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MARINA MEDINA FERREIRA

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E agravo à saúde (de natureza traumática ou não


traumática ou, ainda, psiquiátrica), que possa
INTEGRAÇÃO COM O PRONTO levar a sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte,
SOCORRO sendo necessário, portanto, prestar-lhe
atendimento e/ou transporte adequado a um
serviço de saúde devidamente hierárquico e
INTRODUÇÀO integrado ao Sistema de Saúde (SUS)”. MS.
Portaria nº 814/GM de 1º de junho de 2001
• Início  década de 80, Corpo de Bombeiros  • Aquela situação de urgência e/ou emergência,
Rio de Janeiro, seguido de São Paulo que procura atender a vítima nos primeiros
• Os APHs no Brasil se diferenciavam dependendo da minutos após ter ocorrido o agravo à saúde e que
influência exercida pela figura do paramédico possa levar a deficiência física ou mesmo à
proveniente dos Serviços de Resgate de Bombeiros morte, por intermédio de um atendimento
Americanos e dos serviços influenciados pelo Serviço adequado, objetivando estabilizar os sinais vitais
de Atendimento Médico de Urgência (SAMU) ou realizar outros atendimentos médicos
francês, no qual a presença do médico é obrigatória. necessários. A fim de transportá-la assistida e
• SISTEMA DE ATENDIMENTO MEDICO AS com segurança a um hospital devidamente
URGENCIAS – MODELO FRANCES. estruturado. Resolução nº 028/97 CFM
• Em 2002 a portaria n 2.048/GM revogou a
portaria anterior e criou regras claras p APH no
brasil, adotando o modelo FRANCÊS.

SAMU = SERVICO DE ATENDIMENTO MOVEL DE


URGENCIA (SAMU/192) É UM PROGRAMA QUE
PRESTA SOCORRO A POPULACAO EM CASOS DE
EMERGENCIA. Funciona 24h por dia.
EQUIPE = Equipes de profissionais de saúde: médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas que
atendem às urgências de natureza traumática, clínica,
pediátrica, cirúrgica, gineco-obstétrica e de saúde mental
da população.

REGULAÇAO MEDICA DAS URGENCIAS E


EMERGENCIAS = Função da Central Reguladora:
• MODELO AMERICANO = organizar a relação entre os serviços, qualificando o fluxo
dos pacientes no sistema, gerando uma porta de
comunicação aberta ao público, por meio da qual os
pedidos de socorro são recebidos, avaliados e
hierarquizados. TEL 192

REGULADOR  MEDICOS Técnicos ; auxiliares de


regulação medica TARM

• Os médicos e bombeiros foram treinados nos dois PROF NÃO ORIUNDOS


modelos de atendimento e iniciaram os serviços de DA AREA DA SAÚDE =
- telefonista ou auxiliar
APH no Brasil com protocolos próprios baseados nos
de regulacao
serviços de origem. -condutores de
veículos de urgência
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR -radio operador
-segurancas
• APH = O atendimento que procura chegar -bombeiros
precocemente à vítima, após ter ocorrido um

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AÇÕES DA POLÍTICA NACIONAL DE e normatizados que definam os passos e as bases


para a decisão do regulador.
ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS :
7. Estabelecer em protocolo de regulação, os limites do
• Organizar o atendimento de urgência nos pronto-
telefonista auxiliar de regulação médica.
atendimentos, unidades básicas de saúde e nas
8. Definir e pactuar a implantação de protocolos de
equipes do Programa Saúde da Família;
intervenção médica pré-hospitalar.
• Estruturar o atendimento pré-hospitalar móvel
9. Monitorar o conjunto das missões de atendimento e
(Samu/192); as demandas pendentes
• Reorganizar as grandes urgências e os pronto- 10. Registrar os dados das regulações e missões, uma
socorros em hospitais;
vez que os protocolos correspondentes deverão
• Criar a retaguarda hospitalar para os atendidos nas estar claramente constituídos e a autorização deverá
urgências; e estar assinada na ficha de regulação médica e no
• Estruturar o atendimento pós-hospitalar. boletim/ficha de atendimento pré-hospitalar.
11. .Saber com exatidão as capacidades/habilidades da
sua equipe.
12. Submeter-se à capacitação específica e habilitação
REGULAMENTO TECNICO : formal para a função de regulador.
• Atendimento pré-hospitalar fixo – UBS, USF, UPA, 13. Participar de programa de educação continuada.
ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico 14. Manter a ética e o sigilo profissional.
e terapia, unidades não-hospitalares de atendimento 15. Manter-se nos limites do sigilo e da ética médica ao
às urgência e emergência e pelos serviços de atuar como porta-voz em situações de interesse
atendimento pré-hospitalar móvel. público.
• Unidades não-hospitalares de atendimento às
urgências e emergências – médicos e enfermeiros 24
horas, técnicos/auxiliares de enfermagem. FUNÇÕES GESTORAS DO MÉDICO
• Atendimento Pré-Hospitalar móvel (primário ou
REGULADOR
secundário) – médicos e enfermeiros responsáveis,
médicos e enfermeiros assistenciais, técnicos e • Decidir - recurso mobilizado frente a cada caso.
auxiliares de enfermagem. • Decidir destino hospitalar ou ambulatorial dos
• Perfil dos profissionais: médico, enfermeiro, técnico e pacientes atendidos no pré-hospitar.
auxiliar de enfermagem, telefonista, rádio operador,
• Decidir - destinos hospitalares, não aceitando a
condutor de veículos de urgência, profissionais
inexistência de leitos vagos como argumento para
responsáveis pela segurança, bombeiros militares. não direcionar os pacientes para a melhor hierarquia
disponível em termos de serviços de urgências.
FUNÇOES DO MEDICO REGULADOR = • Exercer a autoridade de regulação pública das
urgências sobre a atenção pré-hospitalar móvel
1. Julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que
privada, sempre que esta necessitar conduzir
lhe está sendo comunicado via rádio ou telefone.
pacientes ao setor público.
2. Enviar os recursos necessários ao atendimento.
• Contar com acesso às demais centrais do complexo
3. Monitorar e orientar o atendimento feito por outro
regulador, de forma que possa ter as informações
profissional de saúde habilitado (médico
necessárias e o poder de dirigir os pacientes para os
intervencionista, enfermeiro, técnico ou auxiliar de
locais mais adequados às suas necessidades.
enfermagem).
4. Definir e acionar o serviço de destino do paciente,
informando-o sobre suas condições e previsão de AS ETAPAS DO ATENDIMENTO PRÉ
chegada.
HOSPITALAR :
5. Julgar a necessidade ou não do envio de meios
móveis de atenção. o Acionamento: chamado telefone – atendimento
6. Realizar a gravação das comunicações, o feito pelo técnico de regulação médica (TARM)
preenchimento das fichas médicas de regulação, das o Regulação: o médico regulador recebe a ligação do
fichas de atendimento médico e de enfermagem, e o técnico de regulação médica e inicia o atendimento.
seguimento de protocolos institucionais consensuais o Despacho: o médico regulador despacha os
recursos necessários.

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o Atendimento local: ações necessárias para COMPETENCIAS DOS SOCORRISTAS :


estabilização da vítima.
o Regulação do hospital de referência: o médico • Avaliar a cena - identificar o mecanismo do trauma;
regulador determina onde a vítima deverá ser • Garantir sua segurança e das vítimas - realizar o
encaminhada. exame primário - vias aéreas, respiração, circulação
o Transporte: tempo gasto durante o transporte entre e estado neurológico;
o local e o hospital. • Observar sinais diagnósticos: cor da pele, tamanho
o Entrega (delivery): refere-se à passagem do caso das pupilas, reação das pupilas à luz, nível de
pela equipe do APH para a equipe da emergência. consciência, habilidade de se movimentar e reação à
o Recuperação de materiais e limpeza da viatura: a dor;
equipe de APH precisa se colocar à disposição o • Verificar os sinais vitais (Pulso e Respiração) e situar
mais rápido possível e pode depender da liberação o estado da vítima na escala de trauma e de coma;
da maca e de outros materiais. • Identificar situações de gravidade em que a tentativa
de estabilização do paciente no local deve ser evitada
diante a urgência da intervenção hospitalar - ferida
perfurante de tórax;
• Colher informações do paciente e da cena do
CLASSIFICACAO DA AMBULANCIA E
acidente;
TRIPULACAO NECESSARIA : • Manter as vias aéreas permeáveis com manobras
manuais e equipamentos disponíveis no veículo de
AMBULÂNCIAS
emergência (cânulas orofaríngeas e aspirador);
Tipo A – decúbito horizontal, sem risco de vida, remoções • Realizar ventilação artificial – bolsa-valva-máscara;
simples de caráter eletivo – motorista. intubação orotraqueal.
• Realizar a circulação artificial - massagem cardíaca;
Tipo B – Suporte Básico – inter-hospitalar com risco de • Controlar o sangramento externo - por pressão
vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de direta, elevação do membro e ponto de pressão -
pacientes com risco de vida desconhecido, não utilizando curativos e bandagens;
classificado com potencial de necessitar de intervenção • Reconhecer os períodos do parto;
médica no local e/ou durante transporte até o serviço de • Prestar cuidados ao recém-nato;
destino – motorista, técnicos ou auxiliar de enfermagem. • Oferecer o primeiro atendimento às gestantes e às
crianças traumatizadas;
Tipo C – Resgate – pré-hospitalar de vítimas de acidentes
• Fazer intervenção em crises e oferecer atendimento
ou pacientes em locais de difícil acesso, com
a pacientes especiais - epiléticos, doentes mentais,
equipamento de isolamento de salvamento – 3
alcoólatras e suicidas;
profissionais militares, policiais rodoviário, bombeiros,
• Evitar o pânico;
sendo um motorista.
• Não dê qualquer tipo de bebida a vítimas de qualquer
Tipo D – Suporte Avançado – atendimento e transporte tipo de acidente.
de alto risco, pré-hospitalar ou inter-hospitalar –
motorista, enfermeiro, médico.
URGENCIAS COLETIVAS :
Tipo E – Aeronave – inter-hospitalar ou resgate (asa
rotativa) – considerado suporte avançado. • Funções do socorrista – antes de chamar o
atendimento especializado:
Tipo F – Embarcação – veículo aquático. • Providenciar comunicação –serviços de saúde,
defesa civil, bombeiros e polícia;
Outros veículos – suporte básico: condutor, técnico ou
auxiliar de enfermagem – suporte avançado: condutor, • Isolar o local, para proteger vítimas e socorristas;
médico e enfermeiro. • Determinar locais diferentes para a chegada dos
recursos e saída das vítimas;
MISSAO DO SERVICO PH = assistencia medica – • Retirar as vítimas que estejam em local instável;
trauma, emergências clinicas, obstetricas, psiquiátricas, • Determinar as prioridades de atendimento – triagem
pediátricas. rápida das vítimas;
• Providenciar o transporte de forma adequada.

