastos e outras células, sendo sua produção es-
timulada por vários mediadores inflamatórios e fatores de
crescimento. Cerca de 55,9% de AH no organismo esta
distribuído pela derme e epiderme. Na epiderme, princi-
palmente na camada espinhosa média e uma pequena na
camada basal, sendo totalmente ausente na camada gra-
nulosa e na camada córnea.
O ácido hialurônico é uma substância absorvível utili-
zada desde 1996 em alguns países da Europa, tendo sido
aprovado pela FDA para uso em tratamento cosmético em
dezembro de 2003.
O seu nome remete ao seu histórico isolamento a par-
tir do humor vítreo do olho bovino por Meyer e Palmer, em
1934, derivando do nome do tecido que foi descoberto (hya-
los = brilhante) e de um de seus açucares (ácido urônico).
O advento dos implantes cutâneos foi concretizado a
partir da estabilização do produto, que passou a garantir
a produção de um gel viscoso com capacidade preen-
chedora, duas técnicas foram desenvolvidas para fabri-
cação: fermentação bacteriana (biotecnologia) e extração
da crista de galo (origem animal). O preenchedor de ori-
gem animal apresentou durabilidade menor, comparado
ao de origem da fermentação bacteriana (streptococcus
equi ou S. zooepidremus).
São características de um material preenchedor ideal
para devolver volume, dentre elas: segurança, biocompa-
tibilidade, não teratogênico, não carcinogênico, sem risco
de infecção, sem potencial de migração, longa durabilida-
de, resultados naturais, custo baixo, fácil manuseio e arma-
zenamento, absorvível. FIGURA 5 | Reticulação é a capacidade do AH absorver moléculas de água
O AH possui algumas vantagens, o ácido hialurônico é expandindo o volume e dando suporte à derme, o cross-linking é a capacidade
de formar pontes entre as moléculas de AH e o AH endógeno formando uma trama
idêntico em todas as espécies e tecidos, dura de 6 a 12 servindo de pilar para a pele e prolongando a vida útil do AH (foto da asa de uma
meses, origem animal ou bacteriana, a perda se dá por libélula com orvalho presa a teia de aranha)

