Autoanticorpos É talvez o achado laboratorial mais consistente da doença.

Alguns autoanticorpos como o anti-Sm e o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA) têm valor diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES. Os demais anticorpos não são específicos, mas a sua presença auxilia o diagnóstico. Autoanticorpos no lúpus eritematoso sistêmico Autoanticorpo Incidência (%) Especificidade ANTI-dsDNA 80-90 ALTA ANTI-ssDNA 80-90 ANTI-Sm 30 ALTA ANTI-RNP 30-40 ANTI-Ro/SS-A 30-40 ANTI-La/SS-B 25 ANTI-P 10-15 ALTA Complemento As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 podem ser úteis no seguimento da atividade de doença. Testes de VHS e mucoproteínas são inespecíficos, mas utilizados para avaliar a atividade inflamatória. No hemograma, pode ser encontrada anemia normocítica, leucopenia (taxa de leucócitos abaixo de 4.000/mm³), linfopenia (número de linfócitos menor que 20% do total de leucócitos) e plaquetopenia (taxa de plaquetas abaixo de 100.000/mm³) http://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%BApus_eritematoso_sist%C3%AAmico
Critérios diagnósticos

O diagnóstico de LES é estabelecido quando 4 ou mais critérios dos abaixo relacionados estiverem presentes:
y y y y y y y y y

Eritema malar (vermelhidão característica no nariz e face), geralmente em forma de "asa de borboleta" Lesões discóides cutâneas (rash discóide) Fotossensibilidade Úlceras orais e/ou nasofaríngeas, observadas pelo médico Artrite não-erosiva de duas ou mais articulações periféricas, com dor, edema ou efusão Alterações hematológicas (anemia hemolítica ou leucopenia, linfocitopenia ou plaquetopenia) na ausência de uma droga que possa produzir achados semelhantes Anormalidades imunológicas (anticorpo antiDNA de dupla hélice, antiSm, antifosfolipídio e/ou teste sorológico falso-positivo para sífilis) Fator antinuclear (FAN) positivo Serosite (pleurite ou pericardite)

Médico Assistente. (Ex Residente da FMUSP . Disciplina de Reumatologia. no mínimo. quando. de natureza auto-imune. que nas suas fases iniciais pode dificultar o diagnóstico preciso. Doutora. O conhecimento das principais características clínicas da doença é muito importante. Entretanto. caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos e considerada o protótipo das doenças por imune-complexos.y y Alterações neurológicas: convulsões ou psicose sem outra causa aparente Anormalidades em exames de função renal: proteinúria (eliminação de proteínas através da urina) maior do que 0. Disciplina de Reumatologia. Lúpus Eritematoso Sistêmico Conteúdo livre. São Paulo. uma vez que a primeira sintomatologia pode ocorrer num único órgão ou sistema. somente 75 de cada 100 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico apresentaram positividade para 4 ou mais desses 11 critérios.Reumatologia) Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá Professora. FMUSP INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES O lúpus é uma doença sistêmica. lúpus eritematoso sistêmico. quatro critérios forem preenchidos. FMUSP Eduardo Ferreira Borba Neto Professor.5 g por dia ou presença de cilindros celulares no exame microscópico de urina Esse método diagnóstico tem uma especificidade de 95% e uma sensibilidade de 75%. pois auxilia sobremaneira o diagnóstico. o que determina uma apresentação clínica polimórfica. de fato. Médica reumatologista do Centro Paulista de Investigação Clínica e do Instituto Fleury. Caracteriza-se por promover quadros inflamatórios em todos os órgãos. Depto de Clínica Médica. retardando a sua suspeita. de forma que. Para acesso total ao conteúdo você deverá realizar uma assinatura. Doutor. de forma consecutiva . em média 95 de cada 100 pacientes apresentará. As suas manifestações clínicas podem aparecer isoladamente. Departamento de Clínica Médica. Última Revisão: 30/05/2010 AUTORES Danieli Castro Oliveira de Andrade Doutora. Essa é uma amostra do conteúdo completo do portal MedicinaNET. Titular.

Serosite Pleurite e/ou. pelo menos quatro dos critérios abaixo devem estar presentes d forma e consecutiva ou seriada 1. pesquisando principalmente os sintomas mais encontrados na doença na busca de pistas para o seu diagnóstico. torna-se imperativo verificar minuciosamente o envolvimento pregresso dos sistemas.ou aditiva. Renal Proteirúria maior que 0. Cabe salientar ainda que existam sinais e sintomas que. Leucopenia menor que 4. Cilindros 8. principalmente nos primeiros cinco anos da doença. podem freqüentemente estar presentes no início da doença. Estes são constituídos de 11 parâmetros clínicos e laboratoriais. 3 . Hematológico Anemia hemolítica e/ou. Psicose 9.500/mm e/ou. Artrite Não erosiva de duas ou mais articulações 6. Neste sentido. Alterações imunológicas Anticorpos anti-DNA e/ou. e devem estar presentes quatro destes de forma consecutiva ou seriada para se classificar um paciente com lúpus eritematoso sistêmico (LES) (tabela 1). Pericardite 7. Lesão discóide 3. Fotossensibilidade 4. Úlceras orais 5. Tabela 1: Critérios revisados para a classificação de LES Para o diagnóstico de LES. Neurológico Convulsão e/ou. que é o período no qual ela h abitualmente mostra os locais preferenciais de comprometimento. Rash malar 2. Linfopenia menor que 1. Os critérios diagnósticos servem de guia na verificação dos diversos sistemas.5 g/d e/ou.000/mm3 10.000/mm3 e/ou. embora não façam parte desses critérios. Plaquetopenia menor que 100.

