CENTRO SOCIAL PAROQUIAL DE CAMPO

PROTOCOLO AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

NO EXAME DAS DEMÊNCIAS

NOME .........................................................................................................................................
MORADA ...................................................................................................................................
LOCALIDADE .............................................. C.P. ........................ TELEF. ...........................
PROCEDÊNCIA ............................................... EXAMINADOR ..........................................
MOTIVO DA CONSULTA .......................................................................................................

DATA DE NASCIMENTO ...................................................... IDADE .....................................

ESTADO CÍVIL: 1. solt., 2. cas., 3. div., 4. viuv. ............ SEXO (1. masc., 2. fem.) ................
NÍVEL ESCOLAR ............................
Chave de nível escolar: 1. Iletrado 3. Estudos primários 5. Médios
2. Sabe ler e escrever 4. Secundário 6. Superiores
ANOS DE ESCOLARIDADE ............................. PROFISSÃO ................................................

WAIS
- QI Verbal __________ QIV-QIR __________
- QI Realização __________ QD __________
- QI Total __________

RESULTADOS DAS PROVAS COMPLEMENTARES

TRVBENTON:
- Reproduções Correctas __________ Eficácia __________
- Valorização de Erros __________ Precisão __________

WISCONSIN:
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- Meta-Aprendizagem __________ Percentil __________

TRILHAS: __________ Percentil __________

BATERIA DE SISTEMAS DE APRENDIZAGEM E MEMÓRIA:

I. Orientação Pessoal __________ Percentil __________
Lugar __________ Percentil __________
Tempo __________ Percentil __________

II. Memória de Dígitos Directa __________ Percentil __________

Invertida __________ Percentil __________

III. Linguagem Automática - Controlo Mental

Série Directa __________ Percentil __________
Série Directa Tempo __________ Percentil __________
Série Inversa __________ Percentil __________
Série Inversa Tempo __________ Percentil __________

IV. Memória de Textos Imediata __________ Percentil __________

Imediata Perg __________ Percentil __________
Diferida __________ Percentil __________
Diferida Perg __________ Percentil __________

V. Informação __________ Percentil __________

VI. Memória Visual Imediata __________ Percentil __________

Diferida __________ Percentil __________

VII. Aprendizagem de Palavras __________ Percentil __________

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BATERIA PSICOMOTORA:
- Barragem de uma figura Tempo __________ Rendimento __________
- Código __________
- Picotado __________

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA: __________

SCL-90:
- Somatização __________ IGS __________
- Obsessões-Compulsões __________ NSP __________
- Sensibilidade Interpessoal __________ ISP __________
- Depressão __________
- Ansiedade __________
- Hostilidade __________
- Ansiedade Fóbica __________
- Ideação Paranóide __________
- Psicoticismo __________

A Psicóloga Clínica,
_____________________
Tâmara Rodrigues (Dr.ª)
C.P.: 29/1955/70

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