Estudando: Nutrição no Idoso

Lição 01: Introdução

INTRODUÇÃO
O envelhecimento está relacionado com alterações fisiológicas que afetam a necessidade de vários
nutrientes. Enquanto o impacto das alterações relacionadas ao envelhecimento na fisiologia e metabolismo
tem sido extensivamente avaliado em estudos farmacológicos, somente nas últimas duas décadas que muitas
pesquisas têm sido conduzidas para definir o impacto destas alterações nas necessidades nutricionais
humanas1.
O estado nutricional do idoso é também dependente das condições sociais e é influenciado pela presença de
doenças crônicas e uso de medicações, que podem algumas vezes, gerar interações indesejáveis com os
nutrientes2.
As alterações fisiológicas do envelhecimento incluem alterações endócrinas, gastrointestinais, renais e
musculares e podem afetar as necessidades de nutrientes.
Necessidades energéticas diminuem com o envelhecimento como resultado de alterações do metabolismo
basal e atividade física. A necessidade basal não está sob comando do indivíduo, mas o gasto energético no
exercício físico varia de acordo com os padrões de atividade. Atividade física pode ter uma responsabilidade
maior na manutenção do balanço energético3.
Perdas sensoriais que ocorrem com o envelhecimento podem resultar em consumo de uma dieta mais
monótona. Ocorre um declínio progressivo da disfunção do paladar e olfato em idosos.
Infelizmente, no cuidado do idoso doente e frágil, os aspectos de nutrição e hidratação são renegados a uma
posição inferior no ranking das prioridades de avaliação e tratamento. Em hospitais e clínicas de repouso e
na comunidade, pacientes idosos podem receber uma variedade de intervenções médicas complexas e
dispendiosas financeiramente, como por exemplo: suporte ventilatório mecânico, enquanto a rotina de
avaliação de necessidades de fluidos e nutrientes é negligenciada.
Por que a nutrição não é mais claramente reconhecida como prioridade para o idoso pelos outros
profissionais de saúde que não sejam da área da nutrição? A necessidade por avaliação e intervenção
nutricional é particularmente crucial neste grupo etário, em quem a incidência de doenças crônicas é muito
prevalente e umas infinidades de fatores sociais e econômicos aumentam a possibilidade de erro nutricional.
Os resultados destes estudos freqüentemente indicam que os indivíduos idosos estão em risco nutricional ou
em risco de desnutrição.
Considerações sobre nutrição são fundamentais para o entendimento do desenvolvimento saudável e
envelhecimento bem sucedido. O conhecimento relacionado a alimentação e nutrição para prevenção de
doença e manutenção da saúde tem alcançado níveis que a avaliação e o planejamento nutricional são
mandatórios no acompanhamento do paciente. Estudos populacionais prévios sobre o estado nutricional de
idosos institucionalizados demostraram uma alta prevalência de desnutrição calórica, protéica e de
micronutrientes, freqüentemente refletindo, bem como colaborando para os sintomas clínicos de doenças
crônicas e também representando isolamento associado com as características sociais e econômicas da idade.
O enfoque sobre nutrição e envelhecimento tem ultrapassado os limites da prevenção da pobreza e da
subnutrição e alcançado o papel crítico da alimentação e fatores nutricionais no sucesso do envelhecimento,
na prevenção do declínio funcional e das doenças associadas com a idade.
Os idosos apresentam dificuldades de manutenção do equilíbrio do balanço energético, quando exposto a um
período de restrição calórica pela dieta4, e talvez por isso, também diante de uma perda de peso, voluntária
ou não, estes idosos também apresentam dificuldade de restabelecer ao peso anterior5.
 Atualmente, quanto as recomendações da ingestão diária de nutrientes, ao invés de ser baseada na
quantidade de nutrientes para prevenir a ocorrência de um estado de deficiência, as novas recomendações
são baseadas na quantidade de nutrientes necessárias para, ou prevenir a ocorrência de uma doença crônica
ou otimizar uma função fisiológica6.

2-GASTO ENERGÉTICO
 Durante a vida adulta há uma diminuição no gasto energético total. Isto é devido a uma combinação de
gasto energético basal diminuído, atividade física diminuída e termogênese possivelmente diminuída. A
diminuição do gasto energético basal está relacionada a diminuição de massa magra incluindo músculo e
cérebro. A redução do gasto energético pela atividade física está associada com a alta incidência de doenças
incapacitantes. A atividade física é a mais variável dos componentes do gasto energético total e, desta forma,
das necessidades calóricas. Através de recentes estudos sobre necessidade energética avaliada por água
duplamente marcada pode ser concluído que as recomendações das necessidades energéticas do idoso,
mundialmente utilizadas, estão subestimadas7.
3-NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O envelhecimento resulta em uma significante diminuição da necessidade de energia 8. O principal
mecanismo é uma diminuição do gasto energético em repouso como conseqüência do declínio da massa
muscular. A redução da função da tireóide não parece contribuir com a redução da  necessidade energética
de pessoas mais idosas. Diminuição da necessidade de energia também resulta da diminuição da atividade
física a qual tem sido demonstrada longitudinalmente em homens e confirmado em mulheres 9. A diminuição
na atividade física está relacionada com a coexistência de doenças ósseas e articulares, perda de estabilidade
postural e doenças crônicas que podem limitar a atividade como a insuficiência coronariana e a claudicação
intermitente.
O apetite também é afetado em pessoas mais velhas. Em reposta a um jejum, idosa aparentam ter menos
fome do que  pessoas jovens e a saciedade ocorre mais rapidamente10. Alterações no apetite podem estar
relacionadas com redução do esvaziamento gástrico. Outras alterações hormonais podem  também ser
importantes. Em animais velhos, a saciedade ocorre mais rapidamente em reposta ao aumento da 
colecistoquinina circulante. Por outro lado, reduções em opióides, neuropeptídeos Y, hormônio sexual, e
concentração de insulina, com o envelhecimento podem também contribuir com a redução do apetite. Uma
inabilidade para desenvolver uma resposta no apetite tem sido sugerido como o mecanismo responsável pela
dificuldade de idosos em readquirir o peso perdido11. O envelhecimento também  afeta a qualidade hedônica
do alimento. Alteração no odor e paladar podem também afetar negativamente o apetite12.
A ingestão energética total é determinada primeiramente pela necessidade de energia. Portanto uma redução
de 30%  na necessidade de energia será acompanhada por 30% na redução de ingestão de alimentos. Esta
redução na ingestão calórica em idosos tem sido confirmada tanto em estudo transversal como em
longitudinal13.
 Através de estudos epidemiológicos de ingestão dietética de indivíduos idosos saudáveis, verifica-se
freqüentemente evidências  de ingestão  deficiente. Em contraste, avaliações bioquímicas do estado
nutricional   indicaram que deficiências significativas de macro e micronutrientes são raras em pessoas
idosas saudáveis14,15. Isto é explicado pelo fato de que uma inadequada ingestão dietética de um nutriente é
determinada pela comparação da ingestão atual com a recomendação dietética permitida para aquele
nutriente. A recomendação diária permitida é geralmente muito mais alta do que uma ingestão que poderia
resultar em uma deficiência nutricional. Todavia, a diminuição da ingestão resulta numa reduzida capacidade
de reserva. Na  presença de doença, com aumento das necessidades energéticas, ou por causa do declínio da
ingestão causada pela anorexia, graves deficiências nutricionais são muito comuns em pacientes idosos em
hospital ou institucionalizados, com doenças agudas ou crônicas.
4- Lição 04: Carboidratos

