ANAMNESE INFANTIL

Data de início da psicoterapia:

Encaminhado por:
Entrevistado:

IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de nascimento: ___/___/______ Idade:
Sexo:
Colégio: Série: Contato:

Nome do Pai: Idade:

Profissão: Telefone:

Nome da Mãe: Idade:

Profissão: Telefone:

Estrutura familiar:

QUEIXA PRINCIPAL:

GESTAÇÃO:
- Planejada?

- Teve algum aborto (natural ou planejado)?

- Fez pré-natal?

- Sofreu algum traumatismo (em que mês e onde)?

- Teve alguma doença durante a gestação (qual e quando)?

Observações:

PARTO
Tipo: ( ) Natural ( ) Cesariana Como foi a escolha?

1
A criança chorou?

Intercorrências durante o parto ou logo após ele:

Observações:

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:

Que tipo de bebê ele foi? Nervoso? Com cólica? Temperamento?

Houve atrasos no desenvolvimento da criança? (sustentar a cabeça, sentar, engatinhar, andar, controle de
xixi e cocô)

Quem tomava conta dessa criança?

Atividades atuais da criança (correr; pular; andar de bicicleta, skate, patins; quedas

DESENVOLVIMENTO DA FALA:
Há problemas de linguagem e de fala? Quando pronunciou as primeiras palavras? Trocou as letras?
Compreende bem? Gaguejou?

MANIPULAÇOES E HÁBITOS:

 Usou chupeta? Se sim, até quando?

 Chupou dedo? Se sim, até quando?
 Tem tiques? Roeu ou rói unha? Morde os lábios ou objetos? Puxa a orelha?

SONO

Como você caracteriza os hábitos de sono da criança?

(Dorme bem? Fala dormindo? Range os dentes? É sonâmbulo?
Acorda durante a noite? Volta a dormir facilmente?

2
Tem pesadelos? Dorme sozinho? Tem cama individual? Costuma ir dormir na cama dos pais?)

ALIMENTAÇÃO:

 Mamou no peito? Quanto tempo? Teve dificuldades pra amamentar? Usou mamadeira? Até
quando?
 Atualmente como está a alimentação? Tem alguma restrição?

AUTONOMIA:

 Toma banho sozinho?

 Veste-se sozinho?
 Abotoa?
 Escolhe a própria roupa?
 Amarra sapatos?
 Escova os dentes sozinho?
 Vai ao banheiro sozinho?
 Se alimenta sozinho?
 Faz as tarefas sozinho?

HÁBITOS / ATIVIDADES:
 Quais as atividades que costuma fazer em casa (jogos, andar de bicicleta, televisão, música,
brincadeiras, vídeo-game, tablet)? Qual a frequência? Faz esporte? Qual o lazer mais freqüente e
o que mais gosta?

BRINQUEDOS:
 Que tipos de brinquedos/desenho/personagem prefere?
 Desinteressa-se logo dos brinquedos? Cuida de seus brinquedos?

3
SOCIABILIDADE:
 Prefere brincar sozinho ou com acompanhantes? Faz amigos com facilidade? Como é sua
relação com os amigos? Quem os escolhe? Brinca com crianças mais velhas, mais novas, ou da
mesma idade?
 Como é a sexualidade?

APRENDIZAGEM:
 Quais escolas já estudou?
 Quando iniciou as atividades escolares?
 Como foi a adaptação?
 Como ele se comporta na escola?
 Tem dificuldade de aprendizagem? Quais? Já foi reprovado alguma vez?
 Gosta de estudar?
 Gosta da professora?
 Os pais estudam com a criança?
 É castigada quando não tira notas boas?
 E inquieto na classe?
 Alguma queixa da escola?

SAÚDE:
 Quais doenças a criança teve?
 Teve convulsões? Fez alguma cirurgia (idade e por quê)? Tomou anestesia? Foi internado? Teve
desmaios? Quedas ou acidentes graves?
 Medicamentos que usou ou usa?
 Tem alergia a algum material ou alimento?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Doenças hereditárias, câncer.
 Histórico de dependência de drogas, dificuldades de
aprendizagem, doenças psiquiátricas, suicídio, homicídio.

4
COMPORTAMENTO E CONDUTA (em casa, na escola e em outros ambientes):

( ) Impulsividade ( ) Ansiedade ( ) Insegurança ( )Timidez ( ) Fobias ( ) Medo

( ) Agressividade física ( )Agressividade verbal ( ) Irritabilidade ( )Isolamento

( ) Atitude anti-social ( ) Desafiador ( ) Sintomas Compulsivos ( ) Hiperatividade

( )Desatenção ( ) Outros: _____________________________________________________

FAMÍLIA:
 Pais juntos ou separados?
 Com quem a criança mora?

 Como é o relacionamento da criança com os pais e irmãos?

 Como é o clima doméstico? Conflituoso? Permissivo?

 A criança alguma vez presenciou violência doméstica?

 Esta queixa da criança trouxe alguma modificação na família?

 Quais as atividades de lazer da família?

 Vocês tem alguma religião?

 A criança passou por alguma situação considerada traumática?

Como a família vê a criança?

5
Outras obsevações relevantes:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

ASSINATURA/CARIMBO
DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL