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Abstração, Raciocínio
Lógico e Julgamento Social
Semelhanças (WISC-IV e WASI) Sim Não
Raciocínio Matricial (WISC-IV e WASI) Sim Não
Compreensão (WISC-IV) Sim Não
Funções Motoras e Habilidades Viso Construtivas
Cubos (WISC-IV e WASI) Sim Não
Precisão Viso Motora (NEPSY) Sim Não
Habilidades Acadêmicas
Teste de Desempenho Escolar (TDE) Sim Não
Sim Não
Questionários e Escalas As escalas que serão aplicadas deverão ser Sim Não
selecionadas de acordo com as queixas e hipótese
diagnóstica.
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1. DADOS DO PACIENTE
Email do paciente:
Email do Encaminhador:
Observações Relevantes:
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Tem filhos?
5 sim (quantos, nomes, dades, onde residem)? 5 não
O paciente reside:
3. VIDA ACADÊMICA
Nível educacional:
Descrever a ocupação atual do paciente (tipo de trabalho e/ou empresa, cargo de trabalho, funções
realizadas, há quanto tempo):
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Descreva se o paciente já realizou alguma avaliação neuropsicológica no passado (data do exame, motivos
na ocasião do encaminhamento, profissional que realizou, achados de exame):
Descreva as razões/motivos atuais que trouxeram o paciente a fazer a avaliação neuropsicológica atual:
Descreva como as queixas ou dificuldades evoluíram (quando iniciaram, tipos de queixas, como está
evoluindo o longo do tempo - padrão de mudanças: melhora ou piora, padrão de mudanças: lentamente,
rapidamente, flutuante):
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6. ASPECTOS FUNCIONAIS
Assinale se o paciente apresenta dificuldades para exercer as atividades abaixo relacionadas e explique:
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7. ATIVIDADES ATUAIS
Descreva como é a rotina atual do paciente (descrever um dia típico do paciente do começo ao fim, com as
atividades de rotina em casa, período de trabalho, outras atividades, retorno a casa, atividades realizadas em
casa após o trabalho, período de sono, aulas ou curso realizados, etc):
Descreva as atividades de lazer habituais do paciente anteriormente e se houve mudanças nestas atividades
desde o início de suas dificuldades:
8. VIDA SOCIAL
Assinale como esta a vida social do paciente no presente momento e se houve mudanças nestas atividades
desde o início de suas dificuldades:
9. HABILIDADES COGNITIVAS
Descreva como esta a linguagem do paciente (capacidade de compreensão do que ouve capacidade de seguir
uma conversa, capacidade de expressão da fala, para lembrar-se de palavras e nomes):
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5 Manter-se concentrado ao fazer uma atividade (ex. assistir televisão, ler, dirigir, etc).
5 Manter-se concentrado durante uma conversa (sem perder o fio da meada).
5 Manter-se concentrado em atividades que considerada prazerosas.
5 Manter-se concentrado ao fazer duas atividades simultaneamente (ex. atender a um telefonema e, ao
término da conversa, retornar à atividade anterior).
Descreva como estão às habilidades de Orientação Temporal do paciente para saber o dia do mês, mês, ano,
dia da semana:
Assinale em quais aspectos abaixo, o paciente apresenta dificuldade quanto à orientação espacial:
Descreva se o paciente já apresentou momentos de confusão, como não reconhecer pessoas conhecidas,
não saber o local onde está, não saber para onde esta indo):
9. CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE
Descreva o padrão de humor do paciente (ansioso, depressivo, irritável, raivosos, medroso, estável, instável)
e se ocorreram mudanças neste padrão e desde quando:
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10. APETITE
5 Esta normal
5 Esta acima do normal. Desde quando? _________________________
5 Esta abaixo do normal. Desde quando? ________________________
11. SONO
5 Esta normal
5 Esta alterado. Desde quando? ________________________
O paciente apresenta dificuldades para andar, usar as mãos, escrever, vestir-se sozinho, para manter o
equilíbrio?
Apresenta perda de audição ou da visão? O paciente faz uso aparelho(s) de correção auditiva/ocular?
Porque tem perda de audição e visão?
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Outros? Quais?
XXI. MEDICAMENTOS
Quais medicamentos, dosagens e motivos, que estão sendo usados pelo paciente neste momento?
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Liste o nome e especialidade dos médicos que fazem seu acompanhamento clinico no momento.
IMPORTANTE:
Solicitamos ao paciente e/ou familiares que tragam uma copia dos laudos de exames feitos
anteriormente
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