CARBOIDRATOS
Os carboidratos são compostos orgânicos formados por carbono, hidrogênio e oxigênio com a fórmula geral
CnH2nOn. Podem ser classificados em monossacarídeos (glicose, frutose e galactose), dissacarídeos (sacarose,
maltose, lactose), poliálcoois (sorbitol, manitol e xilitol) e os polissacarídeos que são uniões de unidades de
glicose (amido, dextrina, glicogênio e celulose). O amido e o glicogênio são digeríveis enquanto os outros
polissacarídeos o são parcialmente ou até mesmo indigeríveis. O papel primário dos carboidratos (açucares e
amido) é fornecer energia às células especialmente às que dependem quase que exclusivamente de glicose
como os neurônios16.
A Recommended Dietary Allowance (RDA) de carboidratos para idosos é a mesma dos adultos jovens (130
g/dia) baseado na utilização média de glicose pelo cérebro. Este nível de ingestão, contudo, é habitualmente
excedido para compensar as proporções de consumo aceitas para gorduras e proteínas. A média de consumo
de carboidratos é aproximadamente 200 a 330 g/dia para homens e 180 a 230 g/dia para mulheres. Segundo
as Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDRs) recomenda-se que os lípides e os carboidratos
constituam 20 a 35% e 45% a 65% da dieta, respectivamente16.
As recomendações dietéticas, apesar de semelhantes, não avaliam isoladamente populações idosas,
especialmente aquelas muito idosas. Temos encontrado dificuldades na determinação das reais necessidades
de macronutrientes na terceira idade. A heterogeneidade física, econômica, social e cultural bem como as
alterações fisiológicas do metabolismo oxidativo e das proteínas, obstruem o caminho de bons trabalhos
científicos para padronização de recomendações exclusivas para esta faixa populacional16,17.
As alterações fisiológicas no metabolismo dos carboidratos é um tema ainda pouco explorado na terceira
idade assim como os mecanismos responsáveis pela sua regulação e pela determinação da normalidade
glicêmica. Há, no entanto, evidências convincentes de diminuição na tolerância à glicose da terceira até a
nona década de vida levando a pequenos aumentos nos valores glicêmicos em jejum e em testes de
tolerância à glicose e, conseqüente, aumento percentual de idosos com subdiagnóstico de diabetes ou
glicemia de jejum alterada18,19. Acredita-se num aumento de 8% e 6% na glicemia de jejum em homens e
mulheres, respectivamente, após a sétima década. Foi observado um aumento nos valores da hemoglobina
glicosilada como efeito da diminuição da tolerância à glicose estudando mais de 7000 japoneses durante o
envelhecimento20.
Os principais mecanismos determinantes destas alterações não estão totalmente elucidados. Postula-se que o
aumento na resistência periférica à insulina, semelhante ao que ocorre no diabetes tipo II, seja o protagonista
desta evolução. Assim sendo, fatores como sedentarismo, erros alimentares e obesidade (especialmente a
abdominal), freqüentemente encontrados na terceira idade, podem contribuir classicamente para acentuar o
distúrbio original. A intolerância à utilização dos carboidratos durante o envelhecimento fisiológico parece
ser conseqüência da maior resistência periférica à insulina causada por um defeito no pós-receptor da mesma
nos tecidos periféricos. Por outro lado, parece haver consenso geral de que a secreção de insulina não se
altera com o envelhecimento21,22,23.
Outras alterações na homeostase dos carboidratos estão sendo descritos e elucidados. Apesar do maior
percentagem de gordura, os idosos utilizam preferencialmente carboidratos à gordura corporal. Essa menor
atividade lipolítica tem levantado hipóteses para o ganho de peso e acúmulo de gordura em determinados
segmentos do corpo durante o envelhecimento24.
Futuros conhecimentos a respeito do envelhecimento do arsenal metabólico, do comportamento e utilização
dos carboidratos associados à maior homogeneidade desta população em franco crescimento, trarão
informações a respeito das necessidades energéticas diárias e da abordagem preventiva contra doenças do
metabolismo glicêmico.
Lição 05: Fibras
FIBRAS
As fibras são polissacarídeos não amiláceos, compostos de origem vegetais, pouco disponíveis como fonte
de energia por não serem pouco hidrolisados por enzimas do intestino humano. Entre os materiais vegetais
indigeríveis incluem componentes da parede celular (celulose, hemicelulose e pectina) e substâncias outras
secretadas pelos vegetais como gomas, mucilagens e polissacarídeos de algas. De acordo com suas
propriedades físicas, podem ser classificadas em solúveis (pectina, mucilagens e algumas hemiceluloses) e
insolúveis (celuloses e hemiceluloses). As pectinas são encontradas em frutas e vegetais. Outras formas de
fibras solúveis ocorrem em farelo de aveia, cevada e leguminosas. A relação das fibras solúveis com o trato
gastrointestinal está na sua habilidade de reter água e formar géis além de servir como substrato para
fermentação de bactérias. Retardam o esvaziamento gástrico tornando mais lento a digestão e absorção dos
alimentos além de diminuir os níveis séricos de colesterol. As fibras insolúveis têm sua maior fonte nas
camadas externas dos grãos de cereais. Outras funções das fibras são a estimulação da mastigação, salivação
e secreção gástrica; o aumento do bolo fecal e, normalmnete, a otimização do tempo de trânsito intestinal25.
É relativamente freqüente a queixa de constipação intestinal entre idosos por motivos como erros
alimentares, imobilização, deficiência no aporte hídrico, doença diverticular, distúrbios motores entre outros.
Ambas as fibras solúveis e insolúveis contribuem para aumentar o bolo fecal através da absorção de água. As
fibras insolúveis, em particular, parecem normalizar o tempo de trânsito em idosos com constipação e
prolongando-o naqueles com trânsito rápido ou diarréia. Outras doenças do cólon são afetadas pelos níveis
aumentados de fibras na dieta entre elas a doença diverticular e o câncer de cólon e de reto. A redução na
quantidade de fibras da dieta parece estar associada à maior incidência de câncer de cólon por mecanismos
ainda incertos como a redução no tempo de exposição de carcinógenos ao tubo digestivo e por influência de
componentes específicos das próprias fibras. No entanto, faltam melhores níveis de evidência científica que
garantam estas informações26.
