Mantida pela: União Educacional Cultura e Tecnológica Impacta –

Uni.Impacta LTDA
Credenciamento: Portaria MEC nº. 427/2003 – DOU 19/03/2003
Recredenciamento: Portaria MEC nº. 245/2008 – DOU 19/03/2008
C.N.P.J. (MF) 59.069.914/0001-51 – Rua Do Bosque, 60 – Barra Funda
São Paulo – SP.

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

Nome:

RA n° Curso:

Nome do Banco:

Número da Agencia:

Número da Conta Corrente:

Titular da Conta:

CPF do titular da conta:

Descrever abaixo o motivo do Reembolso:

São Paulo, ________ de ___________________ de 20_____.

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