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SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO..............................................................................................................1
2 - MAL DE ALZHEIMER.................................................................................................2
3 - Fisiopatologia.................................................................................................................5
4 - As características principais da doença de Alzheimer....................................................7
5 - Epidemiologia...............................................................................................................11
6 – Diagnóstico..................................................................................................................12
7 – Tratamentos para a Doença de Alzheimer...................................................................16
7.1- Tratamento farmacológico......................................................................................16
7.2 - Tratamento Fisioterapêutico..................................................................................18
Terapia da orientação para a realidade:.....................................................................19
Fisioterapia:................................................................................................................19
Terapia Ocupacional..................................................................................................26
Terapia Ambiental.....................................................................................................27
CITAÇÃO DE ESTUDO DE CASO.........................................................................30
REFERENCIAS.................................................................................................................32

1 - INTRODUÇÃO
Esta revisão bibliográfica tem o objetivo de proporcionar o conhecimento
fisiopatológico e terapêutico sobre a Doença de Alzheimer (DA), uma doença
neuropsiquiátrica degenerativa das células nervosas cerebrais, que é
caracterizada pela perda da função cognitiva, distúrbios motores, afetivos e
comportamentais, causa de demência em adultos com mais de 60 anos.

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Demência é uma palavra de origem latina – dementia – que significa “mente
distante” ou “estar fora da própria mente”, a qual é conhecida para o público
leigo pelo termo “esclerose”, “loucura”, “caduquice” ou “gagá”.
Alterações psiquiátricas podem complicar a situação: depressão, delírios,
alucinações, dificuldade de memorização, esquecimentos, confusão mental,
apatia, ansiedade, desorientação espacial, dificuldade de realizar atividade de
vida diária. Mais cedo ou mais tarde, há uma perda da autonomia, da
dependência, há incontinência urinária e fecal, e até perda da fala e da
consciência, levando ao termino da evolução onde o paciente passa a estar
preso ao leito.
Nossa pesquisa dá ênfase na ação do fisioterapeuta em relação às
alterações psicomotoras as quais a patologia desencadeia progressivamente,
com medidas preventivas para as possíveis complicações e promover qualidade
de vida para o paciente e para os familiares, manter e ou potencializar a
capacidade funcional do paciente, evitando complicações motoras, como perda
do equilíbrio e alterações posturais entre outros, e possibilitá-lo a
independências nas atividades de vida diárias, mantendo-o inserido na
sociedade funcionalmente.

2 - MAL DE ALZHEIMER

Em 1907, foi descrita a doença de Alzheimer (DA) pelo neurologista


alemão Alois Alzheimer. Trata-se de uma patologia degenerativa que causa
progressivamente o declínio das funções cognitivas, ligadas à percepção, à
aprendizagem, à memória, ao raciocínio e ao movimento. Atualmente é

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considerada a forma mais comum de demência entre os idosos, cerca de 60%
dos casos de demências em idosos acima de 65 anos (CAMBIER).
O processo degenerativo afeta a atividade dos neurônios e reduz os
níveis das substâncias que fazem a ligação química entre os neurônios, os
neurotransmissores. O que compromete a memória, através do atrofiamento
progressivo dos neurônios, principalmente no hipotálamo. Essa degeneração
exacerbada é devido a uma proteína chamada de beta amilóide, que é normal
do cérebro, mas que nos doentes de Alzheimer encontra-se em grandes
proporções. O grau de atrofia varia e o cérebro dos indivíduos afetados pesa, na
autópsia, entre 850 e 1250g sendo que um cérebro normal pesaria em média
1,4kg um cérebro de adulto. Embora essa patologia não tenha cura, ou seja,
reversível, existem formas de se aliviar os sintomas e o sofrimento do paciente,
e de ajudar sua família, diminuindo a velocidade de progressão da doença.
A doença de Alzheimer apresenta quadro clínico habitualmente dividido
em duas formas: a precoce - demência pré-senil e a tardia - demência senil. Na
forma precoce observam-se, com maior freqüência, déficit de acetilcolina no
SNC, ecolalia, dificuldade de memorização, confusão mental, desorientação
espacial, ansiedade, distúrbio da postura. Na forma tardia, costuma-se observar
mais quadros delirantes, alucinatórios e distúrbios psicóticos, incontinência
urinária e fecal, dependência e até perda da fala e da consciência. Classificados
em três estágios principais progressivos, que permite descrever um padrão geral
de evolução da doença: leve, moderado e grave. A descrição destes estágios
pode ajudar os cuidadores a saberem basicamente o que devem esperar, e a
prepararem-se antecipadamente, física e psicologicamente. Os estágios são:

Fase 1 - Inicial: Este estágio dura em media 2 a 3 anos, é caracterizado por


sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente, como por
exemplo, moderado comprometimento da memória, tais como esquecimento de
nomes e de números de telefone, perda funcional de orientação no tempo e no
espaço e falta de espontaneidade. A pessoa em casa pode, por constrangimento

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ou por receio, tentar evitar que os outros percebam este fato. O paciente fica
geralmente ciente das perdas e pode desenvolver um quadro de depressão.
Outros problemas são, a dificuldade de conduzir o curso de uma conversa,
desenvolvem gostos estranhos como uma preferência por roupas com cores
exageradas, tendem a olhar fixamente em frente. Por fim, começam a ter
problemas com a representação abstrata, como o dinheiro, por exemplo, perde
sua forma simbólica, dificuldade em associar formas geométricas a objetos
reais.

Fase 2 - fase intermediaria: Este estágio tem um período entre 2 e 10 anos, é


caracterizado pela deteriorização mais acentuada da memória e pelo
aparecimento de sintomas focais. Os problemas de memória acentuam-se, com
predomínio de afecção para a recordação de eventos recentes e afastados,
embora a memória para acontecimentos distantes permaneça intacta por mais
tempo. Além disso, alguns pacientes apresentam dificuldade em reconhecer a
sua própria família, uma vez desaparecida a associação entre o rosto e o nome.
Os problemas de linguagem surgem mais marcados, incluindo a capacidade
para compreender a palavra falada e escrita, assim como a dificuldade em falar
e escrever. Neste estágio, não é incomum que os pacientes repitam
constantemente as mesmas palavras ou frases (ecolalia). O paciente vai
apresentando cada vez menos estabilidade na sua postura corporal, e podem ter
acidentes por apresentar visão dupla (diplopia) e alterações na marcha como,
alargada e lenta, arrastando os pés. As atividades diárias tornam-se impossíveis
de executar sem ajuda, devido à confusão e dificuldade em manipular objetos.
Os movimentos voluntários passam a ser cada vez menos precisos e
coordenador e podem ser associados com tremor. Além disso, o paciente ainda
apresenta alterações físicas como: espasticidade global, espasmos do
diafragma, perda de peso e redução da massa muscular.

Fase 3 - fase avançada ou vegetativa: O paciente sofre de demência grave. As


funções cognitivas desapareceram quase por completo. O paciente perde a
capacidade de entender ou utilizar a linguagem e pode simplesmente repetir os

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finais da frase, sem compreender o significado das palavras. A incontinência
passa a ser total, e perde-se a capacidade para andar, sentar, sorrir e engolir. O
paciente está cada vez mais vulnerável a uma pneumonia, e corre o risco de
aparecer úlceras de decúbito pelo fato de permanecer deitado por muito tempo
em uma mesma posição. O paciente torna-se rígido, perde os reflexos dos
estímulos, e podem se tornar agitados e irritáveis. No entanto, apesar da
gravidade dos sintomas neste estágio, os pacientes ainda costumam responder
bem ao toque e a vozes suaves familiares.

3 - Fisiopatologia
A doença de Alzheimer atrapalha o modo como as cargas elétricas viajam
entre as células e a atividade dos neurotransmissores.
Os padrões de atividade específicos alteram no decorrer da vida conforme
conhecemos novas pessoas, passamos por novas experiências e adquirimos
novas habilidades. Os padrões também alteram quando a doença de Alzheimer
ou um distúrbio relacionado atrapalha as células nervosas e as conexões que
elas realizam entre si.
Do ponto de vista anatomopatológico, observa-se uma atrofia cerebral difusa,
embora possa predominar nas áreas frontal, occipital e temporal. Os aspectos
microscópicos caracterizam-se pela presença de numerosas placas senis e de
emaranhados neurofibrilares. O envelhecimento normal do cérebro também é
acompanhado pela atrofia, no entanto a DA não é a evolução do envelhecimento
cerebral, mas sim uma patologia distinta deletéria, por um processo de apoptose
desordenado das estruturas, são elas:

• Neurofibrilares (DNF); as DNF são lesões intraneuronais constituídas por


pares de filamentos helicoidais insolúveis. Esses filamentos contem uma
isoforma anormalmente fosforilada de proteína tau. (CAMBIER) Essa proteína
está normalmente associada aos microtúbulos, ou sistema de transporte que é
organizado em filamentos paralelos ordenados como os trilhos dos trens. As
moléculas de nutrientes, partes de células e outros materiais essenciais viajam
nesses “trilhos.” A proteína tau ajuda os trilhos a permanecerem retos. Em

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regiões com formação de emaranhados a tau se converte em filamentos
torcidos chamados de emaranhados os trilhos não conseguem mais se manter
retos, eles se rompem e se desintegram. Nutrientes e outros suprimentos
essenciais não conseguem mais se movimentar através das células, que
acabam morrendo.(ABRAZ)

Os DNF são poucos específicos, já que são observados em outras


afecções, mas seu numero se correlaciona fortemente à diminuição das
funções cognitivas. (CAMBIER)

• Placas senis (PS); As PS são lesões extraneuronais, que têm no centro as


substancias amilóide e na periferia prolongamentos neuronais em
degeneração. A substancia amilóide é constituída basicamente de um proteína
de 39 a 42 aminoácidos, designada como proteína β-amilóide, que deriva de
um precursor de tamanho maior (APP: amyloid precursos protein), codificada
por gene situado no cromossomos 21. A APP é um componente da membranas
que é catabolizado normalmente por um aclivagem proteolítica que se dá no
interior da proteína β-amilóide, impedindo assim seu acumulo. Entre os outros
componentes das placas senis deve-se mencionar a α-sinucleína. (CAMBIER)
As placas são formadas quando pedaços da proteína chamada beta-amilóide
se agrupam por sua característica quimicamente "pegajosa" .

• Amilose vascular cerebral; uma angiopatia amilóide cerebral, ligada a


depósitos de proteína β-amilóide na parede dos vasos da leptomeninge e
do córtex, pode ser observada em indivíduos idosos não demenciados,
mas é bem mais freqüente na DA. (CAMBIER)
Outra característica comum dessa doença é a degeneração granulovacuolar
das células piramidais do hipocampo. Alterações arterioscleróticas estão
ausentes ou são pouco proeminentes na maioria dos casos. Já no ponto de vista
bioquímico, a alteração mais evidente é uma redução na atividade da colina-

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acetiltransferase, a enzima da biossíntese de acetilcolina, no córtex cerebral e
hipocampo.

Podemos observar os efeitos terríveis da doença de Alzheimer quando


analisam tecido cerebral com o microscópio, vemos:

• O tecido com Alzheimer possui um número bem menor de células nervosas


e de sinapses do que um cérebro saudável.

• As placas, depósitos anormais de fragmentos de proteína, se agrupam


entre as células nervosas.

• As células nervosas mortas e prestes a morrer contém emaranhados


neurofibrilares, que são formados por filamentos torcidos de proteína.

Não sabemos ao certo o que causa a morte de células e a perda de tecido


em um cérebro com Alzheimer, mas as placas e emaranhados são os
principais suspeitos. As formas mais nocivas de beta-amilóide talvez sejam os
grupos de pequenos pedaços do que as placas em si. Os pequenos
grupamentos podem bloquear a sinalização entre as células nas sinapses. Eles
também podem ativar as células do sistema imunológico que causam
inflamações e devoram células deficientes.

4 - As características principais da doença de Alzheimer

Perda de memória: A perda de memória pode ter conseqüências na vida diária,


de muitas maneiras, conduzindo a problemas de comunicação, riscos de
segurança e problemas de comportamento. É importante considerar os
diferentes tipos de memória para compreender como a memória é afetada pela
demência.

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1. Memória Episódica: É a memória que as pessoas têm de episódios da sua
vida, passando do mais mundano ao mais pessoalmente significativo. Dentro da
memória episódica, existem memórias classificadas de curto termo, as que
ocorreram na última hora; e as classificadas de longo termo que ocorreram há
mais de uma hora. As pessoas com a DA, no princípio da doença, parecem não
ter dificuldades em lembrar acontecimentos distantes, mas podem esquecer, por
exemplo, o que fez cinco minutos antes. As lembranças de acontecimentos
antigos, apesar de não serem muito afetadas, tendem a interferir com atividades
atuais, podendo resultar na execução de rotinas do passado, que já não têm
mais importância.

2. Memória semântica: Esta categoria abrange a memória do significado das


palavras. Diferentemente da memória episódica, não é pessoal, mas bastante
comum a todos os que falam a mesma língua. É a co-participação partilhada do
significado de uma palavra que possibilita as pessoas manterem conversas com
significado. Uma vez que as memórias episódica e semântica não estão
localizadas no mesmo sítio do cérebro, uma pode ser afetada e a outra não.

3. Memória de procedimento: Esta é a memória de como conduzir os nossos


atos quer física ou mentalmente. A perda da memória de procedimento pode
resultar em dificuldades em efetuar rotinas, tais como vestir, lavar e cozinhar.
Isto inclui coisas que se tornaram automáticas. Por esta razão, alguns pacientes
que têm dificuldades em lembrar-se das suas palavras, ainda conseguem cantar
razoavelmente bem. A sua memória de procedimento ainda se encontra intacta,
enquanto a sua memória semântica se deteriorou.

Síndrome Apraxico/Afasico/Agnosica: A apraxia é o termo usado para


descrever a incapacidade para efetuar movimentos voluntários e propositados,
apesar do fato da força muscular, da sensibilidade e da coordenação estar
intacta. Em termos correntes, isto pode implicar a incapacidade em abrir uma
torneira, abotoar a camisa ou ligar o rádio. A afasia é caracterizada pela
dificuldade ou perda de capacidade para falar, ou compreender as linguagens

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faladas, escritas ou gestuais, em resultado a lesão do respectivo centro nervoso.
Isto pode revelar-se de várias formas, como por exemplo: a substituição de uma
palavra que esteja associada pelo significado, por exemplo, tempo, em vez de
relógio; empregando a palavra errada, mas que soe de modo familiar, por
exemplo, barco em vez de marco; ou usar uma palavra completamente
diferente, sem relação aparente. O resultado, quando acompanhado de ecolalia,
e pela repetição constante de uma palavra ou frase, pode ser uma forma de
discurso que é difícil, aos outros, de compreender. Já a agnosia é o termo
utilizado para descrever a perda de capacidade para reconhecer o que são os
objetos, e para que servem. Por exemplo, uma pessoa com agnosia pode tentar
usar uma faca em vez de um lápis na tentativa de escrever. No que diz respeito
às pessoas, pode implicar não as reconhecer, sem que isso se deva à perda de
memória, mas como resultado do cérebro que não funciona para identificar uma
pessoa com base na informação veiculada pelos olhos.