VDRL falso positivo) 11. Dentre os fatores mais relevantes devemos citar: y y y y y O componente genético. que. como o anti-RNP. e são observadas em mais de 90% dos pacientes lúpicos em algum momento da doença. 1997 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA O LES é uma doença inflamatória crônica cuja patogenia é multifatorial e ainda não foi completamente esclarecida. visto que a exposição à luz solar agrava ou desencadeia a doença. Manifestações Cutâneas As lesões cutâneas são de grande importância no reconhecimento do LES e possuem uma característica marcante. Apesar desses fatores. A participação hormonal. O lúpus é uma doença pleomórfica que não apresenta um padrão típico de comprometimento sistêmico. dentre os mais comuns devemos salientar anorexia e perda insidiosa de peso. As Úlceras orais. Sintomas gerais e constitucionais são extremamente freqüentes e inespecíficos. Anticorpos antinucleares (FAN) Adaptada de Hochberg. ACHADOS CLÍNICOS O LES é muito mais prevalente em mulheres na idade fértil. Anticorpos antifosfolípide (anticardiolipina IgG/IgM. como o anti-DNA de dupla hélice (anti-dsDNA). pois a doença é mais prevalente na população fértil feminina. DQw1 e DQw2). Os fatores ambientais. Alguns desses anticorpos são extremamente específicos do LES. é capaz de induzir e exacerbar a atividade inflamatória.Anticorpos anti-SM e/ou. apesar de inespecíficas. o renal e o sistema nervoso central (SNC). O papel de diversas substâncias químicas como desencadeantes do lúpus propriamente dito. tanto nos quadros cutâneos quanto sistêmicos do lúpus. em especial com a irradiação beta. . DR2. A febre como primeiro sinal clínico de LES pode ocorrer em cerca de 50% dos casos e geralmente é associada a sinais consumptivos. anti-Ro/SSA. A participação de diversos agentes infecciosos. e os primeiros sinais e sintomas iniciam-se entre a segunda e terceira décadas de vida. A luz ultravioleta. favorecem a sua definição. parvovírus e Epstein Barr (EBV). associado aos dados laboratoriais e sorológicos. Na fase inicial acomete com maior freqüência o sistema ósteo-articular e o cutâneo. correspondendo a aproximadamente 70% dos casos. tanto de classe I (B8) como de classe II (DR3. pela maior freqüência de certos haplótipos dos antígenos de histocompatibilidade (HLA). também podem ser identificados em outras doenças auto-imunes. quando o predomínio do sexo feminino é na proporção de 10:1. as mani estações cutâneas são f extremamente freqüentes. O diagnóstico baseia-se fundamentalmente no quadro clínico. No início da doença. de forma mais grave. anti-Smith (anti-SM) e anti-P. o que facilita a sua suspeita. que se localizam no braço curto do cromossomo 6. que é a Fotossensibilidade. que podem ser identificados no início e até preceder em meses o aparecimento das manifestações orgânicas. anti-La/SSB. Existe uma maior concordância da doença em gêmeos monozigóticos que não é total. e. fazem parte dos critérios diagnósticos. relacionadas à atividade inflamatória da doença e encontradas em até 25% dos pacientes. As principais lesões cutâneas conhecidas no LES estão na tabela 2. a produção anormal de auto-anticorpos pelas células B é a principal característica da doença. mas outros anticorpos encontrados no LES. como o vírus da hepatite C. anticoagulante lúpico. o que reforça a influência de outros fatores. particularmente virais. incluindo determinados medicamentos que são associados a um subtipo da doença: o LES induzido por droga. o que justifica um exame clínico minucioso do paciente com a suspeita da doença. geralmente não são dolorosas.

que se caracteriza por desvio ulnar seguido de subluxação. os pacientes com LES podem ainda apresentar quadro de vasculopatia trombótica decorrente da síndrome dos anticorpos antifosfolípides (SAF). O padrão articular predominante é de poliartrite simétrica episódica. tipo vitiligóides. Na evolução da doença. notadamente simétrica. variando desde lesões do tipo urticária até grandes úlceras necróticas. Ambas as formas de lesão estão fortemente associadas à presença dos anticorpos anti Ro/SSA. O lúpus eritematoso cutâneo subagudo é uma entidade à parte do LES. deixando uma cicatriz central hipopigmentada com atrofia. mas sem sinais significativos de inflamação. A lesão é encontrada em 20% a 60% dos pacientes. também pode ser a primeira manifestação da doença. o lúpus eritematoso cutâneo crônico engloba uma série de lesões. localizadas principalmente em regiões de exposição solar (face. caracterizada por formação de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos. A alopécia difusa pode ser observada em até 50% dos casos. a vasculite cutânea. Outro quadro articular importante no LES é a necrose avascular. ligamentos e tendões. que podem se tornar perenes. embora em casos mais graves e em formas mais agressivas esta possa se tornar definitiva. somente 10% a 15% evoluem para formas graves de comprometimento sistêmico. podendo inclusive ser o primeiro sinal clínico. Normalmente existe recuperação após a remissão do surto inflamatório. Essas deformidades são decorrentes da instabilidade provocada pelo processo inflamatório crônico da cápsula articular. O padrão de vasculite é determinado pelo nível e intensidade do dano inflamatório dos vasos comprometidos. Embora aproximadamente metade desses pacientes preencha os critérios de classificação de LES. e o livedo reticular. Na maioria das vezes. A vasculite cutânea é identificada em 20% a 70% dos casos. sendo caracterizado pela presença de lesões eritematosas pápulo-escamosas (tipo psoriasiformes) ou anulares (tipo placas policíclicas). vespertílio e braços). dentre as quais a discóide é a mais conhecida. poupando o sulco nasolabial. e está diretamente relacionada com a sua atividade inflamatória. podendo a artralgia e/ou Artrite ser a principal queixa em aproximadamente 75% a 80% no momento do diagnóstico e comprometer até 90% dos pacientes no curso da doença. de carácter migratório ou aditivo. mas produzem áreas de hipopigmentação. que . e sua freqüência e intensidade estão associados à exposição ao frio. As lesões evoluem após o tratamento sem deixar cicatrizes profundas. Ainda fazem parte do LES algumas outras lesões cutâneas não-específicas: a alopécia. esta é ún ica e preferencialmente encontrada em face. e quase sempre não deformante. Manifestações Músculo-esqueléticas As manifestações músculo-esqueléticas são freqüentes nas fases iniciais da doença. podendo inclusive anteceder outras manifestações de exacerbação da doença. A forma cutânea generalizada é conhecida como rash máculopapular ou dermatite lúpica e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada. cerca de 10% a 15% dos casos podem evoluir para uma artropatia crônica ou do tipo Jaccoud. A Lesão discóide clássica é caracterizada inicialmente por placa eritematosa e hiperpigmentada que lentamente evolui na sua periferia. fortemente associado à presença dos anticorpos anti-RNP. couro cabeludo.Tabela 2: Classificação das lesões cutâneas específicas do LES Lúpus eritematoso cutâneo agudo y Localizado y Generalizado Lúpus eritematoso cutâneo subagudo y Anular y Pápulo-escamoso Lúpus eritematoso cutâneo crônico y Discóide ³clássico´ o localizado o generalizado Discóide hipertrófico (ou verrucoso) Discóide de mucosa Lúpus eritematoso profundo (paniculite lúpica) Lupus timidus Lúpus pérnio y y y y y A manifestação cutânea aguda é a mais conhecida no LES e sua forma localizada é descrita como rash malar ou rash em ³asa de borboleta´. Além do processo inflamatório dos vasos. pavilhão auricular e pescoço. Fenômeno de Raynoud O fenômeno de Raynaud. Entretanto. deformidades do tipo pescoço-de-cisne e subluxação das interfalangianas do polegar.