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mos em devolver volume facial devemos usar ácidos reti- calor úmido. Podemos citar como exemplo o Hialurox, (Fi-
culados, pois aumentam a permanência do produto, redu- gura 06) este Produto possui embalagem primária, seringa
zindo a velocidade de degradação, permitindo, com isso, graduada, pré envazada, descartável e uso único; Seringa
maior estímulo sobre a proliferação celular e produção de com 1 ml cada de AH Ultra Fine; Duas agulhas 30Gx1/2”
colágeno na derme. estéril e descartável; Etiquetas de identificação “profissio-
Temos também a propriedade reológica do AH. A nal/paciente” garantindo a rastreabilidade.
reologia é o ramo da física que estuda como os ma-
teriais se comportam em relação às forças aplicadas, • Rugas médias e sulcos:
apresentando viscosidade complexa e módulo elásti- Os produtos de média viscosidade, cuja principal indi-
co, de forma que impacta o comportamento do AH no cação é o preenchimento de rugas médias, contorno labial,
tecido, e inclui o suporte estrutural e a capacidade de aumento de volume dos lábios, sulco nasolabial e linhas
seu efeito lifting. Um preenchedor com alto valor de da glabela. Possuem maior concentração de 20 a 25mg
módulo elástico tem maior capacidade de resistir às e característica reológica com maior formação de pontes
alterações de forma, sendo influenciado pelo cross- de ligação (cross-linking), aumentando a durabilidade e
-linking e por sua concentração. expansão do produto. Deve ser utilizado em derme média,
Vários produtos foram atualmente aprovados pela e algumas formulações apresentam lidocaína na fórmula, o
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para pro- que permite a diminuição da dor durante o procedimento e
porcionar volumização facial. Tal como qualquer situação mais conforto no pós-operatório.
em que uma droga tem utilização aprovada, a indicação A marca Hialurox apresenta o AH reticulado com 24mg;
off-label fica a critério e avaliação do profissional que pres- Cloridrato de Lidocaína 3mg; Solução tampão de fosfato
creve. No caso dos preenchedores faciais, as indicações pH 7,2 1 g - qsp; O Ultra Fill (Figura 06) é um gel transpa-
aprovadas são muitas vezes limitadas a uma característica rente, apirogénico, fisiológico de ácido hialurônico reticula-
específica (mais comumente o sulco nasolabial), embora, do de origem não animal, monofásico, esterelizado através
com base na experiência acumulada demonstrou-se que de calor úmido. Este produto possui embalagem primária,
são uteis para o preenchimento de outras áreas faciais. seringa graduada, pré envazada, descartável e uso único;
Seringa com 1 ml cada de Hialurox® Ultra Fill; Duas agu-
Concentração dos produtos e indicação lhas 27Gx1/2” estéril e descartável; Etiquetas de identifi-
Existem diversas apresentações dos AH industriali- cação “profissional/paciente” garantindo a rastreabilidade.
zados, com concentrações diferentes e com indicações
diferenciadas. Geralmente os laboratórios farmacêuticos • Reposição de volume (volumizadores):
lançam “famílias” de preenchedores com viscosidades ou A abordagem tridimensional da face trouxe para a odon-
propriedades diferentes, o que indica diferentes planos de tologia um novo conceito: a volumização. Sabe-se que o
aplicação na camada dérmica e que podem levar dúvidas processo de envelhecimento é dado pelas rugas, pela per-
para o Cirurgião-Dentista iniciante. da de elasticidade e também devido à perda e queda dos
compartimentos de gordura. Assim, a proposta dos volumi-
• Rugas finas e superficiais: zadores é de restaurar o contorno e volume perdido.
Vários produtos vêm sendo disponibilizados especifi- É indicado para reposição de volume do terço médio e
camente para o preenchimento de linhas e rugas superfi- inferior da face, com destaque para a região malar, tem-
ciais, como linhas verticais nos lábios, linhas de marionete poral, mandibular e mentoniana, redefinindo o contorno fa-
peribucais, rugas perioculares, preenchimento de olheiras cial. Este tipo de AH deve ser aplicado em derme profunda,
e até correções de cicatrizes. O gel de ácido hialurônico subcutâneo e supraperiosteal, toca o osso com a agulha e
precisa apresentar partículas menores, tornando o produ- faz a deposição do produto e nunca deve ser injetado em
to mais suave, que deve ser utilizado mais superficialmen- derme superficial ou média.
te na derme, obtendo assim resultados mais naturais e Devido à alta reticulação de 20 a 26mg, alguns efeitos
harmônicos. Em média apresentam concentração de AH colaterais podem surgir, como: edema, eritema, dor, bem
entre 16 e 20mg. como o aparecimento de nódulos, observados na primei-
Algumas marcas comerciais de Ácido Hialurônico reti- ra semana de aplicação. O ácido hialurônico volumizador
culado com 16mg de concentração apresentam Cloridrato apresenta alto grau de cross-linking e baixo peso molecu-
de Lidocaína 3mg na fórmula, isso ajuda muito em um pós- lar, tornando o produto de alta viscosidade, mas mantendo
-operatório indolor para o paciente; Solução tampão de fos- a facilidade de injeção.
fato pH 7,2 1 g - qsp; apresenta como um gel transparente, Ácido hialurônico reticulado Hialurox com 26mg possui
apirogénico, fisiológico de ácido Hialurônico reticulado de cloridrato de lidocaína 3mg; solução tampão de fosfato pH
origem não animal, monofásico, esterelizado através de 7,2 1 g - qsp. O Hialurox® Ultra Lift é um gel transparen-

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Relato de caso clínico

FIGURA 6 | Marca comercial de AH reticulado em três concentrações, aplicação superficial Ultra Fine (azul claro), aplicação em derme média Ultra Fill (lilás) e subcutâneo e/ou
derme profunda Ultra Lift (roxo). Cada embalagem contém 1 ml de AH na concentração indicada no rótulo e etiqueta profissional/paciente para identificação do lote do produto utilizado

te, apirogênico, fisiológico de ácido; hialurônico reticulado radamente, em uma posição relaxada. Em repouso, para
de origem não animal, monofásico, esterilizado através de ser harmônico, sugere-se uma regra na qual o lábio supe-
calor úmido. Este produto possui embalagem primária, se- rior deve conter um terço da massa labial total, e o lábio
ringa graduada, pré-envazada, descartável e uso único; inferior, dois terços. Essa proporção de exposição do ver-
seringa com 1 ml cada de Hialurox® Ultra Lift; duas agulhas melhão é muito importante, observar a foto central onde é
27Gx1/2” estéril e descartável; etiquetas de identificação nítida a proporção entre o lábio superior e inferior e a largu-
“profissional/paciente” garantindo a rastreabilidade. ra entre as comissuras labiais normalmente iguala-se a dis-
tância interpupilar, observar na foto de sorriso da figura 7
• Bioplastia labial que as comissuras estão igualando a distância interpupilar.
Nas ultimas décadas, percebemos que lábios mais vo- O contorno da parte medial do lábio superior possui uma
lumosos e chamativos tornaram-se um traço muito procura- junção mucocutânea angulada que recebe o nome de “arco
do, principalmente entre as mulheres, que se inspiram nas de cupido”, área que confere sensualidade aos lábios.
modelos e atrizes de sucesso. Os lábios são formados por uma porção interna - mu-
O diagnóstico é fundamental quando pensamos em fa- cosa labial (epitélio pavimentoso estratificado não quera-
zer uma bioplastia labial, por isso devemos avaliar os lá- tinizado e córion rico em vasos sanguíneos e glândulas
bios em repouso e durante o sorriso. No repouso devemos salivares menores ou acessórias), por uma zona de transi-
observar a simetria (Figura 07). Se houver assimetria, ela ção - vermelhão do lábio (epitélio pavimentoso estratificado
poderá ser decorrente de: uma deformidade intrínseca do queratinizado sem folículos pilosos, glândulas sudoríparas
lábio, como existe em muitos pacientes com lábio leporino, ou salivares, mas eventualmente com glândulas sebáce-
disfunção do nervo facial, assimetria esquelético-dentária, as) e uma porção externa representada pela pele e seus
traumas ou acidentes, lábios finos e/ou pobre em definição. anexos. A porção interna é úmida, enquanto as demais
Os lábios superior e inferior devem ser avaliados sepa- são secas. No limite entre porção interna - músculo labial e

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FIGURA 7 | Análise do lábio em repouso, observar arco de cupido, filtro labial, comissura, fazer a compressão labial (bico) para observar possível interferência muscular,
que pode causar desvio funcional, avaliar o lábio ao sorrir e observar se o vermelhão mantém a forma ou desaparece durante a dinâmica e observar se o filtro se mantém
íntegro ou deforma

