Lucas Pereira – Internato #Emergência

BRADIARRITMIAS
• Caracterizam-se por frequência cardíaca baixa (FC <60 bpm); sintomas quando
abaixo de 50 bpm;
• Pode ser considerada normal em pessoas jovens com bom condicionamento físico;
• Também pode ser considerada normal em algumas situações de tônus vagal
excessivo, como no pós-prandial de refeições copiosas, durante o sono, durante a
passagem de sonda nasogástrica ou durante situações de estresse (por exemplo,
coleta de sangue em alguns indivíduos);
• Patológica→ quando há repercussão hemodinâmica;
• Problema do nó sinusal→ Disfunção do nó sinusal. Quando há sintomas→ doença
do nó sinusal (DNS);
• Problema no nó AV→ bloqueios atrioventriculares (BAV)
• DNS e BAVs são mais comuns em idosos com comorbidades;
• Raro em crianças (Lúpus neonatal)→ BAVT congênito;
ETIOLOGIA
• Causas intrínsecas
✓ Degeneração idiopática
✓ Isquemia
✓ Doenças do depósito (amiloidose, sarcoidose)
✓ Iatrogênica pós cirurgia (troca valvar)
✓ Doenças infecciosas (endocardite infecciosa, doença de Chagas, Lyme)
• Causas extrínsecas
✓ Medicações (BB, BCC, Amiodarona, digitálicos)
✓ Hipotireoidismo
✓ Distúrbios hidroeletrolíticos (K e Ca)
✓ SAHOS
✓ Hipertensão intracraniana (tríade de Cushing: bradipneia, hipertensão e
bradicardia)
✓ Hipotermia
✓ Neuromediadas: vasovagal, hipersensibilidade do seio carotídeo,
situacionais;
FISIOPATOLOGIA

•
• Inervação
Lucas Pereira – Internato #Emergência
✓ Parassimpático: nervo vago – colinérgico. Inerva o nó sinusal e o nó
atrioventricular;
✓ Simpático (adrenérgico)- inerva todo o coração.
✓ A FC basal é determinada pelo parassimpático.
QUADRO CLÍNICO
• Intolerância aos esforços
• Dispneia
• Dor torácica
• Tontura
• Síncope/pré-síncope
• Confusão mental
• A história clínica é importante e o uso de medicações deve ser detalhado. Também
é importante questionar condições clínicas subjacentes como disfunção renal ou
intervenção cardíaca prévia.
• Exame físico cuidadoso!
• Exames complementares na emergência: ECG de 12 derivações, eletrólitos,
função renal, gasometria, troponina, função tireoidiana, ecocardiograma e
dosagem de antiarrítmicos conforme suspeita clínica;
• O exame físico, a história clínica e os exames complementares devem ser
direcionados para a identificação da etiologia da bradicardia e, após estabilização
hemodinâmica do paciente, direcionar o seu tratamento;
• Avaliação ambulatorial: podem requerer avaliação cardiológica ambulatorial
podem requerer avaliação complementar através de outros exames como Holter,
monitor de eventos, teste ergométrico, etc;
TIPOS DE BRADIARRITMIAS
• Doença do nó sinusal – bradicardia sinusal→ o ritmo cardíaco é normal, apenas
a FC é mais baixa. Normalmente a bradicardia sinusal não tem significado
patológico quando encontrada em jovens com bom condicionamento físico. Pode
também ser vista em outras situações de aumento do tônus vagal como passagem
de sonda nasogástrica (SNG), coleta de sangue, após refeições copiosas, vômitos,
compressão do seio carotídeo ou situações nas quais há hipertensão intracraniana
associada (trauma, tumores, sangramentos, meningites, acidentes vasculares
isquêmicos).
Lucas Pereira – Internato #Emergência
✓ Bloqueio sinoatrial: a distância do intervalo é praticamente o dobro do
intervalo entre os QRS (são múltiplos)

✓ Pausa sinusal: o intervalo é muito grande;

✓ Síndrome Bradi-Taqui

• Bloqueios atrioventriculares
✓ BAV de 1º grau: uma onda P para cada QRS com intervalo PR aumentado
(PR > 200 ms) (PR normal: 3 a 5 quadradinhos – 120 a 200 ms)

