COMO USAR ESTE PROTOCOLO

Este protocolo tem a finalidade de ser utilizado como material didático de apoio, no desenvolvimento de conhecimentos e
habilidades para o manejo de condições de saúde sensíveis ao cuidado farmacêutico. Este material não tem o objetivo
de substituir fontes mais completas de consulta, como guias de prática ou diretrizes clínicas, que devem ser conhecidas
pelos profissionais.

Os autores deste documento empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações apresentadas
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até
a data de sua entrega. Entretanto, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes
fidedignas, de modo a se certificar de que essas informações estejam corretas e atualizadas. Recomendamos que este
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qualquer conteúdo citado neste documento, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e
involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
A dismenorreia, ou dor menstrual, é um dos problemas ginecológicos mais prevalentes em mulheres na idade
reprodutiva. Aproximadamente 50% dessas mulheres são afetadas, sendo que, em 10%, apresenta-se com intensidade
suficiente para interferir nas atividades diárias.

Para fins clínicos, dismenorreia é dividida em duas grandes categorias: primária e secundária. Dismenorreia primária se
refere à presença recorrente de dor em cólica na região inferior do abdômen durante a menstruação, na ausência de
lesões orgânicas; a dismenorreia secundária tem o mesmo quadro clínico, mas ocorre em mulheres com desordens
clínicas, tais como endometriose, adenomiose, ou miomatose uterina. A paciente com suspeita de dismenorreia
secundária deve ser encaminhada a outro profissional ou serviços de saúde, para avaliação diagnóstica.

Dismenorreia primária parece ser causada pelo excesso da produção de prostaglandinas no fluxo menstrual, o que pode
causar contrações uterinas irregulares, hipercontratilidade, e aumentar o tônus muscular uterino resultando em dor. O
excesso de prostaglandinas também pode causar náuseas, vômitos e diarreia, por estimular o trato gastrointestinal. O
papel das prostaglandinas na patogênese da dismenorreia primária tem suporte no fato de que os antiinflamatórios não
esteroidais (AINEs) frequentemente aliviam os sintomas.

ACOLHIMENTO DA DEMANDA
No acolhimento o primeiro passo é escutar e compreender a demanda do paciente. Acolher bem inclui um local
adequado que garanta privacidade e comodidade. Nesse momento é ideal que o farmacêutico apresente o propósito da
consulta a fim de compartilhar com o paciente o que está planejado para acontecer durante o atendimento. Na
abordagem ao paciente com dismenorreia o farmacêutico deve sempre se mostrar acessível e solidário, com linguagem
prática e de fácil compreensão, transmitindo ao paciente naturalidade e conforto quanto ao problema de saúde
autolimitado.

ANAMNESE FARMACÊUTICA E VERIFICAÇÃO DE PARÂMETROS

No processo de anamnese, o farmacêutico deve coletar informações que auxiliem na identificação e diferenciação entre
problemas de saúde autolimitados, que são passíveis de manejo pelo farmacêutico, e outras condições clínicas com
maior gravidade, que necessitarão de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.

Para a interpretação dos sintomas do paciente é importante caracterizar a sua queixa com relação ao tempo de início,
frequência e duração, localização, característica, gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam e sintomas
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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
associados e uso de medicamentos prévios. Além disso, nesse momento pode ser importante a avaliação física e a
aferição de parâmetros objetivos, bioquímicos e/ou fisiológicos.

A dismenorreia primária é mais comum em mulheres jovens, e a ocorrência dela diminui com o aumento da idade. A
maioria das mulheres que apresentam essa condição não possuem fatores de risco, mas quando presentes podem ser:

● Idade menor que 30 anos

2
● IMC (índice de massa corporal) menor que 20kg/m
● Fumantes
● Menarca antes dos 12 anos de idade
● Ciclos menstruais longos
● Fluxo menstrual irregular ou pesado
● História de abuso sexual
Já como fatores protetores estão a mulheres que tiveram filhos novas, também alta paridade, avanço da idade, uso de
contraceptivos orais.

Sinais e sintomas característicos da dismenorreia primária:

● Primeiro episódio dentro de 6 a 12 meses após a menarca;
● Dor com início um a dois dias antes ou no início do sangramento menstrual, com redução gradual nas próximas
12 a 72 horas;
● É recorrente, podem ocorrer na maioria ou em todos os ciclos menstruais;
● Geralmente dor em cólica intensa e intermitente, mas pode também ser uma dor maçante e contínua;
● Geralmente é restrita ao abdômen ou região suprapúbica; algumas mulheres também têm dor lombar e/ou nas
coxas.
● A intensidade da dor é de moderada a grave;
● Pode estar acompanhada de náusea, diarreia, fadiga, cefaleia, mal-estar.

A avaliação da intensidade da dor é feita ao se levar em conta sua repercussão na capacidade para o trabalho, por
sintomas sistêmicos e pela necessidade de uso de analgésicos (Quadro 1).

QUADRO 1 - Sistema de pontuação multidimensional verbal para avaliação da dismenorreia

GRAU CAPACIDADE PARA O SINTOMA ANALGÉSICOS
TRABALHO/OUTRA SISTÊMICO
ATIVIDADE
Grau 0. A menstruação não é Não é afetada Nenhum Não necessários
dolorosa e as atividades de vida
diárias não são afetadas.
Grau 1. A menstruação é dolorosa, Raramente afetada Nenhum Raramente
mas raramente afeta as atividades necessários
normais; analgésicos raramente
são necessários; dor leve.
Grau 2. As atividades de vida Moderadamente afetada Poucos Necessários
diárias são afetadas; analgésicos
são necessários e dão alívio, de
modo que a falta ao trabalho ou à
escola é incomum; dor moderada
Grau 3. As atividades de vida Nitidamente prejudicada Aparente Efeito insuficiente
diárias estão nitidamente
prejudicadas; efeito insuficiente de
analgésicos; sintomas vegetativos
2
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(dor de cabeça, fadiga, vômito e
diarreia); dor intensa (grave)
FONTE: Adaptado de Andersch e Milsom (1982).

Medicamentos que podem causar ou agravar dismenorreia

● Acetato de medroxiprogesterona + cipionato de ● Fosfomicina trometamol;
estradiol; ● Lamotrigina;
● Alentuzumabe ● Levonorgestrel;
● Antidepressivos tricíclicos (como clomipramina, ● Medroxiprogesterona
doxepina, imipramina) ● Misoprostol
● Antipsicóticos (como tiotexeno) ● Mometasona;
● Atomoxetina; ● Enantato de noretisterona + valerato de estradiol;
● Azatioprina ● Olanzapina;
● Betafolitropina ● Panciclovir;
● Bupropiona; ● Progesterona (supositório vaginal);
● Carvedilol ● Sibutramina;
● Citalopram; ● Terconazol;
● Desloratadina;
● Tinidazol
● Doxiciclina;
● Tocoferol
● Etonogestrel
● Fexofenadina; ● Varfarina
● Fluoxetina; ● Vigabatrina;
● Fluvoxamina; ● Ziprasidona

SITUAÇÕES DE ALERTA PARA O ENCAMINHAMENTO

No Quadro 2, estão apresentadas situações que requerem encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.

QUADRO 2 - Situações que requerem encaminhamento a outro profissional de saúde ou serviço de saúde.

Sinais e sintomas de dismenorreia secundária:
● Mulheres que não atingem o alívio adequado da
dor após três meses de tratamento com AINEs ou
contraceptivo hormonal;
● Início da dismenorreia após 24 anos;
● Sangramento uterino anormal (aumento excessivo
da quantidade do fluxo menstrual e/ou
sangramento entre o intervalo da menstruação);
● Dor unilateral;
● Ausência de náusea, vômito, diarreia, lombalgia,
tonturas ou cefaleia durante o período menstrual
● Dor intestinal;
● Dor durante a relação sexual;
● Febre
Manifestações que indiquem transtorno disfórico pré-
menstrual/síndrome de tensão pré-menstrual, mesmo se
houver manifestação típica de dismenorreia primária;
Dor abdominal aguda, não restrita ao período menstrual,
no quadrante superior direito do abdome, ou epigástrica,
que piore depois das refeições (pode ser colelitíase,
úlcera péptica ou pancreatite);
Dor periumbilical que irradia para o quadrante inferior
direito (pode ser apendicite);
Dor suprapúbica, associada à urgência urinária e/ou
hematúria, independente da menstruação (pode ser
infecção do trato urinário);
Cefaleia vascular frequente ou intensa;
Dor abdominal superior, de moderada a grave, de início
súbito, constante (que não melhoram com o repouso ou
mudança postural) associada a outros sinais/sintomas
como náuseas, vômitos, sangramento ou secreção
vaginal;
Sangramento vaginal que persiste por mais de oito
semanas pós-parto (pode ser complicações do parto);
História prévia ou atual de reações adversas aos
medicamentos utilizados no tratamento da dismenorreia;
Manifestações graves de interações farmacológicas entre
medicamento utilizado para o tratamento da dismenorreia
e outros de uso contínuo;