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CATÁSTROFES  é um fenômeno ecológico súbito de


magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.

Do ponto de vista médico – catástrofe é aquela situação


em que as necessidades de cuidados médicos excedem
os recursos imediatamente disponíveis, havendo
necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas
para se manter a qualidade básica ou mínima de
atendimento.

o NATURAIS
o PROVOCADAS PELO HOMEM

ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: CLASSIFICACAO PARA TRIAGEM –

o Eventos súbitos - mais de cinco vítimas. Prioridade máxima – COR VERMELHA


o O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é
• Clientes recuperáveis; lesões muito graves; risco de
um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-
vida nos primeiros 5-15 minutos.
hospitalares e os hospitais se deparam com • Parada cardíaca/respiratória;
frequência. • Artéria seccionada;
• Cianose;
• Convulsões;
PRINCIPIOS BASICOS = triagem, tratamento , • Dispnéia grave;
Transporte. • Ferimento torácico fechado;
• Ferimentos torácicos e abdominais abertos;
✓ TRIAGEM – realizar uma avaliação sucinta dos • Ferimento aberto no olho;
clientes, a fim de determinar o nível de gravidade • Hipotensão grave – choque;
ou prioridade da assistência. • Hipertensão grave;
• Hipotermia < 32º;
Quando os recursos de pessoal e de material forem • Inconsciência;
insuficientes frente a um acidente. Ex. acidente com • Intoxicação medicamentosa severa;
ônibus, com várias vítimas. • Inalação de substâncias tóxicas;
• Perda de um membro;
OBJETIVO - Avaliar rapidamente todas as vítimas;
• Politraumatismo;
Determinar a prioridade dos cuidados; Dar acesso aos
• Queimaduras extensas;
cuidados para as vítimas nas quais o estado de saúde
• Queimadura química no olho;
requer intervenção imediata e rápida; Reduzir os riscos
• Tempo de triagem: 30 a 60 segundos
de deterioração do estado clínico; Diminuir a ansiedade;
Diminuir as frustrações e inquietudes da equipe; Reduzir
Prioridade moderada – COR AMARELA
o tempo de atendimento; Reduzir os riscos de agressão
• Pode aguardar; lesões graves; sem risco de vida nas
contra a equipe ou outras pessoas no local de
próximas 24 horas.
atendimento; Melhorar o funcionamento do serviço de
• Alteração da consciência,
emergência/urgência.
• Anomalias do rítmo cardíaco;
• Agressão sexual;
• Dificuldade respiratória;
• Dor nas costas com ou sem suspeita de lesão da
coluna cervical;
• Dor abdominal ou dorsal aguda;
• Dor testicular súbita;
• Dor torácica no cardiopata;
• Dor torácica - indivíduo > de 35 anos;
• Comportamento violento; Confusão súbita;
• Dores dorsais associadas a sintomas neurológicos;

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• Traumatismo no olho; Corpo estranho no olho; • Talas infláveis , Talas maleáveis


• Hematúria grave; • Tração de fêmur
• Traumatismo abdominal; • Colete de imobilização dorsal , Colar cervical
• Sangramento vaginal abundante associado à • Imobilizador lateral de cabeça
gravidez; • Tábuas de imobilização - prancha longa
• Hemoptise, hematêmese, melena; • Cintos de fixação
• Síncope; * parestesia e paresia • Bandagem triangular
• Tempo de triagem: 2 minutos
MATERIAL PARA PEQUENA CIRURGIA= Pacote
Prioridade mínima – COR VERDE
contendo: campos duplos, campos simples, cadarços de
• Pode aguardar; lesões leves.
algodão ou clamps para laqueadura umbilical.
• Ansiedade;
EQUIPAMENTOS DIAGNOSTICOS= Esfigmomanômetro
• Abscesso;
e estetoscópio.
• Dispnéia leve;
EQUIPAMENTOS DE COMUNICACAO = rádios portáteis
• Dor dorsal após traumatismo;
e telefone.
• Fraturas simples;
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA = Refletores,
• Hemorragias leves;
Lanternas, Cordões de isolamento, Extintor de
• Luxações;
incêndio,Capacetes, Óculos de proteção, Luvas
• Perda do peso; fraqueza crônica;
descartáveis,Máscaras cirúrgicas.
• Cefaléia crônica;
• Tempo de triagem: até 2 minutos

Prioridade NULA – COR PRETA (morte clinica) = São as


vítimas que apresentam lesões obviamente mortais ou
para identificação de cadáveres.

EQUIPAMENTOS PARA ATENDIMENTO PRÉ


HOSPITALAR :
• Vias aéreas, ventilação e oxigenação: cânulas
orofaríngeas, cânulas nasofaríngeas, aspiradores de
secreções.
• Material para intubação endotraqueal: laringoscópio,
cânulas de intubação endotraqueal, máscara
laríngea, combitube, kit de cricotireoidostomia,
máscara de oxigenação,ressuscitador manual –
ambu.
• Administração de oxigênio: cilindros de oxigênio,
respirador portátil, oxímetro de pulso portátil,
conjunto para drenagem de tórax;

EQUIPAMENTOS PARA MONITORIZAÇAO E


TERAPEUTICA CARDIOCIRCULATORIA:
• Monitor cardíaco
• Desfibrilador portátil
• Monitor eletrônico de múltiplas maneiras
• Calça antichoque
• Cateteres de infusão.
EQUIPAMENTOS DESTINADOS A
IMOBILIZACAO DE FRATURAS E REMOÇÃO
:

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AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL AO - INTRA-HOSPITALAR - Existência de um serviço de


emergência preparado para o atendimento do
POLITRAUMATIZADO
traumatizado. Equipamentos: laringoscópios, tubos,
soluções de cristaloides aquecidas, equipamentos de
TRAUMA = É um evento nocivo que advém da liberação monitoração. Convocação de mais médicos S/N.
de formas específicas de energia ou de barreiras físicas
II-TRIAGEM: No ambiente pré-hospitalar - classificar as
ao fluxo normal de energia. Qualquer lesão ou
vítimas de acordo com o tipo de tratamento e recursos
perturbação produzida no organismo por um agente
disponíveis – baseado nas prioridades – XABCDE.
exterior acionado por uma força. TRAUMA É UMA
DOENÇA. Para evitar transferências inadequadas, triar e classificar
Hospedeiro – homem o paciente no local do atendimento:
Vetor de transmissão – carro, arma de fogo, bicicleta...
A) Múltiplas vítimas - tratar primeiramente aos pacientes
mais graves quando: o número de vítimas e a
Três fatores devem estar presentes e interagir
gravidade das lesões não excederem a capacidade
simultaneamente para que uma doença ocorra:
de atendimento do hospital.
1. energia;
B) Vítimas em massa – atender primeiramente aos
2. “hospedeiro” no qual o agente possa residir (ser
pacientes com maior chance de sobrevida quando o
humano);
número de vítimas e a gravidade das lesões
3. ambiente apropriado no qual o agente e o
excederem a capacidade de atendimento hospitalar
hospedeiro possam interagir.
- envolver um consumo racional de tempo,
equipamento e pessoal. META SALVAR.
EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA:
• Trauma – desafio internacional para os sistemas de
saúde pública. III-AVALIAÇÃO PRIMÁRIA;
• 2020 - segunda causa externa de morte no mundo
(OMS). X – Hemorragia externas graves= Controle de
• Brasil – importante causa de mortalidade e de hemorragias que possam levar o paciente a morte no
morbidade. momento ou tardiamente pelo distúrbio hemodinâmico.
• Brasil – primeiro lugar como causa de morte – 5 aos
A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical =
40 anos.
Obstrução das vias aéreas
* Corpos estranhos
TRATAMENTO POLITRAUMATIZADO
* Sangue
GRAVE : Rápida identificação das lesões e instituição * Secreções
de medidas terapêuticas para controlar as condições que * Língua
ameaçam a vida.
PRIORIDADES =
1. avaliação da cena.
2. reconhecer a existência de incidentes de múltiplas
vítimas e desastres. Prioridade no desastre - salvar o
maior número de pacientes.
3. avaliação sucinta da cena e voltar à atenção para a
avaliação de cada paciente
CONDUTAS PARA A LIBERAÇÃO E MANUTENÇÃO
AVALIAÇAO INICIAL : DAS VIAS AÉREAS
• Manobras de Chin Lift (elevação do mento) e Jaw
Thrust (tração da mandíbula).
I-PREPARAÇÃO=
• Colocação da cânula orofaríngea -Guedel - em
- PRÉ-HOSPITALAR Entrosamento entre a equipe de pacientes inconscientes.
atendimento (SAMU/resgate), UPA e hospital de • Aspiração de sangue e secreções com aspirador de
referência. Dar ênfase à via aérea, controle da ponta rígida
hemorragia externa e do choque, à imobilização do • Estar sempre atento as indicações de intubação
doente e ao transporte imediato – centro de trauma. orotraqueal e providenciar o material adequado.

