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Tópicos em Neurologia Infantil

2021
Tópicos em Neurologia Infantil

Esta apostila destina-se aos residentes de neurologia infantil do HCFMRP-USP

O Objetivo deste material é identificar através das principais queixas relatadas, em quais
hipóteses sindrômicas o caso mais se aproxima, e a partir de então seguir uma rotina de
avaliação diagnóstica, facilitando o raciocínio clínico, tratamento e/ou encaminhamentos. Em
seguida sugerimos uma literatura geral sobre o tema, com o mesmo objetivo, e a partir de então
o próprio residente pode se aprofundar em cada tema específico de acordo com o caso que
está seguindo.
Este material baseia-se na apostila de Neurologia Infantil realizada anteriormente pelo nosso
serviço, bem como artigos acadêmicos e livros de neurologia Infantil. Entretanto deve ser
levado em conta considerações cabíveis para cada caso.

É importante frisar que esta apostila não pretende esgotar qualquer tema dentro da
neurologia infantil, sendo de grande importância para sua formação como especialista
aprofundar os assuntos apresentados de forma básica neste material.

Equipe Neurologia Infantil HCFMRP-USP e Colaboradores

2
ÍNDICE

1.TÓPICOS EM EXAME NEUROLÓGICO


Evolução do controle motor voluntário
Avaliação neurológica em consulta

1.1MINI-MENTAL

1.2 CURVAS E GRÁFICOS DE DESENVOLVIMENTO

2. TÓPICOS EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA (UE)-para ajudar a pensar

2.1 STATUS EPILÉPTICO


2.2 CRISE FEBRIL

2.3 STATUS DISTÔNICO

2.4 ENCEFALITE AUTO-IMUNE

2.5 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO


2.6. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA BENIGNA (HIB)

2.7. ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) DE APRESENTAÇÃO AGUDA

2.8. CRISE MIASTÊNICA

3. TÓPICOS EM NEUROIMAGEM

4. CEFALÉIAS

5. TÓPICOS EM NEOPLASIAS DO SNC

6. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

7. DOENÇAS NEUROINFLAMATÓRIAS E DESMIELINIZANTES ADQUIRIDAS DA INFÂNCIA


8. LEUCODISTROFIAS

9. CRISES EPILÉPTICAS E EPILEPSIA

9.1 PRIMEIRA CRISE

9.2 EPILEPSIAS E DAES

9.3 TÓPICOS EM ELETROENCEFALOGRAMA.

10. NEUROFACOMATOSES

11. TÓPICOS GERAIS EM EIM

12. TÓPICOS EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES

12.1 LACTENTE HIPOTÔNICO


3
12.2 AMIOTROFIA ESPINHAL(AME)

12.3 MIASTENIA GRAVIS


12.4 MIOPATIAS E DISTROFIA

12.5 TÓPICOS EM ELETRONEUROMIOGRAFIA

13. DISTONIAS

14. ATAXIAS
15. CORÉIA

16. TREMOR

17. TIQUES

17.1 ESCALA TIC YGTSS

18. ESTEREOTIPIAS

19. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

20. TESTE DE POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

21. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

22. DISTÚRBIOS DO SONO

23. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA


23.1 PARALISIA CEREBRAL

23.2 ROTINA AESDI

23.3 TOXINA BOTULÍNICA

24.DEFEITOS DE FORMAÇÃO CORTICAL

24. CRÂNIO E SUTURAS

25. OUTRAS MEDICAÇÕES EM NEUROLOGIA INFANTIL

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1.TÓPICOS EM EXAME NEUROLÓGICO

Evolução do controle motor voluntário

5
Avaliação neurológica em consulta

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Perímetro cefálico Primeiro trimestre--- 2cm/mês
Cálculo do perímetro craniano no Segundo trimestre---1cm/mês
primeiro ano de vida Segundo Semestre---0,5 cm/mês
PC= (estatura/2)+8,5 (cm) (12cm no primeiro ano)

Alterações cranianas Escafocefalia – Sutura sagital- AP >BA


Índice cefálico BA/AP=˜1 Braquicefalia- Ambas suturas coronais- AP<BA
Rx de crânio= BA/AP=˜0,8 Plagiocefalia- Uma coronal ou Uma lambdóide
Trigonocefalia- Sutura metópica – fronte pontiaguda
Oxicefalia- Coronárias e sagital

Reflexos primitivos (lacten


reflexo Idade em que desaparece

Sucção reflexa 7 meses

Olhos de boneca 4 meses

Magnus-Kleijn 3 meses

Marcha reflexa 4 meses

Moro 7 meses

Preensão palma 7-8meses

Preensão plantar 12 meses

Cutâneo-plantar em extensão 12-18 meses

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PARES CRANIANOS

I Crianças maiores testar uma narina por vez, com café,


banana, queijo

II Fundo de olho, campimetria


reflexo piscamento ( vai pelo II, volta pelo VII)
fotorreatividade: vai pelo II, volta pelo III

III, IV,VI motricidade ocular (olho esquerdo)

V sensibilidade de face 2\3 anteriores da língua - tátil e


dolorosa
corneo palpebral (vai V, vem VII)
glabelar
orbicular dos lábios-não é obrigatório (percutir o filtro e
contrair a musculatura perilabial) (vai V, vem VII)
mentoniano- vai e vem pelo V (percussão do mento com
boca entreaberta, contração do masseter

VII Simetria-movimentação de face, gustação 2\3 anteriores


língua, lágrimas

VIII acústico e vestibular


rn- detenção/modifica o padrão respiratório ao som
até o final do primeiro mês 100% dos neonatos se voltam
em direção ao som
Até o sexto mês na altura e abaixo das orelhas com pcte
sentado
até 13 meses localiza som acima e abaixo da cabeça
equilíbrio dinâmico e estático, provas calóricas.
observar nistagmus
olhos de boneca- óculo cefálico- ao rodar a cabeça para um
lado, os olhos viram para o outro lado. (desaparece quando
ele estiver fixando o objeto)

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IX, X Sensibilidade geral e especial no 1\3 posterior da língua,
deglutição, elevação do palato, reflexo do vômito em
crianças maiores (testar dos dois lados)

XI timbre e amplitude da voz/choro; tonicidade dos trapézios

XII motilidade língua

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SENSIBILIDADE TATO, DOR, TEMPERATURA, PROPRIOCEPÇÃO/POSIÇÃO SEGMENTAR
(cinético-postural)/palestésica

TONUS e FORÇA primeiras 48 h de vida- hipotonia fisiológica- choque do nascimento


rn>35 sem- flexão de membros, hipotonia de tronco (hipertonia fisiológica)
examinar o tônus e cada segmento, mobilizar articulações, testar resistência
em flexão e extensão

>4 mês- hipOtonia fisiológica até o 2º ano

tono cervical- posterior mais precoce, cervical 2-4 meses

reflexo de encurvamento do tronco- Perez- desaparece próximo do 8 mês


galant-encurvamento lateral de tronco em cada lado que estimular

reflexo postural- começa a diminuir em torno de 4-6meses (muda para ato


voluntário)

colocação- 100% dos neonatos tem

reflexo de marcha- some no 3º mes

suspensão ventral- Landau- aparece a partir do 4 mês, com extensão cervical


total, e ao fletir a cabeça o corpo todo flete também

tono proximal- prova do cachecol: RNPT- olécrano ultrapassa a linha


esternal/Termo: não ultrapassa a linha mamilar

passagem do braço- análise de força muscular no lactente

senta com apoio 4 meses, sem apoio até os 9meses

Ashworth- Quando avaliamos espasticidade em um pcte com pc.

força muscular- lactentes- avaliar membros pendentes, resistência ao pegar


objetos, se vence a gravidade e alguma resistência

crianças maiores- testar grupos musculares, estabilizar/apoiar a articulação


para que o paciente não use a força de outro grupo para compensar a fraqueza
-FORÇA CONTRA RESISTÊNCIA E MANOBRAS DEFICITÁRIAS

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EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO e 3-4 meses- firma cabeça e levanta o tórax superior com os braços fletidos
coordenação 4-6m- estende os braços em dec ventral
4-6M- INÍCIO DE PREENSÃO VOLUNTÁRIA e muda de mãos
senta até os 9 meses sem apoio
apoio lateral- a partir de 8 meses
paraquedas- a partir de 8 meses, obrigatório no final do primeiro ano
9-12 meses- passa de horizontal para sentada sem ajuda
6-12 anos- PREENSÃO COM PINÇA COMPLETA
12-15 meses- marcha independente
2 anos- agacha e levanta sem apoio, desce degraus
3 anos- anda para trás, equilíbrio estático com olhos abertos (suspensão de
mmss) chuta bola, empilha torre de 9 cubos, pedala triciclo, sobe escadas
alternando pés
4 anos- index nariz com os olhos abertos coloca o calçado, preensão de lápis
igual adulto, abotoa roupa, lava as mãos , pula se equilibrando em uma perna
5 anos- index nariz de olhos fechados, anda calcanhar-ponta de pé pra frente.
joga bola ao alvo por cima, veste-se sem ajuda
5-6 anos- pula corda, se equilibra em uma perna por mais de 20segundos
7 anos- pula e bate duas palmas no ar, passa de horizontal para sentado sem
apoio

Adulto:em pé de olhos abertos e fechados- romberg, (cordão posterior)


index nariz (cerebelo), calcanhar joelho olho aberto e fechado (cerebelo ou
cord post) diadococinesia (cerebelo)

REFLEXOS PROFUNDOS sempre testar o mesmo seguimento de um lado e em seguida o outro lado
radial, bicipital,flexores dos dedos, tricipital, patelar, adutores, aquileo,
flexores dos dedos )

MARCHA

LINGUAGEM E FUNÇÕES CEREBRAIS **** cordenação visuomotora


SUPERIORES 3meses- olha para as próprias mãos, junta as mãos
4-6meses- apanha objeto e passa para a outra mão
8meses- descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance
9-12meses- procura objetos que cai ou rola de suas mãos
2 anos- garatuja
3 anos- copia circulo e traço na vertical
5 anos, desenha de memoria quadrado e figura humana
6 anos- humano com cabeça tronco e membro
7 anos- copia um losango, Reproduz com palitos desenhos de algumas letras,
quadrado, seta, triângulo sobre quadrado

****visuoespacial
4 anos- noção de "mais comprido"
7 anos- distingue relógios com horas iguais

*** orientação espacial e temporal


7 anos, conhece d/e em si, e no outro tem noção de hora, dia, mês
12 anos- Reproduz com o membro correto, gestos vistos em figura

***discriminação visual
Neonato- discrimina padrões circulares listrados p/b dos de uma só cor cinza
2-3 anos- separa cores iguais, identifica figuras iguais
3-5a- nomeia

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***Linguagem sensorial, memória, gnosia
Neonato- atento quando é chamado ou tocado
2meses- Sorri reavtivamente, imita expressão facial
Até 9-10meses- responde a “vem” estendendo os braços, + dar tchau, joga
beijo
10-11meses- pára quando lhe dizem “não”
Até 18 meses- Brinca imitando (telefona, tenta rabiscar)
Até 24 meses- associa idéias, imita trabalhos caseiros, aponta partes do corpo,
aponta figuras, combina duas palavras
2-3anos- inicia brincadeiras de faz-de-contas
4anos- repete tres dígitos de forma imediata, estereognosia+, compreende
frio, cansaço, fome, perto, longe, em cima, em baixo
Até 5 anos- nomeia cores
Até 6anos- gnosia digital (reconhece os dedos em uma das mãos sem olhar)
Até 7 anos-lembra 5de 7 palavras(não relacionadas) apresentadas até tres
vezes.

***fala e escrita
1-3m- annn guuuu----
6m- aaaaaaa (sons vocalicos)
8 m- lalação (maaaaa maaa maaaa)
8-12 meses- mama/papa/dada
12-18m- palavras frase, aponta o que quer
24 meses- nomeia figuras simples
36 meses, utiliza eu, diz o primeiro nome e mais um sobrenome
36-48 meses: frases completas usa plural, reconhece logotipos, imita copiar
letras com garatujas
Até 4-5 anos conta histórias, copia em tamanho proporcional
Até 6 anos, inicia cópia legível e escrita de letras e palavras
7 anos- lê e interpreta, escreve ditado, descreve cena em quadro temático

Afetivo Neonato- olha para o rosto das pessoas que o observam


2meses-choro e mímica
2-3meses- sorriso motivado
8-10meses- recusa aproximaçaõ de estranhos, resiste à retirada de brinquedos
11-14meses demonstra desejos, sem choro
2-3 anos- birra
2-3 1/2 anos- brinca interativamente, vai sozinho ao banheiro
5 anos- escolhe amigos

análise do desenho na infância 2 anos- rabiscos (nomeia o que o rabisco representa, inicia forma circular
3 anos- círculo como símbolo universal, tentativa de representação humana
4a5anos- o desenho começa a ganhar detalhes, contam uma história
6a7 anos- paisagens (linha azul no ceu, verde ou marrom no chão, tendem a
repetir o mesmo desenho)
8a10anos- fase do realismo, busca os detalhes, não se contenta com desenhos
esquematizados
12 anos/adolescência- fim do período artístico (frustração por não conseguir
desenhar exatamente como as coisas são)

Pesquisa de avaliação cortical superior


Nível de consciência Acordado, alerta, sonolento, etc.

Orientação Tempo, espaço, pessoa

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Atenção e concentração Crianças e 2-4 anos conseguem reproduzir sequencia de 2-4 digito, respectivamente
de forma imediata
5-10anos- 4-6 na sequencia e 3-4 ordem reversa.
>10 anos- alerta se <5 em sequencia sequencia ou <3 reverso.
Opção: 100-7

Memória Retrograda: aniversário, idades, membros da familia, nome dos pets.


Anterógrada: lembrar 3 palavras após 3 minutos. .

Lobo frontal (rel. comum perda de função executiva após tce, ou sinal precoce de RDNPM)
• Cognitive estimates: ‘What’s (maior maturidade em meados da adolescência)
the largest object normally found Crianças menores:
in a Similaridades: banana/maçã; vestido/casaco; poema/estátua; etc.
house?’ Entender provérbios (a depender de questões culturais)
Seqüência de ritmo com dedos- 3 passos- demonstrar e pedir para repetir 5 vezes
“Estimativa Cognição “- Qual o maior objeto normalmente encontrado em casa?

Praxia Construção: desenhe relógio/rosto. Etc


Ideomotora: imitação – escovar os dentes, dar tchau, copiar gestos do examinador.

Comunicação Verbal: fala espontânea, repetição de frases simples, nomear objetos, observar
disfasia/disartria; nomeação (animais com letra especifica em 1 minuto, por ex.)
Compreensão verbal: Entende solicitações de 1,2,3 etapas
Não verbal: uso de gestos.

Síndromes cognitivas

frontal Déficit de atenção, impulsividade, perseveração, pouco entendimento de ironia, sarcasmo-


interpretação literal de figuras de linguagem.
Bom em socialização superficial/rasa, porem inteligência emocional pobre.
Adolescentes: fala em organização e priorização pode refletir lesão frontal ou subcortical.
Situações extremas (tumor /lesão frontal extensa) pode ser visto comportamento
hipersexualilzado, defecar/urinar em locais inapropriados.

Temporal Disfasia receptivo ou expressivo (lobo temporal dominante)


Alt de campo visual (quadrantopsia superior contralateral)
Memória anterógrada pobre por lesão hipocampal (típico de TCE)

Parietal Alteração na discriminação de dois pontos, de grafoestesia e/ou de forma (ponta/romba)


Apraxia
Quadrantopsia inferior contralateral

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1.1MINI-MENTAL

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1.2 CURVAS E GRÁFICOS DE DESENVOLVIMENTO

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2. TÓPICOS EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA (UE)-para ajudar a pensar

Nos casos de... Pensar... PESQUISAR...

CRISE epiléptica Crise Febril triagem infecciosa; metabólica;


Antecedentes familiares, Crise inédita – 1ª dosagens de DAEs
EEG - urgência se suspeita de
pessoais, semiologia da crise Status.
crise, temporalidade, Epilepsia prévia TC - sinal focal
pós ictal; Crise LCR - suspeita infecção SNC
uso/abuso de circunstancial **CRISE FEBRIL-
medicamentos; DPNE CRISE FEBRIL
( CF )
comorbidades; epilepsia ANAMNESE - Semelhante Crise
prévia; epiléptica;
DNPM. semiologia da CF – simples ou
Exame complexa;
fisico e neurológico: nivel antecedentes
familiares.
de consciencia. ECG; EXAMES COMPLEMENTARES –
déficit focal; Exames laboratoriais - Não
crises necessidade
subclínicas; infecção; LCR - < 12 m - Punção LCR
hidratação; 12 – 18m - Punção LCR se
não definido foco febril
> 18m - suspeita de
Infecção SNC
EEG - Não necessidade

Crise febril simples


não focal que ocorre dentro de 48
horas do início do quadro febril, com
tempo de duração menor que 15
minutos, que não recorre no mesmo
quadro, com pós-ictal curto (em geral
meia hora, não ultrapassando 1 hora)
e sem alteração neurológica prévia
(incluindo atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor) ou após a crise.
Crise febril complexa
Mais de uma em 24h ou no mesmo
quadro febril ou que ocorre após 48h
do início do quadro, focal, com
duração acima de 15 minutos, sem
plena recuperação após 1 hora ou
com alterações neurológicas pós-
ictais (até mesmo Paralisia de Todd).
Se durar entre 15 e 30 minutos é
denominada crise febril prolongada e,
mais de 30 minutos, status febril

Status epilepticus Epilepsia prévia +


infeccção

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Distúrbio metabólico/
EIM
Tumor
TCE, EHI,
medicamento/retirad
a de medicamento
Desconhecido

Suspeita de Infecção Infecção NÃO SNC


Meningoencefalite
viral
Meningite
bacteriana
Meningite fúngica

Cefaléia Enxaqueca TC de crânio se sinais de alerta


Cefaléia tipo tensão Avaliar indicação ou não de contraste
TU SNC Avaliar sinais de alerta em cefaléia
Pós TCE sinais focais não clássicos de migrânea e
Infecção em SNc aura, despertar noturno. cefaleia súbita
HII pós tosse, “a pior cefaleia da vida”,
mudança de padrão da dor prévia, dor
progressiva.
se sinais de HII- punção liquórica com
medida de pressão de abertura

Ataxias agudas ataxias cerebelares . Ataxias cerebelares


ataxias sensitivas Ataxia cerebelar aguda (
ataxias vestibulares cerebelite) – pós vacinal; pós infecção
inespecíca, varicela
Síndrome opsoclono mioclonia
ataxia ( Síndrome de Kinsbourne)
Síndrome de Miller Fischer
Intoxicação exógena – piperazina,
alcóol etilico, DAEs, Benzodiazepínicos
Processo expansivo do SNC
2.Ataxias sensitivas
Forma atáxica da
polirradiculoneurite (Sind de Guillain
Barré)
Neuropatia pós diftérica
3.Ataxias vestibulares
Vertigem Paroxística Benigna

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Vertigem pós traumática, pós
otite média, pós meningite
Conduta: LCR
TC de cranio

Alteração do nível de sonolência - Exames e medidas gerais em


consciencia relação a urg
TCE/coma / EIM/ + Colher todos os exames
Intoxicação/ laboratoriais –
AVC h Triagem infecciosa, metabólica e
EHI / lesão cerebral toxicologica
não traumáica - Glicose EV 0,5 – 1,0g/kg ( 2ml/Kg
glicose a 25%)
- Iniciar antibiótico mesmo antes da
coleta do LCR
- Medidas anti edema.
- Exames complementares= LCR; TC
de crânio

Distúrbio de comportamento Infecção SNC/ Sonolência/Irritabilidade


Intoxicação
Triagem infecciosa, metabólica,
HIC toxicológica
ADEM
Exames complementares: LCR,
Sequelas pós trauma EEG, Imagem ( TC/US)
/pós infecção
Agitação Psicomotora
Doença metabólica
Triagem infecciosa, metabólica,
/ EIM
toxicológica
Distúrbio
Exames complementares: EEG, Imagem
psiquiátrico
(TC/US), LCR
TRATAMENTO:
Clorpromazina = < 12a -
0,25mg/kg - 4/4 a 6/6hs
> 12a - 10 –
25mg - 3 a 4x/dia
Haloperidol = dose inicial
0,5mg/dia e aumentar semanal

Alterações de pares Paralisia facial PFP→ Anti inflamatórios esteróides -


cranianos periférica (PFP)
Prednisona 0,1 a 2,0mg/kg/dia 1x/d
Trauma
Prednisolona - < 12a - 0,1 a 2,0mg/kg/d -
Miastenia Gravis 2 a 4xs/dia
Doença
> 12a - 40 a 80mg/dia
desmielinizante - 1 a 2xs/dia
SHIC – hidrocefalia
Antivirais

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TU SNC Valaciclovir 500mg - 12/12hs -
Desconhecido >12anos
Aciclovir 10 a 20mg/kg/dose - 8/8hs
Proteção ocular-Colirios, pomada
oftálmica, tampão noturno
Fisioterapia
Outras Alterações de Pares Cranianos:
Descartar lesões estruturais, doenças
desmielinizantes.
Descartar doenças metabólicas
Descartar edema cerebral

Doenças neuromusculares / Guillain Barre (GB) GB- pos/para infeccioso (viral ou


doenças desmielinizantes EM bact, mesmo leve)
ADEM fraqueza ascendente simétrica
Miastenia Gravis sensitivo normal/pouco alt.
LCR <=10cel para >=40prot
(dissociação proteíno-citológica)
tratamento: Imunoglobulina - 2g/kg
EV - 1x/dia em até 5 dias
Plasmaférese
Prednisona - 1 a 2mg/kg/d -
reduz o quadro álgico
Cuidados e observação rigorosa dos
padrões respiratórios
ADEM- ivas inespecífica precedendo
quadro/antecedentes vacinais
encefalopatia difusa: irritabilidade,
rebaixamento do nível de consciência,
cefaléia, vômitos, sinais piramidais e extra
piramidais.
Sintomas monofásico
Exame Complementares - LCR , RM
TRATAMENTO = Metilprednisolona 20 a
30mg/kg/dia - (max 1000mg) 5 dias
contínuo
- Prednisona 1 a 1,5mg/kg/dia até
melhora dos sintomas

Déficit motor generalizado crise epiléptica? considera imagem, (encéfalo e/ou


quadro muscular coluna)
agudo e periférico? avaliar necessidade de exames gerais e
quadro sistemico de cpk (déficit motor ascendente?)
LCr,
infeccioso?
EEG

22
enmg

Déficit motor unilateral agudo MAV TC de cranio


AVC avaliar necessidade de angiografia/
avaliar necessidade de
anticoagulação/antiagregação. iniciar
pesquisa etiológica, seguimento
ambulatorial e fisioterapia precoce.

(REF.: Vasconcelos MM, Vasconcelos LG, Brito AR. Assessment of acute motor deficit in the pediatric emergency room. J
Pediatr (Rio J). 2017;93:26-35.)

23
24
(Ref: modificado de Sivaswamy L. Approach to Acute Ataxia in Childhood: Diagnosis and Evaluation. April 2014, Pediatric Annals 43(4):153-9;
DOI: 10.3928/00904481-20140325-13 (Pubmed))

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TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA EM CRIANÇAS:

Elevação da cabeça em 30 a 45 graus


Monitorização da pressão intracraniana
Hiperventilação - diminuir a tensão de CO2 no sangue arterial de 40 para 25 cm de água (redução maior pode causar
isquemia)

Diuréticos Osmóticos
Manitol - Solução a 20% - 0,25 mg/Kg EV Início da ação em 30 minutos, efeito máximo em 1 a 2 horas. Curta duração -
infundir a cada 4 ou 8 horas Usar por 2 a 3 dias - uso prolongado causa desidratação e distúrbios eletrolíticos. Pode dar
efeito rebote após a suspensão.

NaCl 3%- tanto o manitol quanto o NaCl 3% são eficazes na redução da PIC, mas o efeito obtido com a infusão da solução
salina hipertônica é mais acentuado e mais prolongado. Recomenda-se o uso de NaCl 3%, quando a PIC se mantém elevada
(>25 mmHg) em vigência de tratamento máximo, incluindo hiperventilação controlada e coma barbitúrico.

O objetivo é elevar o sódio até 160 mEq/l e manter a osmolaridade em torno de 330 mOsm/l. A administração do NaCl 3%
deve ser feita em infusão contínua, com controle do sódio sérico a cada seis horas, respeitando-se o aumento máximo de
sódio em torno de 15 mEq/l/dia. Peterson et al. sugerem a infusão contínua de NaCl 3%, variando de 0,1 a 1 ml/kg/h,
dependendo da concentração de sódio e da ração hídrica desejada. Para não ocorrer edema cerebral de rebote, deve ser
evitada a queda rápida da osmolaridade. Na retirada, recomenda-se a diminuição máxima de 10 mEq/l/dia na concentração
do sódio sérico. Agindo desta forma, o risco de desenvolvimento de mielinólise pontina, hemorragia cerebral e insuficiência
renal aguda é baixo

Corticosteróides - Eficazes no edema cerebral vasogênico, por aumento da permeabilidade capilar (trauma, neoplasia,
abscesso, hemorragias) Dexametasona (Decadron) 0,1 a 0,2 mg/Kg EV a cada 6 horas Início da ação em 12 a 24 horas

Hipotermia (27 a 31º C) - Reduz o fluxo sanguíneo cerebral

Indução de coma por Pentobarbital - Diminui o fluxo sanguíneo , o edema e a taxa de metabolismo cerebral. São necessárias
doses altas de barbitúricos, capazes de provocar padrão surto-supressão no EEG. Útil na HIC resultante de distúrbios
mitocondriais, como a Sd. de Reye.

Preparo TC de crânio com contraste

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2.1 STATUS EPILÉPTICUS

A maioria das pessoas com status epilepticus (SE) não tem história de epilepsia, mas o risco de epilepsia
após SE varia de 22% a cerca de 40% em estudos de populações mistas de adultos e crianças.
O manejo inclui a administração imediata de medicamentos antiepilépticos apropriadamente
selecionados, identificação e tratamento do (s) precipitante (s) epiléptico (s), bem como identificação e
manejo de complicações sistêmicas associadas.

Definição : “condição caracterizada por uma crise epiléptica que é suficientemente prolongada ou
repetida em intervalos suficientemente curtos de modo a produzir uma condição epiléptica invariável e
duradoura ”(1974)
(ILAE 2015):
Tipo de crise inicio de tratamento(t1) Risco de sequelas (t2)

tonico-clonico-generalizadas 5 min 30 min

Focal com alteração de 10 min >60min


consciência

Ausência 15 min desconhecido

Classificação do Status Epléptico (SE):

Idade Neonatal <30d, lactente<2a, infantil <12a, adolescente/adulto <60a,


idoso

Semiologia Presença de envolvimento motor proeminente? simétrico/difuso?


Alteração do estado de consciência?

Correlação com EEG Quando possível.

Etiologia Desconhecido, metabólico, infeccioso, traumático?


Obs.: NORSE- New-onset refractory status epilepticus (crise inédita evoluindo com status refratário em
paciente sem epilepsia, sem causa identificável)
FIRES- febrile infection-related epilepsy syndrome (quadro febril precede o episódio de SE)

Estado de mal epiléptico não convulsivo:


Alteração da consciência e crises epilépticas sutis, acompanhada por ausência de melhora significativa da
consciência após o controle das crises epilépticas ou persistência de padrão periódico epileptogênico no EEG.
É essencial um EEG para identificar crises eletrográficas/padrões rítmicos periódicos, a eficácia do tratamento e o
ajuste da dose do anestésico (idealmente um EEG contínuo).
A abordagem terapêutica inicial é semelhante porém não deve ser feito na mesma intensidade e agressividade,
existindo inclusive evidências de que o tratamento agressivo não melhora o prognóstico, apresentando riscos e
aumento nos custos.

Considerações gerais a serem consideradas no momento do tratamento


1. Em caso de paciente com quadro prévio de SE e medicações eficazes conhecidas, considerar
individualizar a ordem das medicações para este caso.
2. Ainda em caso de pacientes previamente epilépticos, avaliar doses de medicamentos em uso, se
houve falha em administração ou risco de intoxicação por algum medicamento.

27
3. Efeitos paradoxais- As drogas antiepilépticas podem, paradoxalmente, desencadear o SE,
embora os mecanismos subjacentes sejam mal compreendidos.
● fenitoína, carbamazepina, gabapentina, tiagabina e vigabatrina, podem precipitar SE
convulsivo generalizado, particularmente o tipo mioclônico, bem como SE não convulsivo
(ausência).
● Carbamazepina, fenitoína e lamotrigina podem piorar as convulsões mioclônicas.
● A carbamazepina e a fenitoína podem piorar as convulsões parciais complexas e aumentar as
convulsões tônico-clônicas generalizadas em níveis séricos elevados.
● A carbamazepina é conhecida por precipitar crises de queda, geralmente com crises de ausência
atípica.
● Carbamazepina e lamotrigina podem piorar as convulsões em pacientes com síndrome de Dravet.
● Mesmo os benzodiazepínicos raramente podem piorar as convulsões e precipitar SE tônico,
particularmente em crianças com síndrome de Lennox-Gastaut, embora isso não deva alterar a terapia
de abordagem inicial padrão.

CONDUTA TERAPÊUTICA
tempo Intervenções

0-5 min 1.Estabilizar paciente (vias aéreas, Primeira dose de benzodiazepínico


Estabilizar, colher exames e circulação, lesões) no final do quinto-décimo (focal)
abortar a crise. Sinais vitais, monitorização, minuto se persistência da crise.
Oxigênio, determinar tempo de
início crise se possível. Diazepam 0,3 mg / kg IV ou IO,
2. Exames laboratoriais gerais máximo de 10 mg
(glicemia capilar, toxicológico,
hemograma, eletrólitos, nível de OU
medicações) Lorazepam 0,1 mg / kg IV ou IO,
máximo de 4 mg
5-10min Diazepam (puro)- repetir até 3
vezes se iv Acesso IV ou IO não alcançado em
Midazolam- dose unica 3 minutos:

Midazolam nasall 0,2 mg / kg,


máximo de 10 mg
OU
Midazolam IM 0,1 a 0,2 mg / kg,
máximo de 10 mg
OU
Diazepam retal (gel de Diastat ou
solução injetável administrada por
via retal) 0,5 mg / kg, máximo de 20
mg (dose única)

10-15min Reavaliar vias respiratórias, fosfo/difenilhidantoína 20mg/kg


considerar segundo acesso venoso IV ou IO
e necessidade de IOT. OU
Valproato 20-40 mg/kg IV ou IO
Ou
fenobarbital 20 mg/kg IV ou IO,
maximo 1 g,
OU
Levetiracetam 40mg/kg IV ou IO

28
15-30min Se possível, iniciar eeg contínuo; Fenobarbital ou vpa, ou fenitoína
Solicitar vaga em CTI. caso ainda não tenham sido
usados, na dose acima.

30-40min Iot necessario para Mdz. Midazolan bolus 0,15mg/kg +


(>30- Estado de Mal epiléptico Se melhora das crises manter dose infusão 0,05 a 0,4 mg/kg/hora
>1h EME refratário) por 24-48hs e redução gradual aumento gradual. (e manter feno e
após controle. fenitoína em doses de
manutenção)

>1h45min EEG contínuo Tiopental


>24h EME super-refratário Anestesia Quetamina
Propofol
Pentobarbital

Paralelamente seguir investigação e tratamento das possíveis causas. Cobrir possíveis infecções de SNC.
Considerar imagem assim que possível.

Crises neonatais

PB – 20 mg/kg, IV, podendo acrescentar mais duas doses de 10 mg/kg caso haja persistência das
crises (dose total = 40 mg/kg); dose de manutenção deverá ser mantida em dose única diária (5
mg/kg/dia).

LEV – 50 mg/kg, IV (indisponível no Brasil), dose de manutenção 40 mg/kg/dia, 12/12 horas.

PHT – 20 mg/kg, IV, diluída em soro fisiológico; dose de manutenção 5 mg/kg/dia, 8/8 horas.
Respeitar a velocidade de infusão de 1 mg/kg/min em bolo, sem diluição.

MDL – 0,2 mg/kg em bolo, sem diluição.

Em caso de crises refratárias sem causa estrutural bem determinada


considerar o uso de piridoxina (100 mg por via oral ou sonda nasogástrica),
piridoxal fosfato (30 mg/kg/dia por via oral ou sonda nasogástrica),
ácido folínico (4 mg/kg/dia por via oral ou sonda nasogástrica).

Apresentações, doses e obs das DAES no status

Fenitoína Fenobarbital lacosamida levetiracetam divalproato

Apresentação 250mg/5ml 200mg/2ml 200mg/20ml 500mg/5ml 500mg/5ml

Dose inicial 20mg/kg 20mg/kg 8mg/kg max 25-50mg/kg 2,5- 30mg/kg


400mg 4gev

diluição - - 100ml salina 100ml salina 100ml salina

V. max 50mg/min 100mg/kg/min 5-15 min 5-15min 3-6mg/kg/min

manutenção 6h 12h 12h 12h 2ml/kg/h


6h

29
Cautela Bloq Depressão Bloq cardiaco Hipertensão, Alteração hepatica
cardíaco respiratória psicose

Infusão Quetamina Midazolan Propofol Tiopental

apresentaç 500mg/10ml ampolas de 5 frascos 1% (10 mg/mL) ou Frascos 500 ou 1.000 mg


ão mg/5 mL, 15 mg/3 2% (20 mg/mL) para (diluição salina, água ou
mL ou 50 mg/10 diluição salina ou glicose glicose 5%)
mL (diluição salina 5%)
ou glicose 5%)

dose Crianças: Bolo inicial 2 Bolo IV 0,2 mg/kg Bolo IV 2-3 mg/kg → Bolo IV 3-5 mg/kg →
a 3 mg/kg (até 2 x) → (< 4 mg/min) → bolos de 1-2 mg/kg cada bolos de 1-2 mg/kg cada
Infusão IV 2,4 mg/kg/h manutenção 0,05 3-5 min até parada crise 3-5 min até parada crise
(0,6-3,6 mg/kg/h) • a 0,4 mg/kg/hora → manutenção 4 a 10 → manutenção 3-7
Adultos: Bolo inicial 1 a mg/kg/hora mg/kg/hora • ataque +
5 mg/kg → Infusão IV doses fracionadas (1/2
0,6 a 15 mg/kg/h dose inicial) até controle
da crise e/ou padrão
surto-supressão no EEG
contínuo

obs Preferencial para EME Menor risco de Evitar uso prolongado (> Ajuste da dose de
com ≥ 1 h de duração hipotensão, 48 h) – risco da Síndrome manutenção até obter 2
associado a diazepínico eventual da Infusão do Propofol a 3 intervalos de
• Menor risco de hipertensão (PRIS), supressão a cada 10
hipotensão, eventual segundos no padrão
hipertensão surto-supressão no EEG.

(Não utilizar PHT, PB e DZP IM.)

Tratamento do estado de mal super-refratário: (>24h de EME)

A) Topiramato Quando associado a VPA, pode precipitar encefalopatia hiperamonêmica Apresentação:


comprimidos de 25, 50 e 100 mg Crianças: 10 a 30 mg/kg/dia Adultos: 400 a 1.000 mg/dia (2 tomadas)

B) Clobazam Apresentação: comprimidos de 10 e 20 mg Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia Adultos: Inicial 10 mg,


podendo chegar até 60 mg/dia (1 a 2 tomadas)

C) Dieta cetogênica Relação lípides/não lípides = 4:1. Corrigir ingestão de glicose extradieta

D) Pulsoterapia Pode ser considerada em pacientes com EME sem etiologia ou imunomediada

E) Encefalite autoimune- Suspeitar em EME super-refratário quando:


1. LCR, TC e RM com pouca ou nenhuma alteração significativa;
2. Antecedentes de alteração do humor, comportamento ou personalidade recente;
3. Presença de discinesias e disautonomias; 4. Presença de extreme delta brush no EEG. Tratamento: Pulsoterapia
e imunoglobulina ou plasmaférese → rituximabe OU Ciclofosfamida + pesquisa de neoplasia oculta + se
disponível, dosar anticorpos (NMDA, GAD, CASPR2, AMPAR, mGLUR5, LG1 etc.)
Referências: 1. Epilepsia, 56(10):1515–1523, 2015 doi: 10.1111/epi.13121, acessado em 04/01/2021.
2. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia. 1998 Jan;39(1):5-17. doi:
10.1111/j.1528-1157.1998.tb01268.x. PMID: 9578007. Acessado em 04/01/2021
3. Purple book : guia prático para o tratamento de epilepsias : recomendações para tratamento de crises e síndromes epiléticas de um grupo
de especialistas brasileiros / organizadores Elza Márcia Targas Yacubian, Maria Luiza Manreza, Vera Cristina Terra. -- 2. ed. -- São Paulo :
Planmark, 2020.

30
2.2 CRISE FEBRIL

Definição Crise convulsiva desencadeada por febre. A faixa etária mais aceita abrange dos 6 aos 60 meses de
vida, com pico de incidência de 18 a 24 meses. Ocorre em vigência de uma doença febril
excluindo-se infecção do SNC, crises epilépticas prévias, outras causas intracranianas e/ou
distúrbios hidroeletrolíticos.

Fatores de risco ➔ Sexo masculino (1,6:1)


➔ História familiar (25-40%)
➔ Complicações perinatais
➔ Pico de temperatura corporal elevado
➔ Vacina DTP

Diagnóstico História clínica e exame físico completos.

Obs: a crise pode preceder a febre em até 24h!

Classificação Crise febril simples Crise não focal que ocorre dentro de 48 horas do início do quadro febril,
com tempo de duração menor que 15 minutos, que não recorre no
mesmo quadro, com pós-ictal curto (em geral meia hora, não
ultrapassando 1 hora) e sem alteração neurológica prévia (incluindo
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor) ou após a crise.

Crise febril complexa Mais de uma em 24h ou no mesmo quadro febril ou que ocorre após 48h
do início do quadro, focal, com duração acima de 15 minutos, sem plena
recuperação após 1 hora ou com alterações neurológicas pós-ictais (até
mesmo Paralisia de Todd). Se durar entre 15 e 30 minutos é denominada
crise febril prolongada e, mais de 30 minutos, status febril

Exames complementares

Exames Não é indicado de rotina.


laboratoriais Coletar se houver suspeita de distúrbio metabólico ou hidroeletrolítico pela história e exame físico.
séricos e urina Na suspeita clínica de ITU.

LCR É primordial excluir infecção de SNC.


Em menores de um ano, considerar punção Nos demais, somente se suspeita de infecção.
Se crise focal ou alteração neurológica, aguardar exame de imagem.

EEG Indicado se:


➔ crise febril complexa
➔ recorrência de crises simples
➔ fator de risco para epilepsia:
◆ parente de 1o grau com epilepsia
◆ ADNPM
◆ paralisia cerebral
◆ suspeita de síndrome epiléptica

Considerar a realização ambulatorial sempre que possível.

Exame de Dispensável na crise febril simples.


imagem de SNC Demais casos devem ser avaliados individualmente; sempre fazer na presença de sinais focais e no
status.

31
Tratamento

Agudo Estabilização conforme PALS (ABCDE)


Reduzir temperatura corporal
Medicar após 5o minuto (conforme protocolo de EME)
Domiciliar com BZD: deve ser bem individualizado! Indicado para crises recorrentes ou
prolongadas; avaliar condições familiares. Vide tabela anexa.

Profilaxia Não há indicação.

Prognóstico Uma em cada 3 crianças terá uma segunda crise, sendo a idade (<15m) o maior fator de risco: 50%
no primeiro ano e 90% em 2 anos. Das que tiveram uma segunda, 50% terão a terceira; mais do
que isso é raro.

Fatores de risco para recorrência:


➔ baixa temperatura na hora da crise
➔ crise com menos de uma hora de febre
➔ história familiar de primeiro grau de crise febril ou epilepsia
➔ idade <15meses
➔ ADNPM
➔ convívio em creche
*3 ou mais aumentam a chance para 80-100%

Quanto a transtornos de desenvolvimento, comportamento e prejuízo acadêmico, estudos


mostram que crianças com crise febril têm o mesmo risco que a população geral. Tal risco está
aumentado nos casos de crise prolongada e status.

Tabela. Benzodiazepínicos utilizados no tratamento das crises febris.


EV VO Retal Nasal

Midazolam 0,1mg/kg 0,2mg/kg --- 0,2mg/kg

Diazepam 0,2mg/kg 0,2mg/kg 0,5mg/kg ---

Uso no quadro febril: 0,5-


1mg/kg/dia em 2 tomadas

Clonazepam --- Uso no quadro febril: --- ---


0,01-0,03mg/kg/dia manutenção
0,1-0,2

32
2.3 STATUS DISTÔNICO

Classificado como uma emergência dentre os distúrbios de movimento, é caracterizado por aumento
na frequência e/ou intensidade das crises de distonia que acarretam em alterações laboratoriais
correspondentes ao comprometimento metabólico associado. Diferentemente do status epilepticus,
não existe a delimitação temporal necessária.
Utilizada com objetivo de facilitar o manejo e a classificação de severidades dos pacientes distônicos,
a escala DSAP (Dystonia Severity Action Plan) pode ser utilizada como auxiliar para determinação
diagnóstica.

CLASSIFICAÇÃO STATUS DISTÔNICO


FENOMENOLOGIA ○ TÔNICO: contrações musculares sustentadas e posturas anormais
○ FÁSICO: contrações musculares rápidas e repetitivas

PERFIL TEMPORAL ○ MONOFÁSICO


○ RECAÍDAS

33
RECUPERAÇÃO DO ○ TOTAL
EPISÓDIO ○ PARCIAL
○ SEM RECUPERAÇÃO

DESFECHO ○ PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DISTÔNICA


○ RETORNO AO ESTADO PRÉ STATUS
○ MELHORA, PIORA OU MORTE (~10%)

MANEJO (ABCD + E)
ADDRESS PRECIPITANTS Etiologia: (1) causas secundárias, (2) distonias primárias e (3) heredodegenerativas.

Fatores secundários tratáveis: Infecções, DRGE, constipação, dor, manipulação


excessiva, alterações musculoesqueléticas, ajuste de medicações e interrupção ou
mau funcionamento de dispositivos (ITB/DBS).
* Considerar trauma acidental ou cirúrgico como fator desencadeante.

BEGIN SUPPORTIVE CARE Avaliar quais medidas farmacológicas e de suporte são necessárias no tratamento,
sabendo que em sua maioria, os pacientes apresentam internações prolongadas.
1. Admissão hospitalar em setor adequado (UTI - definido após GRAU 4)
2. Hidratação (efeitos de rabdomiólise)
3. Controle da temperatura: antipirético +/- compressas/cobertores de
resfriamento
4. Promover ciclo de sono-vigília com conforto (analgesia)
5. Suporte intensivo quando necessário: intubação, diálise, drogas vasoativas
em caso de necessidade.
6. Monitorar alterações laboratoriais: CPK, eletrólitos e função
renal/hepática.

➢ No caso de pacientes que já apresentaram SD: avaliar plano


individualizado.

CALIBRATE SEDATION Eestudos apontam para uso de clonidina (enteral, endovenosa ou transdérmica)
como medicação alternativa. Também podem ser utilizados benzodiazepínicos,
barbitúricos e anestésicos.

DYSTONIA SPECIFIC Administração enteral de medicamentos específicos para distonia: triexifenidil,


MEDICATIONS biperideno, gabapentina, baclofeno, haloperidol e levodopa

+ Existe refratariedade? Em casos refratários, pode ser necessária realização de procedimentos: Toxina
botulínica, ITB, DBS e palidotomia.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
SEDATIVO E CONTROLE Hidrato de cloral (sedativo hipnótico): 30-100 mg/kg a cada 3-6 horas
ÁLGICO

Clonidina (agonista alfa adrenérgico):


- Via enteral: 3 mcg/kg de 8/8 hrs
- Via contínua: 0,5 mcg/kg/h com ajustes a cada 6 horas, dose
máxima conforme tolerada

Midazolam (benzodiazepínico, sedativo hipnótico): 30-100 mcg/kg/minuto

Propofol (anestesia geral): 0,3-3 mg/kg/hora

34
Pancurônio (como exemplo de agentes paraliticos não despolarizadores)

Triexifenidil
ESPECÍFICAS - Dose inicial: 2mg/dia, idealmente 8/8hrs
- Dose terapeutica usual: 15mg/dia
- Dose máxima recomendada: 100mg/dia (distonia: 120mg/dia)

Biperideno
- Dose inicial: 1-2 mg/dia via enteral
- É feito escalonamento da dose até que seja encontrado equilíbrio entre
resposta terapêutica e efeito adverso

Baclofeno
- Dose inicial: 10mg/dia, alvo a depender da clinica (3x)
- Dose terapeutica usual: 30mg/dia
- Dose máxima recomendada: 90mg/dia (distonia: 120mg/dia)

Clonazepam
- Dose inicial: 0,25mg/dia, idealmente de 12/12 hrs
- Dose terapeutica usual: 1mg/dia
- Dose máxima recomendada: 4mg/dia (distonia: 6mg/dia)

Diazepam
- Dose inicial: 0,1mg/kg/dia, variando de 2-4 vezes ao dia
- Ajuste a cada 3 dias, titulando eficácia terapêutica e efeito adverso.

Haloperidol
- Dose inicial: 0,1mg (1gota)/3kgs, 2-3x ao dia
- Dose terapeutica usual: 1mg-15mg
- Dose máxima recomendada: 15mg

Gabapentina
- De 3-12 anos: 10-15 mg/kg/dia 8/8 hrs (alvo de 25-40 mg/kg/dia)
- Maiores 12 anos: 300mg 8/8 hrs (Máximo 4800mg/dia)

Levodopa
- Dose inicial: 0,2 - 1 mg/kg/dia,
- Dose terapeutica usual:3-5 mg/kg/dia 8/8 hrs (ajuste de 1mg/kg/sem)
- Dose máxima recomendada: 8-10 mg/kg/dia (em algumas comorbidades
pode-se chegar a 20mg/kg/dia, de até 6/6hrs)

Tetrabenazina (Medicação não disponível no Brasil)


- Dose inicial: 12,5mg/dia, idealmente 8/8hrs
- Dose terapeutica usual: 37,5mg/dia
- Dose máxima recomendada: 100mg/dia (distonia: 200mg/dia)

OBSERVAÇÕES - Em menos de 10% dos casos, a primeira linha do tratamento medicamentoso


obteve sucesso isoladamente.
- É aconselhável o uso de um menor número de medicações em doses otimizadas;
apesar disso, todas as referências literárias consultadas, admitem que o uso da
“polifarmácia” faz-se necessário.
- Atentar sempre para possíveis novos fatores desencadeantes, encarando o ajuste
de drogas (aumento ou retirada) como possibilidade de descompensação.
- Drogas específicas que usadas em combinação tem o maior relato de sucesso:
Anticolinérgico (triexifenidil) + bloqueadores dopaminérgicos (haloperidol) +
Depletor de catecolamina (tetrabenazina) + benzodiazepínico

35
- Outras drogas a serem consideradas : Ác. Valproico e carbamazepina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES

STATUS EPILEPTICUS Geralmente apresenta temporalidade Alteração de EEG


bem estabelecida, presença de abalos
tônico-clônicos.

SD. NEUROLEPTICA MALIGNA Rigidez, principalmente em membros Iniciada após uso de neurolépticos ou
inferiores e tronco. Pode haver achados medicamentos para distonia (ex.:
compatíveis com parkinsonismo. tetrabenazina, pimozida)

SD. SEROTONINÉRGICA Excitabilidade neuromuscular (rigidez, Uso prévio de agentes serotoninérgicos


clonus, hiperreflexia, mioclonias e e triptanos. Pode apresentar crises
eventualmente coreia) epilépticas e oscilação do nível de
consciência.

HIPERTERMIA MALIGNA Rigidez muscular generalizada, intra ou Marcadamente de início agudo após
perioperatória. Em geral, tem o nível de uso de gases anestésicos ou
consciência mantido bloqueadores musculares
despolarizantes

PAID (Paroxysmal autonomic instability Postura distônica (tronco em Geralmente em pacientes em UTI após
with dystonia) hiperextensão), associada a hipertonia. lesão cerebral (trauma, hipóxia ou
infecção). Tratamento de suporte,
responde melhor a propranolol,
clonidina, gabapentina e outros inib.
adrenérgicos.

Referências e sugestões de leitura


1. Lumsden DE, King MD, Allen NM. Status dystonicus in childhood. Curr Opin Pediatr. 2017;29(6):674‐682.
doi:10.1097/MOP.0000000000000556
2. Allen NM, Lin JP, Lynch T, King MD. Status dystonicus: a practice guide. Dev Med Child Neurol. 2014;56(2):105‐112.
doi:10.1111/dmcn.12339
3. Ruiz-Lopez M, Fasano A. Rethinking status dystonicus. Mov Disord. 2017;32(12):1667‐1676. doi:10.1002/mds.27207
4. Nakou V, Williamson K, Arichi T, et al. Safety and efficacy of high-dose enteral, intravenous, and transdermal clonidine for the acute
management of severe intractable childhood dystonia and status dystonicus: An illustrative case-series. Eur J Paediatr Neurol.
2017;21(6):823‐832. doi:10.1016/j.ejpn.2017.07.007
5. Luc QN, Querubin J. Clinical Management of Dystonia in Childhood. Paediatr Drugs. 2017;19(5):447‐461. doi:10.1007/s40272-017-
0243-3
6. Roubertie A, Mariani LL, Fernandez-Alvarez E, Doummar D, Roze E. Treatment for dystonia in childhood. Eur J Neurol.
2012;19(10):1292‐1299. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03649.x
7. Termsarasab P, Thammongkolchai T, Frucht SJ. Medical treatment of dystonia [published correction appears in J Clin Mov Disord.
2018 Nov 16;5:8]. J Clin Mov Disord. 2016;3:19. Published 2016 Dec 19. doi:10.1186/s40734-016-0047-6

36
2.4 ENCEFALITE AUTO-IMUNE

Encefalite:
- Distúrbio inflamatório encefálico que resulta em alteração do estado mental, crises epilépticas ou déficit
neurológico focal;
- Rapidamente progressiva;
- Clínica sobrepõe-se a outras patologias;
- Geralmente associado a alterações em LCR e RM;
- Grande número de etiologias e poucas respondem a terapia;
- Confirmação etiológica em menos de 60% dos casos;

Quando pensar em encefalite:


(A) ENCEFALOPATIA + (B) INFLAMAÇÃO + (C) ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA
A - rebaixamento do nível de consciência, alteração de personalidade ou do estado mental que dure mais de 24
horas, sem outra causa;
B - febre dentro de 72h da apresentação inicial, pleocitose LCR (> 4-5 em > 2 m e > 15 em < 2 m), neuroimagem e
EEG compatíveis;
C - neurológico: convulsões, sinais neurológicos focais;

Encefalite auto imune:


- Crianças previamente hígidas, com início rápido de sintomas neuropsiquiátricos;
- Entre início de sintomas até a instituição do tratamento específico os sintomas são constantes, não adquirindo
características flutuantes;
- Anticorpos contra receptores de proteínas neuronais envolvidas na transmissão sináptica, plasticidade ou
excitabilidade;
- Clinicamente grave, mas muitas vezes responsiva a imunoterapia;
Importante:
> Excluir causas infecciosas e toxicológicas;
> Reservar material do líquor para teste de anticorpos;
> O início da terapêutica imunossupressora deve ser precoce mesmo sem resultado de auto-anticorpos (uma vez
excluídas causas infecciosas);
> Mesmo que auto-anticorpos negativos isso não exclui a hipótese de auto-imunidade;

GRUPO 1. Intracelular, mais frequentes em adultos e no contexto de manifestação paraneoplásica (exceção é o GAD
65, que pode ser isolado em casos pediátricos) - pior resposta ao tratamento imunossupressor;
GRUPO 2. Membrana celular ou receptores sinápticos (NMDAR, AMPAR, GlicinaR, GABAbR, GABAaR, m-Glu R5, LGI1,
Caspr2, Dopamina2R)

Critérios para encefalite auto-imune: Categorias diagnósticas

Possível Provável AC- Definitiva AC+

1. Início de sintomas neurológicos e/ou psiquiátricos nos SIM SIM SIM


últimos 3 meses numa criança previamente hígida;

2. Evidência clínica de disfunção neurológica: 2 ou mais 2 ou mais 2 ou mais


- estado mental / consciência ou EEG com lentificação ou
atividade epileptiforme focal ou generalizada;
- déficit neurológico focal;
- disfunção cognitiva*;
- regressão aguda do desenvolvimento;
- distúrbio de movimento (exceto tiques);
- sintomas psiquiátricos;
- convulsões sem outra etiologia;

37
3. Evidências paraclínicas de neuroinflamação: Indisponí- 1 ou mais 1 ou mais**
- pleocitose (> 5 leuc/mm3 e/ou BOC) vel
- RM sugestiva de encefalite
- Bx cerebral com infiltrado inflamatório e excluindo outra
causa

4. Sorologia EA Indisponí- Não Sim


- soro e/ou LCR com auto AC associado a EA; vel

5. Excluir outras etiologias; Sim Sim Sim

*Disfunção cognitiva severa que não possa ser atribuída a uma síndrome psiquiátrica primária ou uma queda no QI
> 20 pts;
**Quando AC NMDA, GABAaR ou GAD 65 no líquor, outros marcadores paraclínicos de neuroinflamação não são
necessários para o diagnóstico definitivo; quando apenas anticorpos séricos estão presentes, um ou mais
marcadores paraclínicos de neuroinflamação devem estar presentes;

Investigação inicial diante da possibilidade de Encefalite auto-imune

Imagem - RM com contraste de encéfalo (considerar neuroeixo se necessário);

Sérico - Hemograma, VHS, PCR, Ferritina;


- Vitamina B12 e Vitamina D;
- Lactato;
- TSH, T4 livre, Anti- TPO/Tireoglobulina;
- Sorologias para agentes infecciosos mais prevalentes;
- Considerar: FAN, dosagem de complemento e nível de imunoglobulinas;

Urina - Investigação toxicológica (ex: maconha, cocaína, opióides)

Líquor - Pressão de abertura;


- Rotina (celularidade, proteinorraquia, glicorraquia, lactato)
- Bandas oligoclonais;
- PCR virais (enterovírus, herpes simples, varicela zoster);
- Reservar 5-10 ml para testes futuros;

EEG - descargas epilépticas, atividade de base, “delta brush”

Outros - Pesquisa de vírus respiratórios por swab de nasofaringe, incluindo PCR para Mycoplasma se
possível;

Investigação específica para suspeita de Encefalite Autoimune

Sérico Dosagem de anticorpos para EA;

Líquor Dosagem de anticorpos para EA;

Testes Para acessar déficits nas funções cognitivas;


neurocogniti-
vos

Outros Considerar PET/SPECT;

38
- Os autoanticorpos mais comuns na população pediátrica são NMDAR, MOG, GAD65 e GABAaR;
- Teste para outros AC só deve ser realizado no caso destes anteriores negativos e a suspeita para encefalite auto-
imune persistir;
- Idealmente os testes devem ser realizados no LCR e Sangue, porém:
> Anti-NMDAR - sensibilidade e especificidade no LCR é de 100%;
> Anti-MOG - sensibilidade muito maior no sangue;
> Anti-GAD 65 pode estar presente em baixos títulos quando história pessoal ou familiar de autoimunidade, sem
relevância neurológica;

Diagnóstico Diferencial

Inflamação primária em SNC Encefalite Auto-Imune e Encefalite de Hashimoto

Vasculite Primária ou Secundária de SNC

Doença desmielinizante

Encefalite de Rasmussen

Inflamação sistêmica Doença auto-imune: Sd antifosfolípide, Dça Celíaca, LES, Sd.