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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
Dor abdominal associada a diarreia, náusea e vômito Alterações do sistema urinário como dor ao urinar,
(pode ser gastroenterite); urgência miccional e/ou presença de sangue na urina;
Dor de alta intensidade (grave), em que as atividades de
vida diárias estão nitidamente prejudicadas; efeito Cólicas de intensidade moderada a grave, associadas à
insuficiente de analgésicos; sintomas vegetativos (dor de dor durante a defecação.
cabeça, fadiga, vômito e diarreia);
FONTE: Adaptado de Guias de Prática Clínica para Farmacêuticos (2017-2018)

PLANO DE CUIDADO
A partir da análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na
anamnese farmacêutica, deve proceder à seleção de condutas e elaboração de seu plano de cuidado, de forma
compartilhada com o paciente, a fim de atender suas necessidades e problemas de saúde.

O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para promover o alívio ou resolução da dor,
proporcionando bem-estar, manutenção das atividades da vida diária e evitar a utilização desnecessária de
medicamentos. O plano contém as ações pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, embasadas nas melhores
evidências disponíveis, e de forma coordenada com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado.

O objetivo do tratamento é proporcionar o alívio adequado da dor, particularmente nos casos de dor leve a moderada. No
mínimo, o alívio da dor deve ser o suficiente para permitir que a paciente desempenhe algumas, se não todas, as
atividades da sua rotina diária.

A abordagem terapêutica inicial inclui a discussão de intervenções não farmacológicas que possam ser úteis, tais como
aplicação de calor na parte inferior do abdômen, exercícios e técnicas de relaxamento. Estas medidas são
particularmente úteis no casos de dor leve. O tratamento farmacológico inclui AINEs, analgésicos, antiespasmódicos e/ou
contraceptivo hormonal, dependendo das necessidades clínicas do paciente, e costumam ser efetivos nos casos de dor
leve a moderada.

Terapia não farmacológica

● Aplicar calor local na parte inferior do abdômen durante 8 a 12 horas (monoterapia) ou de maneira intermitente,
durante 20 minutos, em terapia associada. Pode-se utilizar toalhas aquecidas, adesivos ou bolsas térmicas;
● Prática regular de exercícios físicos, principalmente nos dias que antecedem a menstruação;
● Cessação tabágica com participação em programas para este fim;
● Mudanças dietéticas com redução do consumo de alimentos ricos em gordura e aumento do consumo de frutas e
vegetais;
● Eletroestimulação transcutânea de nervos (TENS) de alta frequência com duração do pulso igual a 100
microssegundos e tempo de aplicação de 30 minutos; a intensidade da corrente deve ser aumentada de acordo
com a tolerância da paciente;
● Acupuntura e acupressão que consiste em um tipo de massagem na qual a pressão dos dedos em locais
específicos do corpo é usada para promover a cura e o alívio do cansaço.

Terapia farmacológica

A decisão do emprego da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar apoiada na Resolução do CFF nº 585, de 29 de
agosto de 2013 e nº 586, de agosto de 2013, nos limites da Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP) e na
apresentações disponíveis no mercado brasileiro, assim como as suas alterações.

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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
Os principais medicamentos isentos de prescrição para o tratamento da dismenorreia são: AINEs (ibuprofeno,
cetoprofeno e naproxeno); analgésicos (paracetamol); antiespasmódicos (butilbrometo de escopolamina); associações
de antiespasmódicos com analgésicos.

AINEs são a primeira escolha para o tratamento farmacológico da dismenorreia em mulheres que não desejam
engravidar. Devem ser iniciados no começo do período menstrual e mantidos até o segundo dia do ciclo ou durante o
período em que a paciente usualmente tem cólicas. Pacientes com sintomas intensos podem iniciar 1 a 2 dias antes do
início da menstruação.

O paracetamol deve ser a primeira escolha para pacientes com condições clínicas como hipertensão, insuficiência
cardíaca e insuficiência renal.

O quadro 3 traz um resumo das informações sobre os principais medicamentos utilizados no tratamento da dismenorreia.