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• Intubação/ECG (Escala de coma de Glasgow) </= a TIPOS DE HEMORRAGIA -


8. (oro ou nasotraqueal) 1. Sangramento capilar: escoriações - lesam
• Cricotireoidostomia. minúsculos capilares abaixo da pele;
• Uso do colar cervical. 2. Sangramento venoso: camadas mais profundas
VIA AÉREA CIRÚRGICA - INDICAÇÕES: do tecido – controlada por pressão direta;
• Impossibilidade de intubação orotraqueal por: 3. Sangramento arterial: sangramento de difícil
• Edema de glote controle; caracterizado por sangue vermelho
• Fratura de laringe vivo que jorra da ferida.
• Hemorragia copiosa
• Lesões faciais extensas Metodos de hemostasia -
• Pressão direta: aplicar pressão no local do
sangramento – curativo com gaze ou compressa
B – Ventilação/respiração= e atadura.
• Verifique se o paciente está respirando. • Torniquetes: usados em hemorragia grave e não
• Paciente eupneico – oxigênio úmido – 3 a 5 l/min. controladas com pressão direta.
• Paciente dispneico – oxigenar com máscara à 12 • Calca pneumática antichoque.
l/min. Temperatura
• Paciente com apneia Pele fria – perfusão diminuída.
• ou PCR – ventilar com Umidade
• bolsa-válvula-máscara - Pele seca – boa perfusão;
• (ambu). Intubação??? Pele úmida – associada a choque e à perfusão
diminuída.
Podemos encontrar situações que possam vir a
Tempo de enchimento capilar= Pressiona-se o leito
comprometer uma adequada ventilação:
ungueal;
❖ Pneumotórax hipertensivo
>= 2 seg. – perfusão inadequada;
❖ Contusão pulmonar
❖ Tórax instável
❖ Pneumotórax aberto
D – Disfunção neurológica, estado neurológico =
❖ Hemotórax maciço
Nível de consciência diminuído, alertar para 4
possibilidades:
1. Oxigenação cerebral diminuída.
C – Circulação com controle da hemorragia/perfusão =
2. Lesão do sistema nervoso central.
3. Intoxicação por drogas ou álcool.
• Coloração da pele – acinzentada na face e
4. Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão e
esbranquiçada nas extremidades – sinais evidentes
PCP).
de hipovolemia;
Pele = perfusão adequada – pele rosada;
Coloracao pálida : perfusão deficiente
Coloracao azulada (cianose) – oxigenação incompleta.
Avaliar leito ungueal e das mucosas – lábios, gengivas ou
extremidades dos dedos.
• Nível de consciência – alterado – má perfusão
cerebral;
• Pulso – pulso central palpável (femoral ou carotídeo)
– sinal de normovolemia. P. rápido e fino
(taquisfigmia) = hipovolemia. Avalie a presença,
qualidade e a regularidade.
Taquicardia/Taquisfigmia;
Bradicardia/Bradisfigmia;
Ritmo irregular.
• Pressão arterial – hipotensão - hipovolemia
• Pressão de pulso – convergência entre as pressões
sistólica e diastólica – hipovolemia;
• Sudorese.

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E – Exposição e ambiente. Sentir – palpação


❖ Verificar os segmentos corpóreos: dorso – cuidado – 1. Mova cuidadosamente cada osso na região =
COLUNA CERVICAL. crepitação óssea, dor ou movimento incomum.
❖ Prevenir hipotermia – cobertores aquecidos fluídos 2. Palpe com firmeza todas as partes da região.
intravenosos aquecidos. Sinais Vitais.
⇨ Cabeça
⇨ Pescoço
⇨ Tórax
IV-Medidas auxiliares à avaliação primária e à ⇨ Abdome
reanimação; ⇨ Pelve
❖ Limitada na Cena ⇨ Dorso
❖ Cateterização urinária e gástrica ⇨ Extremidades
❖ Oximetria de pulso ⇨ Exame neurológico
❖ Monitoração eletrocardiográfica
❖ Controle da pressão arterial
❖ Exame radiográfico e estudos diagnósticos VI-Reavaliação e monitoração contínuas após a
(HOSPITAL) reanimação = O paciente deve ser reavaliado
continuamente até que se estabeleça o tratamento
V-Avaliação secundária e história = É a avaliação da definitivo e assegurar que fatos novos não passem
cabeça aos pés do doente. Fazer o exame físico primário, despercebidos, e detectados.
identificar as lesões de risco e iniciar reanimação antes VII-Transferência = Decisão de transferência – médica.
de começar o exame secundário. Exame físico detalhado, Responsabilidade – toda equipe
observando a presença de ferimentos cortantes e
penetrantes, fraturas, hematomas e qualquer sinal que
evidencie um TCE ou um trauma fechado de tórax e CONSIDERAR A NECESSIDADE DE
abdome TRANSFERÊNCIA DO DOENTE:
HISTÓRICO AMPLA Durante a avaliação primária e a fase de reanimação, o
1. Alergias médico que está atendendo o doente costuma ter
2. Medicamentos de uso habitual informações suficientes para estabelecer a necessidade
3. Passado médico/Prenhez de transferência para outra instituição.
4. Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
5. Ambiente e eventos que levaram ao trauma PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE :

Ver - Inspeção o Limite sua presença na cena em 10 min., ou menos.


1. Examine a pele; o Via aérea inadequada;
2. Atentar para hemorragia externa ou sinais de o Ventilação comprometida;
hemorragia interna; o Hemorragia externa significativa ou suspeita de
3. Observe escoriações, queimaduras, contusões, hemorragia interna;
hematomas, lacerações e ferimentos, o Estado neurológico anormal – ECG < 13, convulsão,
penetrantes, edema, deformidade óssea; déficit sensitivo motor;
4. Observe se há qualquer coisa que não “pareça o Trauma penetrante na cabeça, pescoço ou no
certa”. tronco;
Ouvir - auscultar o Amputação ou quase amputação proximal aos
1. Observe som incomum quando o doente inspira dedos;
ou expira; o Doença coronariana, DPOC, distúrbio de
2. Observe som anormal na ausculta do tórax; coagulação, idade > 55 anos, hipotermia,
3. Verifique se o murmúrio vesicular é igual e queimaduras e gravidez
normal em ambos os pulmões;
4. Observe qualquer som incomum (sopros) nos
vasos, o que pode indicar lesão vascular.

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QUEIMADURAS MECANISMO DE TRAUMA :


 Alterações térmicas (calor ou frio);
Relacionada às agressões por calor, agente elétrico,  Químicas (ácidos, álcalis ou corrosivos);
radioativo ou químico, provocando lesões da pele  Elétricas (passagem da corrente elétrica e faísca);
com coagulação direta dos tecidos e perda da  Radiação nuclear.
barreira cutânea.

 QUEIMADURA TERMICA

 Calor – principal fator provocador de lesões.


