Lembar Tugas Mandiri Pemicu 3 Modul Gastrointestinal

Patofisiologi Dispepsia, kembung dan bersendawa

Melissa Lenardi, 0906508296

I. Pendahuluan
Karsinoma hepatocellular (HCC) merupakan tumor ganas hati priimer yang berasal dari hepatosit,
demikian pula dengan karsinoma fibrilamelar dan hepatomblastoma. Tumor ganas hati lainnya,
kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma dan
leioniosarkoma berasal dari mesenkim hati. Dari seluruh tumor ganas ati yang pernah didiagnosis, 85%
merupakan HCC, 10% merupakan kolangiokarsinoma, dan 5% adalah jenis lainnya. Dalam dasawarsa
terakhir, terjadi perkembangn yang cukup berarti menyangkut HCC, antara lain perkembangan
modalitas terapi yang memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya perbaikan pada kualitas hidup
pasien.
Tumor jinak pada hati dapat digolongkan menjadi hemangioma, kosta biliaris (simple, dilatasi
koongenital, koledokal), Focal Nodular Hiperplasia, Nodular regenerative hiperplasia, tumorduktus
biliaris, hapatic adenoma. Sedangkan tumor hanas pada hati disebut hepatocellular carcinoma,
bersama-sama dengan jarsinoma fibrolamellar dan hepatoblastoma, kolangiokarsinoma, angiosarkoma,
embryonal sarcoma, dimana dapat berkembang menjadi tumor metastatik.

II. Isi
Hepatoma
Masa pada hati dapat menjadi poin perhatian karena berbagai penyebab. Pada mulanya, akan timbul
gejala penuh pada bagian epigastrik dan perasaan tidak nyaman., maupun berdasarkan hasil
oemeriksaan fisik rutin dmaupun ketidaksengajaan penemuan pada uji radiologi untuk indikasi lain.
Hiperplasia nodular bukan neoplasma.
Nodular hiperplasia
Nodul hiperplasia soliter maupun multipel ditemukan pada hati yang belum mengalami sirosis. Nodular
hiperplasia digolongkan menjadi 2, yaitu focal nodular hyperplasia dan nodular regenetative hyperplasia.
Penyebab utama nodular hyperplasia adalah perubahan pada suplai darah hepatik, dikarenakan
hilangnya radiks vena porta, sehingga menyebabkan peningkatan suplai darah arteri.
Focal nodular hyperplasia, menunjukkan gambaran nodul berbatas tegas namun tidak
berkapsul, dengan ukuran bervariasi hingga beberapa sentimeter. Biasanya massa hati ini muncul secara
sponta pada usia dewasa pertengahan. Gambaran lesi terlihat lebih terang dibandingkan hati di
sekitarnya, hingga berwarna kekuningan. Pada bagian tengahnya, terbentuk scar dan disertai lesi
vaskular. Penggunaan hormon anabolik berkepanjangan atau pengunaan kontrasepsi berkepanjangan
dapat meningkatkan risiko timbulnya kelainan ini. Pasien dengan FNH biasanya tidak dilakukan tindakan,
atau mungkin dilakukan reseksi.
Nodular regenerative hyperplasia, hampir semua sel hati bertransformasi menadi nodul seperti
bola, tanpa terjadinya fibrosis. Secara mikroskopis, terlihat gambaran hepatosit yang membengkak
dikelilingi oleh hepatosit atrofi. Regenerasi nodular hiperplasia ini dapat berujung pada hipertensi portal

1
dan terjadinya berhubungan dengan perubahan aliran darah intrahepatik, transplantasi organ,
transplantasi sumsum tulang belakang, dan vaskulitis. Juga terjadi pada pasien dengan HIV

Gambar 1. Focal nodular hiperplasia. meninilam scar pada daerah pusat, dengan gambaean mikroskopis scar fibrosa, denga
arteri hepatik dan elemen saluran empedu disertai inflamasi kronis, disertai penampakan parenkim hati, dengan hampit
tidak adanya lempeng arsitektur sinusoid normal

Neoplasma Jinak
Hemangioma
Hepatic hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang paling sering ditemukan. Terjadi
baik pada laki-laki maupun pada wanita, lebih sering didiagnosis pada pasien lanjut usia. Hemangioma
jarang ditemukan pada infant, jika ditemukan akan disertai
dengan gagal jantung. Pada pemeriksaan, didapatkan massa
hati (kecil maupun besar, namun biasanya <2cm) berwarna
biru-kemerahan, berkapsul. Pada pemeriksaan mikroskopis
akan memberi gambaran pembuluh darah membesar di
dasar jaringan ikat. Hasil pemeriksaan laboratorium akan
menunjukkan hasil normal. Anak dengan hemangioma dapat
dilakukan reseksi jika memungkinkan, namun jarang
dilakukan pada pasien hemangioma dewasa.