Sjogren, Dça Behçet, Sarcoidose

Interferonopatias, Linfohistiocitose Hemofagocítica

Infecções -Bacterianas: Borrelia burgdorferi, Listeria monocytogenes,


Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum;
-Vírus: adenovírus, enterovírus, Epstein-Barr vírus, HSV, HIV,
Influenza, JC vírus, sarampo, Herpes zoster, West Nile, Varicela,
Raiva (considerar epidemiologia)
-Parasita: malária;

Encefalopatia pós-infecciosa ou associada a Encefalite em gânglios da base pós-Mycoplasma;


infecção Encefalite pós-HSV - com distúrbio de movimento
Desordem neuropsiquiátrica pós-estreptococo
Encefalite letárgica

Doenças com mecanismo auto-imune em FIRES, ANE, AESD, PANDAS, PANS


revisão

Metabólico Encefalopatia hepática


Leucodistrofias, doenças mitocondriais, mucopolissacaridoses,
acidúrias orgânicas, doença de Wilson

Neoplásico Tumores primários de SNC, Metástase para SNC

Nutricional Deficiência de Vitamina B12

Psiquiátrico Esquizofrenia, Transtorno Afetivo Bipolar, Transtorno Conversivo

Tóxico Drogas recreativas, medicações

Outros Abuso infantil e negligência

39
AESD: encefalopatia aguda com crises bifásicas e restrição a difusão; ANE: encefalopatia necrotizante aguda; FIRES:
síndrome epiléptica relacionada a infecção febril; HSV: herpes simples vírus; PANDAS: desordem neuropsiquiátrica
auto-imune associada a infecção por estreptococo; PANS: síndrome neuropsiquiátrica de início agudo na infância;

Encefalite Anti-NMDAR
-> Auto-anticorpo mais frequente na encefalite auto-imune pediátrica;
-> Mais frequente em meninas;
-> AC anti subunidades NR1 e NR2 do receptor N-metil-D-aspartato;
-> Redução NMDAR nas sinapses por ocupação pelo auto anticorpos, porém sem causar lesão destrutiva (o que explica
a reversibilidade do quadro);
-> Não afeta a viabilidade celular, a complexidade dendrítica nem outros receptores sinápticos;
-> Encefalite por Herpes Simples Vírus (HSV) parece ser um trigger: manifesta-se como um caso novo de encefalite
pós encefalite viral por HSV resolvida, sem positivação de PCR HSV e/ou resposta a tratamento com antiviral;

Características clínicas:
-> Pródromos (70%): febre, cefaleia, náusea, vômitos, diarréia até 2 semanas antes;
-> Sintomas psiquiátricos: alteração de personalidade e comportamento, irritabilidade, ansiedade, agressividade,
pensamentos de hiper-religiosidade ou de grandeza, paranoia, catatonia, mutismo;
-> Sintomas neurológicos: perda de memória recente (rara, mais comum na encefalite límbica), crises epilépticas
generalizadas ou focais, podendo evoluir para status epilepticus, disautonomia (hipo/hipertermia, hipoventilação,
flutuações de PA, flutuações de FC, constipação), distúrbios de movimento (discinesia orofacial, postura distônica de
extremidades, coreoatetose, crise oculógira, mioclonus, opistótono); insônia que progride para rebaixamento de
consciência;
Mais comum na criança: Alterações comportamentais e Distúrbio de movimento;
Em adultos: sintomas psiquiátricos e crises epilépticas;

**Diagnóstico:
- EEG anormal em 89% dos casos;
> extreme delta brush 30% dos casos - padrão específico;
> atividade de base lentificação difusa (em alguns pode ser focal) na faixa delta-teta;
> crises eletrográficas em 60% dos casos;
> status epilepticus não convulsivo: vários relatos;

- LCR: anormal em torno de 80% dos casos, pleocitose linfocítica/proteína total aumentada/bandas oligoclonais; ANTI
NMDAR;
- Imagem: RM com alteração de sinal inespecífica T2: córtex, SB, cerebelo, GB; 60% Normal;
- AC: presença de auto-anticorpos NMDAR IgG no Líquor (100% de sensibilidade e de especificidade); no soro S 85%
E 97-99%;

Investigação de tumor: teratoma ovariano > sempre procurar;


Chance em meninas:
< 14 anos 9%;
< 18 anos 30%;
> 18 anos 56%;
Meninos: investigar teratoma testicular;

Encefalite Anti-GABAaR
- Crises epilépticas (focais/generalizadas) até status epilepticus refratário ou epilepsia parcial contínua;
- Cognição/ comportamento;
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Disautonomia;

> LCR alterado na maioria;


>RM lesões multifocais córtex e SB;

40
>EEG atividade epileptiforme e lentificação generalizada;
>Pode estar associada com outras desordens auto-imunes como Tireoidite, Miastenia (podendo cursar com timomas)
e também positividade para Anti-GAD65;

Encefalite Anti-MOG
-> MOG; comum na população pediátrica
- MOG = glicoproteína da mielina do oligodendrócito
- membro da superfamília das imunoglobulinas
- exclusivamente expressa no SNC na camada mais superficial da bainha de mielina e na membrana plasmática dos
oligodendrócitos;
- pertence a superfamília das imunoglobulinas
- adesão molecular? função imunológica?
- RM lesões focais e multifocais na SB, NO, MLE;
- EEG inespecífico;
- Anti MOG no sangue; pode estar relacionada a recorrência a persistência de anticorpos;

Encefalite Anti-GAD65
-GAD (Descarboxilase do ácido glutâmico): enzima que catalisa a conversão do ácido glutâmico para GABA;
- Classificada como um tipo de encefalite límbica*, comum na infância;
- Anti GAD patológico apenas quando positivo em altos títulos séricos e no LCR;
- Perda de memória, alteração cognitiva, ataxia cerebelar, crise do lobo temporal, status epilepticus;
- Além da encefalite límbica, o anti-GAD pode estar associado a quadros de ataxia cerebelar, Stiff person syndrome
(rigidez muscular e espasmos dolorosos, startle) e epilepsia;
- RM pode ser normal no início mas evolui com atrofia do sítios envolvidos;
- LCR com aumento de Cél, podendo apresentar bandas oligoclonais;
- HP/HF de autoimunidade, resistente a imunoterapia;

Obs: > *Encefalites límbicas:


- Acometimento de lobo temporal mediano;
- Crises do lobo temporal, distúrbio da memória recente, distúrbios afetivos;
- RM sugestiva encefalite temporal mediana (hipersinal T2/FLAIR com resolução temporal);
- Exclusão de outros diagnósticos;
- Ac anti-Hu, Ma 1/2, CV2 (CRMP5), Anfifisina, Sox 1 (paraneoplásico) > NÃO VERIFICADOS EM CRIANÇAS;
- Ac anti-VGKC, GAD65, GABA(B)R, AMPAR > Não paraneoplásicos;

Outras:
-> GABAbR:
-Encefalite com distúrbio do movimento misto (ataxia, opsoclonus-mioclonus), convulsões focais ou generalizadas,
podendo evoluir com status epilepticus;
-RM 50% anormal; hiper T2 no lobo temporal medial (pode ser multifocal e associada a alteração na restrição a
difusão);
-EEG: lentificação generalizada e atividade epiléptica;
-LCR anormal em 90% com pleocitose linfocítica. Não associado a tumor ou infecção nas crianças;

-> mGluR5:
- Encefalite com sintomas psiquiátricos, pode estar associada a Linfoma de Hodgking, quando recebe o nome de Sd
de Ofélia (em geral a encefalite precede o diagnóstico de linfoma);

-> Dopamina D2:


- Pós infeccioso ou pós vacinal;
- Não associado a neoplasias;
- Sintomas psiquiátricos: agitação, labilidade emocional, ansiedade e psicose;

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- Movimentos anormais: distonia ou tremor distônico, parkinsonismo e coréia, crises oculógiras e flutter ocular;
- Letargia: distúrbios do sono/ sonolência, disfunção do tronco, convulsões e ataxia;

-RM: lesões seletivas e simétricas em gânglios da base em 50% dos casos; achados variáveis no LCR e EEG;

Investigação tumoral: cada auto-anticorpo apresenta uma correlação particular com risco de neoplasias ocultas,
sendo a recomendação geral no início do quadro o rastreio para neoplasias e, a depender do tipo específico, exames
de rotina de rastreio. A encefalite auto-imune pediátrica que mais comumente pode estar associada a neoplasias é a
Anti-NMDAR, em pacientes mais velhas principalmente. Nesta EA recomenda-se rastreio semestral por 4 anos após o
evento.

Tratamento e Prognóstico: imunoterapia precoce está associada a melhor prognóstico, então o tratamento não deve
ser protelado uma vez que haja suspeita de encefalite auto-imune. Ausência de lesões tumorais estão relacionadas a
melhor prognóstico.
.Tratar fenômenos neuropsiquiátricos;
.Terapia imunossupressora:
1.Primeira linha de tratamento:
A) Pulsoterapia com Metilprednisolona e Imunoglobulina; OU
B) Pulsoterapia com Metilprednisolona e Plasmaférese;
- Sugere-se dar preferência ao esquema com plasmaférese em paciente com status refratário ou severa
disautonomia, embora não existam evidência que suportem esta conduta.
- Se um tumor é identificado, o tratamento direcionado (quimioterapia ou ressecção cirúrgica) está indicado
para melhor prognóstico do quadro de encefalite;
.Se falha na primeira linha de tratamento (avaliada em até 2 semanas após seu término):
2.Segunda linha de tratamento:
A) Rituximabe;
B) Ciclofosfamida;
C) Ou ambos;
- Maiores de 16 anos: Rituximabe e Ciclofosfamida;
- Menores de 16 anos: Rituximabe (e avaliar caso a caso após);

Medicamentos de primeira e segunda linha para Encefalite Auto-Imune:


Imunoglobulina:
- Fazer o cálculo pela quantidade em gramas/kg de peso. Frasco não necessita de diluição;
- Fazer medicações de preparo 30 minutos antes;
- Monitorização multiparamétrica durante infusão; PA, FC, SatO2 30/30min e interromper a infusão imediatamente em
caso de alguma reação;
- Pré medicação: Ranitidina, Dexclorfeniramina e Hidrocortisona em doses habituais;
- Dose da Imunoglobulina: 1g/kg/dia por 2 dias ou 0,4g/kg/dia por 5 dias;
Ex: Frasco de 5G/100ml em paciente com 25 kg: 5 gramas 1x ao dia por 5 dias;
>30 ml/h na primeira meia hora;
>60 ml/h nos próximos 30 minutos;
>120 ml/h nos próximos 30 minutos;
>240 ml/h até o término;
ou:
- Início 0,01ml/kg/min;
- A cada 30min aumento de 0,03ml/kg/min;
- Usual: 2-4ml/kg/min;
- Efeitos colaterais: Cefaléia, Dor torácica, Mialgia, Náuseas, Meningite asséptica, Anafilaxia, Trombose venosa;

Metilprednisolona:
- Antes do tratamento: sorologias, Rx tórax, Urina1, HMG, PCR; albendazol/ivermectina

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- Dose: 30mg/kg/dose uma vez ao dia por 5 dias, máximo de 1000 mg/dose;
- Diluir em SF0,9% 250ml, infundir em 1-2 horas,
- Monitorizar PA, FC, SatO2 30/30 minutos e glicemia capilar;
- Efeitos Colaterais: Flushing, Hipertensão, Hiperglicemia, Hiperfagia, Insônia, Úlcera gástrica, Necrose asséptica fêmur,
Miopatia;
- Manutenção:
Prednisona 1mg/kg/dia, 1x/dia (max 60mg/dia)
Vit D 600U/dia;
CaCO3 500mg/dia;
Desmame em 4-8 semanas;

Rituximabe:
- Dose: 375mg/m2 4x semanal;
- SEMPRE fazer pré-medicação com metilprednisolona, difenidramina e dipirona;
- Monitorização: HMG mensal, controle por CD19 ou CD20, dosar IgG;
- Efeito Adverso: anafilaxia;

Ciclofosfamida:
-Dose: 0,5-1g/m2 (habitualmente 750 mg/m2) em dose única; máximo 1,5g;
Administração mensal por 6 meses;
-Diluir em SG5% (500ml para cada 1g de CCF), correr em 2hs;
-Mesna (20% da dose de CCF) na hora zero e 4hs após;
-Pós-medicação (em 1h):
- SF0,9% 20ml/kg
- SG5% 20ml/kg
- Dimenindrato 1mg/kg
-Monitorização: Antes e após tratamento: HMG, uréia, creat, urina1, eletrólitos;
-Após tratamento: Observar sinais de cistite hemorrágica, toxicidade renal, hepática, pulmonar, malignidade;
-Efeitos adversos: Amenorréia, azoospermia, Esterilidade, Mielotoxicidade, Cistite hemorrágica;

43
2.5 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

Anatomia: conteúdo fluido aquoso e incolor que ocupa espaço subaracnóideo e cavidades ventriculares.
Realiza proteção mecânica e imunológica, sendo produzido em plexos coróides dos ventrículos (e células
ependimárias), e sua drenagem em granulações aracnóides que invaginam para o interior no seio sagital.
Volume total líquor: adulto 90ml a 150ml e RN 10ml a 60ml.

Local de punção: A coleta de líquor geralmente é realizada por punção lombar (L3/L4, L4/L5 ou L5/S1) ou
mais raramente punção suboccipital e transfontanela.

55x20mm
Agulhas indicadas:
● Neonatal – 55/20mm
● <2 anos – 1,5 polegadas (1 e 1/2″ (polegadas) = 3,75 cm)
● 2 até 12 anos – 2,5 polegadas (2 e 1/2″ (polegadas) = 6,25 cm)
● >12 anos – 3,5 polegadas (3 e 1/2″ (polegadas) = 8,75 cm)

Indicações:
Suspeita de infecção do sistema nervoso central;
Febre sem sinais localizatórios nos lactentes < 3 meses;
Hemorragia subaracnóidea, após realização de tomografia computadorizada, quando o diagnóstico ainda
for duvidoso;
Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
Avaliação de várias condições neurológicas desmielinizantes e granulomatosa: síndrome de Guillain-Barré,
esclerose múltipla e ADEM.
Remoção de líquor no tratamento da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral).

Contraindicações:
Aumento de pressão intracraniana com risco de herniação - caso o exame neurológico alterado, é importante realizar
tomografia de crânio e fundo de olho.
Diátese hemorrágica – não realizar a punção lombar em pacientes com alteração da coagulação e que tenham
sangramento ativo e/ou trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 50.000 ou INR > 1,5 e TTPA >1,5), sem correção
prévia dessas anormalidades;
Instabilidade cardiopulmonar;
Infecção da pele e ou anexos no local da punção;
Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do padrão respiratório).

Hemorragia ou uma punção traumática:


Prova dos três tubos
Formação de coágulo e sobrenadante xantocrômico após centrifugação
Sedimentação espontânea

44
Valores normais
Adulto Criança Recém-nascidos ᶿ

A Termo Prematuros

Pressão em DL 5 a 20cm H2O 1 a 13,5 cmH2O ◦ 1 a 10 cmH2O Não há consenso

Aspecto Límpido e incolor Límpido e incolor Límpido e Límpido e


xantocrômico xantocrômico

Célulasᵃ <5GB/ mm ³ < 5 GB mm³ <20 GB mm³ <20 GB mm³

Até 60 dias de vida Até 60 dias de vida

Hemácias ᵇ <5GV/mm³ <5 GV/mm³ Média de 100 a 200 GV /MM³ (<500)

Proteínas * Lombar: 20 a 45 Média 5 a 40mg <100 -150mg/dL <150-200mg/dL


mg/dL - 3 a 6 meses- 20-100
mg/dL
Suboccipital: até 30 - 6 meses a 10 anos-
15-30 mg/dL.
mg/dL

Lactato 1,1 a 3,9 mmol/L 1,1 a 3,9 mmol/L 1,1 a 6,7 mmol/L

ADA 4- 11,3 - - -
Glicose 50-60% da glicose 50-60% da glicose 50-60% da glicose sérica
sérica sérica (30- 60mg/dL)
(40- 70mg/dL) (40- 70mg/dL)
DL: decúbito lateral GB: glóbulos brancos GV: glóbulos vermelhos
◦ crianças após 6-8 anos de idade apresentam os mesmos parâmetros de normalidade de adulto
ᵃ crises epiléticas podem produzir pleocitose transitória, não maior que 80 células/mm³, as custas de
polimorfonucleares
ᵇ nos acidentes de punção o líquor inicialmente avermelhado torna-se límpido após centrifugação. Deve-se corrigir
a celularidade total em função do número de hemácias: desconta-se, em média 1GB para cada 500 a 700 GV/mm³.
Ou utilizar seguinte formula: GB real (líquor) = GB obtido (líquor) – [GB (sangue) x GV (líquor)/ GV (sangue)].
*A concentração de proteína no líquor pode ser mais elevada em pacientes com diabetes mellitus, obstrução do
fluxo liquorico, hemorragia subaracnóidea ou punção traumática. A presença de hemácias no líquor aumenta 1,5 a
2mg a proteinorraquia para cada 1000 GV/mm³.
ᶿ não há consenso na literatura quanto aos parâmetros de normalidade do líquor de recém-nascidos. Contudo,
diante de suspeita clínica de meningite, presença de >20 GB/mm³ e ou proteinorraquia >100- 150 mg/dL, em
neonatos a termo (respectivamente), reforçam essa hipótese. Também é comum presença de hemácias, devido
elevada frequência de microtraumas, durante trabalho de parto, hemorragia periventricular assintomática e
acidentes de punção.
Características habituais do líquor em afecções do SNC

Células Proteínas Glicose Outras características

Viral GB: 10 a 100mm³ Normal Normal Pi do líquor normal ou levemente


Linfomononuclear aumentada. PCR ajuda no diagnóstico

Bacteriana GB> 50mm³ 100 a 250mg/dL < 50%-60% Pi do líquor aumentada


(frequentemente GB > da sérica Látex e contra-imunoeltroforese
500mm³) auxiliam e PCR. Cultura: ÁGAR.

45
Neutrófilos

Tuberculose GB> 25 a 500mm³ 100 a 1000mg/dl < 50-60% da Cultura : Lowenstein-Jesen e em meios
linfomononuclear sérica especiais e Fazer o TBTRM.
frequenteme
nte muito
reduzida

Fúngica GB> 25 até 100 mm³ 100 a 300 mg/dL Normal ou Pi do líquor elevada, principalmente na
Linfomononuclear diminuída infecção criptocócica
Tinta da china e látex para cryptococcus.
Cultura: Sabourad dextrose.
CIE para fungos.

Parasitárias GB< 100/ mm³, Normal ou elevada Normal Presença de eosinófilos


linfomononuclear

Hemorragia GV > 500/mm³, leve 60 a 150 mg/dL Normal Pi líquor aumentada


subaracnóidea aumento de GB (Proporcional ao Xantocromia pós centrifugação.
(meningite química) número de Hemácias crenadas.
hemácias)

Carcinomatose GB: 10 a 100mm³ Usualmente Normal ou Células neoplásicas no líquor,


Meníngea aumentada diminuída marcadores: beta-2-microglobina.
Citologia por citocentrifuga.

Sífilis RN – células brancas: RN: >150mg/dL Normal A detecção de VDRL positivo no LCR
>25/mm3; Crianças >28 confirma o diagnóstico de neurossífilis,
dias – células brancas Crianças >28 dias: desde que não tenha ocorrido acidente
5/mm3; 40mg/dL. de punção, porém sua ausência não o
excluí.

Guillain-Barré Células < 10mm³ Proteína >45mg/dL normal Proteína pode estar normal na primeira
mononuclear semana, aumenta em quase 90% na
segunda semana

ADEM Pleocitose com Hiperproteinorraqui Normal Bandas oligoclonais (BOCs) em 29% dos
predomínio de linfócitos a casos, sendo transitórias. Indicie de IGG
(coletar do líquor e sérico no mesmo
momento) – normal ate 0,7).

Esclerose Múltipla Pleocitose discreta Normal ou Até 96% BOCs positivas. Em crianças < 6
(celularidade <60) levemente Normal anos apenas 8% são positivas. Lactato
Com predomínio aumentada (<70) pode estar normal. Indicie de IGG
linfocitário (coletar do líquor e sérico no mesmo
momento) – normal até 0,7).
GB: glóbulos brancos GV glóbulos vermelhos Pi pressão inicial
Referências 1- Gnutzmann VL, Análise dos valores de referência do líquido cefalorraquidiano. Revista RBAC. Cascavel,PR novembro, 2016
Disponível em: http://www.rbac.org.br/artigos/analise-dos-valores-de-referencia-do-liquido-cefalorraquidiano-48n-3/ acesso em: 02/06/2020
2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-
nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
3- Machado A, Haertel ML. Neuroanatomia funcional. 3ª edição. São Paulo. Atheneu, 2013.
4- Rodrigues MM. Tratado de Neurologia infantil. 1ª edição. Rio de Janeiro. Atheneu, 2017.
5- Kleinpaul R, Esclerose Múltipla Brasil. 2020. Pagina Inicial. Disponível em <https://esclerosemultipla.com.br/2014/05/28/a-importancia-do-
liquido-cefalorraquidiano-no-diagnostico-da-esclerose-multipla/> Acesso em 02/06/20. 6- Leite AA, Honório SR, Torres GR e Errante PR. Análise
do liquido cefalorraquidiano. Revisão de literatura. Atas de Ciências da Saúde, São Paulo, Vol.4, N°.3, pág. 1-24, JUL-SET 2016.

46
2.6. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA BENIGNA (HIBHII)

É uma condição na qual ocorre o aumento da pressão intracraniana sem lesão expansiva ou hidrocefalia, com
composição de LCR normal.
Termos antigos: pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana idiopática.
Apesar do uso do termo benigni, a condição necessita ser prontamente abordada, devido risco de complicações
como perda visual não reversíveis, além de cefaléia crônica debilitante, e por vezes necessidade de tratamento
com punções de alívio recorrentes.

Diferentes hipóteses e teorias foram propostas para sua fisiopatologia, como excesso de produção de LCR,
redução do fluxo de saída, aumento do volume de sangue cerebral, e aumento no conteúdo de água do cérebro,
obstrução do sistema venoso, causas endocrinológicas, metabólicas
e inflamação crônica. Obesidade parece ter relação importante com HIB (aumento de peso levando a aumento
de pressão intra abdominal e torácica, aumentando a PIC, ou tecido adiposo, através da secreção de fatores
libertadores de mineralocorticoides, alterar o eixo hipotálamo-hipófise- -suprarrenal e assim levar a um
aumento da PIC) Corbett descreveu uma cohort de 237 doentes com HII, na qual reportou 27 membros de 11
famílias. Suportado pelos dados retirados do estudo desta coorte e por dados reportados anteriormente,
Corbett sugeriu uma hereditariedade dominante. Foi também sugerido o envolvimento de um “relógio”
genético, podendo os membros de uma mesma família ter uma idade de início de sintomas igual ou diferente.
Critérios diagnóstico revisados para idiopática hipertensão intracraniana em crianças e jovens (adaptado
de: Friedman et al):

1. Necessário para diagnóstico de HII


A. Papilloedema
B. Exame neurológico normal, exceto para alterações de par craniano
C. Neuroimagem: parênquima cerebral normal, sem evidência de hidrocefalia, massa ou lesão estrutural e
nenhum realce meníngeo anormal na ressonância magnética, com e sem gadolínio, para pacientes típicos
(mulheres e obesos), e ressonância magnética, com e sem gadolínio e venografia por RM para outros; se a
ressonância magnética não estiver disponível ou contra-indicada, TC com contraste pode ser usada
D. Composição normal do líquido cefalorraquidiano (LCR)
E. Elevada pressão de abertura da punção lombar (≥25 cm de H2O, ou> 28 cm de H2O se obeso ou sedado)
em uma punção lombar realizada adequadamente

2. Diagnóstico de HII sem papiledema


Na ausência de papiledema, um diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática pode ser feito se os
critérios de B – E acima descritos forem satisfeitos, e o paciente apresentar paralisia do nervo abducente
unill ou bilateral.
Na ausência de papiledema ou paralisia do sexto nervo, o diagnóstico de hipertensão intracraniana
idiopática pode ser sugerido, mas não definitivo se
os critérios B – E acima forem satisfeitos e, adicionalmente, pelo menos 3 dos seguintes
critérios de neuroimagem são atendidos:
A. Sela vazia
B. Achatamento da face posterior do globo
C. Distensão do espaço subaracnóide perióptico, com ou sem nervo óptico tortuoso
D. Estenose do seio venoso transverso

Um diagnóstico de HII é definitivo se o paciente cumpre critérios A – E.

O diagnóstico é considerado provável se os critérios A – D são atendidos, mas a pressão CSF medida é
inferior a especificado para um diagnóstico definitivo.

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Dados clínicos importantes de HDA e EF: Cefaléia não pulsátil, de moderada a grave, piora da dor com
manobra de Valsava, melhora com decúbito, vômitos quando dor muito intensa. Evolui com queixas visuais,
diplopia, turvação, paralisia de VIpar, paralisia facial.(sinais visuais indicam urgência no tratamento).

Pesquisar outras causas para hipertensão intracraniana secundária (hipo/hipertireoidismo, insuficiência


adrenal, anemia crônica, deficiência de vitamina D, anormalidades genéticas, fibrose cística, lúpus, uso de
algumas medicações como ciclosporina, lítio, fenitoína, hormônios, análogos de vitamina A e isotretinoína)
pesquisar ainda sugestões de cefaléia crônica , ou infecções/inflamações.

Investigação sugerida na suspeita de HIB


Hemograma completo Verifique se há anemia, incluir esfregaço de sangue se indicado

Ureia e eletrólito Pesquisar anormalidades renal ou endócrino e é também útil como linha de
base ao iniciar acetazolamida / diuréticos

Perfil ósseo Deficiência de vitamina D, Hipo /hiperparatireoidismo, Terapia diurética

Glicose plasmática Compare com a glicose no LCR quando a LP é feita

Função tireoidiana Triagem para hipotireoidismo / hipertireoidismo


Manejo da HIB:
Objetivos: preservar a visão e aliviar os sintomas da hipertensão (independente se HIb ou secundário anida em
investigação)
Manter seguimento com oftalmologia, neurologia, perda de peso, seguimento com endocrinologia e neurocirurgia
conforme necessidade.
Tratamento medicamentoso:
Acetazolamida Inibidor da Anidrase Prépúberes: 25mg/kg/dia em 2-3doses e Ef. col comuns:
(1ªopção) carbônica, Reduz a produção aumento gradual conforme resposta até Gosto metálico, parestesia,
de LCR pela redução do 100mg/kg/dia. náusea.
transporte de íons de sódio Adolescentes 250mg/dose x2 ou 3 s, Rotina de eletrólitos e
das células do plexo coróide aumento gradual até max 4g/dia gasometrina se altas doses ou
muitos efeitos col.

Topiramato Fraco inibidor de anidrase >12anos Alteração de concentraçaõ,


carbônica, além de efeito 25mg/noite, aumento gradual até 100- anorexia, alteração cognitiva
analgésico 150mg/dia leve/dificuldade de
vocabulário, sedação

Furosemida Redução deo transporte do 1-2mg/kg/dia com ou sem acetazolamida Hipotensão postural,
sódio pela diurese alterações eletrolíticas

Corticóide incerto 1-2mg/kg/dia de prednisolona Imunossupressão, ganho de


peso, alterações
endocrinológicas
Indicação de tratamento cirúrgico da HIB:HIC fulminante, com perda visual grave, falha de terapias medicamentosas em
reduzir a perda visual, ou em melhorar a cefaleia debilitante.
Tratamentos cirúrgicos: DVP, descompressão subtemporal, stent de seio venoso, fenestração de nervo óptico.
Referencia e sugestão de leitura: Babiker MOE, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:166–172. doi:10.1136/archdischild-2013-305818.
Albakr A, Hamad MH, Alwadei AH, Bashiri FA, Hassan HH, Idris H, et al. Idiopathic intracranial hypertension in children: Diagnostic and
management approach. Sudan J Paediatr 2016;16 (2):67 - 76. Christopher M. Fecarotta, MD, Dothan, Ala.Pediatric Idiopathic Intracranial
Hypertension.PUBLISHED 12 SEPTEMBER 2017 disponível em: Https://www.reviewofophthalmology.com/article/pediatric-idiopathic-
intracranial-hypertension acesso em 04/02/2021. Mark Portelli & Panagiotis N. Papageorgiou. An update on idiopathic intracranial hypertension.
Acta Neurochir (2017) 159:491–499 DOI 10.1007/s00701-016-3050-7 Corbett JJ. The first Jacobson Lecture. Familial idiopathic intracranial
hypertension. In. J Neuroophthalmol. United States; 2008, 337-47.

48
2.7. ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) DE APRESENTAÇÃO AGUDA

Desencadeantes EIM principais


Proteína Defeitos do ciclo da uréia, Intolerância à proteína lisinúrica, Síndrome do triplo H,
Doença da urina do xarope de bordo, Acidemias orgânicas, Hiperinsulinismo

Desmame Intolerância à frutose Def. de frutose 1,6- difosfatase, Defeitos do ciclo da uréia,
Intolerância à proteína lisinúrica, Síndrome do triplo H, Doença da urina do xarope
de bordo, Acidemias orgânicas

Frutose Intolerância à frutose, Def. de frutose 1,6-difosfatase

Galactose Galactosemia

Glicerol Intolerância ao glicerol

Carboidratos Def. de piruvato desidrogenase, Def. da cadeia respiratória mitocondrial,


Hiperinsulinismo

Jejum, infecção, Aminoacidopatias, Acidemias orgânicas, Defeitos da oxidação dos ácidos graxos,
febre, Defeitos do ciclo da uréia, Defeitos da gliconeogênese, Defeitos da glicogenólise
catabolismo (glicogenoses)

Anestesia, Acidentes tromboembólicos na homocistinúria, todas as doenças listadas acima


cirurgias

Medicamentos Porfirias, Def. de glicose-6-fosfato desidrogenase

Sinais e Sintomas dos EIM – síndrome de deterioração geral


Letargia Recusa Alimentar Apnéia/ Taquipnéia
Hipotonia Vômitos Odores anormais
Convulsões Hepatoesplenomegalia Dismorfias
Retardo desenvolvimento Icterícia Hipertonia / dist movimento

Problema: as primeiras condutas clínicas frente a vômitos, apnéia, coma, etc. sempre incluem
suspensão da via oral (NPO) e administração de soluções parenterais (glicose, eletrólitos, bicarbonato,
etc). Ao mesmo tempo deve ser iniciada a investigação bioquímica. Esta só será eficaz se as amostras de
sangue (S) e de urina (U) forem colhidas antes de qualquer manejo terapêutico.

Conduta Sugerida:
Tempo Zero- início do quadro/ coleta do seguinte material

Urina ● Corpos cetônicos - Corpos cetônicos indicam que os ácidos


● Triagem de EIM graxos estão sendo desviados para seu
● Urina 1 (pH - EQU) aproveitamento energético; ao mesmo
● Cromatografia de aminoácidos tempo pode ser indisponibilidade
● Sulfitos momentânea de glicose às células (ex jejum),

49
- O pH urinário ácido confirmará uma acidose
metabólica causada por perturbações do
● mínimo 5ml de urina. Amostra metabolismo intermediário, enquanto o pH
fresca, colocar em geladeira. normal ou alcalino deverá levantar a suspeita
● Amostra para congelamento de acidose metabólica por espoliação de
imediato (-20°C, maior volume bicarbonato (p.ex. acidose tubular renal);
possível)

Sangue ● Hemograma AG > 16 nas acidemias orgânicas, o AG


● Ca, Na, K, Cl normal equivale a 12 ± 4.
● Glicose
● Gasometria arterial Acidoses com AG elevado: uma
● Ácido úrico superprodução de ácidos orgânicos
● Tempo de Protrombina (cetoacidoses, acidemias lácticas,
● TGO, TGP intoxicações medicamentosas e EIM de
● Amônia ácidos orgânicos ou de aminoácidos), de uma
● Lactato reduzida depuração (insuficiência renal) ou
de um desvio entre compartimentos (lise
✔ separar 5 ml de plasma, não celular maciça);
congelar sangue total
✔ sangue em papel filtro: 2 Hiperamonemia (EIM do ciclo da uréia,
pontos acidemias orgânicas, acidemias lácticas e
algumas aminoacidopatias).
✔ Amônia coletada de sangue
O mesmo vale para a elevação de lactato
venoso ou arterial sem
sérico e para a hipoglicemia.
garrote, em tubo de EDTA ou
heparina resfriado, transportá-
lo em gelo para análise em no
máximo 30min.

Tempo um - tratamento agudo (após as coletas e antes de seus resultados, em geral)

- A nutrição enteral ou Sugere-se que a ingesta de proteínas recomece no terceiro dia ou quando, em um bebê
parenteral deve ser com hiperamonemia, esta cair para níveis inferiores a 80 mmoles/L.
imediatamente
interrompida por 24 a 48 h O estímulo ao anabolismo deve ser imediato. Como muitas vezes é aconselhável o NPO,
até a estabilidade clínica. inicia-se com uma solução de glicose a 10% e eletrólitos, numa taxa de 150 a 200
ml/kg/dia. Esta via será substituída pela nutrição enteral gradualmente.
- Interrupção da ingesta
protéica (iniciar com 0,5 a 1 A glicoinsulinoterapia ou o uso de hormônio de crescimento, são reservadas aos
g/kg/dia), 20% de lipídio e o quadros com diagnóstico específico da condição;
restante de carboidrato
Na hiperamonemia, pode ser necessário o uso de substâncias que induzam a excreção
- Oferta aumentada de de produtos nitrogenados como o benzoato de sódio e o fenilacetato de sódio.
energia Se amônia >400mmoles/L, diálise peritoneal ou exsangüíneo-transfusão.
Glicose: Taxa de infusão 8 a
10mg/Kg/min Correção de acidose metabólica:
Insulina: EV contínua, se Evitar em pacientes hiperamonêmicos, pois pode piorar o edema cerebral e diminuir a
necessário, para manter a excreção urinária de amônia.
glicose sérica entre 100 e
120 mg/dL, na dose inicial

50
de 0,05 U/kg/h, ajustada
com base nos HGTs.

Hiperamonemia:
Benzoato de sódio: 500
mg/kg/dia
ou
Fenilbutirato de sódio: 600
mg/kg/dia por via oral ou
por EV, se disponível.

Acidose metabólica:
Bicarbonato

Uso de cofatores 1. Piridoxina para crises epilépticas, seguido de fosfato de piridoxal. Se não
houver resposta à ambos, administrar ácido folínico
1) Piridoxina VO ou IV, 10 a
100mg/dia (100 mg IV a 2. Biotina: corrige a deficiência de biotinidase, pode corrigir deficiências de
cada 5 a 15min holocarboxilase sintetase e pode ter boa resposta na deficiência de propionil
monitoramento contínuo CoA carboxilase (acidemia propiônica)
de EEG, até o máximo de
500 mg por 2 a 3 dias ou 3. Vitamina B1 (tiamina) - pode corrigir parcialmente uma deficiência de piruvato
15-30 mg/kg/dia VO de 8/8 carboxilase (uma acidemia láctica) e uma variante da Doença da urina do
h por 2 a 3 dias) Xarope do Bordo
Fosfato de piridoxal: 60
mg/kg/dia de 8/8 h, VO por 4. Vitamina B2: (riboflavina) - pode corrigir certos casos de acidemia glutárica,
2 a 3 dias tipo II
Ácido folínico: 2,5 mg IV
1x 5. L-carnitina - trata deficiências primárias de carnitina e, nos pacientes de EIM
dos ácidos orgânicos, trata as deficiências secundárias deste transportador de
2) Biotina: 10mg/dia VO ácidos graxos para dentro das mitocôndrias (acidemias metilmalônica,
propiônica, isovalérica, glutáricas I e II, além da deficiência de b-cetotiolase e
da deficiência de desidrogenases dos ácidos de cadeia média)
3) Vitamina B1(tiamina):
100 mg 6. vitamina B12 - pode trazer melhora em algumas variantes de acidemia
metilmalônica (em especial, a forma associada à homocistinúria);
4) vitamina B2
(riboflavina): 50 mg 7. L-arginina: Distúrbios do ciclo da ureia.

5) L-carnitina: 100
mg/kg/dia de 8/8h VO ou
IV

6) vitamina B12
(cobalamina): 1 mg/dia SC
ou IM/ semana

7) L-arginina: 400mg/kg/dia
de 8/8h VO

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achados doença AcidemiaO Ciclo da dist. Dist. Mitocondri Peroxisso lisossomal
da urina rgânica Ureia carboidrat oxidação al mal
do xarope os de Ac
de bordo graxos

Acidose +ou- ++ - +ou- +ou- +ou- - -


metabólica

Alcalose - - + - - - - -
respiratóri
a

Hiperamon +ou- + ++ - +ou- - - -


emia

Hipoglicem +ou- +ou- - + + +ou- - -


ia

Cetonas A/H H UMA A/H A/L A/H UMA UMA

Acidose +ou- +ou- - + +ou- ++ - -


láctica
Ref: -: geralmente ausente; ±: às vezes presente; +: geralmente presente; ++: sempre presente; A: produção
apropriada de cetonas para o grau de hipoglicemia ; H: inadequadamente alto; L: inadequadamente baixo .

Referências e sugestões de leitura:

- Manual de Investigação e Manejo inicial de Erros Inatos do Metabolismo. Versão 1 |2020 - Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátrico e Neonatal – UCIPED.
- V REID SUTTON. Metabolic emergencies in suspected inborn errors of metabolism: Presentation, evaluation, and management.
Uptodate, junho 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com. Acesso em: 25 jul. 2020.
- JARDIM, Laura B; ASHTON-PROLLA, Patrícia. Erros inatos do metabolismo em crianças e recémnascidos agudamente enfermos:
guia para o seu diagnóstico e manejo. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, n. 73 (2), p. 63-70, mar.-abr. 1996
- SITE: https://bimdg.org.uk/site/index.asp

52
2.8. CRISE MIASTÊNICA

É uma complicação da Miastenia Gravis, emergência médica definida como uma exacerbação da
miastenia com fadiga muscular que exige ventilação mecânica. A indicação para ventilação mecânica
inclui capacidade vital forçada (CVF) de 15 mL/kg ou menos (normal ≥60 mL/kg) e força inspiratória
negativa (NIF) de 20 cm H2O ou menos (normal ≥70 cm H2O). São tomadas medidas seriadas da CVF e
da NIF. O julgamento clínico deve sempre ser um suplemento e, se houver necessidade, substituir os
parâmetros respiratórios.

Critérios de diagnóstico e categorias de miastenia gravis


Leve: classe I ou II
Classe I: qualquer fraqueza da musculatura ocular; possível ptose; força muscular normal em todos os
outros músculos
Classe II: fraqueza leve de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios

Moderada: Classe III: fraqueza moderada de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura
ocular de qualquer intensidade
• IIIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios

Grave: classes IV e V
Classe IV: fraqueza intensa de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de
qualquer intensidade
• IVa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IVb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios; uso de sonda alimentar sem
intubação
Classe V: intubação necessária para manutenção de vias aéreas

Na situação de crise miastênica , a primeira recomendação é reduzir ou suspender a terapia


anticolinesterásica básica, já que em algumas situações a crise colinérgica por excesso de
medicamento pode mimetizar uma crise miastênica. Como as demais opções imunossupressoras
(prednisona, azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina) levam certo tempo para que surtam efeito
terapêutico nos pacientes com MG, as intervenções com início de ação mais rápido são a
plasmaférese e a imunoglobulina.

Imunoglobulina humana: 1-2g/kg administrado ao longo de 2-3dias consecutivos

Plasmaférese: 2-3 litros de plasma três vezes por semana até que a força muscular esteja
significativamente restituída (em geral pelo menos 5-6 trocas no total). Melhora funcional é
detectada após 2-4 trocas. Pacientes devem iniciar imunossupressores concomitantemente, devido à
transitoriedade dos efeitos da plasmaférese sobre a função muscular. Em razão dos eventos adversos
(trombose, tromboflebite, infecção e instabilidade cardiovascular), a plasmaférese é limitada a
situações de crise miastênica

53
3. TÓPICOS EM NEUROIMAGEM

Tomografia computadorizada de crânio:


Vantagem: exame de fácil acesso, rápido, bom para calcificações,TCE, hemorragias, HIC
Desvantagem: radiação em alta dose, pouca definição da imagem para alterações menores e
inflamações.

Observações sobre o exame


Ao avaliar o exame, separar por grupos- extracraniano, ossos do crânio, estruturas intracranianas,
avaliar simetrias, alterações de densidade.
Alta absorção de RX-Sinais mais claros na TC--> sangue, osso, calcificação.
Redução da absorção de RX- tecido encefálico-->cinza mais escuro, com piora da definição- sugestão
de edema
Artefatos- movimento, objetos metálicos.
Tc+Angiografia: injeção de contraste IV em alta velocidade para alcançar altas doses por um curto
período de tempo. Possível reconstrução 3d da imagem.Útil para avaliação de grandes vasos
(a.carótida), vasculites, útil na avaliação inicial de eventos vasculares/hemorrágicos..

Ressonância Magnética de encéfalo


Vantagem: Melhor definição, amplo espectro de uso em investigação neurológica
Desvantagem: pouco acessível, necessidade de sedação por tempo prolongado (claustrofóbico,
barulhento), duração longa do exame.
Dispositivos metálicos (como aparelhos ortodonticos) precisam ser retirados para realização do
exame.

Considerações do exame
Contraste utilizado: Gadolíneo- destaca estruturas vasculares- útil para lesões inflamatórias, pouco
útil para alterações anatômicas.
Sequências relevantes:
T1- Melhor para análise anatômica geral
LCR hipointenso (preto)
Subst. branca mais clara (estruturas lipídicas/gordura) que substância cinzenta

T2- Mais sensível a presença da água. (boa para flow foid/falhas de enchimento) e edemas
(hiperintenso em tumor, inflamação)
Subst. Branca mais escura que subst. Cinzenta
LCR hiperintenso (branco)

T2Flair- T2+supressão do LCR


Melhor para visualizar lesões próximas às regiões de fluxo de líquor (melhorando visibilidade de
lesões periventriculares/subependimárias por exemplo)

Angiografia/venografia- exame não invasivo para análise de vasos cerebrais maiores


Requer maior habilidade para interpretação, há que se considerar artefatos de fluxo/injeção do
contraste e de movimento . Útil para tromboses maiores.

DWI- Restrição à difusão da água


Pouca definição anatômica, pesquisa lesões que causam restrição da difusão da água (edema
citotóxico ex AVC; celularidade aumentada ex tumor maligno, proc. infecciosos)
Alteração demonstra região de hipersinal contrastando com a hipointensidade da imagem.

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T2* ( estrela)- útil para avaliação de deposito de material paramagnético (ferro, calcificações- áreas
aparecem em preto
SWI- processamento matemático para realçar o contraste e visibilidade dessas alterações- útil para
microhemorragias em lesão axonal difusa e para avaliação de cavernomas

R. Funcional.- Atualmente ferramenta de pesquisa.


Alt de sinal depende da captação de desoxihemoglobina na região analisada- utilizado para avaliar
fluxo sanguíneo, indicando atividade neuronal.
Em conjunto com tarefas-controle, o estudo é utilizado para localizar ativação do cérebro durante
atividades específicas, para inferir a localização da função. - Também pode ser utilizado para
localização de foco epiléptico e para avaliação cirúrgica em epilepsia.

R + Espectroscopia
Dosagem de metabólitos cerebrais conhecidos que podem estar envolvidos em doenças
metabólicas, morte celular, tumores.
Lactato- aumento de lactato- falha do metabolismo aeróbico- lesão mitocondrial?
Cholina-(encontrado na membrana celular-tipicamente elevada em tumores)
Creatina- ausência de pico de creatina é tipo de da GAMT (doença rara porém tratável) creatine-
synthesis disorder guanidinoacetate N-methyltransferase (GAMT) deficiency
Mielinização na RM:

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4. CEFALÉIAS

CEFALÉIA PRIMÁRIA

1.Migrânea: Critérios diagnósticos:


A. Pelo menos cinco episódios preenchendo os critérios de B a D
Prevalência: B. Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas -> 2-72h em crianças e adolescentes (não
2-5% pré escolar
tratada ou tratada sem sucesso)
10% escolar
20-30% adolescentes C. A cefaleia tem, pelo menos, 2 das 4 características seguintes:
1. localização unilateral -Em crianças e adolescentes é geralmente frontotemporal e bilateral. A
cefaleia occipital em crianças é rara e exige prudência no diagnóstico.
2. caráter pulsátil
3. Intensidade moderada ou grave
4. agravamento por atividade física de rotina ou seu evitamento (como caminhar, subir escada)
D. Durante a cefaleia, pelo menos, um dos seguintes:
1. náuseas e/ou vômitos
2. fotofobia E fonofobia (Em crianças pequenas, podem ser inferidas a partir do
comportamento)
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico.
Podem ser associados a sintomas autonômicos cranianos e a alodínia cutânea.

Migrânea com Pelo menos dois episódios preenchem os critérios B e C


aura: B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
Visual; sensitivo; fala e/ou linguagem; motor; tronco cerebral; retiniano
Prevalência: C. Pelo menos 2 das 4 características seguintes:
10 a 20% das crianças
-pelo menos um sintoma de aura que se desenvolve gradualmente por 5 ou mais minutos e/ou
com migrânea
dois ou mais sintomas de aura ocorrendo sucessivamente;
-Cada sintoma de aura dura 5 a 60 minutos;
-Pelo menos um sintoma de aura é unilateral;
-A aura é acompanhada ou seguida pela cefaleia em um intervalo de até 60min.

Variantes da migrânea

Migrânea Migrânea com Aura incluindo fraqueza motora.


hemiplégica : Pelo menos dois episódios preenchendo os critérios B e C
B. Aura descrita como AMBOS: Fraqueza motora totalmente reversível E sintomas visuais,
Prevalência: 0,01% sensitivos e /ou de fala/linguagem totalmente reversíveis
C. Pelo menos dois de quatro:
Esporádica ou 1.pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente ao longo de 5 ou mais minutos, e/ou
familiar (FHM): dois ou mais sintomas aparecem sucessivamente;
geneCACNA1A 2.cada um dos sintomas não motores dura entre 5-60min e os sintomas motores duram <72h.
gene ATP1A2 3. Pelo menos um sintoma de aura é unilateral
gene SCN1A 4. A aura é acompanhada ou seguida, em 60 minutos, pela cefaléia.
gene PRRT2 D. Excluido AIT, AVCi ou outras causas.
Obs.: em raros casos a fraqueza pode durar semanas. Afasia é considerado sintoma unilateral.
Disartria pode ser unilateral ou não.
Na migrânea familiar, há um parente de 1º ou 2º com migrânea hemiplégica.

Migrânea com aura Pelo menos 2 dos seguintes tipos de aura:


de tronco cerebral disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, ataxia, rebaixamento do nível de consciência,
parestesia bilateral.

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Estado de mal de Episódio de enxaqueca debilitante com duração superior a 72 horas, em um paciente com
enxaqueca enxaqueca, semelhante a episódios anteriores, exceto para a sua duração e gravidade. Não
melhor explicada por outro diagnóstico.

Síndromes episódicas que podem ser associados à migrânea

Perturbação Episódios recorrentes de dor abdominal e/ou desconforto, náuseas e/ou vômitos, ocorrendo
gastrointestinal raramente, cronicamente ou em intervalos previsíveis, que podem ser associados à enxaqueca.
recorrente

Síndrome dos Episódios recorrentes de náuseas e vômitos intensos, com duração previsível (1 a 10 dias). Os
vômitos cíclicos episódios podem associar-se a palidez e letargia.
Há resolução completa dos sintomas entre os episódios.

Migrânea Perturbação idiopática, observada principalmente em crianças, como episódios recorrentes de


abdominal dor moderada a grave na linha média abdominal, associados a sintomas vasomotores, náuseas
e vômitos, com duração de 2 a 72 horas e com normalidade entre os episódios.

Vertigem Caracterizada por episódios breves e recorrentes de vertigem, que aparecem abruptamente e
paroxística benigna resolvem-se de forma espontânea, em crianças saudáveis.
Critérios de diagnóstico:
A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios B e C
B. Ocorre sem aviso, máxima no início e resolvendo-se espontaneamente após alguns minutos a
horas, sem perda de consciência.
C. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas associados:
Nistagmo; Ataxia; Vômitos; Palidez; Medo.
D. Exame neurológico normal; funções audiométricas e vestibulares entre episódios normais.
E. Não atribuída a outra doença.

Torcicolo -Episódios recorrentes (tendem a ser mensais) de inclinação da cabeça para um lado,
paroxístico benigno eventualmente com ligeira rotação, com remissão espontânea após alguns minutos ou dias.
-Ocorre em lactentes e crianças pequenas.
Associado a -Exame neurológico normal entre os episódios.
mutações no gene -Associado a pelo menos 1: palidez; irritabilidade; mal-estar; vômitos; ataxia.
CACNA1A -Excluir tumores de fossa posterior, ataxias, etc.

2. Cefaleia A cefaleia dura de 30 minutos a 7 dias.


tensional Pelo menos 2 das 4 seguintes:
1. localização bilateral
2. em pressão ou aperto (não pulsátil)
3. intensidade leve ou moderada
4. não é agravada por atividade física de rotina como caminhar ou subir escadas
Acompanhado de:
Ausência de náuseas e/ou vômitos
Presença de fotofobia OU fonofobia
Referência: ICDH-Beta 3a edição

CEFALEIA SECUNDÁRIA

Idade <10 ou >50anos

57
Evolução Primeira cefaleia
Mudança no padrão da cefaleia
Dor recente e progressiva (<6 meses)
Desencadeadas pelo esforço físico
Piora com a postura
A dor acorda a criança a noite
Cefaleia occipital

Intensidade A pior cefaleia

Sintomas Febre; náuseas e/ou vômitos; sintomas neurológicos focais; distúrbios da consciência; descarga
associados nasal purulenta; queixas visuais.

Comorbidades Câncer, SIDA, trauma, glaucoma, outras doenças sistêmicas

Exame neurológico Alteração de consciência


Edema de papila
Distúrbios da motricidade ocular
Anisocoria
Paralisia facial
Sinais focais
Assimetria de ROT
Babinski
Irritação meníngea

História familiar negativa para migrânea

Exames complementares:

TCC- na urgência se alteração na anamnese / exame físico que sugiram causas secundárias.

RNM – julgamento clínico.


Considerar se exame neurológico anormal; cefaleia occipital; cefaleia grave em paciente imunossuprimido ou com
coagulopatia.

Liquor – se hipótese de infecção SNC, hemorragia subaracnoide e HIC.

EEG – se necessário para diagnóstico diferencial com epilepsia

Medidas não farmacológicas:

Educação da família. Decisão compartilhada.

Avaliação e manejo de comorbidades (alteração sono, transtornos de humor e ansiedade)

Terapia cognitivo-comportamental / biofeedback / relaxamento / acupuntura

Protocolo Slepp Sono suficiente e adequado


SMART
Meals Consumo regular de alimentos saudáveis e hidratação.
Evitar alimentos identificados como desencadeantes de crises, de forma
individualizada, pois há grande variação entre os pacientes.

Activity Atividade física regular e moderada.

58
Relaxation Métodos de relaxamento e redução de fatores estressores.

Trigger avoidance Reconhecer e evitar gatilhos.

Tratamento de cefaleia na urgência:

1-Avaliar causa secundária da cefaleia e, se presente, tratar.


2-Cefaléia tipo tensional episódica: orientar medidas não medicamentosas; analgésico comum ou AINE.
3- Migrânea aguda: sono; ambiente calmo, ventilado e escuro; antiemético EV e analgesia (analgésico, AINE),
hidratação EV.
Crianças maiores: clorpromazina 0,1-0,25mg/kg IM ou VO
4-Status migranoso (> de 72hs): uso de outras classes de medicações ainda não utilizadas e/ou repetir medicações
possíveis em politerapia. Dexametasona possivelmente associada à redução de recorrência e não à efeito analgésico

Medicações na crise de migrânea:

Dipirona Crianças:15mg/kg/dose (6-16) 6/6h


50mg/ml Adolescentes: 500mg a 1g 6/6h
500mg/ml VO e EV Dose máx. 3g/dia
Cp 500mg e 1g

Ibuprofeno Crianças: 7,5-10mg/kg/dose 8/8h


100mg/ml (1gt/kg) Adolescentes: 400mg até 8/8h (s/n repetir em
50mg/ml (2gts/kg) 2h); 600mg até 12/12h
Cp 200,300,400 e 600mg

Paracetamol 60-120mg/kg/dose até 4xdia (int min 4h)


200mg/ml 1-6anos: 120-240mg/dose
500ou750mg/cp >eanos 240-480 mg/dose
>12 anos 500-750mg/dose

Naproxeno Acima de 6 anos ou >25kg:


Cp 250mg, 500mg 250 a 550mg 1-2xdia (mas 750mg/dia)
Cp revestido 275mg,550mg

Diclofenaco 0,5-2mg/kg/dose 8/8 ou12/12h


15mg/ml (0,5mg/gota) >12 anos 50mg 8/8 ou 12/12h
50mg/cp

Nimesulide 1-10anos 5mg/kg/dia em 2 tomadas


50mg/ml (2,5mg/gota) >10 anos 100-200mg/dia em 2tomadas
50mg/5ml
100mg/cp

Clorpromazina 0,1-0,5mg/kg/dose (máx 25mg/dose)


40mg/ml (1mg/gota) -Em geral, 5-10 gotas se dor até 3x dia.
Cp 25 e 100mg -Iniciar com dose baixa 1/4- 1/2cp . Pode-se
EV 5mg/ml repetir 2h após se não houver alívio.
(Amplictil)

Agonista do receptor de Para casos moderados a severos que não Contra indicado em migrânea com aura
serotonina 5-HT1: responderam às medidas anteriores: de tronco, migrânea hemiplégica e
Sumatriptano alterações cardiovasculares por sua
Spray nasal 5mg VO: >6anos: 1 mg/kg, máx 50 mg/dia. Pode ação vasoconstritora
Cp 25, 50 e 100mg repetir em 2h.
(Sumax) Adolescente/adulto: 25-100 mg/dia

59
(dose máx: 200 mg/dia)

Nasal: >4-6anos: 5 mg /7-11a: 10 mg/ >12a:


20 mg/ adulto máx: 40 mg/dia.

Rizatriptano >6anos, <40kg: 5 mg


Cp 10mg (Maxalt) >40kg/ Adulto: 5-10 mg. Pode repetir em 2h.
Dose máx.:30mg/dia

Zolmitriptano: 2,5 a 10mg


Cp dispersível 2,5mg Apenas em >12 anos
(Zomig) Pode repetir em 2h.

Antiemético:
Metoclopramida 1-2mg/kg/dose Sedação; reações distônicas
Ondansetrona 0,15mg/kg/dose
Prometazina 0,25-0,5mg/kg/dose
+ anti-histamínico:
Difenidramina 5mg/kg/dia EV ou IM, 3-4xdia.

OBS: Cefaleia por abuso de analgésico:


Uso de analgésico para tratamento agudo/sintomático de cefaleia ≥ 15 dias por mês no paciente com cefaleia prévia,
por mais de 3 meses.
Tratamento: Clorpromazina: Criança: 5-12,5mg/ dose a noite por 30 dias. Adulto até de 6/6h.

Profilaxia Migrânea:
A maioria dos estudos não mostrou superioridade em relação ao placebo (resposta de 60 a 80%).
Considerar em crianças com >2crises/semana e crises prolongadas/incapacitantes.
Escolha baseada em fatores comórbidos.
Dose inicial baixa, aumento lento até maior dose tolerada.
Se controle da dor por 3 a 6meses, iniciar retirada gradual da medicação.

Bloq.canal de Cálcio: Flunarizina 5 a 10mg/dia 1xdia Ganho de peso/sonolência/depressão/tremor


5mg/ml
Cp 10mg
(Vertix, Vertigium)

Tricíclico: Amitriptilina * 0,25 a 1mg/kg/dia 1xdia Alterações eletrocardíacas, hipomania/ideação


Cp 25mg Crianças: inicia com suicida, constipação, boca seca, aumento de peso,
12,5mg sonolência
Adolescentes: 25-
100mg/dia

Valproato de Sódio 15-40mg/kg/dia 12/12h Ganho de peso, queda de cabelo, teratogenicidade,


250mg/5ml (250 a 1000mg/dia) alteração hepática
Cp 250, 500mg

Beta bloqueador: Propranolol * 1mg a 4mg/kg/dia 2- Evitar em asmáticos, diabéticos e bradicárdicos


Cp 10,20, 40,80mg 3xdia
Adolescentes:20-40mg
até 3xdia

Topiramato * 2-3mg/kg/dia Perda de peso; alterações cognitivas leves;


Cp 25, 50, 100mg Adolescentes: teratogenicidade
100mg/noite

60
Dose máx. 100mg
12/12hs

*provavelmente mais eficaz que o placebo (amitriptilina + TCC ; topiramato ; cinarizina; propranolol). Restante sem evidência suficiente. Ref. 4

Profilaxia/tratamento Migrânea associada ao período menstrual:

Naproxeno 250-550mg 12/12h 1 a Adequar o esquema mensalmente até controle.


(Flanax; Naprox) 2dias antes do inicio da
menstruação (ciclos
regulares) ou no início da
dor, manter até o 6º dia
do ciclo

Nimesulide 100mg 2-3doses/dia no


1º dia da cefaleia
menstrual e manter
10dias

Naratriptano 1-2,5mg 12/12h ,


(Naramig) começar 2 dias antes do
inicio da cefaleia, manter
por 5 dias

Sumatriptano >12anos
25mg 8/8h, 2 a 3dias
(Sumaxpro):sulmatriptano+naproxe antes do início da
no cefaleia, manter por 5
dias

Rizatriptano * 10mg durante a crise.


(Maxalt) cp 10mg Repetir em 2h s/n.
* Ref. 6: melhor evidência para tratamento Máx.: 30mg/dia
agudo e melhora por 24h

Bloqueio em Pediatria

Lidocaína sem vasoconstrictor 4mg/kg até máx 300mg


Volume total sugerido: 2,5ml lidocaína 2% em crianças e 5ml em adultos
(Por ponto: 0,1-0,5ml)
Pontos: supraorbital; Supratroclear; infratroclear; infraorbital; mentoniano; auriculotemporal; occipital maior; occipital
menor

Exame cefaliátrico:

Etapas:
1. Crânio: perímetro cefálico, inspeção, palpação e percussão.
2. Artérias: ausculta e palpação.
3. Nervos: compressão -> Supra-orbitário, infra-orbitário, ramos do trigêmeo, occipital maior e occipital menor
4. Músculos: palpação e compressão -> Frontal, temporal, masseter, pterigóideo, esternocleidomastoideo, escalenos,
occipital, suboccipital, trapézio e elevador da escápula
5. Cavidade oral, ATM.
6. Coluna cervical.
7. Seios da Face: compressão e percussão.
8. Globos Oculares: compressão.

61
9. Orelhas: otoscopia.
10. Manobra de Naffziger: examinador comprime as veias jugulares externas na altura da região lateral do pescoço. Se
após alguns minutos houver exacerbação da cefaleia ou o seu desencadeamento, pensar na possibilidade de aumento da
pressão intracraniana.

palpação dos nervos pericranianos no exame cefaliátrico / bloqueio

ref

Ref. 9

62
Referências:
1.The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018, Vol. 38(1) 1–211
2.Pediatric Aspects of Headache Classification in the International Classification of Headache Disorders—3 (ICHD-3 beta version). McAbee et al. Curr
Pain Headache Rep (2016) 20: 7.
3.Childhood Headache: A Brief Review. Blume et al. Pediatr Ann. 2017;46(4):e155-e165.
4.Practice guideline update summary: Pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention . Neurology® 2019;93:1-10.
5.Episodic and chronic migraine in children . Paul e Youssef; Kenneth J Mack. Developmental Medicine & Child Neurology 2019.
6.Menstrual Migraine and Treatment Options: Review. Maasumi et al. Headache 2017;57:194-208.
7.Exame cefaliátrico na infância. Marco Antônio Arruda. Migrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002.
8.Tratado de neurologia infantil. / Marcelo Masruha Rodrigues, Luiz Celso Pereira Vilanova. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Atheneu, 2017.
9.Nerve Block for the Treatment of Headaches and Cranial Neuralgias – A Practical Approach. Fabiola Dach et al. Headache 2015;55;S1:59-71.

63
5. TÓPICOS EM NEOPLASIAS DO SNC

São a segunda forma de neoplasias primárias mais comuns da infância (perdendo apenas para
leucemias) e as tumorações sólidas mais comuns. A apresentação clínica irá depender da idade do
paciente e localização do tumor (quanto maior a criança, mais localizatórios os sinais)

Mais comuns: Gliomas (60 %), meduloblastoma (20 %), ependimomas (10 %).

Tumores supratentoriais
Localização mais comum na infância, especialmente gliomas quiasmático-hipotalâmicos, PNETs e
tumores de plexo coróide.
Podem se localizar tanto em região hemisférica quanto linha média.
Tumores de região supra-selar: Craniofaringioma, germinoma.
Gliomas hemisféricos: crise epiléptica, déficit neurológico focal, alteração de
personalidade/comportamento
Gliomas de nervo óptico: alteração progressiva de campo visual
Craniofaringioma: disfunção endócrina (baixa estatura, hipotireoidismo, diabetes insipidus),
alteração de comportamento e apetite
Tumores retroquiasmáticos podem causar sinais de hipertensão intracraniana.
Tumores de células germinativas supraselares: disfunções endócrinas
Tumores da pineal: sd. de Parinaud, nistagmo, sinais de hipertensão intracraniana

Tumores infratetoriais
Mais frequentes: Meduloblastomas (20%), astrocitoma cerebelar (15%),ependimomas (5 %), gliomas
malignos (3%), glioma de tronco (8%)
Meduloblastomas: sinais cerebelares (ataxia, dismetria) sinais/sintomas de aumento de pressão
intracraniana, dor em região cervical com/sem posturas cervicais anormais
Astrocitomas cerebelares: similar ao meduloblastoma, porém apresentação mais lenta
Ependimomas: nausea e vômitos/sinais de HIC
Glioma pontino: sinais de nncc. rapidamente progressivo, sinais de trato piramidal

Tumores intramedulares são menos comuns, sendo astrocitomas (60%) e ependimomas os mais
frequentes. Em geral são vistos em crianças maiores; astrocitomas em torácica alta e ependimomas
em cervical.
Sinais insidiosos: dor, parestesia, paresia, nível sensorial. Pode evoluir com alteração esfincteriana,
deformidade espinhal. Pode haver torcicolo e hidrocefalia.