 Permanência por tempo prolongado em ambientes
quentes – queimadura de vias aéreas, inalação de
fumaça e produtos tóxicos, com asfixia ou
intoxicação, e a presença de explosão pode levar à
formação de pneumotórax.
 Adultos - correlação com lesões profissionais e
acidentes automobilísticos.
 Crianças – lesões com líquidos quentes, água quente
– domicílio, sólidos quentes, ferro de passar roupa e
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE : tampas de forno, em casos de violência nas
escaldaduras, imersão em água quente.
A pele é uma túnica complexa, que reveste a  Idosos - associação com patologias clínicas e
superfície corporal. Um centímetro cúbico de pele ortopédicas – dificuldade na mobilidade que podem
possui: levar ao contato com o fogo.
✓ 5 milhões de células;
✓ 4 metros de nervos;
✓ 1 metro de vasos sanguíneos;
✓ 100 glândulas sudoríparas;
✓ 25 glândulas sebáceas;
✓ 5 folículos pilosos

PRINCIPAIS FUNÇÕES –
1. Protecao contra o meio externo  QUEIMADURA QUIMICA
2. Regulação de liquidos
• Ácidos e as Bases fortes (ácido sulfúrico,
3. Termorregulação
clorídrico, soda cáustica, álcool, gasolina, etc.)
4. Sensibilidade e adaptação metabólica • A lesão tecidual depende:
• concentração do agente químico;
• quantidade de substância;
• modo e duração do contato com a pele;
• extensão corporal exposta ao agente;
• mecanismo de ação do produto.
 Ácidos – necrose por coagulação e formação de
placas de escara.
 Álcalis – necrose de liquefação, deixando a área
exposta e mais acessível a infecções – fica
aderidos à pele e não sai apenas com a lavagem
local.
Não deve neutralizá-las, pois não se sabe ao certo o
produto e nem o volume para a neutralização.
 Queimaduras oculares – lavagem por 20min. –
SF 0,9% ou água limpa.

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RADIACAO NUCLEAR PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA:

 Habitualmente não é visível, pode ser liberada por PHTLS traz denominações diferentes da queimadura a
partículas e ondas, se propaga pelo ar e pode afetar depender da região. 3 regiões:
pessoas muito distantes do local, e pode favorecer a 1. zona de coagulação = é o centro da lesão e onde
formação de diversos tipos de cânceres. ocorre morte tecidual (necrose)
 Isolar a área – animais, água, alimentos, plantas e 2. zona de estase = Ao redor da lesão central, é
objetos contaminados podem ser contaminantes. encontrado um tecido lesionado, mas não de forma
 Contactar - CNEN (Comissão Nacional de Energia irreversível
Nuclear e CETESB) - Companhia de Tecnologia de 3. zona de hiperemia.
Saneamento Ambiental. Se for aplicado gelo na queimadura, essa zona
 Tratamento especializado – restrito, difícil, intermediária ficará sem receber sangue pela
prolongado e altamente custoso. vasoconstrição, resultando em aumento da lesão de
 Acidente Radioativo Césio 137 – Goiania 13 coagulação.
Setembro 1987 - Conclusão, 29/09/87 alerta do
acidente radioativo. Foram 11 mortes, 600
contamiddos, 100 mil expostos à radiação.
PRIMEIRO GRAU =

 QUEIMADURA ELÉTRICAS  Epiderme;


 Características: Avermelhadas, dolorosas; presença
 Passagem da corrente: pelo corpo da vítima, de perfusão; discreto ou nenhum edema e seca.
identificando a lesão de entrada e de saída da  Raramente têm significado clínico, com exceção das
corrente – lesões ocultas de órgãos. Lesões graves e grandes áreas de queimadura solar, em que o
óbito. paciente tem muita dor e risco de desidratação;
 Fazer hidratação oral.
Lesões musculares, desordens elétrica do miocárdio,
 Geralmente não deixam cicatriz
lesões ósseas e de órgãos vitais, muitas vezes, ocultas.
SEGUNDO GRAU:
 Epiderme e partes variadas da derme subjacente;
 Superficiais ou Profundas;
 Características: Formam vesículas ou Flictenas
(bolhas), são dolorosas, hiperemiada, edema,
folículos Pilosos permanecem intactos;
 Podem ter bolhas ou áreas sem epiderme com base
brilhante ou úmida;
 Cicatrização de 2 a 3 semanas;
 As lesões profundas exigem correção cirúrgica.

Superficial:
 Também chamadas de Queimadura de Espessura
Parcial.
 Atingem toda a epiderme e parte da derme,
conservando razoável quantidade de anexos
 QUEIMADURA BIOLÓGICAS cutâneos (folículos pilosos e glândulas sudoríparas).
Caracterizam pela formação dos flictemas, eritema,
• Animais – Lagarta-de-fogo, Água-viva, Medusa, Sapo
umidade e dor acentuada. Os flictemas quando
bufo.
rompidos deixam a mostra uma superfície rósea.
• Vegetais – o Látex de certas plantas, Urtiga.
Normalmente evoluem para restauração total da pele
em 14 a 21 dias, com mínima formação cicatricial.
Exemplo: líquido superaquecio.

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MARINA MEDINA FERREIRA

Profunda: Acometem quase que totalmente a derme;


Apresentam flictemas que quando rompem deixam à
mostra uma superfície esbranquiçada com pouco brilho e
é menos dolorosa. Embora possam evoluir para
restauração após três semanas, o epitélio neoformado é
muito friável, apresentando ulcerações recorrentes e forte
tendência à cicatrização hipertrófica e formação de
contraturas.

Exemplo: líquidos superaquecidos, chama direta REPERCUSSAO HEMODINAMICA:

Nas áreas queimadas, há um aumento da permeabilidade


vascular, ocasionada por lesão endotelial direta ou por
liberação de substâncias vasoativas, com
extravasamento de plasma para o espaço intersticial.

Esta perda plasmática ocorre, com grande intensidade,


nas primeiras oito horas após a queimadura, ocasionando
a formação de edema, proporcional à intensidade de
lesão, atingindo o máximo nas primeiras 24-36 horas

TERCEIRO GRAU O edema em tecido não lesado é decorrente da


Espessas, secas, esbranquiçadas e com aspecto de ação de substâncias vasoativas, comum em
couro; queimaduras com área superior a 20-30%.
 Casos graves, aparência carbonizada, com
trombose visível dos vasos sanguíneos, tecido VOLEMIA – TEMPERATURA  DEB CARDIACO
enegrecido (carbonizado), aperolado, VISCOSIDADE SANGUINEA.
esbranquiçado, seco e endurecido, destruição de
fibras nervosas.
 Dor – por ser circundadas por queimaduras de
TRATAMENTO INICIAL DA QUEIMADURA;
segundo grau;
 Podem ser incapacitantes e ter risco de vida.
QUEIMADURA x POLITRAUMA
 É necessário fazer a excisão cirúrgica imediata e a
reabilitação intensiva em um centro especializado ATEDIMENTO INICIAL -
(UTQ).  Atendimento ao politraumatizado.
 Exame primário – ABCDE e reanimação.
 Atentar às características específicas de cada
mecanismo de trauma e origem.
 Avaliar a SCQ

AVALIACAO PRIMARIA
A – VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA
CERVICAL
- As queimaduras que envolvem as vias aéreas são
QUARTO GRAU graves e podem levar à obstrução das vias aéreas
Atingem todas as camadas da pele e queimam o tecido superiores (EDEMA).
adiposo, músculos, ossos ou órgãos internos - O calor do fogo provoca edema de vias aéreas acima
subjacentes. das cordas vocais – ocluir.
- Queimaduras por calor seco – atingem as vias aéreas
superiores.
- Queimaduras por vapor aquecido – podem atingir
vias aéreas inferiores.
- Sintomas: dispneia, rouquidão, taquipneia e tosse.

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MARINA MEDINA FERREIRA

- As vítimas podem necessitar de intubação SCQ – 2 acessos venosos com cateter de grosso
endotraqueal – difícil e perigosa – profissional calibre.
experiente.  Cuidados especiais – idosos e crianças ou indivíduos
com comorbidades – EAP.
SINAIS DE QUEIMADURA DAS VIAS AÉREAS  Solução cristaloide – Expansão Volêmica
✓ Queimaduras faciais;
✓ Queimaduras das sobrancelhas e vibrissas nasais;
✓ Depósito de fuligem na orofaringe; Ex. Considere que um homem de 70Kg sofreu uma
✓ Faringe avermelhada e edemaciada; queimadura de terceiro grau em 27% da superfície
✓ Escarro com resíduos carbonáceos; corpórea e você chega ao local logo depois da lesão. A
✓ História de confinamento em ambiente incendiário velocidade de ressuscitação volêmica seria calculada da
ou explosão. seguinte maneira:

B – RESPIRAÇÃO Volume total em 24h: “2 - 4ml x Kg x % SCQ” = 4 x 70 x


- O comprometimento da ventilação pode estar 27 = 7.560ml SF ou RL
associado ao trauma de tórax - vítima lançada à = 7.560 ÷ 2 = 3.780ml FORMULA DE
distância - choque elétrico e explosão. PARKLAND
- As lesões mais comuns são:
✓ Pneumotórax aberto ou fechado; Volume adm. Desde a lesão até 8h.
✓ Hemotórax; 3.760/8h = 472,5ml/h
✓ Tamponamento cardíaco. 3.760/16h = 236,25ml/h
✓ Expansibilidade torácica comprometida – por
queimaduras circunferenciais – fazer escarotomia
bilateral no nível da linha axilar anterior .

