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MODOS DE FALHA
E SEUS EFEITOS
ORGANIZAÇÃO
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Escola EDTI
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Diretores
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Conteúdo
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Avaliação
»» Duração de 2 horas;
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Certificação
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Contato
»» E-mail: cursos@edti.com.br
»» Skype: CursosEDTI
»» Chat Zendesk: ead.escolaedti.com.br
9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00
12:30 às 14:00
14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00
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INTRODUÇÃO
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Objetivo
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DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Diagrama de
Causa e Efeito
»» O que é?
»» Quando utilizar?
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Diagrama de
Causa e Efeito
Outros Quarto
sujeira
já ocupado
ja
ca
ex
acesso difícil
au
rp
el
et
st
a
fumante
or
es
cobram para estacionar
TV quebrada itens faltando
falta café
n e fo
le
to
te
os
n
l
a
sem alarme
de n e s
çó
lh
as
i se
xt
Hóspedes
ra
s
lento dieta especial insatisfeitos
serviço de quarto
r
ha
do
ar
sa
in
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ta
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se
pu
aç
uc
nt
m
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m
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comida ruim
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f a s al
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de
da
se
lta ad
m
uc
re
bagagem perdida
fu
m as
as
nº
es
es
a
co
lh
as
Recepção Comida
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Os “Cinco
Porquês”
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
6M – Tipos
de Causas
6 causas “comuns”
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Teorias Testar
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DIAGRAMA DE
AFINIDADES
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Diagrama de
Afinidade
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Por que
usar o D.A.
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Por que
usar o D.A.
Benefícios »» Esclarece uma situação confusa
»» Incentiva conexões não-tradicionais
entre ideias e questões
»» Incentiva a criatividade de todos da equipe
»» Quebra barreiras de comunicação e ideias
pré-concebidas sobre um assunto
»» Permite o surgimento natural de
tópicos a serem explorados
»» Facilita o conhecimento do contexto
»» Ajuda a superar a imobilidade da equipe, que
pode ser gerada pela quantidade excessiva
de dados e pela inexistência de consenso
»» Ajuda a equipe a chegar a um consenso e
oferece uma oportunidade de direcionar as
iniciativas da equipe de maneira mais eficaz
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Usos típicos
Obter apoio de
Analisar perguntas Esclarecer temas ou Elaborar um um grupo para a
abertas em Pesquisas situações confusas Plano de Ações implementação
de mudanças
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Diagrama de
Afinidades (Como?)
Coletar dados
qualitativos
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Preparação
»» Marcadores
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Construção do
Diagrama de Afinidades
»» Escreva a questão que está sendo discutida no flip-chart. »» Todos os membros da equipe
devem concordar com a questão.
Exemplo:
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Construção do
Diagrama de Afinidades
»» Obtenha pelo menos 20 ideias ou questões. »» Evite usar uma palavra só, 4 a
7 palavras funcionam bem.
»» Registre cada ideia em uma nota adesiva
»» Uma afinidade "típica" contém 40 a
60 itens, dependendo da questão.
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Exemplo
Falta um local para Não fica aberto Os preços não são Não há uma
as pessoas sentarem tempo suficiente apropriados variedade suficiente
do lado de fora de tipos de café
Café jogado fora porque Materiais de leitura Melhorar a Fica sem suprimentos
não foi vendido desatualizado desmotiva aparência da loja
os clientes em ficar
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Construção do
Diagrama de Afinidades
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Construção do
Diagrama de Afinidades
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Exemplo
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Avaliação
do sucesso
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MATRIZ DE
CAUSA E EFEITO
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Matriz de
Causa e Efeito
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Output D
Output B
Output C
Output A
2. Defina um rateio para cada saída refletindo
sua importância (voz do cliente) numa escala de
(por exemplo) 1-5, sendo 5 o mais importante; 1 2
3. Identifique entradas do mapeamento Ranking de prioridade #> Total
do processo, de um Diagrama de Causa e
Variável de entrada
Efeito e/ou de um Diagrama de Afinidades;
4. Avalie a correlação entre cada entrada e Input 1
cada saída. Pontue em poucos níveis e zero. Input 2 3 4 5
Por exemplo: Input 3
• 0 - entrada não tem efeito na saída;
• 1 - entrada tem efeito menor na saída; Input 4
• 3 - entrada tem efeito moderado na saída;
• 5 - entrada tem efeito forte na saída.
