Permissão para Realização de Trabalhos em Alt

Inicio ____:____hs /
Data / / Fim:_____:_____hs PT N°-
Área / Setor:

Solicitante:

Responsável pela área:

TODOS OS ÍTENS DEVERÃO SER AVALIADOS E ASSINALADOS S N P

CORRETAMENTE.
1 Todos os envolvidos são qualificados para o tipo de trabalho em
altura?
2 Todos os envolvidos possuem cinto de segurança, com talabartes
em perfeitas condições de uso?
3 Existe sinalização ou isolamento que elimine o risco de queda de
materiais sobre pessoas?
4 Existe sinalização ou isolamento que elimine o risco de colisão de
veículos contra a estrutura para trabalho em altura?
5 Outros EPI relacionados à atividade a ser desenvolvida estão à
disposição, e os envolvidos qualificados a utilizá-los?
6 Todas as fontes de energias perigosas presentes (cinética,
pneumática, hidráulica, térmica, química e elétrica) foram
bloqueadas, travadas e sinalizadas?
7 Requer o uso de andaime, e os mesmos possuem escadas para
acesso, sistema de guarda-corpo e rodapé?
8 Requer o uso de Plataforma de Trabalho Aéreo, a mesma está
apropriada para transporte e elevação de pessoas?
9 Requer uso de plataforma elevatória (articulada ou tesoura),
elétrica e/ou hidráulica, o equipamento foi inspecionado e está em
boas condições ex: cabos de aço, fiação elétrica, roldanas,
motores elétricos, dispositivos de emergência e base da
plataforma?
10 O operador da Plataforma de Trabalho Aéreo possui qualificação
para operação da mesma?
11 As ferramentas manuais estão fixadas através de cordas e/ou
porta ferramentas à cintura do operador?
12 É necessário à colocação de redes para proteção contra quedas
de pessoas, ferramentas e objetos?
13 O local está afastado de redes elétricas?
14 A linha de vida cabo de aço e/ou corda está em boas condições
de uso e fixada na estrutura da edificação?
15 Todos estão orientados quanto à proibição do trabalho em caso
 de chuva e/ou vento forte?
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RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS:

AUTORIZAÇÕES: EXECUÇÃO DO SERVIÇO:

Concordo com todas as normas impostas nes
____________________________________
COORDENADOR DA ÁREA
_______________________________________
____________________________________ EXECUTANTE
TÉCNICO DE SEGURANÇA

LEGENDA: S - SIM N - NÃO P - PARCIALMENTE NA - NÃO SE APLICA

Declaro estar ciente das informações e dos riscos contidos nesta PT

DATA NOME ASSINATURA

Alessandro Felix Justiniano

Felipe Antonicci Exposito

João Martins Halas

Wellington Prado Pereira da
Hora

Weverson Prado Pereira da Hora