 Níveis de carboxi-hemoglobina, consequências e Solução Hipertônica ‘Salgadão’:


tratamento: Está indicado nas Queimaduras Pulmonares, nos
 HbCO > 10% Cefaleia, náuseas e confusão casos de demora do socorro médico, pacientes já
mental chocados, Lesão grave de face, Queimadura
____________________________________________ circular de extremidades e Grandes queimados;
 40 a 60% Convulsão e coma Solução hipertônica de cloreto de sódio a 7,5%,
___________________________________________ tendo como vantagem a menor necessidade de
 > 60% Óbito
líquidos na ressucitação e, por conseguinte menor
____________________________________________
edema.
TRATAMENTO: O2 a 100% por máscara e em níveis 100ml SOL. Ipertonica
 NaCl 20%------ 35 ml
mais elevados, oxigenioterapia hiperbárica. Quando IOT, NaCl 7,5%
 SF 0,9%--------- 65 ml
VM com PEEP além da fisiológica.

 Administrar 4 ml/kg em dose única, em 30


minutos,
C- CIRCULAÇÃO
- Verificar PA.
seguida da infusão de RL isotônico.
- Fibrilação ventricular e PCR.
- O grande queimado perde fluídos através das áreas
queimadas e edema. CHOQUE DO QUEIMADO
- Choque hipovolêmico (não hemorrágico) – O débito urinário deve ser monitorado, sendo o parâmetro
desenvolvimento gradual. Líquido → 3° Espaço mais confiável da perfusão tecidual, devendo ser
- Choque precoce – é devido a outras lesões introduzido sonda vesical em sistema fechado e medir a
associadas com hemorragia (4 a 6 h após a diurese de horário, desprezando a primeira urina colhida,
queimadura – não atribuir à queimadura). pois pode estar na bexiga antes da queimadura.
Nos Adultos deve-se manter diurese de 30 a 50 ml/h, e
 Acesso venoso – preferencialmente em membro não em Crianças, 1 ml/Kg/h.
queimado – iniciada rapidamente – mais de 20% de

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MARINA MEDINA FERREIRA

D – Estado Neurológico ideal para a adequada perfusão tissular, sendo as


- As alterações neurológicas podem ser devidas à mais usadas:
hipóxia, à intoxicação por monóxido de carbono,  Fórmula de Brooke Modificada: vol. de RL = 2-3 ml x
ou lesões associadas à TCE. % de SCQ x peso (kg).
- Com a passagem da corrente elétrica na região  SCQ – restrita a 50%
da cabeça e cervical poderá ocorrer convulsões,  Fórmula de Parkland: vol. de RL = 3-4 ml x SCQ x
fraturas de vértebras pela contração muscular. peso (kg).
- Imobilização da cervical S/N.

E – EXPOSIÇÃO / AMBIENTE ANALGESIA


- Retirar as roupas para fazer o exame físico;  A dor é intensa.
- Cuidados com hipotermia (Manta Térmica),  Queimaduras de segundo grau – dor intensa.
roupas aderidas → Retirar no ambiente  Queimadura de terceiro grau – ausência de dor.
hospitalar;  Adultos: Deve ser realizada sempre por via EV e
- Retirar adornos; de preferência usar a Meperidina (2 mg/kg),
- Cuidado com Hipotermia. porém deve ser administrada em pequenos
“bolus”, sob supervisão dos parâmetros vitais; na
ausência desta, poderá ser usado fentanil ou
cetamina (1 a 2mg/kg);
TRATAMENTO INICIAL DA QUEIMADURA  Nunca administrar medicações IM ou SC
- Parar o processo de queimadura; (choque - vasoconstrição periférica – reverte
- Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas; choque, absorção rápida – parada respiratória);
- Remover a vítima do ambiente hostil;  Crianças – Dipirona.
- Remover as roupas que não estejam aderidas ao
corpo da vítima;
- Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de
roupas ou de substâncias como asfalto que estejam EXAME SECUNDARIO -
aderidos ao corpo do queimado; - Avaliação completa da cabeça ao pés;
- Retirar das extremidades aneis, pulseiras, relógios ou - Identificar outras lesões ou condições clínicas;
joias antes que o membro edemacie. - Curativos;
- Acometimento da face – proteger os olhos da vítima - Evitar contaminação e fluxo de ar sobre as feridas;
com gaze limpa umedecida em soro ou água limpa; - Curativos secos esterilizados;
- Proteger as áreas queimadas com pano limpo e - Bolhas – romper no hospital
úmido para aliviar a dor;
- Se a área afetada envolver mãos ou pés, separar os
dedos com pequenos rolos de gaze umedecida com CLASSIFICAÇAO
soro fisiológico antes de cobri-los;
- Cobrir a vítima com lençol descartável e por cima POR GRAVIDADE Sete fatores são usados para se
deste colocar o cobertor térmico. determinar a gravidade da queimadura:
- Iniciar o mais rápido possível a Hidratação do - Profundidade;
- Extensão (SCQ);
Paciente (Parkland ou Brooke modificada).
- Envolvimento de áreas críticas (mãos, pés, face e
genitália);
- Idade da vítima (crianças e idosos possuem maior
ReposiçãoVolêmica (Solução Isotônica) risco);
- Presença de lesão pulmonar por inalação;
 Existem várias fórmulas para calcular a quantidade - Presença de lesões associadas (outros
de solução cristalóide que deve ser infundido no traumatismos);
paciente grande queimado durante a fase de - Doenças preexistentes (diabetes mellitus,
ressuscitação, a maioria baseada no peso do insuficiência renal, etc).
paciente e na superfície corporal queimada, com o
objetivo de tentar fornecer uma quantidade de líquido

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MARINA MEDINA FERREIRA

entre 03% e 05% SCQ na Criança

QUEIMADURAS GRAVES: – Internação UTQ sempre!


2º grau: > 20% SCQ no adulto
10% SCQ na criança
3º grau: > 10% SCQ no adulto
05% SCQ na criança

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
Prioridade a grandes queimados, com área superior a
20% de superfície queimada
A internação esta indicada nos seguintes tipos de
queimaduras:
➢Lesão de 3º grau atingindo mais de 10% de superfície
corporal
queimada no adulto e 5% na criança.
➢Lesão de 2º grau atingindo área superior a 20% no
adulto e
10% na criança.
➢Queimaduras importantes de face, mãos e pés.
➢Queimadura de região perineal ou genitália.

ÁREAS CRÍTICAS:
- Vias aéreas
- Mãos
- Face
- Pés
- Genitais

QUEIMADURAS LEVES: – Sem internação, tratamento


ambulatórial!
1º grau: Qualquer Extensão
2º grau: < 10% SCQ no Adulto
< 05% SCQ na Criança
3º grau - < 05% SCQ no Adulto
< 02% SCQ na Criança

QUEIMADURAS MODERADAS: – Internação


dependente de outros fatores!
2º grau: entre 10% e 20% SCQ no Adulto
entre 05% e 10% SCQ na Criança
3º grau: entre 05% e 10% SCQ no Adulto

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MARINA MEDINA FERREIRA

TRAUMA DE TORAX  Frequência respiratória- respiração agônica, uso


de musculatura acessória e batimentos da asa
do nariz
 Posição da traqueia
Resulta de traumas fechados e penetrantes  Distensão da veia jugular
15%-20%- toracotomia  Contusões, abrasões e lacerações.
Outros 85%- oxigênio suplementar, suporte  Respiração e expansão torácica
ventilatório, analgesia e drenagem de tórax.  Movimento paradoxal da caixa torácica
 Ferimentos- borbulhamento
- 1 em cada quatro mortes consequente de
trauma.
- ORGAOS NOBRES = coração, pulmoes,
estruturas vitais, traqueia, brônquios e AUSCULTA :
grandes vasos.
- Verificar a presença ou ausência de
Lesões torácicas - prejudicam ventilação ou
murmúrio vesicular.
oxigenação
- Diminuição ou ausência de murmúrio
- Hipóxia tecidual (diminuição de O2 )
vesicular em um hemitórax- ar ou sangue no
- Hipercarbia (aumento de CO2)
espaço pleural.
- Acidose (acúmulo de ácidos e diminuição do
- Estertores- contusão pulmonar
pH).
- Bulhas abafadas- hemopericárdio
- Sopro cardíaco- lesão valvar

MECANISMO DE TRAUMA :
PALPAÇAO:
▪ Colisões de veículos
▪ Quedas
- Pescoço e Tórax
▪ Lesões por prática de esportes
- Pesquisar: pontos dolorosos, crepitação óssea,
▪ Lesões por esmagamento
enfisema de subcutâneo e segmento instável da
▪ Ferimentos por arma branca ou por projétil de arma
parede torácica.
de fogo
- A dor pode “imobilizar” o paciente na tentativa
de limitar a movimentação do tórax.
TRAUMA PENETRANTE
 Objetos de tamanhos variáveis penetram o tórax OXIMETRIA DE PULSO:
 Laceração de órgãos internos
 Pneumotórax - Mede a saturação de O2 da hemoglobina
 Hemotórax - Deve ser monitorizada continuamente
 Sangramento no parênquima pulmonar - Detecta alterações nas condições do paciente e
resposta ao tratamento
TRAUMA CONTUSO - Deve ser ≥ 94%
 Transmissão de energia através da parede aos
CAPNOGRAFIA EM FORMA DE ONDA – mede
órgãos internos
concentração de dióxido de carbono no gas respirado.
 Lesão de tecido e vasos sanguíneos pulmonares
 Contusão pulmonar
 Pneumotórax
 Hemotórax
 Ruptura de grandes vasos- aorta AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DE LESÕES
 Contusão cardíaca. ESPECÍFICAS- FRATURAS DE COSTELAS – fraturas de
1 e 2 ALTO RISCO . Cerca de 5% tem ruptura de aorta
- Presente em 10% das vítimas de trauma
INSPEÇAO - Maior morbidade e mortalidade´- fraturas
 Palidez e sudorese múltiplas, bilaterais, e idade avançada
 Apreensão - Fratura de costelas 4-8- mais comum
 Cianose