Comunicação: As pessoas com a DA têm dificuldades na emissão e na


compreensão da linguagem, o que, por sua vez, leva a outros problemas. Muitos
pacientes também perdem a capacidade para ler e a capacidade de interpretar
sinais.

Mudança de personalidade: os pacientes podem comportar-se totalmente sem


caráter. Uma pessoa que tenha sido sempre calma, educada e gentil pode
comportar-se de uma forma agressiva e doentia. São comuns as mudanças
bruscas e freqüentes de humor, agitação, a gressividade, os questionamentos
repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios de sono e a “síndrome do
entardecer” a qual é caracterizada por um quadro depressivo e de agitação que
ocorre ao entardecer, no fim dia e no início da noite. A exposição à luz no final
da tarde, também pode melhorar quadros da síndrome do entardecer.

Mudanças físicas: A perda de peso pode ocorrer mesmo quando se mantém a


ingestão da quantidade usual de alimentos. Também pode acontecer por se
esquecerem de mastigar ou de engolir, em particular nos últimos estádios da

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doença. Uma outra conseqüência DA é a redução da massa muscular, e uma
vez acamados, surge o problema das ulceras de decúbito. À medida que as
pessoas envelhecem, a sua vulnerabilidade para infecções aumenta podendo
levar ao óbito por pneumonia.

“TERI e colaboradores estudaram 55 famílias que tinham um membro


com demência irreversível, incluindo 60% com DA a fim de identificar o “maior
problema” do tratamento do paciente. Na lista de 22 comportamentos, mais da
metade dos prestadores de atendimento descreveram quatro problemas:
transtorno da memória, reações catastróficas, desconfiança e fazer acusações.
Também foram investigados o esclarecimento dos problemas comportamentais
associados e dos fatores cognitivos e funcionais associados. Os resultados
mostraram que os problemas mais comuns do paciente foram perda de memória
cognitivamente orientada (85%), confuso (82%)e desorientação (64%). Os
problemas mais comuns relatados em seguida por mais de 20% dos pacientes
foram relacionados com atividade e a angústia emocional, atividades diminuída,
perda de interesse, tensão, apatia, depressão e preocupação com o corpo.
Apesar desses resultados, não houve suporte para uma relação entre o
comprometimento cognitivo global e os problemas comportamentais em
pacientes com comprometimentos cognitivos comparáveis. A associação entre a
taxa de declínio e os vários fatores de saúde e comportamentais foi estudada
para determinar a sua influência na deterioração. Embora os resultados
indicassem que houve uma associação entre alguns fatores e a taxa de declínio,
a progressão da doença é variável.”(GUCCIONE)

A causa da doença ainda é desconhecida e, embora ainda não haja


medicações curativas, já existem drogas que atuam no cérebro tentando
bloquear sua evolução, podendo, em alguns casos, manter o quadro clínico
estabilizado por um tempo maior. É importante saber que, apesar de não haver
tratamento curativo, podemos fazer muito em relação a esses pacientes através
de cuidados específicos e dirigidos a cada fase evolutiva, promovendo qualidade
de vida para essas pessoas.

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5 - Epidemiologia

“Uma, em cada 10 pessoas maiores de 80 anos será portadora da DA a


cada ano que passa. A mesma probabilidade vale para 1 a cada 100 pessoas
maiores de 70, e 1 a cada 1000 pessoas maiores de 60 anos. Esta é a avaliação
de 1999, feita pela Federação Espanhola de Associações de Familiares de
Enfermos de Alzheimer (AFAF). A Doença de Alzheimer acomete de 8 a 15% da
população com mais de 65 anos.
Existem atualmente em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas
com a DA o que representa 70% do conjunto das doenças que afetam a
população geriátrica. Assim, esta é a terceira causa de morte nos países
desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o
câncer. No Brasil, não há dados precisos, mas estima-se que a confusão mental
atinge por volta de meio milhão de idosos. As projeções mais conservadoras de
despesa ao ano em 2030, para os EUA, somente com o cuidado direto desses
pacientes, atingem cifras alarmantes de cerca de 30 bilhões de dólares. Assim,
neste país, a doença custará sozinha, o equivalente ao custo atual de todos os
cuidados de saúde somados, isto sem considerar os custos indiretos
relacionados com a doença, tais como o tempo despendido por cuidadores, a
perda de produtividade dos cuidadores e o impacto negativo na saúde do
cuidador, criados durante o processo de assistência prestada. Considerando-se
todos esses custos, o valor estimado da DA será de aproximadamente 100
bilhões de dólares por ano. Por isso, esta patologia é reconhecida, a exemplo de
outras demências, como um importante problema de saúde pública em todo o
mundo.” (Drª. Aline Lemos - Fisioterapia Cardiovascular- Artigo; Mal de
Alzheimer: Uma doença preocupante)
A incidência e a prevalência das demências aumentam exponencialmente
com a idade, dobrando, aproximadamente a cada 5,1 anos, a partir dos 60 anos
de idade. Após os 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10%, e a

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incidência anual é de cerca de 1 a 2 %, passando, após os 75 anos de idade,
para 15 a 20% e 2 a 4 % (MACHADO)
A história familiar positiva de demência é também considerada como um
importante fator de risco para DA. Uma metánalise de estudos de caso-controle
realizada por Van Duijin et.al. revelou que o risco de desenvolver a DA é 3,5
vezes maior em indivíduos que têm pelo menos um parente em primeiro grau
com demência1. A história familiar está associada a um risco maior para DA de
início precoce do que para DA de inicio tardio. O risco de um parente de primeiro
grau desenvolver a DA dependera da longevidade.
Geneticamente também encontramos relatos referentes à grande
produção da proteína beta amilóide. Em geral, esse acúmulo começa em áreas
responsáveis pela da memória e linguagem, o que explica os sintomas.
Juntamente com a carga genética, outros fatores podem atuar sinergicamente,
como perturbações emocionais (perda de entes queridos) e o estresse. O
estresse é responsável também pelo atrofiamento das células nervosas do
hipocampo mesmo em pessoas mais novas, e liberação de radicais livres, assim
como, alterações vasculares (déficit de irrigação), mitocondriais
(comprometimento da atividade glicolítica das mitocôndrias) e metabólicas
(alteração das funções do retículo endoplasmático liso). Provavelmente ocorre
interação de alguns destes fatores nos mecanismos da DA.

6 – Diagnóstico

Quanto antes for feito o diagnóstico, mais a família poderá se preparar


para lidar com o portador da DA e principalmente conhecer as expectativas
futuras. Não existe um teste único para o diagnóstico, que é feito através de
estudo cuidadoso da história do paciente relatada por seu familiar junto com o