O aumento no consumo de fibras proveniente de cereais, frutas e vegetais em fases tardias da vida está
associado à redução na incidência de eventos cardiovasculares, reforçando a orientação para aumento no
consumo de fibras na terceira idade. O consumo de fibras na dieta, especialmente as solúveis, podem abaixar
os níveis de colesterol e ajudar a normalizar os níveis sangüíneos de glicose por interferir na absorção do
primeiro e por reduzir os picos de hiperglicemia pós prandial, fazendo com que estas dietas façam parte da
abordagem terapêutica para diabéticos de portadores de doenças cardiovasculares. Estas fibras aumentam o
tempo de esvaziamento gástrico resultando no aumento da saciedade e ajudando no controle de peso de
pacientes obesos. Ainda não estão claros os trabalhos que mostram que as fibras possam reduzir a incidência
de pólipos de cólon27,28,29,30.
 Segundo as recomendações da American Dietetic Association, a ingestão de fibras deve ser de 20 a 35 g/dia
para adultos e idosos porém, acredita-se que valores inferiores sejam consumidos pela maioria da
população. 
Lição 06: Proteínas
PROTEÍNAS
As proteínas são os maiores componentes estruturais do corpo, além de funcionarem como enzimas,
hormônios e carreadores intracelulares entre outros. Seus principais componentes, os aminoácidos, são
precursores de vitaminas, ácidos nucléicos e outras importantes moléculas. Segundo a última revisão
publicada pela FAO/WHO em 1985, a necessidade de proteína é “o menor nível de ingestão de proteína da
dieta que equilibrará as perdas de nitrogênio pelo organismo em pessoas que mantêm o balanço energético
com níveis moderados de atividade física”. Este mesmo comitê descreve as necessidades de energia e
proteínas com base nos princípios de “necessidades médias de energia” e “nível seguro de ingestão”.
Considera-se, portanto, nível seguro de ingestão a quantidade que irá atingir ou exceder as necessidades de
praticamente todo o grupo (97,5%) tendo sido definido como seguro a média mais dois desvios padrões.
Desta forma, concluiu-se que 0,6g/Kg/dia representava a necessidade média de proteína de alta qualidade e,
ao se considerar os dois desvios padrões para cobertura de 97,5% da população, assumiu-se a recomendação
de 0,75g/kg/dia para adultos e idosos31,32.
O envelhecimento está associado com a diminuição do conteúdo de proteína corporal em aproximadamente
45% da terceira para a oitava década, especialmente dos compartimentos musculares (sarcopenia). Este
efeito parece estar associado ao maior sedentarismo, à redução no aporte de proteínas da dieta e a situações
recorrentes de aumento das necessidades energéticas na vigência de doenças agudas e crônicas inflamatórias.
Alguns autores acreditam que a sarcopenia associada ao envelhecimento pode ser revertida parcialmente
através de exercícios de treinamento físico e suplementação de proteínas33.
Como já mencionado, as necessidades de proteínas e aminoácidos foram propostas para idosos saudáveis em
1985 (FAO/WHO/UNU) como sendo semelhante às necessidades de adultos jovens ao nível de 0,75
g/Kg/dia. No entanto, surgiram trabalhos verificando que estes valores associam-se com perda de massa
magra na população idosa e, portanto, um aumento no aporte de proteínas seria necessário para eqüalizar o
balanço nitrogenado devido à possível utilização ineficiente de proteínas. O balanço nitrogenado é definido
pela diferença entre o nitrogênio consumido e o nitrogênio eliminado (especialmente nas fezes e urina).
Administrando dietas com conteúdos diferentes de proteínas (12% e 21% do total de energia) para jovens e
idosos, observou que o aumento na quantidade de proteínas na dieta leva a um aumento nas taxas de quebra
e síntese das mesmas, ou seja, o turnover aumenta com o aumento da ingestão tanto em jovens quanto em
idosos. No entanto, o turnover basal durante o consumo da dieta com 12% de proteína era menor em idosos.
Estes resultados têm encontrado opiniões divergentes e, portanto, não conclusivas a respeito do metabolismo
das proteínas em idosos bem como a interpretação de alterações que justifiquem o menor ou maior aporte de
proteínas na dieta. De uma forma geral, dados sobre o balanço nitrogenado, em conjunto com índices
funcionais de adequada ingestão protéica, e estudos de cinética de aminoácidos indicam que as necessidades
de proteínas e aminoácidos, individualmente, não são inferiores às de adultos jovens34,35.
As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances – RDAs) são estabelecidas pelo Food
and Nutrition Board/National Research Council, desde 1941. As quotas recomendadas pelo Food and
Nutrition Board16 de proteínas mantiveram as indicações para adultos e idosos em 0,8 g de proteína de boa
qualidade por quilograma de peso por dia, baseado em estudos de balanço nitrogenado.
 A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição adaptou as recomendações nutricionais para a população
brasileira considerando que a digestibilidade “verdadeira” da proteína da dieta brasileira se encontra entre
80% e 85% em relação ao padrão. Desta forma, a recomendação é de 1g/Kg/dia de proteína para homens e
mulheres acima de 18 anos36.
Lição 07: lipídeos
LÍPIDES
            Vários autores sugerem que uma capacidade reduzida para oxidar gordura talvez contribua para um
acúmulo de gordura37. O envelhecimento está associado com uma redução da oxidação da gordura em
repouso38, após uma refeição39 e durante o exercício40, promovendo, então, um acúmulo da gordura total e
central do corpo.
A lipólise é regulada por vários hormônios, incluindo catecolaminas, glucagon, hormônio
adrenocorticotrópico, hormônio do crescimento, prostaglandinas, hormônio do tireóide, glicocorticóides, e
hormônio esteróide sexual. A regulação hormonal da lipólise pode ser afetada pelo processo do
envelhecimento41.
            A habilidade de catecolaminas para estimular lipólise está reduzida em idosos, como resultado da
diminuição da sensibilidade adrenérgica do tecido adiposo42. Outros estudos têm mostrado uma sensibilidade
aumentada nos agentes anti-lipolíticos, como adenosina, em ratos velhos43.
            Um estudo recente examinou este papel em humanos. Adipócitos subcutâneos isolados de indivíduos
jovens e idosos foram tratados com vários hormônios e agentes farmacológicos para identificar o passo no
sinal lipolítico que foi afetado pela idade: não houve diferença entre os grupos44.
 
