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1. Introdução

A Biocinese do Ombro e suas Patologias

Ivana Amaral da Silva 1 Poliana Pedrinha de Lima 2

Resumo

esclarecer a anatomia

funcional e a biomecânica do ombro, assim como as patologias mais freqüentes como luxações, entorses, bursites e fraturas, enfatizando a síndrome do impacto que é uma patologia de natureza microtraumática e degenerativa. Além disso, iremos ressaltar sua etiopatogenia, o seu diagnóstico cinético-funcional e possíveis condutas fisioterápicas. Daremos uma ênfase maior na patologia Síndrome do impacto por ser causada devido movimentos repetitivos da vida diária, principalmente a elevação anterior do ombro, freqüente nos esportes ou quando a profissão obriga o indivíduo a realizá-los.

Este

artigo

tem

por

objetivo

A primeira descrição de uma ruptura do manguito rotador do ombro é

atribuída

a

Monro

em

1788,

contudo

Neer

quem

individualizou

a

patologia

“Impingement Syndrome” em 1972, descrevendo-a e seguindo de uma proposta

terapêutica.

No Brasil, a tradução “Síndrome do impacto” foi induzida pelo Prof. Dr.

Arnaldo Amado Ferreira Filho, a partir de 1986, sendo hoje aceita pela maioria dos

estudiosos das patologias do ombro.

Apesar de possuir vários fatores etiológicos esta patologia caracteriza-se por

ser uma síndrome dolorosa do ombro, geralmente acompanhada por microtraumatismos

e degeneração, além de perda de forças com tendinite do manguito rotador.

1 Acadêmica do 3 o ano do curso de Fisioterapia da UNAMA; Monitora da disciplina Biocinese vespertino

2 Acadêmica do 3 o ano do curso de Fisioterapia da UNAMA; Monitora da disciplina Biocinese matutino

2.

Função

KYSNER & COLBY (1992), ressaltam que a anatomia da cintura escapular

permite mobilidade ao membro superior. Como resultado, a mão pode ser colocada

quase

em

todo

lugar

dentro

de

uma

esfera

de

movimento,

sendo

limitada

primariamente pelo comprimento do braço e o espaço tomado pelo corpo.

3. Revisão Anatômica

RASCH (1991), descreve que os componentes esqueléticos do cíngulo do

membro superior incluem duas clavículas, duas escápulas e o esterno, e o complexo

do ombro consiste numa cabeça do úmero quase hemisférica e numa cavidade

glenóide relativamente rasa na margem lateral da escápula.

Segundo

ANDREWS

(2000),

a

região

do

ombro

é

formada

por

três

articulações, sendo elas a articulação esterno – clavicular, a acrômio clavicular e a

glenoumeral. E uma articulação fisiológica que é a articulação escapulotorácica.

A articulação esterno-clavicular é uma articulação em sela modificada com

uma cápsula articular, três ligamentos importantes, o ligamento esternoclavicular, o

ligamento interclavicular, além de um disco articular.

A articulação acromioclavicular é classificada como uma articulação plana e

o ligamento coracoclavicular, sendo que o ligamento coracoclavicular é composto

pelos ligamentos conóide e trapezóide. Esses ligamentos são importantes, pois

mantém a integridade articular em relação a configuração óssea da articulação.

A articulação glenoumeral é a mais móvel e a menos estável de todas as

articulações do corpo humano. É formada pela grande cabeça do úmero e pela fossa

glenóide rasa constituindo uma articulação do tipo sinovial esferóide. É constituída

por uma cápsula articular frouxa e ligamentos que possibilitam maior estabilidade

para a articulação, são eles: o ligamento coracoumeral e os ligamentos glenoumerais

superior, médio e inferior, onde os mesmos formam um “z” sobre a cápsula

articular.

Além destas estruturas a articulação

glenoumeral é composta por

bursas

(subacromial e subdeltóidea) localizadas ao redor da mesma.

A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira,

pois não possui nenhuma das características habituais, de uma articulação, como

uma cápsula articular. Entretanto, trata-se de uma articulação fisiológica que flutua

livremente sem quaisquer contenções ligamentares, exceto onde gira ao redor da

articulação acrômio-clavicular.

Essas articulações, juntamente com os ligamentos, o manguito rotador

músculo tendinoso (supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular) e

a musculatura que constitui os motores primários da extremidade superior devem

trabalhar em uníssono para produzir as várias amplitudes de movimento possíveis

na articulação do ombro.

4. Biomecânica da Articulação Glenoumeral

De acordo com ANDREWS (2000), a articulação

glenoumeral é capaz de

quatro movimentos combinados: flexão e extensão, abdução e adução, abdução e

adução na horizontal e rotação externa e interna.

5.