A maioria dos quadros epilépticos é do tipo grande-mal. da menopausa precoce. doença intersticial. Outras manifestações pulmonares do LES são hipertensão pulmonar primária. sendo caracterizada por taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda normalmen te acompanhada de alterações no mapeamento cardíaco e em enzimas musculares. que pode acontecer de forma leve em até 10% dos pacientes. e na maioria dos casos associada tanto ao tratamento com corticosteróides quanto à atividade da doença. Tabela 3: Síndromes neuropsiquiátricas do LES (segundo o Comitê de Nomenclatura do Colégio Americano de Reumatologia) y y y y y y y y y Meningite asséptica Doença cérebro-vascular Síndrome desmielinizante Cefaléia (incluindo enxaqueca e hipertensão intracraniana benigna) Desordem do movimento (coréia) Mielopatia Quadro convulsivas Estado confusional agudo Desordens de ansiedade Sistema nervoso central . A miocardite clínica é encontrada principalmente no decorrer do LES. explicando sua rara tendência ao tamponamento. e hemorragia alveolar. por isso pode ser a queixa inicial em 40% a 45% dos casos. como a creatinofosfoquinase (CPK) e a aldolase.pode acometer vários sítios. da hipertensão arterial e da insuficiência renal. Didaticamente. essas condições podem ser subdivididas em difusas. A endocardite de LibmanSacks é classicamente descrita pela presença de vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares. sendo sintomática em 20% a 30% durante o curso da doença. das dislipidemias. As síndromes neuropsiquiátricas no LES foram classificadas em 19 síndromes. mesmo assintomáticos. Manifestações Pulmonares A pleurite é a manifestação pulmonar mais freqüente. a miosite inflamatória envolvendo musculatura proximal com elevação de enzimas musculares. ocorre numa porcentagem menor. A tenossinovite pode ocorrer em até 10% dos pacientes em qualquer fase da doença e ser independente do envolvimento articular. Mialgia generalizada é comum durante os episódios de atividade da doença. Entretanto. Envolvimento Cardiovascular O envolvimento cardiovascular mais freqüente é a pericardite. de eventos tônico-clônicos e associação temporal com a doença ou com períodos de exacerbação. e os quadros focais. subdivididas em dois grandes grupos: sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (tabela 3). principalmente na mitral. Essas vegetações podem ser encontradas em até 50% dos casos autopsiados e desenvolvem-se em qualquer válvula. Essas lesões normalmente não produzem repercussão clínica e são habitualmente diagnosticadas no ecocardiograma. com a contribuição das lesões endoteliais. O quadro agudo pode ser isolado ou fazer parte de Serosite generalizada. podendo ser observada como primeira manifestação em 5% dos casos. assim como o derrame pleural em 16% a 40% durante o curso da doença. considerada rara no lúpus. A aterosclerose precoce nos pacientes lúpicos é atualmente uma importante causa de mortalidade na doença devido a infarto agudo do miocárdio em mulheres jovens. em que identificamos a convulsão e a psicose que fazem parte dos critérios. Sua evolução é habitualmente subaguda ou crônica. Manifestações Neurológicas O espectro dos quadros de sistema nervoso engloba uma série de condições neurológicas que são identificadas entre 25% e 70% dos pacientes. o que reforça a hipótese de lúpus. sendo o mais freqüente a cabeça femoral. ocorrendo em 40% a 60% dos casos. particularmente associada à pleurite. em torno de 5% a 10%. além da atividade da doença por si só. Esse processo é multifatorial. O ecocardiograma pode revelar derrame ou espessamento pericárdico em até 30% dos pacientes com lúpus.