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MARINA MEDINA FERREIRA

- Lesão de músculos, pulmões e vasos


sanguíneos- extremidades das costelas
fraturadas
- Comum contusão pulmonar, pneumotórax e
hemotórax
- Fratura de últimas costelas- lesão de figado e
baço
- Fratura simples- dor à respiração ou
movimentação e dificuldade de respirar
- Palpação cuidadosa revela o local da fratura-
crepitação
- Avaliar sinais vitais e amplitude dos movimentos
respiratórios
- Empregar oximetria de pulso
- Aliviar a dor
- Reavaliações constantes- deterioração
- Dor intensa associada a distress
respiratória e circulatória
- Frequência respiratória elevada
- Acesso venoso- condições do paciente e tempo
- Dificuldade de realizar respirações profundas
de transporte
- Crepitação óssea e dor à palpação
- Analgésicos intravenosos
- Movimento paradoxal pode ou não ser evidente
- Evitar imobilizações rígidas da caixa torácica
Tratamento
- Alívio da dor- narcóticos IV
TORAX INSTAVEL :
- Suporte ventilatório
- Impacto no esterno ou na parede lateral do tórax. - Oximetria de pulso
Ocorre quando duas ou mais costelas adjacentes são - Oxigenioterapia-manter sat de O2 ≥ 94%
fraturadas em pelo menos dois lugares. O segmento - Suporte ventilatório- máscara facial- CPAP
ósseo fraturado- perda da estabilidade. - Intubação traqueal e ventilação com pressão
positiva- tempo de transporte prolongado.
Respiração paradoxal: segmento instável se movimenta
para dentro durante a inspiração e para fora na expiração
CONTUSAO PULMONAR:
Hipóxia e hipercarbia.
- Trauma fechado ou penetrante
CONSEQUENCIAS: - Acúmulo de sangue e líquido no espaço
1. Diminuição na capacidade vital proporcional ao intersticial e alvéolos
tamanho do segmento instável. - Prejudica ventilação e trocas gasosas
2. Aumento no trabalho da respiração. - O quadro depende da severidade da contusã. No
3. Dor limita capacidade de expansão da caixa início pode não haver alterações
torácica. - Com o progresso da contusão ocorre aumento
4. Contusão do pulmão subjacente. da FR
- Podem aparecer estertores sobre a área
acometida

Tratamento
- é dirigido ao suporte ventilatório
- Avaliação contínua da FR e dos sinais de
distress respiratório
- Oximetria de pulso e capnografia contínuos
- Suporte ventilatório com máscara facial,
CPAP ou intubação traqueal e ventilação
mecânica
- Manter saturação de O2 ≥ 94%

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MARINA MEDINA FERREIRA

- Administração judiciosa de líquidos IV- evitar - Se nenhum destes está disponível cobrir com um
aumento do edema curativo de gaze tipo “petróleum”- não permite
- Administrar o suficiente para manter PAS em entrada e saída de ar
80 mmHg - Se desenvolver insuficiência respiratória-remover
curativo
- Persiste IR- toracostomia com agulha
PNEUMOTÓRAX SIMPLES: - Persiste IR- intubação traqueal e ventilação mecânica
- Presença de ar no espaço pleural
- Leva ao colapso do pulmão do mesmo lado
- Paciente refere dor pleurítica e dificuldade para PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO :
respirar, de leve a severa
- Emergência com risco de vida
- Pode apresentar insuficiência respiratória
- O ar entra continuamente e fica preso no espaço
- O murmúrio vesicular diminuído do lado lesado
pleural
- Administrar oxigênio suplementar
- Aumento gradual da pressão intratorácica
- Obter acesso venoso
- Leva a um desvio do mediastino para o lado
- Tratar choque se desenvolver
contralateral
- Monitorização da oxímetria de pulso e capnografia
- Comprometimento da função circulatória
- Transporte rápido para hospital
- Diminuição do DC com alterações da troca gasosa-
- Pode desenvolver pneumotórax hipertensivo
choque
- Acotovelamento da veia cava inferior
PNEUMOTÓRAX ABERTO: - Qualquer paciente com trauma de tórax é susceptível
de apresentar um PH
- Ferimento penetrante na caixa torácica
- Maior risco- pacientes com fratura costal,
- Comunica o espaço pleural com a atmosfera
pneumotórax simples e aqueles sob ventilação com
- Mecanismos- explosões, ferimento por arma de fogo
pressão positiva
ou arma branca, empalamentos
- Quadro clínico depende do volume de gás
- Quando o paciente inspira o ar entra pela lesão
acumulado
- Som audível quando o ar entra e sai da caixa torácica.
- Dificuldade para respirar e dor torácica
- Orifícios grandes- fluxo de ar preferencialmente pela
- Agitação, taquipneia, distress respiratório, cianose e
lesão- colapso pulmonar
apneia
- Paciente apresenta insuficiência respiratória
- Desvio da traquéia para o outro lado
- Encontra-se ansioso, taquipneico e taquicárdico
- Diminuição do murmúrio vesicular
- O exame do tórax revela a lesão que borbulha
- Som timpânico a percussão- impossível na cena do
durante a expiração
acidente
- O ar pode entra no espaço pleural pela lesão na caixa
- Distensão jugular e crepitação no tórax
torácica e pela eventual lesão pulmonar
- Diminuição da pressão de pulso, hipotensão e
Tratamento choque

- Oclusão da lesão e administração de O2 suplementar


- Tradicionalmente tem-se empregado o curativo de 3
lados
- Ele previne a entrada de ar na inspiração e permite a
saída na expiração
- Evita o desenvolvimento de pneumotórax
hipertensivo
- Atualmente- selo valvulado ao invés do curativo de 3
lados
Tratamento :
Recomendações do PHTL (Prehospital Trauma Life
- Descompressão do tórax
Support):
- Indicação:
- Colocar um selo valvulado sobre a lesão
- Piora do distress respiratório
- Se não disponível- curativo de 3 lados com papel
- Diminuição ou ausência unilateral do murmúrio
laminado ou plástico
vesicular

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MARINA MEDINA FERREIRA

- Choque descompensado com PAS < 90 mmHg com - P.A.S. pode chegar a 800 mmHg.
diminuição da pressão de pulso. - Distúrbios no sistema de condução elétrica do
coração
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO: - Ruptura valvular
- Se descompressão não disponível- O2 > 85% e - Ruptura da parede miocárdica (tamponamento
transporte rápido para o hospital cardíaco)
- Paciente com curativo oclusivo- retirada temporária e - “Flail sternum”- fratura de costelas bilateral
repetida - minuição do débito cardíaco
- Paciente entubado- cuidado com intubação seletiva - Arritmias
- O “socorrista” deve alertar o pessoal do hospital
Toracostomia com agulho sobre qualquer sinal clínico.
- Inserção de agulha no espaço pleural - Administração de O2
- Permite o escape de ar - Monitoramento da F.C.
- Historicamente- 2º EI com linha hemiclavicular - Monitorização cardíaca
- Recentemente- 5º EI na linha axilar anterior - Arritmia- anti-arrítmicos
- Cateter de punção venosa de grosso calibre (10-16)- Transporte rápido para hospita
8,5 cm de comprimento
- Cateter deve ser introduzido até haver fluxo de ar
- Tirar a agulha e fixar o cateter
- Transporte rápido para um hospital

HEMOTORAX:
- Presença de sangue no espaço pleural

Adulto- espaço pleural pode conter de 2.500mL a


3.000mL de sangue.
- Musculatura da caixa torácica
TAMPONAMENTO PERICARDICO
- Ruptura de vasos intercostais.
- Ruptura dos grandes vasos. - Pericárdio- membrana resistente, fibrosa, flexível e
- Ruptura do próprio pulmão e seus vasos. inelástica.
- Os sintomas estão relacionados com a perda de - Hemopericárdio: pode levar ao tamponamento
sangue cardíaco.
- O doente pode estar confuso ou ansioso - Causas: arma branca
- Sinais: taquipnéia, diminuição do murmúrio vesicular - arma de fogo
e os sinais clínicos de choque - Sintomas relacionados com lesão de tórax e choque
- Hemopneumotórax associado
- Corrigir os problemas ventilatórios e circulatórios - No adulto- espaço pericárdico pode conter de 200 a
- Oxigênio em alta concentração 300 ml de sangue (volume menor pode diminuir o
- Ventilações assistidas (bolsa-máscara) débito cardíaco)
- Intubação endotraqueal S/N - Aumento de sangue no saco pericárdico – aumento
- Reposição volêmica (hipovolemia e choque) da FC- manter o D.C.
- Transporte para hospital, para correção cirúrgica - Atividade elétrica sem pulso
imediata. - TRÍADE DE BECK:
- Aumento de pressão venosa
- Choque
- Abafamento de bulhas cardíacas
TRAUMA CARDIACO:
- PULSO PARADOXAL
- Contusão cardíaca - Transporte rápido para o hospital
- Ruptura valvar - Não perder tempo no local do trauma
- Ruptura cardíaca fechada - Choque: infusão intravenosa de solução com
- Trauma torácico fechado grave eletrólitos (durante o transporte)
- Tórax atinge o painel ou a direção - Pericardiocentese por agulha (sala de emergência)
- Coração é comprimido entre o esterno e a coluna. - Correção cirúrgica