Metástases sólidas são incomuns em crianças.

Investigação: história clínica/familiar, avaliar patologias de base que podem estar associadas a
tumores (Neurofibromatose, esclerose tuberosa, Li-fraumeni, doenças inflamatórias intestinais,
doenças imuno-mediadas, etc). A depender da região avaliar exames laboratoriais iniciais,
necessidade de LCR. Realização de Imagem- Tomografia de crânio/coluna com contraste, RNM.

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6. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Acidente Vascular encefálico em pediatria
Suspeita clínica sempre que houver um sinal ou sintoma neurológico de início agudo atribuível a infarto
cerebral focal ou hemorragia

Perinatal-28 semanas gestacionais até 28 dias de vida


pediátrico- 29dv-18anos incompletos

AVE perinatal
-evento arterial isquêmico é responsável por aprox. 80% dos casos (restante hemorrágico ou trombose de seio
venoso (CSVT) excluindo hpiv e hsa nos prematuros)

Quadro aterial isquêmico: crise epiléptica focal ou generalizada. alteração súbita de nível de
consciência/encefalopatia pende diagnóstico para evento hipóxico isquêmico. Pode parecem normais ao
exames físicos iniciais, evoluindo durante as semanas/meses com atraso de marcos/assimetrias, epilepsias.
Quadro hemorrágico; crise epiléptica, alteração do nível de consciência/ irritabilidade.

Fatores de risco: tanto maternos/ gestacionais quanto do próprio neonato. ( trombofilia hereditária, lesões
cardíacas, distúrbios de coagulação, infecção, trauma e asfixia, desidratação grave (CSVT) quadros agudos
metabólicos, etc.
... Porencefalia e AVC intra uterino foi recentemente associado à mutação de
COL4A1- uma subunidade do colágeno tipo IV que desempenha um papel na angiogênese. Risco maternos
incluem DHEG, infecções, RPM, história previa de infertilidade/abortos repetidos, coagulopatias,etc
Investigação clínica: rastreio eletrolítico e metabólico, rastreio infeccioso, imagem (usg/RNM/TC)

Tratamento: tratar a causa base se identificada; Aspirina,HBPM (heparina de baixo peso molecular) ou
Heparina não fracionada podem ser considerados em neonatos em risco de recorrência de AVC devido a
trombofilia grave ou embolia cerebral resultante de doença cardíaca, mas geralmente não é considerado para
neonatos com uma primeiro infarto isquêmico.
A vitamina K deve ser administrada rotineiramente aos recém-nascidos e doses maiores podem ser necessárias
para corrigir deficiências de fator resultantes de medicamentos maternos.
Não há evidências para terapias de AVC hiperagudo (agentes trombolíticos ou embolectomia) para neonatos
com uma oclusão arterial.
A anticoagulação com HBPM ou heparina pode ser considerada em neonatos com CSVT, particularmente
aqueles com deterioração clínica ou evidência de extensão do trombo
em imagens seriais. Imagens em série em 5 a 7 dias devem ser consideradas para excluir a propagação quando
uma decisão é feita para não anticoagular.
A drenagem cirúrgica de um hematoma intracraniano em um recém-nascido raramente é indicada, mas pode
ser considerada para reduzir HIC GRAVE. hemorragia ventricular extensa pode evolui para DVE/ com DVP
posterior devido à hidrocefalia progressiva.

AVE pediátrico
- aproximadamente 50-50%, (negros e asiáticos maiso chences de eventos iquemicos- anemia falciforme/moya-
moya)

Apresentação clínica: o mais comum é hemiparesia ou hemiplegia súbitos, seguido de alteração de fala ou
linguagem. Pode também haver sintomas focais outros (ataxias, etc), ou cefaléia, ou crises epilépticas.
Fatores de riscos: coagulopatias, doenças cardíacas/sopros, sd moya moya (relação com AITs, e imagens com
infartos prévios), anemia falciforme, arteriopatias.

O tempo médio desde o início dos sintomas até os pais buscarem atendimento médico é 1,7 a 21 horas,
embora a maioria geralmente se manifeste em 6 horas. O tempo médio para a confirmação radiológica do
diagnóstico é de 15 a 24 horas. As principais causas de atrasos incluem consideração tardia de AVC entre os

65
provedores de linha de frente e atrasos no acesso à ressonância magnética, muitas vezes relacionados à
necessidade para sedação ou anestesia.
Investigação básica sugerida para AVC pediátrico para causas mais comuns:

RNM de encéfalo (DWI, FLAIR, SWI, T1, T2) +:

Investigação de causas cardíacas- ecocardiograma transesofágico (se possivel, ou transtorácico)(anomalias cardíacas)


com bubble test (Forame oval patente) , ECG(arritmias), considerar doppler das 4 extremidades se bubble test positivo

Suspeita de arteriopatia- (dissecção extracraniana, arteriopatia focal, moyamoya, arterite de takayassu)- associar Angio
RM de vasos cervicais ou angio TC

Investigação de trombofilias (adquiridas ou inatas)- hemograma, pesquisa de fator V, mutação de protrombina G20210A,
proteína C, proteína S, Mutação antitrombina, Anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina, anticorpo anti
glicoproteína Beta

Pesquisa inflamatória- PCR, ANA

Pesquisa viral nos casos de sintomas gripais prévios (diagnosticada ou não), na investigação de Vasculite – pós-
infecciosa (meningite, varicela, HIV, mycoplasma, etc),

Pesquisar medicações prévias ou atuais- pós-radiação ou quimioterapia, reações adversas a medicações;

Outras- eletroforese de proteínas na suspeita de anemia falciforme sem diagnóstico prévio (sem teste do pezinho); perfil
lipídico, triagem toxicológica se perfil de risco, eletrólitos, função renal.

Tratamento do AVE
Pesquisar e tratar hipo/hipertensão, febre, hiperglicemia, manejo da crise epiléptica; crianças com infartos
extensos devem ser monitoradas de perto, e talvez pode ser considerado intervenção neurocirúrgica
profilática para edema.

Para o AVC isquêmico agudo, as diretrizes da Chest recomendam o uso de HNF (Seguido de HBPM) ou HBPM
ou aspirina (1 mg/kg/dia) até que os subtipos cardioembólico ou de dissecção do AVC sejam excluídos. A
recomendação da AHA sugere o uso de HNF ou HBPM por até 1 semana até que a causa seja determinada.

cardiopatias como causas de AVE- as diretrizes da Chest recomendam anticoagulação por mais de 6 semanas
a 3 meses. A resolução cirúrgica da cardiopatia é o passo principal de acordo com a AHA. Como uma
prevenção secundária, o uso de antiagregação plaquetária com AAS(1-5 mg/kg/dia) por mais de 2 anos, após
a exclusão de dissecção e cardioembolismo, é recomendado pelas diretrizes da Chest; a mesma
recomendação é dada pela AHA.

CHEST-Para neonatos com um primeiro AVC (AIS), na ausência de uma fonte cardioembólica documentada e contínua,
sugerimos cuidados de suporte ao inves de anticoagulação ou AAS (Grau 2C). Para neonatos com um primeiro AIS e uma
fonte cardioembólica documentada, sugerimos anticoagulação com HNF ou HBPM (Grau 2C). Para neonatos com AIS
recorrente, sugerimos terapia anticoagulante ou aspirina (Grau 2C).

Para crianças com AIS aguda, com ou sem trombofilia, recomendamos HNF ou LMWH ou AAS como terapia inicial até
dissecção e causas embólicas terem sido excluídas (Grau 1C). Uma vez que a dissecção e causa cardioembólica são
excluídas, sugerimos profilaxia com aspirina diária por um mínimo de 2 anos (Grau 2C). Para crianças recebendo aspirina
que têm AVCI recorrente ou ataques isquêmicos transitórios (TIAs), sugerimos mudar para clopidogrel ou LMWH ou VKA
(Grau 2C). Para crianças com SIA,
Não recomendamos o uso de trombólise (tPA) ou trombectomia mecânica fora dos protocolos de pesquisa específicos
(Grau 1C). Para AVCI secundária a causas cardioembólicas, sugerimos terapia anticoagulante com HBPM ou VKAs por pelo
menos 3 meses (Grau 2C). Para AIS secundário a causas cardioembólicas em crianças com shunts direita-esquerda
demonstrados (por exemplo, forame oval patente [FOP]), sugerimos o fechamento cirúrgico do shunt (Grau 2C). Para AIS
secundária à dissecção, sugerimos terapia anticoagulante com LMWH ou VKAs por pelo menos 6 semanas (Grau 2C). O
tratamento em curso dependerá da avaliação radiológica de grau e extensão da estenose e evidência de eventos

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isquêmicos recorrentes. Para crianças com AIS agudo secundário a vasculopatia não Moyamoya, recomendamos UFH ou
LMWH ou aspirina por 3 meses como terapia inicial (Grau 1C). Para crianças com AIS secundário para vasculopatia não
Moyamoya, sugerimos que a terapia antitrombótica em andamento deve ser orientada por repetição da imagem
cerebrovascular.

Considerações sobre algumas condições relacionadas a AVE:


Anemia Falciforme
Um dos mais importantes fatores de risco para AVC isquêmico agudo - incidência de AVC isquêmico agudo
em crianças com anemia falciforme pode ser até 280 vezes mais alta do que na população pediátrica em geral
Embora a vaso-oclusão da microcirculação represente uma importante causa de morbidade em casos de
anemia falciforme, a doença cerebrovascular se manifesta como vasculopatia dos grandes vasos distais da
artéria carótida interna e nas seções proximais das artérias cerebrais anterior e média.
Os fatores de risco incluem eventos isquêmicos transitórios prévios, alto fluxo sanguíneo no Doppler
transcraniano, hipertensão arterial, histórico de síndrome torácica aguda, baixos níveis de hemoglobina e alta
contagem de leucócitos, com este último fator sendo relevante em casos de AVC hemorrágico em crianças
com anemia falciforme

Cuidados: corrigir desidratação, hipoxemia e hipotensão;


Indicado hemotransfusão para reduzir os níveis de hemoglobina S a menos de 30%, enquanto se mantém a
hemoglobina entre 10 e 12,5 g/dL.
Seguimento: avaliar uso de hidroxiuréia e programa regular de transfusão para reduzir o AVC isquêmico
agudo secundário à anemia falciforme, com cuidado especial em relação à possibilidade de intoxicação por
ferro. A realização de Doppler transcraniano anual também tem sido recomendada em crianças entre 2 e 16
anos (nos casos de exames normais), com mais frequência caso haja achados alterados de fluxo sanguíneo
arterial maior que 200 cm/s

Doença de Moya Moya (“nuvem de fumaça”)


é caracterizada por estenose progressiva e crônica da porção distal intracraniana da artéria carótida interna
e, menos comumente, pela estenose das porções proximais das artérias cerebrais anterior, média, basilar ou
posterior.

O diagnóstico exige estenose envolvendo a porção distal da bifurcação da artéria carótida interna e as
porções proximais das artérias cerebrais anterior e média, achado de ramos colaterais arteriais e
característica de alterações bilaterais O nome de doença de Moyamoya é dado ao achado dessas
características radiológicas sem a presença de fatores de risco, enquanto que a síndrome de Moyamoya
representa a associação das características descritas em conjunto com fatores como anemia falciforme,
neurofibromatose ou infecções
De um ponto de vista histológico, a proliferação de camada íntima das artérias, a fibrose e a perda de
elasticidade levam à obstrução progressiva da luz da artéria.

Cuidados e seguimento: As crianças com a doença de Moyamoya podem se beneficiar de revascularização


cirúrgica, particularmente aquelas com sintomas neurológicos progressivos ou evidência de fluxo sanguíneo
inadequado e/ou circulação colateral e nas quais a cirurgia não é contraindicada. O uso de anticoagulantes
não é recomendado como rotina devido ao risco de eventos hemorrágicos.

CHEST- Para crianças com AIS agudo secundário a Moyamoya, sugerimos aspirina em vez de nenhum tratamento como terapia inicial
(Grau 2C). Sugerimos que eles devem ser encaminhados a um centro apropriado para consideração de revascularização.

AVE Hemorrágico

Inclui tanto hemorragia intraparenquimatosa espontânea quanto hemorragia subaracnóide não traumática.
Principais causas: malformação arteriovenosa, doenças hematológicas (evoluindo com trombocitopenia;
hemofilia e outras coagulopatias), tumores cerebrais, hemangiomas cavernosos, vasculopatia e infecções
cerebrais e sistêmicas

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Investigação e Tratamento: Avaliação conjunta com neurocirurgia, Imagem (TC/RNM); Corrigir distúrbios
relacionados à coagulação e plaquetas; Nenhuma ação terapêutica isolada é eficiente no tratamento desse
grupo de pacientes. O uso de corticosteróides não é recomendado com base nos ensaios clínicos com
pacientes adultos com hemorragia intraparenquimatosa; além disso, a hiperglicemia pode ocorrer como um
efeito colateral comum e é um marcador de mau prognóstico para o desfecho do paciente. Controlar PA e
PIC.
Evolução da Hemorragia na RNM:
fase Tempo Produto hb T1 T2

hiperaguda <24h OxiHb intracelular iso/hipo hiper

aguda 1-3dias DesoxiHb intracelular hipo hipo

Subaguda inicial >3d MetaHb intracelular Hiper Hipo


Subaguda tardia >7dias MetaHb extracelular hiper hiper

crônica >14dias Ferritina e Hemossiderina hipo hipo


extracellulares

Trombose venosa Cerebral (TVC)

É incomum na infância, mas pode ser muito grave. As manifestações clínicas podem incluir cefaléia,
papiledema, perda visual, convulsões focais ou generalizadas, déficits neurológicos focais, confusão,
consciência alterada e coma.
Fatores de risco: Muitos casos têm sido associados a trombofilias herdadas e adquiridas, gravidez, puerpério,
infecção, desidratação grave, anemia ferropriva importante, malignidades, doenças renais crônicas (como
nefropatias)
A trombose no sistema venoso cerebral impede o fluxo venoso, resultando em aumento da pressão venosa
central, que por sua vez causa hipertensão intracraniana. Em alguns casos, isso leva à isquemia cerebral, que
pode evoluir para infarto, muitas vezes hemorrágico. Nos casos mais graves, o edema cerebral difuso e o
infarto e a hemorragia generalizada podem resultar em incapacidade neurológica permanente ou herniação e
morte.

Investigação: pesquisa de causa infecciosa, inflamatória,anemia, TC/RNM com angio/venografia.

Tratamento: iniciado assim que o diagnóstico é confirmado, consiste na reversão da causa subjacente,
quando conhecida, no controle das convulsões e da hipertensão intracraniana e na terapia antitrombótica.
O tratamento com anticoagulação é seguro e pode ser benéfico para reduzir a mortalidade e morbidade a
longo prazo, mesmo na presença de hemorragia intracraniana discreta (HIC).
O uso de terapia fibrinolítica ou terapia endovascular pode salvar vidas em pacientes graves com
deterioração clínica apesar do tratamento inicial.
Tratamento com HBPM + varfarina (VKa-(anticoagulante oral) por 5 dias, seguido de varfarina oral (apenas)
por tempo determinado:
3–6 meses parece ser razoável para pacientes com CSVT provocada, 6 a 12 meses para pacientes com CSVT
espontânea não provocada na ausência de uma trombofilia grave, e
vitalícia para pacientes com trombofilia grave (deficiência genética grave de proteína C ou S ou antitrombina
III, protrombina homozigótica ou mutação do fator V de Leiden, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo).
A associação de AAS ou esteróides não é recomendada devido a uma associação com taxas mais altas de
mortalidade e resultados ruins.

CHEST-. Para recém-nascidos com trombose sinovenosa cerebral (CSVT) sem hemorragia intracraniana significativa, sugerimos
anticoagulação, inicialmente com HNF ou HBPM e posteriormente com HBPM, por uma duração total de terapia entre 6 semanas e 3
meses, em vez de uma duração de tratamento mais curta ou mais longa (Grau 2C ) Para neonatos com CSVT com hemorragia
significativa, sugerimos (1) anticoagulação ou (2) cuidados de suporte com monitoramento radiológico da trombose em 5 a 7 dias e
anticoagulação se a extensão do trombo for observada em comparação com nenhuma terapia (Grau 2C).

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Para crianças com CSVT sem hemorragia intracraniana significativa, recomendamos anticoagulação inicialmente com UFH ou LMWH e
subsequentemente com LMWH ou VKA por mínimo de 3 meses (Grau 1B). Em crianças que após 3 meses da terapia ainda apresentam
oclusão na CSVT ou sintomas contínuos, sugerimos a administração de mais 3 meses de anticoagulação(Grau 2C). Para crianças com
CSVT com hemorragia significativa, sugerimos anticoagulação inicial como para crianças sem hemorragia ou monitoramento radiológico
da trombose em 5 a 7 dias e anticoagulação se a extensão do trombo for observada naquele momento (Grau 2C). Em crianças com CSVT
e fatores de risco potencialmente recorrentes (por exemplo, síndrome nefrótica, asparaginase terapia), sugerimos anticoagulação
profilática em momentos de recorrência do fator de risco (Grau 2C). Sugerimos trombólise, trombectomia ou
descompressão cirúrgica apenas em crianças com CSVT grave em que não há melhora com terapia inicial com HNF (Grau 2C).

Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina):


Deve ser utilizada como primeira opção de tratamento, exceto se a criança apresentar condição clínica instável ou
necessidade de procedimentos invasivos durante a internação. Nesse caso, em razão da menor vida média, a heparina
regular (não fracionada) deverá ser a primeira opção.
A monitorização deve ser realizada pela coleta do Anti-FXa, que deve ser coletado depois da segunda ou terceira dose
(aproximadamente 24 horas), e pode ser monitorizado semanalmente.
Dose inicial/ manutenção (12/12h) monitorização

<2m 1,5mg/kg (p/profilaxia- 0,75mg/kg) antiFXa 0,5-1U/ml

>2m 1mg/kg (p/profilaxia -0,5mg/kg) antiFXa 0,5-1U/ml

Alterações renais podem necessitar ajuste de dose.


Complicações: sangramento, osteoporose, trombocitopenia induzida por heparina

Heparina não fracionada:


Antes de iniciar a heparinização devem ser realizados os exames laboratoriais: hemograma, TTPA, TP, fibrinogênio e
Dímeros-D e manter contagem plaquetária > 60.000 a 100.000 de acordo com a condição clínica do paciente. A presença de
coagulopatia pode impactar a decisão de heparinização. A correção da coagulopatia com plasma fresco ou criopreciptado
pode ser necessária; ajuste de dose se alteração renal
A dose de ataque deverá ser omitida em circunstâncias específicas como: condição clínica com mais risco hemorrágico,
patologia no sistema nervoso central, acidente vascular cerebral isquêmico ou trombose de seio venoso.
Dose de manutenção: 28U/kg/h <1ano; 20U/kg/h >1 anos, com ajustes de acordo com antiFXa, (ref 0,3-0,7, TTPA1,5-2x)-
checar protocolos e doses de protamina em “Referencias” se necessário.
Anti FXa U/ml modificação Repetir anti FXa

<0,35 Aumentar 25% da dose inicial 4h após dose

0,36-0,49 Aumentar 10% da dose inicial 4h apos dose

0,5-1 Manter dose Dia seguinte e seman/mensal

1,1-1,5 reduzir 20% da dose inicial Antes da próxima dose

1,6-2 Suspender por 3h e reduzir 30% da dose inicial Antes da prox e 4h depois

>2 Suspender até antiFXa 0,5U/ml, e reiniciar com redução de Antes da prox dose e de acordo com novo
40%da dose inicialmente programada antiFXa

Anticoaguante oral -Varfarina (5mg/cp) (anti vitamina K- AVK):


Como os recém-nascidos têm deficiência de fatores de coagulação e de vitamina K, levando a um retardo na geração de
trombina similar ao que ocorre no adulto com a ingestão desses anticoagulantes, a prescrição de AVK deve ser evitada em
crianças até um mês de idade, pelo maior risco de sangramento. Nesses casos, deve-se manter o tratamento anticoagulante
somente com heparina. A partir dessa idade, uma relação inversa, dose-dependente com a idade, sendo que as crianças
menores precisam de doses mais altas que as crianças maiores e adolescentes.
Inicio de ação em 24-72hs, ef máximo em 5-7dias, duração de uma dose única 2-5dias
Dose inicial (2-4dias): é de 0,1 - 0,2 mg/kg, sendo depois mantido a RNI entre 2 e 3 na maioria dos casos. Manutenção
cerca de 50% (aprox 0,1mg/kg ) para manter RNI nos mesmo níveis 2-3
Dia 1 RNI 1-1,3 Dose inicial : 0,2mg/kg

69
Controle RNI 24-48hs: RNI 1,1-1,3 mantém dose inicial

RNI 1,4-1,9 Reduz para 50% da dose inicial

RNI 2-3 Mantém em 50% da dose inicial

RNI 3,1-3,5 Reduz para 25% da dose inicial

RNI > 3,5 Suspender até RNI<3,5 e reiniciar com metade da dose anterior

A partir da dose de manutenção (com dosagens semanais de controle ambulatorial)


RNI 1-1,4 - aumentar dose em 20%
RNI 1,5-1,9: aumento em 10% a dose
RNI 2-3: manter dose
RNI: 3-3,5: reduzir em 10% a dose
RNI:3,5: suspender até RNI <3,5 e reiniciar com redução de 20% da dose anterior

Interações:
Interações genéticas: Vários polimorfismos genéticos, principalmente relacionados ao citocromo P450 alteram a
biodisponibilidade da varfarina;
Interações medicamentosas:
Aumentam o efeito da Varfarina: AINE; álcool; amiodarona; ciprofloxacina; eritromicina; fenitoína; fluconazol;
isoniazida; lovastatina; metronidazol; norfloxacino; omeprazol; paracetamol; propafenona; propranolol; tiroxina;
sulfametoxazol+trimetoprim;
Diminuem o efeito da Varfarina: Barbituratos; carbamazepina; colestiramina; rifampicina; sucralfate.
Interações alimentícias:
Aumentam o efeito da Varfarina: Vitamina E; ginkgo biloba; alho;
Diminuem o efeito da Varfarina: Abacate; alface; brócolis; chá verde; espinafre; ginseng.
Contraindicações: Alergia à varfarina;Aneurisma cerebral; Cirurgia ocular ou neurocirurgia recente; Diátese
hemorrágica ou sangramento ativo; Incapacidade de monitorização do INR; Gestação;Punção venosa em local não
compressível.

Referência e sugestão de leitura para complementação :


1. Donna M. Ferriero, Heather J. Fullerton, Timothy J. Bernard, Lori Billinghurst, Stephen R. Daniels, Michael R. DeBaun, Gabrielle
deVeber, Rebecca N. Ichord, Lori C. Jordan, Patricia Massicotte, Jennifer Meldau, E. Steve Roach, Edward R. Smith. Management of
Stroke in Neonates and Children A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association (Stroke.
2019;50:e51–e96. DOI: 10.1161/STR.0000000000000183.)
2. - Mekitarian Filho E & de Carvalho WB. Acidentes vasculares encefálicos em pediatria. Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 6, 2009
3. José M F,, Patrícia C. Cerebral venous thrombosis: Treatment and prognosis. Www. Uptodate.com, acessado em 01/02/2021
4. Rebecca Ichord. Cerebral Sinovenous Thrombosis. Front. Pediatr., 27 July 2017 | https://doi.org/10.3389/fped.2017.00163 acessado
em 03/02/2021.
5. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: American College Of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice
Guidelines Online Only Articles| Volume 141, Issue 2, Supplement , E737s-e801s, February 01, 2012
6. Hashmi M, Wasay M. Caring for cerebral venous sinus thrombosis in children. J Emerg Trauma Shock. 2011 Jul;4(3):389-94. doi:
10.4103/0974-2700.83870. PMID: 21887032; PMCID: PMC3162711.
7. Moharir MD, Shroff M, Stephens D, Pontigon AM, Chan A, MacGregor D, Mikulis D, Adams M, deVeber G. Anticoagulants in pediatric
cerebral sinovenous thrombosis: a safety and outcome study. Ann Neurol. 2010 May;67(5):590-9. doi: 10.1002/ana.21936. PMID:
20437556.
8. Francisco H. de A. Maffei¹, Winston B. Yoshida², Sidnei Lastória. Tromboembolismo venoso em crianças e adolescentes. J Vasc Br 2002,
Vol. 1, Nº2, pg 121-128.

Escala do Pediatric National Institutes of Health Stroke (PedNIHSS)


INSTRUÇÕES DO PedNIHSS: Administre os itens da escala de AVC na ordem listada. Siga as instruções fornecidas para cada item do
exame. As pontuações devem refletir o que o paciente faz, não o que o médico pensa que o paciente pode fazer. MODIFICAÇÕES PARA
CRIANÇAS: As modificações nas instruções de teste da versão adulta para uso em crianças são mostradas em negrito e itálico com cada
item quando apropriado. Os itens sem modificações devem ser administrados e pontuados com crianças da mesma maneira que para
adultos.

Nº do item e instruções Definição de escala e guia de pontuação

70
1a. Nível de consciência:

O investigador deve escolher uma resposta, mesmo que uma avaliação completa
seja evitada por obstáculos como tubo endotraqueal, barreira de linguagem, trauma 0 = Alerta; agudamente responsivo.
orotraqueal / bandagens. Um 3 é pontuado apenas se o paciente não fizer nenhum
movimento (exceto postura reflexiva) em resposta a um estímulo nocivo. 1 = Não alerta, mas pode ser despertado
por um pequeno estímulo para obedecer,
responder ou responder.

2 = Não alerta, requer estimulação repetida


para assistir, ou está entorpecido e requer
estimulação forte ou dolorosa para fazer
movimentos (não estereotipado).

3 = Responde apenas com efeitos motores


reflexos ou autonômicos ou totalmente não
responsivo, flácido, arreflexico.

1b. Perguntas LOC:

O paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve estar correta -
não há crédito parcial por estar perto. Pacientes afásicos e estuporos que não 0 = Responde a ambas as perguntas
compreendem as perguntas receberão pontuação 2. Pacientes incapazes de falar corretamente.
por causa de intubação endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria grave de
qualquer causa, barreira de linguagem ou qualquer outro problema não secundário 1 = Responde a uma pergunta
à afasia recebem 1. É importante que apenas a resposta inicial seja avaliada e que o corretamente.
examinador não "ajude" o paciente com pistas verbais ou não verbais.Modificado
para crianças a partir de 2 anos. Um familiar familiar deve estar presente para 2 = Não responde a nenhuma das perguntas
este item: Pergunte à criança "quantos anos você tem?" Ou "Quantos anos você corretamente.
tem?" para a pergunta número um. Dê crédito se a criança indicar a idade correta
ou mostrar o número correto de dedos para sua idade. Para a segunda pergunta,
pergunte à criança "onde está XX?", XX referindo-se ao nome do pai ou de outro
familiar presente. Use o nome da pessoa que a criança costuma usar, por exemplo,
"mamãe". Dê crédito se a criança apontar corretamente ou olhar propositalmente
na direção do membro da família.

1c. Comandos LOC:

O paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e, em seguida, segurar e soltar a


mão não parética. Para as crianças, pode-se substituir o comando de segurar a 0 = executa ambas as tarefas corretamente.
mão pelo comando "mostre seu nariz" ou "toque seu nariz". Substitua outro
comando de um passo se as mãos não puderem ser usadas. O crédito é dado se 1 = Executa uma tarefa corretamente.
uma tentativa inequívoca for feita, mas não concluída devido a fraqueza. Se o
paciente não responder ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele 2 = Não executa nenhuma tarefa
(pantomima) e pontuar o resultado (ou seja, não segue nenhum, um ou dois corretamente.
comandos). Pacientes com trauma, amputação ou outros impedimentos físicos
devem receber comandos adequados de uma etapa. Apenas a primeira tentativa é
pontuada.

2. Melhor olhar:

Apenas movimentos oculares horizontais serão testados. Os movimentos oculares


voluntários ou reflexos (oculocefálico) serão avaliados, mas o teste calórico não será 0 = normal.
realizado. Se o paciente tiver um desvio conjugado dos olhos que pode ser superado
por atividade voluntária ou reflexiva, a pontuação será 1. Se um paciente tiver uma 1 = paralisia parcial do olhar. Essa
paresia de nervo periférico isolada (nervos cranianos III, IV ou VI), pontue 1. O olhar pontuação é dada quando o olhar fixo é
é testável em todos os pacientes afásicos. Pacientes com trauma ocular, curativos, anormal em um ou ambos os olhos, mas
cegueira pré-existente ou outro distúrbio da acuidade visual ou campos devem ser onde o desvio forçado ou a paresia total do
testados com movimentos reflexivos e uma escolha feita pelo investigador. olhar não estão presentes.
Estabelecer contato visual e, em seguida, mover-se sobre o paciente de um lado
para o outro ocasionalmente esclarece a presença de uma paralisia parcial do olhar. 2 = Desvio forçado ou paresia total do olhar
não superada pela manobra oculocefálica.

3. Visual:

71
Os campos visuais (quadrantes superior e inferior) são testados por confronto,
usando a contagem dos dedos (para crianças> 6 anos) ou ameaça visual (para 0 = Sem perda visual.
crianças de 2 a 6 anos), conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado, mas
se olhar para o lado dos dedos em movimento de forma adequada, isso pode ser 1 = hemianopia parcial.
classificado como normal. Se houver cegueira ou enucleação unilateral, os campos
visuais no olho restante são avaliados. Marque 1 apenas se uma assimetria nítida, 2 = hemianopia completa.
incluindo quadrantanopia, for encontrada. Se o paciente for cego por qualquer
causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada neste ponto. Se houver 3 = hemianopia bilateral (cego incluindo
extinção, o paciente recebe 1 e os resultados são usados para responder à questão cegueira cortical).
11.

4. Paralisia facial:

Pergunte ou use pantomima para encorajar o paciente a mostrar os dentes ou


levantar as sobrancelhas e fechar os olhos. Pontue a simetria da careta em resposta 0 = movimento simétrico normal.
a estímulos nocivos no paciente pouco responsivo ou incompreensível. Se trauma /
bandagem facial, tubo orotraqueal, fita adesiva ou outra barreira física 1 = Paralisia menor (sulco nasolabial
obscurecerem a face, eles devem ser removidos na medida do possível. achatado, assimetria ao sorrir).

2 = paralisia parcial (paralisia total ou quase


total da face inferior).

3 = Paralisia completa de um ou ambos os


lados (ausência de movimentos faciais na
parte superior e inferior da face).

5 e 6. Braço e perna do motor:

O membro é colocado na posição adequada: estenda os braços (palmas para baixo)


90 graus (se sentado) ou 45 graus (se supino) e a perna 30 graus (sempre testado 5a. Braço esquerdo
em supino). A deriva é pontuada se o braço cair antes de 10 segundos ou a perna
antes de 5 segundos. Para crianças muito imaturas para seguir instruções precisas 5b. Braço direito
ou não cooperativas por qualquer motivo, a força em cada membro deve ser
graduada pela observação do movimento espontâneo ou eliciado de acordo com o 0 = Sem deslocamento, o membro mantém
mesmo esquema de graduação, excluindo os limites de tempo. O paciente afásico 90 (ou 45) graus por 10 segundos
é encorajado a usar urgência na voz e pantomima, mas não estimulação nociva. completos.
Cada membro é testado por vez, começando com o braço não parético. Somente no
caso de amputação ou fusão articular no ombro ou quadril, ou imobilização por 1 = deriva, o membro mantém 90 (ou 45)
uma placa IV,pode a pontuação ser "9" e o examinador deve escrever claramente a graus, mas desce antes de 10 segundos
explicação para a pontuação como "9". Pontue cada membro separadamente. completos; não bate na cama ou outro
suporte.

2 = Algum esforço contra a gravidade,


membro não consegue alcançar ou manter
(se indicado) 90 (ou 45) graus, desce para a
cama, mas tem algum esforço contra a
gravidade.

3 = Nenhum esforço contra a gravidade,


quedas de membros.

4 = Sem movimento.

9 = Amputação, explicação da fusão


articular.

72
6a. Perna esquerda

6b. Perna direita

0 = Sem deriva, a perna mantém a posição


de 30 graus por 5 segundos completos.

1 = Drift, a perna cai no final do período de


5 segundos, mas não atinge a cama.

2 = Algum esforço contra a gravidade;


perna cai na cama por 5 segundos, mas tem
algum esforço contra a gravidade.

3 = Nenhum esforço contra a gravidade, a


perna cai na cama imediatamente.

4 = Sem movimento.

9 = Amputação, explicação da fusão


articular.

7. Ataxia de membro:

O objetivo deste item é encontrar evidências de lesão cerebelar unilateral. Teste


com os olhos abertos. Em caso de defeito visual, certifique-se de que o teste seja 0 = ausente.
feito no campo visual intacto. Os testes dedo-nariz-dedo e calcanhar-canela são
realizados em ambos os lados, e a ataxia é pontuada apenas se presente fora de 1 = presente em um membro.
proporção à fraqueza. Em crianças, substitua esta tarefa por alcançar um
brinquedo para a extremidade superior e chutar um brinquedo ou a mão do 2 = presente em dois membros.
examinador, em crianças muito jovens (<5 anos) ou não cooperativas para o item
de exame padrão. Ataxia está ausente no paciente que não consegue entender ou
está paralisado. Somente no caso de amputação ou fusão articular o item pode ser
pontuado "9", e o examinador deve escrever claramente a explicação para a não
pontuação. Em caso de teste de cegueira, tocando o nariz com o braço estendido.

8. Sensorial:

Sensação ou careta de picada de alfinete quando testado, ou retirada de um


estímulo nocivo no paciente entorpecido ou afásico. Para crianças muito jovens ou 0 = normal; sem perda sensorial.
não cooperativas para relatar gradações de perda sensorial, observe qualquer
resposta comportamental à picada de agulha e pontue-a de acordo com o mesmo 1 = perda sensorial leve a moderada; o
esquema de pontuação como uma resposta "normal", resposta "ligeiramente paciente sente que a picada de agulha é
diminuída" ou "severamente diminuída". Apenas a perda sensorial atribuída ao menos aguda ou opaca no lado afetado; ou
derrame é classificada como anormal e o examinador deve testar quantas áreas do há perda da dor superficial com picada de
corpo [braços (não mãos), pernas, tronco, rosto] quantas forem necessárias para agulha, mas o paciente está ciente de que
verificar com precisão a perda hemissensorial. Uma pontuação de 2, "severa ou está sendo tocado.
total", só deve ser dada quando uma perda severa ou total de sensação puder ser
claramente demonstrada. Pacientes estuporosos e afásicos, portanto, 2 = perda sensorial severa a total; o
provavelmente receberão pontuação 1 ou 0. paciente não percebe que está sendo
tocado no rosto, braço e perna.

9. Melhor idioma:

73
Uma grande quantidade de informações sobre compreensão será obtida durante as
seções anteriores do exame. Para crianças de 6 anos ou mais com desenvolvimento 0 = Sem afasia, normal.
normal de linguagem antes do início do AVC: O paciente é solicitado a descrever o
que está acontecendo na imagem em anexo, nomear os itens na folha de 1 = afasia leve a moderada; alguma perda
nomenclatura anexa, repetir palavras da lista anexa e leia a lista de frases em óbvia de fluência ou facilidade de
anexo (consulte a Tabela S1 "Itens de teste de linguagem" abaixo e veja as figuras compreensão, sem limitação significativa
separadas para Imagens de furto de biscoitos, Nomenclatura de imagens para nas ideias expressas ou forma de expressão.
PedNIHSS e Leitura para PedNIHSS).A compreensão é avaliada pelas respostas aqui, A redução da fala e / ou compreensão,
bem como a todos os comandos do exame neurológico geral anterior. Se a perda entretanto, torna a conversa sobre o
visual interferir com os testes, peça ao paciente para identificar os objetos material fornecido difícil ou impossível. Por
colocados na mão, repetir e produzir a fala. O paciente intubado deve ser solicitado exemplo, em uma conversa sobre os
a escrever. O paciente em coma (questão 1a = 3) irá arbitrariamente pontuar 3 materiais fornecidos, o examinador pode
neste item. O examinador deve escolher uma pontuação no paciente com estupor identificar a imagem ou o cartão de
ou cooperação limitada, mas uma pontuação de 3 deve ser usada apenas se o identificação a partir da resposta do
paciente estiver mudo e não seguir os comandos de uma etapa. Para crianças de 2 paciente.
a 6 anos de idade (ou crianças mais velhas com habilidades de linguagem pré-
mórbidas <nível de 6 anos), pontue este item com base nas observações da 2 = afasia grave; toda comunicação é por
compreensão da linguagem e da fala durante o exame. O paciente com AVC do meio de expressão fragmentária; grande
tronco encefálico que apresenta perda bilateral de sensibilidade recebe pontuação necessidade de inferência, questionamento
2. Se o paciente não responde e é tetraplégico, pontuação 2. Pacientes em coma e adivinhação por parte do ouvinte. A gama
(item 1a = 3) recebem arbitrariamente 2 neste item. de informações que podem ser trocadas é
limitada; o ouvinte carrega consigo o peso
da comunicação. O examinador não
consegue identificar os materiais fornecidos
pela resposta do paciente.

3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala


utilizável ou compreensão auditiva.

10. Disartria:

Se o paciente for considerado normal, uma amostra adequada da fala deve ser
obtida pedindo-se ao paciente que leia ou repita as palavras da lista anexa. Se o 0 = normal.
paciente tiver afasia grave, a clareza da articulação da fala espontânea pode ser
avaliada. Somente se o paciente estiver intubado ou tiver outra barreira física para 1 = Leve a moderado; o paciente insinua
produzir a fala, o item pode ser pontuado "9", e o examinador deve escrever uma pelo menos algumas palavras e, na pior das
explicação clara para a não pontuação. Não diga ao paciente porque ele está sendo hipóteses, pode ser compreendido com
testado. certa dificuldade.

2 = grave; a fala do paciente é tão indistinta


que se torna ininteligível na ausência ou
desproporcional a qualquer disfasia, ou é
muda / anártrica.

9 = Intubado ou outra barreira física,


explique.

11. Extinção e desatenção (anteriormente negligência):

Informações suficientes para identificar negligência podem ser obtidas durante o


teste anterior. Se o paciente tiver uma perda visual severa impedindo a estimulação 0 = Sem anormalidade.
visual dupla simultânea e os estímulos cutâneos forem normais, a pontuação é
normal. Se o paciente tem afasia, mas parece prestar atenção em ambos os lados, a 1 = Desatenção ou extinção visual, tátil,
pontuação é normal. A presença de negligência visual espacial ou anosognosia auditiva, espacial ou pessoal à estimulação
também pode ser considerada evidência de anormalidade. Uma vez que a bilateral simultânea em uma das
anormalidade é pontuada apenas se presente, o item nunca é testável. modalidades sensoriais.

2 = Hemi-desatenção ou hemi-desatenção
profunda para mais de uma modalidade.
Não reconhece a própria mão ou orienta
apenas para um lado do espaço.

Tabela S1. Itens de teste de idioma para PedNIHSS:

74
Repetição Cada uma das 4 tarefas de repetição de
palavras é apresentada:

uma. Pare

b. Pare e vá

c. Se chover, brincamos dentro de casa

d. O presidente mora em Washington

Lendo Cada um dos 3 itens é apresentado para a


criança ler (consulte a "Figura de itens de
leitura para PedNIHSS"). Ajuste as
expectativas de acordo com a idade da
criança / nível escolar.

Nome São apresentadas fotos de um relógio, lápis,


skate, camisa, beisebol e bicicleta (consulte
"Figura que dá nome a imagem para
PedNIHSS" em separado).

Fluência e localização de palavras A imagem do roubo de cookies é


apresentada e a criança é solicitada a
descrever o que vê (consulte "Imagem de
roubo de cookies para NIHSS e PedNIHSS"
em separado).

NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PedNIHSS: Escala Pediatric National Institutes of Health Stroke.
Reproduzido com permissão de: Ichord RN, Bastian R, Abraham L, et al. Confiabilidade entre avaliadores da Escala do Pediatric National Institutes of Health Stroke
(PedNIHSS) em um estudo multicêntrico. Stroke 2011; 42: 613. Copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 76120 Versão 2.0

75
76
7. DOENÇAS NEUROINFLAMATÓRIAS E DESMIELINIZANTES ADQUIRIDAS DA INFÂNCIA

Classificação das síndromes desmielinizantes agudas (M. N. Nouri and E. A. Yeh, 2020)

Avaliação de paciente com suspeita desmielinização aguda- Paciente com quadro de déficit focal novo,
subagudo, ocorrendo pós infecção conhecida ou presumida, e, na ausência de trauma, distúrbios
metabólicos ou anormalidades estruturais subjacentes conhecidas.

Sintomas neurológicos sugestivos de Sd desmielinizante aguda (focal ou multifocal)



Exames iniciais- triagem inflamatória/infecciosa, RNM, LCR (se sinais de alarme para outros diagnósticos,
realizar investigaçaõ etiologica neste sentido)
↓ ↓
Monofásico Recorrente
↘ ↙
Alteração do nível de consciência?

Sim não Sim não


↓ ↓ ↓ ↙ ↘
RNM: RNM: Nc II ou ADEM hipotálamo critérios de
Lesões confluentes medula isolados Multifásico area postrema mcdonald
Da SB ↓ Mielite extensa ↓
↓ ON AQP4A+ EM
ADEM MTA ↓
NMO

Neurite óptica (ON/NO)

Inflamação no nervo óptico e pode ser isolada ou associada a várias outras desordens do SNC.
Idade média de apresentação é de 9-12 anos

77
Incidência de 1-5/100,000 ano, e 13-36% das crianças com episódio inicial de ON são posteriormente diagnosticadas
com ME

Clínica: dor periorbital ou dor de cabeça frontal que piora com movimentação ocular, redução subaguda da acuidade
ocular, visão anormal de cores e contrastes, e defeito de campo visual.

Ao exame:na lesão aguda - Defeito pupilar aferente (RAPD) em casos unilaterais. Acuidade visual inicial pode variar de
20/40 ou melhor até a não percepção da luz; aprox 60% das crianças apresenta AV 20/200 ou pior. Pode haver
também papilite.

Investigação: para neurite óptica isolada pode ser feito investigação infecciosa e inflamatória básica, avaliar
necessidade de LCR
RNM em ON- espessamento do nervo óptico em T1, hipersinal em T2 ao longo do nervo óptico ou quiasma, e realce
pós gadolinium em T1.
PEV demonstra prolongamento de p100 na fase aguda, teste de campo visual (>7anos) pode mostrar um escotoma
central, paracentral ou altitudinal aumentado
OCT- aumento da espessura da camada de fibra nervosa da retina (RNLFT) no caso de papilite

Em casos de neurite óptica bilateral ou RNM com sinais de spectro da neuromielite óptica (NMO):
-pesquisa de anticorpo antiaquaporina (AQP4)
-anti-MOG (relação com casos recorrentes), indice IgG, bandas oligoclonais.

Bom prognóstico quando neurite óptica isolada, sem lesões outras em RNM.

Mielite transversa (ATM)

Idade média de apresentação-8 anos, com distribuição bi-modal (5 anos e 10-12 anos)
Cerca ed metade dos pacientes referem quadro viral inespecífico prévio
Aproximadamente 10% doas pacientes com ATM desenvolvem posterior esclerose múltipla (MS)

Quadro clínico- instalação em horas a semanas de dor radicular, déficit motor, alteração esfincteriana e sensibilidade
com nível rostral claramente definido, pode haver também relato de Parestesias, hiperestesia, dor local em
queimação.
Sintomas motores do neurônio motor superior (UMN)- fraqueza, aumento do tônus e hiperreflexia nas extremidades
inferiores. Sinais de choque medular,paresia flácida e reflexos ausentes, são relatados no início da fase e podem durar
até 12 semanas.

Investigação: Triagens gerais e RNM- quando do envolvimento extenso, sempre correlacionar com espectro NMO,
descartar tumorações ou quadros vasculares,
LCR com pleocitose é sugestivo porém celularidade normal não exclui o diagnóstico.
RNM: Sinais T1-isointensos e T2-hiperintensos envolvendo a substância cinzenta e a substância branca vizinha (WM) e
podem aumentar com contraste. As lesões podem ser contíguas ou irregulares. Alguns pacientes podem apresentar
Rnm inicial normal, sendo indicado repetir exame.

“Transverse Myelitis Consortium Working Group (TMCWG) definição de mielite transversa aguda (ATM):
1. Disfunção autonômica, sensitiva ou motora, atribuível à medula espinhal
2. Sinais e/ou sintomas bilaterais, não necessariamente simétricos 3. Clearly defined sensory level
4.exclusão de etiologia compressiva extra-axial por neuroimagem (RNM ou pyelography; TC de coluna não adequado)
5. Inflamação em medula espinhal demonstrada por pleocitose em LCR ou índice de IgG elevado ou realce pós contraste em RNM
6. Progressão do nadir em menos de 21 dias após início dos sintomas
Se nenhum dos critérios inflamatórios estiver presente no início dos sintomas, repetir punção ou imagem entre 2-7dias após o início
dos sintomas ”

ADEM
Encefalopatia +lesões cerebrais multifocais na imagem afetando SB e cinzenta e medula.

78
Apresentação monofásica em 60-70% dos casos, idade média de acometimento 6-9anos, em geral relacionado a um
evento prévio como trigger- descritos eventos após algumas imunizações(MMR)
Vírus descritos como relacionados a ADEM - coronavírus, coxsackie, CMV, EBV, HSV, hepatitis A, HIV, influenza,
measles, rubella, VZV, Zika vírus (doença febril pode preceder ADEM em 7-14 dias)(porem nas pesquisas virais em LCR
não se encontram estes vírus com frequencia)

Clínica: encefalopatia progressiva (irritabilidade, confusão, letargia, coma), associada a deficits neurológicos
multifocais (tracto espinal, ataxia, hemiparesia, paresia de nncc, crise epiléptica, neurite), com pico de piora em 4-
7dias. Pode apresentar sinais prodrômicos de febre, mal-estar, cefaleia, náusea, e vômitos.
ADEM tem um curso monofásico na maioria dos pacientes; Contudo, casos multifásicos já foram relatados.
RNM: áreas extensas, bilaterais e desiguais assimétricas de hipersinalT2 em SB, substância cinzenta profunda e medula
espinhal.Envolvem áreas do tálamo ou dos gânglios da base, que
frequentemente ocorrem bilateralmente e estão localizados na junção substância branca/substância cinzenta;
Quaisquer dois das seguintes características de ressonância magnética, como (1) ausência de padrão de lesão bilateral
difusa, (2) presença de buracos negros ou (3) presença de dois ou mais orifícios periventriculares lesões podem ajudar
a distinguir ADEM de MS com uma sensibilidade de 81% e especificidade de 95%.
LCR pode vir normal em mais da metade dos pacientes com ADEM, ou apresentar pleocitose linfocítica moderada (50-
180 cels/mm2) e hiperproteinorraquia(40-100mg/dl), bandas oligoclonais infrequentes em ADEM.

*Diagnóstico de EM em crianças com diagnóstico prévio de ADEM requer um segundo ataque não-ADEM juntamente
com outros achados de ressonância magnética sugestivos de novas lesões ou um terceiro ataque que não atende aos
critérios para ADEM

definições para síndrome clinicamente isolada, esclerose múltipla pediátrica (EM) e outros
distúrbios desmielinizantes do SNC -Grupo Internacional de Estudo de Esclerose Múltipla Pediátrica (IPMSSG) 2012 .

Síndrome clínica isolada pediatrica (CIS) (exigido todos)

• evento clínico isolado de SNC de causa inflamatória desmielinizante presumida


• ausência de história prévia de doença desmielinizante
• ausência de encefalopatia, exceto se prontamente explicado por febre
• não preencher critérios para esclerose múltipla na RNM

Encefalomielite disseminada aguda pediátrica (ADEM) (todos são obrigatórios)

•Um primeiro evento clínico multifocal do SNC de causa desmielinizante inflamatória presumida
• Uma encefalopatia que não pode ser explicada pela febre
• Sem novos achados clínicos ou de RNM 3 meses ou mais após o início
• RNM de encéfalo é anormal durante a fase aguda (3 meses), com grandes lesões difusas, tipicamente
demarcadas envolvendo predominantemente a substância branca cerebral

ADEM multifásica
• Novo evento de ADEM 3 meses ou mais após o evento inicial, que pode ser associado a
novo ou reemergência de achados clínicos e de ressonância magnética anteriores
• O tempo em relação aos esteróides não é mais pertinente

Esclerose múltipla pediátrica (qualquer um dos seguintes):


• Dois ou mais CIS separados por mais de 30 dias, envolvendo mais de uma área do cérebro,
nervos ópticos ou medula espinhal
• Um CIS associado a resultados de RNM consistente com os critérios de McDonald pela MRI de 2010:
disseminação no espaço (DIS) (≥1 lesão T2 em dois dos quatro seguintes locais:

79
periventricular, justacortical, infratentorial ou medula espinhal) e em que uma ressonância magnética de
acompanhamento mostra pelo menos uma nova lesão consistente com a disseminação no tempo (DIT)
(simultânea presença de lesões assintomáticas que aumentam e não aumentam o gadolínio)
• Um evento clínico (CIS) cujos achados de ressonância magnética são consistentes com os critérios para DIS
e DIT
• Um ataque ADEM seguido por um CIS 3 ou mais meses após o início dos sintomas que é
associado a novos achados de ressonância magnética consistentes com os critérios para DIS

Neuromielite óptica (próxima tabela)

Tratamento do evento agudo desmielinizante:


Corticóide:
Os corticosteróides em altas doses suprimem o efeito imunológico ativação associada com desmielinização aguda e
recaídas MS por meio de vários mecanismos, como dificultando a cascata de citocinas, inibindo a ativação das células
T, facilitando a apoptose de células imunes ativadas. Dose padrão prednisolona/ metil prednisolona 20-30mg/kg/iv
max 1000mg, 3-5 dias.

Imunoglobulina (IVIg):
tem um impacto sobre a inflamação, diminuindo os níveis de citocinas, ligando a anticorpos contra mielina e
receptores de bloqueio cristalizáveis de fragmentos (Fc). Além disso, pode promover a remielinização. O uso de IVIg foi
relatado ser benéfico em pequenas séries de casos em casos agudos de NO e mielite transversa aguda refratários a
esteroides- 2g/kg em 1-5dias. Geralmente bem tolerado porém efeitos colaterais frequentemente relatados incluem
dor de cabeça e alergia. O risco de trombose aumenta com IVIg e deve ser considerado e vigiado.

Plasmaférese
Os benefícios da retirada do plasma ocorrem por meio da eliminação de mediadores inflamatórios patogênicos,
incluindo autoanticorpos, componentes do complemento e citocinas. Série de casos sugere que a plasmaférese é
segura em doenças desmielinizantes pediátricas. (feito pela equipe de hemocentro). De acordo com a American
Academy of Neurology (AAN), a plasmaférese pode ser considerada no tratamento de doenças desmielinizantes
(NMODS incluído) que não respondem ao tratamento com corticosteróides em altas doses (Nível C).

Síndromes desmielinizantes recorrentes

NMO

Distúrbios do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) são um grupo de distúrbios caracterizado pela presença de
anticorpos AQP4
Idade média de apresentação é 34-42 anos, é incomum na idade pediátrica mas pode ocorrer.
Apesar de AQP4 estar presente em ⅔ dos pacientes com sintomas clássicos de NMO, recentemente, os anticorpos para
a glicoproteína de oligodendrócitos de mielina (MOG) foram implicados como potencialmente patológico em
indivíduos com síndromes clínicas sugestivas de NMOSD, especialmente nos AQP4 negativo.

Clínica: neurite óptica+mielite extensa sinais de area postrema (soluços intratáveis, náusea, vômitos), sinais de tronco
e/ou diencéfalo (sonolência, narcolepsia).além de outros sinais de encefalopatia possíveis (irritabilidade, epilepsia,
ataxia, etc)
Prognóstico: recorrência de ataques com nova deterioração neurológica a cada ataque.

Critério diagnóstico para doenças do espectro NMO (2015)


Espectro NMO AQP4-IgG + 1. 1 característica clínica central
2. Teste de AQP4-IgG positivo usando o melhor método disponível
3. Exclusão de diagnósticos alternativos

AQP4-IgG negativo ou 1. ≥2 características clínicas essenciais ocorrendo como resultado de


desconhecido ≥1 ataques clínicos e atender a todos os seguintes:

80
(a) Pelo menos uma característica clínica: deve ser neurite óptica, LM
extensa ou síndrome de área postrema
(b) Disseminação no espaço (≥2 clínica características diferentes)
(c) Cumprimento de requisitos adicionais de ressonância magnética
2. Testes negativos para AQP4-IgG usando os melhores testes
disponíveis ou teste indisponível
3. Exclusão de diagnósticos alternativos

Características clínicas centrais 1. Neurite óptica


2. Mielite aguda
3. Síndrome de área postrema (episódios de soluços ou náuseas/vômitos
sem outras explicações)
4. Síndrome aguda do tronco cerebral
5. Narcolepsia sintomática ou síndrome diencefálica aguda com RNM de
crânio característica de doença do espectro NMO
6. Síndrome cortical sintomática com lesões encefálicas típicas

Requisitos adicionais de RNM

Neurite óptica aguda (a) RM do cérebro normal ou mostrando lesão de substância branca
inespecífica
(b) RNM do nervo óptico com T2 hiperintenso ou T1com lesão de realce
de gadolínio estendendo-se ao longo de metade do comprimento do
nervo óptico ou envolvendo quiasma óptico

Mielite aguda Requer RM com lesão intramedular estendendo-se por três segmentos
contíguos (LETM) ou ≥3 segmentos contíguos de atrofia da medula
espinhal em pacientes com história compatível com mielite aguda

Síndrome de área postrema Requer lesões associadas à medula dorsal / área postrema

Síndrome aguda de tronco Requer lesão periependimal de tronco encefálico associada

Tratamento preventivo no espectro NMO (os ataques são tratados como desmielinizações agudas):
Azatioprina (2-3mg/kg/dia)- é um pró-fármaco de 6-mercaptopurina (6-MP), que funciona como um antagonista da
purina que dá feedback negativo sobre o metabolismo das purinas e inibe a síntese de DNA e RNA. Seu uso está
associado à redução da taxa de recaída em crianças, com 60% ficando livre de recaídas por 18 meses

Rituximabe (RTX)( 375 mg / m2 1x/semana p/4semanas ou 500 mg / m2 1x+ mesma dose, 2 semanas depois. RTX é um
anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20.

Micofenolato Mofetil(2000mg/dia) O MMF é um pró-fármaco que inibe a proliferação de linfócitos B e T. Estudos


retrospectivos, incluindo crianças, mostraram que o MMF é eficaz na redução da frequência de recaídas e melhora das
deficiências.
Sempre observar os exames pré medicação, vacinação e dosagens necessárias, controles de efeitos de cada droga
antes de iniciar e durante o tratamento!

Esclerose múltipla (MS/ME)


Diagnóstico de EM com início antes dos 18 anos de idade
5% dos paciente com EM, e a maioria deles apresentam primeiros sintomas após os 12 anos de idade. Prevalencia de
1,35-2,5/100000 crianças 2,8 M:1H

O diagnóstico é feito com base em critérios clínicos e de RNM, que apoia a presença de disseminação de eventos de
MS no tempo e no espaço (critérios já descritos em tabela anterior)

81
características clínicas: perda visual, ataxia, diplopia, sinais de trato longo (parestesias,
fraqueza), sintomas urinários e paralisia dos nervos cranianos. Crianças mais velhas apresentam principalmente
sintomas monofocais, enquanto em crianças mais novas desmielinizantes eventos são principalmente polifocais e
podem estar associados à encefalopatia.
LCR: não tem uma característica específica que entre como critério clínico, pode haver pleocitose, padrão inflamatório.
Bandas oligoclonais e índice de IgG elevado podem ser visto em aproximadamente dois terços das crianças mais
velhas, porém as bandas também não absolutamente específicas de EM, e podem ser vistas em algumas crianças com
síndromes monofásicas.

Tratamento:
Vitamina D (baixos níveis têm demonstrado relação com aparecimento e recorrência de surtos)

Drogas modificadoras de doença- de forma geral o tratamento de EM em crianças se dá de forma off-label, não há
medicamentos aprovados para EM pediátrico especificamente.

The International Pediatric Multiple Sclerosis study group (IPMSSG) recomenda que todo paciente pediátrico com EM
deve ser considerado para tratamento com IFN-b (interferon beta) ou GA (Glatiramer) como terapia de primeira linha.