Hepatic Adenoma
Hepatic adenoma atau adenoma sel hati merupakan kepatosit yang berkembang menjadi neoplasma
jinak. Lebih sering terjadi pada wanita dengan konsumsi kontrasepsi oral, dan tumor menghilang dengan
penghentian konsumsi kontrasepsi oral. Hepatic adenoma memberikan tiga gambaran klinis: (1) sebagai
masa intrahepatik yang sering salah diagnosis dengan karsinoma hepatoseluler; (2) sering terjadi ruptur
kapsul, terutama pada masa kehamilan akibat stimulasi estrogen yang dapat membahayakan bila terjadi
intraperitoneal hemoragik; (3) sering berkembang menjadi kanker, bila terjadi pada pasien dengan
gangguan penyimpanan glikogen.
Hepatic adenoma memberi gambaran nodul pucat, kekuningan atau berwarna empedu,
biasanya berkapsul, dengan ukuran bervariasi hingga 30cm. Biasanya single, namun pernah ditemukan

2
yang multipel. Gambaran mikroskopis seperti jeratan hepatositt, dengan suplai arterial vaskularoisasi,
tanpa traktus portal.

Gambar 2. Liver Cell adenoma. menunjukkan masa pedulous, dan gambaran mikroskopis, dengan suplai arterial vaskular,
tanpa jalur portal

Tumor ganas
Tumor ganas pada hati dapat merupakan kanker primer maupun metastasik. Kebanyakan kanker primet
berasal dari hepatosit, disebut HCC (Hepatocelluler carcinoma). Bila berasal dari saluran empedu,
disebut cholangiocarcinoma. Dapat juga ditemukan angioma (seperti angioma di tempat lain), dan
hepatoblastoma. Tumkor pada hati sering terjadi, akibat paparan vinil klorida, arsen, dan thorotrast.

Hepatoblastoma
Hepatoblastoma merupakan tumor yang sering terjadi pada anak. Hepatoblastoma memiliki dua variasi
anatomis:
 Tipe epitelial; terbentuk dari sel poligonal pada janin, maupun sel embrional yang lebih kecil,
membentuk asinus, tabung, maupun papiler
 Tipe campuran epitelial dan mesenkimal, terdapat foci (fokus) mesenkim yang berdiferensiasi,
sehingga ditemukan gambaran mesenkim, osteoid, kartilago, otot rangka

Hepatoblastoma terjadi akibat aktivasi WNT/β-catenin

signaling pathway. Dapat juga diakibatkan defek
kromosom, FOXG1 (regulator jalur TGF-β). Hepatoma
juga berhubungan dengan riwayat sindrom adenomatoda
poliposis dam sindrom Beckwith-Wiedmann).
Hepatoblastoma diterapi dengan kemoterapi maupun
reseksi total, dengan prognosis yang cukup baik (sekitar
80%).

3
 Kolangiokarsinoma (CCA)

Angka kejadian sama antara pria maupun wanita, dan lebih sering terjadi pada dewasa tua, tanpa sirosis
hati. CCA merupakan bentuk keganasan hati tersering setelah HCC. Merupakan keganasan yang terjadi
pada saluran empedu, di dalam maupun diluar hati. Sekitar 7,6% kematian akibat kanker disebabkan ileh
CCA.
Faktor risiko penyebak CCA meliputi kolangitis sklerosis, penyakit fibropolikistik kongenital pada
sistem biliar, infeksi hepatitis C, paparan thorotrast (pada pemeriksaan radiologi empedu), infeksi
traktus biliaris. Berdasarkan lokasinya, dapat digolongkan menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.
Kebanyakan CCA merupakan ca ekstrahepatik, yang biasanya ditemukan bersama dengan
adenocarcinoma, karsinoma duodenal mukosa dan karsinoma pankreas sehingga lebih dikenal dengan
periampullary carcinomas.
CCA ekstrahepatik memberikan gambaran nodul kecil, tegas, berwarna keabuan pada dinding
saluran empedu, terdapat pula bentuk papil dan polipoid. Karena biasanya merupakan adenokarsinoma,
sering disertai dengan pembentukan musin.
CCA intrahepatik merupakan lesi non-sirosis tegas berpasir, yang dapat terbentuk sepanjang
jalur portal intrahepatik, membentuk gambaran tumor treelike pada hati. Dapat juga terbentuk lesi
nodular. Secara mikroskopis memberi gambaran glandular dan tubular yang dilapisi dengan sel kuboid
maupun kolumnar rendah, disertai dengan penumpukan kolagen,