5. Multiplique os valores com os fatores de 6
prioridade e adicione para cada entrada;
6. Com os dados da coluna
total construa um Pareto;
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Exemplo de “matriz
causa e efeito”
Variáveis de Saída
atendimento
Experiência
Tempo de
Ambiente
Estética
Custo
Variáveis de entrada
já ocupado 5 2 5 0 0 34
Importância
Percentual
fumante 3 0 1 3 0 23
sujeita na janela 2 0 0 2 10
sujeita no carpete 2 1 0 2 12
sujeita nos exaustores 1 0 0 3 7
TV quebrada 2 1 1 0 12
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Análise dos Modos de
Falha e seus Efeitos
FMEA
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
O que é um FMEA
e para que usar?
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Foco
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
História
do FMEA
»» Começou na indústria aeroespacial nos meados
dos anos 60 (com o projeto Apollo);
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Conceitos
básicos
»» Aplicados em produtos,
processos, sistemas e projetos;
Conceito
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Tipos de
FMEA
»» Usado para analisar sistemas »» Usado para analisar produtos »» Usado para analisar os
e subsistemas nas primeiras antes que eles sejam processos de manufatura
etapas da concepção liberados para a produção. e montagem.
e desenvolvimento
de produtos.
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Quando iniciar
um FMEA?
»» No início de novos sistemas, produtos e processos;
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Onde eu
começo?
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Definições importantes
para o FMEA
Severidade Ocorrência Detecção
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Como construir
um FMEA
Etapa / Modo de Efeitos Ações e
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
Processo Falha da Falha Causas Controle Responsáveis
1 2 3 4 5
3 4 5 6 7 8
*NPR foi alterado para “Prioridade de Ação” no novo manual de 2019 da AIAG &VDA 45
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 1: Descrever as
etapas do processo
»» O mapeamento do processo Início Venda recebe Funcionário verifica Analista avalia
solicitação documentação solicitação
é o ponto de partida para
o FMEA. Podemos iniciar
pelas etapas priorizadas Empréstimo Sim Gera documentção
Aprovado? e libera empréstimo Fim
em um mapa de fluxo de
valor ou por um outro Sim
Não
critério de priorização. Superintendente Excessão Analista comunica
avalia recomendação Aprovada? Não cliente
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 2: Identificar
modos de falhas
»» O modo de falha (versão tradicional) é a »» É o inverso que você gostaria que ocorresse
forma como a etapa do processo poderia em uma etapa específica do processo (com
potencialmente falhar e não atingir os requisitos. os indicadores de desempenho/resultado).
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 3: Descrever
os efeitos das falhas
»» O efeito da falha é o que o cliente verá se o modo de falha realmente acontecer
»» Pode haver múltiplos efeitos para um único modo de falha mas não perca o foco!
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
48
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 4: Determinar
as causas das falhas
»» As causas deveriam ser causas “raízes” que possam ser identificadas ou controladas
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
Erro no
sistema
eletrônico
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 5: Descrever os
controles do processo
»» Considere controles que:
Descreva controles que
• Previnam as causas ou modos de falhas de ocorrerem ou reduzam seus existam de fato atualmente
índices de ocorrência;
• Detectem as causas e conduzam a ações corretivas; Tenha sempre em mente que
• Previnam ou detectem os modos de falhas. o ideal é prevenir a ocorrência,
»» Neste momento já poderíamos avaliar a eficiência sendo que o pior caso possível
é nenhum tipo de controle ou
da detectabilidade dos controles... detecção apenas do efeito
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
Erro no
Atualizações
sistema
periódicas
eletrônico
50
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
* NPR foi alterado para “Prioridade de Ação” no novo manual de 2019 da AIAG &VDA 51
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Alternativas
ao NPR / AP
Quinze situações diferentes com NPR 360: Alternativas:
Severidade do Problema Probabilidade de Ocorrência Probabilidade de Detecção SO SOD SD
1 Perigosa 10 Alta 9 Moderada Alta 4 90 1094 104
2 Perigosa 10 Moderada 6 Baixa 6 60 1066 106
3 Perigosa 10 Moderada 4 Muito Remota 9 40 1049 109
4 Perigosa 9 Muito Alta 10 Moderada Alta 4 90 9104 94
5 Perigosa 9 Alta 8 Moderada 5 72 985 95
6 Perigosa 9 Moderada 5 Remota 8 45 958 98
7 Perigosa 9 Moderada 4 Impossível 10 36 9410 910
8 Alta 8 Alta 9 Moderada 5 72 895 85
9 Alta 8 Moderada 5 Muito Remota 9 40 859 89
10 Moderada 6 Muito Alta 10 Baixa 6 60 6106 66
11 Moderada 6 Moderada 6 Impossível 10 36 6610 610
12 Moderada 5 Alta 9 Remota 8 45 598 58
13 Moderada 5 Alta 8 Muito Remota 9 40 589 59
14 Moderada 4 Muito Alta 10 Muito Remota 9 40 4109 49
15 Moderada 4 Alta 9 Impossível 10 36 4910 410
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Escalas de
classificação do FMEA
»» Escalas comuns não deveriam ter mais de 5 níveis de valores em cada situação:
• 1-2-3-4-5, 1-4-7-10, etc.;
• Porém, p/ facilitar a priorização, pode ser muito proveitoso criar escalas baseadas nos dados existentes de seu
problema (em projetos 6 Sigma, poderíamos utilizar PPM, $, tempo ou outro indicador qualquer como critério p/
notas de ocorrência, por exemplo).
