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um O laboratório clínico e a avaliação

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de imunogenicidade na COVID-19

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04/03/2021 - V1

No �nal de 2019, a China reportou à Organização Mundial de Saúde (OMS) a ocorrência de um surto de pneumonia
viral na província de Wuhan. Posteriormente, um coronavírus foi identi�cado como o agente causal, recebendo o
nome de Vírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2) e a doença provocada por ele denominada
como Doença por Coronavírus 2019 (COVID-19). Em março de 2020, a OMS declarou a COVID-19 como
pandemia. No �nal de janeiro de 2021, de acordo com a OMS, havia quase 100 milhões de pessoas infectadas no
mundo e mais de 2 milhões de mortes causadas pelo SARS-CoV-2.
Diante dessa emergência global, houve uma corrida mundial para o desenvolvimento de testes diagnósticos e de
estudos da imunogenicidade induzida pelo vírus. Desde o início de 2020, os grandes laboratórios farmacêuticos
iniciaram o desenvolvimento de imunizantes que pudessem ser utilizados como vacina.
No �nal de 2020, algumas vacinas receberam autorização emergencial para uso e começaram a ser utilizadas em
vários países do mundo.
No Brasil, estudos de fase 3 foram conduzidos e em janeiro de 2021, a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), autorizou o uso emergencial de duas delas:
- Vacina adsorvida COVID-19 inativada (Coronavac®), desenvolvida em parceria com a empresa Sinovac (Beijin,
China) e o Instituto Butantan (São Paulo, Brasil);
- Vacina COVID-19 recombinante ChAdOx1 nCoV-19 (COVISHIELD®), desenvolvida em parceria com a
Universidade de Oxford, a empresa Astrazeneca (Cambridge, Reino Unido) e a Fundação Oswaldo Cruz –Fiocruz
(Rio de Janeiro, Brasil).

O que de�ne a e�cácia das vacinas parstudos de avaliação de uma vacina, o desfecho principal é avaliar a e�cácia
do produto em teste na proteção de novas infecções entre os sujeitos imunizados e secundariamente na
prevenção das formas mais graves da doença na s populações mais vulneráveis.
A OMS e várias outras instituições como o US Food and Drug Administration (FDA) e a ANVISA, de�niram que um
desfecho primário apropriado para as vacinas contra a COVID-19 em desenvolvimento, seria a e�cácia de pelo
menos 50% na redução de novos casos virologicamente con�rmados da COVID-19 entre os indivíduos
vacinados, comparados aos do grupo placebo. Como as vacinas foram liberadas em regime emergencial, o
desfecho de redução de casos graves não pode ser bem estabelecido, visto que nos ensaios de fase III o número
de participantes dos grupos de maior risco para doença grave não foi expressivo. Desta forma, nos estudos
pós-liberação, denominados de fase IV, esta avaliação deverá ser ampliada e esclarecida.
Na aprovação emergencial das duas vacinas, em 17 de janeiro de 2021, os desfechos apresentados foram:
• Vacina adsorvida COVID-19 inativada (Coronavac®):
E�cácia total (conforme desfecho primário): 50,39% (IC95%: 35,26 – 61,98), p=0,0049.
• Vacina COVID-19 recombinante ChAdOx1 nCoV-19 (COVISHIELD®):
E�cácia total (conforme desfecho primário): 70,42% (IC95%: 54,84%- 80,63%), p<0,01.
A e�cácia das duas vacinas foi medida comparando-se os casos sintomáticos con�rmados virologicamente entre
o grupo de vacinados e o de não vacinados.
Avaliação da imunogenicidade associada a infecção por SARS-CoV-2 e por vacinas:

O SARS-CoV-2 se liga à célula hospedeira por meio do receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2).
A proteína da espícula do SARS-CoV-2 (do inglês Spike, proteína S) tem duas subunidades, a S1 e a S2. A
subunidade S1 contém o domínio de ligação ao receptor (do inglês receptor binding domain - RBD), que é capaz de
se ligar à ACE2.
Muitos trabalhos têm sido desenvolvidos para avaliar e caracterizar a resposta imunológica ao SARS-CoV-2. É
amplamente aceito que a indução de resposta humoral contra a proteína S, especialmente a subunidade RBD, a
região de ligação do vírus com a célula hospedeira, seria correlacionada com a presença de anticorpos
neutralizantes, ou seja, anticorpos que impediriam a ligação do vírus a célula hospedeira e por isso neutralizariam
a sua ação. A produção de anticorpos contra outras regiões do vírus como o nucleocapsídeo (proteína viral mais
abundante), também é detectada. A função neutralizante desses anticorpos, embora seja menos provável, ainda
é investigada. Esses anticorpos teriam capacidade de ligar-se às proteínas virais, mas não de neutralizar sua
atividade.
Diante do conhecimento adquirido, a maioria das vacinas candidatas induzem a produção de anticorpos contra o
domínio RBD da proteína S.
A análise de imunogenicidade inclui também a avaliação da resposta imune celular, através da avaliação de células
T pela citometria de �uxo e da produção de Interferon Gama por meio das técnicas de ELISpot.
A soroconversão de anticorpos é um marcador de exposição ao SARS-CoV-2. No entanto, a maioria dos testes
laboratoriais convencionais disponíveis nos laboratórios clínicos não consegue distinguir entre anticorpos
neutralizantes e não neutralizantes, ou seja, as duas populações de anticorpos virais são detectadas nestes
testes. Além disso, os testes atuais são semiquantitativos ou qualitativos, com resultados interpretados como
reagentes ou não reagentes. Dessa forma, não se correlacionam quantitativamente à produção de anticorpos, e
por isso não seriam indicados para avaliação longitudinal da resposta imunológica.
A pesquisa especí�ca de anticorpos neutralizantes é realizada por meio de técnicas de neutralização viral em
placa. Estes testes são a referência para a determinação da capacidade funcional do anticorpo em bloquear a
entrada do vírus na célula humana. Entretanto, necessitam de manipulação de cultura viral em laboratórios de
Biossegurança de grau 3, e não estão disponíveis na maioria dos laboratórios clínicos. O nível de neutralização
necessária para bloquear o vírus, isto é, o título mínimo de anticorpos obtido no teste de neutralização em placa,
não está de�nido, sendo ainda objeto de discussão e estudos. Recentemente, foi desenvolvido um teste
promissor que avalia a detecção de anticorpos neutralizantes através da técnica de ELISA. Este teste simula o
teste de neutralização através do bloqueio da interação entre ACE-2 e RBD, não sendo capaz de detectar
anticorpos com possível atividade neutralizante direcionados a outras porções do vírus.

Avaliação da Imunogenicidade nos estudos das vacinas aprovadas no Brasil.