Karsinoma Hepatoseluler
1. Definisi
Karsinoma hepatoselular (HCC) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit yang
dapat menyebabkan kematian setelah 6-20 bulan. Umumnya merupakan akibat dari sirosis, muncul 20-
30 tahun setelah gangguan awal hati; 25% pasien tidak memiliki riwayat atai faktor risiko sirosis.
Perluasan disfungsi hepatik membatasi pilihan pengobatan, banyak pasien meninggal akibat kegagalan
hati

2. Epidemiologi
HCC melitupi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia dan menempati peringkat kelima pada laku-
laki dna kesembilan pada perempuan. HCC terutama mengenai laki-laki, berkaitan dengan tingginya
prevalensii infeksi HBV, alkoholisme, dan penyakit hati kronis pada laki-laki. Di daerah dengan insidens

4
tinggi, HCC muncul pada dekade 3-5 kehidupan, sedangkan di daerah dengan insidens rendah sering
ditemukan pada dekade 6-7.

3. Etiologi dan faktor risiko

Terdapat 3 etiologi utama, yaitu infeksi HBV, penyakit hati kronis (yang berkaitan dengan HCV dan
alkohol), dan hepatokarsinogen dalam makanan (aflatoksin)
a. Virus Hepatitis B, Karsinogenitas HBV terhadap hatu terjadi melalui proses inflamasi kronik,
peningkatan proliferasi hepatoosit, integrasi HBV DNAke dalam DNA pejamu, dan aktivitas
protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Oerubahan hepatosit dari kondisi inaktif
menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenitas karsinogenesis hati
Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespon
nekroinflamasi sel hati atau akibat dipicu oleh ekspansi berlebihan gen yang berubah akibat
HBV. HBV yang disertai pajanan agan onkogenik lain seperti aflatoksin dapat menyebabkan HHC
tanpa melalui sirosis hati. Transaktivasi beberapa promorer selular atau viral oleh gen-x HBV
(HBx) dapat mengakibatkan terjadinya HCC karena akumulasi protein yang dikode HBx dapat
menyebabkan proliferasi hepatosit. Proliferasi tersebut melebihi mekanisme protektif dari
apoptosis sel
b. Virus Hepatitis C, Hepatokarsinogenesis melalui aktivitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati
c. Aflatoksin, Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotokosin yang diproduksi oleh jamur aspergilus
dan bersifat karsinogenik. Matabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid dapat berikatan dengan DNA
dan RNA dan menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor p53.
d. Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk non-alkoholik fatty liver disease (NAFLD)
khususnya non-alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati
dan berlanjut menjadi HCC.
e. Diabetes melitus (DM), merupakan faktor risiko melalui perlemakan hati dan NASH yang
berkaitan dengan sirosis hati. DN dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-
like growth factor (IGFs) yang merupakan faktor protektid potensial untuk kanker
f. Alkohol, tidak memiliki kemampuan mutagenik, namun dapat memicu HCC melalui sirosis hati
alkoholik, serta berperan sinergis dengan infeksi HBV dan HCV

Selain itu, terdapat faktor-faktor lain yang juga berperan dalam HCC, yaitu,
a. Ras, biasanya ditemukan pada ras asia, akibat infeksi hepatitis B pada masa kanak-kanak.
Penggalakan vaksinasi terbukti menurunkan insiden HCC.
b. Jenis kelamin, HHC lebih sering terjadi pada laki-laki dibndingkan pada wanita (di US, 74% terjadi
pada pria), sedangkan di negara risiko tinggi (cina, sub-sahara sfrika, jepang), perbandingan angka
di wanita : pria sebesar 1:8
c. Usia, usia pasien ketika didiagnosis, sekitar usia 65 tahun. Jarang terdiagnosis pada pasien dibawah
40 tahun. Namun pada daerah afrika dan asia, kebanyakan pasien terdiagnosis pada dekade
keempat dan kelima. Diagnosis dini biasanya pada pasien dengan hepatitis B dan C
Sirosis hati, ditandai dengan peningkatan kadar alfa feto protein (AFT) serum, beratnya penyakit,
dan tingginya aktivitas proliferasi sel hati

5
Faktor risiko lain meliputi penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun), sirosis bilier primer), penyakit
hati metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin alfa 1, penyakit wilson), kontrasepsi oral,
senyawa kimia, dan tembakau.

