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Prevenção e

Controle de Infecção
em Instituição de Saúde
Autoras: Profa. Giane Elis de Carvalho Sanino
Profa. Neisa Castells Fontes
Colaboradoras: Profa. Raquel Machado Coutinho
Profa. Renata Guzzo
Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Professoras conteudistas: Giane Elis de Carvalho Sanino / Neisa Castells Fontes

Giane Elis de Carvalho Sanino

Doutora em Educação na linha de pesquisa Políticas em Educação. Possui graduação em Enfermagem pela
Universidade de Mogi das Cruzes (1996) e mestrado em Educação pela Universidade Cidade de São Paulo (2003).
Profissional com experiência na área clínica e educacional, com atividade clínica voltada para a nefrologia e atuação
em clínicas e hospitais (particulares e públicos). Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidades, atuando
tanto na parte administrativa quanto na pedagógica. Professora adjunta da Universidade Paulista – UNIP nos cursos
de Enfermagem, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição, Políticas de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente e
Prevenção e Controle das Infecções em Instituições de Saúde. Coordenadora auxiliar dos cursos de Especialização em
Enfermagem da UNIP. Coordenadora pedagógica do curso de Especialização em Docência para Educação Profissional
do Centro Universitário Senac. Docente convidada do curso de Especialização em Enfermagem Pediátrica e Neonatal
da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Atualmente, estuda as temáticas juventude e
formação, pedagogia da simulação e políticas públicas de educação e saúde.

Neisa Castells Fontes

Mestre em Enfermagem. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva e em Enfermagem Cardiovascular.


Graduou‑se enfermeira pela Universidade Federal de Santa Catarina em 1997. Atuou como enfermeira assistencial no
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas‑USP, onde realizou curso de suporte básico de vida da American Heart
Association, devido ao grande interesse no atendimento a urgências e emergências. Atualmente, é professora adjunta
da Universidade Paulista – UNIP, lecionando disciplinas de Saúde do Adulto, Gestão em Enfermagem, Atenção à Saúde
da Família e Pessoa em Situação de Risco e Suporte Básico de Vida para os cursos da área da saúde.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

S227p Sanino, Giane Elis de Carvalho.

Prevenção e Controle de Infecção em Instituição de Saúde:


Aspectos Pedagógicos e Aprofundamentos. / Giane Elis de Carvalho
Sanino, Neisa Castells Fontes. – São Paulo: Editora Sol, 2017.

120 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e


Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXII, n. 2-111/16, ISSN 1517-9230.

1. Controle de infecções. 2. Medidas de prevenção. 3. Funções do


enfermeiro. I. Fontes, Neisa Castells. II.Título.

CDU 614.4

© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem
permissão escrita da Universidade Paulista.
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor

Prof. Fábio Romeu de Carvalho


Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças

Profa. Melânia Dalla Torre


Vice-Reitora de Unidades Universitárias

Prof. Dr. Yugo Okida


Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa

Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez


Vice-Reitora de Graduação

Unip Interativa – EaD

Profa. Elisabete Brihy


Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli

Material Didático – EaD

Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)

Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos

Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto

Revisão:
Carla Moro
Vitor Andrade
Sumário
Prevenção e Controle de Infecção em Instituição de
Saúde

APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................7

Unidade I
1 GENERALIDADES, CONCEITO E PANORAMA DAS INFECÇÕES EM INSTITUIÇÕES
DE SAÚDE – IRAS....................................................................................................................................................9
1.1 Conceito de Infecção Hospitalar, Infecção Relacionada à Assistência à
Saúde e Aspectos Históricos das Iras.......................................................................................................9
1.2 Legislação e Aspectos Epidemiológicos das Iras....................................................................... 11
2 AS FUNÇÕES DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E CONTROLE DAS IRAS.............. 16
2.1 Um pequeno histórico do início do controle de infecção pela enfermagem............... 17
2.2 Formação de biofilmes e o uso indiscriminado de antibióticos......................................... 17
2.3 O enfermeiro assistencial e suas funções no controle, diagnóstico e
prevenção das Iras........................................................................................................................................ 18
2.4 O enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).......................... 19
2.5 Métodos de vigilância epidemiológica das Iras........................................................................ 20
3 MICROBIOLOGIA DAS IRAS.......................................................................................................................... 23
3.1 Principais agentes etiológicos das Iras......................................................................................... 26
3.1.1 Klebsiella pneumoniae........................................................................................................................... 26
3.1.2 Staphylococcus......................................................................................................................................... 26
3.1.3 Pseudomonas aeruginosa.................................................................................................................... 28
3.1.4 Enterococos................................................................................................................................................ 29
3.1.5 Escherichia coli......................................................................................................................................... 29
3.1.6 Acinetobacter............................................................................................................................................ 30
3.1.7 Serratia marcescens................................................................................................................................ 30
3.1.8 Candida........................................................................................................................................................ 30
3.2 A resistência bacteriana...................................................................................................................... 31
4 AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE BARREIRA NA PREVENÇÃO DAS IRAS.......................................... 38
4.1 Higienização das mãos........................................................................................................................ 39
4.1.1 Uso de luvas............................................................................................................................................... 46
4.1.2 Cuidado com as acomodações dos pacientes.............................................................................. 46
4.1.3 Cuidado com o transporte dos pacientes...................................................................................... 47
4.1.4 Uso de máscara, proteção ocular ou proteção facial................................................................ 47
4.1.5 Uso de aventais, sapatos e propés.................................................................................................... 48
4.1.6 Cuidados com equipamentos e artigos.......................................................................................... 49
4.1.7 Cuidados com roupas/lavanderia...................................................................................................... 49
4.1.8 Cuidados com pratos, talheres e copos.......................................................................................... 49
4.1.9 Cuidados com a limpeza de rotina e terminal............................................................................. 49
4.2 As precauções‑padrão......................................................................................................................... 50
4.3 As precauções baseadas na forma de transmissão................................................................. 52
4.3.1 Precauções por gotículas...................................................................................................................... 53
4.3.2 Precauções por aerossóis...................................................................................................................... 54
4.3.3 Precauções por contato........................................................................................................................ 56

Unidade II
5 EPIDEMIOLOGIA E MEDIDAS PREVENTIVAS DAS IRAS...................................................................... 62
5.1 Infecções no Trato Urinário (ITU).................................................................................................... 63
5.2 Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica (PAVM)...................................................... 69
5.2.1 Classificação............................................................................................................................................... 70
5.2.2 Epidemiologia............................................................................................................................................ 70
5.2.3 Fatores de risco......................................................................................................................................... 70
5.2.4 Medidas preventivas das PAVM......................................................................................................... 71
5.3 Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)................................................................................................... 77
5.4 Infecções na Corrente Sanguínea (ICS)........................................................................................ 83
6 PAPEL DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA NA PREVENÇÃO E CONTROLE DAS IRAS.............. 89
6.1 A relação entre a resistência bacteriana e a atuação dos laboratórios
de microbiologia............................................................................................................................................ 89
6.2 Principais ações dos laboratórios de microbiologia junto à CCIH..................................... 91
7 PAPEL DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH) NA
GESTÃO DA QUALIDADE.................................................................................................................................... 93
7.1 A preocupação com a qualidade para a prevenção e controle das Iras......................... 93
7.2 A gestão da qualidade na CCIH....................................................................................................... 94
8 ATUALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE, ORIENTAÇÕES FORNECIDAS
AOS CLIENTES E FAMILIARES E PERSPECTIVAS DA BIOLOGIA MOLECULAR NO
DIAGNÓSTICO DAS IRAS................................................................................................................................... 99
8.1 Atualização dos conhecimentos dos profissionais de saúde – uma estratégia
no combate das Iras..................................................................................................................................... 99
8.2 Usuários dos serviços de saúde como aliados da equipe multiprofissional
de saúde na prevenção e controle das Iras......................................................................................100
8.3 A biologia molecular no diagnóstico das Iras..........................................................................105
APRESENTAÇÃO

Nesta disciplina pretende‑se estudar os aspectos relevantes das Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde (Iras), antigamente denominadas infecções hospitalares, seu impacto quanto à morbimortalidade,
aspectos econômicos, prevenção, diagnóstico e medidas de controle.

Dessa forma, a disciplina Prevenção e Controle de Infecções em Instituições de Saúde apresenta os


seguintes objetivos: reconhecer os principais fatores de riscos para Iras em procedimentos invasivos;
identificar clientes portadores de Iras por meio do raciocínio clínico para definição do agravo e pela
interpretação de resultados de exames de cultura e seus respectivos antibiogramas; implementar as
precauções‑padrão como medidas básicas de prevenção das Iras e como forma de prevenir infecções
ocupacionais; prescrever o tipo de precauções baseadas na transmissão (aérea, gotículas e contato)
frente ao mecanismo de transmissão específico de cada agravo; informar sobre resistência bacteriana.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em outubro de 2004, criou a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente, com o objetivo de dedicar atenção ao problema de segurança do paciente.
Entre suas áreas de atuação, a Meta 5 é reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde,
pois a OMS estima que entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em hospitais adquirem uma ou mais
infecções. Segundo a Anvisa, os erros associados à assistência à saúde causam entre 44 mil e 98 mil
disfunções a cada ano nos hospitais. Na Europa, estudos realizados mostraram que um a cada dez
pacientes sofrem danos evitáveis e eventos adversos ocasionados durante a assistência, sendo que 50%
a 60% dos eventos são evitáveis (BRASIL, 2011).

O estudo realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CRM, 2010),
entre outubro de 2007 a janeiro de 2008, por solicitação do Ministério Público Estadual, em uma
amostra de 158 hospitais, demonstrou sérios problemas nos programas de prevenção e controle de
infecção hospitalar. Mais de 90% dos hospitais públicos e privados não cumprem pelo menos uma das
exigências da legislação específica sobre o assunto. Aproximadamente 92% dos Programas de Controle
de Infecções Hospitalares não atendem a pelo menos um dos itens obrigatórios de organização
e funcionamento. Em 35,4% das instituições não há normas ou protocolos sobre a utilização de
antibióticos e 49,4% não divulgam internamente informações referentes ao controle desse tipo de
infecção. Em pelo menos 28,1% dos hospitais vistoriados não existia a pia para higienização das mãos
e nem papel-toalha para enxugá‑las.

Não existem dados registrados de vítimas resultantes desse descumprimento da lei. Todavia, a
literatura científica informa que a existência de uma comissão de controle organizada e atuante reduz
entre 30% a 43% o número de casos de infecção.

Prezado aluno, a partir das informações do texto destacado, chegamos à constatação de que as
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Iras) constituem‑se em um sério problema de saúde pública,
sobretudo se levarmos em consideração que a enfermagem realiza diversos procedimentos em suas ações
diárias (tanto invasivos como não invasivos), que podem favorecer a propagação desse tipo de infecção.
7
Seguindo o princípio de Hipócrates: “primeiro, não cause dano”, e de Florence: “Parecerá, talvez, um
estranho princípio enunciar que o primeiro requisito de um hospital consiste no dever de não prejudicar
o paciente”.

O objetivo deste livro‑texto é subsidiar o aluno de informações científicas para o planejamento e a


execução de medidas que tenham impacto positivo para evitar e diminuir esse cenário tão preocupante
que envolve a assistência em saúde.

8
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Unidade I
1 GENERALIDADES, CONCEITO E PANORAMA DAS INFECÇÕES EM
INSTITUIÇÕES DE SAÚDE – IRAS

1.1 Conceito de Infecção Hospitalar, Infecção Relacionada à Assistência à


Saúde e Aspectos Históricos das Iras

Segundo a Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998), a infecção hospitalar (IH) é
aquela que é adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante ela ou após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares e ambulatoriais ou com
as manifestadas antes de 72 horas da internação, desde que possam ser associadas a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante esse período.

Essa mesma portaria define a Infecção Comunitária (IC) como a infecção que foi constatada em
incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no
mesmo hospital. Considera‑se também como IC a infecção que está associada à complicação ou à
extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou
sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; e, ainda, a infecção em recém‑nascido,
cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que se tornou evidente logo
após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e Aids), e
as infecções de recém‑nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas.

Na década de 1990, o termo infecção hospitalar foi substituído por Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde (Iras). Isso ocrreu porque foi constatado que em outros locais que ocorrem a assistência em
saúde, além de hospitais, possa ocorrer a disseminação de infeção. Essa definição é mais abrangente por
incluir os procedimentos realizados em ambulatórios, os cuidados domiciliares e, também, a infecção
ocupacional adquirida pela equipe multiprofissional de saúde ao executar a assistência.

Embora o conceito de Iras possa ser recente, sua incidência e prevalência remontam à história
da assistência em saúde na humanidade, apresentando uma evolução desde a criação dos primeiros
hospitais, na Idade Média. Contudo, suas manifestações e fatores de risco modificaram‑se com a
evolução das concepções dominantes sobre o processo saúde‑doença e as formas de inserção e de
intervenção nos serviços de saúde (SANTOS, 2006).

Quanto mais tecnológica a sociedade se apresenta, maiores são os procedimentos invasivos


realizados e possibilitados com o avanço dessa tecnologia. Os métodos invasivos, como o cateterismo
urinário, a inserção de cateter venoso central, a utilização de ventilação mecânica e a realização de
cirurgias e/ou procedimentos cirúrgicos que comprometem a integridade da pele e mucosas, aumentam
exponencialmente os riscos na aquisição das Iras.
9
Unidade I

Outro fator impactante no desenvolvimento das Iras são as características individuais, entre elas
podemos citar os extremos de idade (recém‑nascidos e idosos); a duração da internação (quanto
maior tempo, maior será o risco); a presença de patologias associadas, como o diabetes melito,
que compromete os processos de cicatrização tecidual; as doenças vasculares que comprometam a
oxigenação adequada dos tecidos; alterações da consciência que interferem em mecanismos fisiológicos
da deglutição e os estados de imunossupressão que propiciam a entrada e o desenvolvimento de
microrganismos patogênicos.

A associação entre a assistência em saúde e as Iras teve início com as observações de James Simpson,
em 1830. Por meio de seus estudos, ele demonstrou um acometimento quatro vezes maior de febre e
gangrena nas amputações realizadas nos hospitais do que naquelas executadas nas residências. Contudo,
foram as pesquisas de Oliver Wendell Holmes, nos Estados Unidos, e Ignez Philip Semmelweis, na Europa,
que estabeleceram as bases para a compreensão da aquisição das Iras (SANTOS, 2006).

Holmes, em 1840, responsabilizou os obstetras pela disseminação das infecções entre puérperas,
com base em observações clínicas. Semmelweis, em 1847, concluiu seu estudo epidemiológico sobre
a correlação entre a assistência médica e o maior risco de contrair a febre puerperal. Ele comparou a
ocorrência de óbitos entre as gestantes atendidas por obstetras e as gestantes atendidas por parteiras.
Os obstetras apresentaram até três vezes mais óbitos e dez vezes mais infecções do que as parteiras
(SANTOS, 2006).

Semmelweis desenvolveu a hipótese da transmissão da febre puerperal pelas mãos dos médicos
e estudantes, que transmitiriam partículas cadavéricas das salas de autópsia para as gestantes. Essa
hipótese foi comprovada pela redução na ocorrência das infecções puerperais, no Hospital Geral de
Viena, de 18,3% em abril para 1,2% em dezembro de 1847, período em que os obstetras e os estudantes
foram obrigados a lavar as mãos com solução clorada antes do atenderem as gestantes (SANTOS, 2006).

Em 1886 foi publicado o estudo de Semmelweis comprovando que a disseminação de material


cadavérico por contato foi o fator desencadeante das infecções. Entretanto, mesmo com as evidências
apresentadas, suas ideias não foram aceitas pela comunidade médica da época. Por ironia ele veio
a falecer solitário, em um hospital para doentes psiquiátricos, apenas com 47 anos, com os mesmos
sintomas sépticos das parturientes, decorrente de ferimentos (SANTOS, 2006).

Saiba mais

Para saber maiores detalhes sobre o médico húngaro Ignazp Philip


Semmelweis, que é considerado o pai da higienização das mãos,
consulte o site:

FERNANDES, T. A. Semmelweis: uma história para reflexão. São Paulo,


[s.d.]. Disponível em: <http://www.ccih.med.br/semmelweis.html>. Acesso
em: 9 ago. 2016.

10
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Outros estudiosos também se destacaram no controle das Iras, como Florence Nightgale. Florence,
em 1858, conseguiu, por meio da implantação de medidas de organização e higiene nos hospitais de
campanha, reduzir significativamente a mortalidade de soldados ingleses durante a Guerra da Criméia.

Nightgale e Willian Farr utilizaram uma abordagem epidemiológica das doenças infecciosas e das
Iras em uma era pré‑bacteriológica, ocasião em que o conceito que predominava para explicar as causas
das doenças estava relacionado à transmissão pelo ar, água e solo (SANTOS, 2006).

Joseph Lister e seus colaboradores introduziram os conceitos de assepsia e antissepsia entre 1867 e
1875, lançando as bases para a evolução da cirurgia. Pacientes, antes condenados à morte perante os
sintomas da gangrena ou da febre traumática, recuperavam‑se com feridas livres de supuração. Nessa
mesma época, desempenharam um papel importante para o conhecimento sobre as Iras: Robert Koch,
atribuindo o estabelecimento das bactérias como agentes na etiologia das infecções (1876); Billroch e
Rosenbach, que foram os primeiros a identificar estreptococos em supurações (1883); e Von Bergman e
Shimmelbush, que introduziram a autoclavação no preparo de materiais cirúrgicos (1885) (SANTOS, 2006).

1.2 Legislação e Aspectos Epidemiológicos das Iras

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece as Iras como um problema de saúde pública e
preconiza que as autoridades em âmbito nacional e regional desenvolvam ações com vistas à redução do
risco de sua aquisição. (BRASIL, 2013a). As Iras apresentam grande impacto sobre a letalidade hospitalar;
a duração da internação e os custos.

De acordo com Padoveze e Fortaleza (2014), os países em desenvolvimento são os que mais sofrem
com esses impactos, podendo ser até 20 vezes superior a prevalência e incidência das Iras em comparação
com os países desenvolvidos. Fatores associados à escassez e à qualificação de recursos humanos, aliados
à estrutura física inadequada dos serviços de saúde e ao desconhecimento de medidas de controle de
Iras, contribuem para esse cenário.

As primeiras Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) foram instituídas no País na


década de 1960. Contudo, apenas nos anos 1980 as ações governamentais, por meio de normativas
do Ministério da Saúde (MS), no sentido de implantação das CCIH, foram iniciadas de fato. Na década
de 1980, foram publicados guias técnicos nacionais que tratavam da avaliação sanitária de estrutura,
sendo ainda pouco utilizados os métodos epidemiológicos.

A partir de 1985, com a repercussão da morte do ex‑presidente da república Tancredo Neves, em


consequência de infecção hospitalar, essa questão assumiu uma maior relevância, o que resultou no
Curso de Introdução ao Controle de Infecção Hospitalar, ministrado em todo o País. À época 14 mil
profissionais foram capacitados nesse curso e, no mesmo ano, foi publicado o Manual de Controle de
Infecção Hospitalar, que teve como objetivo preconizar medidas de prevenção e controle das infecções
hospitalares, adaptadas e voltadas para a realidade nacional.

Após essa primeira iniciativa, apenas em 2004 foi realizado um novo treinamento em educação a
distância direcionado aos profissionais das vigilâncias sanitárias (PADOVEZE; FORTALEZA, 2014).
11
Unidade I

Em 1990, foi realizada a Conferência Regional sobre Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares,
na qual foi apontada novamente a necessidade de implementação de comissões nacionais de prevenção
de controle de Iras, e também indicou as seguintes diretrizes: a vinculação da acreditação hospitalar à
presença de programa de Iras; a inclusão do tema nos currículos das ciências da saúde e programas de
educação continuada; a cooperação entre as instituições estatais e as universidades nas investigações
epidemiológicas; a identificação de laboratórios de referência regional em microbiologia; a instituição
de grupos de trabalho voltados ao uso de antimicrobianos e o diagnóstico microbiológico de Iras.

Em 1988, foi instituído o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar por meio da Portaria
nº 232/98 pelo Ministério da Saúde, e foi criada a Divisão Nacional de Controle de Infecção Hospitalar
(Portaria nº 666/90). Em 1983 e 1992, foram publicadas, respectivamente, as Portarias nº 196 e nº 930,
visando normalizar as ações de prevenção e controle de Iras no País. Na atualidade, as legislações e
normativas que determinam as diretrizes gerais para a prevenção e controle de Iras são a Lei nº 9.431 de
1997, a Portaria nº 2.616, de 1998, e a RDC nº 48, de 2000.

Saiba mais

Para maiores detalhes sobre a Portaria nº 2.616, leia:

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998.


Brasília, 1998. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/1998/prt2616_12_05_1998.html>. Acesso em: 16 ago. 2016.

Em 1999, foi constituída a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O Programa Nacional
de Controle de Infecção Hospitalar foi transferido do Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº
1.241, de 13 de outubro de 1999, que repassou as atividades de controle de infecções hospitalares
para a Gerência de Controle de Riscos à Saúde, da Diretoria de Serviços e Correlatos. A Anvisa assumiu
as atribuições e interfaces com órgãos de vigilância sanitária estaduais e municipais. No ano de 2003,
foi criada a Unidade de Controle de Infecção Hospitalar (Ucisa), que passou a ser denominada como
Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (Gipea). Em 2011 uma
nova reformulação na estrutura organizacional da Anvisa ocorreu, passando o programa nacional a ser
conduzido pela Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS) (BRASIL, 2013a).

Em 2011, a RDC/Anvisa nº 63 determinou o estabelecimento de estratégias e ações voltadas para


a segurança do paciente, incluindo a prevenção de Iras. No ano de 2012, foi instituída a Comissão
Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (CNCIRAS) por meio
da Portaria nº 158, com a finalidade de assessorar a Diretoria Colegiada da Anvisa na elaboração de
diretrizes, normas e medidas para a prevenção e o controle das Iras. Em abril de 2013, foi publicada
a Portaria MS/GM nº 529, instituindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que
contempla entre suas áreas de atuação a prevenção das Iras. Em julho de 2013, foi publicada a
RDC/Anvisa nº 36, que instituiu as ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, com
medidas voltadas também para a prevenção e controle das Iras (BRASIL, 2013a).

12
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Nos últimos anos, o País passou por alguns surtos epidêmicos, o que deixou alarmado todo o setor
de saúde por evidenciar falhas importantes no reprocessamento de artigos: o surto de micobactérias
de crescimento rápido em procedimentos invasivos; a detecção de resistência de micobactérias de
crescimento rápido ao glutaraldeído; surtos de enterobactérias produtoras da Carbapenemase da
Klebsiella pneumoniae e Enterococcus spp. resistentes à vancomicina, o que culminou com a proibição
da compra de antibióticos sem receita médica; a obrigatoriedade do uso de preparação alcoólica nas
instituições, e a formação de comitês assessores compostos de especialistas para a área de suporte de
laboratório e resistência microbiana (PADOVEZE; FORTALEZA, 2014).

No ano de 2007, em consonância com o movimento mundial na prevenção de Iras, o MS aceitou


oficialmente o engajamento no Desafio Global para Segurança do Paciente proposto pela OMS.

Em 1994, foi realizada a única avaliação de amplitude nacional sobre a magnitude das Iras no
País, identificando a prevalência de 15% de taxas de Iras em 99 hospitais terciários. A partir de 2001, a
Anvisa iniciou o diagnóstico do controle de Iras, que apontou questões de fragilidade estrutural para o
controle: 1/3 dos hospitais não possuía suporte de laboratório de microbiologia, sendo essa proporção
mais acentuada na região Nordeste (46,0%) e menos na região Sudeste (24%). Requisitos essenciais não
eram atendidos por todas as instituições, por exemplo, ter a CCIH nomeada (76,0%); fazer vigilância
epidemiológica (77,0%); possuir um programa de controle de Iras (77%); realizar treinamentos específicos
(44%) e aplicar medidas de contenção de surtos (33%) (PADOVEZE; FORTALEZA, 2014).

Em 15 de maio de 1999, o Ministério da Saúde decretou o Dia Nacional do Controle de Infecção


Hospitalar, visando à conscientização de toda classe de profissionais de saúde para diminuir a incidência
de óbitos provocados pelas Iras. Essa data foi escolhida, pois foi a mesma data que, no ano de 1847,
o médico‑obstetra Ignaz P. Semmelweiss defendeu e incorporou a prática da lavagem de mãos como
atitude obrigatória pelos enfermeiros e médicos que entravam nas enfermarias. Uma simples e eficiente
iniciativa que conseguiu reduzir a taxa de mortalidade de pacientes de 18% para 1,5% (BRASIL, 2004a).

Em 2002 foi desenvolvido um inquérito nacional sobre a adequação dos laboratórios de microbiologia
do Brasil, apontando importantes fragilidades nesse campo. Em 2010, a Anvisa implantou o sistema de
vigilância das infecções primárias da corrente sanguínea associadas ao cateter venoso. Os dados de
2012, referentes a 1.128 hospitais, identificaram a incidência de 5,7 e 2,0 de infecções primárias da
corrente sanguínea por 1.000 cateter venoso central‑dia, respectivamente de critério laboratorial e
clínico, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos, com Staphylococcus coagulasse negativo
como o principal agente etiológico (PADOVEZE; FORTALEZA, 2014).

Em 2005, a Anvisa publicou os resultados de uma pesquisa nacional intitulada Diagnóstico do


Controle da Infecção Hospitalar no Brasil, que teve a participação de 4.148 hospitais, o que correspondeu
a 70% do número de hospitais cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
no ano de 2003. A pesquisa trouxe algumas informações importantes para nossa reflexão sobre o tema
(SANTOS et al., 2005):

• a incorporação de ações de prevenção e controle de infecções hospitalares ocorreu de forma


heterogênea, sendo as ações mais presentes a nomeação de CCIH (76% dos hospitais) e
13
Unidade I

o monitoramento das IHs (77%). Ações mais complexas foram menos presentes, como o
desenvolvimento de programas de controle de infecções (49%); treinamentos específicos em
controle de infecções (44%) e a adoção de medidas de contenção de surtos (33%), segundo
indicações do gráfico a seguir:
100% 94% 92%
90%

80% 76% 77% 78%


70% 71% 72%
70%
59%
60%
Hospitais (%)

50% 49%
44%
40% 38% 34% 33%
30%
23%
20%

10%

0%
CCIH nomeada Monitoramento de IH Treinamento em CIH PCIH Contenção de surtos
Medidas

Total de hospitais (N = 4148) Hospitais com UTI (N = 1102) Hospitais sem UTI (N = 3046)

Figura 1 - Distribuição de hospitais, de acordo com a adoção de medidas de prevenção e controle de infecções,
considerando a complexidade (existência de leitos de UTI)

• as principais topografias das infecções relatadas foram as do aparelho respiratório, urinário,


sangue e pele, conforme dados da figura a seguir:
12%

6%

14% 48%

20%

Sistema respiratório Sistema urinário

Corrente sanquínea Pele e tecidos moles

Outras

Figura 2 - Distribuição por topografia das infecções hospitalares em pacientes internados em UTIs de adulto de hospitais brasileiros

14
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• apenas 8% dos hospitais pesquisados indicaram a utilização dos critérios diagnósticos para
infecções hospitalares do NNISS/CDC, adotados oficialmente no País desde 1995 e validados em
diversos países, conforme dados da figura a seguir:
42%
37%

1 - Critérios próprios
2 - Citérios do NISS/CDC
3 - Citérios da Portaria GM/MS 2.616/68
15% Citérios 1, 2 e 3 combinados

8% 9% Sem citério definido

5% Perda de informação

Figura 3 - Distribuição dos hospitais com os critérios diagnósticos utilizados no monitoramento das infecções hospitalares

Segundo dados da Anvisa, em 2011, 1.071 hospitais efetuaram notificações de Iras, o que correspondeu
a um total de 10.639 notificações no ano.

A figura a seguir mostra a proporção de notificações segundo a região geográfica:


5 11
7

17
Centro-Oeste
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul

60

Figura 4 - Proporção de notificações de Iras no ano de 2011, segundo região geográfica

A Anvisa propôs a criação do projeto denominado Pacientes pela Segurança do Paciente em Serviços
de Saúde, que envolve a divulgação e a publicação de materiais educativos, como folder, cartazes,
hotsite e vídeos, visando à melhoria da comunicação com os usuários dos serviços de saúde.

15
Unidade I

Entre esses materiais está um panfleto com informações sobre as Iras e, também, sobre os momentos
de higienização das mãos:

Figura 5

2 AS FUNÇÕES DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E


CONTROLE DAS IRAS

Até a Idade Média, acreditava‑se que as doenças eram provocadas por castigo divino ou pela podridão
do ar e certas impurezas existentes (miasmas). Em meados do século XVI, um médico italiano chamado
Francastorius declara que as doenças surgiam devido à presença de microrganismos, conforme estudos
e observações dele e dos relatos colhidos de marinheiros que testemunharam a propagação de doenças
nas expedições exploradoras, em que era possível observar a transmissão pessoa a pessoa.

Semmelweis, em 1847, publicou um estudo que corroborou com a hipótese de transmissão de


doença no ambiente intra‑hospitalar, correlacionando‑a à elevada incidência de febre puerperal e
consequente óbito das parturientes por microrganismos. O médico chegou a essa conclusão após alguns
acontecimentos: a morte de um patologista com sintomas idênticos aos da paciente em que ele havia
feito a autópsia; a taxa de óbito ser maior na clínica onde os estudantes de medicina aprendiam a
fazer parto do que na clínica onde as parteiras ensinavam as obstetrizes; e a morte de um professor de
medicina decorrente de um pequeno ferimento por um bisturi de dissecação. Após muitos experimentos,

16
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Semmelweis instituiu a lavagem das mãos com solução clorada para toda a equipe médica e de
enfermagem e para os estudantes que fossem entrar em contato com pacientes.

2.1 Um pequeno histórico do início do controle de infecção pela enfermagem

Florence Nightingale, a precursora da enfermagem moderna, não conhecia o conceito de


contato por microrganismos, uma vez que este ainda não tinha sido descoberto. Contudo, a partir de
observações epidemiológicas realizadas por meio de controle estatístico das condições dos pacientes,
ela concluiu que um meticuloso cuidado quanto à limpeza do ambiente e pessoal, ar fresco, iluminação
e temperatura adequadas, boa nutrição, repouso e manutenção do vigor do paciente contribuíam para
a cura desses pacientes. Cabia à enfermeira equilibrar o meio ambiente para poder conservar a energia
vital do paciente, auxiliando na sua recuperação e reestabelecimento da sua saúde. O Hospital de Base
de Scutari estava em péssimas condições de higiene e estrutura e possuía uma taxa de mortalidade de
42,7%. Florence Nightingale reestruturou o hospital abrindo cozinhas e lavanderias; reestabeleceu as
condições sanitárias aos ambientes e realizou rondas noturnas e supervisão dos cuidados. Com essas
mudanças, as taxas de mortalidade caíram para 2,2%. Hoje já sabemos da importância do controle de
infecção provocado pelas alterações introduzidas por Florence.

2.2 Formação de biofilmes e o uso indiscriminado de antibióticos

Biofilmes podem ser definidos como uma forma assumida pelas bactérias ao invadirem um novo
ecotipo, como a espécie humana. Elas inicialmente aderem a um substrato – próteses, paredes de vasos,
cateteres – e posteriormente produzem uma matriz, denominada glicocálice, onde formam microcolônias
(PASTERNAK, 2009).

As bactérias regulam sua densidade populacional e se comunicam por meio de um mecanismo


chamado quorum sensing. Acredita-se que por meio desse mecanismo as primeiras bactérias a se
fixarem em um local ou superfície emitem sinais químicos (o quorum sensing) para que outras bactérias
se juntem a elas. Simões, Simões e Vieira (2008) apud Pasternak (2009) referem que há evidências de que
espécies diferentes possam se juntar nos microfilmes e levar a uma maior resistência a antimicrobianos,
unindo, desse modo, uma espécie capaz de degradar ou inativar o antibiótico que se mostra eficiente
contra outra espécie de bactéria que se encontra no local ou no foco de ação.

As bactérias sofrem mutações gênicas, pois podem trocar material genético entre linhagens da
mesma espécie ou até entre espécies diferentes. Assim, podemos dizer que a resistência bacteriana a
um antibiótico ocorre como resposta da bactéria frente ao amplo uso de antibióticos e sua presença no
meio ambiente (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010).

Uma solução muito efetiva para o problema dos biofilmes em materiais


prostéticos é ou não usá-los – ou pelo menos restringir ao mínimo seu uso.
Um cateter intravascular usado com o devido cuidado e retirado assim que
possível, tem menor risco de colonização e formação de biofilme que um
cateter deixado por conveniência ou até porque “podermos vir a precisar
dele no futuro” e que fica, mesmo sem ser utilizado (PASTERNAK, 2009).
17
Unidade I

2.3 O enfermeiro assistencial e suas funções no controle, diagnóstico e


prevenção das Iras

O enfermeiro atua ativamente na prevenção, diagnóstico e controle das Iras, pois é o


responsável pela equipe de enfermagem que está em contato direto com o paciente e visitantes
24 horas por dia, além de avaliar e controlar o ambiente e equipamentos e participar das equipes
multidisciplinares. Assim, o enfermeiro assistencial deve preocupar‑se, conforme Cansian
(1977), com seis aspectos fundamentais, com o intuito de minimizar os riscos dos pacientes em
adquirir infecções relacionadas à assistência à saúde (Iras). Vejamos cada um deles.

• Paciente: o estado de imunidade do paciente é o primeiro aspecto a ser observado. Pacientes com
comprometimento da imunidade estão mais propensos a adquirir Iras. Pacientes em extremos de
idade comumente possuem sistema imunológico afetado fisiologicamente: os bebês possuem
sistema imunológico imaturo e os idosos possuem diminuição da função imunológica. Algumas
doenças, como leucemias e queimaduras extensas, e alguns tratamentos, como as quimioterapias,
podem contribuir para a depressão da imunidade e, consequentemente, para o aumento do risco
de o paciente adquirir Iras.

• Visitantes: os visitantes tanto podem ser veículo de transmissão de microrganismo como podem ser
o contraente de uma infecção ao entrar em contato com o ambiente hospitalar. Por esses motivos,
crianças menores de 12 anos possuem acesso restrito às visitas e é solicitado que os visitantes lavem
as mãos antes de se aproximar do paciente, preferencialmente ao adentrar a unidade.

• Equipe de saúde: a principal medida de prevenção e controle de infecção é a higienização das


mãos antes e depois de entrar em contato com o paciente e seus pertences e equipamentos,
utilizando técnica específica que será descrita mais adiante.

• Equipamentos: todos os dispositivos que entrarem em contato com o paciente devem ser
higienizados conforme protocolo ou instruções do fabricante.

• Técnicas de trabalho: é importante que a equipe respeite as normas de precauções (padrão,


por gotículas, por contatos e por aerossóis), que não reencape agulhas, que dê o destino correto
para materiais perfurocortantes, que use os equipamentos de proteção individual (EPI) e os
equipamentos de proteção coletiva (EPC). As boas práticas de biossegurança devem ser entendidas
como forma de controle e prevenção de Iras.

• Planta física: é essencial que o enfermeiro fique atento aos pacientes que foram diagnosticados
com infecção e os mantenha distantes de pacientes com comprometimento do sistema
imunológico. Pias distribuídas pela unidade e frascos de álcool gel próximos a entrada de cada
leito também são medidas importantes.

18
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

2.4 O enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

A Portaria nº 2.616/1998 define as ações de prevenção para as Iras. Esse documento dispõe que
a CCIH tem como função elaborar, implementar, manter e avaliar o Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar adequado às características e necessidades da instituição e deve ser formado por membros
consultores e membros executores.

Os membros consultores devem ser profissionais representantes da medicina, da enfermagem, da


farmácia, do laboratório de microbiologia e da administração. Além deles, são relevantes os serviços de
nutrição e dietética, a lavanderia, o serviço de higiene e limpeza, os setores de diagnóstico e imagem, a
manutenção e os recursos humanos.

Já os membros que devem executar as ações de controle de infecção precisam ser técnicos de nível
superior, em número mínimo de dois, contando eles obrigatoriamente com a presença do médico e do
enfermeiro. Esses profissionais representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, que tem a
função de executar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Essa portaria cita que o enfermeiro
deverá preferencialmente ser o membro executor do programa.

Baseado nas funções da Portaria 2.616/1998, considera‑se uma CCIH ativa aquela que realiza a busca
ativa das Iras; produz taxas associadas das Iras; faz a investigação de casos e surtos implantando medidas
de controle; padroniza o uso de antimicrobianos; elabora, aplica treinamentos e supervisiona normas
e rotinas referentes ao controle e prevenção das Iras; produz e publica relatórios com os indicadores e
taxas das Iras, e conta com serviço do laboratório de microbiologia.

Nessa perspectiva, as seguintes atividades devem ser realizadas pelos enfermeiros da CCIH:
diagnosticar e notificar os casos de Iras; identificar os riscos do desenvolvimento de Iras; inspecionar
a aplicação de técnicas assépticas; avaliar e orientar a implantação de medidas de isolamento e
introduzir medidas de prevenção da disseminação de microrganismos; ser um elo entre todos os setores
do hospital como disseminador das ações de prevenção e controle de infecções; executar ações de
vigilância sanitária nos setores da instituição objetivando a identificação de problemas relacionados às
Iras, bem como a elaboração de medidas preventivas ou corretivas; realizar a notificação de doenças
compulsórias; colaborar com os serviços de saúde ocupacional; informar outras instituições sobre casos
de Iras transferidos; realizar ou participar de atividades de ensino sobre o controle de Iras para todos os
profissionais da instituição (BARBOSA, 2007).

Para que a CCIH possa atuar, ela deve ter livre acesso aos setores do hospital e prontuários;
ter contato com o paciente e seu médico quando necessário; solicitar exames complementares
que não tenham sido pedidos, a fim de esclarecimento de diagnóstico e da cadeia epidemiológica
das Iras após comunicação com o médico responsável pelo paciente; solicitar outros exames
especializados para detectar disseminadores, avaliar procedimentos, produtos e artigos. (CARDOSO;
SILVA, 2004).

19
Unidade I

Lembrete

CCIH é um órgão de assessoria institucional que objetiva o controle das


Iras. Deverá ser composta de profissionais de nível superior. O coordenador
deverá ser designado pela direção da instituição.

2.5 Métodos de vigilância epidemiológica das Iras

Especial atenção deve ter o enfermeiro de CCIH no uso de suas atribuições diárias na vigilância
epidemiológicas das Iras. Segundo a Portaria nº 2.616, a vigilância epidemiológica das Iras não deve ser
um método passivo que consista apenas na notificação pelo médico ou enfermeira da unidade, pois
isso pode levar facilmente à falta de adoção de critérios uniformes de diagnóstico de Iras; à provável
relutância de alguns médicos em admitir a IRA; à dificuldade na detecção de surtos e à necessidade da
revisão de prontuários na alta e/ou óbito. As ações de vigilância devem consistir em um método ativo de
busca, realizado por meio de uma observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua
distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua
ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.

Essa portaria recomendou o uso da metodologia National Nosocomial Infections Surveillance System
(NNISS) para efetuar a vigilância epidemiológica das Iras.

O NNISS foi estabelecido em 1970 pelo Centro para Controle de Doenças (CDC) nos Estados Unidos.
Ele consiste em um método de busca ativa, sistemática e contínua da ocorrência e distribuição dos
agravos à saúde e dos fatores determinantes das Iras. Entre seus objetivos citamos: obter taxas que
permitam conhecer a realidade epidemiológica e a determinação de parâmetros aceitáveis; detectar
surtos antes de uma propagação mais prejudicial; avaliar a eficácia das medidas de prevenção aplicadas;
determinar áreas, situações e serviços prioritários (HINRICHEN, 2013).

Com o uso desse método, é possível realizar a comparação de taxas entre diferentes serviços de
saúde; estabelecer parâmetros para cada tipo de UTI; fazer a racionalização do tempo e avaliar todos
os pacientes críticos quanto ao risco de adquirirem uma IRA, em todas as diferentes topografias
(HINRICHEN, 2013).

Observação

O Centro de Doenças Contagiosas CDC foi inaugurado em 1º de julho de


1946 em Atlanta. Sua principal missão era a prevenção da malária.

Os componentes, ou protocolos de vigilância, possíveis pelo NNISS são:

• Global – todos os pacientes são monitorizados em todos os sítios.

20
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• Vigilância em UTI adulta e pediátrica, a vigilância é ativa e diária, em que são controlados todos
os pacientes internados. Em impresso próprio são registrados o número de pacientes internados,
o número de cateteres vesicais e centrais e o uso de ventilação mecânica. A ficha de infecção é
preenchida sempre que a IRA for diagnosticada, independentemente da localização topográfica.
O impresso para o controle de pacientes e procedimentos deve ser preenchido diariamente. O
enfermeiro da CCIH é o responsável pelo diagnóstico e coleta de dados.

• Vigilância cirúrgica: todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos são monitorados


em todas as localizações topográficas corporais ou apenas para infecção da ferida cirúrgica.

Além do NNISS, como método ativo de vigilância, a Portaria 2.616 também indicou a vigilância por
meio de:

• Métodos prospectivos que monitoram a ocorrência de infecção enquanto o paciente ainda está
internado e avaliam o grau de risco no momento da sua admissão. Esse tipo de vigilância fornece
uma visão periódica das IRA; devem ser analisados nas visitas diárias a presença de febre, o uso de
antimicrobianos, o resultado de culturas positivas e os resultados de exames laboratoriais e radiológicos.

• Retrospectivos, que consistem na revisão de prontuários após a alta do paciente. Esse método tem
como limitações: qualidade das informações; identificação dos pacientes infectados; leva tempo
revisar todos os prontuários; não detecta o aparecimento de surtos; promove uma distância entre
a equipe da CCHI e os profissionais que estão na assistência aos pacientes.

• Transversais, que consistem na avaliação de todos os pacientes internados no hospital ou em uma


unidade em um determinado período de tempo. Esse tipo de vigilância tem baixa eficácia, pois
não fornece índices endêmicos e é difícil para identificar surtos.

No anexo da Portaria nº 2.616, são especificadas as taxas mais importantes de serem obtidas e
analisadas e as que são obrigatórias:

• infecção hospitalar/IRA – o numerador é o número de episódios de infecção hospitalar/IRA no


período considerado e, como denominador, o total de saídas altas, óbitos e transferências ou
entradas no mesmo período:

Número de episódios de infecção hospitalar/IRA no período


Total de saídas altas, óbitos e transferências ou entradas no mesmo período

• pacientes com IRA – o numerador é o número de doentes que apresentam infecção hospitalar/
IRA no período considerado e, como denominador, o total de saídas (altas óbitos e transferências
ou entradas) no período:

Número de doentes que apresentam infecção hospitalar/ IRA no período


Total de altas, óbitos e transferências ou entradas no período

21
Unidade I

• distribuição das infecções hospitalares/IRA por localização topográfica no paciente – calculada


tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar/IRA em cada topografia no
período considerado e, como denominador, o número total de episódios de infecção hospitalar/
IRA ocorridos no período:

Número de episódios de infecção hospitalar/IRA em cada topografia no período


Número total de episódios de infecção hospitalar/IRA no período

• taxa de letalidade associada à infecção hospitalar/IRA é calculada tendo como numerador o


número de óbitos ocorridos de pacientes com infecção hospitalar/IRA no período considerado e,
como denominador, o número de pacientes que desenvolveram IRA no período:

Número de óbitos ocorridos de pacientes com infecção hospitalar/IRA no período


Número de pacientes que desenvolveram IRA no período

• taxa de infecções hospitalares por procedimentos/IRA é calculada tendo como numerador


o número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infecção
hospitalar e, como denominador, o total de pacientes submetidos a esse tipo de procedimento.
Entre essas taxas temos:

— taxa de infecção do sítio cirúrgico de acordo com o potencial de contaminação:

Número de pacientes submetidos a cirurgia que desenvolveram infecção de sítio cirúrgico


Total de pacientes submetidos a cirurgia

— taxa de infecção após cateterismo vesical:

Número de pacientes que realizaram cateterismo vesical e desenvolveram Infecção do Trato Urinário (ITU)
Total de pacientes submetidos a cateterismo vesical

— a taxa de pneumonia após uso de ventilação mecânica:

Número de pacientes que utilizaram ventilação mecânica


e desenvolveram PAV (Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica)
Total de pacientes submetidos à Ventilação Mecânica

Lembrete

Nos documentos legais, o termo encontrado é infecção hospitalar. Desde


a década de 1990, é utilizado o termo Infecção Relacionada à Assistência à
Saúde – Iras por ser um conceito mais amplo.

22
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

3 MICROBIOLOGIA DAS IRAS

Vários e diferentes microrganismos, como bactérias, fungos e vírus, podem ser responsáveis pelas Iras.
As bacterías acabam ganhando destaque no cenário institucional, seguida pelos fungos, principalmente
em indivíduos imunodeprimidos.

O quadro a seguir apresenta os agentes etiológicos mais comuns das Iras, que são também conhecidos
como infecções nosocomiais:

Quadro 1 – Agentes mais comuns das infecções nosocomiais

Patógenos Sítios comuns de isolamento dos patógenos


Bactérias gram‑negativas
Eschericia coli Trato urinário, feridas cirúrgicas, sangue
Pseudomonas sp Trato urinário, trato respirtatório, queimaduras
Klebsiella sp Trato urinário, trato respirtatório, feridas cirúrgicas
Proteus sp Trato urinário e feridas cirúrgicas
Enterobacter sp Trato urinário, trato respirtatório, feridas cirúrgicas
Serratia sp Trato urinário, trato respirtatório, feridas cirúrgicas
Bactérias gram‑positivas
Streptococcus sp Trato urinário, trato respirtatório, feridas cirúrgicas
Staphylococcus aureus Pele, feridas cirúrgicas, sangue
Staphylococcus epidermidis Pele, feridas cirúrgicas, sangue
Fungos
Candidas albicans Pele, sangue
Outros Trato urinário, trato respirtatório, sangue

Fonte: Brasil (2004b, p. 7).

Observação

As Iras também são conhecidas como infecções nosocomiais, pois


nosocômio significa hospital, do grego nosokomeion, palavra formada por
nosos, doença, e komein, curar.

Os agentes etiológicos das Iras podem ser disseminados por via endógena, que é constituída pela
própria flora do paciente, e também pela via exógena, por meio da transmissão pelas mãos; secreção
salivar; fluidos corpóreos; ar; materiais contaminados; equipamentos e instrumentos utilizados em
procedimentos invasivos (são os que passam as barreiras de proteção corpóreas).

23
Unidade I

A figura a seguir apresenta os microrganismos mais comums da microbitota humana, que em


situações especiais como a imunossupressão podem ser causadores de infecções.

Quadro 2

Pele Olhos Cavidade oral


Staphylococcus Staphylococcus Lactobacillus
Micrococcus Streptococcus Streptococcus
Propionibacterium Neisseria Neisseria
Streptococcus Fusobacterium
Malassezia Actinomyces
Treponema
Bacteróides
Trato respirtatório Trato digestório Trato urogenital
Staphylococcus Bacteróides Streptococcus
Streptococcus Lactobacillus Bacteróides
Neisseria Enterococcus Mycobacterium
Corynebacterium Eschericia coli Neisseria
Hemophilus Proteus Enterobacter
Branhamella Klebsiella Lactobacillus
Enterobacter Clostridium
Ouvido Bifidobacterium Candida
Staphylococcus Citrobacter Trichomonas
Corynebacterium Fusobacterium
Spirochetes

Fonte: Brasil (2004b, p. 8).

24
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Nariz
Pele
Boca

Pulmões
Intestino
delgado Estômago

Cólon

Trato Reto
urogenital

Figura 6

As instituições de saúde constituem‑se em um importante reservatório de agentes etiológicos virulentos


e oportunistas. Aliam‑se a essa condição os principais fatores de risco para se contrair Iras, como:

• a imunodepressão;
• os extremos de idade (recém‑nascidos e idosos são mais vuneráveis);
• o uso indiscriminado de antibióticos.

Diante do exposto, deve‑se instituir medidas profiláticas na realização de procedimentos invasivos.

O quadro a seguir apresenta alguns procedimentos invasivos e os agentes etiológicos envolvidos na


transmissão das Iras:

Quadro 3

Procedimento Doença Patógeno


Cateterização urinária Cistite Bacilos gram‑negativos, Enterococos

Cirurgia Feridas, septicemia Staphylococcus, bacilos


gram‑negativos, bacteroides

Terapia intravenosa Infecção no local de injeção, Staphylococcus, Klebsiella, Serratia,


septicemia Enterobacter, Candida
Intubação orotraqueal Pneumonia Pseudomonas, Klebsiella, Serratia
Vírus da hepatite B, Staphylococcus
Procedimentos dialíticos Sepse, reação pirogênica aureus, Pseudomonas

Fonte: Brasil (2004b, p. 9).

25
Unidade I

3.1 Principais agentes etiológicos das Iras

Os tipos mais comuns de agentes etiológicos das Iras são:

• a Acinetobacter;

• a Escherichia coli;

• o Enterobacter, o Enterococcus faecalis;

• a Pseudomonas, a Klebsiella;

• o Staphylococcus aureus;

• a Serratia spp.;

• a Candida albicans.

Estudaremos a seguir as características principais desses microrganismos.

3.1.1 Klebsiella pneumoniae

É uma enterobactéria causadora de pneumonias comunitárias. Pode ser encontrada no trato


respiratório superior, trato gastrintestinal e urinário, causando pneumonia, infecção urinária e septicemia,
principalmente em pacientes imunocomprometidos (SAMPAIO et al., 2013).

O nome Klebsiella teve sua origem com o bacteriologista alemão Edwin Klebs (1834‑1913). A
Klebsiella spp. causa infecções importantes em crianças prematuras. Algumas cepas estão carreando
plasmídios, que codificam enzimas conhecidas como betalactamases; isso causa resistência às
drogas betalactâmicas de amplo espectro e outros antimicrobianos como os aminoglicosídeos, o
que tem gerado expressivos surtos epidêmicos. Nos últimos anos, no contexto mundial, a Klebsiella
pneumoniae carbapenemase (KPC) tem se sobressaído por sua resistência aos antibióticos, com surtos
epidemiológicos relevantes devido à alta letalidade (SAMPAIO et al., 2013).

3.1.2 Staphylococcus

Existem mais de 30 espécies do gênero. Contudo, somente algumas causam doenças significativas.
Os Staphylococcus MRSA são resistentes à meticilina e oxacilina e ocorrem com mais frequência em
ambientes hospitalares.

26
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Staphylococcus aureus - gram-positiva Staphylococcus aureus

Figura 7

O Staphylococcus aureus é uma bactéria do grupo dos cocos gram‑positiva e catalase‑positivos,


sua forma é esférica, imóvel, não esporulada e, geralmente, não encapsulada. Pode provocar doenças
que se diferenciam em infecções simples, como espinhas, furúnculos e celulites, e infecções graves, que
são as meningites, pneumonias, endocardites e síndrome do choque tóxico.

Seu principal reservatório é o ser humano, sendo o patógeno comum de infecções piogênicas
localizadas na pele ou em regiões mais profundas como furúnculos, foliculites, osteomielites, endocardites,
pneumonias e septicemias fatais. Costuma colonizar facilmente em narinas, laringe, faringe, intestino
e pele. As mãos são o principal meio de transmissão no ambiente hospitalar de um paciente infectado
para outro suscetível e de um paciente infectado para os profissionais de saúde.

Está relacionada a, aproximadamente, 30% dos casos de Iras. Sua virulência está no fato de
sua produção de coagulase e beta hemólise, originada pela aquisição de genes de resistência de
outras bactérias da mesma espécie ou, eventualmente, de outras espécies e/ou por mutações
em seus genes. A resistência por mutação ocorre devido a uma alteração no sítio de ação do
antibiótico, enquanto a resistência por obtenção de genes de resistência frequentemente envolve
a inativação ou destruição dos antibióticos. A resistência à penicilina é conferida pela produção
de enzimas betalactamases, que são capazes de inativá‑la; a resistência à meticilina é concedida
pela presença do gene Mec A, que codifica uma proteína que se liga à penicilina com baixa
afinidade pelo antimicrobiano (SAMPAIO et al., 2013).

O Staphylococcus epidermidis é uma bactéria encontrada na pele e pode se introduzir no ambiente


hospitalar pelos profissionais da saúde ou por pacientes, causando infecções oportunistas durante os
procedimentos invasivos. Os pacientes com baixa resistência podem sofrer septicemia e endocardite
relacionada a implantes, próteses e cateteres. Possui resistência muito parecida com a do Staphylococcus
aureus, sugerida devido a uma provável transferência de genes de resistência de uma espécie para outra
ou por sua capacidade da formação de biofilme.

As bactérias produtoras de biofilme são altamente resistentes aos antibióticos devido ao


ambiente proporcionado pelos biofilmes, que representam uma barreira mecânica contra os

27
Unidade I

antibióticos. A formação de biofilmes é o principal fator de virulência resultante da biossíntese do


polissacarídeo de adesão intercelular, promovendo a agregação celular e o acúmulo de biofilme,
o que oferece um escudo protetor contra o sistema imunológico e contra a antibioticoterapia
(SAMPAIO et al., 2013).

3.1.3 Pseudomonas aeruginosa

É um bacilo gram‑negativo, aeróbio facultativo, que tolera grandes variações de temperatura, tem
mínimas exigências nutricionais, está presente no solo, plantas, frutas e vegetais e tem preferência por
locais úmidos.

É uma bactéria específica do ambiente hospitalar e que causa infecções em diversas regiões do
corpo, como no aparelho respiratório e no aparelho urinário, em queimaduras e na corrente sanguínea.

Essa bactéria tem a capacidade de permanecer em diversos áreas por muito tempo, além de desenvolver
resistência contra os antimicrobianos, mas pode também conseguir resistência aos antibióticos após
exposição prévia. O que agrava a situação de sua resistência é que costuma apresentar baixos níveis de
sensibilidades, além de possuir vários mecanismos de resistência, como a produção de betalactamases, a
hiperexpressão de bombas de efluxo e a perda ou expressão reduzida de proteínas de membrana externa
(SAMPAIO et al., 2013).

A partir de 1991 surgiram as primeiras Iras por cepas multirresistentes sensíveis apenas à colistina.
Sua elevada prevalência no ambiente hospitalar pode ser explicada pela resistência a antibióticos e
antissépticos. Um crescente número de estudos alerta para a relação entre o uso de desinfetantes e o
surgimento de bactérias resistentes.

Ela possui a capacidade de formação de biofilmes, principalmente em encanamentos. A água a ser


consumida poderá ser contaminada pela bactéria. Quando isso ocorre em hospitais, existe o agravamento
pelo risco da ingestão da bactéria por pessoas debilitadas.

Pessoas com fibrose cística, câncer e portadores de doenças imunossupressoras são altamente suscetíveis
ao agravamento do quadro pela infecção por Pseudomonas aeruginosa. Nessas situações, o índice de
óbitos pode chegar a 50%. Infelizmente, poucos antibióticos atuais são eficazes no seu tratamento.

28
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

3.1.4 Enterococos

Figura 8

São bactérias gram‑positivas na forma de cocos, habitantes do intestino humano, agentes causadoras
eventuais de endocardite bacteriana, infecções intestinais e urinárias.

Dividem‑se em várias espécies, mas os Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium são os que
possuem a maior relevância nas Iras, pois estão apresentando genes com resistência à vancomicina;
nesse caso, são chamados de Enterococos Resistentes à Vancomicina – VRE. As mãos representam uma
importante via de transmissão.

3.1.5 Escherichia coli

E. coli - Gram-negativo Bactéria Escherichia coli

Figura 9

29
Unidade I

Representa um gênero de bactérias bacilares gram‑negativas, não formadoras de esporos, anaeróbicas


facultativas, e são da família Enterobacteriaceae. Habitam o trato gastrointestinal e são os principais
agentes etiológicos das Iras do trato urinário, meningites e sepse.

3.1.6 Acinetobacter

É uma bactéria gram‑negativa pertencente ao grupo de microrganismos comensais, de baixa


virulência, que existem no homem e no ambiente. No homem geralmente coloniza a pele e o intestino.
São encontradas frequentemente no solo, na água, em superfícies secas e, possivelmente, em mãos
contaminadas de profissionais de saúde.

A Acinetobacter baumannii desenvolve resistência aos aminoglicosídeos, beta‑lactâmicos e


fluorquinolonas, e costuma ser sensível apenas aos carbapenêmicos por sua grande aptidão em
sobreviver e se adaptar a condições adversas.

Seus sítios de infecção mais comuns são o trato respiratório, o sangue e a urina. Embora tenha baixa
virulência, está envolvida nas Iras em UTI em pacientes grandes queimados e em uso de ventilação
mecânica. Especial atenção à limpeza do ambiente deve ser tomada, pois ela pode sobreviver em
superfícies secas por 25 dias.

Muitos artigos reportam surtos causados por essa bactéria nos hospitais de todo o mundo. Esses
surtos têm sido associados à contaminação de equipamentos de ventilação mecânica, colchões,
umidificadores e uso indiscriminado de antibióticos.

3.1.7 Serratia marcescens

É uma bactéria gram‑negativa da família Enterobacteriaceae, que coloniza a pele e o trato


gastrointestinal de indivíduos adultos e neonatos.

Tem sido a causa de infecções e isolada em várias fontes do meio ambiente hospitalar, entre elas
estão as soluções desinfetantes e os antissépticos. Ela pode apresentar resistência a essas soluções e aos
antibióticos.

3.1.8 Candida

É uma levedura, habitante comensal de diversas partes do corpo, que coloniza o trato gastrointestinal
em 80% da população adulta saudável e a vagina em 20% a 30% das mulheres (ALTHAUS et al., 2015).

Nos hospitais correspondem a cerca de 80% das infecções fúngicas. Os fatores que a tornam o
agente etiológico das Iras estão relacionados ao aumento do número de procedimentos invasivos,
que quebram as barreiras de proteção natural, ao uso intensivo de antimicrobianos de amplo
espectro e ao maior número de pessoas debilitadas e suscetíveis a microrganismos oportunistas
(ALTHAUS et al., 2015).

30
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Dessa forma, as infecções fúngicas passaram a apresentar grande importância pelo seu aumento
progressivo e por suas elevadas taxas de morbidade e mortalidade.

A Candida albicans é a espécie mais frequentemente descrita em casos de Iras em diversos países e
tem aumentado a sua resistência aos agentes antifúngicos (ALTHAUS et al., 2015).

3.2 A resistência bacteriana

História dos medicamentos

2000 a.C. – Agora, coma esta raiz.

1000 d.C. – Aquela raiz é pagã. Agora, diga esta oração.

1850 d.C. – Aquela oração é superstição. Agora, beba esta poção.

1920 d.C. – Aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula.

1945 d.C. – Aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina.

1955 d.C. – “Oops”... os micróbios mudaram. Agora, leve este tetraciclina.

1960‑1999 – 39 mais “oops” ... Agora, leve este antibiótico mais poderoso.

2000 d.C. – Os bichos ganharam! Agora, coma esta raiz...

Anônimo

O texto anônimo indicado serve para nos alertar sobre o grave problema que enfrentamos na realidade:
a resistência bacteriana, que será discutida a seguir. Os antibióticos exercem pressão seletiva diretamente
por eliminar germes sensíveis, e as bactérias resistentes rapidamente multiplicam‑se, colonizando os
espaços deixados pelos microrganismos eliminados, uma vez que não enfrentam mais a sua competição.
Nesse sentido, colocamos para você, prezado(a) aluno(a), algumas questões para reflexão:

• Até que ponto é necessário o uso de antibióticos?

• Será que a nossa sociedade atual está utilizando esse medicamento da forma correta?

A era dos antibióticos começou em 1910, quando o químico germânico Paul Ehrlich descobriu
o primeiro agente antibacteriano: um composto efetivo contra a bactéria causadora da sífilis, o
Treponema pallidum.

Em 1929, houve a descoberta da penicilina por Alexander Fleming. Em 1935, Gerhard Domhk
descobriu a sulfanilamida; e, em 1943, Selman Walksman descobriu a estreptomicina (SANTOS, 2012).
31
Unidade I

O desenvolvimento dos antibióticos foi um marco para a área da saúde e revolucionou completamente
os tratamentos que eram instituídos até a sua descoberta.

Os antibióticos são substâncias químicas que inibem o crescimento bacteriano e matam as bactérias.
Em geral, eles possuem alvos específicos, como os ribossomos ou o a fonte de replicação das bactérias.
Servem para o tratamento de doenças infecciosas, mas também são utilizados como profilaxia para as
infecções cirúrgicas, quimioterapia de câncer e de transplantes.

Paradoxalmente, desde a descoberta dos antibióticos, as bactérias já começaram a desenvolver formas


de resistência. Uma consequência natural da bactéria é a habilidade de se adaptar, o que é facilitado
pelo uso indiscriminado de antibióticos, aumentando a pressão seletiva e, ainda, a oportunidade de a
bactéria ser exposta aos mesmos antibióticos, favorecendo a oportunidade da aquisição de mecanismos
de resistência.

Erhlich observou que os treponemas poderiam ficar resistentes às tinturas de arsênico e que os
microrganismos resistentes não ficavam de novo sensíveis. Fleming identificou bactérias que não eram
sensíveis ao filtrado de Penicillium, como os Staphylococcus aureus resistentes à penicilina através de
uma beta‑lactamase (SANTOS, 2012).

A resistência também foi observada em outras situações, como no caso da resistência das Neisseria
gonorrhoeae às sulfonamidas. Contudo, nessa época, a resistência não se constituía em um grande
problema, pois novas drogas que poderiam facilmente substituir os antibióticos estavam sendo
descobertas, como o cloranfenicol, as tetraciclinas, a eritromicina, as cefalosporinas e os aminoglicosídeos
(SANTOS, 2012).

No início da resistência bacteriana, a indústria farmacêutica estava apta a solucionar o problema


da beta‑lactamase com a modificação química do núcleo amido‑penicilina, levando a uma nova gama
de penicilinas semissintéticas, incluindo a meticilina, a flucloxacilina e a ampicilina. Nos anos que se
seguiram, os bacilos gram‑negativos também desenvolveram resistência.

Os microrganismos estão desenvolvendo resistência a múltiplas drogas, como é o caso da Salmonella


typhi, do Mycobacterium tuberculosis, do Streptococcus pneumoniae e os Estafilococos de média
resistência aos glicopeptídeos, principalmente à vancomicina. Essa resistência se expandiu rapidamente
e mundialmente, com o agravante da queda da descoberta de novos antibióticos.

A resistência antimicrobiana tornou‑se um grande problema de saúde pública mundial e tem afetado
os países desenvolvidos e os subdesenvolvidos. Na Europa e na América do Norte, têm surgido cepas
de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA); Streptococcus pneumonia não susceptível
à penicilina (PNSSP); Enterococos resistente à vancomicina (VRE); e Enterobacteriaceae produtoras de
beta‑lactamase de espectro ampliado (ESBL).

A figura a seguir mostra a descoberta dos antibióticos comparada com o surgimento de cepas
bacterianas resistentes:

32
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Surgimento do
CA-MRSA

Surgimento
da VRGA nos
EUA
Uso clínico da
vancomicina
Surgimento
da VRGA no
Surgimento Brasil
da meticilina

Surgimento Surgimento
da penicilina Surgimento da VRGA no
da VRGA Japão

Beta-lactamase

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Figura 10 – Surgimento de alguns antibióticos e cepas resistentes do S. aureus nos séculos XX e XXI

Vamos destacar os principais mecanismos de resistência bacteriana aos antimicrobianos.

• alteração de permeabilidade

As bactérias gram‑negativas possuem uma permeabilidade limitada da membrana celular externa


de lipopolissacarídeo, que reside na presença de proteínas especiais – as porinas.

Essa permeabilidade limitada é responsável pela resistência das bactérias gram‑negativas à penicilina,
à eritromicina, à clindamicina e à vancomicina e, também, pela resistência da Pseudomonas aeruginosa
ao trimetoprim.

A figura a seguir ilustra a alteração da permeabilidade da membrana celular das bactérias


gram‑negativas, o que impede os antimicrobianos da penetração em seu interior:

Figura 11

33
Unidade I

• alteração do sítio de ação do antimicrobiano

A alteração do local onde atuam os antimicrobianos impedindo a sua ação constitui um dos mais
importantes mecanismos de resistência bacteriana. As bactérias adquirem um gene que codifica um
novo produto resistente ao antibiótico, substituindo o alvo original.

A bactéria Staphylococcus aureus resistente à oxacilina e o estafilococos coagulase‑negativos


adquiriram o gene cromossômico Mec A e produzem uma proteína de ligação da penicilina resistente
aos β‑lactâmicos.

A figura a seguir ilustra como ocorre a transferência do gene de resistência.

Morte da bactéria Plamídeo


Célula doadora de
Gene de plasmídeo
resistência

Gene de
resistência

Bacteriófago

Gene de
resistência
Bactéria recebendo os
genes de resistência
Bactéria infectada por vírus

Figura 12 - Tranferência de genes de resistência

Alternativamente, um gene recém‑adquirido pode atuar para modificar um alvo, tornando‑o


menos vulnerável a determinado antibiótico. Dessa forma, um gene transportado por plasmídeo ou
por transpóson codifica uma enzima que inativa os alvos ou altera a ligação dos antimicrobianos, como
ocorre com a eritromicina e a clindamicina.

A figura a seguir destaca a alteração do sítio de ação que as bactérias podem fazer, impedindo a
ação dos antibióticos.

34
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Figura 13

• bomba de efluxo

A bomba de efluxo constitui‑se do bombeamento ativo dos antibióticos do meio intracelular para o
extracelular, o que produz a resistência bacteriana a determinados antimicrobianos.

A resistência às tetraciclinas, codificada por plasmídeos em Escherichia coli, resulta da ação dessa
bomba.

A figura a seguir evidencia a ação da bomba de efluxo.

Figura 14

• mecanismo enzimático

O mecanismo enzimático constitui‑se do mecanismo de resistência bacteriano mais importante e


frequente, que é a degradação do antimicrobiano por enzimas. As β‑lactamases hidrolisam a ligação
35
Unidade I

amida do anel β‑lactâmico, destruindo o local onde os antimicrobianos β‑lactâmicos ligam‑se e por
meio do qual exercem seu efeito antibacteriano.

Foram descritas numerosas β‑lactamases diferentes. A resistência quase universal de S. aureus à


penicilina é mediada por uma β‑lactamase induzível. Foram desenvolvidos β‑lactâmicos capazes de
se ligarem irreversivelmente às β‑lactamases, inibindo‑as. Estes compostos, como o ácido clavulânico,
sulbactam-no, tazobactam-no, foram combinados com as penicilinas para restaurarem sua atividade, a
despeito da presença de β‑lactamases em estafilococos e hemófilos.

Nas bactérias gram‑negativas, o papel das β‑lactamases na resistência bacteriana é complexo e


extenso. Verifica‑se a presença de quantidades abundantes de enzimas, muitas delas inativam vários
antimicrobianos β‑lactâmicos, e os genes que codificam essas β‑lactamases estão sujeitos a mutações
que expandem a atividade enzimática e que são transferidos de modo fácil.

Além disso, as β‑lactamases de bactérias gram‑negativas são secretadas no espaço periplasmático,


onde atuam em conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular externa, produzindo
resistência significativa aos antibióticos.

As β‑lactamases inativam as cefalosporinas de terceira geração e os monobactâmicos, como ocorre


em cepas da bactéria Klebsiella pneumoniae. Essa mesma ação também ocorre em outras bactérias,
como a P. aeruginosa, o Enterobacter cloacae e a Serratia marcescens. Quando esses microrganismos
são expostos a antimicrobianos β‑lactâmicos, são induzidos altos níveis de β‑lactamases, produzindo
resistência às cefalosporinas de terceira geração, às cefamicinas e às combinações de β‑lactâmicos,
como o ácido clavulânico ou o sulbactam.

A figura a seguir ilustra o mecanismo enzimático que inativa a ação dos antibióticos.

Figura 15

A figura a seguir traz um compilado dos quatro prinicpais mecanismos de resistência bacteriana aos
antibióticos.
36
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Alteração de Mecanismo enzimático


ATM permeabilidade
ATM
ATM
ATM Bomba de efluxo
Parede
bacteriana
ATM
ATM
Plasmídeo
Membrana
bacteriana Genes de
resistência

ATM = antimicrobiano Alteração do sítio de ação


DNA bacteriano

Figura 16 - Mecanismos de resistência bacteriana

Acresce‑se a esses preocupantes fatores de resistência bacteriana que os novos antibióticos lançados
são apenas evolução de moléculas já estudadas. Há cerca de 15 anos, a indústria farmacêutica não vem
investindo em pesquisas nessa área, pois a considera pouco rentável, representando um incremento
limitado na eficácia contra as bactérias resistentes aos antibióticos disponíveis (POIREL, 2015).

Para desenvolver um novo antibiótico, é preciso identificar novos alvos, diferentes dos alvos clássicos,
como a ação contra a membrana citoplasmática ou a inibição da síntese proteica.

A preocupante situação da resistência bacteriana tem intensificado os estudos na busca de viabilizar


efetivamente, junto aos profissionais de saúde, o uso correto e eficaz de medidas de prevenção das Iras,
como a higienização das mãos, a conscientização da importância e a necessidade do uso prudente de
antibióticos, como medidas cruciais a serem implantadas e desenvolvidas para minimizar a emergência
de bactérias resistentes.

A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente também prevê ações para o monitoramento e para a
redução da resistência microbiana em serviços de saúde. Esse ponto representa o terceiro desafio global
para a segurança do paciente, chamado de Enfrentando a resistência microbiana aos antimicrobianos.

A Anvisa, no ano de 2006, lançou o Projeto Monitoramento e Prevenção da Resistência Microbiana em


Serviços de Saúde, que teve como objetivo programar medidas para limitar a disseminação da resistência
microbiana nos serviços de saúde, por meio da padronização de método para a sua identificação e o seu
monitoramento, conjuntamente ao uso prudente de antimicrobianos (BRASIL, 2013b).

Os eixos de ação do projeto baseavam‑se em (BRASIL, 2013b):

• ações de capacitação dos atores relacionados com o tema;


37
Unidade I

• produção e distribuição de manuais, vídeos, boletins, documentos e materiais técnicos;

• promoção e apoio a seminários, congressos e eventos para debater o tema;

• elaboração de pesquisas científicas associadas à resistência microbiana;

• formação de uma rede de instituições e especialistas para coleta e análise dos dados, instituição de
acordos de cooperação internacional e distribuição de material para suporte às ações de controle
de qualidade.

Nesse sentido, o Brasil, no ano de 2010, por meio da Resolução RDC 44, de 26 de outubro, da Anvisa,
proibiu a comercialização de antibióticos sem a apresentação de receita médica, que deve ter uma
via retida na farmácia para controle, e determinou que os médicos devem ser mais criteriosos para
prescrevê‑los.

4 AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE BARREIRA NA PREVENÇÃO DAS IRAS

No dia 15 de maio, é comemorado o Dia Nacional do Controle das Infecções Hospitalares. Essa
data foi instituída pela Lei nº 11.723, de 23 de junho de 2008, e objetiva conscientizar as autoridades
sanitárias, diretores de hospitais e trabalhadores de saúde sobre a importância do controle das Iras.
Durante essa semana, o Ministério da Saúde e os serviços de saúde, especialmente os hospitais, devem
desenvolver campanhas de comunicação social e ações educativas para aumentar a consciência pública
sobre o problema representado pelas Iras e a necessidade de seu controle.

As principais medidas de barreira para o controle das Iras são:

• a higienização das mãos;

• o uso de luvas;

• a diligência com as acomodações dos pacientes;

• o cuidado com transporte dos pacientes;

• o uso de máscara, proteção ocular ou proteção facial;

• o uso de aventais, sapatos e propés;

• atenção com equipamentos e artigos;

• os zelos com roupas/lavanderia;

• os cuidados com pratos, talheres e copos;

38
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• os cuidados com a limpeza de rotina e terminal;

• o uso das precauções padrão;

• o uso de precauções baseadas na forma transmissão.

4.1 Higienização das mãos

Em 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde apoiou a criação da Aliança Mundial para a Segurança
do Paciente. O primeiro desafio global a ser colocado para a segurança do paciente foi Uma Assistência
Limpa é uma Assistência Mais Segura.

A figura a seguir é o diagrama desse primeiro desafio global:

5. Atualizar, desenvolver Junto com o desenvolvimento das Diretrizes da OMS 1. Identificar o desafio
e finalizar as Diretrizes sobre Higienização das Mãos em Serviços de Saúde, global para segurança
e a implantação do kit também ocorrem ações nas seguintes áreas: do paciente: Infecção
de ferramentas para relacionada à assistência
produção fina A. Comprometimento do país: à saúde

• Os países são encorajados a fazer um comprometimento nacional


para combater as infecções relacionadas à assistência à saúde.
• Muitos países fazem um evento de lançamento do programa Uma
Assistência Limpa é Uma Assistência Mais Segura.

B. Conscientização e defesa global:


• Comunicações direcionadas aos principais interessados para
levantar o perfil da questão no nível global.

C. Desenvolver ações integradas com os atuais programas da OMS sobre segurança:


• Segurança do sangue
• Segurança das injeções e imunizações
• Procedimentos clínicos seguros 2. Concordar em
• Água e saneamento seguros desenvolver uma solução
4. Testar a implantação baseada nas evidências
das Diretrizes e do kit de globais existentes: Uma
ferramentas em diversos Assistência Limpa é Uma
locais 3. Desenvolver as Diretrizes Assistência Mais Segura
consensuadas pela OMS - alvo: higienização das
baseadas em evidências mãos
sobre Higienização das
Mãos em Serviços de
Saúde (Versão Avançada)

Figura 17

No ano de 2005, como primeiro passo dessa aliança, foi lançada a campanha mundial para
promover a higiene das mãos com o seguinte slogan: “Save Lives: Clean Your Hands” – Salve Vidas:
Higienize suas Mãos.

39
Unidade I

O dia 5 de maio foi definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2007, como o Dia
Mundial de Higiene das Mãos, para que os serviços de saúde possam desenvolver ações que reforcem
essa questão entre os profissionais de saúde.

Essa medida simples e individual constitui‑se como uma das ações mais importantes para evitar a
transmissão de infecções cruzadas. A higienização das mãos visa à remoção das bactérias transitórias e
residentes, células descamativas, pelos, suor, sujidades e oleosidade da pele.

O termo lavagem das mãos foi substituído pelo termo higienização das mãos, englobando a
(OMS, 2008):

• Higienização simples das mãos – são utilizados água e sabão.

• Fricção antisséptica das mãos com preparações alcoólicas – é aplicada uma preparação alcoólica
nas mãos para reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos, sem a necessidade de água e
não requer enxágue ou secagem com papel-toalha ou outros equipamentos, geralmente utiliza‑se
o álcool gel a 70% com 1‑3% de glicerina.

• Higienização antisséptica das mãos/degermação das mãos – tenta‑se a redução ou a inibição do


crescimento de microrganismos usando um agente antisséptico diluído em um sabão.

• Higienização antisséptica da mãos – é utilizado nas mãos um produto antisséptico para reduzir
a microbiota transitória sem necessariamente afetar a microbiota natural da pele. É um espectro
amplo, porém, normalmente, menos eficaz e que age mais lentamente do que a fricção antisséptica
das mãos com preparações alcoólicas.

• Antissepsia cirúrgica das mãos/preparo pré‑operatório das mãos – constitui‑se em preparação


cirúrgica das mãos com um antisséptico degermante executada pela equipe cirúrgica antes das
cirurgias para eliminar a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente na pele, com o uso
de antissépticos que têm atividade antimicrobiana com ação residual.

• Antissepsia cirúrgica das mãos com produto à base de álcool – é a preparação cirúrgica das mãos
com uma preparação alcoólica sem água, com efeito residual ou persistente.

Para a prevenção da transmissão de microrganismos pelas mãos, destacam-se três aspectos: o uso de
agente tópico com eficácia antimicrobiana; a realização de procedimento adequado ao utilizá‑lo (com
técnica adequada e no tempo preconizado); e a adesão regular no seu uso (nos momentos indicados)

As mãos devem ser higienizadas nos seguintes momentos:

• antes e após contato com pacientes;

• após contato com sangue e fluídos corpóreos;

40
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• após contato com equipamentos ou artigos contaminados;

• antes de colocar luvas e imediatamente após a retirada das luvas;

• ao terminar de manipular um sítio corporal contaminado para manipular outro limpo, durante o
cuidado no mesmo paciente;

• após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente;

• antes e após ir ao banheiro;

• antes e depois das refeições;

• antes do preparo de alimentos;

• antes do preparo e manipulação de medicamentos;

• após várias aplicações consecutivas de produto gel alcoólico.

A figura a seguir ilustra os cinco momentos mais importantes para a realização da higienização das
mãos ao manipular pacientes.

Figura 18

41
Unidade I

Infelizmente, as mãos dos profissionais de saúde já foram consideradas fonte de surtos causados
por bactérias gram‑positivas e negativas e fungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo
clone nas mãos dos profissionais e nos pacientes infectados.

O quadro a seguir ilustra os resultados desses estudos:

Quadro 4 – Fatores que interferem na adesão às práticas de higienização das mãos

Fatores de risco identificados para a baixa adesão às recomendações voltadas a higiene das mãos
– Ser médico
– Ser auxiliar de enfermagem
– Ser do sexo masculino
– Trabalhar em UTI
– Trabalhar durante a semana versus fins de semana
– Utilizar luvas e avental
– Realizar atividades com maior risco de transmissão de infecção
– Ter alto índice de atividade ( nº Oportunidade/hora de cuidados prestados ao paciente)
Fatores apontados pelos profissionais de saúde para explicar a baixa adesão às práticas de higienização das
mãos (porque não higienizo as mãos)
– A higienização simples das mãos com água e sabonete causa irritação e ressecamento
– As pias não estão acessíveis (número insuficiente ou mal localizada)
– Falta de sabonete ou papel-toalha
– Muita ocupação ou pouco tempo
– O paciente é a prioridade
– A higienização das mãos interfere na relação com o paciente
– Baixo risco de adquirir infecções a partir dos pacientes
– Uso de luvas ou crença de que ao usar luvas não é necessário higienizar as mãos
– Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendações)
– Não há um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas
– Ceticismo a respeito da importância da higienização das mãos
– Discordância em relação às recomendações
– Esquecimento/não pensar nisso
– Falta de informações científicas sobre o impacto da higienização das mãos nas taxas de Iras
Outras barreiras apontadas para a não adesão às práticas de higienização das mãos
– Falta de participação ativa na promoção de higienização das mãos no nível individual ou institucional
– Falta de um modelo a ser seguido nas práticas de higienização das mãos
– Falta de prioridade da instituição em relação à higienização das mãos
– Falta de sanções administrativas para os não aderentes e premiação para os que realizam a higienização das mãos
– Falta de clima institucional de segurança

Fonte: Brasil (2009, p. 23).

42
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Embora as mãos dos profissionais de saúde possam adquirir microrganismos multirresistentes


por meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados e também pelo contato com o
meio ambiente ou superfícies próximas ao paciente, alguns estudos evidenciaram a baixa adesão dos
profissionais na higienização das mãos.

Alguns cuidados são necessários para a higienização das mãos:

• É necessário retirar jóias (anéis, pulseiras, relógio), pois esses objetos podem acumular
microrganismos.

• O secador elétrico não é indicado nas instituições de saúde, pois raramente o tempo necessário
para a secagem é obedecido; há dificuldade no seu acionamento; e eles podem carrear
microrganismos.

• O papel-toalha utilizado para a secagem das mãos deve ser suave, composto composto de 100%
de fibras celulósicas, sem fragrância, impureza ou furos, não liberar partículas e possuir boa
propriedade de secagem.

• Um lavatório externo pode servir a, no máximo, quatro quartos ou duas enfermarias; em UTI deve
existir um lavatório a cada cinco leitos de não isolamento.

• Junto aos lavatórios e às pias, deve existir um recipiente para o acondicionamento do material
utilizado na secagem das mãos, que deverá ser de fácil limpeza; não existe a necessidade de
tampa. Se a instituição optar por mantê‑lo tampado, o recipiente deverá ter tampa articulada
com acionamento de abertura sem a utilização das mãos.

• Os dispensadores de sabonetes devem assegurar seu correto funcionamento, facilidade de limpeza,


liberação de volume suficiente do produto e a existência de dispositivos que não favoreçam a
contaminação do produto.

43
Unidade I

A figura a seguir ilustra a técnica da higienização simples das mãos.

Figura 19

A OMS criou o instrumento de autoavaliação para a higiene das mãos, tendo como base os
componentes da Estratégia Multimodal para a Melhoria da Higiene das Mãos. No período de 4 de maio
44
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

a 31 de dezembro de 2011, ocorreu a aplicação desse instrumento nas instituiçoes de saúde do País.
Essa pesquisa teve como objetivo analisar a situação da promoção e prática da higiene das mãos e 901
instituições de saúde responderam ao instrumento de autoavaliação.

A figura a seguir apresenta a classificação geral das instituições quanto à higiene das mãos.
450
409
400
350
309
300
250
200
150
96 87
100
50
0
Inadequado Básico Intermediário Avançado

Figura 20 – Total de EAS avaliados, segundo classificação do nível de higiene das mãos

Constatou‑se que das 901 instituições que participaram da pesquisa somente 87 estão no nível
avançado de higienização da mãos. Esse fato é preocupante, já que essa medida é eficaz para a prevenção
das Iras. É possível fazer alguns questionamentos, como:

• Por que somente 87 instituições estão no nível adequado?

• Quais são os desafios que essas instituições enfrentam para terem esses resultados?

A Região Sudeste se destaca entre as instituições que estão nos níveis básico e intermediário,
conforme dados do gráfico a seguir.
250

200

150
Inadequado
100 Básico
Intermediário
50 Avançado

0
Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul

Figura 21 – Nível de higiene das mãos dos EAS, segundo região geográfica

45
Unidade I

4.1.1 Uso de luvas

O uso das luvas teve sua origem no início do século XX. À época foi considerada uma medida
inovadora na técnica operatória, implementada por Halsted (cirurgião norte-americano). Desde então
seu uso foi introduzido na realização dos procedimentos em saúde, o que contribuiu na redução das Iras.

O uso incorreto das luvas pode funcionar como vetor de transmissão das Iras, por exemplo, na
manipulação de diversos pacientes com a mesma luva; a substituição que alguns profissionais da saúde
indevidamente fazem com o uso das luvas pela higienização das mãos; a utilização de luvas pelas
equipes do serviço de higiene e limpeza sem a orientação adequada para as trocas.

As indicações corretas para o uso das luvas são (BRASIL, 2006a):

• O uso de luvas de procedimentos e/ou, dependendo da situação, luvas cirúrgicas para promover
a proteção individual dos profissionais de saúde é obrigatório sempre que houver risco; contato
com sangue e líquidos corporais; contato com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes
por todos os profissionais da saúde. Por exemplo: venopunção e todos os procedimentos invasivos.

• O uso de luvas cirúrgicas para promover a redução da possibilidade de os microrganismos das


mãos do profissional em contaminarem o campo operatório.

• O uso de luvas de procedimentos e/ou, dependendo da situação, luvas cirúrgicas para a redução
da possibilidade de transmissão de microrganismo de um paciente para outro nas situações de
precaução de contato.

As luvas devem sempre ser trocadas entre a manipulação de pacientes diferentes. O seu uso não
substitui a lavagem das mãos.

4.1.2 Cuidado com as acomodações dos pacientes

A Anvisa forneceu algumas recomendações valiosas sobre as acomodações do paciente (BRASIL,


2006a):

• o uso de quarto privativo com banheiro e pia próprios é essencial para prevenir a transmissão por
contato quando o paciente tem hábitos higiênicos precários ou não consegue compreender as
medidas de controle para a prevenção das Iras;

• quando as instalações da instituição permitirem, é recomendado o uso de quarto privativo para


pacientes com microrganismos altamente transmissíveis e/ou epidemiologicamente importantes;

• quando não for possível, deve‑se escolher para compartilhar o mesmo quarto pacientes infectados
ou colonizados pelo mesmo microrganismo, medida chamada de coorte;

46
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• quando não for possível estabelecer a coorte, é necessário escolher cuidadosamente outro
paciente com menor fator de risco de contrair Iras, mas sempre sob supervisão da CCIH;

• é importante manter quartos com ventilação especial e pressão negativa, e essas recomendações
são para os pacientes que têm a possibilidade de transmitir microrganismos por via aérea.

4.1.3 Cuidado com o transporte dos pacientes

Deverá deixar o quarto apenas em situações essenciais ao seu tratamento os pacientes portadores
de microrganismos altamente transmissíveis e/ou epidemiologicamente importantes.

No caso do transporte deverá ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a
possibilidade de transmissão de doenças. Colocar máscara cirúrgica no paciente que tenha a possibilidade
de geração de partículas infectantes e proteger com curativos impermeáveis os exsudatos que possam
contaminar o ambiente são algumas das medidas necessárias no transporte de pacientes (BRASIL, 2006a).

4.1.4 Uso de máscara, proteção ocular ou proteção facial

Devem sempre ser utilizados pelo profissional da saúde na realização de procedimentos onde exista
o risco de contaminação de mucosas (nariz, boca e olhos) com sangue ou líquidos corporais.

A máscara cirúrgica, também conhecida como comum, constitui‑se em uma barreira de uso individual
que cobre o nariz e a boca.

Destacamos que esse tipo de máscara cirúrgica não protege adequadamente de patologias
transmitidas por aerossóis, pois a vedação no rosto não é total com esse tipo de máscara.

A máscara conhecida como N95 refere‑se a uma classificação de filtro para aerossóis adotada nos
EUA e equivale, no Brasil, à Peça Semifacial Filtrante (PFF) 2 ou ao Equipamento de Proteção Respiratória
(EPR) do tipo peça semifacial com o filtro P2. Esse tipo de filtro retém partículas não biológicas, como
poeiras, névoas e fumos, e microrganismos esféricos, cilíndricos e filamentosos. A imagem a seguir é de
uma PPF sem válvula de exalação e com válvula de exalação, respectivamente:

Figura 22

47
Unidade I

A máscara PPF é um equipamento de proteção individual (EPI) que cobre a boca e o nariz e proporciona
uma vedação adequada sobre a face. Esse tipo de máscara possui um filtro eficiente para a retenção dos
contaminantes atmosféricos presentes no ambiente de trabalho na forma de aerossóis, retém gotículas
e algumas são resistentes à projeção de fluídos corpóreos.

4.1.5 Uso de aventais, sapatos e propés

Aventais, sapatos e propés são utilizados para a proteção individual nas situações em que existe o
risco de contaminação com sangue e líquidos corporais. Caso sejam empregados aventais em quartos
com precauções de transmissão por contato, eles devem ser retirados antes de sair do quarto. Vale
ressaltar que o uso de propés tem como única finalidade a proteção do profissional de saúde, não tendo
qualquer papel na prevenção das Iras (BRASIL, 2006a).

O uso de avental não estéril é recomendado para proteger as roupas e superfícies corporais sempre
que houver a possibilidade de ocorrer a contaminação por líquidos corporais e sangue.

Sua retirada deve ser o mais breve possível, com a posterior higienização das mãos.

Quanto ao uso do propé e/ou sapato privativo, sua eficácia tem sido questionada no controle das
Iras nos seguintes pontos:

• não existe diferença não significativa de contaminação do chão entre calçados comuns e propés;

• não é habitual a troca de propés, mesmo após pisotear sangue e fluídos corpóreos presentes no
chão;

• o ato de caminhar é a causa mais importante de dispersão bacteriana do chão, mais até que o tipo
de cobertura de sapatos utilizada;

• os microrganismos presentes no chão dificilmente se dissipam ao ar no ambiente e não são os


principais causadores de infecção do sítio cirúrgico;

• a chance de contaminação de uma ferida com microrganismos provenientes do chão se dá antes


pela sua veiculação e por contato do que pela sua disseminação do chão para o ar ambiente.

Contudo, os sapatos fechados fazem parte das recomendações da NR32 para a proteção da saúde
dos trabalhadores mediante o risco de eles entrarem em contato com sangue e fluídos corpóreos.

Deve‑se atentar para a sua eficácia como barreira, uma vez que alguns dispositivos atualmente
utilizados como os tamancos com orifícios para transpiração e propés não evitam o ferimento dos pés
com objetos perfurocortantes. Nesse caso, o ideal seria o uso de sapatos privativos fechados, pois os
modelos anteriormente citados não contribuem para o controle das Iras.

48
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

4.1.6 Cuidados com equipamentos e artigos

Os materiais perfurocortantes, depois de utilizados, devem ser transportados ou descartados


com cuidado para prevenir acidentes e a transferência de microrganismos para o ambiente ou
outros pacientes. Todos os equipamentos de uso permanente aplicados em pacientes devem ser
desinfetados depois do uso (por exemplo, estetoscópios, termômetros, esfigmomanômetros etc.);
aqueles utilizados em procedimentos invasivos devem ser esterilizados ou descartados se forem de
uso único (BRASIL, 2006a).

4.1.7 Cuidados com roupas/lavanderia

O risco da transmissão de microrganismos é pequeno se as roupas forem manipuladas, transportadas


e lavadas de maneira a evitar a transferência de microrganismos para pacientes, funcionários ou o local
(BRASIL, 2006a).

As roupas devem ser manipuladas e transportadas com cuidado. O processamento das roupas
sujas por sangue, secreções e excreções deve ser realizado de modo a prevenir a exposição da pele e
mucosas e evitar a contaminação das roupas pessoais. Essas medidas buscam evitar a transferência de
microrganismos para outros pacientes e também para o ambiente.

4.1.8 Cuidados com pratos, talheres e copos

A combinação do uso do calor e de detergente específicos é suficiente para a descontaminação


dos utensílios, não sendo necessária a separação quando utilizados por pacientes em precauções de
isolamento (BRASIL, 2006a).

4.1.9 Cuidados com a limpeza de rotina e terminal

A limpeza e a desinfecção dos equipamentos do espaço do paciente em precauções especiais devem


ser determinadas de acordo com a possibilidade de contaminação, devendo cada hospital seguir as
recomendações padronizadas por sua CCIH.

Deve‑se estabelecer procedimentos adequados para a limpeza e a desinfecção das superfícies


ambientais (camas, equipamentos de cabeceira e outras), que são tocadas com frequência, para a
prevenção da disseminação de patógenos multirresistentes.

49
Unidade I

4.2 As precauções‑padrão

A figura a seguir é o modelo de placa da Anvisa para as precauções‑padrão:

Figura 23

As precauções‑padrão tiveram início em 1996, instituídas pelo CDC para substituir as Precauções
Universais (PU). Segundo Alves et al. (2007), em 1985, com o crescimento da epidemia de HIV/AIDS,
criou‑se o conceito de Precauções Universais (PU), com o objetivo de reduzir o risco de transmissão
de agentes infecciosos, principalmente os transmitidos por meio do sangue, aos profissionais da
área da saúde.

As precauções‑padrão são medidas recomendadas sempre que ocorrer o risco de alguém ter
contato com sangue e líquidos corporais. Essas medidas devem ser utilizadas em todos os pacientes,
independentemente dos fatores de risco ou da doença de base.

Sobre as medidas que foram listadas aqui para evitar o contato do profissional de saúde com
material biológico do paciente – sangue, líquidos corporais, secreções, excreções, pele não íntegra e
mucosas, destacamos:

• a higienização correta das mãos;

• o uso de luvas;

• o uso de aventais;

• o uso de máscaras ou proteção facial;

50
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

• os cuidados com a limpeza do ambiente, da acomodação do paciente, dos equipamentos, das


roupas e dos utensílios de cozinha utilizados pelo paciente.

Além desses itens descritos, um cuidado especial deve ser dispensado aos materiais perfurocortantes.
A seguir, detalharemos esses cuidados:

A RDC nº 306 (BRASIL, 2004c) aponta que os resíduos do grupo E são constituídos por materiais
perfurocortantes como os objetos e instrumentos que contenham cantos, bordas, pontos ou
protuberâncias rígidas e agudas capazes de cortar ou perfurar.

São exemplos desses resíduos:

• lâminas de barbear;

• agulhas;

• escalpes;

• ampolas de vidro;

• brocas;

• limas endodônticas;

• pontas diamantadas;

• lâminas de bisturi;

• lancetas;

• tubos capilares;

• micropipetas;

• lâminas e lamínulas;

• espátulas;

• todos os utensílios de vidro quebrados provenientes dos laboratórios, como as pipetas, os tubos
de coleta sanguínea e as placas de Petri.

51
Unidade I

Esses materiais devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após
o uso, em recipientes que devem ter as seguintes características:

• paredes rígidas;

• resistentes à punctura e à ruptura;

• resistentes à vazamento;

• possuir tampa;

• ser devidamente identificados com o símbolo internacional de risco biológico, acrescido da


inscrição de perfurocortante e os riscos adicionais que tiverem.

É expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento.

Os recipientes coletores têm capacidade que variam de 3 a 13 litros, são confeccionados em material
resistente, especialmente desenvolvido para utilização em serviços de saúde e, de preferência, devem
possuir desconectador de agulhas.

O volume dos recipientes coletores deve ser compatível com a geração desses resíduos e só devem
ser preenchidos até 2/3 de sua capacidade.

Os coletores devem estar localizados o mais próximo possível da área de uso desses materiais.

As imagens que destacaremos mais adiante são de recipientes coletores que estão de acordo com a
as recomendações da RDC nº 306.

As agulhas devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencapá‑las, fazer
a sua retirada manualmente ou dobrá‑las.

Na atualidade, o mais recomendado é o uso de dispositivos de segurança passiva na realizaçao das


punções venosas e de conectores que diminuem a necessidade do uso de agulhas ao realizar a infusão
de medicamentos.

4.3 As precauções baseadas na forma de transmissão

Essas precauções são medidas específicas instituídas a partir do diagnóstico de determinadas


patologias para evitar a propagação no ambiente hospitalar para os profissionais de saúde, outros
usuários dos serviços de saúde, acompanhantes e familiares.

52
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

As precauções baseadas na forma de transmissão dividem‑se em:

• gotículas;

• aerossóis;

• contato.

É importante salientar que elas devem ser utilizadas juntamente com as precauções‑padrão. Em
algumas situações, poderemos ter o paciente com a associação dessas precauções, por exemplo: na
situação de termos internado em nossa unidade um paciente diagnosticado com tuberculose pulmonar
que esteja bacilífero e que também tenha um outro quadro infeccioso por uma bactéria multirresistente.
Nesse caso, deve ser adotada para esse paciente as precauções por aerossóis e contato, simultaneamente.

4.3.1 Precauções por gotículas

Essas precauções são indicadas para pacientes com doenças conhecidas ou suspeitas, transmitidas
por partículas consideradas grandes (> 5 µm). Essas partículas podem ser geradas durante a tosse, o
espirro, a conversação ou a realização de diversos procedimentos (inalação, aspiração entre outros) e
podem atingir a via respiratória alta, ou seja, a mucosa das fossas nasais e a mucosa da cavidade bucal.

O quadro a seguir traz algumas das doenças que podem ser transmitidas por gotículas:

Quadro 5

Doença Tipo de precaução


Adenovírus em crianças Gotículas e contato
Caxumba Gotículas
Difteria Gotículas
Faringite por Streptococcus do grupo A em crianças Gotículas
Escarlatina por Streptococcus do grupo A em crianças Gotículas
Pneumonia por Streptococcus do grupo A em crianças Gotículas
Meningite por Haemophylus influenzae Gotículas
Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas
Pneumonia por Haemophylus influenzae em crianças Gotículas
Pneumonia meningocócica Gotículas
Pneumonia por Adenovírus Gotículas e contato

Fonte: BRASIL (2006b, p. 13).

Além do uso das precauções‑padrão, é preciso destacar o seguinte:

• os profissionais, familiares e visitantes sempre devem utilizar a máscara cirúrgica ao entrar no


quarto;
53
Unidade I

• acomodar o paciente em quarto privativo, quando não houver disponibilidade de fazer o coorte,
ou seja, interná‑lo em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo microrganismo,
manter portas e janelas sempre fechadas;

• a distância mínima a ser mantida entre dois pacientes ou entre o paciente e o visitante deve ser
de um metro;

• a circulação de ar e ventilações especiais não são necessárias;

• o uso de luvas e avental deve seguir as mesmas recomendações das precauções‑padrão;

• o transporte do paciente deve ser limitado ao mínimo possível e, quando necessário, o paciente
deve utilizar a máscara cirúrgica.

A figura a seguir é o modelo de placa da Anvisa, que deve ser colocada na porta do quarto para
indicar aos profissionais que o paciente está sob essa precaução.

Figura 24

4.3.2 Precauções por aerossóis

São recomendadas para pacientes com infecção suspeita ou confirmada por microrganismos
transmitidos por aerossóis (partículas de tamanho <5um), que são geradas também durante a tosse, o
espirro, a conversação ou na realização de procedimentos, como a broncoscopia e a indução de escarro.
Essas partículas permanecem suspensas no ar por longos períodos de tempo e, quando inaladas, podem
penetrar mais profundamente no trato respiratório e ser dispersas a longas distâncias.

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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

O quadro a seguir traz algumas das doenças que podem ser transmitidas por aerossóis:

Quadro 6 – Doenças transmitidas por aerossóis, segundo o tipo de isolamento

Doença Transmissão Período de isolamento


Herpes Zoster disseminado Contato e Aerossóis Até todas as lesões secarem
Sarampo Aerossóis Durante o período da doença
Síndrome Respiratória Aguda Grave Contato e Aerossóis Durante o período da doença
Até 3 exames de Baar negativos ou 2
Tuberculose Pulmonar Aerossóis semanas de tratamento
Até 3 exames de Baar negativos ou 2
Tuberculose Laríngea Aerossóis semanas de tratamento
Varicela Contato e Aerossóis Até todas as lesões secarem

Fonte: Brasil (2006a, p. 14).

Além do uso das precauções‑padrão, temos:

• o profissional, sempre que entrar no quarto, deve usar a máscara do tipo PPF2;

• acomodar o paciente em quarto privativo, com pressão de ar negativa em relação à área adjacente,
manter as portas e janelas sempre fechadas, e ter, no mínimo, seis trocas de ar por hora;

• o uso de luvas e avental deve seguir as mesmas recomendações das precauções‑padrão;

• o transporte do paciente deve ser limitado ao mínimo possível e, quando necessário, o paciente
deve utilizar a máscara cirúrgica.

A imagem a seguir é o modelo de placa da Anvisa, que deve ser colocada na porta do quarto para
indicar aos profissionais que o paciente está sob essa precaução:

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Unidade I

Figura 25

4.3.3 Precauções por contato

As precauções de contato são utilizadas em caso de suspeita de infecção por microrganismos de caráter
epidemiológico importante, que podem ser transmitidos por contato direto com o paciente pela mão ou
pele, ou por contato indireto, como tocar nas superfícies ambientais ou nos itens de uso do paciente.

Apresentamos algumas de doenças que requerem o uso desse tipo de precaução (BRASIL, 2005b):

• herpes simples mucocutâneo severo; herpes simplex mucocutâneo (pele, oral, genital), herpes
neonatal e herpes disseminado;

• herpes simples em neonatos em contato com doença materna – para recém‑nascidos de parto
vaginal ou cesárea, se a mãe tiver lesão ativa e bolsa rota por mais que 4 a 6 horas;

• rubéola congênita – até um ano de idade;

• infecções entéricas por Shigella spp., rotavírus e hepatite A – para crianças com incontinência fecal;

• infecção por vírus sincicial respiratório em lactentes, pré‑escolares e adultos imunodeprimidos;

• pacientes infectados por microrganismos multirresistentes – de acordo com as definições da CCIH


de cada hospital, devendo ser mantidas as precauções até a alta hospitalar;

• conjuntivites virais agudas hemorrágicas;

• impetigo, durante as primeiras 24h de tratamento.


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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

Além do uso das precauções‑padrão, temos:

• Acomodar o paciente em quarto privativo, quando não houver disponibilidade fazer o coorte, ou
seja, interná‑lo em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo microrganismo.

• Utilizar luvas de procedimento ao entrar no quarto do paciente e durante todo o tempo de


atendimento, e trocá‑las imediatamente após o contato com material infectante como fezes e
secreções. As luvas devem ser retiradas após o uso e desprezadas dentro do quarto do paciente.

• As mãos devem ser higienizadas com sabão antisséptico. Deve‑se assegurar que as mãos não
toquem nas superfícies ambientais ou itens do quarto do paciente para evitar a transferência de
microrganismo para outros pacientes e ambientes.

• Seguir as recomendações das precauções‑padrão para o uso de máscaras.

• O uso do avental está indicado para assegurar que as roupas pessoais não entrem em contato
com as superfícies ambientais potencialmente contaminadas. Essa é uma forma de prevenção da
transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes.

• Deve‑se usar o avental durante todo o tempo que estiver no quarto do paciente.

• Deve‑se limitar o transporte do paciente para fora do quarto ao mínimo necessário, assegurando
que seja reduzido o risco de transmissão de microrganismos para outros pacientes e a contaminação
de superfícies ambientais ou equipamentos durante o transporte.

• Todos os equipamentos que forem utilizados durante a assistência, preferencialmente, devem ser
exclusivos, por exemplo, o estetoscópio e o termômetro. Quando essa medida não for possível,
esses materiais devem ser limpos e desinfetados antes do uso em outros pacientes.

• Deve ser realizada a limpeza concorrente diária em todas as superfícies ambientais do quarto
desse paciente com agente bactericida de amplo espectro.

A imagem a seguir é o modelo de placa da Anvisa, que deve ser colocada na porta do quarto para
indicar aos profissionais que o paciente está sob essa precaução:

57
Unidade I

Figura 26

Vale destacar a ação educativa primordial do enfermeiro para que essas pecauções sejam de fato
implantadas. Precisa ter uma educação permanente em serviço, com toda a equipe multiprofissonal da
saúde, pois várias pessoas têm contato com os pacientes, além da equipe de enfermagem.

O enfermeiro tem que estar bem atento em sua unidade e ter a nítida percepção do conhecimento
de sua equipe quanto a essas medidas para que não ocorra a adoção de atitudes inadequadas, ou até
mesmo que as precauções caiam no desuso.

Colocar a placa na porta do quarto do paciente é apenas uma das ações a serem tomadas, todos da
equipe multiprofissional devem ser comunicados e sobretudo orientados, sempre que possível também
de forma verbal, sobre os cuidados necessários para a prevenção da disseminação das Iras para que no
cotidiano essas ações não sejam banalizadas.

Resumo

A OMS estima que danos à saúde ocorram em dezenas de milhares de


pessoas todos os anos no mundo. Dados indicam que erros associados à
assistência à saúde causam entre 44 mil e 98 mil disfunções a cada ano nos
hospitais dos EUA.

Nesse cenário, as IRAs aparecem como evento em destaque, pois


a todo momento mais de 1,4 de milhões de pessoas em todo o mundo
estão sofrendo de uma infecção hospitalar. O nome infecção hospitalar, na
década de 1990, foi substituído pelo termo Iras, por se entender que esse

58
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

termo seria mais adequado, já que envolvia todos os tipos de instituições


que estão relacionadas com cuidados de saúde.

No Brasil estima‑se que 3% a 15% dos pacientes hospitalizados


desenvolvem algum tipo de IRA. Diante desse panorama, desde 1983,
tornou‑se obrigatório um órgão específico dentro dos hospitais para
prevenir e controlar as Iras, surgindo assim as Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar – CCIHs.

As CCIHS devem ser compostas de membros consultores e membros


executores. Os primeiros devem ser profissionais representantes da
medicina, da enfermagem, da farmácia, do laboratório de microbiologia
e da administração. Além deles, são relevantes os serviços de nutrição
e dietética, a lavanderia, o serviço de higiene e limpeza, os setores de
diagnóstico e imagem, a manutenção e os recursos humanos.

Já os membros que devem executar as ações de controle de infecção


precisam ser técnicos de nível superior, em número mínimo de dois, contando
eles obrigatoriamente com a presença do médico e do enfermeiro. Esses
profissionais representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, que
tem a função de executar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar.
Essa portaria cita que o enfermeiro deverá preferencialmente ser o membro
executor do programa.

Considera‑se uma CCIH ativa aquela que realiza a busca ativa das Iras;
produz taxas associadas das Iras; realiza a investigação de casos e surtos
implantando medidas de controle; padroniza o uso de antimicrobianos;
elabora, realiza treinamentos e supervisiona normas e rotinas referentes ao
controle e prevenção das Iras; produz e publica relatórios com os indicadores
e taxas das Iras, e conta com serviço do laboratório de microbiologia.

Nessa perspectiva, as seguintes atividades devem ser realizadas pelos


enfermeiros da CCIH: diagnosticar e notificar os casos de Iras; identificar
os riscos do desenvolvimento de Iras; inspecionar a aplicação de técnicas
assépticas; avaliar e orientar a implantação de medidas de isolamento e
introduzir medidas de prevenção da disseminação de microrganismos; ser
um elo entre todos os setores do hospital como disseminador das ações de
prevenção e controle de infecções; executar ações de vigilância sanitária
nos setores da instituição objetivando a identificação de problemas
relacionados às Iras, bem como a elaboração de medidas preventivas ou
corretivas; realizar a notificação de doenças compulsórias; colaborar com
os serviços de saúde ocupacional; informar outras instituições sobre casos
de Iras transferidos; realizar ou participar de atividades de ensino sobre o
controle de Iras para todos os profissionais da instituição.
59
Unidade I

Para que a CCIH possa atuar, ela deve ter livre acesso aos setores do
hospital e prontuários; ter contato com o paciente e seu médico quando
necessário; solicitar exames complementares que não tenham sido pedidos,
a fim de esclarecimento de diagnóstico e da cadeia epidemiológica das Iras
após comunicação com o médico responsável pelo paciente; solicitar outros
exames especializados para detectar disseminadores, avaliar procedimentos,
produtos e artigos..

Em 15 de maio de 1999, o Ministério da Saúde decretou o Dia Nacional


do Controle de Infecção Hospitalar, com o objetivo de conscientizar todos os
profissionais de saúde sobre a diminuição da incidência de óbitos provocados
pelas Iras. A escolha dessa data aconteceu porque, na mesma data no ano
de 1847, na Hungria, o médico‑obstetra Ignaz P. Semmelweiss defendeu
e incorporou a prática da higiene simples das mãos como uma atitude
obrigatória para os enfermeiros e médicos que entravam nas enfermarias.

O conhecimento dos mecanismos de disseminação dos microrganismos


relacionados às Iras apontam as mãos dos profissionais de saúde como
um importante modo de transmissão indireta dessas infecções pelo
estabelecimento da colonização da pele do paciente e o posterior
desencadeamento do processo infeccioso ou pela manipulação de trato
estéril durante os procedimentos invasivos. Diversas ações foram instituídas
para sensibilizar os profissionais da relevância desse ato, bem como da
forma adequada da higienização das mãos.

O termo lavagem das mãos foi substituído em 2008 pelo termo


higienização das maõs, por entender que existem diversas formas de
cuidar das mãos, como a fricção antisséptica das mãos com preparações
alcoólicas; a higienização antisséptica das mãos/degermação das mãos; a
higienização antisséptica das mãos e a antissepsia cirúrgica das mãos com
produto à base de álcool.

Infelizmente, diversos estudos têm apontado uma baixa adesão dos


profissionais de saúde, mesmo com o amplo conhecimento que as mãos
deles já foram implicadas como fonte de surtos causados por bactérias
gram‑positivas e negativas e fungos em Iras.

Outro ponto importante para o controle e prevenção das Iras é a


comprensão dos impactos e dos mecanismos envolvidos na resistência
microbiana. Sabe‑se que, desde o ínico da era antimicrobiana, as bactérias
começaram a desenvolver a resistência aos anbtibióticos.

Nesse sentido, algumas estratégias têm sido desenvolvidas para resolver


essa situação, como a proibição da compra desses medicamentos sem a
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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE

prescrição médica e a sensibilização dos médicos quanto à necessidade de


se ter uma adequada prescrição dos antibióticos, de forma a evitar o seu
uso indiscrimado.

As principais medidas de barreira para o controle e prevenção das Iras


são: a higienização das mãos; o uso de luvas; o cuidado com as acomodações
dos pacientes; o cuidado com transporte dos pacientes; o uso de máscara,
proteção ocular ou proteção facial; o uso de aventais, sapatos e propés; os
cuidados com equipamentos e artigos; os cuidados com roupas/lavanderia;
os cuidados com pratos, talheres e copos; os cuidados com a limpeza de
rotina e terminal; o uso das precauções‑padrão e o uso de precauções
baseadas na forma transmissão.

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