O envelhecimento não altera qualquer das necessidades específicas para qualquer dos lípides essenciais.
Contudo é amplamente admitido que uma prudente dieta com 30% ou menos do valor energético total na
forma de gordura. A ingestão de gorduras saturadas, presentes em alimentos de origem animal, não deve
ultrapassar 10% da ingestão calórica. Devido ao potencial efeito imunossupressor, ácidos graxos
polinsaturados não devem ultrapassar 12 – 15% da ingestão energética; os ácidos graxos monoinsaturados,
presentes no óleo de oliva, podem ser consumidos numa porcentagem de até 7% do valor calórico total. A
ingestão de colesterol não deve ser superior a 300 mg por dia; se houver hipercolesterolemia, a ingestão deve
limitar-se a 200 mg/dia. Através de estudos recentes, foi demonstrado que a redução da hipercolesterolemia
é benéfica inclusive em idosos com mais de 80 anos e deve ser o objetivo a ser atingido45.
Lição 08: Água

ÁGUA
Nos idosos o balanço hídrico é extremamente importante porque eles são propensos a desenvolver
desidratação. Como uma regra geral, a ingestão hídrica diária deve ser 1 ml/Kcal ou 30 ml/Kg.
Desidratação é extremamente prevalente em idosos em hospitais e é causa  muito comum de estado
confusional agudo. Isto é fundamentalmente relatado pelo bem descrito declínio na sensação de sede
relacionado à idade. Estudos tem demonstrado uma habilidade diminuída para responder a uma deprivação
de líquido46. Isto torna um problema sério particularmente no idoso frágil que desenvolve uma agressão
patológica menor como uma infecção do trato respiratório ou urinário. Isto resulta em febre, aumento do
metabolismo e perda de água. Caso a água perdida não seja prontamente reposta, a desidratação rapidamente
se instala. Isto leva a quadro confusional, piora da desidratação e um rápido desenvolvimento de doença
séria que pode ser ameaçador à vida, garantiam de hospitalização e necessidade de um período de internação
prolongado.
             Pelas razões acima, condutas agressivas para garantir adequada hidratação são essencial em idosos.
Além disso, isto deve começar brevemente, após o desenvolvimento de um estresse funcional. Paciente e
seus familiares devem ser educados para enfatizar a importância da manutenção adequada da ingestão
hídrica em todas as vezes e monitorar a ingestão cuidadosa se uma doença mínima se desenvolver ou se a
necessidade hídrica está aumentada, como ocorre durante períodos de alta temperatura ambiente. Para os
pacientes idosos em hospital a possibilidade que confusão ou delirium seja causada pela desidratação deve
ser alta na lista de diagnóstico diferencial. Médicos devem assegurar que seus pacientes têm adequado
acesso à água. Além disso, a ingestão hídrica total deve ser cuidadosamente monitorada pelo peso diário e
medida de entrada e saída de água (balanço hídrico)47. 
Lição 09: Minerais e Vitaminas
MINERAIS E VITAMINAS
Vários estudos indicam que, para uma numerosa variedade de minerais e vitaminas, a ingestão é
significativamente menor do que a  recomendação diária permitida para uma grande fração de pessoas idosas
de ambulatório.

Cálcio
É evidente que no decorrer da vida, inadequada ingestão de cálcio contribui para a alta prevalência de
osteoporose em pessoas idosas48, porém o fator preponderante se encontra nas alterações que ocorrem no
metabolismo da vitamina D49,50,51. Geralmente é recomendado que a ingestão de cálcio seja entre 1,0 e 1,2
g/dia. Suplementos que combinam cálcio com vitamina D podem ser recomendados 52. A ênfase em dietas
ricas em cálcio pode levar a excessiva ingestão em algumas pessoas. Ingestão de cálcio em excesso (maior
que 2500 mg/dia) pode ter efeitos adversos. Estes incluem a síndrome milk-alkali, litíase renal em idosos
propensos a hipercalciúria, e deterioração na absorção de alguns minerais (ferro, zinco, e magnésio)53. 

Zinco
A prevalência de deficiência de zinco  é importante por causa do papel que este mineral tem na ingestão
alimentar e cicatrização de feridas54. Em idosos com doenças debilitantes crônica pequenos deficiência de
zinco pode contribuir com a anorexia55. Embora não clinicamente  comprovado, também há evidências que
suplementação de  zinco é benéfica em cicatrização em geral e na cicatrização de úlceras de decúbito em
particular. A suplementação de zinco tem também mostrado ser eficaz no incremento da função imune e na
interrupção do desenvolvimento de degeneração macular  em pessoas idosas56. A recomendação da ingestão
diária de zinco é de 11 mg/dia para homens e 8 mg/dia para mulheres. Doses consideradas excessivas (acima
de 40 mg/dia) pode levar a uma deficiência de cobre. O ions divalentes podem competir entre si na absorção
de um ou outro, inibindo competitivamente, assim o zinco do sulfato de zinco atrapalha a absorção do ferro
do sulfato de ferro, e vice-versa.
 Ferro
O envelhecimento está associado com o aumento gradual no estoque de ferro em ambos: homens e mulheres.
Como conseqüência, a deficiência  de ferro é incomum em pessoas idosas e invariavelmente é causada pela
perda patológica de sangue. É importante enfatizar que a anemia de doença crônica, que está associada com
a deficiência eritropoiética de ferro, incluindo uma baixa concentração sérica de ferro  e uma redução na
saturação de transferrina, é muitas vezes diagnosticada erroneamente como anemia por deficiência de ferro,
em pessoas idosas57. Isto resulta em terapia de administração oral de ferro e é desnecessário o procedimento
de investigação  para identificar a fonte de perda de ferro. A anemia de doença crônica está associada com
uma habilidade prejudicada  do sistema retículo endotelial  em reciclar  o ferro obtido da quebra da
fagocitose, ou ainda com a ingestão insuficiente de proteína. Portanto na anemia de doença crônica, o
estoque de ferro está normal ou aumentado enquanto na deficiência de ferro o estoque de ferro está ausente58.
Muitos idosos, principalmente em países desenvolvidos, fazem uso de complexos de vitaminas e minerais
que contém a recomendação permitida diária de ferro. Em idosos sem evidência de perda sangüínea e com
adequado estoque de ferro, isto é inapropriado59. Existem estudos demonstrando uma forte relação entre
estoque de ferro tecidual e aumento do risco de doenças cardíacas e de alguns tipos de neoplasias60.

Selênio
Existem evidências sugestivas que a deficiência de selênio possa contribuir com o declínio da função imune
celular relacionada à idade61 e a insuficiência cardíaca congestiva. O mineral pode minimizar o prejuízo de
radicais livres, como isto é essencial para a função normal da glutationa peroxidase, significativa deficiência
de selênio  tem sido mostrada freqüentemente  em pessoas idosas, embora síndromes associadas com a
deficiência de selênio são incomuns (cardiomiopatia, anormalidades da unha, e miopatias). Há algumas
evidências que a deficiência de selênio possa contribuir com um maior risco de neoplasias e declínio na
função imune. A recomendação diária é de 55 mg/dia62 e doses acima de 400 mg/dia são consideradas
excessivas e podem levar a queda de cabelo e fragilidade ungueal63,64.

Cobre
O envelhecimento está associado, em muitas vezes, com aumento na concentração de cobre sérico61. A
deficiência de cobre é muito rara e tem sido reportada somente em nutrição parenteral total. A recomendação
diária é de 900 mg/dia e é considerada excessiva a dose acima de 10000 mg/dia que pode levar à
hepatotoxicidade56,64.
 

Cromo
O cromo tem papel importante no metabolismo de carboidrato. Tem sido mostrada uma diminuição dos
níveis teciduais de cromo associado à idade. É possível que a deficiência de cromo possa contribuir com a
intolerância à glicose em pessoas idosas, apesar de que a eficácia da terapêutica  de reposição de cromo é
controversa65,66. A recomendação diária é de 35 mg/dia para homens e 25 mg/dia para mulheres56,64.

 Tiamina (Vitamina B1)

Baixos níveis de tiamina estão associados com altos níveis de resistência à insulina e com a síndrome do
túnel do carpo. Baixos níveis  também contribuem com o declínio da função imune associado à idade.
Baseado em todos esses fatos  uma razoável  suposição é que devemos buscar a manutenção dos níveis
desejáveis de tiamina com o envelhecimento 67. A deficiência pode acontecer por ingestão inadequada, por
aumento na utilização tecidual, por absorção diminuída, por uma maior perda de tiamina ou por uma
combinação desses fatores. A deficiência grave leva ao quadro de beribéri, que pode manifestar-se nas
formas seca (neuropática), úmida (insuficiência cardíaca congestiva e acidose metólica mais vômitos
incoersíveis) e cerebral68,69.
Há indícios de que a tiamina melhore a cognição em pacientes com doença de Alzheimer e melhore
aperformance de idosos durante o exercício, mas o pequeno número de estudos existentes não dá suporte ao
uso clínico nessas situações70. A dose recomendada é de 1,2 mg/dia.