4. Klasifikasi
HCC diklasifikasikan berdasarkan:
1. Tipe morfologis / makroskopik
a. Ekspansif (dengan batas yang jelas)  ganas
b. Infiltratif  menyebar luas, mengenai seluruh hati
c. Multifokal  nodus-nodus dengan ukuran bervariasu dan tersebar
Massa tumor diskret, berwarna kuning-putih, kadang terdapat bercak empedu, daerah
perdarahan, dan nekrosis
2. Histologik berdasarkan organisasi struktural tumor
Secara umum, HCC memperlihatkan gambaran lesi berdiferensiasi baik hingga berdiferensiasi
buruk, terdiri atas tumor raksasa besar berinti banyak. Klasifikasi : trabekular (sinusoidal),
pseudoglandular (asiner), kompak (padat), dan sirous.
3. Ukuran diameter
a. <1,5 cm : berdiferensiasi baik, sedikit atipiaseluler atau struktural.
b. 1-3 cm: 40% nodulnya terdisi atas lebih dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensisi
yang berbeda

5. Patogenesis dan patofisiologi

Secara makroskopis, tumor berwarna putih, padat, kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik.
Sering ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik.
Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosir dapat terjadi melalui peningkatan
turn over sel hati yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan
kerusakan oksidatif DNA. Hal tersebur menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan
kromosom, aktivasi onkogen selular, atau inaktivasi gen supresir tumor disertai umumnya
penurunan kemampuan penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor
pertumbuhan dan angiogenik
Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe, atau infiltrasi langsung,
Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan bena hepatika, vena porta, atau vena kaval dapat terjadi
metastasis pada varises esofagus dan paru. Metastasis sistemik dapat terjadi pada kelenjar getah
bening di porta hepatis hingga ke mediastinum. Metastasis pada peritonium dapat menimbulkan
asites gemmoragik (stadium terminal).

6. Gejala klinis
Manifestasi klinis bervariasi dari asimptomatik hingga gejala yang jelas dan disertai gagal hati. Gejala
umum adalah nyeri atau perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas atau teraba pembengkakan
lokal di hepar serta rasa penuh di abdomen, lesu, penurunan berat badan, dengan atau tanpa
demam.

6
 Keluhan gastrointestinal adalah anoreksia, kembung, konstipasi, atau diare. Sesak napas dapat
terjadi akibat besarnya tumor yang menekan diafragma atau karena metastasis ke paru. Tanda gagal
hati meliputi sirosis, malaise, anoreksia, penurunan berat badan, dan ikterus.
Temuan fisik pada HCC adalah hepatomegali (dengan atau tanpa bruit hepatik), splenomegali,
asites, ikterus, demam, dan atrofi otot. HCC dapat disertai dengan berbagai penyakit lain, seperti
varises esofagus, peritonitis bakterial spontan, asites hemoragik, hhiperkolesterolemia (berkurang
produksi enzim beta-hidroksimetilglutarik koenzim A reduktase karena tiadanya kontrol umpan balik
normal hepatoma).

7. Pemeriksaan
7.1. Fisik
Tumor pada hati dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik abdomen biasa dengan melakukan
palpasi sistematis dari arah SIAS menuju angulus costae sebelah kanan, serta pada
infraumbilical sampai processus xyphioideus
7.2. Penunjang
7.2.1.Tumor marker
Alfa-fetoprotein (AFT) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hari fetal dan sedikit
oleh saluran GI fetal. Rentang normmal AFP 1-20ng/ml/ Kadar AFP meningkat pada pasien HCC
dan dapat kembali normal pada stadium lanjut, Hasil positif palsu ditemukan pada hepatitis dab
kehamilan. Des gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2 meningkat pada pasien HCC<
defisiensi vitamin K, heptitis kronik aktif, dan metastasis karsinoma
7.2.2.USG abdomen
Sensitivitas USG untuk neoplasma hati sekitar 70-80% lebih sensitif dari serum aFP untuk tumor
kevil. HCC kecil terlihat mozaik, pembentukan septum, bagian perifer ber’halo;, bayangan
laterak dibentuk pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan eko posterior. HCC kurang dari 2 cm
berbentuk cincin khas. USG color doppler berguna untuk membedakan HCC dari tumor hepatik
lain.
CT-SCAN, MRO, dan angiografi kadang diperlukan untuk mendeteksi HCC, namun USG tetap
merupakan alat diagnosis utama
7.3. Diagnosis
Berdasarkan pemeriksaan fisik, tumor dengan >2cm menandakan adanyta penyakit hati kronik,
hipervaskularisasi arterial nodul (Ctdan MRI), kadaf FT serum lebih dari 400 ng/mL serta
pemeriksaan histopatologis
Untuk mendiagnosis tumor dengan diameter<2cm secara non-invasif sulit dilakukan
karena berisiko tinggi terjadi negatif palsu akibat belum matangnya vaskularisasi arterial pada
nodul; dapat dilakukan dengan biopsi dan imagin serial