A bula da Vacina adsorvida COVID-19 inativada (Coronavac®) descreve resultados de estudo clínico fase I/II
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, conduzido em adultos com idade entre 18-59 anos e idosos
com 60 anos ou mais.
O ensaio de anticorpos séricos utilizado para avaliação da soroconversão vacinal foi o método padrão da
Organização Mundial de Saúde, ou seja, método de teste de inibição citopática. A soroconversão foi de�nida
como uma mudança de soronegativa (título de anticorpos <1:8) para soropositiva (título de anticorpos ≥1:8) ou
um aumento de 4 vezes dos títulos basais se soropositivo. A taxa de soroconversão no esquema de 2 doses com
intervalo de 0 e 14 dias, incluindo 118 adultos entre 18 e 59 anos, foi de 92,37% (IC 95% 86,01-96,45), e em 117
adultos desta mesma faixa etária para esquema com intervalo de 0 e 28 dias, a soroconversão foi de 97,44% (IC95%
92,69-99,47). Para 98 participantes com 60 ou mais anos, a taxa de soroconversão após duas doses administradas
com 0 e 28 dias de intervalo foi de 97,96% (IC 95% 92,82-97,5)*. Estes dados não foram publicados e não estão no
relatório de aprovação da ANVISA. Dados sobre o intervalo de tempo entre a última dose da vacina e a coleta de
exames sorológicos, bem como sobre o comportamento dos anticorpos em participantes com evidencia de
infecção prévia por SARS-CoV2, não foram apresentados na bula. *dado apresentado de acordo com a tabela
presente no documento
A avaliação da imunogenicidade da vacina COVID-19 recombinante ChAdOx1 nCoV-19 (COVISHIELD®), foi descrita
em estudos de fase I e II já publicados e na bula pro�ssional da vacina. Em indivíduos soronegativos no basal, a taxa de
soroconversão (conforme medida por um aumento ≥ 4 vezes do basal em anticorpos ligantes à proteína S) foi ≥ 98%
em 28 dias após a primeira dose, e > 99% em 28 dias após a segunda dose da vacina. Anticorpos ligantes à proteína S
mais elevados foram observados com intervalo crescente de dose. Na análise dos anticorpos neutralizantes e
anticorpos ligantes à proteína S, tendências similares foram observadas. A bula especi�ca que: “Uma correlação
imunológica de proteção não foi estabelecida, portanto o “nível de resposta imune que proporciona proteção contra
COVID-19 é desconhecido.
Em indivíduos com evidência sorológica de infecção prévia ao SARS-CoV-2 no basal, os títulos de anticorpos S
atingiram o pico em 28 dias após a dose 1.
As respostas de célula T especí�cas para a proteína Spike, conforme medido por ensaio imunospot com ligação
enzimática IFN- (ELISpot), foram induzidas após uma primeira dose da vacina e não aumentaram adicionalmente
após uma segunda dose.

As sorologias convencionais em laboratórios clínicos e as vacinas.

A maioria dos testes comerciais disponíveis em laboratórios clínicos para detecção de IgA, IgM, IgG e anticorpos
totais são qualitativos ou semiquantitativos, fornecendo, desta forma, uma correlação imprecisa entre a quantidade
de anticorpos e valor obtido no índice do teste. Além disso, avaliam a presença de anticorpos e não a sua capacidade
de neutralização. Ainda não há estudos utilizando testes sorológicos convencionais na avaliação de resposta vacinal
e sua temporalidade. O tempo de persistência dos anticorpos protetores ainda não está de�nido.
Um novo teste que simula o teste de neutralização, avaliando a presença de anticorpos neutralizantes através de
uma técnica competitiva de ELISA foi validado em pacientes com diagnóstico con�rmado ou excluído de COVID-19,
mas estudos ainda são necessários para avaliar o comportamento desse teste em relação aos pacientes vacinados.
Testes sorológicos quantitativos foram desenvolvidos e estão sendo validados pela nossa equipe de médicos e
pesquisadores. Por utilizarem a proteína RBD como antígeno e serem testes quantitativos, teriam como objetivo a
avaliação longitudinal da resposta imune humoral após a vacinação, mas publicações sobre o desempenho dos
testes quantitativos após a vacinação ainda não estão disponíveis.
Dessa forma, reforçamos que até o presente momento, não há dados publicados sobre a frequência e a cinética de
soroconversão de anticorpos, duração da resposta humoral e correlação com o teste de neutralização em placa
dos kits comerciais para detecção de anticorpos ligantes e neutralizantes com quaisquer das vacinas em estudo
no mundo ou licenciadas no Brasil.
A presença de anticorpos de ligação ou neutralizantes não deve ser interpretada como prova de imunidade
protetora contra o SARS-CoV-2.
Nenhuma decisão envolvendo medidas de proteção individual, distanciamento social, suspensão de isolamento
ou retorno ao trabalho deve ser tomada com base no resultado destes exames.

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Autores:
Dra. Melissa B. Valentini Dr. Fabiano Brito Dr. José Geraldo Ribeiro
Médica Infectologista Médico Patologista Médico Pediatra Epidemiologista
Assessora Médica Clínico e Reumatologista Assessor Científico em Vacinas
do Grupo Pardini Assessor Médico do Grupo Pardini
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