zona de transição - vermelhão do lábio, se insere as fibras lhorar toda esta questão.
musculares do musculo orbicular da boca, que por sua vez No entanto, o uso de volume nessa região deve ser mui-
delimita dois compartimentos de gordura. to criterioso, para não gerar um aspecto artificial e despro-
O compartimento superficial, abaixo da semimucosa e porcional ao restante da face. O AH é aplicado linearmente
acima do músculo orbicular, e o compartimento profundo, no contorno labial após o bloqueio anestésico do nervo
abaixo do músculo orbicular e acima da mucosa labial. mentoniano e infraorbitário. O “arco de cupido”, formado
As artérias que irrigam os lábios são as labiais superio- pelo lábio superior, pode ser acentuado pelo fornecimento
res e inferiores (ramo da artéria facial) e elas anastomosam- de volume às colunas filtrais com ácido hialurônico, usando
-se com as do lado oposto formando um circulo arterial ao a técnica de retro-injeção. A moldagem manual imediata-
redor da rima da boca. O contorno labial, quando realizado mente após a injeção é vital para conseguir um resultado
em um plano superficial, na pele, na mucosa ou na junção suave e uniforme.
destes, traz poucas complicações. As artérias labiais são Cuidados no pré-tratamento: devemos esclarecer
curvas, onduladas e, portanto, transfixá-las não é raro. Elas as dúvidas dos pacientes, observar se o volume do lá-
se encontram na visão anteroposterior, posterior ao múscu- bio combina com o seu biótipo, mostrar as limitações do
lo orbicular da boca, em geral, relativamente superficial na caso, evitar o uso de anticoagulante, anti-inflamatório,
projeção do limite entre mucosa úmida e seca dos lábios. ginko-biloba e vitamina E. É importante fotografar o pa-
Esta é a região de escolha de muitos profissionais para se ciente antes do procedimento.
injetar o preenchedor, com o objetivo de obter a projeção
anterior e volume dos lábios. • Técnica de Bioplastia labial:
Os lábios ocupam uma região central e importante da A técnica que vamos abordar é eficaz, segura, e almeja
face inferior e o envelhecimento pode alterar significativa- devolver contornos naturais ao lábio, não tem a intenção
mente a arquitetura labial. Alterações atróficas observa- de criar volumes impessoais, a técnica descrita a seguir é
das com o envelhecimento incluem achatamento genera- segura e de fácil entendimento clinico.
lizado do lábio, perda de volume e inversão do vermelhão O lábio é uma região altamente sensível a estímulos,
do lábio, levando a perda da expressividade do lábio jo- sendo assim, a injeção de preenchedores nos lábios pode
vem. Volumizar, devolvendo anatomia ao lábio, pode me- ser bastante dolorosa, por isso devemos realizar bloqueio