Riboflavina (Vitamina B2)

A recomendação de riboflavina está relacionada à ingestão protéica e energética. Para idosos e indivíduos
que ingerem menos de 2000 kcal/dia é recomendado um mínimo de 1,2 mg/dia.
A riboflavina é amplamente distribuída nos alimentos de origem animal e vegetal. As fontes mais ricas são
leite, carnes magras, ovos, brócolis, além de pães e cereais enriquecidos.
A deficiência de riboflavina pode se dar por baixa ingestão ou por prejuízos na sua absorção ou utilização. O
quadro clínico da deficiência de riboflavina é inespecífico, já que sintomas primordiais como dermatite e
glossite são manisfestações comuns de outros estados de deficiência vitamínica, tornando o seu
reconhecimento clínico difícil, até porque sua deficiência raramente ocorre de forma isolada. A riboflavina é
necessária para a metabolização da vitamina B6, do folato, da niacina e da vitamina K, tornando o quadro da
hipovitaminose ainda mais inespecífico pela superposição de deficiências vitamínicas71,72.
Recentes estudos cuidadosos têm demonstrado que o envelhecimento não reduz as necessidades de
riboflavina6.
 Piridoxina (Vitamina B6)
Clinicamente relevantes, as deficiências das vitaminas do complexo B são muito raras em pessoas mais
velhas. Contudo, a deficiência de  vitamina B6 é comum em idosos alcoólatras e pode ser um importante
fator contribuinte no desenvolvimento de distúrbios da cognição, neuropatias, e talvez cardiomiopatias.
Deficiências dessa vitamina é relativamente comum em pessoas idosas institucionalizadas e que fazem uso
de isoniazida. Estudos mais recentes têm mostrado  que deficiências marginais de vitamina B6 podem ser
mais prevalentes em idosos saudáveis. Os hormônios femininos estão implicados na inibição da atividade da
piridoxina no metabolismo do triptofano. Os alcoólatras têm necessidades aumentadas de piridoxina, pois o
acetaldeído, metabólito ativo do etanol, atua favorecendo a degradação desta vitamina.
Os principais alimentos ricos em piridoxina são: fígado, músculo, vegetais e cereais integrais.
Quanto ao quadro clínico, as alterações mais proeminentes são dermatite seborréica ao redor dos olhos, nariz
e boca; queilose, estomatite, glossite, náuseas, vômitos, tontura, irritabilidade, anemia hipocrômica
microcítica e neuropatia periférica73.
Níveis séricos elevados de homocisteína, associados à deficiência de piridoxina, estão implicados como fator
de risco forte e independente para doença cardiovascular, demência e doença de Alzheimer74.
A ingestão de grandes quantidades de piridoxina como 0.5 a 6 g/dia está implicada no aparecimento de
neuropatia sensitiva periférica, reversível com a suspensão do tratamento, sendo atribuída à neurotoxicidade
direta pela vitamina. A dose recomendada é de 1,7 mg/dia.

 Vitamina B12 e Ácido Fólico

Como a tiamina, a deficiência de folato em pessoas idosas é predominantemente encontrada naquelas
sofrendo de alcoolismo. Isto também é comum em idosos que estão tomando drogas que interferem no
metabolismo do folato ou naqueles com doenças associadas com o aumento da necessidade de folato
(anemia hemolítica e eritropoiese inefectiva). Por ser necessário para a síntese de purinas e timidilato, o
folato se constitui em elemento essencial para a síntese de DNA e RNA, sendo elemento fundamental na
eritropoiese75.
Deficiência de folato pode resultar em perda cognitiva ou depressão significativa e poderia sempre ser
avaliada no acompanhamento de voluntários com doença da memória 75. Uma significativa fração de pessoas
idosas consomem grandes quantidades de folato tanto na forma de alimentos fortificados, como em
suplementos. Este fato torna-se relevante pois uma grande fração de  pessoas idosas têm deficiência de
vitamina B12 e altas doses de ingestão de folato pode mascarar e agravar a deficiência de vitamina B12. A
recomendação de folato é de 400 mg/dia enquanto a de vitamina B12 é de 2,4 mg/dia.
A anemia megaloblástica resultante da deficiência de folato é indistingüível da causada pela deficiência de
vitamina B12, no entanto a ocorrência de alterações neurológicas é rara na deficiência de folato isolada. A
manifestação clínica da deficiência de folato é mais precoce do que quando ocorre deficiência de vitamina
B12, tendo em vista as reservas limitadas de folato no organismo.
Aproximadamente 10% de idosos saudáveis tem baixa concentração de vitamina B12. Os seres humanos
dependem da ingestão da vitamina pela dieta de origem animal, e pode haver desenvolvimento de deficiência
de vitamina B12 em vegetarianos estritos. Anemia perniciosa como uma causa é rara. Recentes estudos
sugerem que a malabsorção de cobalamina torna-se um problema comum em idosos. Esta causa é claramente
multifatorial e inclui gastrite atrófica, supressão de ácido gástrico através de drogas, pessoas submetidas à
gastrectomia, e infecções gastrintestinais. A deficiência de vitamina B12, classicamente, causa anemia
megaloblástica morfologicamente idêntica à provocada pela deficiência de folato, já que a deficiência de
vitamina B12 leva a um quadro de deficiência intracelular de folato. Não é incomum a ocorrência de
manifestações não hematológicas de deficiência de vitamina B12 na ausência de anemia. Estes incluem
alteração da marcha, déficit neurológico sensitivo e motor e perda de memória. Esta vitamina deveria ser
quantificada rotineiramente no acompanhamento de qualquer idoso com distúrbio de cognição ou depressão,
e promover uma terapia de reposição para qualquer pessoa com nível sérico diminuído76,77.
A deficiência de folato e vitamina B12 resultam num aumento da concentração de homocisteína, pois a
metabolização da homocisteína é um processo dependente de vitamina B12. A homocisteína tem sido
implicada em diversos estudos como fator de risco independente para doenças cardiovasculares e para o
desenvolvimento de demência do tipo Alzheimer e demência vascular78,79,80,81,82,83,84.
A vitamina B12 pode ser administrada por via oral, intramuscular ou subcutânea, não devendo ser
administrada por via endovenosa pelo possível risco de anafilaxia. A administração por via oral é suficiente
nos estados de deficiência de origem alimentar, desde que não haja alterações hematológicas e neurológicas
proeminentes e ainda assim corre-se o risco de defeitos na absorção por deficiência de fator intrínseco ou
alteração ileal associados.
O tratamento deve ser iniciado com 100 mg/dia por uma semana com espaçamento entre as doses
objetivando a administração de 2000 mg nas primeiras seis semanas. Em seguida recomenda-se uma dose de
manutenção de 100 mg mensal. A administração de doses acima de 100 mg cursa com depuração do excesso
de vitamina através da urina, não acarretando maiores incrementos na retenção da vitamina pelo organismo.
 