✓ BAV 2º grau Mobitz I (defeito no feixe de His): aumento progressivo do

intervalo PR até bloqueio de onda P (fenômeno de Wenckebach);
considera-se Mobitz I se o intervalo PR que precede a onda P bloqueada é
maior que o intervalo PR posterior ao bloqueio.
Lucas Pereira – Internato #Emergência

✓ BAV 2º grau MOBITZ II (o problema é na região infra-His, na região dos

ramos). Bloqueio de onda P sem aviso prévio de forma súbita. Os
intervalos PR são fixos! Caso não haja causa reversível associada
(isquemia, distúrbio eletrolítico ou uso de medicação cronotrópica
negativa), está indicado o implante de marca-passo definitivo,
independentemente de instabilidade hemodinâmica.

✓ BAV 2º grau – 2:1: duas ondas P para cada QRS

✓ BAV 3º grau ou BAVT: o ventrículo não segue o átrio, ficam com

batimentos independentes. Características: Perda de relação entre a onda
P e o QRS; Intervalos P-P e R-R regulares.

TRATAMENTO
• MOVE
• Avaliação hemodinâmica: instável x estável
✓ Critérios de instabilidade – 5 D’s
1- Dispneia/hipóxia
2- Dor torácica/angina
3- Desmaio/síncope
4- Diminuição da PA/hipotensão (PA < 90)
5- Diminuição do nível de consciência
• Bradicardia instável
✓ Abordagem inicial→estabilização do paciente, com suporte de via aérea e
ventilação, além de oxigênio suplementar se necessário, monitorização e
avaliação de sinais vitais, além do estabelecimento de acesso venoso
central. A avaliação do nível de consciência deve ser constante.
✓ Caso algum dos sinais de instabilidade esteja presente, deve providenciar-
se o marca-passo transcutâneo (MCP TC) (ou droga em bomba de infusão
contínua que poderá ser adrenalina ou dopamina) e, enquanto isso, deve-
se administrar dose de atropina intravenosa. Logo após a instalação do
marca-passo transcutâneo, deve-se providenciar a passagem do marca-
passo transvenoso (MCP TV).
Lucas Pereira – Internato #Emergência
✓ Atropina (anticolinérgica – inibição do parassimpático) 0,5 mg EV,
repetida a cada 3 a 5 min; A meia vida da atropina é de 5 a 10 minutos.
Pode ser repetida até 6x (total 3 mg); Assim, é importante considerar que a atropina é
BAV avançados respondem mal uma medida INTERMEDIÁRIA para que se
coloque o marcapasso transcutâneo!

✓ Marcapasso (MP) transcutâneo (ponte até a passagem do marcapasso

transvenoso) – *Passo a passo logo abaixo!
Sedação leve e analgesia forte (Morfina ou Fentanil 2 µg/kg/min)
✓ Opções na ausência do MP transcutâneo
Dopamina (2 a 20 mcg/kg/min) ou adrenalina (2 a 10 mcg/min) EV em
BIC
✓ MCP transvenoso
• Bradicardia estável
✓ Identificar bradiarritmia
✓ Investigar causas (hipoxemia, distúrbios hidroeletrolíticos, reflexo vagal,
hipotireoidismo, IAM, medicamentos...)
✓ Avaliar internação: principalmente os bloqueios avançados (programação
de MP definitivo geralmente); A passagem de marca-passo transvenoso
deve ser obrigatoriamente considerada para pacientes com frequência de
escape ventricular < 30 e QRS > 120 ms.
✓ Chamar o especialista!
• *Marcapasso transcutâneo
(https://www.youtube.com/watch?v=ddV2YG1czII)
1- Explicar ao paciente o que vai ser feito e o motivo
2- Posicionar pás do MP transcutâneo

Colocação semelhante à do DEA: uma

das pás sobre o ápice do coração e a
outra na região paraesternal direita.