QUADRO 3 - Informações sobre os medicamentos utilizados no tratamento da dismenorreia.

Fármaco Posologia
Dose inicial: 500 mg; manutenção: 250
mg a cada 6 ou 8 horas, conforme
necessário, ou 500 mg a cada 12
horas.
Dose máxima: 1.250 mg/dia (início) ou
Naproxeno
1.000 mg/dia (manutenção).
Administração via oral em jejum ou
com as refeições
Deve ser usado pelo menor tempo
possível.
Comprimido ou cápsula gelatinosa:
400 mg a cada 4 horas, conforme
necessário; início mais cedo possível.
Suspensão oral: 40 gotas a cada 4
Ibuprofeno
horas, conforme necessário;
Dose máxima: 2.400 mg/dia.
Tomar com o estômago cheio para
evitar irritação gástrica.
Cápsula: 50 mg a cada 6 ou 8 horas,
conforme necessário;
Solução oral: 25 a 50 gotas a cada 6
Cetoprofeno ou 8 horas, conforme necessário;
Dose máxima: 300 mg/dia.
Tomar com o estômago cheio para
evitar irritação gástrica.
Considerações
Contraindicado: pacientes com histórico de crise de asma, urticária
ou outras reações alérgicas pelo uso de outros AINEs; antecedente ou
história atual de úlcera ou sangramento gastrintestinal; ou pessoas
com insuficiência cardíaca grave.
Situações especiais: Risco C - deve ser evitado durante a gestação,
principalmente no terceiro trimestre; não recomendado durante a
amamentação.
Situações especiais: Não recomendado durante a amamentação.
Eventos adversos: Instruir as pacientes a comunicar
sinais/sintomas de problemas gastrointestinais graves (ex.:
melena, hematêmese, cólica intensa, náusea, pirose e/ou indigestão)
ou reação cutânea (ex.: erupção cutânea, febre com ou sem calafrios,
feridas, úlceras, pele espessa e escamosa, vermelhidão, hematomas
incomuns)
AINE isento de prescrição médica.
Contraindicado: pacientes com alergia a outros AINEs; portadores da
“tríade do ácido acetilsalicílico” (presença de crise de asma,
inflamação do nariz e intolerância ao ácido acetilsalicílico); tratamento
perioperatório na cirurgia de revascularização da artéria coronária
(cirurgia da ponte de veia safena ou de artéria mamária para obstrução
da coronária); insuficiência renal, hepática e cardíaca grave.
Situações especiais: Não detectado no leite; entretanto, estudos são
limitados; não recomendado o uso durante a lactação.
Eventos adversos: Instruir as pacientes a comunicar
sinais/sintomas de problemas gastrointestinais graves (ex.:
melena, hematêmese, cólica intensa, náusea, pirose e/ou indigestão),
reação cutânea (ex.: erupção bolhosa, eczema, urticária, coceira,
exantema) ou de hepatotoxicidade (fadiga, letargia, icterícia, dor no
quadrante superior direito do abdome e sintomas gripais).
Contraindicado: pacientes com alergia a outros AINEs; histórico de
doença cardíaca ou com sinais e sintomas de infarto do miocárdio ou
acidente vascular encefálico, úlcera péptica/hemorrágica; insuficiência
hepática, renal e cardíaca.
Situações especiais: Não recomendado o uso durante a lactação.
Evitar uso com bebidas alcoólicas.
Eventos adversos: Instruir as pacientes a comunicar