Vitamina C
Numerosos estudos têm indicado inadequada ingestão dietética de vitamina C, em pessoas idosas 85,86. Outros
têm mostrado uma alta prevalência de suplementação de vitamina C 85. Porém, não há evidências de que a
deficiência de vitamina C tenha qualquer relevância clinica nas pessoas idosas saudáveis, e também que a
reposição com megadoses de vitamina C tenha qualquer valor clínico87. Em idosos com doença debilitante
crônica existem algumas evidências que a suplementação de vitamina C melhora o resultado da cicatrização
da ferida e úlcera de decúbito 88. A utilização de megadoses de vitamina C pode apresentar algum efeito
colateral relevante, dentre eles diarréia osmótica, a interpretação equivocada da pesquisa de sangue oculto
nas fezes e as imprecisões nas determinações de glicose tanto no sangue como na urina 89. Através das
recentes recomendações, houve um aumento para 90 mg/dia para homens e 75 para mulheres e doses acima
de 2000 mg/dia são consideradas excessivas6.
 Vitamina A
Tem sido sugerido que a vitamina A é um dos únicos nutrientes que tem a sua necessidade diminuída com o
avanço da idade90,91,92. O envelhecimento está associado a uma eficiente absorção de vitamina A pelo trato
gastrintestinal  acompanhado de uma reduzida taxa de catabolismo. Esses efeitos explicam a razão pela qual,
pessoas idosas apresentam uma maior susceptibilidade à toxicidade, caso quantidade excessiva desta
vitamina seja consumida como suplemento. Efeitos colaterais da ingestão diária, em excesso (maior que
3000mg), incluem cefaléia, astenia, redução na contagem de leucócitos, disfunção hepática e artralgia.
Entretanto, através de recentes estudos, tem sido demonstrado que doses de 1500 mg por dia causam
desmineralização óssea e osteoporose. A vitamina A tem um importante papel na acuidade visual, contudo,
não há evidência que a  suplementação de vitamina A melhore a deterioração da acuidade visual relacionada
à idade. Tem sido sugerido que a vitamina A e seu precursor ß-caroteno possam ter um efeito protetor contra
neoplasias e doenças cardiovasculares93,94. Porém, recentemente, vários experimentos controlados têm
falhado, definitivamente, em provar um efeito benéfico do ß-caroteno na proteção do desenvolvimento de
câncer de pulmão e doenças cardiovasculares95,96,97,98,99. Em um dos estudos, inclusive, houve maior
mortalidade no sub-grupo com infarto do miocárdio prévio, o que tem levado autoridades a recomendar que
a suplementação de ß-caroteno não deva ser feita em cardiopatas, principalmente fumantes100. A
recomendação de vitamina A é de 900 mg/dia para homens e de 700 para mulheres.
Vitamina D
A deficiência de vitamina D  é uma preocupação séria em pessoas idosas. A ingestão da vitamina D é em
média de 50% da recomendação diária (5 μg de colecalciferol/dia = 200 UI de vitamina D) em indivíduos
acima da idade de 50 anos101. Inadequada ingestão combinada com uma pobre absorção levam à
osteomalacia e um agravamento do risco de fratura em homens e mulheres idosas com osteopenia
relacionada à idade. Baseado nesses fatos a recomendação de ingestão da vitamina D para idosos tem sido
duplicado de 200 para 400 UI para pessoas de 51 a 70  anos e triplicado, ou seja 600 UI, para pessoas com
mais de 70 anos de idade 6. Em adição, ao papel conhecido da vitamina no metabolismo ósseo, também se
associa o acometimento da função macrofágica  em geral  e macrofágica pulmonar  em particular. Isto
sugere que a deficiência de vitamina D aumenta a susceptibilidade para o desenvolvimento de tuberculose
pulmonar por comprometer esta função102,103. Em qualquer paciente com osteoporose grave, fratura, ou dor
nos ossos, osteomalacia induzida por deficiência de vitamina D deve ser excluída.
Vitamina E
Vitamina E (alfa-tocoferol) é abundante na dieta e as deficiências dessa vitamina virtualmente nunca ocorre.
A vitamina E interfere na propriedade biofísica da membrana celular reduzindo  o aumento na
microviscosidade da membrana relacionado à idade. Isto também influencia  a função imune, e recentes
evidências indicam que administração de vitamina E aumenta a função imune em pessoas idosas 104 e pode
minimizar o risco de infecção105. Através de vários estudos, não se demonstrou que a vitamina E possa
prevenir a mortalidade por doenças cardiovasculares 106,107, como citado na literatura. Há controvérsias sobre
o envolvimento desta vitamina na prevenção da Doença de Alzheimer 108,109, porém tem sido usada no
tratamento tanto do transtorno cognitivo leve110 como na Doença de Alzheimer em fase inicial 111,112. A
recomendação da vitamina E foi aumentada em 33-50%, passando para 15 mg/dia, baseado na quantidade
necessária para proteger contra a hemólise de células vermelhas do sangue6.
Vitamina K
Esta vitamina é essencial  para a produção de vários fatores envolvidos na cascata da coagulação. Há
evidências de que a administração de vitamina K seja benéfica em pessoas idosas que têm um tempo de
protrombina inexplicavelmente aumentado, tanto por via oral como por via endovenosa 113. Embora a
ingestão dietética seja adequada, deficiências podem ocorrer pela administração de drogas incluindo
cumarínicos; salicilatos; certos antibióticos de largo espectro (neomicina, sulfaquinoxalina, cefamandol), por
interferência na flora bacteriana intestinal; e megadoses de vitaminas A e E, que antagonizam a ação da
vitamina K flora bacteriana114. O sangramento constitui a principal manifestação da deficiência de vitamina
K, não importando se a causa for uma deleção genética, ingestão alimentar inadequada ou um antagonismo à
vitamina K por medicamentos. A recomendação diária de vitamina K é de 120 mg para homens e 90 para
mulheres.
  
Lição 10: Distúrbios Nutricionais em Idosos
DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS
É importante reconhecer que períodos de balanço energético positivo e negativo podem ocorrer no decorrer
da vida com conseqüente a flutuação do peso corporal. Contudo, uma perda de peso além da flutuação
normal deve ser investigada. Após a terceira década ocorre uma perda de massa magra na proporção de 0,3
Kg/ano, esta perda tende a ser compensada por um aumento de gordura até aproximadamente os 65 a 70
anos, quando se dá o pico do peso corporal. Após esta idade ocorre uma perda de peso de 0,1 a 0,2 Kg/ano,
portanto perda de peso maior que esta faixa deve ser investigada115.
Podemos dividir as maiores causas de perda involuntária de peso em 4 categorias: social (pobreza,
isolamento emocional, desconhecimento de informações sobre nutrição); psiquiátrica (demência, depressão,
anorexia nervosa, alcoolismo, manipulação, fobia do colesterol); médica (efeitos farmacológicos, problemas
de dentição, salivação e mastigação, incapacidade funcional e doenças sistêmicas) e relacionadas ao
envelhecimento (disfunção da sensibilidade olfatória e do paladar, supressão do apetite).
 A avaliação clínica deve incluir uma cuidadosa história clínica e exame físico. Caso eles não sejam
suficientes para o diagnóstico, alguns testes laboratoriais são indicados. Se os resultados dos testes
laboratoriais são normais, é preferível um período de observação à uma investigação sem critérios que
poderia seu pouco útil116. Uma atenção precoce à nutrição e prevenção da perda de peso durante os períodos
de trauma agudo, particularmente durante internações hospitalares, pode ser extremamente útil já que os
esforços despendidos para uma realimentação, freqüentemente apresentam resultados frustantes.
 
