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DocuSign Envelope ID: 1F6D5703-13AC-4B30-BDBA-199B46F2B975

Proposta Caixa Seguro Residencial


Processo SUSEP:15414.617300/2020-90
Razão Social – XS3 Seguros S.A. (Contratada)
CNPJ: 38.155.802/0001-43 Número do Negócio: 66396549

Informações do Segurado
Proponente Tipo Pessoa CPF
EDMAR WOHLERS FÍSICA 039.854.886-22
Endereço Número Complemento
CAPITAO GERMANO 176
Bairro Cidade Estado CEP
CENTRO EXTREMA MG 37640-000
Telefone Celular E-mail
35 84010890 35 984010890 EDMAR.WHOLERS@YAHOO.COM.BR
Data Nasc Sexo SSP (CART IDENT) Orgão Exp. Data Exp.
21/03/1980 Masculino 00601435275 SSP 06/06/2013

Dados de Controle
Nº Cotação Proposta/Negócio Item Id Protocolo de Contratação Emissor (matrícula) Agência
414894422 66396549 69391304 82715730000357 C138410 2715

Item do Seguro
Vigência Imóvel Ocupação Construção Data do Cadastro
27/05/2021 até 27/05/2022 Casa Habitual Alvenaria 27/05/2021
Local de Risco Número Complemento
CAPITAO GERMANO 176
Bairro Cidade Estado CEP Tipo de Cobertura
CENTRO EXTREMA MG 37640-000 Prédio + Conteúdo
Classe de Bônus Seguradora Vencimento Apólice Anterior
0 (Seguro novo)
Empresa Parceira Assistência
- Assistência 24hrs - Básica

C3640D0B27052021E0000CCD0UA27052021CB00000MCC0MCE0FRQ40NHCORPN0000UE88888888IV0NENS401U11

Coberturas
Coberturas Limite Máximo de Indenização Prêmio Líquido
Incêndio, Raio, Explosão, Fumaça e Queda Aeronave R$ 200.000,00 R$ 113,40
Danos Elétricos R$ 10.000,00 R$ 320,18
Roubo/Furto de Bens Mediante Arrombamento R$ 5.000,00 R$ 244,45
Vendaval, Furacão, Ciclone, Tornado e Granizo R$ 5.000,00 R$ 50,61
Prêmio Líquido Total - R$ 728,64

Franquias
Coberturas Franquias Observações
Danos Elétricos 10% com mínimo de R$350,00
Vendaval, Furacão, Ciclone, Tornado e Granizo 10% com mínimo de R$350,00

Assistência

Assistência 24hrs - Básica

• Encanador • Help Desk para PC e notebook • Desentupimento


• Eletricista • Vigia para a residência (sinistro) • Hospedagem
• Chaveiro • Limpeza de residência (sinistro) • Adaptação de Imóveis para Crianças
• Vidraceiro • Mudança e guarda-móveis • Adaptação de Imóveis para Idosos
• Cobertura provisória de telhados • Restaurante e lavanderia • Adaptação de Imóveis para Pessoas com Deficiência
(PCD)

Observações
Importante: Antes da Contratação do Seguro Residencial verifique todos os detalhes do produto nas Condições Gerais (https://autoatendimento.caixaresidencial.com.br)
Esta proposta não cobre imóveis construídos com mais de 25% de madeira, sendo NULO este contrato se for imóvel desta espécie.
Esta proposta não possui cobertura para furto simples, que é a subtração do bem segurado sem ameaça, violência, ou onde não se evidencie vestígios de destruição ou rompimento de
obstáculos.
Declaro, como Corretor nesta contratação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às disposições contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à
prévia disponibilização ao proponente das informações previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.

Corretora Telefone Versão Data Hora Folha


40 CAIXA SEGURIDADE CORRETAGEM E ADMINISTRACAO DE SEGUROS S.A. 61 3521-6619 1.0.33/2.02 27/05/2021 14:22:29 1/2
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Proposta Caixa Seguro Residencial


Processo SUSEP:15414.617300/2020-90
Razão Social – XS3 Seguros S.A. (Contratada)
CNPJ: 38.155.802/0001-43 Número do Negócio: 66396549

Custo do Seguro
Prêmio Líquido Juros Custo de Emissão IOF Prêmio Total
R$ 728,64 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 53,78 R$ 782,42
Banco Agência Conta Dia Cobrança
27 Boleto
Forma de pagamento
Pagamento em 1 mensalidade(s) de R$ 782,42, sendo a 1ª parcela à vista com vencimento de acordo com a forma de pagamento escolhida. O valor da parcela poderá sofrer
ajuste se houver alteração de dados contratados e/ou protocolados.
Após o vencimento da parcela, será cobrado multa e juros de mora conforme estabelecido nas Condições Gerais

Dados de Débito/Restituição
Nome (Titular da conta) Banco Agência Conta
EDMAR WOHLERS 104 - CAIXA ECONOMICA FEDERAL 3880 888762817-1

Forma de envio da Apólice


Forma de envio
E-mail ( Resumo da Apólice, cartão do segurado e boleto digitais)

Renovação Automática
Autoriza a renovação automática?
Não

Declarações do segurado
Declaro estar ciente que as condições gerais do contrato de seguro estão disponíveis no site https://autoatendimento.caixaresidencial.com.br, sendo então do meu
conhecimento que neste documento constam todas as condições contratuais, e que o não cumprimento das obrigações lá previstas, poderão resultar na perda do meu direito
à indenização.
A cobertura do seguro tem início a partir das 24 horas da data indicada nesta proposta como início de vigência e cessa às 24 horas da data indicada como final de vigência.
A aceitação do seguro estará sujeita a análise do risco.
Esta proposta poderá ser recusada pela seguradora em até 15 dias, contados a partir do seu recebimento. Em caso de recusa, o segurado será notificado por carta, enviada
ao endereço informado neste documento. Os valores eventualmente pagos serão devolvidos em espécie ou através do próprio cheque expedido pelo segurado para quitação
da parcela de seguro.
A Caixa Residencial concede o prazo de 02 (dois) dias úteis de cobertura securitária contados a partir da data de recebimento da carta de recusa pelo Segurado e/ou seu
Preposto - desde que tenha ocorrido o pagamento do prêmio. Ao término deste prazo, encerra-se qualquer responsabilidade da Caixa Residencial em relação à proposta
recusada.
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro SUSEP, nome completo, CNPJ
ou CPF.
As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico
www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
Este seguro é garantido pela Caixa Residencial - Razão Social: XS3 Seguros S.A. - CNPJ 38.155.802/0001-43 - Processo SUSEP: 15414.617300/2020-90.
ATENÇÃO: É obrigatório o preenchimento correto das informações pessoais cuja veracidade é de inteira responsabilidade do proponente e do seu corretor de
seguros. As informações inverídicas ou desatualizadas poderão acarretar em perda de direito do Segurado/Proponente ou cancelamento do seguro e imputação
de responsabilidade civil ao responsável pelo preenchimento.

A_F_3985488622
_______________________________________________
Proponente

Caixa Residencial SAC SAC - Deficientes Auditivos e de Fala Ouvidoria


Central de Atendimento
0800 7 22492 3 0800 7 22492 1 0800 7 22492 0 0800 7 22492 2
Corretora Telefone Versão Data Hora Folha
40 CAIXA SEGURIDADE CORRETAGEM E ADMINISTRACAO DE SEGUROS S.A. 61 3521-6619 1.0.33/2.02 27/05/2021 14:22:29 2/2

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