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FICHA DE ANAMNESE GERAL

DADOS PESSOAIS

Nome: _________________________________________________________________

Idade:_______ Data de Nasc: __/___/___ Profissão: __________________________


Telefone (__) ____________ Cel. (__) ___________ Email: _____________________

Como nos conheceu: ( ) Instagram ( ) Facebook ( ) Amigos ( ) Outros:_______

O que te incomoda? _____________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Utiliza cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________________________

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Exposição ao Sol: ( ) Sim ( ) Não


Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________

Ingere bebida alcóolica: ( ) Sim ( ) Não Quantidade / Frequência: _____________

Funcionamento intestinal:

( ) Todos os dias ( ) mais de 1 vez ao dia


( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/ semana

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas/noite? _______

Ingestão de líquidos (quantidade de copos ou litros/dia): ________________________

Líquidos que mais consome: _______________________________________________


Tipos de alimentos que mais consome: ______________________________________

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Atividade Física: ( ) Não pratico ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana

( ) 5-6 vezes/semana ( ) 7 vezes/semana


Atividade Praticada: _____________________________________________________

EXCLUSIVO PARA MULHERES:

Utiliza anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________________________

Uso de DIU (Dispositivo Intrauterino)? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________

Como é seu ciclo menstrual? ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa


Gestante? ( ) Sim ( ) Não

Pretende engravidar no próximo ano? ( ) Sim ( ) Não

Gestações? ( ) Sim ( ) Não Quantas? __________ Há quanto tempo? __________

Tipo de parto: NATURAL ( ) Sim ( ) Não CESÁREO ( ) Sim ( ) Não


HISTÓRICO CIRÚRGICO

Cirurgia plástica? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________

Outras cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________

Implante dentário? ( ) Sim ( ) Não


Implante metálico? ( ) Sim ( ) Não Local: _________________________________

HISTÓRICO ESTÉTICO

Já se submeteu a algum tipo de tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não


Quais? _________________________________________________________________
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HISTÓRICO CLÍNICO
Faz acompanhamento alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Ganho de peso ou perda de peso com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
Retenção de líquido com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Possui intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não Qual alimento? ___________________
Alergia ou Irritações: ( ) Sim ( ) Não Qual o tipo? ______________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________
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Possui algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________
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Faz uso de algum nutracêutico? ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________
Faz uso de antidepressivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________ Frequência: _______
Faz exames periodicamente? ( ) Sim ( ) Não Última vez? _______________________
Houve alguma alteração no último exame? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________
Possui deficiência de vitaminas? ( ) Sim ( ) Não Qual?__________
Faz reposição da vitamina? ( ) Sim ( ) Não
Alguma alteração no cortisol? ( ) Sim ( ) Não
Possui anemia? ( ) Sim ( ) Não
Possui disfunção da Tireoide? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ___________________
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ______________________
Possui distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? __________________
Possui distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não. Faz tratamento? ______________________
Possui distúrbio hepático? (Gordura no fígado)? ( ) Sim ( ) Não. Faz tratamento? ___
Possui problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Quais?_______ Faz tratamento?__
Possui problemas digestivos? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ____________________
Gastrite ou refluxo : ( ) Sim ( ) Não
Como é sua pressão?
( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Pressão Normal Faz controle? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Cabelos e unhas quebradiças? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ___________________
Gengiva costuma sangrar? ( ) Sim ( ) Não Como?_______________________________
Possui dermatite? ( ) Sim ( ) Não
Alguma disfunção na saúde da família? ( ) Sim ( ) Não
Ansiedade ou Estresse: Comente:___________________________________________
É persistente ou disciplinado? ( ) Sim ( ) Não Comente:_______________________
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Confirmo a veracidade de todas as informações citadas acima, por mim


fornecidas.
Concordo em que sejam tiradas fotografias da região em tratamento,
dando total direito ao profissional para publicá-la em livros, revistas, artigos
e em vários outros veículos de divulgação técnica, desde que tal
procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à minha pessoa.

Assinatura por extenso do paciente: ______________________________

Goiânia, ______________de _______________________ de 20__.