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exame físico e mental do paciente. É importante excluir outras hipóteses
diagnósticas que causam perda de memória como infecções, problemas
tireoidianos, isquemia cerebral, tumores cerebrais, hemorragias cerebrais,
arteriosclerose entre outros. O diagnóstico preciso de DA somente é confirmado
com a necropsia, no exame de tecidos cerebrais após a morte.
O paciente suspeito de ser portador de DA deve ser submetido à
minuciosa investigação, com entrevista detalhada, exame físico, avaliação
cognitiva breve, análises laboratoriais, ressonância nuclear magnética,
eletroencefalograma, tomografia computadorizada do crânio por emissão de
pósitrons e por fóton único, recurso sofisticado de alto custo e de disponibilidade
restrita os quais em casos avançados pode ser possível visualizar se há
diminuição do volume cerebral, o que indica a atrofia.
A anamnese é uma das fases mais importantes da avaliação. É por meio
dela que serão colhidas as informações a respeito do individuo, da historia da
doença e das condições atuas do paciente. Consiste em uma serie de perguntas
que giram em torno da doença e que objetivam fornecer subsídios para a
determinação das disfunções apresentadas pelo paciente. (DRIUSSO)
Após a anamnese, o paciente é submetido ao exame físico tradicional
com ênfase no sistema neurológico, que pode estar normal na fase inicial.
À medida que a doença evolui, alguns sinais costumam estar presente como:
alterações dos reflexos e rigidez são os mais comuns.
O exame físico deve ser realizado na busca de deformidades articulares,
posturais, observar o tipo de tórax se há alterações anatomicamente naturais ou
se moldados por deformidades e alterações, para isso medimos o diâmetro
anterior e lateral do tórax, observamos se é, portanto, um tipo de tórax cifótico,
cifoescoliótico, pectun excavatum (tórax de sapateiro), pectun carinatum(peito de
pombo) ou hiperinsuflado.As modificações posturais como a hipercifose torácica
e a cifoescoliose, podem levar uma diminuição acentuada da estatura e interferir
na funcionalidade dos órgãos e sistemas. O individuo idoso, em especial, está
mais propenso ao desenvolvimento de alterações posturais por razões da
involução ósseas fisiológica que ocorre na coluna vertebral, pela idade e pela

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osteoporose comum nessa faixa etária. Em decorrência dessas deformidades
ocorrem alterações no formato da caixa torácica especialmente pelo grau de
cifose dorsal. Essas alterações determinam modificações na posição de repouso
dos músculos respiratórios e diminuição da mobilidade torácica, o que contribui
para a redução da capacidade cardíaca e pulmonar.(DRIUSSO)
A forma de avaliar a expansão torácica anterior é apoiando as mãos nas
ultimas costelas e pedi-se ao paciente que inspire, então manualmente
sentimentos e mensuramos a expansibilidade. Posteriormente é observado a
escápula que se eleva e se afasta do tronco, posiciona-se o polegar na linha
média da escapula para a linha inferior, e observa-se o afastamento escapular
pelo movimento da mão. Observa-se também o padrão respiratório do paciente,
classificados como normal ou patológico. A respiração normal é subdividida em
costal o qual predomina a expansão torácica da fase de inspiração,
diafragmática, expansão abdominal na fase de inspiração, e mista, sem
predominância da expansão torácica nem abdominal na inspiração. A respiração
patológica por sua vez é dividida em paradoxal, caracterizada pelos movimentos
de invertido entre a inspiração e expiração, e apical, protusão acentuada da
parte superior do tórax durante a inspiração em quanto o abdome permanece
quase imóvel.(DRIUSSO) A freqüência respiratória normal está entre 12 - 18
IRPM, alterações respiratórias do padrão devem ser observado: taquipnéia
(↑18IRPM), bradipnéia(↓12IRPM), dispnéia (estimulo excessivo para respiração).
A ausculta pulmonar é um método básico de avaliação dos pulmões que
permite identificar o som pulmonar normal, ou seja, murmúrio vesicular e
possíveis sons anormais. É essencial na evolução da DA, para observar o
acumulo de secreções e ou a capacidade respiratória pulmonar. A técnica se faz
por meio do posicionamento de um estetoscópio sobre o tórax do paciente na
parte posterior, passando para as faces laterais e anteriores, sempre de forma
simétrica e comparativa nas áreas pulmonares. O paciente é orientado a fazer
inspiração. A Espirometria é a medida de ar que entra e sai dos pulmões. É um
teste que permite o diagnóstico e a qualificação dos distúrbios ventilatórios, é um
instrumento valioso para detectar e classificar problemas pulmonares avaliar a

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evolução clinica, para medir volumes capacidades e fluxos pulmonares.
(DRIUSSO)
Na avaliação física também são coletados os valores da frequência
cardíaca de repouso, da pressão arterial (PA), do peso e da estatura.
Com as informações da anamnese e no exame físico, complementado
com as evidências obtidas a partir dos testes de avaliação cognitiva,
especialmente o MEEM (Mini Exame do Estado Mental) e a Escala de Blessed,
o diagnóstico poderá ser suspeitado ou afastado. Ambos são instrumentos para
serem utilizados ao lado do leito, apresentando excelente confiabilidade de
teste-reste. Eles são usados para identificar a incapacidade cognitiva e na
descrição das alterações no estado mental com o passar do tempo.
A aplicação de testes e escalas é especialmente valiosa no diagnóstico
diferencial de duas condições: depressão e demência por múltiplos infartos
cerebrais. Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma a iniciativa
de procurar ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um
quadro de depressão. Por outro lado, quando são amigos ou familiares que
marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é
maior. Uma outra coisa que é observada com freqüência no consultório é que o
paciente com DA, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar um
bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os
portadores de depressão desistem rapidamente e muitas vezes simplesmente
dizem que não estão com vontade de fazer o que lhes foi solicitado.
Um outro dado comumente observado durante a anamnese é o chamado
“sinal de virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm,
os pacientes com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao
acompanhante e lhes dirigem a mesma pergunta.
Em exames físicos pacientes idosos, que relatam dificuldade para
“relaxar” os membros durante o exame, ao tentar examinar o tônus do paciente
que parece resistir ao movimento voluntariamente, mas é incapaz de evitá-lo,
portanto, não caracteriza uma resistência voluntária. Esse fenômeno é
conhecido como contra-resistência, em geral é causada por lesões nos lobos

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frontais do cérebro, e pode ser verificada em associação com doença vascular
cerebral ou afecções neurodegenerativas como a DA. O déficit cognitivo, os
reflexos de apreensão e outros reflexos primitivos acompanham a contra-
resistência com freqüência.(STOKES)

7 – Tratamentos para a Doença de Alzheimer

A manutenção da autonomia e independência devem ser os objetivos a


serem perseguidos sempre e buscados de maneira incansável.
A experiência demonstra que muitas vezes os familiares acabam por internar
pacientes em asilos, não porque querem e sim pela total impossibilidade de
assisti-los convenientemente em suas casas.

7.1- Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico tem como base terapêutica o uso de drogas


que aumentam a disponibilidade sináptica da acetilcolina. Já que pacientes com
DA têm perda significativa dos neurônios colinérgicos no lobo temporal e no
córtex entorrinal.
As intervenções farmacológicas na DA são paliativas, com efeito,
modestos de curta duração, e sobre tudo não alteram o processo de
neurodegeneração. São fármacos da classe dos agonistas colinérgicos e sobre
tudo os anticolinérgicos reversíveis.
A neurotransmissão nos neurônios colinérgicos envolvem seis etapas: as
quatro primeiras – síntese, armazenamento, liberação e ligação da acetilcolina
ao receptor; quinta etapa- degradação da acetilcolina na fenda sináptica, fase à
qual onde os fármacos da DA entram em ação; sexta etapa- reciclagem da
colina.
Grupo A - Inibidores de acetilcolinesterase:

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“A acetilcolinesterase é uma enzima que especificamente hidrolisa a
acetilcolina em acetato e colina e, dessa forma, termina com sua ação. Localiza-
se no terminal nervoso, onde está ligada à membrana pré e pós-sináptica. Os
inibidores da acetilcolinesterase indiretamente proporcionam ação colinérgica,
prolongando o tempo de sobrevida da acetilcolina produzida de forma endógena
nos terminais nervosos colinérgicos. Isso resulta no acumulo de acetilcolina na
fenda sináptica.” (HOWLAND)
Com a inibição da acetilcolinesterase no SNC melhora a transmissão
colinérgica, pelo menos nos neurônios que continuam funcionando. Por isso, os
fármacos usados na DA provocam respostas em todos os colinorreceptores do
organismo, tanto os muscarínicos e nicotínicos do sistema nervoso autônomo,
como também nas junções neuromusculares e no cérebro.
Quatro inibidores reversíveis de acetilcolinesterase estão aprovados para
o tratamento da DA nos níveis leve a moderados, são eles, Donezepila,
Galantamina, Rivastigmina e Tacrina.
Com o tratamento farmacológico é possível preservar o estado cognitivo
atual do paciente, ou seja, evitando uma progressão da doença, tanto a nível
celular, comportamental e nas habilidades funcionais diárias.
Tacrina – Foi o primeiro fármaco disponível, hoje é pouco utilizado devido
aos efeitos colaterais, tais como: náusea, vômito, diarréia, anorexia, dor
abdominal, aumento da secreção ácida, oscilação da AP, arritmia, bradicardia,
cefaléia, agitação, insônia, câimbras, sudorese, aumento da secreção brônquica,
e outros, e por sua hepatotoxicidade. Atualmente não é mais prescrita. Seu
nome comercial é Cognex.
A tacrina abriu um novo horizonte de pesquisa e grandes indústrias
farmacêuticas passaram a pesquisar drogas com a mesma ação farmacológica,
porém com menos efeitos secundários, mais seguras. Dessa maneira chega ao
mercado, após serem aprovadas, em 1996 a donepesila, em 1988 a
rivastigmina, e em 2001 a galantemina.

Grupo B – Antagonistas do receptor NMDA.

17
A superestimulação dos receptores glutamato em um grupo especifico,
resulta me efeitos excitotóxicos nos neurônios e é sugerida como um
mecanismo para processos neurodegenerativos. Agonistas desse grupo de
receptor, glutamato, com freqüência são neuroprotetores, evitando a perda de
neurônios após lesões isquêmicas ou outras. A memantina é um inibidor não
competitivo desse grupo de receptores e mostra-se capaz de prevenir e ou
diminuir a velocidade da perda de memória na DA embora não há registros que
ela impeça ou retarde a neurodegeneração. A memantina é bem tolerada com
poucos efeitos adversos, tais como: confusão, agitação, intranqüilidade, e não
se destingem dos sintomas da DA.(HOWLAND)
A memantina tem como mecanismo de ação o bloqueio dos receptores de
glutamato no estado de repouso, impedindo o influxo de cálcio para o interior
das células nervosas, o que causaria a necrose neuronal.
Todas os fármacos aprovados para uso na DA, com exceção da
memantina, são indicadas para pacientes que estão nas fases mais iniciais da
doença quando o paciente ainda tem preservado algum grau de cognição e ou
de independência funcional, o que determina a importância de um diagnóstico
precoce, com a preocupação de descartar outras causas de demência,
particularmente as potencialmente reversíveis.

7.2 - Tratamento Fisioterapêutico

O objetivo principal da reabilitação é o de restaurar ou maximizar funções


perdidas ou diminuídas. É importante entendermos que a reabilitação não
encerra um fim em si mesma; é, na realidade, a primeira etapa que visa reduzir
a carga gerada à sociedade pelas pessoas deficientes física e mentalmente e

18
todos os indivíduos devem receber esta abordagem, no sentido de promover um
nível máximo de independência e bem estar.
Sabe-se que a DA pode acometer indivíduos com boa saúde física. Há
muito pouco tempo estimava-se que pacientes portadores de DA faleciam em
pouco tempo após o diagnostico, porém isto está mudando, com certeza em
função de uma atitude menos passiva frente as intercorrências clínicas, sua
prevenção e também quanto aos cuidados específicos dirigidos ao paciente.
Para a reabilitação e melhor qualidade de vida do paciente existem,
basicamente, quatro tipos principais de terapias:
1) Terapia da orientação à realidade, que enfatiza os pontos cognitivos e
intelectuais;
2) Fisioterapia, que se preocupa com a parte motora e funcional do paciente;
3) Terapia ocupacional, que maximiza o desempenho para as atividades da vida
diária;
4) Terapia ambiental.

Terapia da orientação para a realidade:


Consiste em um conjunto de técnicas que visa combater a desorientação
e os distúrbios da memória. Normalmente realizada em grupos, com o auxílio de
material audiovisual, reforçando aspectos como datas, hora, nomes, fatos etc. A
integração entre os elementos do grupo é fundamental, assim como o uso de
técnicas de estimulação sensorial. As reuniões são periódicas, em grupos de 10
pacientes, com duração de 40 minutos; o clima é dinâmico com participação
ativa de seus membros que são questionados sobre seus nomes, nomes dos
familiares, datas e fatos relevantes etc.

Fisioterapia:
O fisioterapeuta atua basicamente em duas grandes áreas com referência
à saúde: a prevenção e a reabilitação.
O significado da palavra prevenção em saúde é mais que simplesmente o
ato de evitar que algo aconteça. A prevenção distingui-se em três níveis:

19
prevenção primária, secundária e terciária com conjuntos de ações especificas
nas suas particularidades.
O nível primário de prevenção é quando o individuo se encontra em um
estado de saúde ótimo ou sub-ótimo, nesse nível a prevenção atua
estabelecendo ações que mantenham esse equilíbrio. Esse nível engloba dois
grupos de ações, a primeira promoção da saúde, constituída por informações
sobre medidas preventivas e direitos sociais essenciais; e proteção especifica,
que é por sua vez exemplificada pela aplicação de uso especifico de
equipamentos de proteção individual(EPIs) na industria, pela aplicação de
vacina entre outros (DELIBERATO). No idoso demenciado já não há prevenção
neste nível, portanto, o nível primário de prevenção seria para os familiares que
tenham na família um membro com grau direto de parentesco, ou seja, mãe, pai,
avós, portador confirmado de DA, por ser uma doença também de origem
genética a ação preventiva consiste em evitar consumo de bebidas alcoólicas,
drogas ilícitas, tabaco, desnutrição, promover exercícios que favoreçam a
oxigenação cerebral, jogos cognitivos, hábitos de leitura, entre outros.
O nível secundário de prevenção pode ser caracterizado quando o
organismo já se encontra no período de patogênese em um estágio inicial.
(DELIBERATO) Este nível abrange os cuidados necessários no estágio inicial e
intermediário da DA, ou seja, na primeira e segunda fase da patologia. De
acordo com Deliberato, neste momento as ações têm um objetivo de
diagnosticar precocemente o problema e estabelecer medidas terapêuticas
adequadas. Neste nível na DA o fisioterapeuta irá utilizar recursos que
favoreçam uma redução da evolução da patologia mantendo funcionalidade
própria do paciente, informações sobre a evolução da patologia para o cuidador,
atenção com o mesmo para evitar lesões que o impossibilite a cuidar do familiar
e adaptações ambientais para evitar quedas e fraturas no portador da DA,
prevenção de complicações respiratórias, evitar a síndrome da imobilidade, e
cuidados com a pele do idoso, fortalecimento da musculatura de assoalho
pélvico, trabalhar a mobilidade, postura e macha.

