QUESTIONÁRIO PRELIMINAR

NOME: ________________________________________________________________

IDADE: ______________ PESO: ______________ ALTURA: _____________________

PROFISSÃO: _______________________ CEL: _______________________________

Regiões do corpo ou face que você deseja abordar: ________________________________________

__________________________________________________________________________________

Diga com suas palavras o que o (a) incomoda ou o motivo do procedimento:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Tem alguma doença? ________________________________________________________________

Usa medicamentos de rotina? Quais? ___________________________________________________

Usa pílula anticoncepcional ou faz terapia de reposição hormonal?

Especifique os nomes dos medicamentos: _______________________________________________

Tem alguma alergia? ________________________________________________________________

Já fez alguma cirurgia ou procedimento anteriormente? Quais?

__________________________________________________________________________________

Você gostou dos resultados atingidos? __________________________________________________

Teve alguma intercorrência com a anestesia? _____________________________________________

Teve alguma intercorrência com o preenchedor usado? _____________________________________

__________________________________________________________________________________

Apresenta neste momento alguma infecção? Febre? Dor atípica? Dor de dente? Inflamação dentária?

Outro? ____________________________________________________________________________

Você fuma? Número de cigarros por dia: ____________________________________

Você bebe? Frequência: _________________________________________________

 Você é “malhador” compulsivo? Atleta de alta intensidade? ______________________

Como é sua cicatrização? Normal _________ Quelóides _________ Cicatriz hipertrófica_________

Apresenta alguma doença autoimune? ________________________________________________

Apresenta problemas tireoideanos? ___________________________________________________

Apresenta história de herpes simples labial? Quadros herpéticos outros? _____________________

Você ou alguém da sua família já teve trombose nas pernas ou embolia pulmonar?
________________________________________________________________________________

Gostaria de pontuar algo em relação aos procedimentos / cirurgias que deseja realizar em nossa
clínica? _________________________________________________________________________

Como são suas expectativas em relação aos resultados? Você espera perfeição?
________________________________________________________________________________

Você está neste momento em uma fase psicológica estável? _______________________________

Assinale nesta face, os 3 pontos que mais a incomodam esteticamente, e como você se sente apresentando
essas características em sua face.
Como isto a incomoda psicologicamente?
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Caso deseje, escreva aqui o que julgar necessários para que sua consulta seja o mais proveitosa possível e
o que você espera deste contato com Dra. Patrícia.

______________________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO DERMATOLÓGICO

1- Você tem queda de cabelo ou já apresentou? SIM _____ NÃO _____

2- Você apresenta manchas na pele (ou melasma)? SIM _____ NÃO _____
3- Você tem história pessoal ou familiar de câncer de pele? SIM _____ NÃO _____
4- Você tem queixa de unhas frágeis? SIM _____ NÃO ______
5- Você notou o surgimento ou o aumento da flacidez de sua pele da face, pescoço e ou colo nos últimos
anos? SIM _____NÃO _____
6- Você tem celulite corporal e gostaria de saber nossas opções de tratamento? SIM _____ NÃO _____
7- Você tem estrias corporais e gostaria de saber nossas opções de tratamento? SIM _____ NÃO _____
8- Você tem pequenos acúmulos de gordura e gostaria de tratá-los sem lipoaspiração? SIM _____NÃO ___
9- Você já realizou tratamento facial com skinbooster ou gostaria de fazê-lo? SIM ____ NÃO ____
10- Você conhece o aparelho ultraformer para flacidez de face, pescoço e colo? SIM _____ NÃO _____

Dra. Patrícia tem grande presença em congressos e cursos para médicos. Caso se sinta confortável, leia e
assine abaixo:

Autorizo o registro fotográfico e/ou por meio de vídeo do procedimento médico, bem como de seus atos
antecedentes e posteriores, permitindo a utilização da minha imagem pessoal de maneira gratuita, com
finalidade acadêmica/educativa, nos termos das Resoluções do CFM de n.º 1.931/09 e 1.974/11,
respectivamente o Código de Ética Médica e o Manual de Publicidade Médica, em revistas científicas,
congressos, palestras ou eventos médico educacionais e similares, bem como em mídias digitais, sociais ou
impressas para demonstração do procedimento ou tratamento e seus resultados, sem a identificação
pessoal.

Belo Horizonte, _______________________________ de _______

Nome e Assinatura, CPF _____________________________________________________________