Por exemplo…
20 Quebra de item de segurança que pode resultar em morte 10 Ocorre 100% do tempo 10 Não há controle
5 Passageiro perde a bagagem 7 Ocorre mais que 50% do tempo 5 Controle humano
4 Passageiro perde o voo 4 Ocorre mais que 25% do tempo 1 Controles de qualidade assegurada
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Análise do risco
potencial
Nota Severidade Ocorrência Detecção
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 7: Propor
e tomar ações
Severidade Ocorrência Detecção
»» Quando os NPR's
forem calculados,
ações corretivas
deverão ser propostas
para os itens c/
valores mais altos.
Neste sentido, definir
nota de corte para os
NPR's poderá ser útil; Controles atuais Características críticas Características
significativas
»» O objetivo das ações
é reduzir as notas de
severidade, ocorrência
e / ou detecção
(logo, do NPR).
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Passo 8: Acompanhar
as ações
»» Ações, responsabilidades e prazos são os O “P” significa previsto ou pós (pontuação
prevista ou real após implementar a ação*).
passos mais importantes em um FMEA.
Sem ação não existe melhoria!
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
Processo de Falha da Falha Causas Controle Responsáveis
Cliente Novo formulário
forneceu Conferência eletrônico
8 dados
2 visual
4 64 8 1 3 16
errados (Ivo – 15/11/19)
Listas suspensas
Avaliação de Exceção para seleção
Cliente
recomendação reprovada Erro de Conferência e validação
de empréstimo por engano
insatisfeito 8 digitação
2 visual
5 80 8 1 2 16
automática
(Ana – 4/10/19
Principais mudanças no
novo Handbook FMEA
61
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Boas
práticas…
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Quando atualizar
um FMEA?
63
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Exemplo 1 – Processo de
dispensação de medicamentos
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
OCO
NPR
DET
SEV
Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha Causas Controle Ações e Responsáveis
A equipe de
A equipe prepara a dose Preparar todas as doses
enfermagem pode
Pacientes podem usando medicamentos da Controle especiais na farmácia e
Ordens com dose preparar uma
receber uma 4 máquina dispensadora 3 manual pelo 5 60 dispensar cada uma como
fora do padrão. dose incorreta
dose incorreta e manipulá-los para manipulador uma dose de unidade
ao manipular a
obter a dose ordenada. específica do paciente
medicação.
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Exemplo 2 – Aplicação de
cera em painel de porta
Processo Atual
Classif.
Ações e
OCOp
NPRp
DETp
SEVP
NPR
SEV
Etapa / Processo Requisito Modo de Falha Efeitos da Falha Causas
Controles Controles Responsáveis
OCO
DET
Prevenção Detecção
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Quando seu mapa do processo mudar, seu FMEA deve ser atualizado.
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Estudo de
Caso
Elabore o FMEA para a etapa crítica »» O que estamos tentando realizar?
do processo mapeado abaixo: • Reduzir o número de parciais e o número de
reclamações dos potenciais doadores.
Doador
chega
»» Como saberemos que uma
mudança é uma melhoria?
As veias do Avaliação Biomédico
Doador vai
Doador é
entrevistado
Doador são
verificadas na
pelo médico
é realizada para a sala
verifica as
veias
• Quando o número de parciais e o número de
e preenche sala de espera de doação reclamações forem significativamente reduzidos.