20
Já no nível terciário de prevenção o individuo portador da enfermidade
encontra-se com seqüelas residual e ou incapacidade, que necessitam de ser
minimizados para se evitar a invalidez total depois que as alterações anatômicas
e fisiológicas já se encontram mais ou menos estabelecidas (DELIBERATO). O
objetivo principal desse nível é recolocar o individuo útil na sociedade, no
entanto, sabemos que a DA é uma doença inexorável, portanto, o portador
evoluirá gradativamente até o óbito. O objetivo a nível terciário na DA seria dar
qualidade e condições de vida para o portador neste nível já acamado com
cuidados paliativos, evitar formações de ulceras por compressão, fisioterapia
respiratória, orientação aos familiares quanto à questão de institucionalização.
Pacientes com demência são muitas vezes e por variados motivos
levados a ter sua mobilidade, equilíbrio, coordenação, condicionamento
cardiopulmonar, flexibilidade, desempenho muscular e controle neuromuscular
prejudicados, portanto a fisioterapia tem seu papel fundamental na abordagem
terapêutica.
As técnicas de fisioterapia serão as mesmas que usamos em pessoas de
terceira idade que não apresentam demência, mas a maneira de abordá-las
exige habilidades especiais.
A prevenção de contraturas articulares, encurtamentos musculares,
mobilização das secreções pulmonares, manutenção da massa muscular na
prevenção das atrofias, trabalho visando melhor equilíbrio e marcha são alguns
dos problemas tratados pelo fisioterapeuta.
Salvo em situações particulares e patológicas específicas, o fisioterapeuta
geralmente atua junto ao paciente utilizando recursos terapêuticos, propiciando
maior facilidade para que na grande maioria dos casos, esses instrumentos
terapêuticos possam ser realizados domiciliarmente.
Os objetivos da fisioterapia incluem: eliminar e minimizar as causas das
quedas, evitar quedas futuras, restabelecer a segurança e auto-estima,
promover a reeducação funcional. O programa de prevenção às quedas visa à
melhora da força e do equilíbrio, pela aplicação de treino da marcha e os

21
exercícios de transferência de pesos. (DELIBERATO) Além disso, o
fisioterapeuta pode adotar os seguintes procedimentos:
• Na hidroterapia, podem-se utilizar exercícios cinesioterapêuticos,
buscando utilizar técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva
com o uso de iniciação rítmica e padrões bilaterais de movimento,
importantes para melhor da coordenação e do ritmo dos movimentos,
equilíbrio e na prevenção de contraturas e de deformidades.
(DRIUSSO). A hidroterapia é uma terapia ampla que pode ser utilizada
nas diversas necessidades do portador de DA. Os benefícios da água
favorecem um bom estado físico e emocional. O watsu é uma técnica
que pode usada quando o paciente estiver com tensão muscular e ser
muito benéfico, se aplicado com sensibilidade. Se o paciente tiver
algum problema de nos discos vertebrais, que possam ser agravados
por quaisquer movimentos, não é indicado a técnica de watsu, assim
também como não é indicado em casos de alterações da pressão
arterial tanto para máxima ou para a mínima, lembrando de ter
cuidado com os alongamentos e rotações no paciente idoso, pois é
possível que seus ossos estejam frágeis e quebradiços por causa da
perda de cálcio. Evite pressionar veias varicosas. Infecção urinária
grave também é uma contra indicação entre outras. (DULL)

• Na cinesioterapia usar de exercícios para o fortalecimento muscular,


exercícios proprioceptivos, exercícios de equilíbrio e de coordenação
motora, exercícios aeróbicos como o uso de esteiras, bicicletas, e
mobilizações articulares na prevenção de contraturas, manter a
elasticidade do músculo, auxiliar a circulação sanguínea, manter e
produzir sinóvia, com o objetivo de diminuir as intercorrências causada
pela mobilização, com: degeneração de cartilagem, aderências, diminuir
ou inibir dor, auxiliar no processo de regeneração após lesão ou cirurgia;
(KISNER)

22
O exercício físico é uma atividade saudável a todos os indivíduos, é uma
atividade especialmente indicada para os pacientes com demência; esses
exercícios podem ser:
• Exercícios com resistência manual e mecânica;
É o tipo de exercício ativo na qual a resistência é feita pelo fisioterapeuta ou
ensinado ao paciente a aplicar a auto-resistência nos grupos musculares
selecionados, a quantidade da resistência não pode ser quantificada. Essa
técnica é útil nos estágios iniciais de um programa de exercícios quando o
músculo a ser fortalecido é fraco, resisti apenas a uma resistência mínima ou
moderada. As técnicas para aplicação desse exercício são nos planos
anatômicos nos padrões diagonais.(KISNER)

• Exercícios isométricos;
É uma forma de exercício na qual o músculo se contrai e produz força sem uma
mudança em seu comprimento e sem movimento articular visível, ou seja,
exercícios estáticos. As fontes de resistências para esses exercícios podem ser:
sustentação contra uma força aplicada manualmente, sustentação de peso em
determinada posição, manutenção de uma posição contra-resistência do peso
corporal ou o ato de empurrar ou puxar um objeto imóvel.(KISNER)
As razões para o uso dos exercícios isométricos baseiam-se na necessidade de
manter-se uma força muscular estática, o tônus natural, e a resistência à fadiga,
sendo esse de grande importância no papel de manutenção de estabilidade
postural suficiente e na prevenção de lesões durante tarefas de vida diária, por
exemplo, os músculos posturais do tronco e dos membros inferiores que
precisam contrair-se isometricamente para manter o corpo ereto contra a
gravidade e fortalecer uma base de estabilidade para o equilíbrio e movimentos
funcionais na posição ereta. Para o idoso portador de DA exercícios isométricos
do tipo rápido e leve ajudam a promover o relaxamento muscular, potencializa a
circulação, diminui a dor muscular e o espasmos após uma lesão de tecido mole
durante o período de regeneração, e exercícios de estabilização de modo a
reduzir a instabilidade e favorecer a estabilidade articular ou postural por meio

23
de contrações isométricas contra resistência na amplitude média em posições
antigravitárias, prevenindo assim, que o idoso adote postura cifótica.
Ressaltamos que essas medidas serão aplicadas no idoso que esteja na fase
inicial e intermediária.
• Exercícios dinâmicos concêntricos;
Essa contração muscular si da quando há movimentação articular e do
seguimento corporal à medida que o músculo se contrai e encurta, sob uma
resistência que é vencida, como em um caso de levantamento de peso.

• Exercícios dinâmicos excêntricos;


É uma contração muscular dinâmica onde o músculo alonga-se sobre tensão,
envolve uma carga dinâmica sobre o músculo causando alongamento físico à
medida que ele tenta controlar a carga. Quando por exemplo orientamos o idoso
a abaixar um peso. (KISNER) Durante o exercício concêntrico e excêntrico, a
resistência pode ser aplicada por resistência constante, como peso corporal, um
peso livre ou um sistema simples de peso, um aparelho com pesos que fornece
uma resistência variável; ou um dispositivo isocinético que controla a velocidade
do movimento do membro, isso o fisioterapeuta irá avaliar o grau de força
através da escala de força e estabelecer o tipo de resistência que usará de
acordo com a capacidade física e cognitiva do idoso, devendo ser de fácil
realização e de curta duração, tendo-se em vista a dificuldade que os pacientes
têm de manter uma atividade por longos períodos de tempo. Seu uso depende
da capacidade de força dos músculos e das necessidades funcionais do
paciente, é prudente escolher exercícios que simulem os movimentos funcionais
necessários para o idoso. Os exercícios devem ser realizados diariamente em
períodos de cerca de 15 minutos e se possível duas vezes ao dia, de manhã e a
noite.
Uma atividade física bem orientada tendo em vista as limitações de cada
paciente, colabora com uma boa flexibilidade articular, melhorando a circulação,
o funcionamento intestinal, consome o excesso de energia, que é responsável
muitas vezes por crises de agitação e agressividade. Existem outras formas de

