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Consultório Odontológico

Dr. José Antônio Fonseca dos


Santos Júnior
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DECLARAÇÃO

Ref. Devolução de dinheiro

São Paulo,

Data: 02/08/2018 - Horário: _____:_______hs.

Paciente: KAIQUE JONATHAN FERNANDES SENA

Identidade RG n°.: 38849528 – CPF: 486.315.848-35

Declaro para os devidos fins de direito que recebi nesta data a


devolução de R$ 100,00 (cem reais), em espécie, referente ao valor pago em
10/02/2018, para retirada de aparelho fixo, haja vista que me foi solicitado RX
panorâmico para realizar referido procedimento e não mais retornei no consultório
desde fevereiro de 2018.

Assim, com a devolução integral do valor pago, não há qualquer


outro valor a reclamar.

Sem mais, firmo a presente declaração.

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Clinica Odontológica Fonseca Kaique Jonathan Fernandes Sena
José Antônio Fonseca dos Santos Júnior
CRO/SP : 88.609

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