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Comprimidos: 750 a 1.000 mg a cada
4 a 6 horas, conforme necessário;
Solução oral: 50 a 75 gotas a cada 4 a
Paracetamol 6 horas, conforme necessário;
Dose máxima: 4.000 mg/dia.
Tomar com um copo cheio de água,
independente das refeições.
Comprimido ou drágea: 10 a 20 mg a
cada 6 ou 8 horas, conforme
necessário;
Butilbrometo de
Solução oral: 20 a 40 gotas a cada 6
escopolamina
ou 8 horas, conforme necessário;
Dose máxima: 100 mg/dia.
ADULTOS
500-1000 mg em intervalos de 6-8h
Solução de 500 mg/mL, gotas:
31 a 45 kg (12 anos): Dose única 10 a
30 gotas; dose máxima diária 120 (4
tomadas x 30 gotas)
46 a 53 kg (13 a 14 anos): dose única
Dipirona 15 a 35 gotas; dose máxima diária 140
(4 tomadas x 35 gotas)
Solução de 50 mg/mL.
31 a 45kg (12 anos): Dose única 7,5 a
15; dose máxima diária 60 (4 tomadas
x 15mL)
46 a 53kg (13 a 14 anos): Dose única
8,75 a 17,5 Dose máxima diária 70 (4
tomadas x 17,5mL)
FONTE: CFF (2018).
Contraceptivo hormonal é o tratamento de segunda linha em pacientes que não tem vida sexual ativa, mas que não
respondem ou não toleram AINEs. Podem ser tratamento de primeira linha em pacientes sexualmente ativas, pois
previne dismenorreia e gravidez. Contraceptivos hormonais não são isentos de prescrição médica, contudo, cabe ao
farmacêutico o acompanhamento da farmacoterapia, a fim de realizar orientações quanto ao uso seguro dos
medicamentos e avaliar a eficácia e segurança do tratamento.
Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
sinais/sintomas de problemas gastrointestinais graves (ex.:
sangramento, ulceração ou perfuração, melena, hematêmese, cólica
intensa, náusea, pirose e/ou indigestão.
Contraindicação: doença hepática ativa e grave; insuficiência
hepática grave.
Situações especiais: Compatível com a amamentação; pacientes
etilistas têm maior risco de desenvolver lesão hepática.
Eventos adversos são raras, mas podem envolver urticária, coceira e
vermelhidão no corpo, e aumento de transaminases.
Evitar bebidas alcoólicas.
Contraindicação: taquiarritmias cardíacas; glaucoma de ângulo
estreito; miastenia grave.
Situações especiais: É distribuído no leite materno, é recomendado
cautela no uso durante a amamentação.
Eventos adversos: tontura, confusão, sonolência, visão borrada,
dilatação das pupilas, boca seca, disfagia, aumento da frequência
cardíaca, dificuldades de micção, obstipação, agitação.
Contraindicado: com função da medula óssea prejudicada (ex. após
tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético; que
tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações anafilactoides
(isto é urticária, rinite, angioedema) com analgésicos tais como
salicilatos, paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina,
naproxeno. porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de
crises de porfiria); deficiência congênita da glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD) (risco de hemólise)
Situações especiais: Os metabólitos da dipirona são excretados no
leite materno. A lactação deve ser evitada durante e por até 48 horas
após a administração de dipirona.
Eventos adversas: Cardiovasculares: hipotensão
Dermatológicas: erupção cutânea, rash, urticária
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, irritação gastrointestinal,
xerostomia
Hematológicas: agranulocitose, anemia aplastica
Neurológicas: sonolência, cansaço e dor de cabeça
Distúrbios vasculares: Reações hipotensivas isoladas.
Distúrbios renais e urinários: Em casos muito raros, especialmente em
pacientes com histórico de doença nos rins, pode ocorrer piora súbita
ou recente da função dos rins (insuficiência renal aguda), em alguns
casos com diminuição da produção de urina, redução muito acentuada
da produção de urina ou perda aumentada de proteínas através da
urina.
6
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
Para avaliação dos resultados, o farmacêutico deve considerar os seguintes aspectos:

● A meta terapêutica a ser alcançada é o alívio parcial ou total da dor;

● Reavaliação dos sinais/sintomas da paciente, sendo importante a investigação daqueles considerados de alerta
para encaminhamento, assim como monitoramento dos aspectos mais importantes;
● Para avaliação dos resultados é importante avaliar o tempo de duração do sintoma, a evolução da dor e a
resposta ao tratamento prescrito;
● Antes de considerar falha no tratamento, avaliar a adesão ao tratamento proposto;
● Identificação precoce de problemas relacionados à segurança. Pacientes que apresentam eventos adversos
devem ser encaminhadas a outro profissional de saúde para uma possível suspensão do medicamento.

DECISÃO TERAPÊUTICA

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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
REFERÊNCIAS
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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
 Realização:

Organização
Grupo de Trabalho sobre Saúde Pública

Coordenação Geral
Valmir de Santi

Concepção Pedagógica
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Coordenação Pedagógica
Walleri Christini Torelli Reis

Autores
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Valmir de Santi
Wallace Entringer Bottacin
Walleri Christini Torelli Reis

Revisão
Cassyano Januário Correr
Wellington Barros da Silva

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