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Relato de caso clínico

anestésico infraorbitário bilateral para escultura do lábio para percorrer toda a extensão da semimucosa/pele, nor-
superior e mentoniano bilateral para escultura l do lábio malmente todas são curtas, sendo assim precisamos fazer
inferior, tornando o procedimento mais confortável para duas punções com introdução total do corpo da agulha
o paciente, vale ressaltar que em alguns casos em pa- para posterior retro injeção, para delinear todo contorno.
cientes mais sensíveis, podemos fazer uso de anestésico Primeiramente vamos apoiar o bisel da agulha cerca
tópico no lábio previamente a injeção dos materiais de de 2 mm ao lado da punção do arco de cupido e o corpo
preenchimento. da agulha no limite da semimucosa/pele, para sabermos
Dentre as técnicas de aplicação de AH para a bioplastia onde será realizada a punção, (Figura 15) introduz-se todo
labial, pensamos na técnica de retroinjeção, esta técnica o comprimento da agulha na área a ser tratada, injetando-
da-se da seguinte forma: é realizada a punção com a agu- -se no movimento de retirada da agulha e com os dedos
lha 27G até total introdução do corpo da agulha, logo após indicadores pinça e rotaciona o lábio para fora, a fim de
a total introdução do corpo da agulha, inicia-se o movimen- expor o vermelhão do lábio (Figura 16). Deve ser feito este
to contínuo retrógrado, removendo a agulha, retira-se a movimento com firmeza, rotaciona e mantém em posição,
agulha simultaneamente procedendo à injeção do material. devemos fazer este movimento durante alguns segundos.
Ou seja, não se faz a injeção do AH durante a introdução Em seguida continuamos o recontorno labial usando
da agulha, somente se injeta o AH de forma continua du- os mesmos parâmetros de medição, semimucosa/pele,
rante a remoção da agulha, movimento retrogrado e conti- local da última punção será a referência do término onde
nuo. Em média 1 ml de material de preenchimento corrige vai chegar o bisel da agulha, e a área entre canhão e agu-
adequadamente todo o lábio. lha será o indicador da nova punção, punção esta que
O primeiro passo é a reconstrução do filtro, medimos será muito próxima a comissura labial, alguns autores
com a agulha 27G (Figura 08), introduzimos a agulha, pa- não gostam de aplicações próximas a comissura, por ser
ralelo no mesmo local anatômico do filtro a ser tratado, é uma área altamente vascularizada, porem se mantermos
muito importante que os dois filtros sejam modelados de a agulha no plano de derme superficial ou derme média, e
forma divergente, base menor na columela nasal e base em região de transição de semimucosa/pele, não teremos
maior terminando em arco de cupido (Figura 09), ou seja, problema (Figura 17).
não pode ser paralelo e não pode ser convergente, base Novamente devemos tracionar o lábio para fora, favo-
maior em columela e base menor em arco de cupido e recendo a rotação, outra técnica é o pinçamento com indi-
realizamos a retro-injeção, delimitando o local a ser pre- cador e polegar, esta técnica especifica deve ser realizada
enchido (Figura 10). ao longo do lábio, com pressão vigorosa a fim de homoge-
Logo após a retro-injeção devemos realizar o pinça- neizar o AH, planificando o produto, pois quando o mes-
mento do filtro utilizando os dedos indicadores da mão mo sai da seringa ele fica em forma cilíndrica e se estiver
esquerda e direita, com finalidade de moldar e estabilizar em derme superficial vai ficar um cordão, uma lombada na
o AH, a pressão deve ser mantida por pelo menos um mi- derme devemos evitar este efeito indesejável, fazendo forte
nuto (Figura 11). Devemos realizar esta técnica nos dois pressão planificando o produto (Figura 18).
filtros direito e esquerdo antes de prosseguir os outros A técnica de recontorno labial é a mesma para o lábio
passos da escultura labial. sup e inferior, os movimentos de pinçamento para mode-
Após a escultura do filtro, para aqueles pacientes que lagem do AH são os mesmo porem em direções opostas,
necessitam melhorar o arco de cupido, iremos realizar a lábio superior rotacional para cima, e lábio inferior rota-
punção da agulha 1 mm ao lado da punção do filtro e 1 ciona para baixo.
mm abaixo do ponto mais alto do arco (Figuras 09 a 12). No lábio superior começamos com o filtro labial, depois
Faremos aplicação pontual (bolus) formando um suave arco cupido e em seguida o recontorno da semimucosa,
abaulamento, em seguida faremos o pinçamento com in- no lábio inferior vamos iniciar na porção medial do lábio
dicador de uma das mãos e indicador e polegar da outra (Figura 19). A agulha 27 G deve ser posicionada no centro
mão, formando um triângulo (Figura 13), pressionando por do lábio, ou seja, se a agulha tiver 3 cm fica 1,5cm do lado
1 minuto, delineando assim o arco de cupido. Importan- direito e 1,5cm do lado esquerdo, a retro-injeção será feita
te ressaltar que deve ser realizada a técnica de forma or- de tal forma a fazer uma linha de AH uniforme e a partir
denada, primeiro deve ser feito filtro direito e esquerdo, e dai continua o recontorno da semimucosa até a comissura
somente depois a confecção do arco de cupido direito e labial. Vale ressaltar que logo após cada retro injeção deve
esquerdo. Nunca deve injetar o AH nos dois arcos de uma ser realizada o tracionamento e a massagem do produto
só vez, pois não terá como fazer o pinçamento correto. (Figuras 20 e 21).
Em seguida fazemos o contorno labial, retro-injetando
na transição da semimucosa/pele, não se encontra agu- Efeitos indesejados
lhas 27G (Figura 14) com comprimento longo o suficiente É importante ressaltar que quando um preenchedor

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FIGURA 11 | Após a retro-injeção a superfície estará úmida do AH e sangue, limpe


FIGURA 8 | Com a agulha 27G apoiamos no arco de cupido sentido a base do septo a região e realize o pinçamento com os dedos indicadores. Esta manobra deve ser
nasal, para definir o sentido da punção. É realizado do lado direito e esquerdo do filtro realizada sempre após escultura do filtro direito e esquerdo

FIGURA 9 | O sentido da agulha deve ser seguindo o filtro anatômico, a punção da
escultura do filtro é feita na parte mais alta do vermelhão do lábio, circulo vermelho, FIGURA 12 | Vista lateral em vermelho a marcação utilizada para escultura do filtro
e para aplicação pontual de AH para escultura do arco de cupido, punção deve ser labial e o circulo verde representa o local de aplicação em técnica de bolus do AH
feita abaixo e ao lado, circulo verde, em torno de 1 mm para confecção do arco de cupido

FIGURA 10 | Secar o lábio e a luva com gaze estéril, com indicador e polegar faça FIGURA 13 | Secar o local com gaze e fazer o pinçamento do arco de cupido,
o pinçamento do filtro, formará uma “lombada”, que será o caminho percorrido pela manter a prensagem de 30 segundos a 1 minuto, pressão moderada, para dar forma
agulha, punção em derme média ao arco

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Relato de caso clínico

FIGURA 16 | Pinçamento com os indicadores, para rotacionar o vermelhão do


lábio, delimitando o contorno labial, pressão de moderada a forte

FIGURA 17 | Para as referências, apoiamos o bisel no local da última punção e o


FIGURA 14 | Agulha 27G curta, praticamente todos os preenchedores de ácido corpo da agulha na semimucosa/pele, na transição entre canhão e agulha (marcação
hialurônico possuem no kit duas agulhas branca) será o local da punção. Muito próximo à comissura labial

FIGURA 15 | Apoiar a agulha na transição e vamos usar como referencia a união


entre o canhão e agulha nesta marca comercial temos uma superfície branca como FIGURA 18 | Pressão forte deve ser realizada neste momento, a fim de planificar
referência. Colocamos o indicador da mão oposta como guia, e este sera o local de o AH não deixando formar nenhum cordão ou lombada na superfície, fazer isso em
punção para introdução da agulha até o arco de cupido toda extensão do contorno labial

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FIGURA 19 | Colocamos a agulha 27g no centro do lábio inferior, usamos a marcação entre canhão e agulha para definir o local de punção da agulha

FIGURA 20 | Pinçamento com indicadores rotacionando o lábio para baixo, deve ser feito após cada aplicação de Ah no lábio inferior ao longo da semimucosa

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Relato de caso clínico

FIGURA 21 | Pinçamento vigoroso do lábio a fim de planificar o material de preenchimento para evitar a formação de cordão, deve ser realizada ao longo do lábio inferior
até comissura

é injetado na pele, sempre ocorre uma reação inflama- Caso o efeito persista pode ser lançado mão do uso da
tória decorrente do trauma da injeção (trauma mecâni- hialuronidase (Figuras 23 e 24) os hilanos são grandes fer-
co) e/ou da resposta do organismo à substância. Essa ramentas para a cosmiatria, entretanto, os pacientes devem
reação inflamatória provoca edema, eritema, calor e dor ser informados que eventos adversos como alergia podem
no local de aplicação. ocorrer. A hialuronidase pode ser um recurso necessário,
Sendo assim, é muito importante uma ótima anamnese; mas não deve ser utilizada com o “antídoto” para correção
pergunte a seu paciente se o mesmo como é o processo de procedimento realizado com técnica inadequada, uma
de cicatrização, ou como o organismo responde a traumas, vez que tem alto potencial de anafilaxia.
se a resposta não for positiva do ponto de vista fisiológico, A hialuronidase é um produto de origem bovina, sen-
é interessante prescrever ao paciente a administração de do assim uma dica importante é suspender a ingestão de
apenas 1 comprimido de prednisona 20mg (Figura 22) 1 alimentos derivados de suínos, bovinos, leite de vaca etc.
hora antes da aplicação do ácido hialurônico, a prednisona por pelo menos dois dias antes e dois dias após aplica-
também pode ser utilizada em casos onde tardiamente d ção. Antes de utilizar o produto deve-se fazer um teste
1 a 3 meses após a aplicação o paciente relata edema no alérgico, na pele do braço delimita-se um local e fazem-se
local, normalmente o paciente deita para dormir normal e duas pápulas e aguarda alguns minutos para ver se teve
acorda com certo edema na região aplicada, possivelmen- alguma reação alérgica.
te devido a degradação isovolêmica do produto de preen- Quando, infelizmente, a aplicação do AH ocorreu de for-
chimento, que leva a uma reação inflamatória mediada por ma equivocada pelo profissional e não é possível correção
macrófagos, porém o uso de compressa de gelo e predni- de forma ideal, podemos lançar mão do uso da hialuronida-
sona de 12 em 12 horas por 2 ou 3 dias é suficiente para se, como exemplo o caso clínico a seguir que foi utilizado
tratar este efeito indesejável, esse tipo de problema não é o AH aplicando em forma pontual formando três bolus no
de forma alguma esperado e não se restringe a lábio, po- lábio da paciente (Figura 25 e 26).
dendo ocorrer em qualquer local em que foi feita a injeção Outra observação importante é que pacientes que tem
do produto, essa intercorrência passageira e de fácil corre- histórico de herpes labial recorrente com queda de imu-
ção é conhecido com o efeito Thyndal. nidade, podem desencadear o ciclo herpético, isso deve

