Admissão

Nome

Função:

Data

0 queixas e/ou tto : Sem queixas / Ou tratamento

HPP:

0 comorbidades: diabetes, hipertensão, hipotireoidismo, hipertireoidismo, outros qual?

Acidente de trabalho: Sim / Não

INSS: Sim/Não

Medicações que usa: Anticoncepcional/ Polivitamínico/ Vitamina C

Cirurgia: Cesariana/Hérnia direita? Esquerda? Umbilical? / Colecistectomia/ Apendicectomia,

Outro qual?

Fratura: Sim/ Não

Sim/Onde?

HPS

Casado, Solteiro/ Viúvo/ União Estável/

Filhos

Quantos?

Idade

Fuma?

Se sim.. Quanto tempo

Quantos cigarros por dia?

Bebida alcoólica? Nunca, Eventual, Social

AF

Academia / Futebol/ Corrida/ Caminhada/ Luta

HO

Empresa / Função / Tempo

EF

BEG, LOTE, ADM, Normal

Piercing, tatuagem, Cicatriz

Nega queixa osteomuscular