Na presença de resposta inadequada ao tratamento ou efeitos colaterais persistentes, a transição para uma terapia de
primeira linha diferente ou escalonamento para uma terapia de segunda linha deve ser considerada.
Drogas de segunda linha (também em estudo para população pediátrica, em relatos de casos sendo usado com
sucesso) fingolimod, dimethyl fumarate, teriflunomide, natalizumabe, (entre outras)

82
83
Investigação diagnóstica na suspeita de doenças desmielinizantes adquiridas

Investigação propósito

RNM Encéfalo (e órbita se disponível) MS, NMO, ADEM, leucodistrofia

RNM Medula espinhal total MS, mielite transversa, mielite extensa em NMO, GBS,
compressão vertebral, herniação de disco, tumor, hematoma
epidural, malformação, subluxação, etc

LCR- celularidade, citologia, culturas, sorologia Infecção, inflamação


/pcr viral(hsv, cmv, ebv, vzv,hsv 6-7,
enterovirus, htlv1, etc(bacilo,vdrl s/n)

LCR proteína e glicose Guillain barré, meningite, encefalite

LCR índice IgG, bandas oligoclonais (pareado MS, NMO, and TM


com sangue)

Sangue -Sorologias, pcr, hemograma, Rastreio infeccioso

Workup auto-imune NMO


Antiaquaporina sérica

PCR, ANA, ANCA, ANTICORPO ANTI- Systemic lupus erythematosus, Sjögren syndrome,
FOSFOLÍPEDE, ANTICOAGULANTE LÚPICO, antiphospholipid antibody syndrome (APLAS), Behçet disease,
ANTI-RO, ANTI-LA, TSH, ANTI-TPO Hashimoto encephalopathy

Anti MOG Encefalopatia associado ao anti-MOG

Vitaminas B12, E, D, folato, Biotinidase, cobre, Nutritional and metabolic causes of myelopathy
aminoácidos plasmáticos, amônia, lactato
séricos

Diagnóstico diferencial para doenças desmielinizantes agudas:

Endócrina Genético/metabolico:
• Encefalopatia responsiva a esteróides associado a • Inborn errors of metabolism
tireoidite auto-imune • Aminoacidúria e aciduria organica
• gangliosidose GM2

Nutricional: Tóxico:
• deficiência de Vitaminas B12, E, ou folate • Radiação
• doença celíaca • Quimioterapia(methotrexate, cyclosporine, cytosine-
• Wernike–Korsakoff arabinoside)
• Mielinólise extrapontina

Inflammatório/ auto-imune: Leucodistrofias:


• Lupus eritematoso sistêmico (LES) • Metacromatica
• encefalopatia com autoanticorpos • Adrenoleucodistrofia
• Neurosarcoidose • Krabbe
• sd Sjögren • Pelizaeus–Merzbacher
• sd anticorpo Antiphospholipide • Refsum
• doença de Behçet • Vanishing white matter
• angeíte primária isolada do SNC

84
• limfohistiocitose hemofagocítica • Leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord
• sd Guillain–Barré encefalite de Bickerstaff involvement and elevated lactate levels
• sd Susac • doenças de GB responsiva a biotina
• cerebelite pós infecciosa • Wilson
• Fabry
• Alexander

Infecções: Neoplásico:
• Neuroborreliose (Lyme) • Linfoma
• encephalite HSV • Astrocitoma
• infecção por HIV • Medulloblastoma
• Tuberculose • Metastases
• Neurocisticercose •histiocitose de Langerhans
• Neurosíflis
• Leucoencefalopatia progressiva multifocal •
Whipple disease
•Púrpura trombocitopenica trombótica/síndrome
hemolítico-urêmica
• HTLV-1

Mitocondrial: Outras:
• MERRF • Migrania
• MELAS • CADASIL
• LHON
• sd Leigh
• sd Kearns–Sayre
• POLG-related disorders

Referências: 1. Maryam Nabavi Nouri and E. Ann Yeh Clinical Child Neurology. 2020 Jun 9 : 651–677. Published online 2020
Jun 9. doi: 10.1007/978-3-319-43153-6_20. 2. Krupp et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for
pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007
definitions. Multiple Sclerosis Journal 19(10) 1261–1267

85
8. LEUCODISTROFIAS

A Substância branca cerebral (SB) é composta de axônios, mielina, oligodendrócitos, astrócitos, vasos sanguíneos,
microglia e outras células não neurais, embebidas na matriz extracelular. Se desenvolve no período intra-uterino e
durante os primeiros anos de vida pós-natal, por mecanismos de especificação celular, diferenciação e maturação,
direcionados por sinalizações intrínsecas e reguladas por interações intercelulares.
Uma característica central do desenvolvimento SB é a deposição de mielina em torno dos axônios pelos
oligodendrócitos, uma vez que atingiram a maturidade total. A perturbação da maturação dos oligodendrócitos é,
portanto, um mecanismo que pode interferir no desenvolvimento da mielinização e regeneração de mielina após uma
lesão.

Figura- Mielinização normal em RNM encéfalo

Distúrbios da SB na infância e suas sequelas constituem um grande problema clínico associado a consideráveis
morbidade e mortalidade. As formas genéticas ocorrem em pelo menos 1: 7500 nascidos vivos, enquanto a incidência
geral de causas adquiridas não são conhecidas, estando entre outras infecções congênitas, danos perinatais e doenças
inflamatórias.
leucoencefalopatia- termo popularmente utilizado para se referir a todas as doenças restritas ou predominantemente
de SB.

Leucodistrofias- "doenças hereditárias que afetam a SB, compartilhando anormalidades das células gliais ou da bainha
de mielina, cuja neuropatologia é caracterizada principalmente pelo envolvimento de oligodendrócitos, astrócitos e
outras células não neuronais, embora em muitos distúrbios o mecanismo da doença permaneça desconhecido e, em
outros casos, haja suspeita de incluem patologia axonal significativa ” (Vandever,A 2015)

Classificação clássica: hipomielinizante (falta de deposição de mielina), desmielinizante/demyelinating (perda de


mielina previamente depositada), dismielinizante/dysmyelination (disposição anormal da estrutura ou bioquímica
anormal da mielina) e doenças mielino líticas (vacuolização da mielina). (1999), atualizado em 2017 por Van der Knaap.

86
Proposta de classificação por Marjo S. van der Knaap (2017)
Desordens da mielina

-Hipomielinização
a. Pelizaeus-Merzbacher disease
b. Peripheral neuropathy, central hypomyelination, WaardenburgHirschsprung
c. Cx47-related Pelizaeus-Merzbacher-like disease
d. Hypomyelination of early myelinated structures

-Demyelination (desmielinização/(perda de mielina previamente depositada))


a. Metachromatic leukodystrophy
b. Multiple sulfatase defciency
c. Globoid cell leukodystrophy (Krabbe disease)
d. X-linked adrenoleukodystrophy, cerebral form

-Myelin vacuolization (vacuolização da mielina)


a. Mitochondrial diseases with leukoencephalopathy
b. Phenylketonuria
c. Canavan disease
d. Other selected disorders of amino acid metabolism
e. Cx32-related (X-linked) Charcot-Marie-Tooth disease

Astrócitopatias

a. Alexander disease
b. Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts
c. ClC-2-related disease
d. Vanishing white matter
e. Aicardi-Goutières syndrome and variants
f. Oculodentodigital dysplasia (Cx43)
g. Giant axonal neuropathy

Leuco-axonopatias (Leuko-axonopathies)

a. Hypomyelination with atrophy of the basal ganglia and cerebellum


b. Hypomyelination with congenital cataract
c. Early-onset neuronal degenerative disorders
1. Gangliosidosis GM1 and GM2
2. Infantile neuronal ceroid lipofuscinosis
3. AGC1-related disease
4. AIMP1-related diseases
5. HSPD1-related disease
d. Pol III-related leukodystrophies
e. Leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord involvement and high lactate
f. Hypomyelination with brainstem and spinal cord involvement and leg spasticity
g. Giant axonal neuropathy

Microgliopatias (Microgliopathies)

a. CSF1R-related disorders
1. Hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroids
2. Pigmentary ortochromatic leukodystrophy
b. Nasu-Hakola disease

Leuco-vasculopatias (Leuko-vasculopathies)

a. Cerebral AD arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy


b. Cerebral AR arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
c. Cathepsin A-related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy
d. Cerebral amyloid angiopathy

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e. Leukoencephalopathy with calcifcations and cysts

“Esta tabela dá exemplos de diagnósticos, não esgotando-os . AD autosomal dominant, AR autosomal recessive”

Algoritmo- raciocínio em imagem para distúrbios de SB

Considerações sobre algumas doenças “clássicas” da SB

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(Imagens de RNM e maiores informações em Marjo S. van der Knaap,2017 e cheon 2002)
Doença de Pelizaeus‑Merzbacher (PMD)
-hipomielinizante

Mutação gene PLP1 (principalmente), Ligada ao X


ADNPM, hipotonia, espasticidade, nistagmo, ataxia e algum grau de deficiência intelectual (DI)

RM com sinal hipo/iso intenso em T1 e hipersinal discreto em T2 e consequente atrofia da substância branca
ao longo do tempo
Diagnóstico: pesquisa genética da mutação
Tratamento: sem tto disponível

Leucodistrofia Metacromática (MLD)


-desmielinizante

distúrbio lisossomal AR
Mutações no gene ARSA, resultando em deficiência da enzima arilsulfatase A (ASA) e acúmulo de sulfatídeos
no SNC e P levando a desmielinização. O acúmulo de sulfatídeos também ocorre em órgãos viscerais, mais
frequentemente na vesícula biliar

Forma infantil tardia- antes dos 30 meses- regressão psicomotora, irritabilidade, ataxia, neuropatia
periférica, disfagia e convulsões. Óbito em poucos anos após inicio dos sintomas

Forma juvenil- 30 meses e 16 anos- deterioração cognitiva e mudanças comportamentais, seguidas por
deterioração motora central e periférica e epilepsia. A duração da doença é variável.

Forma adulta- início insidioso >16 anos- mudanças comportamentais e posterior polineuropatia. Progressão é
geralmente mais lenta com a morte ocorrendo após
décadas

RNM: hipersinal T2 simétricas bilaterais começando no corpo caloso,progredindo para a SB periventricular e


inicialmente poupando as fibras subcorticais. Típico para MLD é um padrão tigróide de faixas radiantes com
intensidade de sinal normal dentro da SB a normal

Diagnóstico: dosagem de arilsulfatase


Tratamento: sem tto disponível

Adrenoleucodistrofia ligada ao X forma cerebral (ALD)


Recessivo ligado ao x
Doença peroxissomal
é causada por uma deficiência na metabolização dos ácidos graxos de cadeia muito longa, que se acumulam
no principalmente no SNC e nas adrenais.
Apresentação média 4-5 anos de idade, com dificuldades de percepção auditiva e visual, sinais de
insuficiência adrenal, perda de memória, dificuldades de fala e de marcha, irritabilidade crescente e
dificuldades de relacionamento.

RNM: na apresentação típica- desmielinização simétrica de região peritrigonal, e se extende para splenio do
corpo caloso. Progride e se espalha anteriormente como uma lesão confluente até que quase toda SB é
acometida. Substancia bubcortical é relativamente poupada nas fases iniciais.
Podem ocorrer casos atipicos unilateral ou frontal

Escore de LOES (em: ono SE,2014) escore de apoio para indicaçaõ ou não de TMO como tratamento de ALD.
De modo geral, o procedimento é contraindicado quando o escore de Loes é igual ou maior que nove. Do

89
ponto de vista social, é sempre difícil contraindicar o TMO, uma vez que esta é a forma de tratamento mais
eficiente, sendo estimada uma sobrevida em torno do dobro daquela em que esta terapêutica não é
utilizada, independentemente do uso de outras formas paliativas de tratamento

Krabbe (Leucodistrofia de celulas globoides)


-Desmielinizante
A.Recessivo
Deficiencia de galactocerebrosideo-galactosidase (esta enzima degradar o cerebrosideo, que constitui a
mielilna; quando há a necessidade de turnover de mielinacom seu acúmulo nos lisossomos dos macrofagos
das SB, formando as celulas globoides características da doença.

A forma infantil é a mais comum e se manisfesta com irritabilidade, aumento de tonus/espasticidade, febre
e regressão dos dnpm. Progride com declínio cognitivo, mioclonus, opistótono, nistagmo, com evolução
rapida.

RNM: hipersinal simétrico em T2 em SB profunda. Poupa fibras em U pode haver areas anormais de sinal em
tracto spinal e cerebelo. Progride com atrofia severa

Diagnóstico: deficiencia da enzima em leucócitos de sangue periférico

Canavan
-Desmielinizante
“Leucodistrofia espongiforme”; autossomico recessivo; causado por deficiencia de N-acetylaspartylase,
causando acúmulo de ácido N-acetil-aspartato na urina, plasma e cérebro.
Manifestaçaõ clínica geralmente na primeira infancia, com hipotonia seguido de espasticidade, cegueira
cortical e macrocefalia. É uma doença rapidamente progressiva, com sobrevida em geral inferior a cinco
anos.

RNM: T1 com áreas simétricas de hiposinal difuso e homogeneo na SB, enquanto T2 dmostra hipersinal
praticamente homogêneo na SB, as fibras subcorticais em U são afetadas de modo preferencial durante o
curso da doença. Em casos rapidamente progressivos as capsula interna e interna estão envolvidas e a SB
cerebelar, progredindo com atrofia difusa cerebral com a evolução.
Diagnóstico definitivo geralmente necessita biopsia cerebral ou autopsia

Doença de Alexander
-Astrocitopatia com mutação em produtos de genes astrocito-específicos

Mutação dominante, com ganho de função proteína GFAP

Idade varia de pre-natal a adulto.


Tipo I- incio precoce- nos primeiros anos de vida com ADNPM, espasticidade, convulsões e macrocefalia. A
doença é progressiva, com morte na primeira década.

RNM: hipersinal em T2 e hipossinal em em T1) com predominância frontal,hipersinal em SBperiventricular em


T1 e hipossinal T; anormalidades de sinal e possivelmente edema da núcleos da base e tálamos,
anormalidades do tronco cerebral e realce no contraste de estruturas particulares de substancia cinzenta e
branca.Evolui com perda de tecido frontal e lesões císticas, atrofia global e e alargamento de ventriculos

Tipo II- todas as idades: inicio incidioso de ataxia, disfonia, disfagia, mioclonus,evoluindo com espasticidade e
declinio intelectual.

Tratamento: sem tto disponível

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Leucoencefalopatia megaencefálica com cistos subcorticais (MLC)

-Astrocitopatia causando vacuolização intramielinica

Edema crônico de SB com início na infância


-fenótipo clássico progressivo: mutação recessiva dos genes MLC1 ou MLC2A
Recentemente descrito forma com apresentação idêntica a MLC1 porém com melhora dos sintomas (e
reduçaõ de sinais de rnm)ao longo do tempo (MLC2B)
Macrocefalia progressiva no primeiro ano de vida, com estabilização no segundo ano de vida. Evolui após
alguns anos com ataxia, espasticidade, epilepsia, declínio cognitivo leve a moderado. Progressão pode variar
de perda de marcha na adolescência a pacientes oligossintomáticos até a idade adulta

RNM: edema e alteração de sinal em SB ainda na infancia, porem o edema é mais severo nos primeiros anos,
diminuido após. Presença de cistos subcorticais em região temporal anterior, frequentemente também em
regiões frontal e parietal. Evolui com atrofia.

Diagnóstico:genético
Tratamento: sem tto disponível

Substancia Branca Evanescente (VWM)


-astrocitopatia

Pode se apresentar em qualquer idade, mais frequente entre 2-6 anos, prognóstico ruim.
Mutação recessiva em 5genes(EIF2B1, EIF2B2, EIF2B3, EIF2B4, and EIF2B5)
Crianças novas com a forma clássica desenvolvem deterioraçaõ neurológica progressiva com ataxia
cerebelar, espasticidade menos proeminente, e declínio cognitivo leve. Pode haver atrofia óptica e epilepsia.
A doença progride lentamente com episódios superpostos de rápida deterioração maior após estresses como
infecções febris e traumatismo craniano leve, que podem evoluir com coma e morte.

RNM: rarefação progressiva com degeneração cística d SB. Anormalidades de sinal de substância branca
difusa já estão presentes antes do início dos sintomas, Com o tempo a SB afetada desaparece e é substituida
por fluido e listras radiais que se estendem da parede ventricular às regiões subcorticais são frequentemente
visíveis, sugerindo fios de tecido remanescente. Não á realce na fase contrastada. SB cerebelar é anormal
porem sem lesão cística.

Diagnóstico:genético
Tratamento: sem tto disponível

CADASIL (dominante)/CARASIL(recessivo)
-Leuko‑vasculopathies - arteriopatia AD/AR com infartos subcorticais e leucoencefalopatia

Alteração empequenos vasos de SB- As consequências no parênquima cerebral são principalmente lesões
localizadas nas regiões subcorticais, incluindo lesões da substância branca, lacunar enfartes e hemorragias.
Como um todo, as doenças de pequenos vasos são uma das principais causas de perda funcional e declínio
cognitivo.
Formas genéticas são raras,frequentemente de transmissão AD e com inicio de sintomas na idade adulta.

Referencias: 1. Raphael Schiffmann, Marjo S. van der Knaap, An MRI-based approach to the diagnosis of white matter disorders. Invited Article.
Neurology® 2009;72:750–759 2. Marianna Bugiani, Marjo S. van der Knaap. Childhood white matter disorders: much more than just diseases of
myelin. Editorial Acta Neuropathol (2017) 134:329–330 DOI 10.1007/s00401-017-1750-6 3. Stephen A. Back White matter injury in the preterm
infant: pathology and mechanisms.Acta Neuropathol (2017) 134:331–349; 4. Marjo S. van der Knaap,Marianna Bugiani.Leukodystrophies: a
proposed classifcation system based on pathological changes and pathogenetic mechanisms. Acta Neuropathol (2017) 134:351–382 DOI
10.1007/s00401-017-1739-1/ 5. Cheon et al. Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features. Radiographics (2002)
v3:n22:p461-476. 6. Ono SE, Carvalho Neto A, Gasparetto EL, Coelho LOM, Escuissato DL, Bonfim CMS, Ribeiro LL. X-linked
adrenoleukodystrophy: correlation between Loes score and diffusion tensor imaging parameters. Radiol Bras. 2014 Nov/Dez;47(6):342–349.

91
9. CRISES EPILÉPTICAS E EPILEPSIA

9.1 PRIMEIRA CRISE

Primeiro episódio de crise na unidade de emergência


Objetivo: O principal objetivo da abordagem é focar no risco de recorrência da crise, determinar a causa
da primeira crise e tentar identificar se o evento faz parte de um quadro de epilepsia, estabelecendo
prognóstico e tratamento.
Definição: uma crise epiléptica é definida como a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas
secundários a atividade neuronal cerebral anormal excessiva ou síncrona (ILAE).
Epidemiologia: cerca de 10 % da população apresentará uma crise alguma vez na vida, e menos da metade
desses pacientes serão epilépticos, com múltiplas crises. Em 20% dos casos não é, de fato, a primeira crise:
história de episódios prévios sutis, que a família ou o paciente não perceberam como episódios de uma
síndrome epiléptica, como mioclonias, ausências, crises focais perceptivas.
Estabelecido um diagnóstico de epilepsia, 30% terão etiologia adquirida identificável. Os outros 70%
provavelmente terão etiologia genética.
Quadro clínico: pode-se apresentar como crise epiléptica (presença de fenômenos motores) ou não
convulsiva (sem eventos motores), podendo ser provocada, crise não provocada, crise sintomática aguda
ou ainda tratar-se de eventos não epilépticos que simulam crises epilépticas.

Quadro de conceitos

92
1. Crise provocada: crise com agente desencadeante estabelecido, sem relação com comorbidade ou
patologia subjacente. Exemplo: privação de sono, intoxicação medicamentosa, alcoólica ou por uso de
drogas ilícitas.
2. Crise não provocada: crise sem fator precipitante circunstancial agudo aparente. Pode ser uma crise
sintomática remota (ocorre na presença de lesões estruturais congênitas, como malformações corticais ou
vasculares, ou neoplasias primárias e secundárias, gliose pós-traumática ou pós-AVE), ou fazer parte de
uma síndrome epiléptica, ou ainda de origem não identificada.
3. Crise sintomática aguda: crise que ocorre em consequência de alguma entidade patológica subjacente
aguda ou agudizada, como distúrbio metabólico, infecção de SNC (meningite/ encefalite), acidente
vascular encefálico, TCE.
Sinais que sugerem crise sintomática aguda que necessita de avaliação urgente: alteração prolongada do
nível de consciência, déficit motor persistente, febre.
4. Epilepsia: a) ocorrência de pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas com intervalo mínimo de
24h entre as mesmas; b) ao menos uma crise não provocada, com probabilidade pelo menos de 60% de
ter outra crise nos próximos 10 anos (demonstrada pelo EEG ou imagem); c) diagnóstico de uma síndrome
epiléptica.
5. Eventos paroxísticos não epilépticos: distúrbios que possuem semelhança com um ou muitos aspectos
das crises epilépticas, tais como perda de consciência, inibição comportamental, mudanças autonômicas
e comportamento psicológico ou motor repetitivo.

Pontos importantes da anamnese e exame físico:


● Cronologia: início, término, duração. Tentar marcar o tempo por eventos e não pela noção de
tempo das testemunhas. Exemplos: ‘a crise durou o tempo de eu sair da cozinha e ir até a sala –

93
alguns segundos”/ “Durou mais do que uma música inteira tocada?”/ “Persistiu durante todo o
trajeto até o pronto socorro?”
● Descrição detalhada da crise. Se possível, classificar de acordo com ILAE.
● Buscar evidências de crises sintomáticas agudas, como febre, déficit focal persistente e alteração
prolongada de nível de consciência
● Buscar história de exposição a agentes precipitantes: vacinação, drogas ilícitas/ álcool
(adolescentes), privação de sono, uso de medicações - observar se há frascos de medicações
abertos em casa, alcançáveis, com redução do volume do conteúdo do frasco sem explicação.
● Buscar achados sugestivos de síndromes epilépticas: dismorfias, hipotonia, atraso do DNPM,
alterações cognitivas.
● Avaliar injúrias decorrentes da crise: lesões de língua, lacerações, contusões, quadros álgicos
decorrentes de compressão óssea, fraturas ou subluxação.

NEUROIMAGEM
Apresenta anormalidade em aproximadamente metade dos casos de crise inédita em crianças, e fornece
informação de etiologia e localização em cerca de 10-20% dos casos.

Papel da neuroimagem na primeira crise:


● Ajuda a predizer o risco de recorrência de crise (>60% se anormalidade estrutural epileptogênica
presente)
● Útil para estabelecer diagnóstico de epilepsia
● Na urgência, para investigar causas de crises sintomáticas agudas
● Na crise não provocada pode identificar alguma lesão que justifique a crise
● Facilita seguimento, orientação e tomada de decisão para iniciar uso de FAES/ tratamento
cirúrgico.
Obs1: nem todas as crises possuem causas com correlação na neuroimagem, como síndromes epilépticas
generalizadas primárias determinadas geneticamente, crises febris, algumas crises circunstanciais como as
decorrentes de hipóxia, hipoglicemia e crises provocadas (uso de álcool, intoxicação medicamentosa..).
Ainda assim, em quase todas essas situações a imagem é importante para diagnóstico diferencial.

Obs2: nem todos os achados de imagem são epileptogênicos, podendo ser apenas incidentais, sem relação
com a crise. Exemplos de lesões com potencial epileptogênico: neoplasias (alguns com associação tão forte
com crises, como tumor neuroepitelial disembrioplástico e gangliogliomas, que são chamados de
“epileptomas”), encefalomalácia, esclerose mesial temporal e displasias corticais.

Obs3: a TC de crânio é o exame de imagem de eleição no departamento de urgência e emergência, tanto


pela facilidade de acesso, quanto por estabelecer ou descartar rapidamente um diagnóstico que necessite
de intervenção cirúrgica em curto intervalo de tempo.

Quando solicitar exame de imagem na crise inédita?


● Na urgência, solicitar exame de imagem, preferencialmente TC de crânio, para as crises
sintomáticas agudas. Posteriormente, prosseguir investigação com RM.
● As demais crises podem ser avaliadas caso a caso para investigação posterior (ambulatorial ou em
um segundo momento da internação, se paciente internado) – considerar RM, se disponível, para
casos não urgentes.
● Para crises não provocadas, na investigação de epilepsia, considerar RM de alta qualidade, com
protocolos bem detalhados.

94
ELETROENCEFALOGRAMA
● O EEG depois de uma crise inédita pode mostrar atividade epileptiforme interictal e ajudar a
determinar o tipo de crise potencial e risco de recorrência.
● Cerca de 29% dos pacientes com crise inédita terão alteração no EEG no pós-ictal
● Parece haver um ligeiro aumento de sensibilidade em EEG realizado em 24-48h após a crise
● As alterações do EEG inicial podem refletir as sequelas do insulto agudo ou consequências da crise,
e não necessariamente significar risco de recorrência em período mais tardio
● Pacientes com predisposição a crises generalizadas têm uma frequência maior de descargas do
que pacientes com epilepsia focal e uma típica resposta de ativação com hiperventilação e
fotoestimulação. Nesses pacientes com predisposição a crises generalizadas, o EEG pode
normalizar com o tratamento, sendo importante uma parâmetro pré-tratamento.
● Nas crises não provocadas com atividade epiléptica interictal o risco de recorrência é maior do que
60%, sendo considerada parte de um quadro de epilepsia, segundo a definição da ILAE.

Quando solicitar EEG na crise inédita?


● Na urgência, para pacientes que não tiveram uma recuperação adequada após a crise, ou com
flutuação do nível de consciência, ou com déficit neurológico não explicado pelos exames de
imagem (crises sintomáticas agudas).
● Nos demais casos, avaliar necessidade de solicitação ambulatorial do exame.

Exames complementares e início de FAES

Tipo de crise Ex. lab Imagem EEG Início FAES

Sintomática aguda -Hmg, bioq (Na, K, -TCC/ou RM Na urgência: - Considerar tratar


(Urgente- febre, Ca, Mg, P), (com urgência) - para pacientes sem temporariamente
alteração nível de toxicológico urina, recuperação com FAE (tempo
consciência, déficit TSH, glicemia. adequada após crise/ varia de acordo o
focal) após tratamento de tempo de resolução
-Considerar punção insulto de base do processo de
lombar (febre/ hmg, base/fator
PCR alterados/ - se flutuação do desencadeante)
outros sinais clínicos nível de consciência
encefalite ou
meningite) - se déficits focais
não explicados por
- considerar utros imagem
exames de acordo
com a clínica
Obs: 20% dos pacientes com insultos agudos apresentam crises tardias, mas não é necessário iniciar profilaxia** de
drogas após recuperação do insulto, mesmo se injúria estiver associada com crises precoces/status.
**Exceções: considerar iniciar DAES em TCE penetrante e encefalite herpética => risco de 50% de desenvolver
epilepsia.
Tipo de crise Ex. lab Imagem EEG Início FAES

Provocada, sem -Hmg, bioq (Na, K, -TCC (diagnóstico - Ambulatorial - Normalmente não
sintomas agudos no Ca, Mg, P), diferencial) (não é infrequente se inicia FAE 🡪 afastar
momento do casos em que há

95
atendimento: toxicológico urina, predisposição para agentes
agentes TSH, glicemia crises generalizadas) desencadeantes;
desencadeantes -
privação de sono, - Considerar outros - adiar e aguardar
drogas ilícitas, exames de acordo evolução clínica/ EEG
álcool, com a clínica
medicamentos?
(avaliação não
urgente)

Tipo de crise Ex. Lab Imagem EEG Início FAES

Não provocada -Hmg, bioq (Na, K, Na urgência: - sem urgência, pode - se EEG e RM
(descartado crise Ca, Mg, P), - considerar TCC/ RM ser ambulatorial normais: considerar
sintomática aguda toxicológico urina, adiar FAES
ou crise provocada) TSH, glicemia 🡪 para Ambulatorial: (acompanhar
descartar crises - programar RM com evolução clínica)
sintomáticas agudas/ protocolo para
provocadas epilepsia Iniciar FAES:
- se EEG com
atividade epiléptica
interictal*

- se imagem com
anormalidade
estrutural
epileptogênica*

- considerar em
pacientes com crises
noturnas/ no sono
*Risco de recorrência, nesses casos, é maior do que 60%, sendo considerado quadro de epilepsia.
Iniciar com FAES de primeira linha de acordo com classificação e etiologia da crise/ sd epiléptica.

96
97
9.2 EPILEPSIAS E FAES

Classificação das crises epilépticas (ILAE 2017)


1.Início focal 2.Início Generalizado 3.Início desconhecido
“iniciadas em redes neurais limitadas a um hemisfério, bem “crises iniciadas em algum local de
localizadas ou mais difusamente distribuídas. também podem uma rede neuronal com rápido
originar se em estruturas subcorticais” envolvimento de redes distribuídas
bilateralmente”

Perceptivas Desperceptivas motoras motoras

Início motor Tônico-clônica


Tonico-clônicas Espamos epilépticos
Tônicas
Automatismos Crônicas
Atônicas Mioclônicas
Clônicas Mioclonico-astática
Espasmos epilépticos Miotonico-tonico-clonico
Hipercinéticas* Atônica
Mioclônicas Espasmo epiléptico
tônicas

Inicio não motor Não motoras (ausência) Não motoras

Autonômicas** Tipicas# Parada comportamental


Parada comportamental Atípicas##
Cognitiva*** Mioclonicas
Emocional**** mioclônicas-palpebrais+
sensorial

Focal evoluindo para tonico-clonico bilateral 4. Não classificadas

* A classificação da ILAE2017 arbitrariamente agrupa crises do tipo pedalada como crise hipercinética e não
como automatismo
**apresentam-se com sensações gastrointestinais, sensação de calor e frio, rubor, piloereção (arrepio),
palpitação, excitação sexual, alterações respiratórias ou outras alterações autonômicas
***podem ser identificadas quando o paciente reporta ou exibe déficits de linguagem, pensamento ou outras
funções corticais superiores durante a crise e quando estes sintomas prevalecem sobre outras manifestações
ictais
**** medo, ansiedade, agitação, paranoia, prazer, felicidade, êxtase, risos (gelástica) ou choro (dacrística)

# crise com início súbito, interrupção das atividades em curso, olhar vazio e possivelmente um breve desvio dos
olhos para cima. Normalmente o paciente permanece arresponsivo quando tentase conversar com ele. Duração
de segundos a meio minuto com rápida recuperação. Apesar de não estar disponível na maioria das vezes o EEG
mostra descargas epileptiformes generalizadas durante o evento. Uma crise de ausência é por definição uma
crise de início generalizado. A palavra ausência não é sinônimo de olhar vazio ou desligamento, o que também
pode ocorrer em crises com início focal
##é uma crise de ausência com mudanças de tônus que são mais pronunciadas que na ausência típica ou início
e/ou final da crise são graduais, não ocorrem de forma abrupta. Frequentemente associada a atividade de
ponta-onda lenta, generalizada e irregular.

+: abalos das pálpebras na frequência de pelo menos 3 por segundo, geralmente com desvio do ocular para
cima, durando usualmente 10 segundos, frequentemente precipitados por fechamento ocular. Podem ou não
estar associados a comprometimento da percepção.

98
Obs.:Crises jacksonianas- termo tradicional que refere-se a propagação dos movimentos clônicos através de
partes contíguas do corpo, unilateralmente

Epilepsia: doença cerebral definida por qualquer das seguintes condições:


1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com intervalo superior a 24 horas;
2. Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de recorrência, igual ou superior ao risco de
recorrência geral após duas crises não provocadas nos próximos 10 anos (que seria de pelo menos 60%);
3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.

A epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que apresentaram uma síndrome epiléptica idade
dependente, e que agora já passaram da idade aplicável ou aqueles que permaneceram livres de crises nos
últimos 10 anos, sem medicação antiepiléptica nos últimos 5 anos.

Encefalopatia epiléptica: uma condição na qual a atividade epiléptica por si contribui para comprometimentos
cognitivo e comportamental grave, além daqueles que seriam esperados pela patologia isolada. Estes
comprometimentos seletivos ou globais podem piorar ao longo do tempo e podem constituir um espectro de
gravidade em todas as epilepsias, podendo ocorrer em qualquer idade.

Epilepsias auto-limitadas/ benignas da infancia: Cursam com crises autolimitadas que remitem independente
do tratamento, ocorrem em determinadas idades e o prognóstico é previsível na maioria dos casos. O termo
benigno parece inapropriado podendo acarretar falsas esperanças e expectativas não realistas

99
Principais síndromes epilépticas

Neonatal Algumas observações

Epilepsia familiar neonatal benigna

Encefalopatia mioclônica precoce Início no primeiro mês de vida (até 3 meses).


• EEG: surto-supressão.
• Prognóstico ruim, crises refratárias, atraso do DNPM.
• Muita mioclonia, crises focais e tônicas.
• Associada a erros inatos do metabolismo (hiperglicinemia não
cetótica)

Síndrome de Ohtahara • Crises tônicas neonatais.


(Encefalopatia epiléptica precoce) • EEG: surto-supressão.
• Etiologia: malformação SNC.
• Muitos evoluem para síndrome de West.

Lactente

Epilepsia do lactente com crises Início nos primeiros 6 meses de vida.


focais migratórias EEG interictal é multifocal. EEG mostra crises com início em várias
regiões cerebrais.
Evolui com crises refratárias, microcefalia, atraso global do
DNPM.

Encefalopatia mioclônica em
distúrbios não progressivos

Epilepsia mioclônica do lactente

Epilepsia familiar benigna do lactente

Síndrome de Dravet • Início com convulsão febril geralmente no primeiro ano de


(Epilepsia mioclônica severa do vida, evolui com crises afebris, com grande sensibilidade à febre
lactente) baixa.
• Crises CTCG, miocônicas, ausência, clonicas, focais.
• Fotosensibilidade.
• Crises refratárias, evolui com atraso do DNPM.

Sd West Início típico no primeiro ano de vida (3 – 12 meses)


• Espasmos Epilépticos
• Retardo no DNPM
• Exame neurológico com anormalidades diversas
• EEG : Hipsarritmia • Etiologia: Lesões peri ou pós-natais,
Malformações do Desenvolvimento Cortical, Esclerose Tuberosa,
Síndrome de Down, EIM, etc…
Tratamento com VGB, prednisolona,ACTH

Infância/ adolescentes

100
Encefalopatia epiléptica com ponta- Início entre 2 e 12 anos de idade.
onda contínua durante o sono ou EEG: atividade epiléptica no sono > 85% do traçado.
Status Epilepticus elétrico durante o • Deterioração cognitiva.
sono de ondas lentas • Distúrbio do comportamento
• Crises muitas vezes são de fácil controle.

Síndrome de Landau-Kleffner • Início entre 2 e 8 anos.


“Afasia adquirida” • Criança previamente normal, inicia crises epilépticas e
dificuldade de linguagem (agnosia auditiva).
• EEG: piora no sono, com atividade epiléptica contínua.

Sd Lennox-Gastaut Início: 1-7 anos (pico 3-5 anos)


• Crises epilépticas refratárias: principalmente crise tônica,
atônica e ausência atípica
• Deterioração comportamental e cognitiva
• EEG: CPOL (<2.5 Hz) + ritmo recrutante
• Etiologia: sintomático X idiopático

Panayotopoulos/ Epilepsia benigna Início: 2 e 8 anos, pico aos 5 anos,


da infância com pontas occipitais – Crises: durante o sono- sendo palidez, sudorese, cianose, desvio tônico
Forma precoce do olhar e vômitos, evoluindo para hemigeneralização ou TCG
secundária. Mais raramente ocorrem alucinações visuais
As crises podem durar segundos a uma hora
EEG: AB normal, CPO occipital, com envolvimento ainda das regiões
mediotemporais ou frontais, que podem ser bloqueadas pela abertura
ocular.

Epilepsia rolândica/ Epilepsia Benigna • Início: 7- 10 anos (8-9 anos)


da Infância com pontas centro- • Pacientes DNPM adequado
temporais • Crises: fenômenos focais sensoriomotores unilaterais em face, afasia,
hipersalivação + CTCG •
EEG: spk centro-temporais
• Etiologia: genética
• Tratamento: - síndrome auto-limitada /OXC, CBZ,VPA, LEV

Síndrome de Gastaut/Epilepsia Início 2-17 anos (pico 7-9)


benigna da infância com pontas Crise: auras visuais, seguidas ou não de hemigeneralização ou
occipitais – Forma tardia generalização. As crises geralmente ocorrem em vigília. Os sintomas
visuais mais comuns são hemianopsias, seguidas por perda parcial ou
total da visão; fosfenos ou alucinações
EEG semelhante a EBI.

Crise dos lobos frontais na infância As crises originadas no lobo frontal geralmente são de curta
duração, sendo comuns fenômenos motores proeminentes ou
posturais e sintomatologia bastante complexa. Elevada
frequência de crises é comum, com predomínio durante o sono.
Em crianças, o principal diagnóstico diferencial deve ser feito com
os distúrbios do sono (movimentos periódicos e terror noturno),
além das distonias paroxísticas (coreoatetose cinesiogênica,
coreoatetose distônica paroxística familiar e distonia paroxística
noturna).

Ausência da infancia • Início: 4- 10 anos (5-7 anos)


• Pacientes DNPM adequado • Crises: ausência
• EEG: CPO 3Hz generalizado
• Etiologia: genética
• Tratamento: - síndrome auto-limitada/ ESM,VPA,LTG

101
Epilepsia mioclônica juvenil Início: 5 - 16 anos
• Pacientes DNPM adequado
• Crises: mioclonia + ausência + CTCG
• EEG: spks generalizado
• Etiologia: genética
• Tratamento: VPA ouDVPA, LEV, LTG; pode associar BDZ

Epilepsia mioclonico-Astática/Doose início :2 e 5 anos, (pico aos 3)


crianças previamente hígidas
Etiologia: poligênica
Crises: mioclônicas, astáticas ou mioclono-astáticas, ausência, atônicas
TCGs frequentemente estão presentes. Alguns pacientes apresentam
EME de repetição, com crises sutis que se manifestam por torpor ou
apatia, mioclonias irregulares e quedas sutis da cabeça.
EEG: atividade teta monomórfica (4 a 7
Hz) localizada nas regiões centroparietais e descargas CPO2 a 3 Hz ou
PPO + resposta fotoparoxística comumente encontrada.

Epilepsia Ausencia da juventude

Epilepsia com crise TCG somente VPA ou DVPA, LEV, LTG;

Crise dos lobos temporais A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a principal causa de crises
epilépticas intratáveis em adultos. Em crianças, a esclerose
mesial temporal (EMT) isolada tem sido descrita em 15% a 43%
dos casos de ELT, sendo mais comum acima dos 5 anos.
Clinicamente, a síndrome da ELT se manifesta em geral por crises
tônicas, mioclônicas e espasmos infantis

Sd Rasmussen epilepsia focal, hemiparesia progressiva e deterioração


intelectual
Tratamento das epilepsias

102
Idealmente, não iniciar após uma única crise epiléptica e optar sempre pela MONOTERAPIA (alguns pacientes
necessitam politerapia)
Escolher a droga de melhor ação para o tipo de crise epiléptica e com menor toxicidade

Considerações gerais

Crises focais
Primeira escolha - OXC, CBZ, LEV, LTG.
Segunda escolha - TPM, VPA e DVPA (exceto em mulheres jovens), CLB, PB, LCM.

Associações sugeridas: CBZ + CLB LEV + LCM LEV + CBZ VPA + LTG (evitar em mulheres em idade fértil) LCM +
TPM

Epilepsias generalizadas genéticas

Primeira escolha - VPA ou dVPA, LEV, LTG.


Segunda escolha - TPM, CLN, CLB.

Associações sugeridas: VPA + LTG (evitar em mulheres em idade fértil), VPA+LEV, LEV+LMT, VPA+TPM, …+CLN
ou CLB

VNS:
1) Pessoas com epilepsia clinicamente refratária, conforme o critério classicamente aceito de falta de eficácia a
pelo menos dois FAEs adequadamente selecionados e utilizados;
2) Avaliação em centros terciários de epilepsia, com exclusão da opção por cirurgia ressectiva;
3) Recusa, por parte do paciente, da realização de cirurgia ressectiva, após adequada explanação sobre riscos e
benefícios deste procedimento e pertinente apresentação dos riscos e benefícios do VNS.

DBS:
1) Pacientes ainda com crises refratárias após utilização de VNS por dois anos;
2) Registro da falta de eficácia ao VNS confirmada por epileptologista treinado;
3) DBS restrito a neurocirurgião com experiência em neurocirurgia funcional, em instituição adaptada a
procedimentos neurocirúrgicos de alta complexidade.

Considerações sobre o tratamento cirúrgico: Pacientes farmacorresistentes. Deve levar em conta o prognóstico
no que diz respeito ao controle das crises e o risco de ocorrência de déficits neurológicos permanentes

103
Dieta cetogênica: . É caracterizada por uma dieta com Alta oferta de lipídeos + < 10% de carboidrato como
fonte de energia levando ao metabolismo de ácidos graxos (oxidação na mitocôndria) à formação de corpos
cetônicos, com aumento de acetil-CoA/ATP à síntese de acetoacetato e beta-hidroxibutirato (BHB) no
fígado/corrente sanguínea --> Efeito anticonvulsivante +
+ Diminuição de inflamação, inibição de apoptose neuronal, aumento da expressão dos genes do metabolismo
energético, regulação da microbiota Gut (intestinal = regula os substratos de neurotransmissores)
+ diminuição do consumo de glicose (produção de ATP-glicolítico = aumento sensibilidade dos canais de K à
hiperpolarização
+ inibição da degradação de GABA e aumento de agmantina à controle hiper-excitabilidade
+ aumento do efeito anticonvulsivante (AVP, CBZ, LMG, PHT)
Fonte de energia = 90% gordura, 6% proteína e 4% carboidrato

104
Objetivo prático do tratamento: Redução em 50% das crises (EFEITO A PARTIR DE 3 MESES (inicio do
efeito com 14 dias)

Reavaliação: 3/3 meses no 1º ano, depois de 6/6meses (repetir todos os exames pré-dieta + verificar medidas) +
repetir densitometria após 2 anos de dieta
TEMPOR MININO: 3 meses
TEMPO MÁXIMO, NORMALMENTE 2 anos, exceto GLUT-1
RETIRADA GRADUAL: em 2-3m (4:1à 3:1à 2:1) e quando ausência de Cetose = reintroduzir carboidratos

Deve ser realizada com a orientação do neurologista e nutricionista especializados em DC para epilepsia -
uso indicado em epilepsias de difícil controle, farmacorresistentes, e em alguns casos considerado tratamento
de primeira linha: na síndrome da deficiência do transportador de GLUT-1 e na deficiência do complexo
piruvato-desidrogenase, e segunda linha em Doose, Dravet, espasmos infantis/west,lennox-Gastaut, e no
complexo esclerose tuberosa, sd rett, doenças mitocondriais.
Existem algumas condições neurológicas em que a DC não pode ser realizada.
As contraindicações absolutas são:
1) Deficiência primária da carnitina
2) Deficiência da carnitina-palmitoil transferase (CPT) tipo I ou II
3) Deficiência da carnitina translocase
4) Defeitos da betaoxidação:
a) Deficiência da acildesidrogenase de cadeia média (MCAD);
b) Deficiência da acildesidrogenase de cadeia longa (LCAD);
c) Deficiência da acildesidrogenase de cadeia curta (SCAD);
d) Deficiência da 3-hidroxiacil-CoA de cadeia longa;
e) Deficiência da 3-hidroxiacil-CoA de cadeia média.
5) Deficiência de piruvato carboxilase
6) Porfiria
As contraindicações relativas são:
1) Inabilidade de manter nutrição adequada
2) Possibilidade de cirurgia ressectiva identificada por vídeo-EEG ou
neuroimagem

105
3) Não aceitação da DC pelos pais e cuidadores

Exames pré dieta:


AVALIAR CONDIÇÃO FAMILIAR (SOCIAL-FINANCEIRO)
EEG/RM à afastar possibilidade cirúrgica
USG de rins/vias urinária à afastar cálculo/lesão
USG de abdome total
DOSAGEM DE VITAMINAS A,D,E,B
DOSAGEM ZN, SELÊNIO
HEMOGRAMA
ELETRÓLITOS (K,NA,CA,MG) + BIC
FUNÇÃO RENAL/HEPÁTICA
LIPIDOGRAMA
PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁC. ORGÂNICOS URINA/AA (PLASMA)
URINA ROTINA
NÍVEL SERICO DE DAE à LMG diminui ácidos graxos; TPM maior risco de acidose metabólica p/ anidrase carbônica
ECG/ECO à afastar cardiomiopatia
DENSITOMETRIA ÓSSE

Principais efeitos colaterais:


Desidratação ou acidose metabólica
Letargia ou sonolência à maior risco com uso de PHT, benzo
Risco de infecções à altera resposta inflamatória
Alteração de humor
Vômitos ou náuseas/Constipação/diarréia/dor abdominal (50%)
Alteração no lipidograma (aumento de colesterol/TGL)
Prolongamento do intervalo QT + diminuição do magnésio
Litíase renal (X prescrição de citrato de potássio 2mmol/kg/dia)
Diminuição da densidade óssea
Risco de hipoglicemia

Tipos de dieta:
Clássica (LCT)
Artesanal (caseira): processada e modulada c/ proteína, maltodextrina e óleo/tcm + suplementação
polivitamínicos e minerais a partir da 2 semana
Industrializada (ketocal) à TCM: pacientes com uso de sonda, lactentes e comatosos
Dieta de atkins modificada ( menos restritiva)
Referência:Fisher RS, Cross JH, D'Souza C, French JA, Haut SR, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, Lagae L, Moshé SL, Peltola J, Roulet Perez E, Scheffer IE, SchulzeBonhage A, Somerville E, Sperling M, Yacubian EM, Zuberi SM. Instruction
manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. 2017 Mar 8. Figura síndromes epilpeticas: Modificado de Sylvie N’Guyen e Perrine Plouin.Aula epilepsia na infancia, 2019 dra Ursula thomé,
CIREP/FMUSPHCRP acesso https://sites.usp.br/rpp/wp-content/uploads/sites/415/2019/02/EPILEPSIA-NA-INFANCIA-2019-PDF.pdf em 05/01/2021 Crises e síndromes epilépticas na Infancia. Dra Vera Cristina terra, Material didático
elaborado a partir da LASSE 9ªedição. Disponível em https://epilepsia.org.br/wp-content/uploads/2017/05/Epilepsia-na-infancia-Material-01.pdf acesso em 05/01/2021.
Purple Book Guia prático para tratamento de epilepsia. organizadores

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Canabidiol- Indicado em lennox e dravet


varias formulações

Mec. Desconhecido. Pode aumentar a atividade GABA (inibitória


Metabolização Hepática-Inibidor do citocromo P450.

Dose: 2,5 mg/kg/dia +aumentos semanais de 5 mg/kg/ dia até 25 mg/kg/dia (2tomadas)

106
Adulto 75-400mg

Ef. col Sonolência, diarreia, vômitos, pirexia, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas.

Aumenta os níveis de CLB, VPA, varfarina, opioides.


Diminui os níveis de CBZ e PHT

Carbamazepina
Crises focais, crises focais evoluindo para tônico-clônica bilateral.
Comprimidos 200 mg, 400 mg Solução oral a 2% (20 mg/mL)
Metab. 85%hepatico
Ação: Bloqueio dos canais de sódio de forma voltagem-dependente e uso-dependente. Reduz o disparo
neuronal de alta frequência.

Dose Adultos 200 mg/dia; manutenção: 800-1.200 mg/dia; max 2.000 mg/dia

Crianças 6 – 12 anos 200 mg/dia (2 tomadas); manutenção: até 1.000 mg/dia; max 30-35 mg/kg/dia

Crianças < 6 anos 5-10 mg/kg/dia; manutenção 15-20 mg/kg/dia; max 35 mg/kg/dia

: em 3 tomadas ou em 2 tomadas se apresentação CR. Maior dose ao deitar-se, por exemplo, para 800 mg/dia
1 cp cedo, 1 cp à tarde e 2 cp à noite.

Ef col.: Efeitos neurocognitivos, síndrome vestibulocerebelar. Alterações metabólicas: retenção hídrica e


hiponatremia. Teratogenicidade: defeitos no tubo neural.
Pode ter efeito idiosincratico- steven johnson, rash, discrasia sanguinea

Aumentam CBZ: fluoxetina, propoxifeno, eritromicina e cimetidina.


CBZ diminui: LTG, TPM, VPA. Outros fármacos: anticoncepcionais hormonais, varfarina e teofilina
Diminuem CBZ: PB e PHT.

Oxcarbazepina
Comprimidos de 300 mg e 600 mg Solução oral 60 mg/mL metab. renal

Dose: 8-50 mg/kg/dia Ou 900 mg/dia (20-29 kg) 1.200 mg/dia (29-39 kg) 1.800 mg/dia (mais que 39 kg) max
50mg/kg/dia (adulto 1200-2400 max 2400mg/dia) em 2 ou 3tomadas

Efeitos adversos mais comuns Efeitos vestibulocerebelares, neurocognitivos. Alterações metabólicas-


Retenção hídrica e hiponatremia. 130 Efeitos idiossincrásicos- Rash cutâneo, síndrome de Stevens-Johnson

Diminuem OXC: PHT, PB (doses elevadas).


Indutor enzimático fraco. OXC diminui anticoncepcionais hormonais.

Clobazam
Cp 10 e 20mg
Atua principalmente no receptor GABA-A (inibitório), aumentando a frequência de abertura dos canais de
cloro mediados pelo GABA
Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas.
Benzodiazepínico. Ef col: sonolencia

Dose: 0,5 mg/kg/dia; manutenção 0,5 a 1 mg/kg/dia (1 ou 2 tomadas) max 1mg/kg/dia adulto max 60mg/dia
Diminuem CLB: CBZ, PB e PHT.
Geralmente não afeta outros fármacos

Clonazepam

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Comprimidos de 0,5 mg e 2 mg Solução oral de 2,5 mg/mL (1 gota - 0,1 mg)
Metab. hepatico
Indicações e tipos de crises: Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas.

Lactentes e crianças (até 10 anos ou 30 kg) : iniciar com 0,01 a 0,03 mg/kg/dia (Não exceder 0,05 mg/kg/dia)
Mautenção 0,1 a 0,2 mg/kg/dia (2 ou 3 tomadas) max 0,2mg/kg; adulto max 20mg/dia

Nitrazepam
Comprimidos de 5 mg a 10 mg metab. Hepatico e renal
Crises de ausência, atônicas, mioclônicas, focais e tônico-clônicas generalizadas.

Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dia : em uma ou duas tomadas diárias


Contraindicações: porfiria, glaucoma de ângulo agudo.

Etossuximida- crises de ausencia


Solução oral 50 mg/mL - Frascos contendo 120 mL
Bloqueio de correntes de cálcio tipo-T explicando sua ação contra crises de ausência
Metab. Hepática

Ef col. Mais comuns- Perda de apetite, alterações na marcha, tontura, sonolência, cefaleia, soluço, distúrbios
gastrointestinais (dor abdominal, diarreia, aumento das gengivas, náusea, vômitos, perda de peso).

Dose: 20-30mg/kg/dia (max 40mg/kg/dia)


em 2 tomadas. Medicação não recomendada para menores de 3 anos de idade

É aumentada por VPA, e reduz VPA


PHT,CBZ ePB reduzem ESS

Fenitoína
Crises focais, crises tônico- -clônicas evoluindo para tônico-clônicas bilaterais
Comprimidos de 100 mg Solução oral com 20 mg/mL
Metab. Hepática
Ação: canais de sódio em sua fase ativa prolongando a inativação da fase rápida, reduzindo os disparos
neuronais de alta frequência.

Dose via oral: 4-8mg/kg/dia max 300mg (Adulto 200-400, max 500mg) ;2-3 tomadas em geral

Efeitos colaterais: neurocognitivos, sintomas vestibulocerebelares. Relacionados à pele e tecido conjuntivo:


hipertrofia gengival, embrutecimento facial, hirsutismo. Relacionados ao sistema esquelético: osteomalacia.
Relacionados ao sistema nervoso periférico: neuropatia periférica. Teratogenicidade: síndrome da fenitoína
fetal. Efeitos idiossincrásicos Rash cutâneo, síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade, discrasia
sanguínea, linfadenopatia

Aumentam PHT: OXC, TPM. Diminuem PHT: CBZ, PB, VPA, antiácidos, corticoides. Outros fármacos:
cimetidina, dissulfiram, fluconazol, fluoxetina, isoniazida, omeprazol, propoxifeno e ingestão aguda de álcool.

PHT diminui: CBZ, LTG, TPM. Outros fármacos: ciclosporina, anticoncepcionais hormonais, quinidina,
varfarina.

Fenobarbital
Crises focais, crises tônico- -clônicas generalizadas ou crises focais evoluindo para tônico-clônicas bilaterais.
Via oral Comprimidos de 50 mg e 100 mg Solução oral 4% (40 mg/mL)
Metab.: Hepático e renal Ligação a proteínas séricas (45%)
Ação: Ligação com o receptor GABA-A prolongando a abertura de canais de cloro (inibitório

108
Dose oral: 2-8mg/kg/dia (adulto 100-150, max300mg/dia)
Obs.: A retirada do fenobarbital deve ser, sempre que possível, lenta e gradual, para evitar piora de crises ou
EME

Ef col.: Efeitos neurocognitivos, alterações do humor, hiperatividade, diminuição da libido, impotência sexual,
dependência física. Sistema musculoesquelético: osteomalacia, contratura de Dupuytren. Sistema digestivo:
náuseas e vômitos, constipação intestinal. Teratogenicidade: malformações cardíacas. Efeitos idiossincrásicos
Rash cutâneo, angioedema, síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade.

Aumentam o PB: VPA e acetazolamida. Aumenta ou diminui o PB: PHT.


PB diminui: CBZ, VPA, LTG, TPM. Outros fármacos: ciclosporina, doxiciclina, griseofulvina, haloperidol,
anticoncepcionais hormonais, teofilina, antidepressivos tricíclicos e varfarina.

Gabapentina
Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas
Aminoácido, faz Ligação à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio dependentes de voltagem, reduzindo
o influxo de cálcio e a liberação de neurotransmissores.

Dose: > 5 anos: 25-35 mg/kg/dia 3-4 anos: 40 mg/kg/dia max 60mg/kg (adulto 900-1800 mas 3600mg/dia)

Sonolência, sintomas vestibulocerebelares, efeitos neurocognitivos, ganho de peso, edema periférico,


disfunção erétil, leucopenia, rash cutaneo

Vigabatrina, ACTH e prednisolona (protocolos em WEST-Protocolo UKISS – United Kingdom Infantile Spasms
Study -adaptado)

PROTOCOLO DA VIGABATRINA
• Dose inicial: 50 mg/kg/dia, divididos em duas doses ao dia.
• Dia 2: 100 mg/kg/dia, divididos em duas doses ao dia.
• Dia 5: 150 mg/kg/dia, divididos em duas doses ao dia.
• Após 1 semana: realizar EEG, se possível prolongado.
• Se os espasmos e/ou hipsarritmia persistem, a dose deve ser aumentada para 200 mg/kg/dia divididos em
duas doses ao dia.
• O tratamento deve ser mantido por seis meses. Se o paciente não responder ao tratamento com corticoide
ou VGB, ou à associação dos dois, a DC pode ser indicada. Estudos recentes sugerem indicar a DC de forma
precoce, como segunda opção ao corticoide, após falha de tratamento com VGB.

109
• Após o término do tratamento, se o EEG for NORMAL (se possível realizar prolongado por 12 horas), não é
necessário manter FAE.
• Se o EEG ainda apresentar atividade epileptiforme, optar por manter FAE como o TPM ou LEV.

PROTOCOLO DE PREDNISOLONA – formulação oral


• Dose inicial: 10 mg quatro vezes ao dia (total = 40 mg/dia).
• Após 1 semana: realizar EEG, se possível prolongado.Se os espasmos e/ou hipsarritmia persistem, a dose
deve ser aumentada para 20 mg três vezes ao dia (total = 60 mg/dia).
• Após duas semanas na dose efetiva, começar a redução da dose:
• Se for 40 mg/dia: reduzir 10 mg a cada 5 dias;
• Se for 60 mg/dia: reduzir para 40 mg por 5 dias e depois reduzir 10 mg a cada 5 dias.

PROTOCOLO DO TETRACOSÍDEO DEPOT (fórmula sintética ACTH depot) – IM


• Dose inicial: 0,5 mg (40 UI) em dias alternados.
• Após 1 semana: realizar EEG, se possível prolongado.
• Se os espasmos e/ou hipsarritmia persistem, a dose deve ser aumentada para 0,75 mg (60 UI) em dias
alternados.
• Após duas semanas na dose efetiva, começar a redução do esteroide com prednisolona:
• Se a dose for 40 UI de ACTH: começar 30 mg/dia de prednisolona (divididos em 3 doses ao dia) e reduzir 10
mg a cada 5 dias;
• Se a dose for 60 UI: começar 40 mg/dia de prednisolona (divididos em 4 doses ao dia) e reduzir 10 mg a
cada 5 dias.

Lamotrigina
Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, mioclonias, crises focais (amplo espectro). Pode piorar ou
desencadear mioclonias
Comprimidos de 25, 50 e 100 mg, metab hepática
Ação: Bloqueio de canais de sódio

Titulação lenta pelo risco de reação cutânea (rash cutâneo ocorre mais frequentemente com maior
velocidade/dose de introdução).

Dose: sem VPA: 5-15mg/kg/dia, começar com 1-2mg/kg/dia, aumento 15/15dias adulto 300-400,max
700mg/dia)
Com VPA: 1-5mg/kg/dia inicio com 0,5mg/kg/dia (adultos 100-200 max 200mg/dia)
: em duas tomadas

Efeitos adversos mais comuns Cefaleia, náuseas, vômitos, diplopia, tontura e ataxia. Tremor na associação
com VPA.
Teratogenicidade (rara) Fendas orolabiais.
Efeitos idiossincrásicos- Rash cutâneo, necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson,
hepatotoxicidade.

Diminuem LTG: CBZ, PB, PHT e PRM, anticoncepcionais hormonais. Aumenta LTG: VPA.
LTG: diminui VPA em 25% e aumenta o epóxido de CBZ.

Levetiracetam
Crises focais, crises tônico-clônicas generalizadas, mioclonias, espasmos (amplo espectro)
Comprimidos de 250, 500, 750 e 1.000 mg Solução oral de 100 mg/mL
Metabol. Renal; Sem ligação proteica; 34% sofre hidrólise no sangue, sem metabolismo hepático, restante
sofre excreção renal inalterada.
Ação: Ligação a vesícula SV2A, reduzindo a neurotransmissão excitatória

Dose oral: inicio 5-10, manutenção 40mg/kg/dia max 60mg/kg/dia (>30kg 1000-3000mg/dia, max 3000mg)

110
Efeitos adversos: Sonolência, astenia, tontura, cefaleia, infecção (p. ex., rinite e faringite) e anorexia;
Depressão e psicose em crianças mais frequentemente que em adultos (cuidado à introdução em pacientes
com antecedentes psiquiátricos). Pode fazer DRESS, rash

Diminuem LEV (20-30%): CBZ, PHT, PB, LTG. Aumenta LEV: VPA.
LEV não altera outros fármacos, inclusive anticoncepcionais hormonais.

Topiramato
Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espasmos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
Comprimidos de 25, 50 e 100 mg metab renal
Ação: Antagonismo aos receptores AMPA/ cainato (excitatórios), aumento da atividade do GABA e bloqueio
dos canais de sódio. Inibidor fraco da anidrase carbônica (contribuição pouco significativa para eficácia)

Dose: 5-9 mg/kg/dia max 15mg/kg/dia (adulto 200-400mg max 600mg/dia)


Em duas tomadas

Efeitos col.: Efeitos neurocognitivos, problemas de linguagem e alentecimento psicomotor. Pela inibição da
anidrase carbônica: parestesias, cálculo renal, glaucoma, hipertermia. Teratogenicidade: fendas orolabiais,
malformações urogenitais. Alterações metabólicas: perda de peso.
Idiossincrático: hipertermia maligna

Diminuem TPM: PHT, CBZ mais do que VPA.


TPM: aumenta PHT e diminui VPA. Outros fármacos: TPM diminui anticoncepcionais hormonais em doses
acima de 200 mg.

Valproato de sódio (VPA), Ácido valproico (VPA) e Divalproato de sódio (DVPA)


Crises tônico-clônicas generalizadas, ausências, espasmos, mioclonias, crises focais (amplo espectro)
Metab. Hepático 95%, renal 5%
Ação: Potencialização do GABA, bloqueio dos canais de cálcio do tipo T (explicando eficácia contra crises de
ausência) e o bloqueio dos canais de sódio.