7
8. Komplikasi
HCC memiliki prognosis yang kurang baik, kesembuhan hanya diperoleh melalui pembedahan, yang
hanya dimungkinkan pada kurang dari 5% pasien. Biasanya pasien dapat bertahan sekitar 6 bulan
setelah diagnosis. Harapan hidup bergaantung pada seberapa jauh sirosis yang terjadi pada hati,
semakin luas, maka prognosis semakin buruk dan semakin sedikit pilihat terapeutik
Komplikasi HCC antara lain gagal hati, kematian akibat cachexia, perdarahan cariceal, hingga
ruptur tumor yng menyababkan perdarahan ke peritoneum.

9. Diagnosis banding
Diagnosis bandung HCC adalah kolangiokarsinoma, sirosis, dan adenoma hepatoseluler

10. Tata laksana

10.1. Terapi
 Reseksi hepatik, untuk pasien non-sirosis dengan fungsi hati normal. Reseksi pasien sirosis
dapat memicu timbulnya gagal hati yang menurunkan angka harapan hidup sehingga perlu
dilakukan kriteria seleksi dengan parameter skor Child-Pugh, derajat hipertensi portal, dan
derajat bilirubin seru,. Kontraindikasinya adalah metastasis ekstrahepatik, HCC difus atau
multifokal, sirosis stadium lanjut, dan penyekit penyerta lainnya.
 Transplantasi hati, menyingkitkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami
disfungsi. Kematian pasca transplantasi sering disebabkan rekurensi tumor yang dioerkuat
oleh obat antirejeksi yang harus diberukan, Tumor dengan diameter kurang dari 3 cm
memiliki prognosis yang lebih baik

8
  Ablasi tumor perkutan, destruksi sel neoplastik dengan bahan kimia (alkohol, asetat),
modifikasi suhu (gelombang radio, mikrowave, laser, dan cryoablasi). Injeksi etanol perkutan
(PEI) bekerja efektif dengan menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi baskilar, dan fibrosis.
Ablasi frekuensi radio (RFA) memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi namun tidak
berpengaruh terhadap angka harapan hidup serta lebih mahal dan lebih banyak efek
samping sibandingkan dengan PEI. Asam poliprenoik dapat mencegah rekurensi tumor
 Terapi paliatif, untuk pasien stadium menengah sampai lanjut dengan dingsi hati cukup baik
dan tumor multinodular asimptomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstraheptik.
TAE (transarterial embolization) dan TACE (transarterial chemo embolization) menurunkan
pertumbuhan tumor dan meningkatkan harapan hidup. Pada pasien gagal hati dapat
menimbulkan efek serangan iskemik. Terapi lainnya adalah imunoterapi dengan interferon,
antiestrogen, antiandrogen, oktreoid, radiasi internal, kemoterapu arterial atau sistemik
10.2. Pencegahan
Imunisasi HBV, menghindari alkohol dan toksin hepatik lain
10.3. Prognosis
Secara alamiah, pasien HCC hanya dapat bertahan selama 7 bulan. Prognosis tergantung pada
persebaran sirosis dan stadium tumor. Pasien yang dapat diobati dengan reseksi dapat
bertahan selama 4 tahun. Pasien stadium lanjut hanya dapat bertahan selama 3 bulan

III. Kepustakaan
1. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran’s: Pathologic Basis of Disease. 8 th ed.
Philadelphia: Elsevier. 2007.
2. Sudoyo, Aru W, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006.
3. Stuart KE, Stadler ZK. Hepatic carcinoma. 2010 [cited 2011 Mar 8]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/282814-overview