entretanto. neuropatia craniana e periférica (mononeurite multiplex) e desordens de movimento. de acordo com a classificação histológica proposta pelas Sociedades Internacionais de Nefrologia e Patologia Renal (tabela 4). síndrome de Guillain-Barré. Tabela 4: Classificação das glomerulonefrites lúpicas (segundo as Sociedades de Nefrologia e Patologia Renal) Classes de nefrite lúpica I ± Mesangial mínima II ± Mesangial proliferativa III ± Focal IV ± Segmentar difusa ou global V ± Membranosa VI ± Esclerose glomerular . caracterizada por distúrbio de função mental com delírio. sendo necessário para uma análise fidedigna do padrão de nefrite lúpica no mínimo de 10 a 15 glomérulos. mas podem ser detectados em qualquer momento do seu curso. inadequação emocional. ocorrendo em quase 100% dos pacientes com atividade renal. como tremores. mielite transversa. prejuízo da memória ou concentração.Disfunção cognitiva Alterações do humor Psicose Poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré) y Desordens autonômicas Sistema nervoso y Mononeuropatia periférico y Miastenia gravis y Neuropatia craniana y Plexopatia y Polineuropatia American College of Rheumatology. Deve-se ter sempre em mente que os sintomas e sinais específicos de nefrite só ocorrem quando de avançado grau de síndrome nefrótica ou de insuficiência renal. Manifestações Renais A nefrite lúpica é uma das manifestações mais importantes da doença e exige uma maior atenção tanto no início como no seguimento dos pacientes. A identificação precoce do acometimento renal é extremamente importante para adequação e antecipação do tratamento. Nos quadros focais encontram -se acidente vascular cerebral (AVC). outros parâmetros como hematúria e aumento da creatinina devem ser considerados para o diagnóstico de glomerulonefrite e ajudam a diferenciar entre seus diferentes tipos. Confusão diagnóstica pode ocorrer com quadros de psicose induzida pelo uso de corticóide para tratamento da doença. A psicose ocorre em até 10% dos casos e pode se manifestar nas suas diferentes formas. O dia gnóstico pode ser definido perante biópsia renal. 1999 y y y y Os distúrbios de comportamento também são muito freqüentes e podem ocorrer em aproximadamente metade dos pacientes. como esquizofrenia e distúrbios bipolares. A maioria dos quadros renais apresenta-se nos primeiros cinco anos de LES. meningite asséptica. Embora a proteinúria e a presença de cilindros façam parte dos critérios diagnósticos da doença (tabela 1). a proteinúria é. o pseudotumor cerebral e a síndrome orgânica cerebral. Os quadros difusos incluem ainda a cefaléia. manifestação universal. coréia e parkinsonismo. o que determina uma monitorização cuidadosa e regular no segmento desses pacientes.

A proliferativa difusa segmentar e global (classe IV-S e IV-G).Weening et al. Tabela 5: Índices de atividade e cronicidade da nefrite lúpica Índice de atividade (0 a 24) y Hipercelularidade glomerular y Exsudato de leucócitos y Necrose fibrinóide/cariorrexis y Crescentes celulares y Trombos hialinos y Inflamação túbulo-intersticial Índice de cronicidade (0 a 12) Lesões glomerulares o Esclerose glomerular o Crescentes fibróticos y Lesões túbulo intersticiais o Atrofia tubular o Fibrose intersticial As lesões são pontuadas individualmente de 0 a 3 (ausente. Na biópsia renal observamos glomeruloesclerose em u 90% dos glomérulos. que são determinados a partir da pontuação dos principais achados histológicos. com proteinúria e hematúria mais significativas. em que a pontuação máxima de atividade é 24 e a da cronicidade é 12. A nefrite membranosa (classe V) é identificada por síndrome nefrótica e ocorre em 10% a 20% dos casos. chamada nefrite esclerosante (classe VI). grave). sem evidência de lesão ativa. y Proteinúria Depende dos outros orgãos acometidos. corresponde a 40%-60% dos casos e é caracterizada por uma combinação de sedimento nefrítico e nefrótico.. IV ou V. A hipertensão arterial está invariavelmente presente e a insuficiência renal é marcante. A análise dos índices de atividade e cronicidade renais são úteis no delineamento da terapêutica dos pacientes. cilindrúria. moderada. cariorrexis e crescentes celulares têm peso 2 y Weening et al. A proliferativa focal (classe III) é encontrada em 10% a 20% e caracteriza-se por sedimento nefrítico acompanhado de proteinúria por vezes nefrótica (20% a 30%). A tabela 5 descreve os principais parâmetros utilizados nessa graduação. Já na forma de estágio avançado. Pode necessitar de .5 g nas 24 horas) com função renal preservada e na ausência de hipertensão arterial.. com enfoque no processo de inflamação e de seqüela. a mais grave das nefrites. sendo caracterizada por hematúria e proteinúria discretas (raramente excede 1 a 1. ocasionalmente. A biópsia renal é de extrema valia tanto para a adequação do tratamento específico quanto para a exclusão de outros achados não relacionados ao LES. 2004 Tabela 6: Características e tratamento da nefrite lúpica Classe I Nomenclatura Mesangial mínima Mesangial proliferativa Achados clínicos Laboratório Tratamento - II Pode não ter nenhum sintoma. encontramos achados clínicos sugestivos de cronicidade com hipertensão e aumento nas escórias nitrogenadas. hipertensão e discreta perda de função renal. A tabela 6 relata as características das diferentes formas da nefrite lúpica. Necrose. com hematúria. 2004 A glomerulonefrite mesangial (classes I e II) são encontradas em aproximadamente 10% a 20% dos casos renais. Essa forma de nefrite pode ser a evolução das formas crônicas das classes III. leve.

muitas vezes precedendo em anos o diagnóstico da doença. síndrome nefrítica ou mesmo nefrótica y y Se evoluir com aumento de creatinina e sedimento ativo. A anemia pode ser identificada em até 80% dos pacientes com lúpus em alguma fase da doença e pode ser classificada em imune e não imune. Ciclofosfamida também é opção y y IV GN proliferativa difusa Presença de hipertensão. mas na maioria dos casos não necessita tratamento y y y III GN proliferativa focal Pode haver hipertensão. com leucopenia e linfopenia. A mais comum das anemias não-imunes é a anemia da doença crônica (que na maioria das séries é também mais frequente que a Anemia hemolítica). pois a diminuição de seu número em geral reflete a atividade do lúpus. nefrótica ou GNRP y y y Necessita de pulso de corticóide com ciclofosfamida.hipertensão y discreta Hematúria discreta Creatinina normal Proteinúria aumentada Hematúria presente Creatinina normal a ? Pode evoluir para tipo IV Complemento baixo e DNA dupla fita (+) Proteinúria aumentada Hematúria intensa Creatinina ? Complemento consumido e DNA dupla fita (++++) Proteinúria nefrótica Pode evoluir com inflamação glomerular e hematúria corticóide oral. seguida pela anemia ferropriva. A série branca é a mais freqüentemente alterada. sendo de grande auxílio diagnóstico. Uma outra forma de hemólise é a Anemia hemolítica micro-angiopática. isoladas ou associadas. Outra opção recentemente estudada com sucesso é o micofenolato mofetil y V GN membranosa Síndrome nefrótica y Corticosteróides Manifestações Hematológicas As alterações hematológicas são observadas nas fases precoces do LES. A Anemia hemolítica com teste de Coombs positivo é a principal representante do grupo das anemias imunes e a única que faz parte dos critérios de classificação da doença. e a anemia secundária à doença renal. pode haver oligúria. caracteristicamente Coombs-negativa e com esquizócitos na periferia. O monitoramento desses parâmetros é útil no acompanhamento de doença. mas deve-se estar atento à possibilidade de essa queda ser relacionada aos imunossupressores em uso. normalmente relacionada à presença de . edema. síndrome nefrítica. podendo preceder em anos outras manifestações clínicas desta. pode necessitar de pulso de corticóide com ou sem azatioprina. Essas alterações ocorrem em até 70% dos casos e podem preceder as manifestações clínicas.

que se distingue do LES idiopático. a hepatoesplenomegalia febril como apresentação inicial de LES exige diferencial com as doenças linfoproliferativas. Manifestações Cardíacas As manifestações cardíacas que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem principalmente outras causas de miocardite. Na fase tardia da doença. é encontrada em 15% dos casos de LES. principalmente relacionado à síndrome antifosfolípide e a outros estados de hipercoagulabilidade. visto que também compromete pequenas e grandes articulações. dependendo da extensão e gravidade do acometimento sistêmico. O grau de plaquetopenia é bastante variável e formas graves são menos comuns.000 cels/mm3.vasculite sistêmica. e quando associada à linfoadenopatia deve ser diferenciado das doenças linfoproliferativas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O LES é uma doença que apresenta inúmeros diagnósticos diferenciais. Sintomas Constitucionais Na fase em que a febre predomina. Faz importante diferencial com infecções bacterianas ou oportunistas e. isoniazida. cuja diferenciação está na possibilidade de redução e alinhamento ao exame clínico nos pacientes com LES. procainamida e quinidina. sempre se deve afastar tromboembolismo pulmonar. É importante lembrar que a linfadenopatia no LES é encontrada em 30% a 80% dos pacientes com certo predomínio das cadeias cervical e axilar. distúrbios de condução e causas atero-embólicas. metildopa. apesar de muito comum nas demais colagenoses. quando presente. minociclina. em que o acometimento será intenso. auto-imunes. O quadro de miosite associada ao LES deve ser diferenciado da miosite inflamatória. Serosite. Nesses casos. Nos casos com hipertensão pulmonar. e as demais lesões ativas merecem ser diferenciadas de outras doenças dermatológicas localizadas ou sistêmicas. é considerada rara no lúpus. A plaquetopenia. pela associação temporal do uso de determinadas drogas e pela apresentação de um quadro clínico mais leve (em geral sem acometimento renal e de SNC) e pela presença de altos títulos de anticorpos anti-histona de forma isolada. Manifestações Pulmonares A doença intersticial pulmonar. com recidivas freqüentes e com refratariedade ao tratamento farmacológico. Manifestações Cutâneas A evolução das lesões fotossensíveis para hiperpigmentação deve ser sempre diferenciada de cloasma. LES Induzida por Drogas Existe ainda uma forma especial de doença denominada lúpus induzido por drogas. deve -se afastar a possibilidade de processo secundário ou sobreposição com outra doença do colágeno. o quadro articular crônico com deformidades reversíveis pode ser confundido ao exame físico com o da Artrite reumatóide. Manifestações Músculo-esqueléticas A rigidez matinal da Artrite no lúpus é bastante proeminente e pode ser facilmente confundida com a da Artrite reumatóide. hidralazina. infecciosas e idiopáticas. na maioria de vezes de forma simétrica. As principais drogas associadas com essa manifestação são clorpromazina. definida como menor que 150. Da mesma forma. o que determina uma atenção especial às pacientes femininas jovens que iniciam poliartrite com características clínicas de doença reumatóide. o LES deve ser diferenciado de outras doenças sistêmicas ou mesmo infecções crônicas. deve ser considerada a doença de Kikuchi devido à semelhança das manifestações clínicas. . e a histopatologia do linfonodo examinado por patologista experiente é de grande auxílio na diferenciação. A presença de fator reumatóide em aproximadamente 25% dos pacientes com LES também contribui para essa dificuldade diagnóstica.