formulário
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FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
SIPOCs para as
atividades selecionadas
Fornecedores Entrada Processo Saída Cliente
Doador Saudável, disponível Exame de saúde Completo, sem erros Enfermeiro(a) para
Triagem
Formulário de entrada Completo, sem erros Avaliação das veias Completo, sem erros extração de plasma
Capacitado,
Médico
Disponível Avaliação é realizada
RH
Capacitado, e o biomédico
Biomédico verifica as veias
Disponível
68
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Etapa / Ações e
OCO
NPR
DET
SEV
Modo de Falha Efeitos da Falha Causas Controle
Processo Responsáveis
Revisão
Cliente perde Procedimentos
Avaliação é 2 conf. OMS; 3 30
tempo e não atualizados
realizada e Avaliação de Reciclagem
extração 5
o biomédico veias com erros Substituição
pode ser Iluminação da
verifica as veias 7 Nenhum 10 350 de lâmpadas
comprometida sala inadequada
(Resp. Xx, x/x/x)
Perda de
Capacitação Procedimentos
Extração do Parciais tempo, plasma
9 do enfermeiro 2 para contratar 2 36
plasma geradas e outros
insuficiente e treinar
recursos
69
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
FMEA's (projeto
x processo)
70
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Qual ferramenta
usar? E quando?
Ferramenta
Diagrama de Causa e Efeito
Brainstorming Diagrama de Afinidades FMEA
(Ishikawa, Espinha de Peixe)
Característica
Análises prévias, geração Análise de causa e efeito, Análise de processos, conexão de
Análise rápida de causas
Principais usos de soluções, estimular o expansão de análises de causas causa e efeito para gerar ações
potenciais, gerar soluções
pensamento criativo para busca de causa raiz com priorização adequada
Normalmente nenhuma. O Normalmente livre, conforme Pode ser: livre, pelos 6Ms (mais Geralmente organizado por
Organização resultado é uma lista de potenciais as relações de afinidade que o comum) ou 4Ps (Políticas, etapas do processo mas
causas geradas sem restrições. grupo identifica entre as causas Procedimentos, Pessoal e Planta) podem existir variações
É explícita a Sim. As afinidades são grupos Sim. As potenciais causas são
Sim. Relaciona um tipo de
relação de Não de causas comuns relacionadas organizadas conforme cada tipo
falha a cada causa raiz
causa e efeito? com o efeito em análise. de falha relacionado, por etapa.
Branistorming prévio realizado por
Dados de entrada Brainstorming
grupo de especialistas. Incentiva Brainstormings prévios Brainstormings prévios
preparatórios Mapas de Processos
pensamentos alternativos
Integrado com o mapa de
Claro, prático, incentiva
Formato livre, flexível e Facilita a organização e expansão processos, ajuda a manter
Vantagens conexões não-tradicionais
de fácil condução de ideias de forma intuitiva o foco, plano de ação com
e maior participação
priorização objetiva.
Pouca estruturação. Pode resultar Não relacionado com a dinâmica Árvore de causa e efeito não
Podem-se perder causas
em causas pouco prováveis e do problema por se organizar mostrada explicitamente.
Desvantagens potenciais por se organizar
perda de foco. Causas potenciais somente pelos 6Ms ou 4Ps. Se mal planejado, pode
somente por afinidades.
podem não ser consideradas. Não traz inter-relações . ser muito trabalhoso.
71
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Resumo
do FMEA
O FMEA é um método sistemático para: A atividade do FMEA inclui etapas para:
»» Reconhecer, avaliar e priorizar falhas »» Identificar falhas nas saídas e seus impactos;
potenciais e seus efeitos;
»» Avaliar entradas;
»» Identificar ações que poderiam
»» Estabelecer prioridades;
eliminar ou reduzir a possibilidade de
acontecer uma falha potencial; »» Determinar ações a tomar e o
impacto potencial dessas ações.
»» Documentar o processo.
72
IMPLEMENTAÇÃO
E CONTROLE
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
Implementação
Controle
Objetivo
»» perpetuar os
conhecimentos
e as melhorias
conquistadas »» Plano de »» Documentação »» Treinamento
implementação
74
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
1. Realizar o plano
de implementação
5W2H
75
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
1. Realizar o plano
de implementação
76
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
2. Documentar o
novo sistema
»» Registro das »» Organizações dependem da documentação para:
mudanças
que foram Entendimento do processo Educação e treinamento
implementadas.
77
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
suporte
1 6
de corte
bucha de
2 4
montagem
anel de
3 1/1 Instrumento ABC 8
vedação
78
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
3. Treinar os
envolvidos
»» Entretanto, se a mudança
for complexa, um
treinamento extensivo
poderá ser necessário.
79
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
4. Monitorar
o sistema
80
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
5. Estender os conhecimentos
e melhorias conquistadas
81
FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos
6. Celebrar
a conquista
O reconhecimento »» Convidar os membros »» Reconhecer o
é um aspecto da equipe para a esforço de todos
importante da apresentação do projeto
celebração e
deve reforçar as
fontes intrínsecas
de satisfação
e motivação.
82