3- Sedação leve e analgesia (morfina ou fentanil 2 µg/kg/min)

4- Ligar marcapasso e ajustar FC desejada (em geral fixada entre 70 e 80 bpm)
5- Ajustar modo fixo ou de demanda. (O modo fixo deve ficar restrito a situações
de transporte ou agitação importante do paciente, pois nele há o risco da
ocorrência do fenômeno R sobre T, ou seja, do MCP TC gerar o estímulo no
momento da repolarização ventricular, e com isso causar arritmia ventricular.
Recomenda-se na maioria das situações o modo de demanda, no qual o MCP
TC gera estímulo apenas quando a frequência cardíaca do paciente estiver
abaixo da preestabelecida nos ajustes).
Lucas Pereira – Internato #Emergência
6- Aumento de corrente (mA) até limiar de captura elétrica (cada espícula gera
um QRS – vai ser largo por causa do marcapasso). Inicia -se com 20 mA e
aumenta-se progressivamente até que ocorra alargamento do QRS com padrão
de BRE; a partir de então inicia-se a palpação do pulso femoral.
7- Checar pulso femoral e confirmar captura mecânica.
8- Aumentar de 10 a 20 mA acima do limiar encontrado.
• Marcapasso transvenoso provisório:
✓ Objetivo é que a ponta do eletrodo fique no VD na região do septo;
✓ Preferencialmente devem ser a veia jugular interna direita ou a veia
subclávia esquerda (acessos que permitem um direcionamento mais fácil
até o VD);
✓ A fluoroscopia é o método ideal para guiar o cabo de marca-passo até o
septo ou ápice do VD. Na ausência da disponibilidade de radioscopia,
pode-se guiar o procedimento com ecocardiograma à beira do leito ou com
auxílio do eletrograma;
✓ Ao final do procedimento, deve ser solicitada radiografia de tórax.
(https://www.youtube.com/watch?v=q9DC9HdOJ3I)
• Marcapasso definitivo
✓ O gerador fica no subcutâneo do paciente
✓ Para casos em que a bradicardia não se trate de etiologia possivelmente
reversível.
✓ Indicações de marcapasso definitivo para pacientes com disfunção do nó
sinusal
▪ Classe I - Bradicardia sintomática, com relação ritmo-sintoma
documentada; síncope em vigência de disfunção do nó sinusal;
incompetência cronotrópica;
▪ Classe IIa – Bradicardia sintomática, sem relação ritmo-sintoma
documentada, FC < 40 bpm; síncope não explicada por outras
causas, em vigência de alterações eletrocardiográficas;
▪ Classe IIb – Bradicardia minimamente sintomática, FC de repouso
em vigília <40bpm, sem incompetência cronotrópica
▪ Classe III – Bradicardia assintomática, ou com sintomas não
atribuíveis à baixa FC; pacientes sintomáticos em uso de
medicação bradicardizante que pode ser suspensa.
• Tratamento de distúrbios de condução atrioventricular
✓ Excluir causas reversíveis (inclusive isquemia, infecções e drogas);
tratamento definitivo é feito com marcapasso.
✓ Indicações de marcapasso definitivo para pacientes com distúrbios de
condução atrioventricular:
▪ Classe I – BAV de 2º (Mobitz II) ou 3º grau crônico e sintomático;
pacientes portadores de doenças neuromusculares com BAV de 2º
ou 3º grau; BAV de 2º ou 3º grau após ablação da junção AV ou
cirurgia valvar.
▪ Classe IIa - BAV de 2º (Mobitz II) ou 3º grau crônico e
asssintomático; BAV de 1º grau prolongado (>300 ms) e
sintomático;
Lucas Pereira – Internato #Emergência
▪ Classe IIb – Pacientes portadores de doenças neuromusculares
com BAV de 1º grau
▪ Classe III– BAV de 1º e 2º grau (Mobitz I) assintomático; BAV
com expectativa de autorresolução.
• Glucagon
✓ Indicação: bradicardias causados por BB ou BCC;
✓ Dose inicial: 5 a 10 mg ao longo de alguns minutos seguida de infusão
contínua de 1 a 5 mg/h;
• Anticorpo antidigoxina
✓ Reservado aos pacientes com bradicardia decorrente de intoxicação por
digoxina;
✓ Sinais: vômitos, náuseas, visão amarelada.

Referências:
1- Medicina de Emergência 2019 (HC da FMUSP);
2- Sanarflix e yellowbook
3- http://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/159/159.pdf
4- https://www.youtube.com/watch?v=ufdDZLKou_Q