anti-Ro/SS-A. a PCR é geralmente baixa no LES e aumenta nos processos infecciosos. caracterizando a síndrome antifosfolípide (SAF) secundária. Outros anticorpos também são detectados e caracterizam o padrão de resposta imune do LES. não se correlacionando com sua atividade inflamatória. presentes em apenas 10% dos casos de LES. A positividade do anti. refletindo a fase aguda dos processos inflamatórios. ser os únicos marcadores de doença e também auxiliam no acompanhamento de pacientes com quadros graves de distúrbios psiquiátricos associados a essa doença. efeitos colaterais a imunossupressores e associação com outras doenças auto-imunes. particularmente o anti-DNA nativo (anti-dsDNA) e anti-SM. como infecção. que estão relacionados com trombose e/ou abortos de repetição. auto-imunes e mesmo em indivíduos sadios (particularmente idosos). anti-La/SS-B e os anticorpos antifosfolípide. em alguns casos. hipertensão arterial e drogas. Diante da suspeita de LES e a positividade do FAN. São capazes de avaliar as alterações primárias imunológicas e inflamatórias da doença. a trombocitopenia do lúpus pode ser diagnosticada como púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) quando não são pesquisados fatores antinucleares (FAN) e demais auto-anticorpos próprios do LES. Os demais diagnósticos diferenciais devem c onsiderar doenças infecciosas. Na fase em que a febre predomina. auxiliando por vezes no diagnóstico diferencial dessas duas condições. como diabetes melito. o LES deve ser diferenciado de outras doenças sistêmicas ou mesmo infecções crônicas. As provas inflamatórias de fase aguda. síndrome do anticorpo antifosfolípide. isquemias. EXAMES COMPLEMENTARES Exames Laboratoriais Os exames laboratoriais são muito importantes para o diagnóstico e seguimento desses pacientes. Ressalta-se que a alta sensibilidade desse exame não reflete a sua especificidade. assim como o acometimento secundário dos órgãos. pois o FAN ocorre em um grande número de doenças crônicas (infecciosas. pois é positivo em mais de 98% dos casos e um dos critérios diagnósticos ( tabela 1). neoplásicas). Manifestações Hematológicas Uma vez que também pode ocorrer de forma isolada. é fundamental tentar caracterizar os auto-anticorpos específicos da doença. tromboses. particularmente na nefrite. distúrbios psiquiátricos não relacionados ao lúpus. hipertensão arterial. porém pode persistir elevada mesmo após o controle da doença. Aproximadamente 25% dos casos de LES apresentam positividade do fator reumatóide. que são marcadores e suas detecções corroboram o diagnóstico. Os FANs detectados pela imunofluorescência indireta utilizando a célula HEp-2 é o primeiro teste a ser realizado.dsDNA chega a 40% e a determinação de seus títulos é útil no acompanhamento da atividade inflamatória da doença. e quando associada à linfoadenopatia deve ser diferenciado das doenças linfoproliferativas. os anticorpos antiproteína P ribossômica. A VHS geralmente está aumentada na atividade da doença. hemorragias. são úteis para o diagnóstico. A avaliação imunológica é fundamental para a caracterização da doença auto -imune. Entretanto. podem. sendo freqüentes os anticorpos anti-RNP. como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR). anormalidades metabólicas. levando a trombose de artérias renais e uso de drogas nefrotóxicas. . Da mesma forma. Os anticorpos anti-SM são identificados em aproximadamente 30% dos casos e auxiliam no diagnóstico por serem marcadores específicos. Manifestações Renais A biópsia é de grande valia para a análise de outros fatores que podem interferir na análise da provável lesão histológica.Manifestações Neurológicas O mais importante no diagnóstico do lúpus como causa de alterações do sistema nervoso é afastar as demais condições que as justifiquem.

da glicemia e da dislipidemia deve ser feito de maneira rigorosa. É papel do médico individualizá-lo ao máximo. portanto. Algoritmo 1: Principais exames para o diagnóstico e acompanhamento do LES Clique na imagem para ampliar Exames Radiológicos O exame de raio X de mãos tem papel complementar na distinção do quadro articular entre o lúpus e a Artrite reumatóide. que contribuem para baixa aderência e por vezes até abandono do tratamento. atuando na profilaxia e no tratamento. pois podem agravar essa disfunção ou mesmo dificultar o monitoramento dos quadros renais. músculo-esquelético. TRATAMENTO O tratamento da doença na maioria das vezes é prolongado e complicado por inúmeros eventos adversos. serosites leves a moderadas e febre associada à doença. mas também dos quadros sistêmicos. devemos orientar a proteção contra a luz solar ou outras formas de irradiação ultravioleta pelos riscos de exacerbação não só das lesões cutâneas. O algoritmo 1 resume os principais exames para o diagnóstico e acompanhamento do LES. O seu uso está indicado para o controle do quadro articular crônico. tomografia computadorizada e ressonância magnética devem ser utilizados a fim de aumentar a sensibilidade diagnóstica do acometimento específico a ser analisado: quadro renal. O controle da hipertensão arterial sistêmica. Os demais exames radiológicos como ultra-sonografia. a atividade física também deve ser estimulada. visto que esses pacientes possuem maiores risco de óbito por essas causas. como osteopenia peri-articular. Como medidas gerais. para minimizar os riscos e aperfeiçoar o sucesso terapêutico. objetivando os alvos determinados para os pacientes com alto risco cardiovascular. pulmonar. não sendo esperados no LES achados de erosões nos ossos do carpo. Os antiinflamatórios não-hormonais devem ser utilizados com cautela na doença. Devemos ainda estar atentos para as doenças cardiovasculares. . neurológico.A determinação da atividade hemolítica do complemento e dos níveis séricos dos seus componentes C3 e C4 é extremamente útil na monitorização de doença e da resposta terapêutica. mas sim alterações secundárias ao processo articular inflamatório. particularmente nos pacientes com envolvimento renal.