24
atividade física, como danças, musica (exercícios lúdicos), e caminhadas, que
deverão ser utilizadas se bem aceitos pelos pacientes.
Se o paciente não consegue ou não entende como realizar os
movimentos, o fisioterapeuta pode usar da mímica como uma boa estratégia, e
de espelhos para que o idoso tenha melhor percepção corporal, auto-imagem
pelo próprio estimulo visual. Pacientes demenciados gostam de imitar
(ecopraxia) e esse recurso deve ser explorado. Muitas vezes necessitam que os
primeiros movimentos sejam feitos para que, logo após, realizem com
independência. É preciso estar a tento as alterações de humor e agressividade
que podem ser sinal de fadiga ou dor ao exercício.
É importante manter na rotina diária, a funcionalidade do idoso,
aproveitando de modo criativo alguns momentos do cotidiano, para a
manutenção das atividades. Se estiverem sentados, assistindo TV, encoraje-os
para que façam movimentos com as mãos, punhos, braços e pernas. Se algum
objeto caiu, peça que peguem, peça que tragam objetos, permita que auxiliem
nas atividades diárias, tirando o pó dos móveis entre outras.
Algumas sugestões de exercícios físicos:
- Curvar-se, confortavelmente, tentando atingir a ponta dos pés. (2 vezes)
- Tentar tocar o pé esquerdo com a mão direita e vice-versa (4 vezes)
- Estender os braços para cima o mais possível e baixá-los abertos (3 vezes)
- Rodar lentamente a cabeça para os lados (4 vezes)
- Rodar lentamente a cabeça de modo circular (3 vezes)
- Rodar os braços (4 a 6 vezes)
- Rodar os punhos (4 a 6 vezes)
- Abaixar e levantar (3 a 5 vezes)
- Sentado, levantar os joelhos (5 a 10 vezes);
- Sentado, levantar-se e sentar novamente (5 a 10 vezes);
- Sentado, rodar os pés, para dentro e para fora (5 a 10 vezes);
Pacientes acamados ou restritos à cadeira de rodas devem ter os
exercícios adaptados às suas limitações. Se acamados deitados de costas
podem elevar os membros inferiores alternadamente, flexionar os joelhos etc.

25
O fisioterapeuta usa de alongamentos para melhorar, manter e ampliar a
ADM no paciente, evitando contraturas articulares e encurtamento muscular,
como a síndrome de imobilidade (hipomobilidade), em todos as fases da DA,
sendo que no fase final somente é possível o alongamento do tipo passivo pelo
fato do paciente não apresenta um nível cognitivo o qual é essencial para fazê-lo
de forma ativo, ativo-assistido, auto-passivo e assistido. Na fase inicial e
intermediária pode-se usar dos alongamentos dinâmicos, ativo, de forma leve e
suave para evitar estimulo do fuso muscular para a contração para contra o
movimento de alongamento; mantido por um tempo médio de 20-30 segundos,
para promover inibição de arco-reflexo, gerar acomodação de mesmo, o que
chamamos de fluage muscular, que quando eu alongo e mantenho, sinto a
resistência diminuir ou cessar, permitindo o músculo ao alongamento.
O fisioterapeuta deve modificar os métodos e os objetivos do tratamento
em relação as limitações da incapacidade cognitiva, mas a terapia não deve ser
negada com base na disfunção mental. E a reavaliação do progresso em relação
ao objetivo do tratamento é necessária, frequentemente, diante do padrão
inconsistente da deterioração mental.

Terapia Ocupacional
A principal característica da terapia ocupacional é a de descobrir
possibilidades de ajudar o paciente a viver melhor com suas próprias limitações.
Mesmo os pacientes demenciados podem beneficiar-se enormemente dessa
abordagem de se tentar recuperar o máximo possível as funções perdidas ou
substituí-las por outras atividades igualmente gratificantes, melhorando a auto-
estima, tornando-se o mais integrado à sociedade e independente possível.
As atividades ocupacionais normalmente incluem: atividades culturais como
leitura, artesanais como pintura, trabalhos com argila e desenho.

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Terapia Ambiental
Para o paciente de DA é essencial à análise sobre o lugar físico em que
vive. Intervenções no ambiente físico podem ser utilizadas para amenizar alguns
efeitos negativos. O processo de modificação ambiental é necessário para a
segurança física do paciente, higiene, sociabilidade, privacidade, e habilidades
psicomotoras, de maneira que esse possa viver em um ambiente o mais
confortável possível, mas que, mantenha uma apresentação familiar, não se
deve mudar a disposição da mobília desnecessariamente, isso trás ao paciente
a sensação de desordem e de estar em um ambiente desconhecido (hostil).
As diversas formas de doenças reumáticas causam dores e perdas de
movimento em quaisquer articulações do corpo, a osteoporose é uma
preocupação constante especialmente nas mulheres atingidas pela DA, na
busca de uma boa ergonomia que faça um ambiente adequado é preciso meios
e medidas que favoreçam a saúde e conserve a integralidade do organismo, a
segurança física, portanto, preocupações constantes com as definições das
mobílias neste lar são indispensável na prevenção de quedas, como também
atenção a ressaltos e degraus em desnível.
A primeira meta da ergonomia no lar de um paciente com DA é criar um
ambiente, emocional e físico, que dê suporte para o paciente manter-se ativo,
embora as perdas cognitivas, especialmente a medida em que elas forem
avançando gradualmente. A meta final é ajudar os paciente a sentirem que são
capazes, de modo que continuem atentar a fazer por si próprios as coisas que
podem fazer com segurança.
Quedas podem ser devido a episódios de desequilíbrio como uma
insuficiência súbita da instabilidade postural, e por riscos ambientais como:
iluminação inadequada, pisos escorregadios, tapetes soltos, entre outros, tais
riscos devem ser evitados. A queda pode levar a varias seqüelas como:
aumento do risco de fraturas, principalmente de quadril, perda da confiança para
andar, medo de cair novamente, ansiedade e depressão. Isso faz com que o
idoso perca a sua independência, diminua a sua mobilidade, formando um ciclo
vicioso, pois a restrição as atividades diminuem uma força muscular,

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enfraquecem os membros inferiores levando ao isolamento e muitas vezes a
institucionalização, portanto, a queda a seqüela promove seqüelas físicas,
funcionais, psicológicas e sociais.(DELIBERATO)
A barra de suporte presa na parede, corrimão, faixas antiderrapantes no
piso devem, ser instalados nos locais necessários, tais como: escada, Box, ao
lado do vaso sanitário. Dados acessíveis ou sinalização adequada para que o
acometido pela doença possa se posicionar em relação ao seu contexto físico e
social é necessário para facilitar a interação do paciente com o ambiente.
Aconselhar os cuidadores sobre as necessidades do paciente é um fato
que deve ser orientado pelo fisioterapeuta como, por exemplo, pedir que deixem
a luz do banheiro da residência acesa no período noturno, e dêem explicações
para que eles orientem ao familiar a se dirigir ao local apropriado quando
necessário.
Após o diagnóstico da doença de Alzheimer ter sido estabelecido, é
comum o aparecimento da “Síndrome do Túmulo”, quando a família passa a
tratar o paciente como se fosse uma pessoa que acabou de falecer, um morto
vivo, um corpo apenas que necessita de higiene e alimentação.
Esse conceito é totalmente negativo, inadequado e desumano, e acaba
por afetar não apenas o paciente, como também toda a estrutura familiar.
Existem maneiras de manter o paciente dentro do seu ambiente, com um
mínimo de ocupação e algumas vezes exercendo atividades úteis nos afazeres
domésticos e com efetiva participação da vida em sociedade, à qual não deixou
de pertencer. As atividades devem conter algum sentido e objetivo. Quanto mais
severa a deterioração mental, mais simples devem as ocupações, mas sempre
buscando de alguma maneira o interesse do paciente.
Para o distúrbio do comportamento como agitação e agressividade o ideal
é o tratamento comportamental ambiental, e nem tanto o farmacológico, pois no
ambiente em que há agitação, confusão e discussão entre os cuidadores, gera a
agitação do paciente, o que leva a um desequilíbrio. Assim, é recomendado um
ambiente tranqüilo, acolhedor, colaborativo, não um ambiente agitado e restritivo
que pode aumentar a agitação característica da doença, assim tomada essas