Lição 11: Alterações na composição corporal
RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E O ENVELHECIMENTO DE SITEMAS E ÓRGÃOS
Alterações na Composição Corporal
Peso corporal e Índice de massa corporal (IMC = peso(kg)/altura²(m))
Através de estudos transversais têm sido demonstrado que o peso corporal e o IMC aumentam com a idade
em países desenvolvidos. Este aumento, relacionado com a idade, no peso e na adiposidade são observados
em ambos: mulheres e homens117.
Após os 70 anos, entretanto, peso corporal e IMC diminuem. Vários estudos em indivíduos mais jovens
sugerem que peso corporal e IMC elevados estão associados com mortalidade aumentada 118. Nos idosos esta
relação persiste porém mais atenuada. Há evidências em mulheres idosas de que o IMC elevado está
associado com saúde prejudicada, incapacidades e qualidade de vida inferior. Um problema fundamental na
interpretação destas tendências  no peso corporal e IMC é que eles não refletem as alterações na composição
corporal e na distribuição de gordura corporal. Para entender melhor os efeitos do envelhecimento sobre as
necessidades protéicas e energéticas, as alterações da composição corporal devem ser conhecidas119,120.
 Composição corporal
A adiposidade aumenta com a idade com a re-distribuição da gordura corporal para o compartimento
abdominal central. Este aumento da adiposidade abdominal ocorre em ambos, homens e mulheres, mas
podem acelerar em mulheres na pós-menopausa. A centralização da gordura corporal com a idade em idosos
tem implicações, pois ela aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas.
A massa magra diminui com a idade. Esta redução está primariamente associada com a perda de massa
muscular esquelética, embora alterações em outros órgãos e tecidos podem também contribuir. Perda de
massa muscular contribui para reduzir a força muscular, capacidade de exercício e atividade física. Estas
alterações contribuem para reduzir a capacidade funcional e isto pode aumentar as fraturas por quedas121.
 Parte das alterações na adiposidade e na massa muscular esquelética pode não ser uma conseqüência
imutável do processo de envelhecimento, mas podem ocorrer secundariamente as alterações no estilo de
vida. Desta forma, atividade física aumentada pode atenuar algumas destas alterações na composição
corporal, relacionadas com a idade. Exercícios aeróbicos podem ser efetivos na atenuação do aumento da
adiposidade relacionada a idade, enquanto, exercícios de resistência podem diminuir a perda de músculos
esqueléticos122.

Lição 12: Sistema cardiovascular

SISTEMA CARDIOVASCULAR
            As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte e as maiores responsáveis por
incapacidades e pela utilização de serviços médicos nos Estados Unidos123. É evidente a correlação entre a
mortalidade por doenças cardíacas e o avançar da idade uma vez que a grande maioria das mortes por doença
cardiovascular ocorre em pessoas acima de 65 anos.
Fatores dietéticos têm papel importante na gênese de doença cardiovascular aterosclerótica (doença
coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca); essa associação fica clara quando estudamos
alguns fatores de risco já bem estabelecidos como dislipidemia e hipertensão arterial que são influenciados
por intervenções dietéticas.
 Dislipidemia
A dislipidemia é reconhecidamente um fator de risco importante para doença aterosclerótica, particularmente
doença coronariana. Define-se dislipidemia como níveis sangüíneos elevados de colesterol total (CT), assim
como outras anormalidades incluindo níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), níveis
baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) e níveis elevados de triglicerídeos.
Ocorre um aumento progressivo do risco de doença coronariana com valores de CT e LDL acima dos
desejáveis124, 125,126,127; já a respeito do colesterol HDL a relação é inversa. Existem também evidências
indicando que um nível elevado de triglicerídeos se mostra como um marcador ou até mesmo um fator de
risco independente para doença cardíaca128.
No idoso, o risco de doença coronariana também aumenta com elevações dos níveis séricos de colesterol
total e LDL129 e a necessidade de um controle da dislipidemia, através de dieta e/ou por agentes
farmacológicos, em pacientes acima de 65 anos com e sem coronariopatia, tem sido consensual em diversos
estudos130,131,132,133. Os pacientes acima de 80 anos beneficiam-se da mesma forma das terapêuticas para
redução de colesterol na prevenção primária e secundária de doença coronariana reduzindo morbidade e
mortalidade131. Ocorre de fato uma redução significativa na mortalidade e nos riscos de desenvolvimento de
doença coronariana, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio, doença arterial periférica, doença
de artérias carótidas extra-cranianas134.
A hiperhomocisteinemia está relacionada com progressão de doença aterosclerótica. Tem sido descrita como
um fator de risco independente para doença vascular. Níveis elevados de homocisteína sérica associam-se
com aumento no risco de seqüelas ateroscleróticas, incluindo morte por causas cardiovasculares135,136: doença
coronariana136, aterosclerose carotídea137 e acidentes vasculares cerebrais136,138. Este aminoácido contribui
para o processo de aterosclerose ao estimular o crescimento de células musculares lisas, alterar a regeneração
endotelial, oxidar o colesterol de baixo peso molecular (LDL) e aumentar a trombogênese 139. Apesar desses
achados não está indicada a sua dosagem para indivíduos com risco para doença aterosclerótica no consenso
brasileiro de dislipidemias de 2001.
Existem referências atuais associando também os níveis elevados de homocisteína sérica ao
desenvolvimento de doença de Alzheimer140.
Está clara a importância das intervenções dietéticas no controle dos níveis de colesterol assim como do
tratamento medicamentoso, inclusive em idosos. Em estudo com acompanhamento de 8 semanas foi
mostrado que os pacientes com dislipidemia que eram submetidos a um programa de intervenção nutricional
reduziam o colesterol total em 13% (p<0,001), o LDL em 15% p<0,0001), triglicerídeos na ordem de 11%
(p=0,05), e o HDL em 4% (p=0,05). Há que se ressaltar que nas dislipidemias mais graves, é indicada o uso
de medicamentos hipolipemiantes, desde o ínicio do tratamento, associado à dieta.
Além disso, inúmeras organizações profissionais incluindo a American Heart Association e a Sociedade
Brasileira de Cardiologia, além de consensos no Brasil, Europa e Estados Unidos recomendam a terapia
nutricional como parte obrigatória da terapia de rotina para pessoas com dislipidemia.
 Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) está entre os principais fatores de risco para doença vascular
aterosclerótica (doença coronária e acidente vascular cerebral), doença renal e insuficiência cardíaca
congestiva na população geral, assim como entre pessoas idosas onde a sua prevalência é crescente. Estes
dados originam-se de numerosos estudos longitudinais que avaliaram o aparecimento de sintomas de doença
vascular aterosclerótica em relação aos níveis pressóricos141.
A diminuição da mortalidade e morbidade por acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico, doença
coronariana, insuficiência cardíaca e doença renal com a terapêutica anti-hipertensiva foi referida em uma
série de estudos desde a década de sessenta142,143,144.
O tratamento se faz por medidas não farmacológicas e farmacológicas. A adoção de estilos de vida saudáveis
é, sem dúvida, fundamental para o tratamento e prevenção de hipertensão arterial. As medidas não
farmacológicas mais importantes para a redução de níveis pressóricos são a perda de peso para pessoas
obesas e com sobrepeso, a adoção de medidas dietéticas com dietas ricas em cálcio e potássio e pobres em
sódio em sua composição, exercícios físicos145, moderação no consumo de álcool146 e cessação do hábito
tabágico147,148. Uma orientação cuidadosa da dieta a ser instituída é dessa forma de extrema importância para
o tratamento da hipertensão arterial tendo em algumas situações efeito similar ao da terapia medicamentosa.
 A redução do teor de sódio da dieta diminui tanto a pressão sistólica quanto a diastólica em
pacientes149,150,151. As pessoas de raça negra e os idosos parecem ser mais sensíveis aos efeitos do sódio na
pressão arterial152. Já em relação ao teor de potássio da dieta parece haver uma relação inversa e dessa forma
uma suplementação diária de potássio pode reduzir as pressões sistólicas e diastólica 153. Uma dieta com
baixo teor calórico é necessária quando em vigência de sobrepeso ou obesidade com redução dos níveis de
pressão arterial consequente a redução do peso.
Lição 13: Sistema Òsteo-Articular

SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR
Osteoporose é um problema de saúde pública afetando 75 milhões de pessoas nos Estados Unidos, Europa e
Japão, incluindo um terço das mulheres após a menopausa e a maioria dos idosos em todo o mundo. É
doença caracterizada por diminuição da densidade mineral óssea (DMO), e deterioração de sua
microarquitetura, levando a um aumento da fragilidade óssea e conseqüente aumento do risco de fraturas 154.
Ocorre tanto em homens quanto em mulheres sendo nestas bem mais encontrada. As fraturas de vértebra são
as mais freqüentes e respondem por 40% de todas as fraturas associadas à osteoporose 155. Fraturas de quadril
e punho e outras não vertebrais também ocorrem, porém com freqüência menor. Uma mulher branca de 50
anos tem, por exemplo, um risco estimado para toda a vida para fraturas de vértebra, quadril, e rádio distal
de, respectivamente 32%, 16% e 15%156. Fraturas de quadril estão associadas a uma mortalidade de 20% a
25% um ano após a fratura em mulheres sendo este índice maior entre homens 157. Além disso, em torno de
metade desses pacientes não retomam sua independência, e um terço irá necessitar de institucionalização155.
O padrão ouro para seu diagnóstico é a densitometria óssea, exame que mede a densidade mineral óssea em
todo o esqueleto ou em regiões especificas e  classifica em normal, osteopenia ou osteoporose158.
Seu tratamento também envolve terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas. As mudanças de estilo de
vida são peças fundamentais para bons resultados do tratamento instituído. Além de exercícios físicos 159,
redução do consumo de álcool e cafeína, e cessação do tabagismo 160, a implementação de uma dieta rica em
cálcio é recomendação de consensos155, 161,162 e de diversos estudos referentes ao tratamento e prevenção da
doença163,164.
Os adultos em geral devem ingerir 1000 mg de cálcio elementar por dia para manutenção de uma boa saúde
dos ossos. Todas as pessoas com 65 anos ou mais devem ingerir 1500 mg de cálcio elementar por dia. A
suplementação com carbonato ou citrato de cálcio está recomendada quando temos dietas insuficientes desse
elemento, e a adição de vitamina D em doses de 800 UI por dia está indicada para pessoas acima de 50 anos
que apresentam exposição limitada à luz do sol164, notoriamente idosos institucionalizados.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
            Dentre as alterações que o envelhecimento pode trazer ao sistema respiratório estão a diminuição da
força e da massa dos músculos respiratórios, aumento da complacência pulmonar e redução da complacência
da parede torácica promovem a redução da capacidade vital e o aumento dos volumes residuais dos
pulmões165. A subnutrição, além de reduzir a força dos músculos respiratórios, também diminui a eficácia da
resposta imune166. Embora a terapia nutricional e a correção de distúrbios eletrolíticos possam melhorar a
função muscular e ventilação, idosos têm maior risco de desenvolver síndrome de re-alimentação e devem
ser monitorados em relação ao aporte de carboidratos dando ênfase maior à retenção de gás carbônico167.
SISTEMA URINÁRIO
            Através de estudos transversais, tem-se demonstrado uma redução da função renal que não se reflete
em um aumento das escórias azotadas no sangue do idoso. Há uma menor capacidade de concentração
urinária isso faz com que o idoso necessite de maior ingestão hídrica 168. Com a diminuição da função renal,
há também menor hidroxilação da vitamina D3, levando a uma menor formação da vitamina D4 com
conseqüente diminuição da absorção de cálcio pelo intestino, podendo levar, finalmente, a osteoporose169. Há
relatos também de que a ingestão de dieta hiperprotéica poderia levar a uma hipercalciúria, porém, pelo
menos em homens idosos, esta informação não tem sido comprovada35.
SISTEMA IMUNE
            Com o envelhecimento, ocorrem algumas alterações na resposta imune que podem estar relacionadas
com a maior prevalência de infecções nos idosos, principalmente alterações na resposta imune celular.
Principalmente na última década, tem sido estudada a importância da função imunomoduladora de vários
nutrientes: arginina, glutamina, zinco, selênio, vitamina E, entre outros170, 171,172.
 SISTEMA DIGESTÓRIO
            Sabe-se que a incidência de doença oral e a perda de dentes aumentam com o envelhecimento. A
perda dos dentes diminui a capacidade mastigatória e limita a seleção de alimentos 173. Idosos sem dentes têm
maior probabilidade de apresentar sinais de subnutrição do que aqueles com dentes ou com próteses totais
bem adaptadas. Higiene oral precária e uso de próteses também afetam a capacidade de percepção do sabor e
textura dos alimentos, podendo diminuir o prazer de alimentar-se e resultar em menor ingestão de
alimentos174. A atrofia de glândulas salivares, o tabagismo, efeitos de medicamentos e de doenças podem
resultar em xerostomia, queixa comum entre idosos e que pode afetar o padrão de ingestão de alimentos175.
            Exceto, talvez, com relação ao cálcio, não existe evidências de que os idosos necessitem maior
ingestão de nutrientes devido à absorção anormal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Um novo paradigma tem sido usado para estabelecer as necessidades médias estimadas (EAR) e as quotas
diárias recomendadas (RDA). Ao invés de serem baseadas na quantidade de nutriente que poderia prevenir a
ocorrência de um estado de deficiência, as novas recomendações são baseadas na quantidade de nutrientes
suficientes para: ou prevenir a ocorrência de uma doença crônica ou permitir uma perfeita função do órgão
ou organismo.