000) em geral não necessitam de tratamento. Em casos com evolução desfavorável ou rápida. O metotrexate é uma excelente indicação na existência de quadros cutâneos e articulares. os antimaláricos são habitualmente prescritos. e possui como principal efeito colateral a hemólise. A talidomida promove resposta em até 75% dos casos. hematológicas (plaquetopenia e Anemia hemolítica) e de SNC. que são esquemas menos tóxicos e aparentemente tão efetivos após a indução com ciclofosfamida. A gravidade e a rapidez de progressão do processo determinam a dose inicial a ser utilizada. As plaquetopenias leves (> 50.Os corticosteróides também devem sempre ser utilizados sob muita cautela devido à miríade de efeitos colaterais. mas está particularmente indicado quando existe vasculite associada. porém não existem estudos controlados na literatura ( algoritmo 2). Algoritmo 2: Esquema resumido de tratamento da nefrite lúpica . A neutropenia. a dapsona (100 mg/dia). A gamaglobulina está particularmente indicada para o rápido controle de sangramento diante de plaquetopenia. pois a hipertensão arterial é um determinante para insuficiência renal e mortalidade no LES. como manifestações renais. Importante salientar que é de suma importância o controle rigoroso dos níveis pressóricos. Quando existe uma previsão do uso de corticosteróides por tempo prolongado. embora sejam considerados de primeira escolha nos quadros cutâneos e/ou articulares da doença. Nos casos refratários após a associação com os antimaláricos. pode-se utilizar a azatioprina ou o micofenolato de mofetil por dois anos para manutenção da remissão. Alternativamente. A suplementação com cálcio e vitamina D é sempre instituída quando da utilização de corticosteróides ou quando há previsão da sua manutenção por longos períodos. mesmo em pacientes em que as manifestações foram controladas. mas em casos graves o tratamento é semelhante ao dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática. de forma que alguns autores sugerem manutenção prolongada desta. O principal efeito colateral é o aparecimento de neuropatia periférica. ciclosporina. Alguns estudos demonstraram que essa medicação está associada com a manutenção de pacientes em remissão da doença. A dapsona é efetiva nas lesões bolhosas e no lúpus discóide. A ciclofosfamida é a mais efetiva para as nefrites proliferativas do LES. Doses muito altas (1 mg/kg/dia para adultos e de 1-2 mg/kg/dia para crianças/adolescentes) estariam indicadas nos casos graves. Dessa forma. diminuir o número de flares e promover um melhor controle das dislipidemias.5 a 1. portanto uma redução lenta e gradativa até a menor dose se faz necessária. O uso da azatioprina deve ser considerado nos quadros cutâneos mais graves. Posteriormente. esteróides androgênicos e ciclofosfamida endovenosa. inclusive com esplenectomia. o metotrexate (10-20 mg/semana) e a azatioprina (1-2 mg/kg/dia) são uma ótima opção no caso de lesões cutâneas não-responsivas aos antimaláricos. raramente requer tratamento. a corticoterapia em altas doses e os inibidores de enzima de conversão com efeito antiproteinúrico s ão particularmente indicados. exceto em pacientes com infecções de repet ição. A recidiva dos quadros cutâneos é freqüente após a sua retirada. deve -se considerar o uso de azatioprina (1-3 mg/kg/dia). pode-se utilizar a pulsoterapia de glicocorticóides com dose intravenosa de 1 g por dia em três dias consecutivos de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dia por dose). pode-se prosseguir com o esquema bimensal até completar um ano. o que limita o seu uso mais prolongado. A talidomida (100-200 mg/dia). O difosfato de cloroquina (4 mg/kg/dia) e a hidroxicloroquina (6 mg/kg/dia) mostraram-se efetivos em controlar a atividade inflamatória da doença.6 a 1 mg/kg/dia) de prednisona nas fases iniciais. Nos casos refratários podem-se indicar micofenolato mofetil. procura-se associar uma segunda droga que possibilite a redução da sua dose diária. por sua vez. Na fase inicial. entretanto como costumam controlar sobremaneira as manifestações iniciais do quadro agudo da doença são uma ótima opção nessa fase. reduzir o tempo da corticoterapia. e na fase inicial do tratamento deve ser utilizada associada à prednisona em altas doses por período mínimo de 6 a 8 semanas. O melhor imunossupressor para a glomerulonefrite membranosa é ainda controverso. Os pulsos 2 endovenosos mensais de ciclofosfamida (0. azatioprina e até mesmo ciclofosfamida. por isso é contraindicada na deficiência de G6PD. Doses baixas a moderadas são usadas para o controle inicial de manifestações mais brandas. mas só deve ser utilizada quando não há risco de concepção (menopausa ou anticoncepção definitiva). Os quadros hematológicos como plaquetopenia e hemólise requerem doses altas (de 0. independentemente do órgão ou sistema acometido.0 g/m /dose) são utilizados para a indução de remissão (6-8 pulsos) (algoritmo 2).

ciclosporina e micofenolato mofetil. enquanto nos casos leves a moderados utilizam-se azatioprina. como o estrógeno e o DIU. infecções e fatores hormonais influenciam no seu aparecimento. TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES y O LES é uma doença auto-imune cujo diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais. y . O aprimoramento das modalidades terapêuticas promoveu aumento significativo na sobrevida dos pacientes com LES nas últimas décadas. após o clareamento de drogas tóxicas ao feto. A gestação deve ser planejada em conjunto com a paciente. portanto. devendo-se evitar a gravidez na fase em que doença estiver ativa e. Outros métodos. têm suas limitações pelo risco de ativação da doença e de infecção. A ciclofosfamida estaria indicada nos casos mais graves. tem uma apresentação clínica polimórfica. O LES é uma doença inflamatória em que multifatorial. genética. Uma vez que muitas pacientes com lúpus apresentam fertilidade normal. Pode promover quadros inflamatórios em todos os órgãos e. se possível.Clique na imagem para ampliar De forma geral. deve-se considerar a anticoncepção com agentes contendo progesterona quando da utilização dessas drogas. os imunossupressores também podem ser indicados quando da gravidade de outras manifestações do LES. Os recursos atuais da genômica humana têm permitido o reconhecimento de novos alvos terapêuticos devido ao melhor entendimento da patogenia do lúpus.