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MARINA MEDINA FERREIRA

- PCR consequente ao trauma do tórax anterior


- Fibrilação ventricular
- Tratamento- manobras de RCP
- Soco precordial
- Desfibrilação elétrica

RUPTURA TRAUMATICA DA AORTA:


- Forças de cisalhamento-porção distal do arco aórtico
- Ruptura após emergência da artéria subclávia
esquerda
- Ruptura de toda parede- exsanguinação
- Ruptura parcial- adventícia preservada-maior
sobrevida
- Diagnóstico difícil.
- Hospital TC, artografia ou eco transesofágico.
- Informações do local do trauma (importante).
- 1/3- sem sinais de trauma de tórax.
- Choque inexplicado (suspeita de ruptura.
- Pulso MMSS e femoral.
- O2 suplementar
- Suporte ventilatório com máscara facial
- Transporte imediato
- Comunicar hospital

RUPTURA DE TRAQUEIA/BRONQUIOS

- Dispneia intensa e tosse com sangue vermelho vivo.


- Hemorragia intensa- ferimentos penetrantes.
- Pode haver hemotórax ou pneumotórax.
- Enfisema de subcutâneo (acima das clavículas para
pescoço e face).
- Pneumotórax hipertensivo que pode ser refratário
(não responsivo) à descompressão
- A ventilação assistida pode ser muito difícil.
- Fornecer O2 suplementar
- Transporte rápido para hospital

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MARINA MEDINA FERREIRA

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO - Aumento da PAM ou medidas para diminuir PIC


insuficientes- diminuição do FSC, isquemia e função
neurológica prejudicada
- Pacientes com lesão neurológica- PAS > 90 mmHg
- LCT leve- GCE- 13-15 - Compressão dos seios venosos- fraturas de crânio
- mod- GCE- 9-12 com afundamento, hematomas intracranianos,
- grave- GCE- < 9 trombose seios venosos→ diminuição da drenagem
- 80% - lesões leves. venosa e aumento da PIC
- Compressão da veia jugular- flexão da cabeça e colar
Causas: cervical apertado- diminuição da drenagem venosa.
- Colisões automobilísticas - Cérebro é um órgão altamente metabólico
- Quedas - Altos requerimentos de O2
- Violências - Hipóxia- vasodilatação para aumentar FSC
- Leões não-intencionais em locais de trabalho - Ocorre quando PaO2 < 50 mmHg
- Lesões relacionadas aos esportes - FSC pode aumentar em 400%
- Acidentes automobilísticos- causa principal entre 5 e - Hipocapnia- vasoconstrição cerebral
75 anos - Hipercapnia- vasodilatação
- Quedas- causa principal até 4 anos e idosos. - Hiperventilação- hipocapnia→ vasoconstrição
cerebral→ ↓PIC- ↓ FSC- isquemia cerebral
Tratamento desafiador - PaCO2 < 35 mmHg- aumenta risco de isquemia
- Pacientes muitas vezes combativos cerebral
- Manuseio de via aérea difícil- musculatura da - PaCO2 normal- entre 35 e 45 mmHg
mandíbula travada e vômitos - PaCO2 > 45 mmHg- hipercapnia- vasodilatação
- Presença de choque e outras lesões cerebral e ↑ PIC
- Intoxicação por álcool e outras drogas
- Podem ocorrer LCT com evidências mínimas ou FISIOPATOLOGIA
ausentes de trauma. - Hipocapnia- vasoconstrição cerebral
Tratamento pré-hospitalar: - Hipercapnia- vasodilatação
- Assegurar oferta de O2 - Hiperventilação- hipocapnia→ vasoconstrição
- Identificar pacientes com risco elevado de cerebral→ ↓PIC- ↓ FSC- isquemia cerebral
herniação e pressão intracraniana (PIC) elevada - PaCO2 < 35 mmHg- aumenta risco de isquemia
- Estabelecer condições para recuperação. cerebral
- Fluxo sanguíneo cerebral constante: - PaCO2 normal- entre 35 e 45 mmHg
- Pressão de perfusão cerebral adequada - PaCO2 > 45 mmHg- hipercapnia- vasodilatação
- Mecanismo de autorregulação cerebral cerebral e ↑ PIC.
Pressão de perfusão cerebral = pressão arterial média -
pressão intracraniana LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA
- PAM = 85-95 mmHg - Trauma direto do encéfalo associado a lesões
- PIC (adultos) = 15 mmHg vasculares.
- PPC = 70-80 mmHg. - Ocorre no momento da agressão.
- Inclui lacerações, contusões, hemorragias, lesão de
- Fluxo sanguíneo cerebral = pressão de perfusão nervos e vasos sanguíneos.
cerebral / resistência vascular cerebral LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA
Queda do FSC- diminuição da RVC - Leões neurológicas que não haviam acontecido na
PPC abaixo 50 mmHg- mecanismos regulatórios não lesão primária
conseguem compensar - Processo patológico que ocorrem horas a semanas
FSC reduzido- aumento da extração de O2 após o insulto
Queda do FSC- declínio da função neurológica e isquemia - Foco primário- identificar e evitar os mecanismos de
cerebral. lesão
- Hipóxia.
- Sangramento intracraniano- compressão dos tecidos - Hipotensão e FSC inadequado.
adjacentes e aumento da PIC (efeito de massa) - Mecanismos celulares- insuficiência de energia,
- Aumento da PAM para manter PPC inflamação e cascatas suicídas.

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CAUSAS EXTRACRANIANAS
CAUSAS INTRACRANIANAS - Hipotensão
- Efeito de massa e herniação- herniação uncal, do - Hipóxia
cíngulo e da amígdala cerebelar. - Anemia
- Isquemia- aumento da PIC. - Hipoglicemia/hiperglicemia
- Edema cerebral- lesão de membrana e inflamação. - Hipocapnia/hipercapnia
- Hematomas intracranianos. - Convulsões.
- Hipertensão intracraniana.
HIPOTENSÃO
EFEITO DE MASSA E HERNIAÇÕES - Tempo com PAS < 90 mmHg- preditor de mau
- - Interação entre cérebro, líquido cérebro-espinhal e prognóstico
sangue contidos na calota craniana - Causa principal- hemorragias
- -Doutrina de Monroe-Kellie- soma do volume do - Ressuscitação com fluidos e tratamento definitivo
tecido cerebral, sangue e LCE deve ser constante - Lesão cerebral traumática- declínio do FSC
- O aumento de um dos componentes leva a - Alterações no mecanismo de autorregulação do FSC
diminuição de um ou dos dois outros componentes - Vasodilatação em áreas muito lesadas- desvio do
- Lesão com efeito de massa- diminuição do volume do sangue de áreas potencialmente salváveis
LCE e aumento do retorno venoso. - Hiperventilação agressiva
- Manter PAS > 90 mmHg.
EFEITO DE MASSA E HERNIAÇÕES
- Acima do limiar – aumento da PIC HIPÓXIA E HIPERÓXIA
- Herniaçoes – deslocamento do cérebro atraves de
- Lesão cerebral irreversível- 4-6 minutos de anóxia
estruturas fixas.
- Sat de O2 < 90 mmHg- impacto na LCT
- Compressão cerebral e isquemia
- Grande parte dos pacientes apresentam hipóxia-
- Síndromes de herniaçao.
oximetria de pulso
- Hérnias: Uncal (transtentorial), Central,
- Ventilação e fluxo sanguíneo adequados são críticos
- subfalcinaCerebelar- transtentorial , Tonsilar.
- Hiperóxia- lesão cerebral, pulmões, coração e olhos?
- Manter PaO2 entre 100-200 mmHg
SINDROMES DE HERNIAÇÃO
- Compressão de 3 nervo- dilatação pupilar ipsilateral ANEMIA
- Compressão do trato motor- hemiparesia
- Transporte de O2- crítico na LCT
contralateral e sinal de Babinski
- 50% de queda na hemoglobina- impacto profundo no
- Compressão do tronco cerebral- posturas de
transporte de O2 para o cérebro
decorticação e descerebração.
HIPOCAPNIA E HIPERCAPNIA
- Compressão do sistema ativador reticular
ascendente - Ambas podem piorar a LCT
- Modos respiratórios anormais ou apneia - Hipocapnia leva a vasoconstrição cerebral- diminui o
- Respiração de Cheyne-Stokes FSC e oferta de O2
- Hiperventilação neurogênica central - Hipercapnia pode resultar de hipoventilação-
- Respiração atáxica intoxicação por drogas e álcool
- Aumento da PIC- ativação do sistema nervoso - Leva a vasodilatação cerebral e aumento da PIC
autônomo (SNA)
- Aumento da PAM para manter a PPC HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA
- Estimulação de barorreceptores- ativação vagal- - - Após LCT- aumento precoce no consumo de
bradicardia glicose
- Fenômeno de Cushing- bradicardia, HAS e - Posteriormente- diminuição prolongada do consumo
respiração irregular de glicose
CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESÃO SECUNDÁRIA - Depressão do consumo de glicose é maior em
- Isquemia e herniações pacientes com LCT mais grave
- Edema cerebral - Ambas hiperglicemia e hipoglicemia são associadas
- Hematomas intracranianos a pior prognóstico
- Obstrução venosa - Dosar glicemia em todos pacientes com alteração do
- Hipertensão intracraniana nível de consciência.