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FIGURA 22 | Prednisona 20 mg pode ser administrada 1 hora antes do FIGURA 25 | Aplicação inadequada de AH acarretando em três nódulos no lábio
procedimento, a fim de reduzir edemas e desconforto pós-operatório superior, foi realizada aplicação de hialuronidase, e queda da comissura labial

FIGURA 23 | Ampola de hialuronidase de 3000 UTR, a ampola escura armazena o


pó da hialuronidase e a ampola transparente 5ml de solução diluente, fabricante biometil FIGURA 26 | Efeito após 24hs da aplicação da hialuronidase no lábio superior

FIGURA 24 | Ampola de hialuronidase de 3000 UTR, a ampola escura armazena o FIGURA 27 | Herpes labial, pode ocorrer logo após a aplicação do AH, causando
pó da hialuronidase e a ampola transparente 5ml de solução diluente, fabricante biometil edema no local, deve-se prescrever aciclovir três vezes ao dia

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Relato de caso clínico

FIGURA 28 | Reabilitação terapêutica funcional com 10 elementos e-max, gengivoplastia, recontorno labial e levantamento do ângulo naso-labial, filtro nasal e arco de cupido

ser orientado ao paciente, caso contrário o paciente pode coerente, com finalidade de devolver a moldura para
achar que é algum problema na aplicação (Figura 27). um sorriso harmônico (Figura 28). Devemos entender
as concentrações do AH e indicação correta para cada
CONCLUSÃO tipo de tratamento. A tranquilidade de trabalhar com
O ácido hialurônico faz parte hoje do cotidiano clíni- produto reversível abre um leque grande de opções e
co do Cirurgião-Dentista, e deve ser utilizado de forma dá segurança ao Cirurgião-Dentista.

REFERÊNCIAS

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botulínica na prática clínica - atlas de pontos musculares. Porto Ale- ral Nacional; 2013.
gre: Artmed; 2009. 5.Kontis TC, Lacombe VG. Técnicas de injeção em cosmiatria. Rio de Ja-
2.Pimentel AS. Implantes sólidos em preenchimento facial. São Paulo: Li- neiro: Dilivro; 2013.
vraria Médica Paulista Editora, 2008. 6.Small R, Hoang D. Guia prático de procedimentos com toxina botulínica.
3.Pimentel AS. Toxina botulínica - como tratar, como regular dosagem, Rio de Janeiro: Dilivros; 2012.
técnicas especiais - coleção passo a passo, desvendando a me- 7.Tosti A, Beer K, De Padova MP. Conduta nas complicações de proce-
dicina estética - livro 2. São Paulo: Livraria Médica Paulista Edi- dimentos estéticos - lidando com problemas comuns e outros mais
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