Ácido valproico Cápsulas 250 mg, comprimidos 500 mg Solução oral solução 50 mg/mL e 200 mg/mL
Divalproato de sódio Comprimidos com 125, 250, 500 mg

Dose: 15-30mg/kg/dia max 60mg/kg/dia (adulto 750-200 max 3000mg/dia


Em 2-3 tomadas
• Apresentação ER pode ser dividida em duas tomadas. • Deve ser evitada em mulheres em idade fértil.

Efeitos adversos mais comuns: Relacionados ao sistema digestivo: náuseas, vômitos. Relacionados ao SNC:
efeitos neurocognitivos, tremor, parkinsonismo. Relacionados à pele: queda e alterações de cabelos.
Alterações metabólicas: ganho de peso, irregularidade menstrual. Teratogenicidade: relacionada à dose
(defeitos de fechamento do tubo neural, malformações craniofaciais e outras). Alterações hematológicas:
trombocitopenia.

Idiossincrático: Hepatotoxicidade, pancreatite, discrasia sanguínea.

Aumenta VPA: salicilato. Diminuem VPA: PB, PHT, CBZ, LTG.


VPA aumenta o epóxido da CBZ, LTG, PB e zidovudina.

Ajustes na insuficiência renal e hepática

111
Não há necessidade de ajuste da dose de ataque do FAE, apenas da dose de manutenção, conforme o grau de
disfunção hepática ou renal (moderada ou grave) e a metabolização/excreção principal do FAE
GBP, PGB, VGB e LEV, por terem excreção exclusivamente renal, devem ter as doses ajustadas conforme o grau
de insuficiência renal, sendo a melhor opção na insuficiência hepática grave.
PB, PRM, LCM e TPM são parcialmente excretados pelo rim, apresentando assim maior risco de toxicidade, e
devem ter suas doses reduzidas na insuficiência renal grave.
Alguns FAEs não necessitam de ajuste na dose de manutenção na insuficiência renal, exceto em situações mais
graves, entre eles PHT, LTG, CBZ, OXC, VPA, LCM, PER, RUF, BRV e BDZ
LEV, GBP, PGB são escolhas mais adequadas na insuficiência hepática. TPM é uma opção pela baixa influência
do metabolismo hepático na metabolização
PHT necessita ter a dose corrigida na presença de hipoalbuminemia.
Referência: Purple book : guia prático para o tratamento de epilepsias : recomendações para tratamento de crises e síndromes
epiléticas de um grupo de especialistas brasileiros / organizadores Elza Márcia Targas Yacubian, Maria Luiza Manreza, Vera
Cristina Terra. -- 2. ed. -- São Paulo : Planmark, 2020.

112
9.3 TÓPICOS EM ELETROENCEFALOGRAMA.

É um auxílio ao diagnóstico, que deve ser interpretado no contexto da história clínica.


O EEG registra a diferença entre potenciais elétricos gerados por neurônios em dois locais em uma
base de tempo.
Potenciais registrados são principalmente potenciais de membrana pós-sináptica gerado a partir de
camadas corticais superficiais. Eles flutuam com o tempo.
Os potenciais elétricos gerados são atenuados em até 90% pelo CSF, crânio e couro cabeludo. Eles são
de baixa amplitude (10-200 μ V), e devem ser amplificados e filtrados antes de serem interpretados.

Para melhor obtenção dos dados fazer limpeza e preparação do couro cabeludo antes da colocação
do eletrodo, minimizando a resistência e artefato.

Tempo de registro: vinte minutos ou mais, documentando eventos clínicos relevantes, e realizar
procedimentos de ativação, incluindo hiperventilação e estimulação fótica.

fig
1- Montagem do EEG(10-20): Fp- frontopolar; F-frontal; C- centrotemporal; T- temporal; P-parietal; z-
linha média; O- occipital; A- auricular. Números pares- direita, números ímpares- esquerda.

Indicações do EEG:
Na suspeita de epilepsia- ajuda a determinar o tipo de síndrome e de crise;
Para avaliar o risco de recorrência de convulsão em indivíduos que apresentam um
Primeira crise não provocada. Indicado na avaliação de paciente com piora do padrão ou novo tipo de
crise /evolução de quadro ainda não estável

113
Não utilizar rotineiramente para ‘excluir epilepsia’ quando a avaliação clínica sugere outra causa,
nem utilizar o exame isoladamente para fazer o diagnóstico de epilepsia.

Dados do exame de EEG:


Sono: Quando realizado em um laboratório de encefalografia, o traçado obtido sob sono registrará
apenas sonolência e a transição entre vigília e sono, além da parte do estágio 2 do sono. Entretanto,
como sonolência e sono leve são as fases mais informativos, o registro de 5-30 minutos desses
estágios costuma ser suficiente. Elementos fisiológicos do sono são observados principalmente nos
dois primeiros estágios do sono.

Elementos fisiológicos do sono:


Fusos do sono: atividade rítmica, sinusoidal, bifásica, na frequência de 12-14hz, máxima nas regiões
centrais. Na infância pode apresentar configuração agudizada e de amplitude relativamente
elevada. Desde seu aparecimento, por volta do 2º mês de vida, até 24 meses de vida pode ser
assíncrona e, a partir daí, deve ser sempre bilateral e síncrona. Estão presentes nos estágios 2 e 3
do sono.
Ondas agudas do vértex: atividade aguda positiva seguida por componente negativo proeminente,
bilateral e síncrona. Sua negatividade máxima ocorre em região do vértex, entretanto seu
espraiamento pode ser assimétrico, especialmente nas crianças. São observados na sonolência
profunda, e estágio n2 do sono, e aparecem isoladamente, em intervalos irregulares, raramente
mais de uma por segundo. Podem ser identificadas a partir do quinto mês de vida e podem ocorrer
em resposta a um estimulo sensitivo.
Complexo K: é a ocorrência de uma onda aguda do vértex seguida por fusos do sono e, por tanto,
tem a mesma distribuição das ondas agudas do vértex. Pode ocorrer em resposta a estimulo
sensitivo.

Atividade de base: indicador geral de função cortical- a AB do traçado eletrográfico do adulto em


repouso consiste na mistura de três tipos de onda: alfa, ritmo centra (mu) e beta. Cada uma dessas
ondas predomina em uma determinada região cerebral, produzindo um gradiente antero-posterior
caracterizado por atividade alfa nas regiões posteriores, atividade mu nas regiões centrais e atividade
beta nas regiões anteriores.
Altera tanto com a idade quanto com o nível de despertar da criança. Com a idade a frequência
aumenta e a amplitude diminui. Um ritmo alfa no fechamento ocular deve estar presente aos 8 anos
('8 Hz). Durante o sono, o EEG fica mais lento.
Os ritmos básicos são:
• Delta: <4 Hz.
• Teta: 4 to <8 Hz.
• Alfa: 8–13 Hz.
Beta: >13hz

Sedação- a depender da medicação pode induzir ritmo beta medicamentoso.

Atividade paroxística : relacionada à epilepsia


Muitos EEGs mostram anormalidades inespecíficas, como excesso de disritmia
ou atividade de onda lenta nas áreas posteriores. Essas descobertas são tão
comuns na população em geral que oferecem pouco ou nenhum suporte para um
diagnóstico de epilepsia: cuidado para não interpretá-los excessivamente. Mais tendencioso a
epilepsia seriam pontas agudas persistentes, ou complexos ponta-onda.
Um registro ictal, demonstrando o evento no EEG é o único diagnóstico verdadeiramente
confiável. Um foco de onda lenta persistente pode indicar uma lesão estrutural.

114
Parâmetros importantes no EEg neonatal:
eletrocardiograma -um eletrodo em msd e outro em mse
oculograma - eletrodos colocado na porção superior medial do canto interno e na porção inferior
lateral do canto externo do olho
EMG- 2eletrodos em mento,
cinta respiratória

Elementos eletroencefalográficos característicos do período neonatal:


Tracè descontinu: surtos de atividade lenta (1hz) e rápida (10-14Hz) intercalados por períodos de
quiescência de 5 segundos até váriosminutos. Ocorre principalmente durante a prematuridade,
desaparecendo por volta de 32/34 semanas.

Delta brush: atividade rápida (8-22Hz) sobreposta à atividade lenta, observada durante a
prematuridade a partir de 28/30ª semana. Antes da 32ª semana é mais frequente no sono ativo, e, a
partir da 32ª semana, no sono quieto. Deve desaparecer após 40semanas. Não é precursora de fusos.

Elementos transientes agudos (sharp transients): atividade aguda observada entre 30ªsem e
segundo mês. É esporádica, não tem localização proeminente e só deve ser considerada patológica
quando aparecer repetidamente (mais de 3 por minuto) em uma única região, sugerindo focalidade.

Transientes agudos frontais (enoches frontales): atividade agudizada nas regiões frontais mais
frequentes na 36ª semana, podendo ser vista até o primeiro mês. Geralmente ocorrem na transição
entre sono ativo e quieto, podendo aparecer em trens.

Tracè alternant: caracterizado pelo surtos de ondas 50-100mV, na frequencia de 3-6hz, entremeados
com espículas de alta amplitude com duração de 3-6segundos. Esses surtos são seguidos por
atividade de baixa voltagem

BIRDS: descarga breve intermitente rítmica observados frequentemente em neonatos, duração


inferior a 10 segundos, valor prognostico e carcaterização como crise ainda questionavel

Não existe consenso sobre qual a duração minima necessária de atividade ritmica para considerar
como evento ictal, sendo determinado por alguns autores o limite mínimo de 10 segundos.

referëncia e sugestão de leitura: livro- EEG na prática clínica. maria augusta Montenegro et al- Departamento de neurologia
UNICAMP são paulo, Lemos editorial, 2001

115
10. NEUROFACOMATOSES
Defeito de diferenciação do ectoderma primitivo
Esclerose Tuberosa

Autossômico-dominante, mutação TSC1 (cr 9q34) TSC2 (cr 16p13.3)


Cínica: doença degenerativa, causadora de tumores benignos, que pode afetar diversos órgãos,
especialmente cérebro, coração, olhos, rins, pele e pulmões.
Critérios clínicos:
maiores: máculas hipomelanóticas (≥ 3, pelo menos 5 mm de diâmetro), angiofibromas (≥ 3) ou
placas marrons fibrosas cefálicas (fronte), fibromas ungueais (≥ 2), placa de shagreen (peau chagrin),
hamartomas retinianos múltiplos, displasia cortical, nódulos subependimais, astrocitoma
subependimal de células gigantes, rabdomioma cardíaco, LAM (linfangioleiomiomatose),
angiomiolipomas (≥ 2). Menores: lesões de pele em “confetti”, “pits” no esmalte dentário (>3),
fibromas intraorais (≥ 2), placa acrômica retiniana, cistos renais múltiplos, hamartomas não renais.
Diagnóstico definitivo: 2 critérios maiores ou 1 maior E ≥2 menores.
Diagnóstico possível: 1 maior ou ≥2 menores.
Imagem: displasia cortical (incluindo hamartomas e migração linear de substância branca radial –
heterotopia da substância branca), nódulos subependimais, astrocitoma subependimal de células
gigantes, gliose, hipomielinização.
Avaliação/controle: HF de três gerações (risco diagnóstico?), RNM de crânio com ou sem gadolíneo
preferencialmente (alternativa TC de crânio ou USG transfontanelar), EEG, RNM de abdome (com
alternativa de TC ou USG), aferição de PA, creatinina, ureia, exame dermatológico, odontológico e
oftalmológico, ecocardiograma e ECG.

Neurofibromatose tipo I

Autossômico-dominante, mutação NF1 (cr 17q11.2)


Cínica: doença multissistêmica que envolve primariamente a pele e o sistema nervoso periférico.
Critérios clínicos: ≥ 6 máculas café com leite (>5mm de diâmetro em pré-púberes e >15 mm em pós-
púberes), ≥ 2 neurofibromas de qualquer tipo ou 1 neurofibroma plexiforme, efélides axilares ou
inguinais, glioma óptico, ≥2 hamartoma pigmentado na íris, lesões ósseas (displasia esfenoidal,
afinamento medular e cortical de ossos longos com ou sem pseudoartrite)
Diagnóstico definitivo ≥ 2 características (podendo incluir HF+ parente de 1º grau)
Imagem: hipersinal em T2 em gânglios da base, cerebelo, ponte, substância branca subcortical,
megaencefalia, displasia cerebrovascular,
Avaliação/controle: acompanhamento com oftalmologista, HF detalhada; seguimento: anualmente
exame detalhado cutâneo, aferir PA, medidas antropométricas, sinais de puberdade,
desenvolvimento neuropsicomotor, alterações esqueléticas, review do progresso escolar, monitorar
neurofibroma plexiforme (alteração de tamanho? Dor?), exame oftalmológico.

Neurofibromatose tipo II

Autossômico-dominante, mutação NF2 (cr 22)


Cínica: doença que predispões a múltiplos tumores no sistema nervoso, inicia-se por volta dos 20
anos.
Critérios clínicos: presença de um dos seguintes critérios: scwannomas vestibulares bilaterais < 70
anos; scwannoma vestibular unilateral < 70 anos com HF+ 1º grau; 2 dos seguintes: meningioma,
scwannomas não vestibular, ependimoma, catarata e HF+ 1º grau ou scwannomas unilateral
vestibular; múltiplos meningiomas e scwannomas vestibular unilateral ou 2 dos seguintes:
scwannomas não vestibular, ependimoma e catarata; mutação constitucional ou mosaico do gene
NF2 (sangue ou da amostras de 2 tumores separados)
Imagem: scwannomas vestibulares bilaterais, scwannomas de outro par craniano, meningioma
intracraniano, tumores espinhais (intra ou extra medulares).
Avaliação/controle: diagnóstico envolve exame cutâneo e oftalmológico, RNM de crânio e neuroeixo,
se HF+ teste molecular é indicado.

116
Doença de Sturge Weber

Mosaico somático, mutação GNAQ (c.548G-> A,p.Arg183GIn).


Clínica: doença vascular caracterizada por má formação capilar facial (mancha em vinho do porto,
tipicamente em fronte ou pálpebra superior), associada com má formações venosas-capilares afetando
SNC (angioma leptomeníngeo, do mesmo lado de mancha vinho do porto) e glaucoma (se córtex
occipital afetado, pode envolver má formação venosa-capilar na conjuntiva, episclera, coróide e retina,
tipicamente com manifestação de hemianopsia homônima). Anormalidades dentais podem ocorrer se
espessamento gengival. Convulsões ocorrem em cerca de 80% de pacientes com a síndrome. Risco de
epilepsia associado a lesões leptomeningeas bilaterais (semiologia mais comum focal, que torna-se
generalizada tônico- clônica). Hemiparesia pode acompanhar início agudo de quadro antiepiléptico, o
déficit ocorre contra-lateral a lesão intracraniana. A extremidade parética normalmente não se
desenvolve normalmente, causando hemiatrofia. Algumas crianças podem ter perda progressiva de
função motora, por eventos “tipo AVC” (stroke like). Desenvolvimento variável, déficit cognitivo em
cerca de 60% dos pacientes, severo em 33%. Pode ocorrer deficiência de GH, hipotiroidismo central.
Escolares apresentam cefaleia (migrânea em 28% dos pacientes).
Critérios clínicos: má formação facial capilar e má formação leptomeningea venosa capilar. Se não
houver lesão facial mas sim lesão leptomeningea, paciente apresentará atraso no desenvolvimento,
podendo apresentar glaucoma ou outra alteração oftalmológica.
Imagem: RNM de crânio com contraste de gadolíneo é o exame de escolha, demonstrando presença de
má formação leptomeningea venosa-capilar (mais comum: parietal e occipital, sistema venoso pode
estar ingurgitado) bem como sua extensão. Pode mostrar atrofia cerebral. TC de crânio pode mostrar
calcificações cerebrais.
Avaliação/controle: Imagem indicada se mancha do vinho do porto + anormalidade neurológica ou
oftalmológica (glaucoma, convulsões ou hemiparesia). Se RNM negativa em paciente com 1 ano de
idade afasta com segurança lesão leptomeningea. Um exame oftalmológico é recomendado em todo
RN nascido com mancha vinho do porto em pálpebra. Sugere-se tratamento com baixa dose de aspirina
(3 a 5 mg/kg por dia).

Doença de von Hippel-Lindau

Autossômico dominante, mutação VHL (cr 3p25).


Clínica: manifesta-se por meio de tumores benignos e malignos múltiplos.
Critérios clínicos: >1 tumor associado a VHL : hemangioblastoma de cérebro (cerebelo) e coluna
espinhal, hemangioblastoma capilar retiniano (angioma retiniano), carcinoma de células claras renais,
feocromocitomas, tumor de saco endolifático da orelha média, cistoadenomas serosos e tumores
neuroendócrinos do pâncreas, cistadenomas papilares do epidídimo e do ligamento largo + detecção
de mutação do gene.
Tipo 1: risco menor de desenvolver feocromocitoma (tipo 1 A) e baixo risco tanto de feocromocitoma
quanto carcinoma de células renais (tipo 1 B).
Tipo 2: risco maior de desenvolver feocromocitoma, se baixo risco de carcinoma de células renais tipo 2
A se alto 2 B. 2 C só feocromocitoma.
Imagem: RNM lesões podem ser sólidas, císticas, hemorrágicas ou mistas, o nódulo apresenta isossinal
em T1 e hipersinal em T2. TC 2/3 dos pacientes apresentam lesões cerebelares sólidos-císticas, com o
nódulo localizado na fronteira parênquima-pia-mater. 1/3 lesões somente sólidas, com realce intenso
pois lesões vascularizadas
Avaliação/controle: vigilância: 0-4 anos: anualmente exame oftalmológico, consulta (checar distúrbios
neurológicos, nistagmo, estrabismo, PA, acuidade visual/auditiva), a partir dos 2 a.: urina de 24h com
metanefrina fracionada ou metanefrina sérica. 5-10 anos: anualmente acrescentar USG abdominal a
partir dos 8 a, a cada 2-3 a audiometria, a partir dos 8ª.: RNM crânio sem contraste e de medula com
contraste A partir dos 10 a.: a cada 2 a RNM de crânio, cervical, tórax e espinha lombar.

117
Ataxia-telangectasia

Autossômica recessiva, mutação ATM (cr 11q22.3)


Clínica: ataxia cerebelar, movimentos anormais dos olhos, telangectasias oculocutâneas,
imunodeficiência.
Critérios clínicos: telangectasia ocular ou facial, IgA sérica pelo menos 2 desvios padrões abaixo do
esperado para idade, alfafetoproteína 2 desvios padrões acima do normal para idade, aumento da
quebra em ATM.
Diagnóstico definitivo: mutação em ambos os alelos ATM.
Diagnóstico provável: cerebelar ataxia e 3 dos 4 acima citados.
Diagnóstico possível ataxia progressiva + 1 dos 4 critérios.
Imagem: RNM atrofia cortical do verme e dos hemisférios cerebelares, dilatação compensatória do 4º
ventrículo, sinais de sinusopatia e telangectasias capilares, hipersinal em T2 e FLAIR na substância
branca periventricular.
Avaliação/ controle: IgA, painel ATM, TREC, alfafetoproteína

Síndrome do Nevo epidérmico

Autossômica dominante, mutação letal em HRAS ou KRAS que sobrevivem no mosaicismo.


Ou Nevo Sebáceo de Jadassohn, déficit cognitivo e crises epilépticas
Clínica: Placas delimitadas, elevadas hipercrômicas de aspecto aveludado. Segue padrão de distribuição
das linhas de Blaschko. Hemihipertrofia facial pode ocorrer
Imagem: hemimegancefalia tipicamente homolateral ao nevo epidérmico. Hipersinal em T2 na RM ou
hipoatenuação na TC da substância branca dos hemisférios cerebrais acometidos. Calcificações
esclerais decorrentes de coristomas epibulbares e sinal heterogêneo de coristomas complexos da
corioide. Lipomas intrarraquianos e espessamento de raízes nervosas. Usualmente se observam
dilatação do ventrículo lateral e hipertrofia da calota craniana ipsilateral à hemimegalencefalia.
Distúrbios de migração neuronal com paquigiria, polimicrogiria e heterotopia cortical podem estar
associados.

Hipomelanose de Ito ou mosaicismo pigmentar

Clínica: hipo ou hiperpigmentação ao longo das linhas de Blaschko ou em um padrão de tabuleiro (de
damas). Manifestações extracutâneas: SNC - atraso no desenvolvimento, epilepsia.
Musculoesqueléticas: hemihiperplasia ou hemihipoplasia, escoliose, fácies grosseiras.
Diagnóstico: clínico, biópsia cutânea exclui diagnósticos alternativos, cgarray (microdeleções ou
microduplicações).

Síndrome De Klippel-trénaunay( Angiomatose Ósteo-hipertrófica)

Clínica: -anormalidades Vasculares( Veias E Vasos Linfáticos)/ Mal-formações De Capilares


Cutâneos(Manchas Vinho Do Porto)/ Alterações Ósteo-musculares Hipertróficas.
Origem: Mutação Em Células Primitivas Somáticas: Genie Pik 3ca. Rara( ~1/100.000), Distribuição
Universal, Sem Predileção Por Genêro
Mais comum Envolvimento De Extremidades Inferiores, Podendo Afetar Tronco E/Ou Face( Espectro
Variável).
Alterações Neurológicas: Macrocefalia, Hemimegacefalia, Hipertrofia Unilateral De Cerebelo E Nevo
Azul
Tratamento: Não Tem Cura. Voltado Para Sintomático, Conforme Apresentação, Por Equipe
Multidisciplinar

S. Parry-romberg( Atrofia Hemifacial Progressiva)

118
Clínica: Lenta E Progressiva Atrofia Hemifacial Da Pele, Músculos E Estruturas Ósses Da Face,
Ocasionalmente O Snc.Rara, Origem Desconhecida, Provavelmente Autoimune (Mais Aceita)Mais
Comum No Sexo Femino, Início Da Apresentação Geralmente Na Primeira Década De Vida.Sintomas
Neurológicos: Migrânia, Neuralgia Do Trigêmio, Epilepsia Focal, Parestesias, Trismo.
Imagem Snc( Rnm):Hipersinal De Substãncia Branca Em T2 E Flair, Realce Leptomeníngeo, Calcificações
Intracranianas E Atrofia Cerebral.
Diagnóstico Diferencial Encefalite De Rasmussen E A S. Sturge-webwe( Excetuando As Alterações
Típicas Hemifaciais)
Tramento: -multiprofissional
- Medicações Imunossupressoras/Imunomoduladoras( Corticóide/ Azatioprina/
Metotrexate/Imunoglobulinas)

Incontinência pigmentar

Ou síndrome de Bloch- Sulzberger, dominante ligada ao X, mutação IKBKG


Clínica: heterogênea em meninas, letal em meninos antes do nascimento (exceto se mosaico em
Klinefelter ou aneuploidia).
Critérios diagnósticos maiores: lesões típicas distribuídas ao longo das linas de Blaschko: estágio
vesiculobolhosa, verrucoso, hiperpigmentado, atrófico/hipopigmentado. Critérios menores:
anormalidades odontológicas (atraso na dentição, ano ou hipodontia), oculares (retinopatia
proliferativa, microaneurisma), SNC (letargia, sucção débol, convulsões, déficit cognitivo e AVC),
alopecia, cabelo ou unhas anormais, anormalidade do palato, anormalidade do mamilo ou do seio,
história materna de abortos de meninos, achados típicos na biópsia cutânea.
Diagnóstico 2 critérios maiores ou 1 maior + pelo menos 1 menor.
Imagem: RNM de crânio: alteração de sinal em substância cinzenta cortical e subcortical, substância
branca periventricular, com áreas de restrição a difusão.

Melanose Neurocutânea

Proliferação de melanócitos no SNC e pele.


Descrição: um grande ou múltiplos nevos cutâneos congênitos associados a proliferação benigna ou
maligna de melanócitos no SNC (parênquima ou meninge). Início dos sintomas por vezes antes dos 5
anos de idade- regressão, crises antiepilépticos, hidrocefalia, dist. psiquiátricos.
Critérios clínicos: combinação de todos os descritos a seguir: - nevo congênito gigante (adultos: pelo
menos 20 cm no maior diâmetro; neonatos/crianças: 9 cm na cabeça ou 6 cm no tronco) ou múltiplos
(três ou mais) nevos congênitos em associação a melanose meníngea ou melanoma do SNC; - ausência
de melanoma cutâneo, exceto em pacientes com lesão meníngea benigna comprovada
histologicamente; - ausência de melanoma meníngeo, exceto em pacientes com lesões cutâneas
histologicamente benignas.
Imagem: Os achados de RM podem incluir áreas com hipersinal em T1 nos lobos temporais, realce difuso
das leptomeninges do encéfalo e da medula espinhal e massa de melanoma maligno. Efeito de massa,
edema, hemorragia e necrose favorecem a possibilidade de melanoma em detrimento de lesão
melanocítica benigna
A melanose parenquimatosa costuma ocorrer nos lobos temporais (núcleos amigdaloides), cerebelo e
ponte, usualmente exibe hipersinal em T1 e comumente não apresenta impregnação pelo contraste
venoso.
As lesões leptomeníngeas costumam apresentar sinal intermediário a alto em T1, sinal baixo a
intermediário em T2, hipersinal em FLAIR e realce difuso pósgadolínio. Anormalidades na coluna
vertebral, em especial malformações císticas (principalmente cistos aracnoides), são relativamente
comuns.
Tratamento/Seguimento: prognóstico reservado a depender da evolução dos sintomas.

119
11. TÓPICOS GERAIS EM EIM
Os Erros Inatos do Metabolismo (EIM) são distúrbios de natureza genética, que geralmente correspondem a um
defeito enzimático capaz de acarretar a interrupção de uma via metabólica.

Quando suspeitar de EIM?


Todas as idades, todas as heranças genéticas, em casos de morte súbita, alterações bioquímicas inexplicáveis e
dismorfias.
Sintomas persistentes e recorrentes / Emergências agudas.

Recém nascido Neonatal Infância Adulto

Dismorfias, hereditariedade, Crise metabólicas ADNPM, epilepsia, Distúrbios de movimento,


consanguinidade, morte agudas, má alimentação, coma, alterações paraparesia progressiva,
súbita, acidose metabólica, vômitos, icterícia, respiratórias, alterações visuais,
odores não usuais, desidratação, letargia, miopatias, distúrbios distúrbios de
organomegalias hipotonia e convulsões recorrentes comportamento

Classificação e investigação

Distúrbios Definição Patologias Semelhanças Diagnóstico


clínicas

Intoxicaç Erros congênitos 1- Aminoacidopatias Não interferem com sangue e urina (AA, AO e
ões do metabolismo (AA) - Fenilcetonúria, o desenvolvimento cromatografia de
intermediário Doença de urina de embrio-fetal; acilcarnitinas)
que levam a uma xarope de bordo,
intoxicação Homocistinúria, Apresentam um A maioria é tratável:
aguda ou Tirosinemia, etc. intervalo sem remoção de emergência da
progressiva de sintomas e sinais toxina por dietas especiais,
pequenas 2- Acidúrias orgânicas clínicos de procedimentos extra-
moléculas (OA) - metilmalônico, "intoxicação” corpóreos, ou fármacos
próximas ao propiônica, "purificadores" (carnitina,
bloqueio isovalérica,etc. Podem desencadear Benzoato de sódio,
metabólico. os ataques penicilamina, etc.).
3- Defeitos do ciclo da metabólicos: febre,
ureia (UCD) doença Distúrbios de
intercorrente, neurotransmissores
4- Defeitos da via ingestão de (monoaminas, GABA e
glicolítica - alimentos glicina) e os EIM de síntese
galactossemia, de AA (serina, glutamina,
intolerância hereditária A expressão clínica prolina / ornitina e
à frutose geralmente é atraso asparagina), também
do desenvolvimento incluídos neste grupo
5- Intoxicação por e quadro devido a características
metal - Wilson, Menkes, intermitente comuns. O
hemocromatose, etc. diagnóstico inclui líquor.

6- Porfirias.

120
Energia Doenças com 1- Mitocondrial: Hipoglicemia, Diagnóstico: testes
deficiência na acidemias lácticas Hiperlactatemia, funcionais, enzimáticos
produção ou congênitas (defeitos do Hepatomegalia , (biópsias e cultura de
utilização de piruvato), defeitos de Hipotonia global, células), análise
energia pelo cadeia respiratória, Miopatia, molecular.
fígado, oxidação de ácidos Cardiomiopatia,
miocárdio, graxos, defeitos de Déficit pondero-
músculo, cérebro corpos cetônicos. estatural, Morte
e outros tecidos - Mais severos, súbita,
com alta intratáveis Envolvimento
necessidade cerebral,
energética. 2- Citoplasmático: Dismorfias,
defeitos de glicólise, displasias e
metabolismo glicogênio, malformações.
gluconeogenesis,
hiperinsulinismo,
distúrbios da creatina,
etc.
- Menos grave, maioria
tratável.

Molécul Defeitos em Doenças de Depósito Sintomas Algoritmos e centros de


as organelas Lisossomal permanentes, referência de doenças
complex celulares progressivos metabólicas/ genéticas
as (lisossomos, Doenças Peroxissomais
peroxissomos, Independentes de
retículo Distúrbios de tráfego intercorrências ou
endoplasmático, e processamento ingestão alimentar
Golgi, celular (deficiência de
mitocôndria) alfa – 1 – antitripsina) Poucos distúrbios
causando tratáveis, através da
distúrbios de Distúrbios de substituição da
síntese, Glicosilação congênitos enzima faltante e
reciclagem, (CDG) terapia de redução
tráfego e de substratos.
catabolismo de
moléculas
complexas.
Referência: AA – Aminoacidograma; AO – Ácidos orgânicos na urina.

Triagem investigativa: TOP 10 - primário

● Rede básica de saúde: Hemograma, Glicemia, Eletrólitos (Na, K, Ca, Cl), Urina I
● Rede intermediária: Gasometría venosa (arterial), Lipidograma, Ácido úrico
● Hospital especializado: Lactato, Amônia, Cetonemia
Extra: CPK, aldolase, TGO, TGP

121
TOP 10 - secundário
● Avaliação ocular, Avaliação auditiva, Avaliação Genética.
● USG abdome total, Ecocardiograma, Ressonância com Espectroscopia, Eletroencefalograma
● Teste do pezinho expandido, Aminoacidograma plasma/urina, Ácidos orgânicos na urina, Perfil de
Acilcarnitinas,

observação: Buscar geneticista - Cariótipo, MLPA, FISH, Exoma, Genoma.

Hiperamonemia
Quadro clínico (não específico): Letargia, sucção pobre, vômitos, hipotonia muscular, irritabilidade, apnéia,
crises antiepilépticos, coma;
Valores de referência por faixa etária:
-Sangue de cordão: 50 – 160 micromol/L (85-270 microg/dl)
-1º dia de vida: 30 – 145 micromol/L (50-245 microg/dl)
-5º-6º d.v.: 30 – 135 micromol/L (50-230 microg/dl)
-Lactentes e crianças: 25 – 50 micromol/L (40-85 microg/dl)
-Adultos: 10-55 micromol/L (20-90 microg/dl)
*Especificar detalhes sobre coleta e entrega de material;
Investigação:

● Repetir amônia imediatamente se > 150mol/l em crianças e > 200mol/l em neonatos


● Ureia e eletrólitos, fnução hepática, coagulação, glicemia, gasometria, lactato, hemocultura
● Aminoácidos no plasma e urina, ácidos orgânicos na urina, ácido orótico, perfil de acilcarnitinas

Principais diagnósticos diferenciais:


Investigação Ciclo da Uréia Acidúrias Orgânicas Beta Oxidação ác graxos

122
Gases Alcalose Respiratória Acidose Metabólica Acidose Metabólica
Transaminases Elevadas Elevadas Elevadas
Glicose Normal Normal Hipoglicemia
CPK Normal Normal Pode elevar
Corpos cetônicos +/- +++ (Cetose maciça) Hipocetose
Acilcarnitinas Normal Alterada* Relevante p/ Dx
Aminoacidograma Relevante p/ Dx Inespecífica Normal
Ácidos orgânicos Normal** Relevante p/ Dx ***
* Propionilcarnitina elevada (em acidúria propiônica e acidúria metilmalônica), Isovalerilcarnitina elevada (acidúria
isovalérica)
** Em alguns casos acidúria orótica
***Alguns casos Acidúria dicarbônica

● Terapia de emergência:

- Se amônia repetida for> 250 mol/l, inicie o tratamento - NÃO ATRASE


- Interrupção de ingesta protéica e manutenção de estado anabólico;
- Insira uma pontuação de coma de Glasgow
- Glicose 200 mg/kg de uma só vez (2ml/kg de glicose a 10% ou 1ml/kg de glicose a 20%) em alguns
minutos. (insulina se necessário);
- Soro fisiológico 10 ml/kg, se em choque, 20 ml/kg de solução salina normal em bolus
imediatamente após a glicose, seguir protocolo de choque
- Continue com glicose a 10% a 5ml/kg/h até a próxima solução pronta.
- Calcular rapidamente o déficit e manutenção de fluidos intravenosos
- Medicação: Benzoato de sódio e fenilbutirato de sódio podem ser administrados juntos: o máximo
de concentração para infusão sendo não mais do que 2,5 gramas de cada droga para 50ml de 5 ou
10%dextrose
- Diurese forçada

Droga Infusão em 90min Mautenção em 24horas Dose maxima por dia


(cada 24horas)

Benzoato de Sódio 250mg/kg 250mg/kg/dia (8/8; 6/6; 500mg/kg


4/4h)

Fenilbutirato de Sódio 250mg/kg 250mg/kg/dia (8/8h) 600mg/kg

Arginina 150mg/kg 300mg/kg/dia 500mg/kg

Carnitina * 100mg/kg 100mg/kg/dia 300mg/kg


NOTA IMPORTANTE: A carnitina NÃO deve ser administrada se houver evidências de cardiomiopatia,
qualquer arritmia cardíaca ou se houver suspeita de distúrbio de oxidação de ácidos graxos de cadeia longa.

123
- Considerar: dose oral única de N-carbamil glutamato (250 mg / kg). Não existe no Brasil. Este é o tratamento de
escolha para deficiência de N-acetilglutamato sintase (muito raro). Também pode ser benéfico para hiperamonemia
secundária a acidemias orgânicas.
- Trate qualquer infecção e constipação (pois aumenta a absorção de amônia pelo intestino). A lactulose é
recomendada, embora, não seja comprovado.
- A hipocalemia é comum, portanto o potássio sérico deve ser monitorado.
- Verifique a amônia plasmática após 3 horas. Se a amônia plasmática for maior, providenciar plasmaferese

TÓPICOS EM DOENÇAS MITOCONDRIAIS


Doenças mitocondriais incluem um grupo de desordens da cadeia respiratória, que podem se apresentar de
forma heterogênea e em qualquer idade. Podem ser causadas por alterações no DNA nuclear ou mitocondrial.
Devido à presença de heteroplasmia (diferente quantidade de mitocôndrias afetadas e normais na mesma
célula) haverá variação na apresentação clínica das mesmas.

124
Sinais e sintomas sugestivos de doença mitocondrial:
- Neurológicos:
Lesões “stroke-like” sem território vascular específico
Alterações em núcleos da base
Encefalopatia: recorrente ou associada a baixa/moderada dose de VPA
Retardo do DNPM
Epilepsia
Ataxia
Myoclonus
- Cardiovascular:
Cardiomiopatia hipertrófica com distúrbios de condução
Bloqueio em crianças, sem causa aparente
Cardiomiopatia com acidose láctica
Cardiomiopatia dilatada associada a fraqueza muscular
Síndrome de WPW
- Oftalmológicos:
Degeneração retiniana com sinais de cegueira noturna, redução da acuidade visual ou retinopatia pigmentar
Oftalmoplegia ou paresia
Olhar não conjugado
Ptose
Atrofia ou neuropatia óptica de início insidioso ou agudo
- Gastrointestinais:
Falência renal sem causa ou associada a uso de VPA
Dismotilidade severa
Episódios recorrentes de pseudo-obstrução
- Outros:
Hipersensibilidade a anestesia geral
Perda auditiva
Episódios de rabdomiolise
Baixa estatura
Intolerância ao exercício
Disfunção autonômica/ síndrome da taquicardia postural ortostática (POTS)

Conduta diagnóstica:

125
Síndromes clínicas:
Mitocondriopatias não metabólicas (cadeia respiratória)

MELAS: Mitochondrial encephalopathy with láctico acidosis and stroke-like episodes


Genética: mutação de diversos genes do mtDNA
Herança: materna exclusiva
Clínica: início na juventude ou início da idade adulta com episódios stroke-like, perda auditiva
progressiva, dor de cabeça migranosa, crises antiepilépticos, oftalmoplegia externa progressiva e baixa
estatura.
Diagnóstico: destruição cortical e sub-cortical parieto-occiptais e gânglios da base, poupando
substância branca. Lesões hiperintensas em DWI sem território vascular correspondente.
Espectroscopia com pico de lactato. Lactato aumentado no LCR e sangue. Fibras vermelhas rasgadas
em biópsia muscular e pesquisa genética de alteração do mtDNA.
Tratamento: administração EV de L-arginina mostrou-se efetivo em episódios stroke-like. Coenzima
Q10
Prognóstico: mortalidade precoce

Síndrome de Leigh: Encefalomiopatia necrotizante subaguda da infância


Genética: mutação do DNA nuclear ou mitocondrial
Herança: Autossômica recessiva, ligada ao X ou materna
Clínica: início na infância (75% 3 a 12 meses). Regressão do desenvolvimento, hipotonia, coreia, ataxia,
distonias, surdez e alterações oftalmológicas (nistagmo, oftalmoplegia, alterações retinianas). Durante
descompensação clínica ocorre acidose láctica e regressão do desenvolvimento.
Diagnóstico: hipersinal em T2 em núcleos da base e tronco, bilateral e simétrico. Necrose cavitária em
casos graves. Lactato e piruvato elevados no sangue. Fibras rotas vermelhas podem estar presentes na
Bx muscular. Diagnóstico definitivo a partir da análise genética do mtDNA
Tratamento: dieta com restrição de carboidrato. Altas doses de tiamina, coenzima Q10 e bicarbonato
de sódio se acidose.
Prognóstico: variável, geralmente mortalidade precoce.

NARP: Neurogenic weaknes with ataxia and retinitis pigmentosa


Genética: mutação do mtDNA (gene MT-ATP6)
Herança: materna
Clínica: início no final da infância ou idade adulta. Neuropatia periférica, ataxia, retinite pigmentar,
epilepsia, dificuldade de aprendizado, demência. Caso graves podem se apresentar como Sd. de Leigh
na primeira infãncia (alta carga de mutação do gene MT-ATP6).
Diagnóstico: atrofia cerebral e cerebelar. Polineuropatia axonal sensitivomotora ou sensitiva na ENMG.
Lactato elevado no sangue e LCR. Lesões necróticas em núcleos da base, tronco, tálamo e nervo óptico.
Diagnóstio definitivo a partir da análise genética do mtDNA.
Tratamento: altas doses de tiamina, coenzima Q10 e bicabronato de sódio se acidose. Evitar uso de
acido valpróico, barbitúricos e anestésicos
Prognóstico: variavel

Dfeiciência de Coenzima Q10:


Genética: mutação no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva
Clínica: 5 fenótipos cracaterísticos:
– 1: encefalomiopatia, epilepsia e ataxia
– 2: encefalopatia, cardiomiopatia e falência renal
– 3: ataxia e atrofia cerebelar
– 4: Sd. de Leigh e retardo de crescimento
– 5: forma miopática isolada

126
Diagnóstico: hipersinal em T2 em nucleos da base e tronco. Baixa atividade de linfócitos e fibroblastos.
Diagnóstio definiftivo pela análise quantitativa de coenzima Q10 em biópsia muscular .
Tratamento: coenzima Q10.
Prognóstico: variavel

Sindrome de Pearson
Genética: deleção no mtDNA
Herança: esporádico.
Clínica: Início na infância. Anemia sideroblásticca, acidose láctica, disfunção pancreática exócrina e
pancitopenia.
Diagnóstico: lactato aumentado no sangue e LCR. Diagnóstio definitivo a partir da análise genética do
mtDNA.
Tratamento: Acido folínico, L-carnitina, coenzima Q10, creatina.
Prognóstio: óbito nos primeiros anos de vida. Os que sobrevivem desenvolvem Sd. de Kearn-Sayer.

Síndrome de Kearn-Sayer
Genética: deleção no mtDNA
Herança: Maioria esporádico. Raros casos com herança materna
Clínica: Início antes do 20 anos. Oftalmoplegia externa progressiva, retinite pigmentar, paresia da
musculatura facial, faríngea, do tronco e extremidades, surdez, cardiomiopatia e defeitos de condução,
baixa estatura.
Diagnóstico: calcificação em núcleos da base. Lactato aumentado no sangue e LCR. Marcada
hiperproteinorraquia. Biópsia muscular com fibras vermelhas rasgadas. Diagnóstio definitivo a partir da
análise genética do mtDNA.
Tratamento: Acido folínico, L-carnitina, coenzima Q10, creatina.

LHON: Leber hereditary optic neuropathy


Genética: mutação no mtDNA
Herança: exclusivamnete materna
Clínica: início na adolescência e idade adulta. Redução da acuidade visual, progressiva, bilateral e
indolor.
Diagnóstico: imagem normal (excluir outras causas de perda visual). Edema do disco óptico e
peripapilar, telangectasia retiniana e tortuosidade vascular. Atrofia óptica a longo prazo.
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10.
Prognóstico: expectativa de vida normal.

MERRF: Myoclonic epilepsy with ragged-red fibers


Genética: mutação no mtDNA
Herança: exclusivamnete materna
Clínica: início na infãncia e idade adulta. Epilepsia mioclônica, ataxia progressiva, comprometimento
cognitivo, baixa estatura, intolerância ao exercício, atrofia óptica, surdez, cardoiomiopatia e Sd. de
WPW.
Diagnóstico: atrofia cerebral, calcificação em núcleos da base. Lactato elevado no sangue e líquor.
Biópsiia muscular com fibras vermelhas rasgadas. Diagnóstio definitivo a partir da análise genética do
mtDNA (painel MERRF).
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10.
Prognóstico: maioria dos pacinetes evolui com ataxia debilitante e deficit cognitivo.

Deficiência de piruvato desidrogenase


Genética: mutação na unidade E1-alfa do gene PDHA1
Herança: dominante ligada ao X

127
Clínica: acidose láctica primária em neonato e crianças. Retardo do DNPM e episódios agudos de
acidose láctica. Agudo: ataxia, distonnia, paresia e encefalopatia. Crônico: polineuropatia axonal,
distonia, coreia e parkinsonismo.
Diagnóstico: necrose de putamen. Lactato e piruvato elevados no LCR e sangue. Diagnóstico definiito a
partir da dosagem de atividade de PDH em fibroblastos da pele ou leucócitos.
Tratamento: tiamina e dieta cetogênica.
Prognóstico: óbito precoce por falência metabólica

MNGIE: Myoneurogastroinestinal Encephalopathy


Genética: mutação no DNA nuclera, no gene TYMP
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início entre 20 e 50 anos. Dismotilidade gastrointestinal progressiva e caquexia, ptose, PEO,
surdez, neuropatia periférica desmielinizante.
Diagnóstico: leucoencefalopatia em RME. Biópsia muscular com fbras vermelhas rasgadas. Diagnóstico
definitivo a partir do aumento de deoxyuridina e timidina no plasma
Tratamento: tiamina e dieta cetogênica.
Prognóstico: óbito antes dos 40 anos na maioria dos casos

POLG-related disorders
Síndrome de Alpers-Huttenlocher
Genética: mutação do gene POLG no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início na infânncia. ADNPM , epilepsia refratária, cegueira e acometimento hepático
Diagnóstico: hipersinal em tronco em T2. EEG: atividade lenta com alta amplitude, poliespículas ou
espícula-onda contínua. Diagnóstico definitivo a partir do sequenciamento do gene POLG
Tratamento: dieta com restrição de carboidratos.
Prognóstico: variável, no entanto evoluem com comproetimento neurológico importante.

PEO: Progressive external ophtalmoplegia


Genética: mutação do gene POLG no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva ou dominante
Clínica: oftalmoplegia externa progressiva, ptose. Pode estar associada a perda auditiva
neurossensorial, neuropatia axonal, ataxia, parkinsonismo, hipogonadismo e catarata.
Diagnóstico: biópsia muscular com fibras vermelhas rasgadasDiagnóstico definitivo a partir do
sequenciamento do gene POLG
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10.

CMCHSD: childhood myocerebrohepatopathy spectrum disorders


Genética: mutação do gene POLG no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início na primeira infância. Atarso de desenvolvimento, miopatia, falência hepática, pancreatite
e perda auditiva
Diagnóstico: biópsia muscular com fibras vermelhas rasgadasDiagnóstico definitivo a partir do
sequenciamento do gene POLG
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10.

MEMSA: Myoclonic epilepsy myopathy sensory ataxia


Genética: mutação do gene POLG no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início na primeira infância. Miopatia, epilepsia, ataxia cerebelar, neuropatia periférica e
espasticidade.
Diagnóstico: biópsia muscular com fibras vermelhas rasgadasDiagnóstico definitivo a partir do
sequenciamento do gene POLG
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10.

128
SANDO: POLG-related sensory ataxia neuropathy dysarthria and ophtalmoplegia
Genética: mutação do gene POLG no DNA nuclear
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início no final da infância. Disarrtria, oftalmoplegia, ataxia sensorial, neuropatia periférica
Diagnóstico: biópsia muscular com fibras vermelhas rasgadasDiagnóstico definitivo a partir do
sequenciamento do gene POLG
Tratamento: tiamina, riboflavina, L-carnitina, creatina, coenzima Q10

Mitocondiopatias metabólicas (metabolismo de oxidação dos ácido graxos)

CPTII: Carnitine Palmitoyltransferase II deficiency


Genética: deficiência de CPTII
Herança: autossômica recessiva
Clínica: 3 fenótipos característicos:
– 1: forma neonatal letal.
– 2: forma hepatocardiomuscular infantil severa, carcterizada por falência hepática e hipoglicemia
não-cetótica, cardiomiopatia e epilepsia.
– 3: forma miopática que pode se manifestar na infância ou idade adulta por dor muscular induzida
pelo exercício ou jejum, com episódios recorrentes de rabdomiólise.
Diagnóstico: mioglobinuria e CPK elevada em epiśodios agudos. Perfil de acilcarnitinas com aumento
de palmitoilcarnitina e oleoilcarnitina e acilcarnitina normal. Diagnóstico definito pela análise de
cultura de fibroblastos da pele para pesquisa de enzimas do metaboliso de ácidos graxos
Tratamento: L-carnitina, dieta rica em carboidratos e triglicerides de cadia média. Evitar exercícios
prolongados e jejum.
Prognóstico: óbito na infância a expectativa de vida normal

Deficiência primária de carnitina


Genética: deficiência do transportador de carnitina
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início na infância ou adolesccência, com fraquea proximal lentamenta progressiva, associada a
exacerbações súbitas. Podem ocorrer, hipoglicemia não-cetótica, hepatomegalia, cardiomiopatia
dilatada e subdesenvolvimento da musculatura.
Diagnóstico: redução de carnitina no plasma, músculo e fígado. Diagnóstico definitivo por absorção prejudicada
de carnitina em fibroblastos da pele.
Tratamento: L-carnitina, antes de lesões definitivas em multiplos órgãos
Prognóstico: variável

MCAD: Medium-chain acyl-coA dehydrogenase deficiency


Genética: mutação no gene ACADM
Herança: autossômica recessiva
Clínica: início entre 3 e 24 meses. Hipoglicemia não-cetótica, vômito e letargia, desencadeados por
doença ou jejum prolongado em criança previamente hígida. Hepatomegalia e crises antiepilépticos
podem ocorrer.
Diagnóstico: acúmulo de acilcarnitina de c6 a c10, hipoglicemia após jejum, acidos dicarboxilicos
elevados na urina, com cetonas baixas. Biópsia de pele para medição de atividade da enzima MCAD
em fibroblastos. Dignóstico definitivo pela análise genética da mutação.
Tratamento: Restrição de ingesta de lipídeos e ingesta frequente de carboidratos. Suplementação de
carnitina.
Prognóstico: variável, melhor quando início tardio.

129
VLCAD: Very long-chain acyl-coA dehydrogenase deficiency
Genética: mutação ou deleção no gene ACADVL
Herança: autossômica recessiva
Clínica: 3 fenótipos característicos:
– 1: cardiomiopatia hiertrofia ou dilatada grave, de início precoce, hipotonia, hepatomegalia e
hipoglicemia intermitente nos primeiros meses de vida.
– 2: hipoglicemia não-cetótica e hepatomegalia no início da infância.
– 3: forma miopática d einício tardio, com episódios de rabdomiólise, cãibras e intolerância ao
exercício.
Diagnóstico: acilcarnitinas elevadas durante episódios agudos, mioglobinúria e CPK elevada durante
episódios agudos. Diagnóstico definitivo a paritr do sequenciamento do gene ACADVL
Tratamento: Restrição de ingesta de lipídeos e ingesta frequente de carboidratos. Suplementação de
carnitina.
Prognóstico: variável, melhor quando início tardio

medicamentos/substâncias utilizadas como tratamento em Mitocondriopatias


Coenzima Q10 Ubiquinone: 5 a 30 mg/kg/dia (12/12h) – Máximo Deficiência primária de
200 mg/dia CoQ10

Ubiquinol: 2 a 8 mg/kg/dia (12/12h)

Idebenone 30 a 300mg/dose (8/8h) LHON

L-carnitina 100 mg/kg/dia – Máximo 1000 mg/dia

Tiamina (B1) 10 mg/Kg/dia (crianças) Deficiência de


transportador de Tiamina;
100a 1000mg/dia (Adultos) Doença de Leigh

Riboflavina (B2) 50 a 200 mg/dia (12/12h ou 8/8h) Deficiência de Acil-CoA


desidrogenase-9;
Deficiência de Multiplas
Acil-CoA desidrogenase

Dicloroacetato 10 a 25mg/Kg/dia (12/12h) Acidose lactica congênita

Arginina AVC-like: 500mg/Kg* (crianças), 10g/m2 MELAS


superfície corporal (adultos) *

Manutenção: 150 a 300mg/kg/dia (8/8horas)

Ácido lipólico 25 mg/kg/dia – criança MELAS e doenças


mitocondriais gerais
300-600 mg/dia –adulto/ Máximo 400mg

Ácido folínico 1 a 3 mg/kg/dia (?)

130
Vitamina E 200 a 1200 UI/dia

Vitamina C 100 a 2000 mg/dia

Vitamina K3 5 a 80 mg/dia

* A dose é administrada nas primeiras 3 horas e a mesma dose nas 24 horas seguintes 3–5 dias.

Baseado no artigo: Current and Emerging Therapies for Mitochondriopathies. Florian B. Lagler

12. TÓPICOS EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES

12.1 LACTENTE HIPOTÔNICO

DEFINIÇÕES

Síndrome do Lactente hipotônico: Hipotonia generalizada ao nascimento ou que se desenvolve nos primeiros meses de vida, até o 1º
ano completo. Sua apresentação clínica é variável no que diz respeito à idade de início das manifestações clínicas e à gravidade, bem
como à doença de base.

Tônus muscular: estado de tensão permanente dos músculos esqueléticos observado ao exame físico como a resistência à movimentação
passiva dos membros ao nível das articulações.
HIPOTONIA: predomínio do sistema inibitório sobre o arco reflexo medular (NMS) - (CENTRAL) ou a interrupção do arco reflexo (NMI)
nos diferentes níveis: corno anterior, nervo periférico, junção neuromuscular ou no próprio músculo - (PERIFÉRICA).

VARIAÇÃO FISIOLÓGICA DO TÔNUS MUSCULAR

Prematuros:
IG: 28 semanas – normalmente hipotônico (mínima resistência à manipulação passiva)
IG: 32 semanas – início do tônus flexor em membros inferiores.
IG: 36 semanas – início do tônus flexor em membros superiores.

RN a termo – tônus flexor em quatro membros.


Primeiro ano de vida: maturação motora 🡪céfalo-caudal e próximo-distal
- 1º trimestre: hipertonia flexora dos membros associado à hipotonia axial. Decúbito ventral: a cintura pélvica fica em nível superior à
cintura escapular.
- 2º trimestre: hipotonia apendicular fisiologia e eutonia axial.
- 3º trimestre: diminuição do tônus apendicular e estabilidade articular ( leva os pés a boca em decúbito dorsal). Decúbito ventral: a
cintura escapular fica em nível superior à cintura pélvica.
- 4º trimestre: posição de quatro apoios e posteriormente fica em pé com apoio.
- por volta de 1 ano: deambulação.

ANAMNESE

- Presença de consanguinidade (pais ou avós)


- Antecedentes familiares de doenças neurológicas e atraso do desenvolvimento.
- História Gestacional: passado de abortamentos, natimortos e mortes perinatais.
- Gestação atual: exposição a drogas, ou a agentes tóxicos e infecciosos.
- Tipo de parto, tipo de apresentação, idade gestacional e índice de Apgar.

Artrogripose e luxação congênita de quadril : queixa de RCIU, movimentos fetais reduzidos, polidrâmnio (fraqueza bulbar),
apresentação pélvica no momento do parto.

131
Dados perinatais sugestivos de doenças neuromusculares: Dificuldade na alimentação e respiratória (necessidade de ventilação
invasiva)
Dados sugestivos de EIM: RN a termo sem intercorrências perinatais + evolução com hipotonia em 24 horas de vida
Outros sinais sugestivos de hipotonia no Período Neonatal: hipotonia, choro fraco, sucção débil, disfagia e insuficiência respiratória.
Nos primeiros meses de vida: Hipotonia, atraso ou regressão do desenvolvimento motor, atraso motor exclusivo X global.

EXAME FÍSICO - GERAL

- Cardiopatia, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Sinais de Hipotireoidismo, lesões de pele


- Dismorfias
- Luxação congênita de quadril.
- Deformidades articulares (ex,: pé torto)
- Pectus Excavatum.

EXAME FÍSICO - NEUROLÓGICO

- Forma do crânio: Braquicefalia.


- MOTRICIDADE: Força Muscular, Tônus, Trofismo, Reflexos e Movimentos Involuntários.
Tônus muscular: Axial x Apendicular
● Inspeção: Postura em batráquio.
Posição sentada:
- Avaliar sustento cefálico e tônus do tronco.
- Presença de curvaturas e anormalidades na coluna.
- Fraqueza de grupamentos musculares e fasciculações.
● Palpação: presença de assimetrias.
● Movimentação passiva: menor resistência ao movimento.
● Balanço passivo de mãos e pés: aumento da mobilidade articular.
● Manobras para avaliação do tônus muscular: Arrasto (cabeça pendente), Suspensão pela axila (cabeça e MMII pendentes),
Suspensão ventral (postura de “U” invertido), Tração (cabeça pendente a tração / presente com em IG > 33 semanas),
Cachecol (cotovelo ultrapassa facilmente a linha média).

Origem da Hipotonia Localização Condições Clínicas

Grupo não paralítico ou Hipotonia Central: Cérebro Doenças Sistêmicas


- Força muscular normal ou levemente diminuída Tronco Cerebral Doenças do SNC
- ROT normal ou aumentado EIM
- RCP extensão Sd. Genéticas

Grupo paralítico ou Hipotonia Periférica: Junção Craniovertebral Lesão da medula


- Fraqueza muscular acentuada Corno anterior Atrofia Muscular Espinhal
- ROT diminuídos ou ausentes Nervo periférico Neuropatia Sensit. Mot. Hereditária
Junção neuromuscular Miastenia gravis
Síndromes miastênicas congênitas
Botulismo.

Músculo Miopatias Congênitas Metabólicas Distrofias

CAUSAS MISTAS DE HIPOTONIA

- EHI
- Neuropatia hereditária sensitiva e autonômica tipo III (síndrome de Riley-Day)
- Neuropatia Axonal Gigante
- Degeneração neuroaxonal infantil
- Distrofia miotônica congênita
- Glicogenose tipo II (Doença de Pompe)
- Doenças do armazenamento lipídico
- Doenças Lisossomais
- Doenças Mitocondriais

HIPOTONIA CENTRAL – NMS

132
Avaliar:
Presença de fatores de risco para EHI;
Redução do nível de consciência;
Crises epilépticas.
Sinais sugestivos ao exame físico:
- Hipotonia de predomínio axial.
- Força muscular preservada ou levemente diminuída.
- Punhos cerrados.
- ROT normais ou exaltados.
- Resposta adutora cruzada na suspensão vertical pelas axilas.
- Alterações dismórficas.
- Presença de malformações em outros órgãos ou do próprio SN (Ex.: disrafismo espinal).
- Atraso do desenvolvimento cognitivo associado.

TIPOS HIPOTONIA CENTRAL PRINCIPAIS CAUSAS INVESTIGAÇÂO

Doenças sistêmicas EHI Exames Laboratoriais:


Sepse - HMG
Hipoglicemia - Urina I
Hiponatremia - Glicemia
Hipotireoidismo - Eletrólitos (Na/K/Ca/Cl/Mg)
Cardiopatias graves - Função Renal
EIM: - Função Hepática
- Distúrbios do metabolismo do glicogênio - Função Tireoidiana
- Deficiência primária de carnitina - PCR
- Doenças peroxissomais - Gasometria Arterial e Lactato Sérico
- Doenças do metabolismo da creatina - LCR
- Miopatias mitocondriais - Culturas (sangue/urina/LCR/aspirado traqueal)

Avaliação Cardiológica
Sorologias - Infecções Congênitas
Triagem de EIM

Exame de Imagem: USTF, Tomografia de crânio


ou RNM encéfalo.

Outros Exames: direcionar investigação de acordo


com a HD.

Central Sindrômica Sindromes Genéticas: Avaliar presença de dismorfias: irá direcionar a


● Trissomias investigação.
- Sd. de Down (21)
- Sd. de Edwards (18) Estudos Genéticos:
- Sd. de Patau (13) - Cariótipo
● Deleções/Duplicações - MLPA
- Sd. de Willians - CGH-array (HD de microdeleções)
Sd. de DiGeorge Metilação
- Sd. cri du chat - Exoma
● Monogênicas
- Sd. de Prader-Willi Exame de Imagem: RNM de Encéfalo
- Sd. de Angelman
- Sd. do X frágil
● Distúrbios Metabólicos
- Peroxissomo: Sd. de Zellweger
- Glicosilação: CDG
- Colesterol: Sd. de Smith-Lemli-Opitz

133
Central Não Sindrômica - Disgenesias cerebrais - malformações Descartar causas sistêmicas.
- Sintomas pobres. (esquizencefalia, lisencefalia
- Poucos achados no EF, além holoprosencefalia). Exame de Imagem: RNM de Encéfalo
da hipotonia.
- Podem melhorar parcialmente - Atraso de mielinização do SNC. Direcionar investigação a partir dos achados de
o tônus com a evolução da imagem. Em caso de imagem normal, avaliar a
idade, porém sem grandes possibilidade de exames seriados.
ganhos cognitivos.

EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DA HIPOTONIA DE CAUSA CENTRAL


ETIOLOGIAS PROGRESSIVAS X NÃO PROGRESSIVAS

- Dosagem sérica de lactato e piruvato.


- Gasometria, Eletrólitos e Amônia.
- Aminoacidograma Sérico e Organoácidos Urinários.
- Função Tireoidiana e Hepática.
- Cariótipo
- Neuroimagem: TC e RNM.

HIPOTONIA PERIFÉRICA

Avaliar:
História Familiar de doença neuromuscular.
Sinais sugestivos do exame físico:
- Hipotonia generalizada
- Movimentos antigravitacionais reduzidos ou ausentes
- ROT reduzidos ou ausentes
- Atrofia Muscular
- Fasciculações Musculares (raramente presentes, sendo mais frequentemente visualizados na língua).
- Ptose palpebral, movimentos oculares restritos.
- Hipomimia facial.
- Palato em ogiva, Boca em formato de “carpa”.
- Respiração Diafragmática.
- Retrações e Deformidades articulares.
- Luxação de quadril.
- Desenvolvimento cognitivo preservado.

EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DA HIPOTONIA PERIFÉRICA

Sinais sugestivos de doença específica?


HF + para alguma patologia (ex.: CMT)? - Testes genéticos específicos

- CPK (Obs: Normalmente está aumentado nas primeiras 24h de vida e em


casos de asfixia grave)
- Eletroneuromiografia
Sinais/Sintomas não específicos de uma patologia.
- Biópsia Muscular
- Testes Genéticos

Distrofia Muscular?
Elevada (>1.000)
CPK
- Realizar ENMG
Normal ou levemente alterada

Eletroneuromiografia Atrofia Muscula Espinhal


Corno Anterior da Medula
(ENMG) - Realizar PCR, MLPA p/ SMN1 ou NGS

134
Doença Charcot-Marie-Tooth (tipo III – Dejerine-
Sottas)
Nervos Periféricos
- Realizar testes genéticos

Miastenia Neonatal Transitória

Junção Neuromuscular Síndrome Miastênica Congênita


- Realizar testes genéticos

Músculo - Realizar Biópsia Muscular

Distrofia Muscular Congênita (Aspectos Miopatia Congênita:


distróficos inesp. 🡪 Análise - Central core
Imunohistoquímica – Merosina +/-) - Nemalínica
- Merosina negativa - Miotubular/Centronuclear
- Colágeno IV (forma Ullrich) - Desproporção Congênita de Fibras
- Distrodlicanopatias (Walker Walburg/
Muscle-eye-brain/Fukutina) 🡪 Testes genéticos específicos.
- Espinha Rígida

Biópsia muscular
Distrofia Miotônica Congênita (Doença de Miopatias Metabólicas:
Steinert) - Glicogenoses (tipo II – Dç. de Pompe)
🡪 Pesquisa de fenômeno miotônico na - Lipidoses
criança e nos pais. - Distúrbios da beta- oxidação
🡪 Teste genético específico - Mitocondriopatias
🡪Exame de Imagem/Testes Enzimáticos/ Genético
específico

Referências sugestões de leitura:


1. Reed UC. Síndrome da criança hipotônica: causas neuromusculares. Rev Med (São Paulo).2007 abr.-jun.;86(2):82-93.
2. Fraqueza Muscular Na Infância E Síndrome Do Lactente Hipotônico: Guia Para Avaliação Clínica E Propedêutica Diagnóstica-
https://repositorio.unifesp.br/handle/11600/50862
3.Olaf A Bodamer, MD, PhD, FAAP, FACMG, Approach to the infant with hypotonia and weakness,uptodate, 2020. disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-with-hypotonia-and-
weakness?search=hipotonia%20infantil&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

135
12.2 AMIOTROFIA ESPINHAL(AME)

DEFINIÇÃO

Degeneração dos neurônios motores (NM) inferiores no corno anterior da medula espinhal e, em alguns casos, em
núcleos motores dos nervos cranianos (NC) no tronco encefálico.

FORMAS DE AME

● AME 5q – Forma mais comum.


Doença Genética Autossômica recessiva: Deleção ou Mutação em homozigose do gene SMN (survival motor neuron)
🡪 Possui duas formas Homólogas: SMN1 (expressa altos níveis de proteína SMN funcional) e SMN2 (baixa produção
de proteína SMN funcional – 10%).
A mutação ocorre no gene SMN1, locus 5q13.2, com a deleção do exon 7 em homozigose, levando a defeito na
proteína SMN.

● AME não 5q – Doença Genética:


- Autossômica Dominante (Ex.:Sd. Davidenkow; SMALED)
- Autossômica Recessiva (Ex.: AME distal – SMARD; AME com epilepsia mioclônica progressiva; Dç. de Fazio-
Londe)
- Ligada ao X(Ex.: tipo 2 e 3)
- Outros: Sd. de Brown-Vialetto-Van Laere.

QUADRO CLÍNICO – AME 5q

⚫ Fraqueza muscular com amiotrofia simétrica e progressiva, em geral combinada com alterações respiratórias e
ortopédicas.
⚫ NMI - Diminuição ou abolição de ROT, hipotonia muscular e contraturas musculares.
⚫ Fraqueza proximal> distal: predomínio em região de cinturas escapular e pélvica.
⚫ Cognição Preservada
⚫ Acometimento de núcleos de nervos cranianos no TE – formais mais graves e pior prognóstico.
- Degeneração do músculo trigeminal- fraqueza dos músculos mastigatórios.
- N. glossofaríngeo – dificuldade de deglutição, com estase salivar e PNM de repetição.
- N. Vago – motricidade palatal.
- N. hipoglosso- atrofia e fasciculações de língua.
- Núcleos dos nervos da motricidade ocular - preservados.

⚫ Disautonomias – comprometimento de tratos do sistema neurodegenerativo no TE.


- Sintomas de desregulação vasomotoras (Aumento de sudorese e aparecimento de Flushing).
- Alteração de FC e da motricidade gastrointestinal (DRGE, constipação e gastroparesia).
⚫ Casos Graves: Episódios de hipopneia e apneia noturna 🡪 Altas taxas de morte súbita.
● Desregulação do controle hipotalâmico sobre os andrógenos adrenais 🡪 pubarca precoce nos primeiros anos de
vida.
● Nos meninos, a criptorquidia é frequente, e um déficit de gonadotrofinas tem sido demonstrado em alguns
casos.

TIPOS DE AME 5q

AME 0 - Fenótipo raro (menor que 1%).


- Início pré-natal.
- Movimentos fetais reduzidos ou ausentes (presença de artrogripose e luxação de
quadril).
- Fraqueza severa, hipotonia, arreflexia, diplegia facial.
- Não alcança marcos do desenvolvimento motor.
- Alterações sistêmicas: Defeitos do septo atrial e Hipoplasia pulmonar.
- Óbito por Insuficiência respiratória antes dos 6 meses de idade.

136
- Cópias de SMN2: 1.

AME I – Forma Infantil - Fenótipo mais comum (58%).


ou Doença de WERDNIG- - Início: < 6 meses.
HOFFMANN - Hipotonia global, mais evidente proximal e em MMII (posição de batráquio);
- Não senta sem apoio.
- Contraturas articulares em joelhos.
- A Fasciculação de língua é um achado clássico.
- Expressão de alerta e MOE preservados.
- Choro fraco e dificuldade de deglutição (risco de broncoaspiração).
- Respiração paradoxal e tórax em Sino.
- Formas graves – Malformações cardíacas (Sd. do coração esquerdo hipoplásico) e
neuropatia sensitiva.
- Obito: < 2 anos
- Cópias SMN2: 2 ou 3.

AME II – Forma - Início: 6 a 18 meses de idade.


Intermediária ou Doença - 29% dos casos.
de DUBOWITZ - Senta sem apoio, mas não anda.
- Poupa face e MOE.
- Cifoescoliose progressiva grave (75-90% dos casos), contraturas articulares e fraqueza
intercostal.
- Propensão ao acúmulo de gordura e obesidade 🡪 impacto na restrição pulmonar.
- Comuns distúrbios TGI (DRGE, discinesia esofágica, dificuldade de mastigação e
deglutição e constipação intestinal) e distúrbios da micção.
- Taxa de sobrevida é de 98% até os 5 anos e 2/3 atingem a 3ª década de vida.
- Cópias SMN2: 3.

AME III – Forma Juvenil - Quadro Clínico bastante heterogêneo.


ou Doença de - 13% dos casos (AME III e IV).
KUGELBERG-WELANDER - Início: > 18 meses de idade.
- Pacientes atingem todos os marcos do desenvolvimento motor, porém pode haver a
perda de deambulação em algum momento durante a evolução.
- Escoliose, quedas e dor muscular.
- A Poliminimioclonia é frequente (mioclonia postural irregular e de baixa amplitude das
mãos e dedos, acentuada durante os movimentos voluntários e estímulos sensitivos).
- Fasciculações de membros é mais frequentemente vista do que nas outras formas.
- Incomum: alterações de deglutição e respiratórias.
- A expectativa de vida não é alterada neste grupo.
- Cópias SMN2: 3 a 4.

AME IV - Início tardio: > 20 anos


- menos que 5% dos casos.
- Alcançam todos os marcos do desenvolvimento.
- Quadro mais Brando.
- Raramente tem sintomas gastrointestinais ou respiratórios.
- Cópias SMN2: 4 a 8.

DIAGNÓSTICO

● Suspeita clinica de AME.


● Genético - Analise de mutação específica: deleção em homozigose do exon 7 do SMN1.
- PCR: deleção do SMN1 em homozigose (>95% dos casos)
- MLPA (quantitativo): identifica a deleção do SMN1 em homozigose ou em heterozigose + número de
cópias do SMN2.
- Sequenciamento do gene SMN1: mutações de ponto.

137
● ENMG e Biópsia Muscular: padrão neurogênico. (Raramente utilizados)

TRATAMENTO – AME 5q

Medicamentoso:

● Nusinersena – Spinraza® (Registro ANVISA em 2017)


Oligonucleotídeos Antisense (ASO) – impede que os fatores de silenciamento/remoção intrônico processem e
removam o exon 7 do RNAm de SMN2, permitindo a leitura e tradução correta dessa molécula, levando a produção
da proteína SMN funcional.

Apresentação: 12mg (5ml) 🡪Via intratecal (avaliar plaquetas e fator de coagulação antes).
Precauções: Toxicidade renal – proteinúria urinária prévia ao procedimento.

- Fase Inicial: 12mg/dose, com intervalo de 14 dias (D0, D14, D28 DIAS) + 4a dose 30 dias após a 3ª dose.
- Fase de Manutenção: 12mg/dose - Via intratecal a cada 4 meses.
Sempre correlacionar com evolução clínica de paciente.

● Onasemnogene abeparvovec – Zolgensma® (aprovado pelo FDA em 2019)


Terapia Gênica para AME tipo I – Vetor viral: injetar cópias funcionais do gene SMN1.
Indicado para crianças menores de 2 anos.
Aplicação única intravenosa.
Efeitos Colaterais: aumento das enzimas hepáticas e vômitos.

Seguimento Multiprofissional:

Neurologista, Ortopedista, Pneumologista, Cardiologista, Nutrição, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia


Ocupacional.
Avaliar necessidade de traqueostomia, BIPAP, gastrostomia, órteses, etc.
AME tipo 0 – Cuidados Paliativos e Psicólogos precocemente.
Referencias e sugestão de leitura:
1. Fonseca, A. T. Q. S. M., Zanoteli, E., & Reed, U. C. Doenças neuromusculares. Tratado de neurologia infantil. (2017).
2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Atrofia Muscular Espinhal 5q Tipo 1. http://conitec.gov.br
3. Prior TW, Leach ME, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. 2000 Feb 24 [Updated 2019 Nov 14]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et
al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK1352/

138
12.3 MIASTENIA GRAVIS

Distúrbio autoimune crônico da membrana pós-sináptica na junção neuromuscular do músculo


esquelético, caracterizado por fraqueza muscular que aumenta com fadiga e melhora com o repouso.
Comumente se apresenta com ptose palpebral, visão dupla, paresia apendicular e/ou orofaríngea e
dispneia.

idade: A doença se manifesta desde a primeira infância até a idade avançada e pode ocorrer em
ambos os sexos, embora as mulheres sejam mais afetadas. As mulheres geralmente apresentam a
doença durante a idade fértil. Os homens geralmente desenvolvem os sintomas em idade mais
avançada, com idade mediana de início na sétima década.

Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes podem apresentar uma crise miastênica (exacerbação
necessitando de ventilação mecânica)

Na Miastenia gravis ocorre diminuição dos receptores para acetilcolina, causado principalmente por:
1-lise mediada por complemento. 2-bloqueio funcional por aumento da degradação, e 3-redução do
número de receptores ativos.

Diversas linhas de evidências sugerem que a miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune,
órgãoespecífica, mediada por anticorpo. Estão presentes anticorpos na junção neuromuscular (JNM),
Cerca de 80% a 90% dos pacientes possuem anticorpos antirreceptor nicotínico da acetilcolina (AChR)
detectáveis na membrana muscular pós-sináptica da JNM. Outros 3% a 7% de pacientes apresentam
anticorpos antitirosina quinase músculo-específica (MuSK). Alguns pacientes que não apresentam
anticorpos anti-AChR detectáveis por ligação padrão e modulação de anticorpos podem apresentar
anticorpos ligadores anti-AChR
Este distúrbio pode ser acompanhado de outras alterações auto-imunes, como lupus eritematoso
sistêmico, hipertireoidismo, e artrite reumatóide.
Em geral, a Miastenia gravis se associa à anormalidades no timo, sendo que 20 a 50% dos pacientes
miastênicos apresentam timoma, cuja incidência é maior nos pacientes acima de 30 anos, que
apresentam melhora da sintomatologia após a timectomia. A hiperplasia do timo é mais frequente
nos pacientes mais jovens.

139
Classificação clínica da miastenia gravis pela Myasthenia Gravis Foundation of America:
Classe I: qualquer fraqueza da musculatura ocular; possível ptose; força muscular normal em todos os
outros músculos

Classe II: fraqueza leve de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios

Classe III: fraqueza moderada de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de
qualquer intensidade
• IIIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios

Classe IV: fraqueza intensa de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de
qualquer intensidade
• IVa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IVb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios; uso de sonda alimentar sem
intubação

Classe V: intubação necessária para manutenção de vias aéreas

Miastenia gravis (MG) MuSK negativa: ausência de anticorpos anti-MuSK


MG MuSK positiva: presença de anticorpos anti-MuSK

apresentação/história clínica: A doença geralmente se apresenta em 1 das 3 formas diferentes:


ocular, orofaríngea ou generalizada. Dependendo da forma inicial predominante, pacientes com MG
podem se queixar de uma variedade de sintomas, incluindo ptose, diplopia, disartria, disfagia, paresia
facial, fraqueza muscular proximal e dispneia. Caracteristicamente, a fraqueza nos membros piora
com atividade e melhora com repouso e as flutuações mostram uma variação diurna (melhor pela
manhã que no fim do dia). Menos comumente, os pacientes podem apresentar fraqueza
predominante ou exclusivamente dos membros, às vezes chamada de miastenia gravis das cinturas
escapular e pélvica.

A fraqueza muscular com fadiga pode ser localizada ou generalizada, envolvendo as pálpebras, os
músculos extraoculares, a face, a orofaringe, o pescoço, os músculos respiratórios e os membros
(pref. musculatura proximal). Ptose e diplopia ocorrem precocemente na maioria dos pacientes, ROT
normais.

Resfriar a pálpebra por pelo menos 2 minutos com uma compressa de gelo melhora a ptose em mais
de 95% dos pacientes com MG, mas pode não melhorar a ptose grave. Entre 50% e 60% dos pacientes
que se apresentam com sintomas puramente oculares evoluirão para desenvolver doença
generalizada, e o mesmo ocorrerá com a grande maioria dos pacientes em até 1 ou 2 anos

A MG MuSK positiva se apresenta com 3 fenótipos predominantes: • Grave fraqueza faciofaríngea,


com atrofia dos músculos envolvidos em doença prolongada; Fraqueza respiratória e cervical
predominante, com frequente evolução para crise; ou Aspectos clínicos indistinguíveis de MG MuSK
negativa.

140
diagnóstico:Pesquisa de anticorpos anti-AChR: anticorpos anti-AChR são detectados em 80% a 90%
dos pacientes com MG generalizada e em 50% dos pacientes com MG ocular, com 99% de
especificidade em ambos os casos
Pesquisa de anticorpos anti-MuSK: anticorpos anti-MuSK são detectados em até 70% dos pacientes
com MG generalizada soronegativos para AChR
eletrofisioologia; A estimulação nervosa repetitiva (RNS) com baixa frequência deverá mostrar um
decremento. Nesse procedimento, são aplicados choques elétricos ao nervo e os potenciais de ação
são registrados por meio de eletrodos de superfície colocados sobre o músculo. Se a RNS for negativa
ou duvidosa, recomenda-se eletromiografia de fibra única (SFEMG). • A SFEMG é uma medida da
transmissão da junção neuromuscular (JNM) entre 2 ou mais fibras musculares adjacentes inervadas
pelo mesmo axônio motor. A SFEMG mostra uma maior variabilidade das latências motoras (jitter) ou
falha completa na transmissão da JNM (bloqueio) nas fibras musculares.

TC tórax- para avaliação/pesquisa de timoma.


pesquisa de outras doenças auto-imunes, avaliação cardíaca p´r procedimentos/cirurgias.

Prevenção secundária- Infecções são a principal causa de descompensações/desencadeamento de


crise miastênica, e avaliação cuidadosa pre e intra-operatória.
Os fatores de risco potenciais para a crise devem ser monitorados e devem ser tomadas ações para
evitar infecções, depleção de volume, aspiração e medicamentos.
A suspensão do corticoide às vezes é possível, diminuindo o risco de problemas de cicatrização e
infecção. Finalmente, em alguns casos selecionados, dependendo da classificação do paciente
(especialmente pacientes no Grupo 3 e 4) e da urgência do procedimento, pode-se lançar mão de
plasmaférese pré-operatória.

A escolha da anestesia geral envolve o uso de agentes inalantes ou de agentes intravenosos. Entre os
primeiros, sevoflurano, isoflorano e halotano, apesar de diminuírem a transmissão neuromuscular em
50% dos casos, proporcionam boas condições operatórias sem o uso de medicamentos paralisantes.
O propofol é o agente intravenoso de eleição, não alterando a transmissão neuromuscular. Existem
casos raros de complicações neuromusculares em pacientes com MG durante a aplicação de
anestésicos regionais. Os relaxantes musculares não despolarizantes devem ter a sua administração
reduzida a apenas um quinto da dose usualmente utilizada em pacientes normais, sendo o atracúrio o
fármaco de eleição. Por fim, lembrar de alguns fármacos que sabidamente diminuem a transmissão
neuromuscular em pacientes com MG, tais como aminoglicosídeos, ciprofloxacino, clindamicina,
eritromicina, procainamida, betabloqueadores, fenitoína, morfina, barbitúricos, lidocaína e a
gabapentina. Nos casos de pacientes com MG clinicamente estabilizada, não há indicação de uso de
imunoglobulina e plasmaférese pré-operatória.

Tratamento crise miastênica- vide cap 2.8

Tratamento de manutenção:
Inicia-se com inibidores da acetilcolinesterase em doses padronizadas, sendo reservado o uso de
imunossupressores em casos selecionados, geralmente nas MG generalizadas ou refratárias às
abordagens iniciais básicas. Inexiste tempo predefinido de tratamento, visto que se trata de uma
doença crônica e com sintomas muitas vezes flutuantes

objetivo dose monitorização

Piridostigmina melhora dos Inicio 30-60 mg VO 6/6h em crianças a dose controle de

141
60mg/cp sintomas (adulto) criança 1,0 mg/kg. ajuste de eventos adversos
motores acordo com controle dos sintomas colinérgicos
miastênicos. A maioria dos adultos requer
60-120 mg a cada 4-6 horas; dose máxima
de 720 mg/dia, por risco de crise
colinérgica.

Prednisona melhora Duas estratégias são recomendadas em Controle de


5mg/cp e motora e pacientes refratários à piridostigmina: a) eventos adversos
20mg/cp aumento do iniciar com altas doses matinais (40-60
tempo de mg/dia), por via oral, durante 2 semanas e,
remissão de a seguir, administrar em dias alternados até
doença o controle total dos sintomas. Após esse
período, diminuir 5,0 mg a cada 2-3
semanas. Nessa fase, caso haja recidiva,
considerar a associação com outro
imunossupressor; b) iniciar com doses
baixas (15-20 mg/dia), com aumento
gradual (5,0 mg a cada 2-4 dias) até
melhora dos sintomas. Em geral, o primeiro
esquema é preferido nos casos de MG
moderada-grave e o segundo, nos casos
generalizados leves ou puramente oculares
refratários. Embora ambos os esquemas
terapêuticos estejam associados à piora
transitória da força muscular (10%-30% dos
casos), esse evento adverso é minimizado
pelo aumento gradual da dose da
prednisona.

Azatioprina Melhora dos Em adultos, iniciar com dose de 50 mg/dia, Hmg e função
50mg/cp sintomas por via oral, com aumento gradual nos hepática semanal
motores e próximos 1-2 meses até 2-3 mg/kg/dia. até estabilização
tempo de da dose; após,
remissão, 1x/mês
isoladamente Queda na
ou em contagem dos
associação leucócitos totais a
com 3.000-4.000/mm3
glicocorticoid ou nos linfócitos
e, e abaixo de
diminuição 1.000/mm3 é
da dose da indicadora de uma
prednisona dose adequada. A
azatioprina deve
ser suspensa se os
leucócitos
diminuírem até
2.500/mm3 ou se
o número

142
absoluto de
neutrófilos estiver
abaixo de
1.000/mm3.

Ciclosporina Efeito Iniciar com 3-4 mg/kg/dia por via oral, manter nivel
caps 10, 25, 50 poupador de dividida em duas doses, com aumento sérico 50-150
e 100 mg e glicocorticoid gradual de 6 mg/kg/dia a cada 2-3 meses, ng/mL.
solução oral e e melhora conforme necessário para o controle dos monitorizar PA,
100 mg/mL – motora. sintomas. Após a obtenção da melhora eletrólitos (sódio,
50 mL máxima, diminuir a dose ao longo de meses potássio, cálcio e
até a mínima tolerável (3,0 mg/kg/dia). magnésio) e
função renal
periodicamente.
Reduzir dose se
NS>150 ng/mL ou
se a creatinina
sérica> 150% do
valor basal

Ciclofosfamida Melhora dos Pulsoterapia intravenosa mensal na dose Controle dos


frascos- sintomas de 500 mg/m2 por 12 meses eventos adversos
ampolas de 200 motores e (desconforto
mg e 1.000 mg. diminuição gastrointestinal,
de dose do toxicidade
glicocorticoid medular óssea,
e. alopecia, cistite
hemorrágica,
teratogenicidade,
esterilidade, risco
aumentado de
infecções
oportunistas e
neoplasias
malignas).

Imunoglobulin Melhora 1,0 -2,0 g/kg administradas ao longo de 3 Avaliação da


a funcional na dias função renal antes
: frascos de classificação e após a
0,5g, 1,0g, 2,5 de Osserman administração,
g, 3,0g, 5,0g e e Genkins em especialmente em
6,0g. curto prazo diabéticos e
em casos de pacientes com
MG refratária insuficiência renal
a crônica; pacientes
imunossupre com deficiência de
ssores. IgA devem ser
monitorizados
rigorosamente
pelo risco de

143
anafilaxia, embora
esta seja uma
ocorrência rara.

Plasmaférese Melhora da - Exame vascular


função periférico,
motora em cardíaco e
curto prazo, controle de
não infecções
especificame
nte da crise
miastênica.
Os pacientes devem ser reavaliados 1 semana e 1 ano após o tratamento, adotando-se a
Classificação de Osserman e Genkins.
Sugestôes de leitura: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/26/PT-SAS-N---1-169-Miastenia-
Gravis-ATUALIZADO-19-11-2015.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5524321/mod_resource/content/2/Miastenia%20Gravis%20BMJ%20Best%20Prac
tice.pdf

144
12.4 MIOPATIAS E DISTROFIA

MIOPATIAS CONGÊNITAS

QUADRO CLÍNICO DIAG/TTO/GENÉTICA

Doença “central core” Hipotonia CPK normal


Fraqueza proximal EMG normal ou padrão miopático
Reflexos profundos ou Biópsia muscular
abolidos Luxação congênita do Autossômica recessiva
quadril Músculos faciais O gene pode ser alélico ao da hipertermia
assintomáticos (MOE, malígna.
deglutição e expressão facial Risco de HM por anestésicos
normais)

Miopatia com Desproporção Hipotonia leve ou intensa, tipo CPK ou nl


dos Tipos de Fibras proximal EMG: processo miopático,
- Hipo ou arreflexia profunda neuropático ou ambos Biópsia muscular
Pode haver fraqueza facial Fisioterapia para prevenção de contraturas
causando ptose, alteração da Alguns casos dominantes. Variável nos demais
motilidade ocular extrínseca e
pálato em ogiva.
Função intelectual normal
RN com a forma grave:
insuficiência respiratória
Hipotonia intrauterina
Luxação congênita do quadril
Contraturas articulares
Dismorfismos

Miopatia Miotubular (Centro- No feto: CPK nl


Nuclear) Movimentos fetais diminuídos EMG processo miopático, neuropático ou
Poli-hidrâmnio ambos
Arritmias cardíacas fetais Biópsia: fibras musculares hipodesenvolvidas
No RN: (relativas à fase de miotúbulos)
Hipotonia generalizada Ligada ao X, autossômica recessiva ou
Desconforto respiratório Sucção dominante
e deglutição Casos esporádicos
Ptose, oftalmoplegia completa
Episódios repetidos de apnéia
Forma crônica
Hipotonia desde o nascimento
Fraqueza muscular proximal ou
distal - progressiva
Atraso no DNPM
Oftalmoplegia progressiva
Perda da expressão facial
Reflexos profundos abolidos
Pode haver deficiência mental e
crises antiepilépticos

Miopatia Nemalínica Hipotonia leve ou acentuada CPK nl ou leve aumento


Fraqueza proximal EMG nl ou alterada, porém, não conclusiva
Atraso motor Biópsia: corpúsculos em bastão Autossômica
Fraqueza dos músculos faciais dominante
causa aspecto dismórfico - face diagnóstico genético por Next Generation
alongada e estreita, pálato alto Sequencing

145
e arqueado Fraqueza axial -
escoliose

MIOPATIAS METABÓLICAS
Falência da produção energética, por defeito primário do metabolismo das mitocôndrias, ac graxos (dças de beta
oxidação) ou glicogênio (glicogenoses).

D. de Pompe- glicogenose tipo II- deficiência da enzima lipossomal Alfa glicosidade acida/maltase ácida.-->
muculo+cardíaco+viceras+snc e periférico- diagnostico por biopsia ou cultura de fibroblastos, tratamento com
reposição enzimática
Defeito da cadeia respiratória do complexo IV-Citocromo C oxidase (COX)🡪 forma infantil fatal, predominantemente
muscular, porém, associada também com comprometimento renal, miocardiopatia, hepatopatia, acidose láctica e
insuficiência respiratória, que leva à morte no primeiro ano de vida; e a forma infantil benigna que é grave no
primeiro ano de vida, exibindo, a seguir, uma melhora progressiva, que chega à normalidade em dois a três anos
(provavelmente devido ao funcionamento de isoenzima fetal). Em ambas, a biópsia muscular mostra, através de
técnicas histoquímicas, todas as fibras musculares COX-negativas, ou seja sem este tipo de atividade enzimática.

146
147
DISTROFIAS CONGÊNITA E PROGRESSIVA
DISTROFIA CONGÊNITA

Distrofia Muscular Hipotonia e fraqueza muscular desde o CPK normal ou levemente aumentada -
Congênita (DMC) nascimento ou no primeiro ano de vida tende a diminuir com a idade
Tecido muscular distrófico, inespecífico Biópsia - miopatia (excluídas as formas
Artrogripose, malformações, alt esqueléticas conhecidas de miopatias congênitas)
pela hipotonia EMG: padrão miopático
ROT + ou - RM: malformações cerebrais e
desmielinização (merosina- altera a
DMC merosina neg- +frequente no Brasil barreira HE), forma CMO-
malformações corticais/lissencefalia
Maioria autossômica recessiva
DMC merosina neg- mutação no 6q22,
gene da laminina a2(merosina)

Ullrich-mutação no colágeno VI (genes


COL6A 2 e 3, recessivo, dominante no
COL6A 1)

C-O-M mutação em genes que regulam


o mecanismo de glicosilação da
proteína a-distroglicana.

Distrofia Muscular DMC associada à displasia cerebral CPK aumentada EMG - miopatia
Congênita Tipo Fukuyama Distúrbio da migração neuronal resultando RM - atraso na mielinização, dilatação
em polimicrogiria, lissencefalia e dos ventrículos e espaço
heterotipias subaracnóideo
Outros: fusão dos lobos frontais, Óbito antes dos 10 anos. Recessiva
hidrocefalia, cistos peri-ventriculares, atrofia Alta prevalência no Japão Baixa
óptica, hipoplasia dos tratos piramidais, incidência em japoneses fora do Japão
redução dos neurônios da ponta anterior,
inflamação das leptomeninges
RN parece normal ao nascimento; logo
surgem hipotonia, fraqueza muscular, face
inexpressiva, choro fraco, dificuldade p/
sugar. Retardo do DNPM, microcefalia, crises
antiepilépticos, metade dos casos com
pseudo- hipertrofia das panturrilhas

Distrofia Muscular Hipotonia ao nascimento Artrogripose CPK aumentada EMG - miopatia


Congênita com Hipo ou arreflexia profunda Inteligência RM - desmielinização
Leucodistrofia normal. Alguns casos evoluem para
demência progressiva e epilepsia

Distrofia Muscular DMC associada a malformações cerebrais e Óbito em torno dos 2 anos
Congênita Cérebro-Ocular anomalias oculares.
Semelhante ao tipo Fukuyama, acrescido de
alterações oculares: opacificação das
córneas, catarata
Hipotonia e fraqueza muscular,retardo
mental grave Alterações dos giros,
heterotopias, hipomielinização Agenesia de
tratos
Displasia, descolamento da retina

148
Distrofia Miotônica Quadro Neonatal: O fenômeno miotônico (comum nos
Congênita (doença de Movimentos fetais reduzidos , polihidrâmnio adultos) não é desencadeado pela
Steinert) Hipotonia generalizada percussãonos primeiros anos de vida e
Miopatia hereditária mais Arreflexia profunda pode não ser demonstrado pela EMG
comum em adultos (com Fraqueza dos membros Diagnóstico estabelecido quando a
apresentação variável) Deformidades articulares; Dificuldade mãe apresenta a doença - Fazer testes
respiratória por falha diafragmática e para miotonia na mãe (frio, EMG)
intercostal Dificuldade de deglutição Confirmação por técnicas moleculares
Gastroparesia Autossômica dominante
Criptorquidia
Diplegia facial, com lábio superior em forma
de V invertido (tenda)
Miocardiopatia/ Retardo mental

DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA

DUCHENNE Idade pré-escolar,grande CPK muito elevada (>10x)


(DMD) maioria ligada ao X (meninos); -BMD cpk >5x
-sintomas mais severos dificuldade para subir escadas 100% dos meninos afetados, meninas 50%, >CPK
Becker
Hipertrofia de panturrilhas; 2-10X
(BMD)
Marcha anserina; BMDmeninas <50%
-apresentação similar à DMD, mas
tipicamente com início mais tardio e Sinal de Gowers + Os níveis de CPK reduzem no progredir do
curso clínico menos grave. Pode haver algum grau de quadro devido eliminação progressiva das fibras
dificuldade de aprendizagem/ do musculo distrófico, fonte de elevação do CPK
DI, relato de velocidade de
crescimento menor, pode haver diagnóstico- genético- mutação no gene DMD
cardiomiopatia. (biopsia em geral desnecessária)- MLPA,NGS
Obs.: Evitar exercício intenso
(não deve ter mialgia após corticosteróides: melhora a função motora e a
esforço físico), órtese, prevenir função pulmonar, reduz o risco de escoliose,
obesidade e deformidades retarda a perda de deambulação e,
(retração tendínea, escoliose). possivelmente, retarda a progressão da
Quando em uso de corticóide, cardiomiopatia e melhora a sobrevida
monitorizar hipertensão,
hiperglicemia, catarata e Prednisona 0,75mg/kg/dia (máximo 40mg/dia)
osteoporose.
Deflazacort (Calcort) 0,5 a 1mg/kg/dia usando
disponíveis, os tratamentos opcionais para
pacientes com DMD incluem eteplirsen,
viltolarsen e atalureno- a depeder do perfil
genético do pcte. No entanto, o benefício clínico
dessas drogas ainda não está estabelecido.;
Hidro/Fisio
Monitorização anual cardiológica e
de função respiratória.

Referência e sugestões de leitura: Basil T Darras, MD, Approach to the metabolic myopathies, uptodate, Approach to the metabolic
myopathies, disponível em:https://www.uptodate.com (acesso em 18/01/2021) 2-Olaf A Bodamer, MD, PhD, FAAP, FACMG. Overview of
peripheral nerve and muscle disorders causing hypotonia in the newborn, last updated: Jul 30, 2019. disponível em:https://www.uptodate.com
(acesso em 18/01/2021) 3.Olaf A Bodamer, MD, PhD, FAAP, FACMG. Congenital myopathies, last updates jan 15 2020. disponível
em:https://www.uptodate.com (acesso em 18/01/2021) 4.Erin O'Ferrall, MD. Mitochondrial myopathies: Clinical features and diagnosis, last
updated: Aug 14, 2019. disponível em https://www.uptodate.com (acesso em 18/01/2021) 5. Basil T Darras, MD. Duchenne and Becker
muscular dystrophy: Clinical features and diagnosis, last updated: Jul, 24, 2020. disponível em: https://www.uptodate.com (acesso em
18/01/2021) 6. Reed UC. Síndrome da criança hipotônica: causas neuromusculares. Rev Med (São Paulo).2007 abr.-jun.;86(2):82-93. 7. Basil T
Darras, MD. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Glucocorticoid and disease-modifying treatment, last updates sep,10,2020. disponível
em: https://www.uptodate.com (acesso em 18/01/2021)

149
12.5 TÓPICOS EM ELETRONEUROMIOGRAFIA

Estudo de condução nervosa


Um eletrodo de superfície de captação é colocado para registrar o potencial de ação muscular composto
(CMAP) sobre o grupo muscular a ser pesquisado; Um eletrodo estimulador é colocado em dois pontos
ao longo de uma determinada via nervosa a uma distância conhecida; A estimulação supramáxima é
usada para garantir que as fibras mais rápidas sejam estimuladas.
Avalia amplitude, latência, configuração e velocidade de condução de nervos motores, sensoriais ou
mistos.

velocidade de condução dependem do diâmetro e grau de mielinização. No RN a velocidade é em torno


de metade do padrão adulto ( padrão alcançado por volta dos 5 anos ou mais).

Estimulação nervosa repetitiva


Aterações da amplitude (decremento) podem indicar fadiga da transmissão neuromuscular.

Respostas tardias
Testa função proximal- útil para pesquisa de radiculopatias, plexopatias, polineuropatias e
mononeuropatias proximais.

Reflexo H- reflexo de estiramento monosináptico mensurável, tipicamente estudado no nervo tibial


posterior (s1) ou nervo mediano (c7).
Assimetria da resposta com latências >1ms destacam anormalidade

Onda F- resposta motora tardia resultante da ativação antidrômica de um ou de um pequeno número de


neurônios motores após a estimulação elétrica de um nervo periférico (causando contração mínima
prévia à onda); utilizada para avaliar segmentos proximais da função nervosa motora, realizado junto com
a avaliação de nervos motores.

ENMG de fibra única (teste especializado)

150
Registra seletivamente uma potencial de ação nas fibras musculares de uma única unidade motora: seus
principais usos são na determinação do jitter (uma medida da transmissão da junção neuromuscular) e
densidade de fibras (organização espacial muscular).
• A doença da junção neuromuscular está associada ao aumento da instabilidade do jitter.
• Densidade da fibra é o número médio de potenciais de fibras musculares em 20 inserções separadas e
aumenta com a idade. É significativamente aumentado em neuropatias.

OBS.: Procedimento de ENMG é desconfortável (inserção de eletrodo em músculo), algo doloroso a


depender da idade. Pode necessitar analgesia com sedação (porém compromete colaboração ao exame).
Potenciais de ação aparecem com contração voluntária
Cada potencial é produzido por grupos de fibras respondendo a um unico neuronio motor
Conforme o esforço aumenta, os potenciais de ação individual se somam e confluem para formar um
padrão completo de interferência, e a linha de base desaparece.
Pontas ocasionais são vistas se o eletrodo estiver próximo à placa motora
A grande função da ENMG é ajudar na diferenciação de neuropatias e miopatias, e como em qualquer
outro exame médico auxiliar, a correlação clínica é crucial.

Considerações:

Alteração neurogênica (denervação) O padrão de interface está reduzido e a linha de base


fica parcialmente visível
Fibrilações espontâneas ocorrem no repouso (musculo
relaxado normalmente silencioso)- pontas bifásicas de
curta duração com baixo potencial de amplitude, em
torno de 100microV
Fasciculação polifásica de alta amplitude e longa
duração, também em repouso, indicando doença de
corno anterior (atrofia muscular espinhal)
Potenciais individuais da unidade motora podem ser
normais ou de alta amplitude, longa duraçaõ e
polifásicos. Indicam reinervação colateral

Alterações Miopáticas A perda aleatória de fibras musculares resulta em


EMG de baixa amplitude com potenciais polifásico de
curta duração. Soa como 'estalos' no alto-falante do
aparelho.

Miotonia Explosões espontâneas de potenciais em rápida


sucessão (até 100 / s ou mais) com contração e
relaxamento gradual.
O som é característico, descrito como semelhante a
uma aceleração: bater no músculo adjacente à agulha
pode
provocar uma explosão.

Miastenia decremento do potencial de ação muscular composto


evocado, maior que 10%, quando comparado entre o
primeiro e o quarto ou quinto estímulo. No teste de
estímulo repetitivo.

Considerações na Análise de condução nervosa: Desmielinização- alteração de velocidade de condução

151
Neuropatias axonais- velocidade de condução
mantida, com redução da amplitude do potencial de
ação
Bloqueio de condução- padrão encontrado em
polineuropatias inflamatórias desmielinizantes
(GB,CIDP), demonstrado no estudo de nervos motores.
Desmielinização assimétrica causa atenuação do
CMAP proximal na estimulação porém distal (próximo
ao músculo) a resposta é normal.

152
13. DISTONIAS

Definição: Contrações musculares sustentadas ou intermitentes que causam movimentos e / ou posturas


anormais, muitas vezes repetitivas.
Padronizadas e previsíveis dos mesmo músculos, com exacerbação na movimentação voluntária (andar, correr,
escrever)
Em crianças aparece inicialmente nos membros, raramente começa face ou pescoço; a depender da causa pode
generalizar evoluindo do membro para o tronco ou 2 ou mais segmentos corporais.
O grau de distonia pode variar desde um distúrbio leve, tarefa específica, até um status distônico, levando inclusive
à mioglobinúria, sua forma mais grave.

Classificação das distonias


Avaliação quanto às características clínicas:
Idade de início: lactente (0 a 2 anos); infância (3 a 12 anos); adolescência (13 a 20 anos); idade adulta precoce (21
a 40 anos); idade adulta tardia (>40 anos);
Distribuição corporal: focal; segmentar; multifocal; generalizada (tronco e duas ou mais regiões contíguas do
corpo estão envolvidas, com ou sem envolvimento das pernas); hemidistonia.
Padrão temporal: estático ou progressivo
Variabilidade: Persistente; ação específica; Flutuação diurna; paroxística;
Coexistência de outros distúrbios do movimento: distonia isolada/combinada
Ocorrência de outras manifestações neurológicas ou sistemáticas: Sintomas psiquiátricos, neurológicos não
motores, doenças hepáticas

Avaliação quanto à etiologia:

Primária Secundária

Focal Generalizada Hereditária* Adiquirida

Distonia de membro Distonia dopa- Dça Mitocondrial Anoxia perinatal


Distonia de tronco responsiva Wilson Encefalite
Tarefa-específica DYT1,2,3...23 NBIA Infecções
Torcicolo espasmódico Distonia paroxística Huntington Dça desmielinizante
Distonia de cabeça Dça de depósito Tumor/paraneo
(blefaroespasmo, SCA Acidente vascular
queixo, face, disfonia) Trauma
Drogas (distonia aguda/tardia)**

Patologia do SNC-Degeneração (anormalidade estrutural progressiva, com perda neuronal) ou lesão


estrutural /estática ( anormalidades do neurodesenvolvimento não progressivas ou lesões adquiridas); ou
Ausência de degeneração ou lesão estrutural

*Formas hereditárias de distonia:

Autossômica dominante: DYT1, DYT6 (distonias generalizadas de início precoce) DYT5, DYT11 (distonia-
mioclonia), DYT12, Neuroferritinopatia, DRPLA, doença de Huntington, algumas SCAs

Autossômica recessiva: doença de Wilson, PKAN, PLAN, Parkinsonismo juvenil tipo 2, ataxia telangectasia
(pode ter distonia associada), hartnup, homocistinúria, ac metilmalonica, deficiencia de AADC, gangliosidosis,
acidúria glutárica, Leucodistrofia metacromática, NPc, tirosinemia, def vit E

Ligado ao X: Lubag (DYT3), síndrome de Lesch-Nyhan , Sd. distonia-surdez, Pelizaeus-Merzbacher, Rett.

Mitocondrial: Sd. de Leigh, atrofia óptica de Leber, MERF, MELLAS

153
** Distonia induzida por drogas:
Drogas: neurolépticos, antieméticos, antihistamínicos, alguns antidepressivos, triexifenidil (retirada) fenitoína,
carbamazepina, lítio, antimaláricos,cocaína; Tóxico: manganês, metanol, cianeto, dissulfeto de carbono,
cobalto, monóxido de carbono, organofosforados

Investigação diagnóstica: história clínica e Familiar, exame físico + :

RNM de encéfalo +:

triagem toxicológica; LCR , Auto-anticorpos, painel paraneoplásico, painel DYT,

Ácido úrico plasma e urina (lesh Nyhan); triagem EIM urina; Lactato sérico esforço e repouso (ac propionica,
metilmalônica, dist gânglios da base responsivo a biotina); homocisteína (homocistinúria); Cobre sangue e urina
(Wilson; ceruloplasmina;

Acilcarnitinas (Aciduria propionica, acidúria metilmalônica, aciduria glutarica tipo 1)


Aminoácidos plasma (otc, Msud, def pterinas); ac orgânicos na urina (bac glutárica, metilmalônica, def de
cobalaminas); Piruvato Manganês (distonia por acúmulo de manganês); biotinidase; Vitamina E; BERA
(Kernicterus-avaliar vias auditivas)

Tratamento

L-dopa iniciar com 0,2-1mg/kg/dia dividido Anorexia, náusea, vômitos,


Drogas dopaminérgicas em 3 doses. + aumento semanal até 3- constipação, sedação, alucinação,
(+25mg/carbidopa a cada 5mg/kg max 8-10mg/kg dia. discinesia.
100mg de levodopa ou 1- utilizado para distonias dopa-
2mg/kg/dia de benserazida responsivas, pouca resposta em
ou 0,75mg/kg de distonia secundária.
domperidona dia)

Triexfenidil (Artane) inicio 1-2mg/kg/dia div. x3 Boca seca, turvação visual, retenção
Anticolinérgicos aumento gradual (2mg/dia) até o max urinária, constipação
de 60mg/dia até 6/6h

Biperideno Inicio 0,5-1-2mg/dia, aumento Boca seca, turvação visual, retenção


(akineton) gradual. urinária, constipação
Anticolinérgicos 2-60mg/dia até 6/6h

Baclofeno (“Lioresal”) 5-60 mg/dia Constipação, hipotonia, depressão


Receptor agoista GABA ou 0.3 mg/kg/dia, até 1,5mg/kg/divido respiratória, aumento de risco de
em 2-3 doses crises em crianças <2anos.

Clonazepam 0,01-0,05mg/kg/dia aumento gradual Hipotonia, depressão respiratória,


Benzodiazepínicos 0,25-5mg/dia (max 4-6-12mg/dia sialorréia, dependência física ao lono
dependendo da literatura) do tempo

Clonidina 1mcg/kg/dia, aumento bem hipotensão ortostática, bradicardia,


agonista alfa-adrenérgico lento,media 1-3mcg/kg/dia 1-3xdia sedação, cefaléia. (cuidado ao
associar depressores do snc)

Gabapentina Inicio com 5mg/kg/dia média sonolência, fadiga, aumento de peso


15mg/kg/dia. até max de 40mg/kg/dia (por edema periférico), boca seca,
(div 8/8h) transtornos gástricos, problemas de

154
análogo do GABA (aumento ou 300mg 8/8h, max 4800mg/dia coordenação, fala confusa,
de sintese e liberação de problemas de memória, tremor
gaba na fenda sinaptica) ocular e distúrbios visuais

Toxina Botulínica 10-30U/kg, max 1000U em pediatria.


bloq liberação de acetil
colina local.

Diazepam 0,1mg/kg/dia 2-4x, titulação gradual


Benzodiazepínicos

Haloperidol (0.05-0,15mg/kg/dia)/1gta/3kg 2- efeitos extrapiramidais motores


Neuroléptico (bloq. 3xdia (rigidez/tremor)
receptorD2) usual 1-15mg (máx)

drogas antiepilépticas uso em distonia paroxistica


Carbamazepina, fenitoina, cinesiogênica
levetiracetam, topiramato,

dieta cetogenica dist. parox. induzida pelo exercicio-


def glut 1
acetazolamida dist. induzida por exercício

Referências e sugestões de leitura:


1. NICHOLAS M ALLEN,JEAN-PIERRE LIN,TIM LYNCH,MARY D KING. Status distonicus: a practice guide. Developmental Medicine &
Child Neurology 2014, 56: 105–112
2. Update on Dystonia: Samer D. Tabbas, MD, MAy 2016 (pdf presentation- American University of Beirut)
3. Van Egmond ME, Kuiper A, Eggink H, et al.Dystonia in children and adolescents: a systematic review and a new diagnostic algorithm.
J Neurol Neurosurg Psychiatry Published doi:10.1136/jnnp2014-309106
4. Samer D Tabbal, MD. Childhood dystonias. Curr Treat Options Neurol. doi: 10.1007/s11940-015-0339-4
5. Liow NY, Gimeno H, Lumsden DE, Marianczak J, Kaminska M, Tomlin S, Lin JP. Gabapentin can significantly improve dystonia severity
and quality of life in children. Eur J Paediatr Neurol. 2016 Jan;20(1):100-7. doi: 10.1016/j.ejpn.2015.09.007. Epub 2015 Sep 28.
PMID: 26455274.

155
14. ATAXIAS

(Ref: copiado de : Pavone et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:6 DOI 10.1186/s13052-016-0325-9 (pubmed) )

ATAXIA AGUDA
Sempre considerar Neuro-imagem, LCR, exames LAb, toxicologico

INTOXICAÇÕES São as causas mais comuns de ataxia aguda na infância, juntamente com a cerebelite
EXÓGENAS aguda.
Principais agentes: Drogas psicoativas, geralmente dos familiares - antiepilépticos, em
especial difenilhidantoína
Melhora em alguns dias, excluir outras causas

PÓS- INFECCIOSA Ataxia cerebelar aguda (Cerebelite aguda) Geralmente pós-infecciosa, auto-imune -
Infecção viral prévia: 50%
- Varicela: 25%
- Vacinas ou vírus Epstein-Barr: 5%
Início abrupto
Ataxia leve ou intensa, sem
alterações da consciência
Melhora em alguns dias-Recuperação completa em semanas ou meses Diagnóstico
por exclusão, após triagem para drogas. Investigação: Neuro-imagem e exame de LCR

INFECCIOSA Encefalite do tronco cerebral



Ataxia aguda e disfunção de nervos cranianos
Meningismo, às vezes

Se progride para encefalite generalizada, surgem alterações da consciência e crises
antiepilépticos

Agentes: Ecovírus / Coxsackievírus / Adenovírus

HIPÓXIA Acidentes hipóxico-isquêmicos



Afogamento

Cirurgia cardíaca/ Parada cárdio-respiratória

TRAUMÁTICA Oclusão vértebro-basilar



Lesão das artérias vértebro-basilares durante traumatismos, geralmente esportivos.

156
Estiramento súbito das artérias por hiper- extensão ou hiper-flexão do pescoço
resulta em lesão do endotélio e trombose, que provoca isquemia no tronco e
cerebelo

Cínica: Cefaléia occipital, ataxia, vertigem náuseas e vômitos
- Alterações de nervos
cranianos
Imagem: área de infarto no cerebelo e bulbo
Contusão cerebelar, Hematoma de fossa posterior Síndrome pós-concussional

DISTÚRBIOS Hemorragia cerebelar
Sangramento espontâneo ocorre por malformações artério-


VASCULARES venosas (MAV). Rara - menos de 10% das MAV na infância estão no cerebelo;

Doença Kawasaki;

TUMORES Podem causar ataxia aguda por hemorragia ou hidrocefalia;

OUTROS Síndrome de Guillain-Barré, forma atáxica; Síndrome de Miller-Fisher;


Síndrome de Kinsbourne (encefalopatia mioclônica e neuroblastoma).

ATAXIA AGUDA INTERMITENTE

GENÉTICO Ataxia Episódica Tipo I


Ataxia Episódica Tipo II

MIGRÂNEA Migrânea Basilar- Crises recorrentes de ataxia cerebelar e disfunção do tronco


cerebral.
descrição:
 ataxia, vertigem, alterações visuais, tinidos; parestesias, hemiparesia
-
perda momentânea da consciências,
as vezes com cefaléia occipital severa e latejante, subsequente
Complicações: AVC de tronco, arritmias cardíacas

VERTIGEM Vertigem Paroxística Benigna
Predomínio em lactentes e pré-escolares Episódios


recorrentes de vertigem súbita e intensa.
Não há propriamente ataxia.
Duração de alguns minutos, acompanhado de: palidez, nistagmo e sensação de medo.
Sem alterações da consciência ou cefaléia. Quadro benigno.

Erros Inatos do Doença da Urina do Xarope de Bordo


Metabolismo Acidúria Metilmalônica

Acidúria Propiônica

Acidúria Isovalérica
Acidúria Argininosuccínica

Distúrbio do Complexo Piruvato-Desidrogenase
Doença de Hartnup

ATAXIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA

PARALISIA CEREBRAL PC com diplegia espástica e ataxia PC com ataxia cerebelar pura (rara)

MALFORMAÇÕES Malformação de Chiari


CONGENITAS Impressão Basilar
Malformações Cerebelares
Hipoplasia dos Hemisférios
Hipoplasia do Verme

GENÉTICAS Síndrome de Marinesco-Sjögren


Síndrome de Gillespie


157
Síndrome de Behr

Síndrome de Hagberg

ATAXIA CRÔNICA PROGRESSIVA

NEOPLASIAS Tumores supratentoriais


Tumores Infratentoriais
Astrocitoma Cerebelar

Ependimoma

Meduloblastoma
Hemangioblastoma (D. Von Hippel-Lindau)

HEREDITÁRIAS Autossômicas Dominantes



Atrofia Dento-rubro-pálido-luysiana (DRPLA)
Atrofia Olivo-ponto-cerebelar (OPCA)
Doença de Machado-Joseph
Autossômicas Recessivas
Ataxia de Friedreich
Ataxia-Apraxia Óculomotora
Ataxia com Distonia Episódica
Ataxia com Hipomielinização Difusa do SNC
Ataxia -Teleangectasia (Doença de Louis-Bar)
Síndrome de Ramsay-Hunt

Síndrome de Marinesco-Sjögren
Ligada ao X

Ataxia com Demência

EIM Neurolipidoses
Gangliosidose
GM2
Doença de Niemann-Pick
Deficiência de Hexaminidase A,
forma tardia Doença de Krabbe, forma juvenil

Lipidose por Sulfatídeos

Lipofuscinose ceróide
Doenças Mitocondriais
Doenças Peroxissomais
Adrenoleucodistrofia
Doença de Refsum

CARENCIA Deficiência de Vitamina E



NUTRICIONAL Deficiência de absorção intestinal seletiva
Atresia de vias biliares

Diarréia crônica

Exérese cirúrgica do intestino

OUTROS Abetalipoproteinemia
Hipobetalipoproteinemia
Xantomatose cérebro-tendínea

15. CORÉIA

158
"Como uma dança”- sequência de um ou mais movimentos discretos e involuntários, ou fragmentos de
movimentos. Os Movimentos parecem aleatórios devido à variabilidade de tempo, duração, direção e localização
anatômica. Cada movimento tem um on e off distinto, porém isto pode ser difícil de se perceber. (Um movimento
se segue imediatamente após o outro).
Paciente com coréia:
Adultos: Teste para Doença de Huntington se Negativo, pesquisar outra causa
Criança/jovem? pesquisa para infecção streptocócica:
Positiva : Sydenham
Negativa (ou outros dados não sugestivos): pesquisar outra causa.

Padrão de herança:

A. dominante A. recessivo esporádico Lig. Ao X


Paroxístico: EIM? Ac úrico aumentado
Def. Glut 1? (exames apropriados) (meninos) L. Nyhan?
Mutação PRRT2? RNM Fe+ NBIA? Mov lavar as mãos
PKC, ICCA? (meninas) Rett?
Não paroxístico: Mitocondriopatia??
Coréia Benigna
Hereditária? RNM
Lesão estrutural?
NÃO:
SIM: Intoxicação?
Pos-hipóxia? Induzido por drogas?
Vascular? (ef.colateral?/discinesia tardia?)
Infecção? Metabólico?
Calcificação? Auto-imune?
Tumor? Paraneoplásico?

Observar padrão sugestivo de doenças específicas

Etiologias Principais, exames e tratamento:

Etiologia Comentários Exames* /tratamento

Coreia de Sydenham Critério Isolado para Febre Pesquisa SBHGA


Reumática. A maioria tem ainda os Profilaxia secundária –Penicilina- para a
outros sintomas da doença. causa base.
Manifestação neurológica mediada O Sintoma (Coreia) pode ser auto-limitado
por fatores auto-imunes, 4-8 semanas ou não. Pode-se tentar VPA, Haloperidol,
corticoesteróides nos casos refratários.

159
após faringite por Strepto B- Existem estudos com plasmaferese e
hemotitico do grupo A (SBHGA) imunoglobulina.
Idade +frequente 8-9 anos
Geralmente generalizada, mas pode
ocorrer hemicoreia. Pode ainda ter
alteração de comportamento,
tiques/persistências motoras. (+
comum no PANDAS)

Coreia Autossômica Geralmente sem dismorfias. Pode Mutação genética (TITF-1, ou outros genes)
dominante haver alteração cognitiva leve, sem Pode responder a levodopa ou
Coréia Benigna Hereditária outras alterações neurológicas. tetrabenazina.
Obs.: As mutações no TITF-1 também Pesquisar familiares.
podem causar um transtorno
multissistêmico severo com
hipotireoidismo congênito, hipotonia
Coreoatetose cinesiogênica e problemas pulmonares cromossomo 16p
paroxística (PKC) PKC- boa resposta a baixas doses de
Síndrome da convulsão Afeta pctes infantil e adulto carbamazepina
infantil e coreoatetose
paroxística. (ICCA)

Deficiência de GLUT1 Apresenta um espectro crescente de Mutações de SLC2A1 afetam o


déficits neurológicos, incluindo corea, transportador de glicose 1, que transporta
retardo mental, epilepsia e distonia a glicose para o cérebro.
(DYT18).
O transtorno do movimento é Diagnóstico é sugerido por
tipicamente visto após um esforço glic LCR/Serico <0,4 (normal >0,6).(em
prolongado, mas também pode estar jejum)
presente em repouso.
Tratamento: dieta cetogênica

Mutação no PRRT2 Parte do espectro de doenças Mutação genética.


possíveis nessa mutação (coreia ou a
distonia paroxística, ataxia,
enxaqueca hemiplégica, entre outros)

Episódios tipicamente frequentes e


breves e podem ser precipitados pelo
exercício, movimentos, fala, bocejo
ou hiperventilação.

Coréia A. Recessiva Acidemia Glutárica tipo I - Os Teste do pezinho (PKU), RNM


PKU, sintomas são precipitados por ma Ac glutarica tipo I- mutações dentro da
AC glutárica, crise catabólica, por exemplo, febre, enzima glutaryl-CoA-desidrogenase
sd de Costeff, diarréia ou outras infecções. causando metabolismo diminuído de lisina
Aminoacidopatias As crianças mostram diferentes e triptofano, levando ao aumento da
Algumas formas atípicas de distúrbios do movimento, incluindo produção de ácido glutárico e ácido 3-
Niemann-Pick tipo C , GM2 chorea. hidroxilutárico na urina. O tratamento é a
cronica, leucodistrofia A maioria dos pacientes não administração de carnitina, bem como uma
metacromatica, etc) desenvolve atraso mental ou dieta com lisina reduzida.
demência. Após a idade de 5 anos, (RNM Ac glutárica- dilatação das fissuras
essas crises desaparecem. de Sylvius e lesões do putamen)
Idealmente, o diagnóstico é feito
antes da primeira crise.

160
PKAN Coreia, distonia, parkinsonismo, RNM com redução de sinal T2 em globos
piramidalismo. pálidos e substância nigra, pode haver
acantose

Ligado ao X Lesch-Nyhan - meninos de 3 a 6 Ac úrico


meses com retardo psicomotor e Pesquisa MECP2
hipotonia, desenvolvendo RNM
posteriormente auto-mutilação com
mordedura das mãos e lábios,
espasticidade, distonia e
coreoatetose.
Sd. Rett (hiperamonemia
cereboatrofica)- início entre 6 a 18
meses.
A coréia pode se manifestar também
no espectro das Sd. de Leigh.

Causas metabólicas Evento hipóxico/pós cirurgias Glicemia- Em geral sua correção reverte o
cardíacas prolongadas; sintoma (Se não houverem lesões
Hipoglicemia e Hiperglicemia não permanentes no striatum)
cetótica; TSH, vit B12, Ca
Alterações tireoidianas e outros RNM
distúrbios metabólicos/ carências.
Distúrbios do metabolismo do cálcio,
relacionados aos distúrbios da
paratireóide, também devem ser
considerados, especialmente nos
distúrbios do movimento paroxístico.
+ Intoxicações por substâncias não
medicamentosas.