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CONVULSÕES HEMATOMA INTRACRANIANO


- Pacientes com LCT- risco aumentado de convulsões - Divididos em 3 tipos: epidural, subdural e
- Pode ser induzida por hipóxia, hipoglicemia e intracerebral.
alterações eletrolíticas - Diagnóstico no ambiente pré-hospitalar é quase
- Cérebro isquêmico ou com lesão cerebral- estado de impossível.
mal epiléptico - Feito no hospital através da TC de crânio
- Convulsões- agravam hipóxia - Podem produzir rápido aumento da PIC.
- Depleção de O2 e glicose
HEMATOMA EPIDURAL
OBSTRUCAO VENOSA 2% das LCTs que requerem hospitalização.
-
- Obstrução extracraniana- aumento da PIC Mortalidade- 20%.
-
- Posição da cabeça- flexão ou flexão e rotação Fratura do osso temporal- lesão da artéria
-
comprimem a veia jugular meníngea média.
- Colar cervical muito apertado- ↑ PIC de 4-14,5 mmHg - Formato de lente
- Manter cabeça na posição neutra e evitar colar - História clássica- período curto de perda da
apertado consciência, intervalo lúcido e rebaixamento do
nível de consciência.
CONDIÇOES ESPECIFICAS DE TRAUMA DE - Pupila dilatada com reflexo lento do mesmo lado
CRANIO do impacto.
- Hemiparesia ou hemiplegia do lado oposto.
- Mortalidade geral- 20%
Lesoes de escalpe
- Tratamento cirúrgico rápido- prognóstico
- Escalpe é composto de múltiplas camadas de tecido
excelente- mortalidade de 2%.
- É ricamente vascularizado
HEMATOMA SUBDURAL
- Hemorragias podem levar a exsanguinação
- Comum em colisão contra o para-brisas e pessoas - - 30% dos traumas de crânio graves.
com cabelo longo preso em máquinas. - Sangramento venoso.
- Sangue no espaço subdural- entre a dura-máter e
aracnóide.
Fraturas de Cranio - Rompimento das veias-ponte- trauma craniano
- Resultam de traumas fechados e penetrantes violento.
- Fratura linear de pouca significância por si próprio - Pode apresentar de 2 modos:
- Aumentam o risco de hematoma intracraniano - Trauma significante- ruptura das veias-ponte e
- Fratura com afundamento- intervenção sangramento rápido para o espaço subdural
neurocirúrgica - Lesão expansiva com efeito de massa
- Fratura aberta- risco de meningite. - Lesão concomitante do parênquima cerebral
- Fratura de base do crânio subjacente
- Drenagem de LCR pelo nariz ou ouvidos- 12% a 30% - Depressão aguda do estado mental
- Equimose periorbital (sinal de guaxinin), - Transporte rápido para o hospital- cirurgia
- Equimose retroauricular (sinal de Battle). - Pacientes idosos ou debilitados
- Apresentam atrofia cerebral
CONCUSSAO CEREBRAL - Acumulo de sangue sem efeito de massa-
assintomático
- Alterações neurológicas transitórias:
- Ocorrem por quedas ou outros traumas menores
- perda da consciência- não necessária
- Muitos não apresentam história de trauma.
- Amnésia retrógrada e anterógrada.
- Alguns pacientes com sangramentos repetidos
- Olhar fixo, confusão, desorientação, fala arrastada e
- Efeito de massa gradual
incoerente, falta de coordenação, alterações
- Apresentação menos dramática
emocionais
- Cefaleia, alterações visuais, alterações de
- Cefaléia severa, tonturas, náuseas, vômitos
personalidade e da fala, hemiparesia e hemiplegia
- Devem ser transportados ao hospital
- Pacientes em uso de anticoagulantes- apresentação
- CT de crânio- sem alterações
mais rápida.
- Encefalopatia traumática crônica

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDE VIAS AÉREAS:


- Sangramento abaixo da membrana aracnoide - Ruídos ventilatórios indicam obstrução parcial.
- A camada de sangue é usualmente delgada- não - Vômito, sangramento e edema decorrente de trauma
possui efeito de massa facial comprometem a via aérea.
- Paciente queixa de cefaleia, náuseas, vômitos e - Hematomas no assoalho da boca ou palato mole-
tonturas obstrução de via aérea
- Sinais meníngeos- rigidez de nuca - Promover abertura manual- manobra de tração da
- Geralmente não requer cirurgia de descompressão mandíbula
- Maior risco de contusão cerebral - Promover aspiração de secreções e sangue
- Intubação traqueal ou dispositivos supra-glóticos
CONTUSÃO CEREBRAL: podem ser necessários
- Comum em pacientes com traumas graves e - Pacientes com fraturas de face e laríngea ou traumas
moderados de pescoço assumem posição que mantem aberta a
- Pode ser acompanhada por hematomas via aérea
intracerebrais - Ventilação transtraqueal, cricotiroidostomia por
- Traumas fechados- lesões múltiplas agulha ou cirúrgica quando não se consegue intubar
- Lesão por contra-golpe- longe do local do impacto - Pacientes com pontuação na escala de Glasgow ≤ 8-
- Podem levar a depressão do nível de consciência intubação traqueal
- Cuidado- intubação prolongada pode ser prejudicial
TRAUMA DE CRANIO PENETRANTE: - Levar em consideração tempo de transporte e
experiência em intubação
- Lesão neurológica desvastadora
- Manter Sat de O2 > 90%
- Lesão tecidual direta
- O uso de bloqueadores neuromusculares pode
- Lesão por arma de fogo- energia associada com o
facilitar a intubação.
projétil (cavitação)
- Projetil que cruza a linha média- prognóstico ruim
RESPIRAÇÃO:
- Alto incidência de infecção
- Todos pacientes com LCT devem receber O2
suplementar
TRATAMENTO: - Utilizar oximetria de pulso
- Manter sat de O2 maior que 90-94%
- Intervenções que obedecem uma sequência.
- Ventilação com pressão positiva pode ser necessária
- Priorizar o tratamento de lesões que comprometem a
- Tratar complicações como pneumotórax hipertensivo
vida.
ou aspiração
- Imobilizar rapidamente e transportar para hospital
- Evitar hipocapnia e hipercapnia
mais próximo com recursos para atender casos com
- Medida do CO2 no ar expirado (ETCO2) pode ser
LCT.
empregada
- Hiperventilação pode ser empregada em
HEMORRAGIA COM EXANGUINAÇÃO: determinadas circunstancias
- Controle de hemorragias é essencial - Observar frequência respiratória, profundidade e
- Compressão direta ou bandagem de hemorragias eficiência da respiração.
externas - Observar padrões anormais.
- Lesões complexas de escalpe podem levar a perdas - Considerar lesões torácicas.
grandes de sangue
- Podem ser controladas com chumaços de gazes CIRCULAÇAO :
- Compressão da vasculatura dos bordos da lesão.
- Perda de sangue e hipotensão- causas importantes
- Não fazer compressão direta sobre afundamento de
de lesão cerebral secondária
crânio
- Combinação de hipóxia e hipotensão associada com
- Hemorragia de artéria carótida ou veia jugular-
alta mortalidade
compressão direta
- Transporte para o hospital é prioritário
- Imobilização em prancha rígida
- Choque hipovolêmico ou neurogênico- ressuscitação
com cristaloides

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- Manter PAS > 90 mmHG


- Adultos com LCT com sinais vitais normais- infundir
não mais que 125 ml/hora de fluidos
AVALIACAO NEUROLOGICA:
- Avaliação do nível de consciência- Escala de
Glasgow
- Convulsões- benzodiazepínico
- Imobilização da coluna cervical
- O uso de colar cervical não é mandatória se a cabeça
e pescoço estiverem imobilizados
- Pupilas- simetria e resposta ao estímulo luminoso.
- Diferença > 1 mm anormal.
- LCT moderada a grave- serviço hospitalar com
recursos de tomografia computatorizada e
neurocirurgia.
- FC, PA, SaO2 e Escala de Glasgow reavaliados e
anotados a cada 5 ou 10 min.
- Transporte em posição supina.
- Comunicar o hospital de destino.
-

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