28
medidas se ainda o paciente apresentar um quadro de ansiedade, pode se
utilizar fármacos como o: benzodiazepínicos.
A maior prevalência de problemas crônicos na idade avançada é a perda
auditiva, indivíduos com essa perda ficam confusos e assustados quando ouvem
um barulho, porém ao identifica-los podem agir de maneira apropriada, já o
portador da DA é incapaz de fazer a identificação do barulho e portanto incapaz
de reagir. As fortes respostas emocionais geradas por essa incapacidade fazem
que o individuo ouça cada vez menos, e níveis excessivos de ruídos podem
causar irritação, frustração e agressividade, elevar a pressão arterial e provocar
a taquicardia, o que não é ideal para um paciente idoso. Diante disso deve se
evitar sons muito altos e oscilatórios no ambiente onde se reside um portador de
DA, no entanto pacientes que sempre gostaram de música continuarão
gostando, mesmo doentes. A música tem sido utilizada com sucesso, como
recurso terapêutico, em pacientes confusos e agitados e com distúrbios do sono.
Os pacientes apreciam especialmente as músicas do seu tempo.
Algumas atividades sociais são simples e proveitosas. Receber amigos e
parentes é uma delas. As providências a serem adotadas no sentido de
promover o sucesso desta atividade são relativamente simples e abrangem: a
escolha de um local adequado, como uma sala de visitas com algumas cadeiras
e que se evite a presença de muitas pessoas ao mesmo tempo. Ao primeiro
sinal de contrariedade, os visitantes devem ser alertados e a visita terminará.
Os visitantes devem estar bem conscientes do que se está passando para que
busquem uma conversa com assuntos agradáveis.

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CITAÇÃO DE ESTUDO DE CASO
“JD era um homem de 84 anos de idade que vivia em casa com sua
companheira de 72 anos. Também vivia na casa o neto de 17 anos e a
namorada do neto de 16 anos e grávida. De acordo com a família, JD vinha bem
até que caiu e fraturou seu quadril esquerdo. Depois de uma prótese total de
quadril, JD foi colocado em uma casa geriátrica de reabilitação. As prescrições
do medico foram para o fisioterapia e treinamento de transferência e macha de
sustentação parcial do peso á esquerda. Após uma avaliação inicial, a
fisioterapeuta descobriu que o paciente estava muito confuso. Ele não foi capaz
de identificar os membro da família e não estava orientado para tempo lugar,
com consciência mínima das restrições de sua lesão. A consulta com a família
revelou que JD estava bem antes da queda, com alguns sinais de “estar ficando
velho”, porém muito mais ciente do que aquilo que ele estava demonstrando
atualmente. A fisioterapeuta modificou o programa de tratamento para acomodar
o estado cognitivo, inclusive a utilização de um coxim adutor, para evitar
luxação, e não permitindo a sustentação do peso até que o paciente pudesse
seguir as limitações de sustentação parcial do peso. A fisioterapeuta a confusão
pós operatória como um possível motivo para a disfunção cognitiva. Quando a
função mental melhorou apenas discretamente em alguns dias depois, a
terapeuta programou uma entrevista com os familiares que residiam com JD em
sua casa. Como uma introdução para a família ela explicou que ela estava
interessada na capacidade de JD realizar as atividades diárias empreendidas
antes do acidente. Ela disse a ele que “apenas estar ficando velho”não é em
geral um motivo para que as pessoas mudem o modo pela qual lãs funcionam,
que a maioria das pessoas que experimentam o envelhecimento normal
evidencia alterações mínima em sua memória, Personalidade ou inteligência.
Com o questionamento, os entrevistados lembraram que JD tinha ficado mais
esquecido cerca de 2 anos atrás. Ele começou a se perde quando dirigia, sendo
reconduzido por um vizinho de uma pequena comunidade rural. Os animais
foram negligenciados já que JD os alimentava cinco vezes ao dia ou não os
alimentava por vários dias. Quando ele esqueceu repetidamente de ordenhar a

30
vaca, o neto passou a ajudá-lo nas tarefas diárias. Nos últimos 6 meses, a
família relatou que eles precisavam atender o telefone, porque as pessoas não
pertencentes a família eram incapaz de compreender JD quando ele atendia. JD
também passou a suspeitar muito dos vizinhos, acusando-os de derrubar sua
cerca. Depois da entrevista a terapeuta empreendeu um MMEM (MINIEXAME
DO ESTADO MENTA), JD atingiu a contagem de 15 em 30, com baixas
contagens para a parte de orientação e memória. Com base na função cognitiva
apresentada, na historia apresentada pela família e na contagem do MEEM, JD
foi referido para uma psicóloga para exames visando excluir a demência do tipo
Alzheimer.
Para maximizar as sessões de terapia, o programa de tratamento do JD
foi modificado para acomodar a disfunção cognitiva. O médico foi consultado
quanto a dificuldade de manter o estado de sustentação parcial de peso e
concordo em permitir que o paciente sustentasse o peso para se transferir
quando fosse utilizado um andador com rodas. Isso permiti que o paciente se
transferisse com um pivô de sustentação modificado e começasse o treinamento
de macha. A família foi envolvida na terapia, e JD continuo respondendo ás
instruções quando uma pessoa família estava presente. Eles também foram
instruídos em exercícios simples que estimulavam JD a fazer sempre que o
visitavam. Essa modificação no plano de tratamento compensou a incapacidade
de JD aderir a um programa independente de exercícios. Como a família estava
muito interessada no retorno de JD á situação de vida anterior, foi realizada uma
avaliação domiciliar com sugestões sobre segurança, precauções para o perigo
quando vagueava e indícios para a minimizar os efeitos da perda de memória.
As preocupações da família também forma abordadas por meio de explicações
sobre a doença de Alzheimer, o que foi confirmado pelo consultor, bem como
dos efeitos sobre a situação de vida e sobre os membros da família. Depois de
um extenso período decorrente da demência, JD alcançou os objetivos do
tratamento relacionado com as transferências e a deambulação independente.
Ele voltou para casa, com a supervisão como uma precaução de segurança
(GUCCIONE)”.

31
REFERENCIAS

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Janeiro: Guanabara, 11 ed.; p. 88,264-265;

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Barueri-SP: Manole; 4 ed.;

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Manole; 4 ed.;

8 LEMOS, Aline; et al; Doença de Alzheimer. Disponível em:


http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/44-art-doencas/675-doenca-de-
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9 MACHADO, J. C. B. et al; Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de


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32
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mal-de-alzeimer-uma-doenca-preocupante.html. Acessado em: 26/09/2010

11 OLIVEIRA, Léo G.; AREOSA, Talita R.B.; A importância da Fisioterapia


Neurofuncional na Doença de Alzheimer. Disponível em:
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26/09/2010

12 OLIVEIRA, Sheila G.; Doença de Alzheimer e Tratamento Fisioterápico.


Disponível em: http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/45-art-neurologia/878-
doenca-de-alzheimer-e-tratamento-fisioterapico.html. Acessado em: 26/09/2010

13 RUOTI, Richard G.; et al; Reabilitação aquatica. 1 ed. Brasileira 2000

14 STOKES, Maria; Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier; p.


69, 183, 375.

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