Causas medicamentosas L-dopa, Agonistas dopaminérgicos, Avaliar retirada de medicação


Anticolinérgicos, Fenitoína,
Carbamazepina, Ácido Valpróico,
Anfetaminas, Flunarizina, Lítio,
Baclofeno, Digoxina, Antidepressivos
tricíclicos, esteróides/
anticoncepcionais, entre outros

Infecciosa/pós infecciosa Além da C.de Sydenham, pode Pesquisa a depender do quadro


também ser visto em alguns casos de
encefalopatia por HIV, sífilis, ou
encefalites por mycoplasma ou
agentes virais.

Autoimune Pode ocorrer em LES, Sjogren, SAAF, Pesquisa a depender do quadro


Doença celíaca, entre outros

Paraneoplasia excluir em qualquer paciente com Pesquisa a depender do quadro


apresentação subaguda ou aguda de
coreia (ou síndrome
neuropsiquiátrica), sem outra causa
aparente.
Os linfomas renais, de células
pequenas de pulmão, mama, Hodgkin

161
e não-Hodgkin foram relatados como
causas, devido a anticorpos contra
CRMP-5 / CV2, Hu LGI1, Yo, GAD65 e
CASPR2.
Os anticorpos do receptor anti-N-
metil-D-aspartato (NMDA) podem
causar coréia, além da síndrome
clássica de encefalopatia e
movimentos involuntários
estereotipados.

Doenças com coreia como Lipofucinose ceroide neuronal RNM + exames específicos.
sintoma menor ou tardio Ataxia-telangectasia- (a.recessivo-
coreia, ataxia, distonia, inicio 12-36m,
alfafeto proteina elevada, evolui com
telangectasia)
Wilson- (Parkinsonismo, distonia,
tremor, raramente coreia, alterações
cognitivas e comportamentais. Anel
de Kayser-Fleischer na cornea,
hepatopatia)

Referências e sugestões de leitura:


1. Ortigoza-Escobar JD (2020) A Proposed Diagnostic Algorithm for Inborn Errors of Metabolism Presenting With Movements
Disorders. Front. Neurol. 11:582160. doi: 10.3389/fneur.2020.582160
2. Nikkhah A , Karimzadeh P , Taghdiri MM , Nasehi MM , Javadzadeh M , Khari E .Hyperkinetic Movement Disorders in Children: A
Brief Review. Iran J Child Neurol. Spring 2019; 13(2):7-16
3. Hermann A, Walker RH. Diagnosis and treatment of chorea syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15(2):514. doi:
10.1007/s11910-014-0514-0. PMID: 25620691

162
16. TREMOR

Definição: Oscilação rítmica de uma determinada parte do corpo decorrente de contrações de


músculos antagonistas, podendo estas serem síncronas ou alternantes. Pode ser fisiológico ou
patológico

Parkinsonismo- Síndrome hipocinética caracterizada por uma combinação de tremor de repouso,


bradcinesia, rigidez e intabilidade postural. (mais comum em adultos, causado principalmente por
falência dopaminergica)

Observações: Pode aparecer em qualquer idade- Tremores de ação são os mais frequentes em
crianças, particularmente tremor postural e tremor cinético.
Diferente dos adultos, distúrbios que levam falha na transmissão de dopamina em crianças estão mais
comumente associadas a distonia.

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM FENOMELNOLOGIA

Tremor de repouso quando os membros estão totalmente suportados contra a gravidade

Tremor de ação durante os vários tipos de movimentos

Postural enquanto suportando um membro ou parte do corpo em uma posição,


contra a gravidade

Cinético tremor em postura sustentada ou no movimento voluntário.

De intenção tremor associado a disfunção cerebelar- piora do tremor ao se aproximar


do alvo.

Tarefa específica durante uma determinada ação (escrever, tocar um instrumento, etc)

Isométrico enquanto contraindo musculatura

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA

Frequência pensar….

Baixa <4ciclos/segundo tremor cerebelar

Média 4-7ciclos/segundo Parkinson; tremor essencial

163
Alta 7-12ciclos/segundo tremor fisiológico; tremor essencial

>14ciclos/segundo tremor ortostático

RACIOCÍNIO CLÍNICO

Tremor A literatura sugere que o tremor fisiológico piorado pelo uso de medicamentos é a
fisiológico causa mais comum de tremor em crianças.
Está presente em todas as pessoas, mas não costuma ser visível, a não ser em algumas
situações, como estresse, ansiedade e outras condições, como fadiga muscular,
hipoglicemia, hipertireoidismo, uso de medicamentos (teofilina, agonistas alfa-
adrenérgicos, valproato de sódio, antidepressivos) e uso abusivo de cafeína.

Pode estar presente desde o início da infância e aumentar com a idade devido
maturação neuronal.

Ocorre devido a fatores mecânicos ativados por um componente do reflexo do


estiramento.

Tremor Mais frequente em adultos, porém algumas pesquisas sugerem que cerca de um terço
essencial desses pacientes já apresentavam alguns sintomas por volta dos 6anos .
Quando familiar tem padrão autossômico-dominante, penetrância e severidade
variáveis. Pode iniciar sintomas na infância e progredir lentamente ao longo dos anos.
É primariamente postural, mas pode também ser piorado com ação. Não existe
tratamento específico.

Tremor de Pode ocorrer na infância. Ao exame inicio agudo, frequência e amplitude irregulares,
origem desaparece com manobras de distração, ausência de doença neurológica associada.
psicogênica

Tremor rubral Rítmico, alta amplitude, parcialmente balístico, frequentemente afeta braços e pode
ser unilateral.

Associado a lesão talâmica, ponte, mesencéfalo ou pedúnculos cerebelares- e não


necessariamente o núcleo rubro

Pode ser confundido com coreia (mais comum)

Parkinson Distonia em membros inferiores em crianças mais novas, bradicinesia e rigidez nas
Juvenil maiores. Raramente apresenta tremor como sintoma inicial, está mais comumente
presente em adultos jovens.

DOENÇAS E CONDIÇÕES QUE CURSAM COM TREMOR NA INFÂNCIA:


Bobble-head doll- dilatação de terceiro
ventrículo na infancia

Cisto talâmico

164
Cisto pineal, resolvido com cirurgia

Infarto talâmico

Romboencéfalosinapsis

Hipertireoidismo

Estado hiperadrenérgico Pode ocorrer na presença de tumors que secretam


epinefrina, como feocromocitoma ou neuroblastoma.
Pode ainda ocorrer no contexto de disturbio importate
de ansiedade.

hipomagnesemia

Encefalopatia hepática

Galactosemia

Fenilcetonúria

Deficiencia de Glut-1 Pode ocorrer na forma de tremor de repouso com


parkinsonismo ou de ação em um fenomenolo cerebelar.

Pouca/sem resposta com dieta cetogênica (efeito apenas


nos eventos paroxísticos e marcha).

Defeito de síntese de biopterinas

Doença de wilson

Leucoditrofias

Ataxia com apraxia oculomotora

Mutações em MECP2/ sd Rett

Doenças mitocondriais

165
Aneuploidias X ou síndromes cromossômicas
ligadas ao Y

Intoxicação por gases

Intoxicação por mercúrio

Deficiência de B12(cianocobalamina) Pode estar associado a hipotonia, anemia, ADNPM e


epilepsia.
Relacionado a baixa ingesta proteica

Deficiência proteica Kwarshiokor

Deficiência de tetrahidrobiopterina

Síndrome do tremor na criança indiana (Zinco, B12, vitC- deficiência nutricional multifatorial)

antiepilépticos, estimulantes, tricíclicos,


neurolépticos, ISRS, syntroid, ciclosporina,
broncodilatadores

DIAG. DIFERENCIAL
Tremor tremor distônico corre em um segmento acometido pela distonia. Geralmente possui
distônico amplitude irregular e frequência variável e apresenta uma direção predominante. O
exemplo típico é o tremor cefálico associado à distonia cervical. O uso de truques
sensoriais reduz os movimentos distônicos. É comum o paciente tocar o mento ou a
região posterior da cabeça para minimizar o tremor ou o movimento distônico. Pode
ser a primeira manifestação da distonia e frequentemente é confundido com tremor
essencial

Miorritimia movimento ritmico que pode assemelhar-se a tremor. É um movimento repetitivo,


ritmico, lento (1-4hz), afetando principalmente músculos do crânio e membros

Jitteriness tremor transitório, de alta frequência, presente em neonatos

Shuddering episódios curtos e rápidos de “tremores” sem correlação eletrográfica

Spasmus nutans alteração benigna, visto em lactentes, trata-se de um fenomemo tremor-like. Inicia
por volta dos 4 meses de idade e pode durar vários anos

TRATAMENTO
166
(Nem sempre necessita tratamento. Terapia ocupacional/psicoterapia se necessário. No caso de tremor
secundário a medicamentos considerar suspensão da medicação)
Propranolol 1-2mg/kg/dia (20-80mg/dia 1-2doses)- ef colateral: asma

Primidona 25-125 mg/dia (max 250mg/dia) inicio lento e gradual

Topiramato 50-300mg/dia

Triexifenidil 6-60mg/dia

DBS

167
17. TIQUES

DEFINIÇÃO: movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não ritmado. Costumam
ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo
variáveis. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer
momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Prevalência no mundo em torno
de 6-12%, sd. tourette <1%
IDADE: 4-8 anos (Antes da adolescência, mas piora na puberdade) M/F 3:1
FISIOPATOLOGIA: várias vias em estudo- base genética/poligênica; teoria auto-imune (PANDAS)
alteração de vias dopaminérgicas principalmente, mas também em outros neurotransmissores; sistema
cortico-striado-talamo-cortical; defeito de inibição cortical

Tiques motores simples- duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os
ombros e estender extremidades.

Tiques vocálicos simples- limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequentemente causados
pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe.

Tiques motores complexos- costumam durar mais tempo (i.e., segundos)podem incluir uma combinação
de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Podem parecer ter
uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos
movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia).

Tiques vocais complexos- repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra
ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras socialmente inaceitáveis, incluindo obscenidades
ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). A coprolalia é uma enunciação abrupta de um
ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA:
Transtorno de Tourette (DSM-V)

A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro,
embora não necessariamente ao mesmo tempo.

B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do
primeiro tique.

C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.

D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição
médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).

Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico)

A. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.

168
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início
do primeiro tique.

C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.

D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra
condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral). E. Jamais foram preenchidos critérios
para transtorno de Tourette.

Especificar se:Apenas com tiques motores ou Apenas com tiques vocais

Transtorno de Tique Transitório

A. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.

B. Os tiques estiveram presentes por menos um ano desde o início do primeiro tique.

C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.

D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra
condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).

E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal
persistente (crônico).

**** no seguimento do Paciente com Sd Tourette: avaliar sono, cognição, comportamento/comorbidades


psiquiátricas associadas.

*** ESCALA DE AVALIAÇÃO GLOBAL DE TIQUES DA UNIV. DE YALE- YGTSS: questionário em entrevista clínica semi-
estruturada que avalia a quantidade/qualidade dos tiques e seu impacto na vida do paciente.
TRATAMENTO
1. Psicoterapia
2. Terapia medicamentosa no caso de comprometimento importante da qualidade de vida da
criança/ Sd. Tourette

Clonidina 0,05-0,4mg/dia (media de 0,2-0,3) avaliar PA (risco de hipotensão


cp 0,1mg, 0,15mg, 0,2 mg ortostática, fadiga. ate 12/12h

Topiramato 50-300mg/dia até 12/12h


cp 25mg, 50mg, 100mg

Haloperidol considerar efeitos colaterais extrapiramidais


cp 1mg, 5mg, 0,25mg, aumento de 0,5 a cada 7-14dias,
gts 20mg/ml média 0,5-6mg/dia

169
injetavel 5mg

Pimozide (orap -nâo 1-4mg inicio 1mg, aumento lento (max 10mg/dia) (efeitos colaterais
produz no Brasil desde similares ao uso do haloperidol)
2019)cp 1mg, 4mg

Aripiprazol cp 10mg. 2,5-20mg/dia checar função hepática; risco de discinesia tardia


15mg, 20mg, 30mg

Risperidona 0,25-6mg/dia- monitorar hemograma, função hepática, eletrólitos, lipídeos,


cp 1mg, 2mg, 3mg, susp glicemia, prolactina, eletrocardiograma
1mg/ml

Olanzapina 5-10mg/dia
cp 2,5mg; 5mg, 10 mg

Outros Toxina botulínia(TXB), estimulação transcraniana (TBS), Deep Brain


stimulation (DBS)
Referências/ sugestões de Leitura:
1. ESCALA TIC YGTSS-
2. YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE – YGTSS Desenvolvido por: Leckman, J.F.; Riddle, M.A.; Hardin, M.T.; Ort, S.I. Swartz, K.L.; Stevenson,
J.; Cohen, D.J. Department of Psychiatry Yale University School Of Medicine. Tradução Brasileira: Projeto dos Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo (PROTOC) - Maria Conceição do Rosário-Campos, Marcos T. Mercadante, Ana G. Hounie e Eurípedes
Constantino Miguel Filho.
3. DSM-V
4. C. G et al. Childhood Tics: Pragmatic Management. Movement Disorders Volume4, issue 2 March/April 2017 DOI:10.1002/mdc3.12428
5. Singer HS. Tics and Tourette Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2019 Aug;25(4):936-958. doi: 10.1212/CON.0000000000000752.
PMID: 31356288.
6. ASSUMPÇÃO JUNIOR, Francisco Batista; KUCZYNSKI, Evelyn . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. 2. ed. São Paulo:
Editora Atheneu, 2012. v. 1. 1029p .

17.1 ESCALA TIC YGTSS


ETIQUETA PACIENTE

DATA: ___/___/___

YGTSS- Escala de Avaliação Global de Tiques da Universidade de Yale.

Nota: Este questionário consta de duas partes. Elas investigam a presença de tiques, obsessões e compulsões
frequentemente encontradas em pacientes com Síndrome de Tourette e Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Você
pode apresentar, ou não, os sintomas a seguir. Leia com atenção todas as questões. Caso você precise de ajuda,
peça a algum familiar.

Questionário Auto-Aplicável desenvolvido com base no seguinte instrumento:

A) YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE – YGTSS Desenvolvido por: Leckman, J.F.; Riddle, M.A.; Hardin, M.T.; Ort,
S.I. Swartz, K.L.; Stevenson, J.; Cohen, D.J. Department of Psychiatry Yale University School Of Medicine

170
Tradução Brasileira: Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (PROTOC) - Maria Conceição
do Rosário-Campos, Marcos T. Mercadante, Ana G. Hounie e Eurípedes Constantino Miguel Filho.

A.1. – LISTA DE SINTOMAS (TIQUES)


Quando estiver preenchendo esta primeira parte você pode querer consultar estas definições sobre tiques:

DESCRIÇÃO DE TIQUE MOTOR:

Tique motor tem início geralmente na infância e é caracterizado por solavancos, abalos rápidos ou
movimentos tais como piscar de olhos ou abalos rápidos da cabeça de um lado para o outro. Ocorrem em
episódios durante o dia, apresentando piora durante os períodos de cansaço e/ou estresse. Vários tiques
ocorrem sem alarme e podem não ser percebidos pela pessoa que os tem. Outros são precedidos por uma
súbita sensação ou vivência de desconforto, de difícil descrição (alguns se assemelham a uma necessidade
de coçar). Em vários casos é possível suprimir os tiques, voluntariamente, por breves períodos de tempo.
Embora qualquer parte do corpo possa estar afetada, as áreas mais comuns são face, pescoço e ombros.
Durante semanas ou meses os tiques motores aumentam ou diminuem e os tiques antigos podem ser
substituídos por outros totalmente novos. Alguns tiques podem ser complexos, tais como, fazer uma
expressão facial ou um movimento de encolher os ombros (como se expressasse dúvida), que poderia ser
mal entendido pelos outros (isto é: como se a pessoa estivesse dizendo "eu não sei", ao invés de apresentar
um tique de encolher os ombros). Tiques complexos podem ser difíceis de serem diferenciados das
compulsões, embora não seja frequente a presença de tiques complexos sem a presença de tiques simples.

1. Tique motor simples: qualquer movimento rápido, breve, sem sentido, que ocorra repetidamente
(como um excessivo piscar de olhos ou olhar desoslaio).

2. Tique motor complexo: qualquer movimento rápido, estereotipado (isto é: sempre feito da mesma
maneira), semi-intencional (isto é: o movimento pode parecer um ato expressivo, porém às vezes pode não
estar relacionado com o que está ocorrendo no momento, por exemplo: dar de ombros sem contexto para
isto), que envolve mais do que um agrupamento muscular. Existe a possibilidade de haver múltiplos
movimentos, como caretas juntamente com movimentos corporais.

Quantos anos tinha quando surgiu o primeiro tique motor? __________

Descreva o primeiro tique motor: _______________________________________

O início foi súbito ou gradual? ___________________________________________

Qual a idade do pior tique motor? _____________


Por favor, assinale os tiques que você tem apresentado na última semana ou
apresentou no passado.
Nunca Passado Present Movimento Idade de
e Eu tenho experimentado ou os outros Início
têm percebido ataques involuntários
de:

Movimentos de olhos
1.simples: piscar de olhos, ficar estrábico, uma
rápida virada de olhos, rodar os olhos ou arregalar
os olhos por breves períodos

2.complexo: expressão do olhar como de surpresa,


zombeteiro ou esquisito ou olhar para um lado por curto
período de tempo, como se escutasse um barulho.

171
Movimentos de nariz, boca, língua ou faciais( caretas)
3.simples: movimento brusco de torcer o nariz, morder
a língua, mastigar os lábios ou lambê-los, fazer beiço,
mostrar ou ranger os dentes.

4.complexo: dilatar as narinas como se cheirasse algo,


sorrir, ou outros gestos que envolvam a boca, realizar
expressões engraçadas (caretas) ou colocar a língua
para fora (protrusão).

Movimentos ou abalos (sacudidelas) de cabeça


5.tocar os ombros com o queixo ou levantar o
queixo

6.arremessar a cabeça para trás, como se fosse tirar


os cabelos da frente dos olhos.

Movimentos dos ombros


7.sacudir um ombro

8.encolher os ombros como se dissesse "eu não


sei"

Movimentos de braços e mãos


9.flexão ou extensão rápida dos braços, roer as unhas,
cutucar com os dedos, estalar as juntas dos dedos

10.passar a mão no cabelo como se fosse penteá lo,


tocar objetos ou outras pessoas, beliscar, contar com os
dedos sem propósito ou “tiques de escrita”; como
escrever várias vezes a mesma letra ou palavra
retroceder com o lápis enquanto escreve.

Movimentos de pés, pernas e dedos dos pés


11.chutar, saltitar, dobrar os joelhos, flexionar ou
estender os tornozelos, chacoalhar, andar batendo os
pés, leve ou pesadamente.

12.dar um passo para frente e dois para trás, dobrar o


joelho profundamente, ficar de cócoras.

172
Nunc Passado Present Movimento Idade de
a e Eu tenho experimentado ou os outros têm Início
percebido ataques involuntários de:

Movimentos abdominais, de tronco e pelve


13.tencionar o abdome ou as nádegas

Outros tiques simples


14.por favor, descreva-os:

Outros tiques complexos


15.tiques relacionados com comportamentos
compulsivos (tocar, bater, arrumar, escolher,
emparelhar ou balancear). Descreva:

16.tiques estímulo-dependentes, ex.

17.gestos obscenos ou rudes, como estender o


dedo médio.

18.posturas incomuns

19.dobrar ou girar, tal como dobrar-se sobre si


mesmo.

20.rodar ou girar (piruetas).

21.comportamentos súbitos, impulsivos.


Descrever:

22.comportamentos que podem ferir ou machucar


outras pessoas. Descrever:

23.comportamentos de auto-agressão.

24.qualquer outro tipo de tique motor. Descrever:

173
DESCRIÇÃO DE TIQUE FÔNICO (OU VOCAL):

Tiques fônicos tem inicio geralmente na infância, normalmente após o início dos tiques motores, mas
podem ser os primeiros sintomas. São caracterizado por uma súbita emissão de sons como pigarro ou
farejamento. Os tiques parecem se repetir em crises durante o dia e são piores durante períodos de fadiga
e/ou estresse. Muitos tiques ocorrem sem aviso prévio e podem nem ser notados pela pessoa que o faz.
Outros são precedidos por um desejo sutil que é difícil de descrever (alguns o comparam com a vontade
de coçar). Em muitos casos, é possível conter voluntariamente os tiques por breves instantes. Durante
períodos de semanas a meses, os tiques fônicos aumentam e diminuem e os tiques antigos podem ser
substituídos totalmente por novos tiques. Tiques fônicos simples são expressões de sons rápidos e sem
sentido e tiques fônicos complexos são expressões involuntárias, repetitivas e sem propósito de palavras,
frases ou declarações fora do contexto, como proferir obscenidades (coprolalia) ou repetindo o que outras
pessoas tenham dito (ecolalia). Tiques complexos podem ser difíceis de distinguir das compulsões; no
entanto, é incomum ver tiques complexos na ausência de tiques simples. Os tiques geralmente são piores
na infância e podem desaparecer virtualmente no início na idade adulta.

Quantos anos tinha quando surgiu o primeiro tique vocal? __________

Descreva o primeiro tique vocal: ________________________________________ O inicio foi


súbito ou gradual? ___________________________________________ Qual a idade do pior
tique vocal? _____________
Nunca Passado Present Movimento Idade de
e Eu tenho experimentado ou os outros têm Início
percebido ataques involuntários de:

Tique fônico simples (emissão vocal rápida, sons sem sentido)


25.tossir

26.pigarrear

27.fungar

28. assobiar

29.sons de pássaros ou de animais

30.outros tiques fônicos simples (favor listar)

31.sílabas (favor listar)

32. palavras (favor listar)

Tique fônico complexo


33.palavras ou frases obscenas ou rudes (favor listar)

174
34.ecolalia (repetir o que uma pessoa disse por ex. na
televisão, sejam sons, palavras ou frases)

35.palilalia (repetir alguma coisa que você disse, mais


de uma vez)

36.outros problemas de fala (favor descrever)

37.descreva qualquer padrão ou sequência de


comportamento de tique fônico

DESCRIÇÃO DE TIQUES MÚLTIPLOS:

Diferentes tiques podem ocorrer ao mesmo tempo, seja como tiques múltiplos
distintos, ou em padrões orquestrados de múltiplos tiques sequenciais ou
simultâneos (por exemplo, um padrão de agitar as mãos, junto com piscar de olhos,
acompanhado por um correr de mãos pelo cabelo, ocorrendo sempre na mesma
sequência). Se você tem observado na última semana ou alguma vez na vida, tiques
múltiplos distintos ou em padrão de orquestração, ou ambos. Por favor descreva-os:

Você tem tido, na última semana vários tiques distintos ocorrendo ao mesmo tempo
ou tiques múltiplos sequenciais ocorrendo ao mesmo tempo ?
Sim Não

Se "sim", por favor descreva: ________________________________________________________________


______________________________________________________________________

Você tem mais de um agrupamento de tiques que ocorrem ao mesmo tempo ?


Sim Não

Por favor, descreva qualquer outro agrupamento de tiques: ________________________________________

Antecedente Familiar para tiques? ( ) Não ( ) Sim _____________________________________________


_______________________________________________________________________________

Tiques presente no exame físico - descreva: _________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

A.2. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE TIQUES


NÚMERO DE TIQUES Motor Fônico

175
Nenhum 0

Tique único 1

Tiques múltiplos e distintos (2 a 5) 2

Tiques múltiplos e distintos (> 5) 3

Tiques múltiplos e distintos com ao menos um padrão de orquestração* 4


de tiques múltiplos simultâneos ou sequenciais, difíceis de distinguir
dos tiques distintos.

Tiques múltiplos e distintos com vários (mais do que 2) paroxismos 5


orquestrados de tiques simultâneos ou sequenciais difíceis de distinguir.

*orquestração *: um tique segue o outro, em uma sequência detectável.


FREQUÊNCIA DOS TIQUES Anote a frequência apenas para a última Motor Fônico
semana. Durante a última semana, qual foi o maior período que você ficou
sem tiques. (NÃO considerar o tempo em que esteve dormindo)

Sempre sem tiques Sem evidência de tique. 0

Raramente Tiques ocorrem esporadicamente, raramente todos os dias; 1


os períodos livres de tiques duram vários dias.

Ocasionalmente Tiques estão presentes quase que diariamente. 2


“Ataques” de tiques podem ocorrer, mas não duram mais que alguns
minutos. Intervalo sem tiques dura a maior parte do dia.

Frequentemente Tiques estão presentes diariamente. Intervalos de até 3 3


horas sem tiques não são raros.

Quase sempre Tiques estão presentes em quase todas as horas do dia e 4


os “ataques” de tiques ocorrem regularmente. Os intervalos sem tiques
não são frequentes e podem durar meia hora cada vez.

Sempre Tiques estão presentes todo o tempo. Os intervalos são difíceis de 5


serem identificados e na maioria das vezes não duram mais do que 5 a 10
minutos.

INTENSIDADE DOS TIQUES Marque a descrição mais relevante para a intensidade Motor Fônico
durante a última semana. Por exemplo, tiques suaves (leves) podem não ser visíveis,
audíveis e tipicamente não são percebidos pelos outros, por sua intensidade mínima.
No outro extremo, tiques graves são extremamente fortes (intensos), barulhentos e
exagerados na sua expressão, chamando a atenção para o indivíduo e podendo
resultar em risco de lesão física por sua força na expressão. Entre os extremos
existem os tiques moderados e os mistos.

Ausente Sem evidência de tiques. 0

Mínima Tiques podem não ser percebidos ou audíveis por outros porque eles têm 1
intensidade mínima.

176
Suave Tiques não são mais fortes ou barulhentos do que as ações voluntárias 2
comparadas e não são observados por outros por sua intensidade suave.

Moderada Tiques são mais fortes ou mais barulhentos do que as ações voluntárias 3
comparáveis, mas não além do padrão normal de expressão quando comparados
com ações voluntárias. Podem chamar a atenção por apresentarem certa força ou
caráter barulhento.

Marcada Tiques são mais fortes ou mais barulhentos que as ações voluntárias 4
comparáveis e têm tipicamente um caráter exagerado. Tais tiques chamam a
atenção porque são fortes e exagerados no seu caráter.

Grave Tiques são extremamente fortes, barulhentos e exagerados em sua 5


expressão. Esses tiques chamam a atenção e podem resultar em risco de lesão
física (acidental, provocada ou auto-infligida) devido à sua força na expressão.
Chamam a atenção para o individuo.

COMPLEXIDADE Moto Fônico


r

Nenhuma Se presentes, todos os tiques são simples (abruptos, breves, sem 0


significado).

Limítrofe Alguns tiques não são claramente simples. 1

Leve Alguns tiques são complexos (com significado aparente) e parecem 2


comportamentos automáticos breves, tais como arrumar, tais como emitir sílabas
ou sons breves e sem sentido tais como “ah, ah”, que podem ser prontamente
camuflados.

Moderada Alguns tiques são mais complexos (com significado e mais prolongados) e 3
podem ocorrer crises de orquestração que seriam difíceis de camuflar, mas podem
ser racionalizados ou explicados como comportamento normais (pegar, bater) ou
como fala normais (dizer ”você aposta” ou “querida” e breve ecolalia).

Marcada Alguns tiques são muito complexos e tendem a ocorrer em crises 4


prolongadas de orquestração que seriam difíceis de camuflar e não poderiam ser
facilmente racionalizados como comportamentos normais, pela sua duração ou pela
sua impropriedade, bizarria e caráter obsceno (uma prolongada contorção facial,
toques em genitália).

Grave Alguns tiques envolvem crises lentas de comportamento orquestrado que 5


seriam impossíveis de serem camufladas ou racionalizadas como normais pela sua
duração ou extrema impropriedade, raridade, bizarria ou caráter obsceno
(prolongadas exibições envolvendo copropraxia ou auto-injúria) ou (uma prolongada
palilalia, ecolalia,falas atípicas, longos períodos dizendo “o que você pretende”
repetidamente ou dizer “foda-se” ou “merda”).

INTERFERÊNCIA Durante a última semana, os tiques motores interromperam ou Moto Fônico


atrapalharam o que você estava fazendo ? Marque uma opção para cada coluna. r

Nenhuma 0

177
Mínima Quando os tiques estão presentes, eles não interrompem o fluxo do 1
comportamento ou da fala.

Leve Quando os tiques estão presentes, eles ocasionalmente interrompem o fluxo 2


do comportamento ou da fala.

Moderada Quando os tiques estão presentes, eles frequentemente interrompem o 3


fluxo do comportamento ou da fala.

Marcada Quando os tiques estão presentes, eles frequentemente interrompem o 4


fluxo do comportamento ou da fala e ocasionalmente interrompem a intenção de
agir ou se comunicar

Grave Quando os tiques estão presentes, eles frequentemente chegam a interromper 5


a intenção de agir ou se comunicar.

COMPROMETIMENTO GERAL (considerar todos os tiques presentes)


Nenhum 0

Mínimo Tiques estão associados a discretas dificuldades na auto-estima, vida familiar, aceitação 10
social, ou funcionamento no trabalho ou escola (infreqüente tristeza ou preocupação sobre a
evolução futura dos tiques, leve aumento na tensão familiar por causa dos tiques,
ocasionalmente amigos ou conhecidos observam e comentam sobre os tiques com
consternação).

Leve Tiques estão associados com dificuldades menores na auto-estima, vida familiar, aceitação 20
social, ou funcionamento no trabalho ou escola.

Moderado Tiques estão associados claramente com problemas na auto-estima, vida familiar, 30
aceitação social, ou funcionamento no trabalho ou escola (episódios de disforia, períodos de
estresse e revolta na família, frequente gozação por companheiros ou episódios de afastamento
social, interferência periódica no desempenho escolar ou do trabalho por causa dos tiques).

Marcado Tiques estão associados com dificuldades graves na auto-estima, vida familiar, 40
aceitação social, ou funcionamento no trabalho ou escola.

Grave Tiques estão associados com extrema dificuldade com a auto-estima, vida familiar, 50
aceitação social, ou funcionamento escolar ou trabalho (grave depressão com ideação suicida,
desmantelamento familiar (separação /divórcio, mudança residencial), rompimento social, grave
restrição da vida pelo estigma e afastamento social, troca escolar ou perda de
emprego).

RESULTADO DA YALE GLOBAL TIC SEVERTY SCALE (YGTSS)


Númer Frequência Intensidad Complexidad Interferênci TOTAL
o e e a

A. TIQUES
MOTORES

B. TIQUES
FÔNICOS

178
Total dos Tiques = Total Motor + Total Fônico (0-50)

Gravidade Geral = Total Tiques + Comprometimento (0-100)

Com que idade procurou tratamento? ___________ Com que idade iniciou tratamento?
_____________ Faz psicoterapia? Não ( ) Sim ( ) Se sim há qual modalidade, quanto tempo e
quantas sessões: ________________________________________________________________

Medicações utillizadas (tempo e


dose):_______________________________________________________________

179
18. ESTEREOTIPIAS

DEFINIÇÃO: Movimentos involuntários rítmicos, repetitivos e previsíveis que parecem ter propósito, embora funcionem
sem função adaptativa ou finalidade óbvia e parem mediante alguma distração, persistente por 4 semanas ou mais
(OMS,1993)
Podem ser diferenciadas de tiques, com base em sua idade de início mais precoce (antes dos 3 anos), duração prolongada
(segundos a minutos), forma e local fixos, constantes e repetitivos, exacerbação quando do envolvimento em atividades,
ausência de uma sensação premonitória, e interrupção com distrações (p. ex., chamar pelo próprio nome ou tocar).
Históricamente, estereotipias tem sido relacionada a autismo e déficit cognitivo, porém podem também ocorrer em
crianças com desenvolvimento típico
Exemplos: movimento pendular da cabeça para frente e para trás, bater a cabeça, andar nas pontas dos pés, cobrir olhos,
orelhas, levar objetos à boca, morder dedos, flapping de mãos/dedos, torções, rodopiar, ecolalias, girar objetos.
FISIOPATOLOGIA- ainda em estudos- envolvimento de vias dopaminérgicas; relação com mecanismos psicogênicos e
sensoriais; estudos eletrofisiológicos apontam ausência de ativação do córtex pré motor precedendo o movimento,
mesmos os mais complexos; descrito ainda relação com via cortico-striatal-tálamo-cortical, e vias cerebelares.

CLASSIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA


Primária- pacientes com desenvolvimento típico

Secundária- associado a alguma condição neurológica

Autismo Privação sensorial (cegueira, surdez, etc)

Retardo mental Genético (Angelman, Cornelia de Lange, Cri-du Chat, X-frágil, Lowe,
Smith-Magenis, neuroacantocitose, Sd. Rett)

Induzido por medicamentos (psicoestimulantes, discinesia Infecções (encefalite)


tardia)

Dist. Psiquiátricos (TOC, esquizofrenia, catatonia, Trauma


funcional)

EIM (Lesh-Nyhan)

TRATAMENTO:
O tratamento medicamentoso deve ser instituído apenas quando há comprometimento funcional, má resposta a
psicoterapia/redirecionamento, ou quando associado a outras condições do neurodesenvolvimento.
Risperidona cp 1mg; 2mg; 3mg; 0,25-6 mg/dia; monitorar hemograma, função hepática,
suspensão 1mg/ml eletrólitos, lipídeos, glicemia, prolactina, eletrocardiograma ef
col- discinesia tardía/sd neuroléptica maligna

Sulpirida 2-10mg/kg/dia
(manipulado 20mg/ml gts; Equilid 50mg/cp;
200mg/cp)

Aripriprazol 2,5-20 (max 30 mg/dia) Iniciar com 2mg/dia e realizar ajustes


cp 10mg, 30mg conforme necessário

IRSS uso questionável na literatura


Referências: 1- DSM-V; 2-ASSUMPÇÃO JUNIOR, Francisco Batista; KUCZYNSKI, Evelyn . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. 2.
ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2012. v. 1. 1029p .

180
19. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Introdução: Desordem complexa do desenvolvimento neurológico caracterizada por déficits na


comunicação social e reciprocidade (interação) social, além de comportamentos repetitivos e
interesses restritos. O seu entendimento e conceito passaram por algumas reformulações até chegar
ao atual, que se encontra descrito no DSM-5: Transtorno do espectro autista (TEA), publicado em
2013.

Etiologia: Grande heterogeneidade fenotípica- Além dos componentes genéticos envolvidos, outros
fatores foram associados com o meio ambiente (teratogenicidade, intervalo curto intergestacional,
gestações múltiplas, obesidade e diabetes maternos, sangramento gestacional, idade parental
avançada, infecções pré-natais, prematuridade, baixo peso ao nascer, encefalopatia hipóxico
isquêmica neonatal), epigenética e desregulação imunológica.
Estudos entre gêmeos e famílias sugerem que a estimativa de herdabilidade varie entre 64% a 91%. Há
uma maior taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos (98%) ao comparar com os dizigóticos
(53% a 67%). O risco de recorrência é mais alto se o primeiro filho com TEA for do sexo feminino.

Diagnóstico: É fundamentalmente clínico, com anamnese detalhada e é também muito importante a


avaliação multidisciplinar, se possível conjunta.
DSM-V: Para o diagnóstico de TEA é necessário ter os três itens do critério A (Déficits persistentes na
comunicação e na interação social), e ter dois itens do critério B (Padrões restritos e repetitivos de
comportamento) presentes em múltiplos contextos no momento da avaliação ou previamente em sua história
evolutiva do comportamento.

TABELA -1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TEA – DSM-5 (CID 10 F84.0)

A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos,


manifestados atualmente ou por história prévia:

1. Déficits na reciprocidade social e emocional como, por exemplo, abordagem social anormal e dificuldade
para estabelecer uma conversa adequada, compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, e
dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social como, por
exemplo, comunicação verbal e não verbal pouco integradas, anormalidade no contato visual e linguagem
corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos, ausência total de expressões faciais e comunicação
não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos como, por exemplo, dificuldade em
ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos, dificuldade em compartilhar
brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, de interesses e de atividades,


manifestados atualmente ou por história prévia:

1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras
simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).

2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento
verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldade com

181
transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou
ingerir os mesmos alimentos diariamente).

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou
preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).

4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do


ambiente (p. ex., reação contrária a sons ou texturas específicas, fascinação visual por luz e ou movimento).

C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não
se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem
ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida)

D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas
importantes de funcionamento atual do paciente.

E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do
desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual e transtorno
do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do
espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível
geral do desenvolvimento.

Em algumas crianças, é possível notar a presença de alguns desses indicadores já nos primeiros meses
de vida. Porém, na maioria dos casos os sintomas são consistentes entre 12 e 24 meses.

Escalas utilizadas para auxiliar na triagem e diagnóstico do TEA

A) M-CHAT (ModifiedChecklist for Autism in Toddlers) – Desenvolvida por Robins, Fein, Barton
(2001)e traduzida e validada para português do Brasil por Losapio e Pondé (2011).
Escala de rastreio realizada com os pais, utilizada em crianças de 18 a 24 meses. Não requer
treinamento para sua aplicação.
Considerar suspeita para TEA, se houver: 1)Resultados superiores a falha em 3 itens no total; OU 2)
2 falhas em itens considerados críticos (2,7,9,13,14,15).
B) CARS (ChildhooodAutism Rating Scale) – Escala de avaliação do autismo na infância:
desenvolvida por Schopler et al.(1980), traduzida e validada para o Brasil por Pereira, Riesgo, Wagner
(2008).
Uma das escalas de diagnóstico mais utilizadas, pode ser aplicada em crianças a partir dos 2
anos. Essa escala além de auxiliar no diagnóstico, diferencia o autismo leve-moderado do autismo
grave.
O TEA deverá ser considerado quando o resultado for igual ou superior a 30 pontos. Sendo que
30 a 36,5 pontos será considerado autismo leve/moderado; 37-60 pontos autismo grave.
Os próximos dois instrumentos são considerados padrão-ouro para o diagnóstico do TEA,
deverão ser aplicados por profissionais treinados e habilitados. Esses instrumentos são utilizados em
pesquisas, porém não foram padronizados para a população brasileira:
C) ADI-R (AutismDiagnostic Interview - Revised): Entrevista estruturada desenvolvida porLord,
Rutter e Le Couteur (1994) e D) ADOS (AutismDiagnosticObservation Schedule): Protocolo de
observação para diagnóstico de autismo, desenvolvido por Lord et al., 1989.

TABELA – 2 NÍVEL DE GRAVIDADE DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA DSM-V

182
Gravidade TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e
interesses restritos

Nível 3 – requer suporte muito Graves déficits em comunicação Preocupações, rituais imutáveis e
grande social verbal e não verbal, que comportamentos repetitivos
ocasionam graves prejuízos em interferem muito no funcionamento
seu funcionamento; as em todas as esferas. Há marcado
interações sociais são muito desconforto quando os rituais ou as
limitadas e se observa mínima rotinas são interrompidos, com grande
resposta ao contato social. dificuldade em redirecionar interesses
fixos ou retornar para outros interesses
rapidamente.

Nível 2 – requer suporte grande Graves déficits em comunicação Preocupações ou interesses fixos
social verbal e não verbal aparecem frequentemente, sendo
aparecem sempre, mesmo com óbvios a um observador casual e
suportes, em locais limitados, interferindo, frequentemente, em
observando-se respostas vários contextos. Desconforto e
reduzidas ou anormais ao frustração são visíveis quando as
contato social com outras rotinas são interrompidas, dificultando
pessoas. o redirecionamento dos interesses
restritos.

Nível 1 – requer suporte Sem suporte local, o déficit Rituais e comportamentos repetitivos
social ocasiona prejuízos. Existe causam interferência significativa no
dificuldade em iniciar interações funcionamento em um ou em mais
sociais e se observam claros contextos. Resiste às tentativas de se
exemplos de respostas atípicas e interromperem os rituais ou de se
sem sucesso no relacionamento redirecionarem seus interesses fixos.
social com outros. Pode-se
observar diminuído interesse
pelas interações sociais.

Exame Físico geral e neurológico: Devido à associação do autismo com síndromes


neurogenéticas- pesquisar alterações neurocutâneas; organomegalia; além de utilizar gráficos que
avaliem o crescimento pondero-estatural e perímetro cefálico. Dentro do exame neurológico completo
realizar também o exame evolutivo.
Investigação etiológica:
A) Avaliação auditiva – deverá ser solicitada em crianças com história de atraso de linguagem;
B) Ressonância Magnética de Encéfalo: deve ser desencorajada como rotina, salvo em casos de
pacientes com características específicas: criança com regressão atípica (após os 2 anos de idade,
regressão motora ou múltiplas regressões), microcefalia, macrocefalia, epilepsia, possibilidade de
manifestações intracranianas de desordem genética conhecida e exame neurológico alterado. Alguns
achados são descritos na imagem associados ao TEA (no âmbito de pesquisas): redução volumétrica
encefálica e particularmente frontal, temporal, giro do cíngulo e amígdala, cerebelo. RM funcional pode
evidenciar prejuízos no processamento visual, função executiva, linguagem e processamento de
habilidades sociais.

C) Eletroencefalograma: quando houver indícios de epilepsia, e também em casos de perda tardia ou


atípica de linguagem.

D) Exames genéticos:

183
D.1) Cariótipo: para casos em que há suspeita de aneuploidia ou histórico de abortos de repetição,
indicando a possibilidade de rearranjo cromossômico.
D.2) Investigação para Síndrome de X-frágil: D.3) Síndrome de Rett: Teste molecular para avaliar
alterações no gene MECP2 deve ser realizado em pacientes do sexo feminino e que apresentem
deficiência intelectual além de TEA.
D.4) Microarray Genômico: microdeleções ou microduplicações do DNA D.5) Sequenciamento
completo do Exoma: se nenhum dos testes acima chegarem a uma etiologia possível, considerar a
realização do Exoma.

TABELA-3 ALGUMAS SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS AO TEA E GENES CORRESPONDENTES

SÍNDROME X FRÁGIL (FMR1) SD NOONAN (PTPN11)

COMPLEXO ESCLEROSE TUBEROSA (TSC 1/2) SD RETT (MECP2)

SD COWDEN (PTEN) SD TIMOTHY (CACNA1C)

NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (NF1) SD JOUBERT (NPHP1)

SD ANGELMAN(UBE3A (15q11-q13) SD COHEN (VPS13B)

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD) SD CHARGE (CHD7)

SD DE SOTOS (NSD1) SD SMITH-LEMLI-OPITZ (DHCR7)

SÍNDROME VELOCARDIOFACIAL/SÍNDROME DE SD SMITH MAGENIS (RAI1)


DIGEORGE(DELEÇÃO 22Q11)

SÍNDROME DE PHELAN-MCDERMID(DELEÇÃO 22Q13) SD CORNELIA DE LANGE (NIPBL)

E) Investigação para erros inatos do metabolismo (EIM): está indicada quando existe a suspeita:
alterações metabólicas/bioquímicas sugestivas, epilepsia, regressão atípica, história familiar de
consanguinidade, morte de crianças na família sem causa aparente ou por diagnóstico de EIM,
dismorfias faciais, hipotonia, fraqueza muscular, perda visual ou auditiva.
F) Outros exames- screening para imunodeficiências, toxinas, metais pesados, doença celíaca, doença
tireoidiana; não são recomendados de rotina.

TABELA – 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Transtorno do desenvolvimento Atraso Global no


ATRASO NA LINGUAGEM da Linguagem Desenvolvimento/DI

Privação Psicossocial Perda Auditiva

Atraso constitucional da linguagem (“fala tardiamente”)

Ansiedade social Ansiedade generalizada


PREJUÍZO SOCIAL
TDAH Temperamento tímido

Dificuldade no aprendizado

Transtorno da comunicação social (pragmática)

184
ESTEREOTIPIAS, Deficiência intelectual
COMPORTAMENTOS
Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
RÍGIDOS, REPETITIVOS
Transtorno dos movimentos estereotipados (primário)

TICS complexos, Síndrome de Tourette

TABELA- 5 COMORBIDADES NO TEA

Deficiência Intelectual Ansiedade generalizada


Ansiedade Social
Ansiedade de separação

Epilepsia Transtornos de humor


-Depressão
-Transtorno Bipolar

Desordens na Linguagem Esquizofrenia

Dificuldade de aprendizagem TOC

Estereotipias Fobias específicas

Sono Transtornos alimentares e Nutrição

Habilidades Motoras Transtorno sensorial

Doenças Metabólicas TDAH

Tratamento: A intervenção precoce associa-se a ganhos importantes no funcionamento cognitivo e


adaptativo da criança.

Intervenção: Os objetivos no tratamento do TEA são: (1) minimizar os sintomas centrais e os prejuízos
correlacionados, (2) maximizar a independência funcional facilitando o aprendizado e a aquisição de
ferramentas adaptativas, (3) eliminar, minimizar ou prevenir comportamentos problemáticos que
prejudicam a funcionalidade.

-ABA (Applied Behavior Analysis) A maioria dos modelos de tratamento baseados em evidências são
baseados nos princípios da ABA. ABA foi definido como "o processo de aplicar sistematicamente
intervenções com base nos princípios da teoria de aprendizagem para melhorar comportamentos
socialmente significativos em um grau significativo e demonstrar que as intervenções implementadas são
responsáveis pela melhoria no comportamento." O uso de métodos ABA pode direcionar o
desenvolvimento de novas habilidades (por exemplo, engajamento social) e / ou minimizar
comportamentos (por exemplo, agressão) que podem interferir no progresso da criança.

- Fala e Linguagem: abordar as dificuldades da comunicação, em seu aspecto expressivo e receptivo. O


PECS (Picture Exchange Communication System – 2002) é um dos programas de comunicação aumentativa
ou alternativa mais utilizados, pois foi construído especificamente para autistas. Envolve não apenas a
substituição da fala por uma figura, mas incentiva a expressão de necessidades e desejos.

185
Musicoterapia tem sido uma modalidade terapêutica bastante utilizada, com alguns resultados na
diminuição de crises comportamentais, melhora nos relacionamentos interpessoais e na comunicação e
produção de fala, porém estudos sobre a sua real eficácia ainda estão em fase incipiente.

- Terapias motoras: terapia ocupacional, para adaptação aos diversos ambientes e necessidades do
paciente,-

Terapias sensoriais: através da terapia ocupacional, com abordagens dos transtornos de integração
sensorial, como seletividade alimentar, tapar os ouvidos para certos sons e preferência por certos
objetos.

- Capacitação de pais e dos profissionais em sala de aula:

TABELA - 7 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NO TEA

Medicação Apresentação (AP) Indicação Efeitos Colaterais


Dosagem (D)

RISPERIDONA (AP) CP 1, 2, 3mg -Irritabilidade; Acatisia, agitação, ansiedade, aumento


(antipsicótico Solução 1mg/ml -Comportamento de apetite, cefaleia, hipotensão
atípico) Depósito* disruptivo; postural, inquietude, insônia, sedação,
~R$ 15 – 45 (D) 0,5- 3,5 mg/dia -Hiperatividade; parkinsonismo, sonolência, taquicardia,
(30 ml da solução ou 0,03-0,06 mg/kg/dia -Comportamento tremores. Aumento de peso,
30cp de 1mg) (1x ou 2x) repetitivo; Hipertensão, Dislipidemia, Diabetes,
-Estereotipias; Hiperprolactinemia, Hepatotoxicidade.

ARIPIPRAZOL (AP) CP 10, 15, 20, 30mg -As mesmas da Acatisia, ansiedade, cefaléia,
(antipsicótico Solução (1 mg/ml) Risperidona; constipação, hipotensão ortostática,
atípico) (D) insônia, náuseas, sonolência, tonturas,
~R$ 90 -R$ 150,00 Dose inicial 2-5 mg/dia; vômitos. Aumento de peso (menos
(30 cp 10mg) Aumento de 5 mg/dia por comum que risperidona e parece ser
semana; independente da dose), Hipertensão,
Intervalo: 5-15 mg/dia Dislipidemia, Diabetes,
Hiperprolactinemia
Hepatotoxicidade.

CLONIDINA (AP)CP 100, 150, 200mcg -Irritabilidade; Boca seca, constipação, dor epigástrica,
(alfa2adrenérgico) (D) 50 mcg/dia dose inicial -Comportamento hipotensão postural, sedação,
~R$ 6,00 Aumento de 25 mcg há cada disruptivo; sonolência; *a suspensão deve ser
(30 cp 100 mcg) 1-2 semanas conforme -TDAH (2ªescolha); gradual por risco de hipertensão rebote
necessidade até dose de e síndrome de abstinência;
300 mcg/dia;

METILFENIDATO Ritalina CP 10mg -TDAH; Insônia, cefaleia, piora de tiques,


Ritalina LA CP 10, 20, 30mg irritabilidade, tremores, anorexia,
1 a 2 mg/kg/dia náuseas, dor abdominal, perda de peso;
Máx 60mg/dia
Dose inicial 5mg Ritalina e 10
mg Ritalina LA;
Aumento há cada 3-7 dias;

186
Concerta CP 18, 36, 54mg
Dose inicial 18 mg/dia

LISDEXANFETAMINA Venvanse CP 30, 50, 70mg -TDAH; Insônia, cefaleia, piora de tiques,
Dose inicial: 0,2 – 0,6 mg/kg irritabilidade, tremores, anorexia,
1x/dia. Dose máxima 70 náuseas, dor abdominal, perda de peso;
mg/dia ou 1 mg/kg/dia.

SERTRALINA (AP) CP 25, 50, 75, 100mg -Ansiedade Redução de apetite, náuseas, diarréia,
(ISRS) (D) 25-150 mg/dia Generalizada; constipação, boca seca, insônia ou
-Ansiedade de sedação, agitação, tremores, cefaleia
separação;
-Fobia social;
-TOC;

FLUOXETINA (AP) CP 10, 20, 40, 60 mg -As mesmas da As mesmas da Sertralina.


(ISRS) Solução 20mg/ml (1 mg/gt) sertralina;
(D) 20 – 60 mg/dia

MELATONINA (AP) Idealmente manipular - Melatonina sozinha ou associada com Terapia Cognitivo
solução 1mg/ml ou cp 1,3,5 Comportamental é efetiva em:
mg; *Resistência a ir para cama;
(D) Dose inicial 1-3mg, *Aumento na latência para iniciar o sono;
sendo titulada até 10 *Continuidade/eficiência do sono;
mg/dia; *Continuidade/despertares noturnos (evidências
Administrar 30 – 60 min insuficientes);
antes de ir para cama. *Total de tempo de sono;
- Idealmente deve-se tentar primeiro abordagem
comportamental;
- Efeitos adversos possíveis: sonolência diurna, cefaleia,
enurese, diarréia, rash, hipotermia, interferência no
desenvolvimento da puberdade. Segurança para uso
prolongado ainda é desconhecida.
Referências e sugestões de leitura:
1. HYMAN, L.S.; LEVY, S.E.; MYERS, S.M.; AAP Council on children with disabilities, section on developmental and behavior pediatrics.
Identification, Evaluation, and Management of Children with Autism Spectrum Disorder.Pediatrics. 2020; 145 (1):e20193447
2. BAUMER, N.; SPENCE, S.J. Evaluation and Management of Children with Autism Spectrum Disorder. Continuum, Child Neurology.
American Academy of Neurology, 2018.
3. LAI,M.C.; LOMBARDO, M.V.; COHEN, S.B. Autism. The Lancet, 2013.
4. OLIVEIRA, K.G.; SERTIÉ, A.L. Transtornos do espectro autista: um guia atualizado para aconselhamento genético. Revendo Ciências
Básicas. Einstein, 2017.
5. Simons Foundation Autism Research InitiativeGene List. Diponível em: <https://www.sfari.org/resource/sfari-gene/ >.Accessedo em
27 de junho de 2020.
6. MINSHEW, N.J.; WILLIAMS, D.L. Newneurogiology of autism: Cortex, connectivity and neuronal organization.Arch Neurol.2007.
7. GUPTA, A.R.; STATE, M.W. Autismo: genética. Rev. Bras. Psiquiatr, 2006.
8. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAUDE. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da pessoa com Transtorno
do Espectro do Autismo (TEA), 2014.

187
20. TESTE DE POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
Reflete a função do nervo auditivo e das vias auditivas no tronco cerebral
(no estudo de latencia curta)
Respostas de latência mais longas são usadas em contextos de pesquisa para avaliar
etapas iniciais do processamento auditivo (por exemplo, percepção do tom).
Os testes de curta latência não são afetados por sedação ou anestesia geral.
Estímulo é um clique alto a 10 Hz com mascaramento de orelha contralateral.

Cinco formas de onda são evocadas.


• onda I - potencial de ação do nervo craniano VIII;
• onda II - núcleo coclear (com VIII nervo craniano);
• onda III - núcleo olivar superior ipsilateral;
• onda IV - núcleo ou axônios do lemnisco lateral;
• onda V - colículo inferior.

Latências de pico são influenciadas por idade, sexo, acuidade auditiva, taxa de repetição, intensidade
e polaridade.

Aplicação clínica
• Determinação do limiar auditivo em uma criança não cooperativa (por exemplo, recém-nascido).
• Identificar aqueles que se beneficiariam de um aparelho auditivo.
• Definir o local de interrupção das vias auditivas em relação as estruturas listadas.
• Monitoramento intra-operatório em tumor de ângulo cerebelo-pontino para ajudar a preservar a
função do nervo auditivo.
• Monitoramento longitudinal da toxicidade potencial de medicamentos

188
21. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade


Síndrome neurocomportamental caracterizada por desatenção, hiperatividade e impulsividade. O TDAH
pode estar associado a distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais, que não estão
incluídos nos critérios.
Epidemiologia: 3 a 30% das crianças em idade escolar, com prevalência maior em meninos (2:1) na
infância, invertendo para uma maior prevalência entre meninas em adultos jovens. As meninas
frequentemente se apresentam como desatentas, enquanto meninos como hiperativos/impulsivos.
Comorbidades associadas: Transtorno opositivo desafiador, transtorno de conduta, ansiedade,
depressão, distúrbio de aprendizado.
Etiologia: fisiopatologia pouco definida- aparente desbalanço geneticamente determinado de
catecolaminas no córtex frontal demonstrado pela resposta a drogas noradrenérgicas e RM funcional
(estudos demonstram alterações estruturais e funcionais em estruturas pré-frontal e gânglios da base),
porém fatores ambientais têm grande influência na expressão do quadro clínico.
Quadro clínico: sintomas de desatenção (dificuldade de manter o foco, falta de persistência e de foco),
hiperatividade (atividade motora excessiva) ou impulsividade no escolar que ocorrem em pelo menos dois
ambientes diferentes e impactam na funcionalidade da criança, e persistentes por mais de seis meses,
excluindo fatores pontuais como possíveis desencadeantes e não explicado por outras patologias prévias.
Testes neuropsicológicos sugerem que pacientes com TDAH apresentam pior desempenho em funções
executivas em relação aos pares (planejamento, raciocínio abstrato, flexibilidade mental, memória
operacional) e/ou mau desempenho em controle inibitório (regiões de c. pré-frontal e GB).

Diagnóstico clínico baseado em critérios do DSM-V

A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no


funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses
em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo
diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio,
hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e
adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em ta-
refas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligência ou deixa passar detalhes, o
trabalho é impreciso).
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p.ex.,
dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p.ex., parece estar
com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas
ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente
perde o rumo).
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar
tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho
desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental
prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo
de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos).

189
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis,
livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos,
pode incluir pensamentos não relacionados).
i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para
adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis
meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo
diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma
manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas
ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são
necessários.
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai
do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam
que se permaneça em um mesmo lugar).
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em
adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não
consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restau-
rantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar).
f. Frequentemente fala demais.
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída
(p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode
começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos,
pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12anos
de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou
mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou
profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor,
transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência
de substância).
Determinar o subtipo:
314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) quanto o Critério A2
(hiperatividade-impulsividade) são preenchidos nos últimos 6 meses.
314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é
preenchido, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses.
314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hi-
peratividade-impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos
últimos 6 meses.
Especificar se:
Em remissão parcial: Quando todos os critérios foram preenchidos no passado, nem todos os
critérios foram preenchidos nos últimos 6 meses, e os sintomas ainda resultam em prejuízo no
funcionamento social, acadêmico ou profissional.

190
Especificar a gravidade atual:
Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diag-
nóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou
profissional.
Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes,
ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional.

TRATAMENTO
Psicoterapia + avaliar necessidade de terapia ocupacional e psicopedagoga.
Terapia medicamentosa: considerar idade, avaliar perfil clínico dos paciente e comorbidades
(alterações cardíacas,tiques, epilepsia, outros dist. de comportamento) e questionar sinais/sintomas
relativos aos efeitos colaterais antes de iniciar a medicação (PA, estatura, sono, apetite, cefaleia)
Controles

Metilfenidato Psicoestimulante Inicio: 5mg/dia, Dose máxima


(Ritalina) Tempo de ação 3-5 aumentando a cada <25Kg: 35mg/dia
(paciente em idade horas 3-7 dias. >25Kg: 60mg/dia
escolar) Dose habitual: 10-
10 mg/cp 20mg/dia

Metilfenidato LA Psicoestimulante Inicio: 5mg/dia, Dose máxima


(Ritalina LA) Tempo de ação 6-8 aumentando a cada <25Kg: 35mg/dia
10,20,30 mg/cp horas 3-7 dias. >25Kg: 60mg/dia
Dose habitual:
10-20 mg/dia

Metilfenidato ER Psicoestimulante Início: 5mg/dia Dose máxima


(Concerta) Tempo de ação 8-12 Dose habitual: 6-12 anos: 54 mg
18,27,36,54 mg/cp horas 18 mg/dia 13-18 anos: 72 mg

Lisdexanfetamina Psicoestimulante Início: 5 mg/dia Dose máxima: 70 mg/dia


(Venvance) Tempo de ação 8-12 Dose habitual: 30
10,20,30...70mg/cp horas mg/dia
Como manipular

Imipramina Antidepressivo Início: 1 mg/kg/dia. Dose máxima: 5 mg/kg/dia ou


(Tofranil, Imipra) tricíclico Ajuste semanal 200mg/dia
10,25,50 e 75 mg/cp Dose habitual: 2 ● ECG antes de iniciar
mg/kg/dia (25 a 75 medicação
mg/dia) ● 1 escolha se enurese noturna

Clonidina Agonista alfa-2 Início: Dose máxima:


(Atensina) adrenérgico <45Kg: 0,05mg/dia. 27-40,5 Kg: 0,2 mg
0,10; 0,15 e 0,20 mg > 45Kg: 0,1mg/dia 40,5-45 Kg: 0,3 mg
Dose habitual: > 45 Kg: 0,4 mg
<45Kg: 0,05mg 4x/dia. ● Boa resposta em quadros de
> 45Kg: 0,1mg 4x/dia. impulsividade,
hiperatividade e pacientes

191
com tiques ou distúrbios do
sono.

