Ficha de Encaminhamento

Rua Sete de Setembro nº. 61 Altos – Vila Nova – Santos – SP

Atendimento médico por ordem de chegada
MEDICINA E SEGURANÇA DO TRABALHO
Tel. (13) 3223-6044

Apresentar: esta Ficha de Encaminhamento, RG e CPF.

Autorizamos o Sr.(a) ______________________________________________________________________________________

a submeter-se ao Exame Médico Ocupacional para:

FUNÇÃO (de REGISTRO): _______________________________________________________________________________

SETOR DE TRABALHO: _________________________________________________________________________________

Tipo de exame:

Admissional Demissional Periódico Retorno ao trabalho Mudança de função

Outros Exames Complementares: ______________________________________________________________________

Dados da empresa:

Razão Social: __________________________________________________________ CNPJ: ___________________________

Endereço: __________________________________________________________________ FONE: ______________________

Obs.:

O Pagamento será efetuado através do: Funcionário Empresa

Data: _______/_______/____________ Horário: ________________

Encaminhado por (nome): ______________________________________________________________________________

IMPORTANTE
Para emissão do ASO (Atestado de Saúde Ocupacional), a empresa deverá manter sempre atualizado o PPRA (Programa de
Prevenção de Riscos Ambientais) e PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional).