Anex52

CHHSTIONAI{ ]'RIAJ VACC]NARE ADUI..TI

Numc qi prettunle:
Dala naqterii:

Pentru pacienli: in veclerca tria.iului pentru vflcr:inare r,6 rugim si bifati rispunsurile Ia i

i': intrebf,rile de rnai.ios. I

:

I;NU
iiDAiNUi.
l. --_ iI Dn Ir NU
" ' $rrrj
-::.
J-
;o i ;c t'l-
:

;f Invcli dl.* ;;;r** tr r;;;r,

d-,'rrrl
vreoprohlemtrdcstrndrarcinm()mentuldet'ap?
,, i --_ t_
t_ ; o
I __...] i

'2 jAtiavutvreunepisodtbbril,ascminirorcugripa.in I -'"' I --_ I _

t
,- lultirnelel4zile'l i I ' I
r

r_ :*- _
l3 ,Vflqti$cualergii laalimentesgumcdicamentc',) I n I o n
I

; :

,Aliavutvreodativreoreactiegrav6dupiceafi lirst
J' lvaccinat/5'.) ' n j n I n
I *--- Il--
I

- '"n.rJ;^*xto*^'*liJ".i,.x.,*^,.,*^,,-ii-r^.-ri,..-*i- i *- --
i

- |

I inima- boli de pldmiini. boli tlc rinichi^ diaber. ancmie I

', . sau altc holi cle sangc? I
I
i
I
I
i

6 : Daca a[i rispuns ''Dr\" la intrebarea antcrioard. ce I i

r txral[ troli ave]i'?

(,\..rrsrrlr
1
:.."*.*
.-- -Ti' -; -
jI

I---;n -l--
-
,-j, iAvetr
Ave(i canccr. leucemie.
leucemic, l{lviSll)Asauoricealt[
l-llV SttX sau ori,.'e ,,i{
r I c: I I nc-- I i
*
,_1 : prtlbl_e_ryU s_istcrnului irnurrirar'l , {

! o i n j r
' L,Ylstitil,!l'l.nni"saullrc!{tTjlitnel.;.-"_
- ifdtirn*t.'3 lu;i,,rti ilrrrnc{tidmenie c;u ;;;iil*** i--* i- i

li:
o : sistcmul imunitar, cum ar fi cortizrrn, prednison sau I I
,,
- If--;--1 i

,' l;iit;;;lln*ai"u,n*rreanricanccr,,l,*r-r.ii^*,, I I I
tratamente cu rudiatii? :i i i
I

i ':lritillrnentecuradiatii'l
i _ _-:-T__T i 1r.rr(Iutwrrtu Wq r illll(tlll ;
.-._.......1._..... ...-.......-*........--.-..;
I
I

Ii 1ft ,i ln ultirnul
ultimul fln, an. ali primit
prirnir transfirzic
transf'uzic dc de siingc sau
sdnge sau I n | : i n
l0
i
I ^-.-.1,,,.,,, ,]i- ^.*-,-.- --: .-. .- ---.t---:,,:..-----,. :.--- r.
produse din sange, r,i s-a arJminisrrat irnunoglohulind r

| ' i I

I I Sunteti gravid{ sau cxisrtr gansa si rdmancli gravidd in i i

l-.i:::lHr:Tely'?
urmltoare?
I " I =
l

1
cursul lunii
letapraliinprcze,r'.)
Allptali in prezent?
I
: o Ii = I

|
i o

,n:i,i,':)5i:I:*I-:* ('OVll) -l(]'l r I u

o u
12 j ,\l: rnai l'ort vaccin*t irnporriva ("tl!'rn
11_:* _ II _ l. *Ji
Afi n
i
i_-
Ilaca I)A precizitli: cu cr pnxlus 'l -* . -_ _ j

rJata r:irccinarii I

Lbrnpletat de:

Data: t