anti-SM e anti-P são específicas para o diagnóstico da doença. BIBLIOGRAFIA 1. [Letter] 4. mas podem ser utilizados se não houver contra-indicações para controle de manifestações articulares. Rothfield NF. particularmente nos pacientes com envolvimento renal.y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y A presença de anti-DNA de dupla-hélice. Am J Med 1983. p. Os pacientes podem ter rigidez matinal e fator reumatóide positivo. p. Prognostic factors in lupus nephritis: contribution of renal histologic data. Arthritis Rheum 1999. Bonfá ED. 6.75:382-91. A determinação dos títulos de anti-dsDNA é também útil no acompanhamento da atividade inflamatória da doença. Hochberg MC. McCluskey R. Systemic lupus erythematosus: clinical aspects and treatment. Kullich ME.42:599-608. Costallat LTL et al. Joyce KM. Consenso brasileiro para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus. infecciosas e. ed. mas outros auto-anticorpos podem estar presentes. Arthritis and allied conditions. mas. Arthritis Rheum 1997. O LES induzido por droga não costuma cursar com acometimento renal e de SNC e tem como marcador característico a presença do Ac anti-histona. Os antimaláricos são utilizados independente da manifestação. Antonovych TA. Austin HA.40:1725. nesses casos. O exame de X de mãos em pacientes com LES pode apresentar osteopenia peri-articular. embora manifestações mais graves como pneumonite e hemorragia alveolar possam ocorrer. o que torna difícil a diferenciação com a Artrite reumatóide. As manifestações mais comuns do LES são articulares e cutâneas. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatris lupus syndrome. No entanto. 1975. Muenz LR. se elevando também em um grande número de doenças crônicas (infecciosas. São drogas de primeira escolha em pacientes com manifestações cutâneas e articulares. a utilização de pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida mensal costuma ser necessária. 1993. Lupus nephritis. deve ser diferenciado das doenças linfoproliferativas. e a utilização dos critérios de atividade e cronicidade ajudam a tomar a decisão terapêutica. O FAN é fundamental para o diagnóstico de LES. deve-se considerar o uso de azatioprina. O quadro articular é em geral de poliartrite simétrica episódica.42(6):362-70. 1155-77. 456-9. Os quadros hematológicos como plaquetopenia e hemólise requerem doses altas de prednisona nas fases iniciais. Philadelphia: Lea & Febiger. epilepsia e alteração de comportamento. pois induzem mais freqüentemente remissões prolongadas. esteróides androgênicos e ciclofosfamida endovenosa. Koopman WJ. que apresenta menor toxicidade. Klippel JH et al. e quase sempre não deformante. mas não cursa com alterações erosivas. Proteção contra luz solar protege contra aparecimento de exacerbações tanto cutâneas como sistêmicas. como ocorre na Artrite reumatóide. neoplásicas). As manifestações hematológicas incluem linfopenia. Nos casos refratários após a associação com os antimaláricos. 5. neutropenia. New York: Appleton-Century Crofts. plaquetopenia e anemia. A pleurite com ou sem derrame pleural é a manifestação pulmonar mais freqüente na doença. In: McCarty DJ. As manifestações do LES podem ser inespecíficas e o diagnóstico diferencial irá incluir doenças inflamatórias. . sendo positivo em cerca de 98% dos pacientes. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Erythematosus Nomenclature. Rev Bras Reumatol 2002. Nas nefrites proliferativas. Os antiinflamatórios não-hormonais devem ser utilizados com cautela na doença. 2. deve ser descartado tromboembolismo pulmonar. de carácter migratório ou aditivo. O anti-dsDNA e anti-SM são altamente específicos de LES. 12. Serosite e febre associada a doença. Sato EI. não é um exame específico. auto-imunes e mesmo em indivíduos sadios (particularmente idosos). Pacientes com LES podem apresentar hipertensão pulmonar. In: Summers SC. As manifestações neurológicas da doença são variadas e incluem psicose. quando associadas a linfadenomegalia e hepatoeplenomegalia. A Fotossensibilidade é uma característica marcante das lesões cutâneas. que pode ocorrer associado a síndrome do anticorpo antifosfolípide. 3. Em casos em que remissão foi induzida pode-se considerar manutenção com micofenolato. A nefrite lúpica do tipo proliferativa difusa (tipo IV) apresenta pior prognóstico. Kidney pathology.

http://www. ed.ht m . Dubois¶ lupus erythematosus. Baltimore: Williams & Wilkins.25:1271-7. Provost TT. 11. Provost TT. Philadelphia: Williams & Wilkins. Sato EI. 1997. Weening JJ. Hahn BH. Atlanta: Arthritis Foundation. Masi AT. 329-52. p. Costallat LTL et al. 5. ed. Cutaneous manifestations of rheumatic diseases. Fries JF. lúpus eritematoso sistêmico: tratamento do acometimento sistêmico. In: Sontheimer RD.15:241-50. 1. 2001. Bonfá ED.7. edn. 2002. Lupus erythematosus. Rothfield NF et al. 1996. Tan EM. Rev Bras Reumatol 2004. Rev Bras Reumatol 2004. Bonfá ED. Primer on the rheumatic diseases.44(6):458-63. Cohen AS.medicinanet. ed. 13. D¶Agati VD. Dubois¶ lupus erythematosus. In: Klippel JH. lúpus eritematoso sistêmico: tratamento do acometimento cutâneoarticular.br/conteudos/revisoes/65/lupus_eritematoso_sistemico. Systemic lupus erythematosus. Sato EI. 14.44(6):454-7. The 1982 Revised Criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Costallat LTL et al. 6. Wallace DJ. McShane DJ. p. Sontheimer RD.com. Schwartz MM et al. 9. 10. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. 12. Wallace DJ. 8. J Am Soc Nephrol 2004. 12. Arthritis Rheum 1982. Hahn BH. Baltimore: Williams & Wilkins. 1-72.

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