Nortriptilina Antidepressivo Início: 0,5mg/kg/dia Dose máxima: 2mg/kg/dia ou


(Pamelor) tricíclico Dose habitual: 1 100mg/dia
10,25,50,75 mg/cp mg/kg/dia ou 25 ● ECG antes de iniciar
2mg/ml mg/dia medicação

Amitriptilina Antidepressivo Início: 0,5 mg/kg/dia Dose máxima: 3 mg/kg/dia ou


(Amytril, Protanol) tricíclico Dose habitual: 1 100mg/dia
10,25,75 mg/cp mg/kg/dia ou 25 ● ECG antes de iniciar
mg/dia medicação

Bupropiona Inibidor da recaptação Início: 1 mg/kg/dia Dose máxima: 6 mg/kg/dia ou


(Bup, Bupium, Zyban, de dopamina e Dose habitual: 3 300 mg/dia
Zetron..) noradrenalina mg/kg/dia ou ● Doses a partir de 450 mg/dia
150,300 mg/cp 150mg/dia aumentam o risco de crise
antiepiléptico
● Dividir dose diária em 2 a 3
tomadas

Risperidona Antipsicótico atípico Início: 0,5 mg/dia Dose máxima: 4mg/dia


(Risperdal, Viverdal, Dose habitual: ● Boa resposta em paciente
Respidon, 1,5mg/dia com DI
Risperidon..)
0,25; 0,5; 1; 2 e 3
mg/cp
1mg/ml

Carbamazepina antiepiléptico Início: 10 mg/kg/dia Dose máxima: 35 mg/kg/dia


(Tegretol, Tegrex, Dose habitual: 20 ● Não há recomendação de uso
Tegrezin, Tegretard..) mg/kg/dia em guidelines, pois não
200, 400 mg/cp mostrou eficácia no manejo
20mg/ml comportamental de
pacientes com TDAH, com ou
sem comorbidades.

Ácido Valproico antiepiléptico Início: 10 a 15 mg/kg Dose máxima: 60 mg/kg/dia


(Depakene, Dose habitual:
Valpakine, Vodsso, 20mg/kg/dia
Epilenil)
250, 500 mg/cp
50mg/ml

Atomoxetina Inibidor seletivo da Início: 0,5 mg/kg/dia. Dose máxima: 1,8 mg/kg/dia ou
(Strattera) recaptação de Ajustes a cada 4 dias 100 mg/dia
Não disponível no noradrenalina Dose habitual: 1,2 a
Brasil Tempo de ação 24 1,4 mg/kg/dia
10,18,25,40,60,80,100 horas
mg/cp

192
EDAH. Para calcular as pontuações diretas de cada subescala, somam-se as questões
correspondentes aos itens de cada uma delas:
Predomínio de HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE: Questões 1, 3, 5, 13 e 17
Resultado: somatório das respostas relativas às questões de Hiperatividade/Impulsividade maior ou
igual a 10.
Predomínio de DÉFICIT DE ATENÇÃO: Questões 2, 4, 7, 8 e 19
Resultado: somatório das respostas relativas às questões de Déficit de Atenção maior ou igual a 10.
Predomínio de TRANSTORNO DE CONDUTA: questões 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 e 20
Resultado: somatório das respostas relativas às questões de Transtorno de Conduta maior ou igual a
11.
Se o somatório das respostas das questões de Hiperatividade/Impulsividade e Déficit de Atenção for
maior ou igual a 18,
considera-se a criança com predomínio de Hiperatividade com Déficit de Atenção.
Se o somatório das respostas de todas as questões (Déficit de Atenção,
Hiperatividade/Impulsividade, Transtorno de Conduta) for maior ou igual a 30, considera-se a
criança com TDAH (global).

193
SNAP IV- 6 OU MAIS. 1-9 ATENÇÃO, 10-18- HIPERATIVIDADE
(algumas escalas incluem sinais sugestivos de dist. de conduta.)
Referências e sugestões de leitura:
1. DSM-V
2. A. Caye et al.Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment.
Molecular Psychiatry, Springer nature 2018 https://doi.org/10.1038/s41380-018-0116-3

194
22. DISTÚRBIOS DO SONO

SONO: composto por dois estágios – sono não REM (NREM) e sono REM, definidos por critérios polissonográficos.
Ocorrem em ciclos de 50 minutos em crianças menores de 1 ano e de 90 a 110 minutos nas demais idades.
● Sono NREM: estágios 1 a 3(sono leve→ sono profundo)
● Sono REM: redução do tônus muscular e aumento da atividade cerebral com movimentos rápido dos
olhos. Fase em que ocorrem a maioria dos sonhos.

TEMPO DE SONO NECESSÁRIO POR IDADE


0 a 3 meses 14 a 17 horas/dia

4 a 11 meses 12 a 15 horas/dia

1 a 2 anos 11 a 14 horas/dia

3 a 5 anos 10 a 13 horas/dia

6 a 12 anos 9 a 12 horas/dia

13 a 18 anos 8 a 10 horas/dia
*crianças até 5 anos, contabilizar sonecas diurnas ao tempo total de sono

DISTÚRBIOS DO SONO
Os distúrbios do sono são classificados segundo a International Classification of Sleep Disorder (ICSD), sendo a
última atualização publicado em 2014, ICSD-3.
Insônia, desordens centrais de hipersonolência, distúrbios do ritmo circadiano do ciclo sono-vigília, distúrbios
respiratórios relacionados ao sono, parassonias e distúrbios de movimento relacionados ao sono.

INSÔNIA
CARACTERÍSTICAS 1-Insônia comportamental: criança só dorme sob determinada circunstância
(presença de objeto ou dos pais) ou crianças que não tem limites ou regras de
horário de dormir.
2-Insônia psicofisiológica: ansiedade em relação ao dormir.
3-Distúrbio transiente do sono: crianças com sono normal que devido a alguma
nova circunstância passam a ter dificuldades para dormir. Desaparece quando
retirado fator estressor.

TRATAMENTO 1-insônia comportamental: geralmente desaparece por volta dos 4 anos. Se


compromete sono da família, intervenção dos pais para modificação de tal padrão,
higiene do sono e terapia comportamental.
2-Insônia psicofisiológica: higiene de sono, técnicas de relaxamento e terapia
comportamental

OBERVAÇÃO O tratamento medicamentoso não é indicado nestas situações, devendo ser


utilizado em casos particulares em que há prejuízo importante para a criança.
Melatonina: reduz latência do sono e aumenta tempo total de sono. Não é primeira
linha de tratamento, usado apenas se resposta inadequada a medidas iniciais.
Retirar assim que possível.
Dose: 0,3 a 0,5 mg/dia (até 5mg/dia)
Anti-histamínicos: reduz latência do sono e despertares noturnos. Sonolência diurna
e hiperatividade paradoxal podem ocorrer.

195
Benzodiazepínicos: reduz latência e melhora eficácia do sono. Sonolência diurna,
mudança de comportamento e déficit de memória podem ocorrer. Não deve ser
usado em quadros associados a distúrbios respiratórios do sono.

NARCOLEPSIA
CARACTERÍSTICAS Sonolência excessiva, ataque de sono, cataplexia, paralisia do sono e alucinações
hipnagógicas.
TIPO 1: narcolepsia com cataplexia (paresia ou plegia transitória desencadeada por
estímulo emocional ou esforço físico) e deficiência de hipocretina-1.
TIPO 2: ausência de cataplexia e hipocretina-1 normal.

TRATAMENTO Higiene do sono


Sonolência excessiva
● Metilfenidato: iniciar com 5mg/dia e progredir de acordo com tolerância. Dose
máxima: 60mg/dia
● Modafinil: 100 a 200 mg/dia. Dose máxima: 400 mg/dia. Pode dividir dose
2x/dia. Não liberado na pediatria
Cataplexia
● Antidepressivos tricíclicos: Nortriptilina (25-200 mg/dia), imipramina (10-100
mg/dia)
● ISRS: Fluoxetina (20-80 mg/dia), Paroxetina (20-60 mg/dia), Sertralina (50-150
mg/dia), citalopram (20 mg/dia)
● IRSN: Venlafaxina (75-225 mg/dia)

OBERVAÇÃO Diagnóstico: PSG + Teste de múltiplas latẽncias do sono (5 oportunidades de sono


de 20 minutos, a cada 2 horas). Positivo se média de latência de sono menor que 8
minutos e mínimo de 2 episódios de SOREMPs (latência de sono REM menor que 10
minutos).

DISTÚRBIO DO RITMO CIRCADIANO DO CICLO SONO-VIGÍLIA


CARACTERÍSTICAS Síndrome do atraso da fase do sono (AFS): preferência persistente de dormir e
acordar tarde, com atraso de mais de duas horas em relação ao horário socialmente
aceito. Não há comprometimento da qualidade do sono, no entanto como a criança
é acordada mais cedo do que o esperado para seu período de sono, a mesma passa
a apresentar sonolência diurna, dificuldade de concentração, cefaleia, etc.

TRATAMENTO Higiene do sono


Melatonina: iniciar com 0,3mg. Dose de 0,5mg é geralmente efetiva. Evitar doses
iguais ou superiores a 1mg. Descontinuar após algumas semanas.

OBERVAÇÃO Diagnóstico: diário do sono. Actigrafia

PARASSONIAS
CARACTERÍSTICAS Distúrbios comportamentais do sono. São fenômenos do neurodesenvolvimento e
não traduzem problemas psicológicos.
1- sono REM: pesadelos
2- sono NREM: sonambulismo, terror noturno, despertar confusional.

TRATAMENTO Não existe tratamento específico


Não farmacológico
● Higiene do sono
● Terapia comportamental: pesadelos
● Medidas de segurança

196
Farmacológico
● Benzodiazepínicos
Diazepam: casos graves com comportamento agressivo e risco aumentado de
acidentes. Dose: 1 a 2 mg/noite por 3 a 6 meses.
Clonazepam:

DISTÚRBIOS DE MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO


CARACTERÍSTICAS Balançar e rolar da cabeça e corpo na cama podem ocorrer em crianças normais,
até 3 anos de idade .
Bruxismo ocorre nos estágios N1 e N2 do sono NREM.
Síndrome das pernas inquietas (SPI): necessidade desagradável de movimentar as
pernas ao se sentar ou deitar, próximo ao horário de dormir. Melhora ao acordar.

TRATAMENTO Bruxismo: manejo de ansiedade, ortodôntico, TXB


SPI
Sulfato ferroso Ferritina < 60mcg/L (75mcg/L)
Dose: 5mg/kg ou 325mg/dia
Reposição até ferritina > 75 mcg/L

Gabapentina 1 linha > 3 anos


100, 300, 400, 600, 800 Dose inicial: 5mg/kg ou 100mg, Dose habitual: 40
mg/cp mg/kg/dia ou 900-2400 mg/dia
Dose máxima: 50 mg/kg/dia ou 3600 mg/dia

Clonazepam 2 linha
0,23; 0,5 e 2 mg/cp Dose inicial: 0,01 a 0,03mg/kg/dia
2,5mg/ml Dose habitual: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia
0,125mg/gota Dose máxima: 0,5 mg/kg/dia

Pramipexol (Stabil) 1 linha adultos


0,125; 0,25; 1 mg/cp Dose inicial: 0,125 mg/noite
Dose habitual: 0,125 a 0,75 mg/noite

OBERVAÇÃO Diagnóstico de SPI: PSG com >5 movimentos periódicos dos membros/hora + relato
de sensação de desconforto.
Diagnóstico de Distúrbio dos movimentos periódicos dos membros: PSG com >5
movimentos periódicos dos membros/hora, SEM queixas do paciente.

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO


CARACTERÍSTICAS Cessação completa, episódica do fluxo aéreo, ou uma limitação parcial prolongada,
durante o sono, devido à obstrução das vias aéreas superiores. Tipicamente
associada a dessaturação da oxi-hemoglobina ou despertares do sono.
Clinicamente paciente poderá apresentar roncos, pausas respiratórias, sudorese
noturna excessiva, enurese, hipertensão, sonolência diurna, dificuldade de
aprendizado, irritabilidade e cefaléia.

TRATAMENTO Perda de peso


Terapia posicional
Corticoide nasal (1 jato de 12/12h)

197
Montelucaste (4 ou 5 mg/dia)
Adenotonsilectomia (se hipertrofia à nasofibroscopia)
CPAP ou BIPAP
Expansão rápida maxilar (se hipoplasia maxilar)
TQT (casos extremos que não respondem às demais terapias)

OBERVAÇÃO Diagnóstico: PSG


● SAOS leve: índice de apneia obstrutiva (IAO) > 1 e < 5 episódios/hora
● SAOS moderada: IAO > 5 E < 10 episódios/hora
● SAOS grave: IAO > 10 episódios/hora

HIGIENE DO SONO
1. Ter uma rotina diária e respeitar horaŕios de sono, inclusive aos finais de semana e férias.
2. Reforçar comportamentos positivos relacionados a hora de dormir e ignorar comportamentos inadequados.
3. Não usar a cama ou quarto como local de castigo.
4. O quarto deve ser ambiente apenas para dormir, se possível ter outro ambiente da casa para brincar e
estudar.
5. Evitar alimentos e bebidas pesados ou estimulantes antes de dormir.
6. Relaxar e acalmar a criança quando estiver próximo do horário de dormir.
7. Estabelecer uma curta rotina de dormir (contar história, etc).
8. O quarto deve ser escuro, tranquilo e com temperatura agradável.
9. Remover computadores, televisão e outras telas do quarto.
10. Evitar uso de telas próximo ao horário de dormir.
11. A criança deve dormir na sua própria cama.
12. Em caso de despertar noturno, deve ir até a criança aquele que for mais firme e não ceder às exigências da
criança; não acender a luz e manter voz baixa e calma; não retirar a criança da cama.
13. Ignorar os chamados iniciais da criança e aguardar que ela se acalme e volte a dormir sozinha (esta estratégia
pode ser realizada abruptamente ou progressivamente, aumentando o tempo de espera para a criança se
acalmar).
Referências e sugestões de leitura:
1. Galland BC, Taylor BJ, Elder DE, Herbison P. Normal sleep patterns in infants and children: a systematic review of
observational studies. Sleep Med Rev. 2012 Jun;16(3):213-22. doi: 10.1016/j.smrv.2011.06.001. Epub 2011 Jul 23.
PMID: 21784676.
2. Carter JC, Wrede JE. Overview of Sleep and Sleep Disorders in Infancy and Childhood. Pediatr Ann. 2017 Apr
1;46(4):e133-e138. doi: 10.3928/19382359-20170316-02. PMID: 28414394.
3. Ophoff D, Slaats MA, Boudewyns A, Glazemakers I, Van Hoorenbeeck K, Verhulst SL. Sleep disorders during childhood:
a practical review. Eur J Pediatr. 2018 May;177(5):641-648. doi: 10.1007/s00431-018-3116-z. Epub 2018 Mar 3. PMID:
29502303.
4. ICSD3 - International Classification of Sleep Disorders Third Edition (2014)

198
23. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA

Definição: A EHI é uma síndrome neurológica caracterizada por sinais de comprometimento encefálico,
de ocorrência no período neonatal, decorrente de lesões hipóxico-isquêmicas nos períodos pré-natal,
intraparto ou neonatal. Isquemia: hipoperfusão tecidual. Hipóxia: diminuição da oferta de oxigênio
tecidual.
Incidência: 26 por 1000 nascidos vivos em países subdesenvolvidos; 1 a 8: 1000 em desenvolvidos;
Fatores de risco para EHI:
MATERNOS | OBSTÉTRICOS: MATERNOS | OBSTÉTRICOS: FETAIS:
- Oxigenação materna - Hipotireoidismo; - Infecções congênitas;
inadequada; - Corioamnionite; - Prematuridade;
- Hipotensão arterial; - Diabetes; - CIUR
- Obstrução da circulação - HAS e eclampsia; NEONATAIS:
sanguínea através do cordão - Descolamento prematuro - Falência de oxigenação
umbilical; de placenta; (cardiopatia e apneia);
- Placenta prévia; - Anemia (hemorragia ou
doença hemolítica);
- Choque grave.

Etiologia:
Em até 20% se deve a eventos intra-útero e em torno de 10% a eventos pós-natais. Mas a causa mais
frequente é asfixia perinatal (imediatamente antes, durante e logo após o parto) - 35% dos casos:
Hipoxemia (1) Distúrbio intrauterino de troca gasosa através da placenta ou dificuldade em estabelecer
respiração após nascimento; (2) insuficiência respiratória pós-natal secundária a doença pulmonar
severa; (3) shunt direita-esquerda secundário a persistência do padrão fetal/cardiopatia congênita;
Isquemia (1) asfixia intra-uterina (hipoxemia, hepercarbia, acidose) levando a insuficiência cardíaca e
perda da autoregulação cerebrovascular; (2) Insuficiência cardíaca causada por cardiopatia; (3) colapso
circulatório (ex. por sepse) ou insuficiência circulatória pós cardíaca (ex ducto arterioso patente).
!!! Nem toda encefalopatia neonatal estará relacionada à hipóxia-isquemia (ex: doenças metabólicas,
infecciosas, genéticas);
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fisiopatologia:

(Ref: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy – A review for the Clinician. JAMA 2015;)

Metabolismo Acidose lática Alterações


Hipóxia anaeróbico cardiovasculares

199
Redução DC e Hipotensão Hipoperfusão Isquemia
vasodilatação Acentuada Cerebral

Inatividade Na/K Despolarização Acúmulo de Na+ Edema Citotóxico


ATPase e Ca++ intrac.

Redução na Ativação de AMPA,


recaptação Glutamato receptores NMDA, cainato(**)
Excitotoxicidade
Mais edema celular Radicais livres Citocinas inflamatórias

Acúmulo de Ca++ Síntese de óxido Ativação de


Intracelular nítrico Fosfolipases

Fase Latente Ressuscitação


Retorno do metabolismo oxidativo Cuidados com RN

Neuroadaptação Atraso na Hipometabolismo GABA e Adenosina


despolarização

Privilegia circulação Setores Redirecionado Fluxo sanguíneo


posterior Vitais Cerebral

Tempo limitado Energia Enquanto fluxo de Metabolismo


glicose anaeróbio

RECUPERAÇÃO – FASE LATENTE MORTE NEURONAL

Classificação: Critérios de Sarnat & Sarnat:


CRITÉRIOS DE SARNAT & SARNAT MODIFICADOS*

EHI LEVE (estágio 1) EHI MODERADA (estágio 2) EIH GRAVE (estágio 3)

NÍVEL DE Hiperalerta ou Letargia Estupor ou coma


CONSCIÊNCIA irritável

ATIV. ESPONTÂNEA Normal ou Diminuída Abolida


aumentada

POSTURA Flexão distal leve Flexão distal ou extensão Descerebração


completa dos membros

TÔNUS Tônus periférico Hipotonia focal ou Flacidez


normal ou generalizada
ligeiramente
aumentado

REFLEXOS Sucção normal ou Sucção fraca Sucção ausente


PRIMITIVOS Incompleta Moro incompleto Moro ausente
Moro completo ou
baixo limiar

SIST AUTONÔMICO Pupilas: midríase Pupilas: miose reativa à Pupilas midríase,


FC: taquicardia > luz; pouco reativas á luz;
160bpm Bradicardia; FC variável;

200
Hiperventilação > Respiração periódica; Respiração: apneia;
60irpm
● Considerar EHI moderada ou grave se houver um ou mais sinais em pelo menos 3 das 6 categorias;

Complemento dos critérios originais:

EHI leve EHI moderada EHI grave

Crises epilépticas Ausentes Comuns Frequentes

EEG Normal Precocemente: traçado Precocemente: padrão


contínuo formado por surto-supressão
ondas lentas (teta e Posteriormente:
delta) de baixa traçado isoelétrico
voltagem;
Posteriormente:
padrão periódico;
Crises: atividade focal
por complexos
espícula-onda de 1 Hz;

Duração sintomas 1-3 dias 2-14 dias Horas a semanas

Seguimento 100% normal Prognóstico variável; Letalidade de > 50%;


80% normal; anormal os demais com déficits
se sintomas por mais graves;
de 5 a 7 dias

Aplicabilidade:
> Avaliar sinais neurológicos na primeira semana de vida e valor prognóstico para sequelas
neurológicas:
- Crianças que não entram no estágio 3 (EHI grave) e que apresentam sinais de estágio 2 por
menos de 5 dias têm menor chance de sequelas neurológicas;
- Persistência do estágio 2 por mais de 7 dias ou falha de EEG voltar ao normal está mais
associado com risco de morte e prejuízo neurológico;
> Aplicável como escore modificado para identificar RN com EHI moderada – grave nas
primeiras horas de vida elegíveis para hipotermia terapêutica;

201
Neuropatologia e correlações clínicas:

Padrões de Injúria Neuronal no RN Termo: podem estar sobrepostos, com predominância de


algum deles. Seletividade decorre sobretudo de fatores maturacionais.

1) Necrose neuronal seletiva: topografia a depender da severidade, duração do insulto e IG


(idade gestacional):

Difusa: 5-10% Cortical + SC profunda SC profunda + TE 10-


- Insulto muito severo 40 – 80% 20%
(perirolândico/hipocampo;
e prolongado; - Insulto severo e
gânglios da base e tálamos)
abrupto;
- (Neo) Rebaixamento - Insulto moderado a
do sensório, crises, severo, prolongado; - (Neo) Alterações de
hipotonia, reflexos nervos cranianos,
- (Neo)Hipertonia,
abolidos, alteração de distúrbios
principalmente com
nervos cranianos; ventilatórios, disfagia;
manipulação;

(Infância):
- Deficiência - QI pode ser normal; - Dificuldade alimentar
intelectual - Status marmoratus: - Alterações associadas
- Paralisia cerebral coreoatetose + a SC profunda;
- Epilepsia distonia / PC
- Perda visual discinético;

SC – substância cinzenta; TE - tronco encefálico;

2) Injúria cerebral parasagital (watershed infarct) 40-60%: envolve córtex e substância branca
subcortical adjacente, parasagital e superomedial na convexidade cerebral; em geral
simétrica e preferencialmente em região parieto-occipital; mas também neocórtex cerebelar
e porções do hipocampo. Aspecto crônico: atrofia de giros, ulegiria (cogumelo); associação
com isquemia/ hipoperfusão;
QC: (neo) Fraqueza proximal de membros superiores > inferiores;
(Infância) Quadriparesia espástica + deficiência intelectual;
3) Injúria em substância branca 15%: predomínio posterior, afetando mais região
periventricular e da substância branca central. Há similaridades com os aspectos da
Leucomalácia Periventricular do prematuro. Fatores envolvidos: hipoglicemia neonatal,
instabilidade hemodinâmica crônica e IG (prematuridade tardia);
4) Necrose focal ou multifocal – AVC neonatal: dentro da distribuição de um ou múltiplos
grandes vasos cerebrais. Quando as áreas de necrose evoluem com dissolução do tecido e
cavitação tem-se hidranencefalia (oclusão bilateral de carótidas), porencefalia (infarto
decorrente de uma única grande artéria, geralmente Artéria Cerebral Média < 28 sem);

202
Padrões de injúria cerebral em RN Prematuros:
Leucomalácia periventricular: necrose de substância branca dorsal e lateral aos ângulos externos dos
ventrículos laterais, com menos comprometimento da substância branca periférica, sendo
habitualmente simétrica e bilateral; insulto hipóxico-isquêmico habitualmente ocorre entre 24-34
semanas. Pode ocorrer perda de substância branca, com ventriculomegalia passiva e afilamento do
corpo caloso, além da formação de cistos, que podem coalescer; quadro clínico crônico
correspondente: PC diparético espástico; (Tabela 1- ecografia).

Hemorragia da matriz germinativa: tipicamente vista em prematuros com lesão hipóxico – isquêmica;
subseqüente reperfusão de área isquemiada pode levar à ruptura dos frágeis capilares dessa região;
(Tab 2 - ecografia)
Tabela 1:
ESTADIAMENTO DA LPV, segundo De Vries

Grau I: área de PVE (hiperecogeniciadade periventricular) persiste por mais de 7 dias


a. PVE homogênea
b. PVE não homogênea

Grau II: PVE evolui para lesões císticas pequenas na região frontoparietal;

Grau III: PVE evolui para lesões císticas periventriculares extensas;

Grau IV: hiperecogenicidade também em subst. Branca profunda, com extensos cistos
subcorticais;

Tabela 2:
CLASSIFICAÇÃO PAPILE HPIV

GRAU I Hemorragia restrita à matriz germinativa

GRAU II Hemorragia intraventricular sem dilatação


ventricular;

GRAU III Hemorragia intraventricular com dilatação


ventricular;

GRAU IV Extensão para parênquima cerebral

Exames complementares:

Laboratório: hipoglicemia, hiperamonemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipoxemia, acidose


metabólica podem estar presentes;
Punção lombar: para descartar diagnósticos diferenciais se não está claro;
USTF: Evidencia hemorragia intracraniana, dimensões ventriculares, componente cístico da
leucomalácia perintraventricular, aumento de Índice de Resistência (IR) (normal 0.60 a 0.80) artéria
cerebral média auxilia a identificar EHI severa, preditor de edema cerebral por apagamento de sulcos,
identifica injúria severa nos núcleos da base. Pelo menos 48h do insulto para serem visualizadas
alterações. Mais fácil acesso.
Ressonância magnética encéfalo:
*excluir outras causas de encefalopatia (malformações, hemorragias/infartos, neoplasias);

203
DWI (difusão): Evidencia restrição na difusão em 24 a 48h. Nadir: 2º-3º dia. Evidencia áreas de edema
citotóxico demonstrada por aumento de sinal nesta sequência; pode ser vista apenas por 10-12 dias
após evento e pseudonormalização ocorre após; não detecta severidade nem prevê desfecho adverso;
comparar com mapa ADC;
Espectroscopia: É sensível para gravidade da injúria e prediz desfecho adverso. Elevação em índice
lactato/ creatina já no primeiro dia de vida é preditor de desfecho neurológico adverso, enquanto
ausência de pico de lactato prevê desfecho normal; na EHI é visualizada redução de NAA, aumento de
colina e glutamina/glutamato; *valor questionável em prematuros, que habitualmente já apresentam
lactato alto e NAA baixo;
Convencional: Demonstra anormalidades com 3 a 4 dias do evento.
Substância cinzenta superficial e profunda; substância branca subcortical: hipersinal em T1 e FLAIR; T2
variável;
Substância branca periventricular: hiposinal em T1 e hipersinal T2;

Manejo:
Estabilização de sistemas;
Controle de crises neonatais;
Hipotermia terapêutica
Neuroproteção: diminuição do metabolismo energético, reversão de cascatas de apoptose,
diminuição de processo inflamatório e lesão celular, redução de glutamato extracelular, redução de
radicais livres. Age impedindo que a segunda fase (> 6 horas) se estabeleça. Para isso, deve ser
iniciada na fase latente, idealmente antes de 3 horas de vida (melhores desfechos). Redução de risco
de morte e de prejuízos neurológicos maiores aos 18 meses para quadros moderados a graves.
Protocolo HC –RP:
A. Critérios de inclusão: Devem preencher todos os 4:

1.IG maior ou igual a 36 semanas;


2.Até 6 horas de vida;
3.Avaliação neurológica com presença de crises antiepilépticos ou caracterização clínica de EHI
moderada ou grave de acordo com critérios de Sarnat & Sarnat modificados;
4.
Cenário 1: PH < 7 ou BE menor/igual a -16 (1ª hora de vida) OU
Cenário 2: PH 7.01 – 7.15 ou BE -10 até -15.9, ou sem GSA na 1ª hora de vida +
Evento perinatal agudo (desacelerações da FC, prolapso ou rotura de cordão, rotura uterina, trauma,
hemorragia materna) +
Apgar 10’ < 6 ou necessidade de reanimação prolongada (mais de 10 min)
B. Critérios de exclusão:

Peso ao nascer menor que 1800g | Mais de 6 horas de vida | Malformações congênitas maiores,
anomalias congênitas sugestivas de anomalia cromossômica ou outras síndromes que incluam
disgenesia cerebral | Hipertensão pulmonar grave
Pontos de destaque do método:
Resfriamento corporal total. Temp. alvo de 33,5°, duração de 72 horas de hipotermia, pode ser útil
morfina ou fentanil; paciente estará em jejum;
Exames complementares: Poligráfico e USTF no primeiro dia de vida;
Efeitos adversos: Trombocitopenia, Distúrbios de coagulação (sangramento/trombose), Hipertensão
Pulmonar, Bradicardia, Arritimias, Hipotensão, Hipoglicemia, Hiponatremia, Hipocalemia, convulsões
durante reaquecimento.

204
Tratamento de crises antiepilépticos;
-Fenobarbital (padrão);
-Fenitoína
-Topiramato > há indícios de que age em sinergismo com hipotermia terapêutica;
-Levetiracetam > promissor (em estudo);

Terapias emergentes:
Xenon (inalatório), Eritropoietina, Células Tronco, Melatonina;

Referências:
1. Tratado Neurologia Infantil - Marcelo M. R e Luiz C. P. V – 1ª edição
2. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy – A review for the Clinician. JAMA 2015;
3. Neonatal Hypoxic-ischemic Encephalopaty: A Radiological Review. 2017;
4. Cap 20: Hypoxic-ischemic injury in the term infant: clinical-neurological features, diagnosis, imagins, prognosis, therapy;
Neurology of the newborn. J.J. Volpe. 6 edição.
5. Cap 18: Hypoxic-ischemic injury in the term infant: Neuropathology; Neurology of the newborn.J.J. Volpe. 6 edição.
6. Neonatal encephalopathy and hypoxic-isquemic encephalopathy. Chapter 10. Handbook of Clinical Neurology. 2019.

205
23.1 PARALISIA CEREBRAL

“A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e


postura atribuído a um distúrbio não progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do cérebro fetal
ou infantil” (Rosenbaum et al, 2007)

Eventos relacionados: Hipóxia intrauterina/perinatal/infecções congênitas ou neonatais graves/etc.; Tce


grave/meningite/PCR nos primeiros anos/etc→ hemorragia peri/intraventricular, Encefalopatia hipóxico-
isquêmica, leucomalácia, malformação sequelar (porencefalia, etc)

Imagem: depende da causa- pode não corresponder ao quadro clínico


usg/rnm intra-utero, tc/rnm de seguimento

Diagnóstico clínico/topográfico: hemi/di/tetraparético // espástico, discinético, atáxico, misto.

Espasticidade: aumento do tônus muscular, velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos
profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade associa-se, dentro
da síndrome do neurônio motor superior, com a presença de fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e
presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski.
Distonia: caracterizada por contração muscular sustentada ou intermitente. Causando movimento
anormais, frequentemente repetitivos e ou posturas sustentadas ou não. Tipicamente padronizados, em
torção, pode ser trêmulo (tremor distônico). Deflagrada ou piorada por ações voluntárias e associado a
ativação muscular exacerbada.
Coreoatetose: Os movimentos coreicos são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, não rítmicos,
espasmódicos e não duradouros. A atetose é um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo do
que a coreia, com alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente
associado à coreia.

Distúrbios associados à PC:


Distúrbio de linguagem/Défict cognitivo; Sialorréia(por disfunção motora/disfagia, e não por hipersalivação);
ncapacidade motora variável; Distúrbio do sono;
Alteração de comportamento; Disfagia
Dor; Pneumonias de repetição
Epilepsia; etc.

206
Exame do paciente*: Avaliar comprometimento motor (tônus, contraturas,posturas, Ashworth, GMFCS,
MACS, marcha), cognitivo/comportamento e outras queixas.
Avaliação de quadril
RN/Lactente: observação do GM (general movments)inicio com 24 semanas de gestação -bom preditor de
PC especialmente nos primeiros 50 dias (24sem IG-12sem pos termo)
GM normais- movimentos complexos e variáveis, irregulares
Movimentos atípicos- simples, estereotipados, pouca variação, sem fidgeties (3 meses)
98% de especificidade aos 3 meses de vida e 95% de sensibilidade

*acessar protocolo AESDI de atendimento (em anexos)

Tratamento* – Objetivo: Facilitar cuidados


Auxiliar a atingir/manter desenvolvimento motor Aliviar dor
apropriado Melhorar a postura
Evitar contraturas fixas e torções ósseas Recuperar e/ou manter função.

Tratamento medicamentoso:
Baclofeno 5 a 10mg/dia, aumento gradual até 20-60mg/dia, de acordo com
(agonista Recep. Gaba) 10mg/cp peso e tolerância (dividir 2-3x/d).

Diazepam 0.1mg/kg/d 1x/d, com aumento gradual. Máximo 0.8mg/kg/d


(benzodiazepínico) 5 ou 10mg/cp conforme resposta e tolerância.

Biperideno Inicio gradual, 3xdia, até 12mg/dia conforme resposta e


(anticolinérgico) 2mg/cp tolerância.

Tiazinidina 0,1-0,2mg/kg/dia (div 2-3x), Aumento gradual. duas ou três


(agonist alfa-adrenerg) 2mg/cp vezes. começar com uma dose mais baixa à noite, variando entre
1 a 4 mg, dose máxima de 9 a 12 mg.

Gabapentina 300mg/cp ou manipular Inicio com 5mg/kg/dia aumento gradual, media de 15mg/kg/dia,
mas pode aumentar de acordo com a tolerância. Descrições de
dose máxima de 30mg/kg/dia em 3 tomadas.

Ziclague (alpinea zerumbet) frequência 2-3xsemana, dose de acordo com bula


fitoterápico spray/tópico intervalo aplicação TXB-Ziclague: 3-4 semanas
resposta sem grandes evidencias

Toxina Botulínica consultar material anexo


Age nas terminações nervosas
colinérgicas periféricas inibindo a
descarga do
neurotransmissor acetilcolina ao
nível da junção neuromuscular.

Fenol utilizado tambem para a reducao do tônus atraves do bloqueio


Anestesico local nas fibras gama; de pontos
seguido de desnaturacao proteica motores.
(proteolise)

Tratamentos invasivos Tenotomia, Transferência, Alongamento de tendões, Bomba de baclofeno, DBS, Rizotomia

207
23.2 ROTINA AESDI
ROTINAS PARA O AMBULATÓRIO DE ESPASTICIDADE E DISTONIA INFANTIL.

AMBULATÓRIO DE ESPASTICIDADE E DISTONIA INFANTIL (ESDI)


Responsável pelo ambulatório: Dra Carla Andrea Caldas
Dra Rafaela Pichini
Docente: Prof. Dr. Vitor Tumas

Idade de atendimento - 0 a 17 anos 11m


Objetivo: Oferecer avaliação e tratamento para espasticidade e distonia dos pacientes portadores de
deficiência física com relação ao tratamento medicamentoso, bloqueios químicos (fenol e/ou toxina
botulínica) e ou tratamento cirúrgico para espasticidade.
Encaminhamento: Pacientes com Paralisia Cerebral, sequelas de TCE, AVC que apresentam espasticidade
e/ou distonia, SEM deformidades fixas.
A marcação da consulta será feita mediante encaminhamento médico (SISTEMA CROSSS), ou
interconsultas (SISTEMA ATHOS), com o diagnóstico e o motivo da solicitação.
Não deverão ser encaminhados pacientes com deformidades fixas, que necessitem de tratamento
ortopédico.
Pacientes para prescrição apenas de órteses e cadeira de rodas devem ser encaminhadas para o AREI,
desde que pertençam a nossa DRS.
Prioridade de encaminhamento para crianças com idade inferior 4 anos.

Instrumentos necessários: martelo, goniômetro, fita métrica.

CASO NOVO: Dados Importantes RETORNO: Dados importantes

● Historia do parto ● Diagnóstico


● Tratamento Prévio ● Classificação com GMFCS
● Reabilitação Fisio/Fono/TO ● Medicamentos atuais
● Cirurgias Ortopédicas ● Terapias de reabilitação (Fisio, TO,
● Alimentação oral/ via alternativa Fono, Psico, Pedagoga)
● Evacuação ● Cirurgias prévias
● Escola regular ou inclusão ● Aplicou Toxina?
● Músculos e doses
● Teve benefícios?
● Efeitos Colaterais
● Órteses em uso

Conceitos importantes:

Espasticidade: aumento do tônus muscular, velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos
profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade associa-se,
dentro da síndrome do neurônio motor superior, com a presença de fraqueza muscular, hiperreflexia
profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski.
Distonia: caracterizada por contração muscular sustentada ou intermitente. Causando movimento
anormais, frequentemente repetitivos e ou posturas sustentadas ou não. Tipicamente padronizados, em
torção, pode ser trêmulo (tremor distônico). Deflagrada ou piorada por ações voluntárias e associado a
ativação muscular exacerbada.

208
Coreoatetose: Os movimentos coreicos são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, não rítmicos,
espasmódicos e não duradouros. A atetose é um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo
do que a coreia, com alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente
associado à coreia.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Apresentação clínica:
● Espástica
● Discinética – coreoatetose e/ou distonia
● Atáxica
● Misto - presença de espasticidade e distonia

Apresentação quanto a distribuição anatômica:

Distribuição Anatômica

UNILATERAL BILATERAL

Monoparética Diparética

Hemiparética Tripáretica

Tetraparética

GMFCS: Sistema de Classificação da Função Motora Grossa

209
Prognóstico funcional para marcha:
Se a criança adquirir a postura sentada
● antes de 1ano - terá chance de adquirir
a marcha sem auxílio;
● entre 1-2anos- provável evolução para
marcha com auxílio;
● entre 2 e 3 anos- provável evolução para
marcha com andador;
● após os 3 anos- prognóstico reservado.
Escala de Ashworth modificada: Gradua a resistência ao movimento na espasticidade.
0 Tônus muscular normal

1 Leve aumento do tônus - resistência mínima final do arco do movimento (ADM)

1+ Leve aumento tônus - resistência menos que a metade do ADM

2 Resistência ao longo de quase todo ADM. Extremidade facilmente mobilizada

3 Difícil mobilização passiva da extremidade

4 Hipertonia das extremidades na Flex/Ext/ADU/ABD

Ângulos e manobras:

Ângulo de abdução: avaliação da musculatura adutora.


Paciente em decúbito dorsal, joelhos e quadril flexionados. Realizar abdução de coxas e medir o ângulo
de abertura – considerar a resistência e anotar o Ashworth.

210
Ângulo poplíteo unilateral e bilateral: avalia isquiotibiais e ileopsoas.
Paciente em decúbito dorsal, flexionar quadril em 90° enquanto o joelho é estendido até o ponto de
resistência. Medir o que falta para extensão completa do joelho unilateral e bilateral.
Avaliar ainda ângulo de extensão no caso de pacientes com retrações fixas.

Ângulo
Ângulo poplíteo
poplíteo bilateral
unilateral

Manobra de Ely: Avalia espasticidade em reto femoral.


Paciente em decúbito ventral, o joelho é fletido rapidamente e o grau de espasticidade é mesurado pela
escala de Ashworth.

Teste de Thomas: Avalia contratura em flexão do


quadril.
Paciente em decúbito dorsal, fletir os quadris para desfazer a inclinação pélvica e retificar a lordose
lombar, estender um dos membros, o ângulo formado entre a coxa e a mesa e a medida do grau de
contratura em flexão do quadril.

211
Manobra de Galeazzi: Avalia diferença de comprimento nos membros inferiores. Paciente em decúbito
dorsal, em posição simétrica, com os membros inferiores fletidos de modo a manter os pés juntos.
Quando há discrepância de comprimento dos membros os topos dos joelhos ficam em alturas
diferentes. Esta discrepância pode ser causada por encurtamento real do membro ou apenas funcional,
como acontece na luxação congênita do quadril. (na figura, Galeazzi positivo a esquerda).

Ângulos de dorsiflexão (teste de Silverskiold): avalia gastrocnêmicos e solear. Considera retrações fixas
em aquileo e deformidades em pé.
Paciente em decúbito dorsal, faz-se o máximo de dorsiflexão com o joelho fletido. Depois se estende o
joelho. Se o equino aumentar é devido a contratura dos gastrocnêmios.
Lembrar de manter o pé em inversão e apoiar no calcanhar para bloquear o movimento da articulação
talonavicular .

MEMBROS SUPERIORES: Avaliar espasticidade, retrações e força do paciente, além de interrogar sobre
uso do membro/funcionalidade do membro afetado.

MARCHA:

212
● Paciente anda sem apoio? Anda com apoio? Anda sustentado? Cruza membros?

● Pés valgo/varo/ equino?

● Joelho valgo/varo?

● Joelhos flexionados/ hiperextensão?

● Quadril simétrico?

● Membros superiores- presença ou não de balanço, posicionamento fixo de membro?

Avaliação de quadril:

A displasia do quadril pode acontecer em crianças que não descarregam o peso corporal sobre os
membros inferiores.

213
Linhas e medidas radiológicas importantes para o ambulatório:



● Linha de Shenton (Menard): é uma linha traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda
superior do forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de ascensão da
cabeça femoral (luxação), esta linha sofre solução de continuidade

● Índice de Reimers: IR= (X/Y )x100


o < 30% - baixa tendência de progressão para subluxação (<25%)
o Entre 30 e 60% - tendência de persistência da subluxação (até 7% ano)
o > 60% - progressão em todos os pacientes

Medicamentos mais utilizados no ambulatório:

● Baclofeno 10mg - agonista receptor GABA


Inicio com 5 a 10mg/dia, aumento gradual, cada 5-7dias, até 20-60mg/d de acordo com peso e
tolerância (dose total dividida em 2-3x/d).

● Diazepam 5mg e 10mg - benzodiazepinico

214
Inicio 0.1mg/kg/d 1x/d, com aumento gradual no máximo 0.8mg/kg/d conforme resposta e
tolerância.

● Tizanidina 2mg - agonista α2-adrenérgico


Inicio com meio cp, com aumento gradual conforme resposta e tolerância, 2-3xdia.
0,1-0,2mg/kg de peso/día en dos o tres tomas. En general se recomienda comenzar con una
dosis baja nocturna, que oscila entre 1 y 4mg, para luego ir subiendo poco a poco hasta una
cantidad máxima de 9-12 mg

● Biperideno 2mg - anticolinérgico


Inicio gradual,3xdia, até 12mg/dia conforme resposta e tolerância

● Gabapentina 300mg (ou manipular dose)


Inicio com 5mg/kg/dia aumento gradual- media de 15mg/kg/dia, mas pode aumentar de acordo
com tolerância. Descrições de dose máxima de 30mg/kg/dia em 3 tomadas.

Pacientes com indicação de agendamento de toxina botulínica: Agendar data da aplicação (TXBI) e o
retorno no AESDI em 30 dias após para reavaliação. (exceto quando decidido por agendamento apenas
para aplicações).
Documentos necessários para aplicação de TXB: cópias de CPF, RG, cartão SUS e comprovante de
residência do paciente emitido no máximo até 1 mês antes do atendimento.
siglas TXBI:
Esternocleidomastóideo ECM Íliopsoas IP

Semiespinal SE Reto femoral RF

Esplênio de cabeça EC Adutores do quadril AD

Levantador da escápula LE Semitendíneo ST

Trapézio (porção superior) TRPZ Gastrocnemius G

Deltóide: Soleus S
Anterior DA
Posterior DP
Lateral DL

Bíceps braquial Tibialis posterior TP

Tríceps braquial T Tibial anterior TA

Braquial B Fibular longo FL

Braquiorradial BR Flexor Digitorium longus FDL

Peitoral maior Flexor dos dedos do pé:


Longo
Curto

Grande dorsal GD Flexor Hallucis Longus FHL

Redondo: R Flexor hálux Curto FHC


Maior
Menor

Pronador: PR Extensor do hálux: EH

215
Quadrado PQ Longo
Redondo Curto

Flexor de punho FP Extensor comum dos dedos ECD

Flexor dos dedos:


Profundo FSD
Superficial FPD

Flexor do polegar
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
1- A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Rosenbaum P1, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano
D, Dan B, Jacobsson B. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007 Feb;109:8-14.
2- A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Iona Novak; Sarah Mcintyre; Catherine Morgan;
Lanie Campbell; Leigha Dark; Natalie Morton; Elise Stumbles; Salli-Ann Wilson;| Shona Goldsmith. Developmental Medicine & Child Neurology
2013, 55: 885–910
3- Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus
statement. S. C. Lovea , I. Novakb , M. Kentishc , K. Desloovered , F. Heinene , G. Molenaersf , S. OFlahertyg and H. K. Grahamh. European Journal
of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 9–37
4-Baclofen in the Treatment of Cerebral Palsy. J Child Neurol.1996 Mar;11(2):77-83.
5 -Gabapentin can significantly improve dystonia severity and quality of life in children. European journal of Paediatric Neurology 20 (2016) 100
-107.
6 -Protocol for tizanidine use in infantile cerebral palsy. An Pediatr (Barc). 2008 May;68(5):511-5.
7 -Prospective Randomized Study of Oral Diazepam and Baclofen on Spasticity in Cerebral Palsy. Journal of Clinical and Diagnostic Research.
2016 Jun, Vol-10(6): RC01-RC05.

23.3 TOXINA BOTULÍNICA

Toxina derivada do Clostridium botulinun


São descritas 7 neurotoxinas ( A,B,C,D,E,F,G)- AeB utilizadas na prática clínica.
BOT-A: mais usada.

Ação: age na matriz citoplasmática das terminações nervosas para clivar a proteína SNAP-25. Esta
proteína é responsável pelo acloplamento e fusão na membrana pré-sináptica de vesículas
contendo neurotransmissores.
A clivagem de SNAP-25 impede a exocitose da acetilcolina na terminação pré-sináptica das junções
neuromusculares, resultando em bloqueio reversível de fibras motoras e enfraquecimento da
contração muscular.
Dependendo do tecido alvo, pode bloquear a inervação neuromuscular colinérgica de músculos
lisos e estriados ou a inervação autonômica colinérgica de glândulas exócrinas
abobotulinumoxinA (ABO) Dysport

incobotulinumtoxinA (INCO) Xeomin

onabotulinumtoxinA (ONA) Botox

Onabotulinum toxin A Abobotulinum toxinA

Apresentação C.Botulinum C.Botulinum


ToxinaTipo A-100U/200U Toxina Tipo A-500U

Composição 0,5 mg de albumina humana 0,125 mg de albumina humana


0,9mg de NaCl 2,5 mg de lactose*

Proteína 4,8 nanograma 12,5 nanograma

216
Tamanho 900 kD 700 kD

Apresentação Vácuo (seco) Liofilizada

Tamanho do fco 10 ml 3 ml

armazenamento 2-8ºC 2-8ºC

Aprovação FDA 1989 1991


Início do efeito para espasticidade-de 24-96h, efeito máximo em 10-30 dias.

Contra-indicação: presença de infecção no local proposto para injeção, em pacientes com


hipersensibilidade a qualquer componente da formulação ou em pacientes com miastenia grave,
síndrome de Eaton-Lambert, esclerose amiotrófica lateral ou outra doença que possa interferir
na função neuromuscular.
Potencializador: antibióticos aminoglicosídeos ou quaisquer outros fármacos que interfiram com
a transmissão neuromuscular. (cuidado)
A toxina não é indicada para pacientes com idade inferior a 2 anos

Reações adversas (5-17%)/efeitos colaterais: diarréia, vômito, fraqueza, alteração de fala, dor,
sudorese, cefaleia, sintomas gripais, visão borrada, infecção respiratório superior, constipação,
redução do suor, hipotensão postural
face/pescoço: ptose palpebral, assimetria facial, disfagia
adutores: bexiga neurogênica/plexopatia
pacientes com neuropatias/ELA/miopatias: doenças da junção neuromuscular

FALHA na aplicação: erro de técnica de aplicação, falha terapêutica (medicamento),


imunoresistência (4-10%dos pacientes)

PRECAUÇÕES: menor dose efetiva possível; estender os intervalos (>3 meses); evitar dose
de reforço

Reavaliar paciente em torno de um mês após aplicação para avaliar resposta.

217
Referência/sugestão de leitura
Dorf SR, Caldas CACT, Chueire RHMF, Carvalho JH, Brito JAF, Maciel SC, et al. Uso prático da AbobotulinumtoxinA no
tratamento de espasticidade em crianças com paralisia cerebral. Acta Fisiatr. 2017;24(3):160-164. DOI: 10.5935/0104-
7795.20170030
Sposito M M M. Toxina botulínica tipo A - propriedades farmacológicas e uso clínico.ACTA FISIÁTR. 2004; Suplemento 01
CAMPENHOUT AV, MOLENAERS G.Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the lower limb:
anatomical guidelines for injection with botulinum toxin. Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53: 108–119. DOI:
10.1111/j.1469-8749.2010.03816.x

218
24.DEFEITOS DE FORMAÇÃO CORTICAL
PERÍODOS MORFOGENÉTICOS CRÍTICOS E POSSÍVEIS ANOMALIAS
Neurulação primária 3-4 semanas gest. Craniorrachischis totalis
(notocorda, tubo neural, crista Anencefalia
neural) Mieloschisis
Encefaloceles
Mielomeningoceles (torácica, lombar alta,
lombar baixa, sacral; podem estar associadas
a outras malformações de sncl)
Malformação de arnold chiari *

Malformações de arnold chiari


Malformação de Chiari tipo I Protrusão caudal das tonsilas cerebelares no canal espinhal
cervical; Raramente visto abaixo de C2; Não associada com
mielomeningocele; Ocasionalmente pode-se associar hidrocefalia.

Malformação de Chiari tipo II Protrusão caudal do vermis cerebelar e da porção inferior do


tronco cerebral (medula oblonga e ponte) no canal espinhal;
Comumente visto abaixo de C2; Múltiplas anomalias de fossa
posterior e cerebrais associadas com a hérnia (mesencéfalo dorsal
em forma de "bico", aumento da massa intermédia, hipoplasia de
tentorium); Hidrocefalia quase sempre presente; Concomitância
com mielomeningocele ocorre muito frequentemente.

Malformação de Chiari tipo III Mesmas características do tipo II associadas a encefalocele


occipitocervical.

Malformação de Chiari tipo IV Hipoplasia severa ou aplasia de cerebelo, associada a fossa


posterior com pequeno tamanho

Neurulação secundária canalização 4-7semanas Mielocistocele


(tubo neural caudal) diferenciação retrogressiva: Meningocele
7semanas até pós natal Medula presa
(ventriculum terminale, filum outros disrrafismos*
terminale)

Sinais sugestivos de disrrafismo oculto


(solicitar usg de região sacral de região no RN para melhor avaliação ou RNM)
avaliar necessidade de conduta cirúrgica
coleção anormal de pêlo, nodulação
massa subcutânea
outras anormalidades cutâneas
depressão/pit sacral

Segmentação/ 5-6 semanas def. formação- Atelencefalia


desenvolvimento (2-3meses IG) def. clivagem- holoprosencefalia
prosenafálico

219
def.linha média- agenesia de corpo caloso;
agenesia de septo pelúcido; displasia septo-
óptica/septo-óptica-hipotalâmica
hidrocefalias

holoprosencefalia

Malformações Infratentoriais
o período embrionário mais crítico para o desenvolvimento da forma e estrutura cerebelar ocorre entre o
segundo e terceiro mês de gestação (período também de desenvolvimento prosencefálico)
Malformação de Dandy-Walker

Sd Joubert. (sinal do dente molar)

Rhombencephalosynapsis

quarto ventrículo alargado


aumento dee cisterna magna (secondario a hipoplasia crebelar ou atrofia cerebelar
cisto aracnóide

Proliferação 2-4 meses Microcefalia vera


Megalencefalias

Microcefalia primária Macrocefalia


(alguns exemplos) (alguns exemplos)

Aut. recessivo (microcefalia vera) Macrocefalia isolada familiar


Aut. dominante A.dominante (relação ao "alargamento benigno de
recessivo ligado ao X espaços extracerebrais )
Autossômica recessiva
Irradiação Esporádico
tóxico-metabólico (e.x. sd alcolica fetal cocaina, Acondroplasia
hiperfenilalanina) Síndrome de Beckwith
Infecção (rubeola, citomegalovirus) Gigantismo cerebral
Síndrome do X frágil
Chromossomico Síndrome de Marshall-Smith
Familiar Displasia tanatofórica
Eporadico Síndromes Neurocutâneas
Síndrome de klinefelter
Macrocefalia unilateral (hemimegalencefalia)
ex síndrome de Proteus

Migração 3-5 meses gest.


Cérebro: esquizencefalias
Lisencefalias
Paquigirias

220
migração radial: córtex cerebral Polimicrogirias
(projeção de neurônios), núcleos Heterotopias
profundos Disgenesias corticais focais
Migração tangencial: córtex Possível digenesia de corpo caloso associado
cerebral (interneurônios)
Anomalias cerebelares
Cerebelo:
Migração radial:cél de Purkinje, (*buscar causas genéticas)
núcleo denteato
migração tangential :
internalização de células
granulares

Organização a partir do 5ºmês, até pós Perturbação primária


natal. Retardo mental (idiopático), com ou sem
Estabelecimento e diferencial da convulsões; Síndrome do X Frágil; Síndrome
placa de neurônios, de Rett; Autismo infantil; Síndrome de Down;
Laminação: alinhamento, Síndrome de Angelman; Distrofia muscular
orientação e estratificação da de duchenne; Outras
placa cortical de neurônios
Perturbação Potencial
ramificações dendríticas e axonais
Sinaptogênese
Bebês prematuros; Leucomalácia
Morte celular e eliminação Periventricular;Hipotiroxinemia;
seletiva de processos neuronais e Dependência do ventilador; Nutrição e
de sinapses amamentação: ácidos graxos de cadeia longa
Proliferação e diferenciação glial poliinsaturados; Outros insultos perinatais e
pós-natais
Associação com outras condições prévias ao
período

Mielinização 2ºtrim gestação-parto-vida EIM (aminoacidopatias)


adulta. (pico no nascimento/pós PRematuridade
natal) Leucomalácia periventricular
aquisição da membrana de hipotireoidismo
mielina altamente especializada deficiencia de ferro grave nos primeiros anos
em torno dos axônios.
de vida/ desnutrição grave
insulto hipoxico-isquemico
associação com outras condições prévias ao
período.

estrutura/região Frontoparieto-occipital posterior frontotemporal anterior


(mielinização)

Capsula interna reg posterior-4semanas reg anterior-47 semanas

radiação sensorial radiação óptica- 12semanas giro heisch 48 semanas

corpo caloso corpo-20semanas rostro- 47 semanas


splenio- 25semanas

subst. branca central Giro pre central-30semanas lobo temporal- 79semanas


frontal posterior- 40semanas polo temporal 82 semanas

221
parietal posterior- 59semanas polo frontal 79 semanas
polo occipital- 47 semanas

Referencias e sugestões de leitura:


Susman J, Jones C, Wheatley D. Arnold-Chiari malformation: a diagnostic challenge. AFP
1989;39:207-211. Volpe JJ. Neurology of newborn. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995

222
24. CRÂNIO E SUTURAS

Anatomia do crânio

Ossos: Occipital, Parietal, Temporal, Frontal;


Fontanelas: bregmática e lambdóide;
Suturas: Metópica, Sagital, Coronal, Lambdóide

Crescimento perímetro cefálico no primeiro ano: 12cm total


1º trim: 2cm/mês
2ºtrim: 1cm/mês
2ºsemestre: 0,5cm/mês

Fechamento das suturas e fontanelas:


Sutura Metópica 2 meses

S. agital 22 meses

S. Coronal 24 meses

S. Lambdóide 26 meses

S. Frontonasal 68 meses

S. Frontoesfenoidal 22 meses

S. Temporoescamosa 35-39 meses

Fontanela Anterior/bregmática 24 meses

F. Posterior/lamdoide 3 meses

F. antero lateral 6-24 meses

F. postero lateral 6-26 meses

223
CRANIOSTENOSES: fusão precoce de uma ou mais suturas cranianas;
Impede o crescimento do crânio no sentido perpendicular à sutura, com crescimento
desproporcional no mesmo sentido da sutura
Primárias: Influencia genética ou ambiental (sindrômicas ou não)
Secundárias: distúrbios metabólicos, microcefalia, encefalocele, teratogenicidade, etc.

Escafocefalia Fusão da sutura sagital


(mais comum entre as simples) Distância ântero-posterior maior
que a distância biauricular.
Crânio alongado e estreito
Reconstrução até os 12 meses

Braquicefalia Fusão de ambas as suturas


coronais.
Distância ântero-posterior
menor que a distância
biauricular.

Plagiocefalia Fusão de uma coronal (p. anterior) - fronte


assimétrica, um lado mais proeminete- pode
afetar orbita/estruturas extraoculares
(estrabismo)
ou uma lambdóide (p. posterior)- reg
posterior assimétrica. pode ser posicional

Trigonocefalia Fusão da sutura metópica


maior associação com
distúrbios cognitivos, por
restringir o crescimento dos
lobos frontais;
tratar entre 6-9 meses;

Oxicefalia Fusão de todas as suturas


CONDUTA NA SUSPEITA DE CRANIOESTENOSE:
-Radiografia e TC de crânio com reconstrução 3D
COMPLICAÇÕES: varia de anormalidades estéticas até alterações cognitivas, epilepsia, HIC.

Ref.: Ghizoni E et al.Diagnóstico das deformidades cranianas sinostóticas e não sinostóticas em bebês. Rev Pau Pediatr. 2016;
34(4):495-502.

224
225
25. OUTRAS MEDICAÇÕES EM NEUROLOGIA INFANTIL

Propericiazina GOTAS PEDIÁTRICO Crianças de 1 a 10 anos: iniciar com 1


(Psicotrópico /Neuroléptico - (Solução a 1%) mg ao dia e aumentar até 10 mg ao
DerivadoFenotiazínico) 1 gota = 0,25 mg dia.
(frasco com 20 ml) Crianças maiores de 10 anos: iniciar
GOTAS (Solução a 4%) com 2 mg/dia e aumentar até 15
1 gota = 1 mg mg/dia.
(frasco com 20 ml) Dividir em 2 a 3 tomadas
Comp. 10 mg
(estojo com 20 cp)

Levomepromazina GOTAS PEDIÁTRICO Crianças acima de 2 anos: 0,5 a


(Psicotrópico /Neuroléptico - 1 gota = 0,25 mg 1mg/Kg/dia, divididos em 2 a
DerivadoFenotiazínico) (frasco com 20 ml) 3tomadas.
GOTAS (Solução a 4%)
1 gota = 1mg
(frasco com 20 ml)
Comp. 25 mg e 100 mg
(estojo com 20 cp)

Sulpirida Cáps. 50 mg Lactentes e crianças pequenas:


(Antipsicótico,regulador (cx com 20 cáps.) 1 a 3 gotas/Kg/dia
neurovegetativo) GOTAS PEDIÁTRICAS Crianças maiores
1 ml = 20 gotas = 20 mg 5 a 10mg/Kg/dia
1 mg por gota
(frasco com 30 ml)

Imipramina® drágeas 10 mg ou ENURESE: Dose inicial– única à noite:


(Anti-depressivo 25 mg Crianças de 5 a 9 anos:
– tricíclico) caixa - 20 drágeas 10 mg .
Crianças > 9 anos: 25 mg
Não exceder 5 mg/Kg/dia

Oxibutinina Comp. 5 mg ENURESE: Crianças acima de 5 anos:


(antiespasmó Caixas- 30 e 60 comp. 5 mg, 2X/ dia (Max. 3X)
dico urinário Xarope 1 mg/ml -
– anticolinérgico Frascos 120 ml.
pós-ganglionar

226
227