Etiopatogenia e Fisiopatogenia

O termo síndrome de compressão ou impacto foi popularizado por Neer em

1972. Ele enfatizou que tanto que tanto a inserção do supra espinhal no tubérculo

maior quanto o sulco biciptal estão localizados adiante do arco coracobraquial com

o ombro na posição neutra, e que, com a flexão anterógrada do ombro, essas

estruturas podem passar por de baixo do arco coracoacromial, proporcionando a

oportunidade para a compressão ou impacto.

A compressão do manguito rotador pode ocorrer em alguns atletas, como

jogadores de beisebol, zagueiros do futebol americano, nadadores e outros cujas

atividades envolvem o uso repetitivo do braço no mesmo nível e acima de 90º de

adução do ombro.

A síndrome de compressão é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas

passagens do manguito rotador por baixo do arco coracoacromial. Isso resulta em

irritação do tendão supra-espinhal e, possivelmente infra-espinhal, assim como em

hipertrofia da bursa subacromial que pode torna-se fibrótica, reduzindo assim ainda

mais um espaço já comprometido. Além disso, com o passar do tempo e a

progressão do desgaste e atrito, podem resultar em microlacerações e lacerações de

espessura

parcial

do

manguito

rotador.

Se

essas

continuam,

podem

ocorrer

alterações ósseas secundárias (osteófitos) debaixo do arco acromial, propagando as

lacereções de espussura total do manguito rotador.

6.

Fases Clínicas da Síndrome do Impacto

LASMAR citando NEER, descreveu três fases clínicas;

Na fase I é característico um quadro de dor aguda que se segue ao esforço

prolongado ou exacerbado, no esporte ou profissão, sendo um quadro reversível.

Ocorrem edema e hemorragia ao nível da bolsa e tendões, ocorrendo tipicamente na

faixa etária abaixo dos 25 anos.

Na fase II, observamos um processo inflamatório levando a um quadro de

fibrose e espessamento da bolsa, além de tendinite, ocorrendo caracteristicamente

entre os 25 e 40 anos. É significativo a dor crônica após, as atividades com elevação

do membro superior; dor na rotação interna, como ao vestir-se; e dor noturna,

principalmente em decúbito lateral.

Por fim, na fase III é característico um quadro clínico de dor constante e

perda da força de elevação do membro superior, pois já existe ruptura completa de

um ou mais tendões, sendo mais freqüente em pacientes com mais de 40 anos de

idade.

7. Diagnóstico

Existem vários testes par o diagnóstico da síndrome do impacto, sendo que

LASMAR dà ênfase aos testes de identificação da tendinite e os testes de avaliação da

integridade dos tendões, especificando os mesmos.

Um teste importante para verificar a tendinite é o da manobra de NEER,

caracterizando pela elevação passiva do membro acometido do paciente, com extensão do

cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinhal

contra a borda ântero-inferior do acrômio. O teste será positivo, caso haja manifestação de

dor. Outro teste seria realizado para verificar a integridade dos tendões, chamada de teste de

Jobe, que é um teste exclusivo parar avaliação do músculo supra-espinhal. É realizado com

o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e

assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação

glenoumeral.

O fisioterapeuta fará uma força de abaixamento nos membros, simultânea e

comparartiva, enquanto o paciente tenta resistir.

O autor cita que pode ocorrer um resultado duvidoso em virtude da dor. Por

isso, Neer introduziu o teste anestésico, “teste de Neer”, que consiste em injetar-se de 0 à

10 ml de lidocaína subacromial e repetir o exame.

Se o teste for negativo, o tendão estará íntegro, mas será positivo se permitir

a perda de força com rupturas do tendão.

8. Proposta geral de Condutas fisioterápicas ma Síndrome de Compressão

Quadro Clínico

I – Dor espontânea e limitação de movimentos

Fase Aguda: 0 à 4 dias

Objetivos: alívio da dor e prevenção contra rigidez.

Recursos:

Medidas eletrotermoterápicas para alívio da dor:crioterapia (Preferencialmente); TENS;

iontoforese e galvanização.

Importante: o paciente deverá estar em posição de repouso articular descrita a seguir.

Entre uma sessão e outra o paciente deverá utilizar uma tipóia para relaxar as estruturas

moles do ombro.

Prevenção da rigidez:

mobilização grau I associado a tração, oscilação de pequena

amplitude respeitando a dor (KISNER,2002).

Paciente em decúbito dorsal e a articulação glenoumeral em posição de repouso articular

(abdução de 30ºe 55º de flexão), membro apoiado sobre almofadas.

II – Limitação e dor durante os movimentos

Fase Subaguda: 1 à 3 semanas

Objetivos:

movimento.

Recursos

alívio

da

dor,

redução

do

espasmo

e

melhora

da

amplitude

de

Medidas eletrotermoterápicas analgésicas: calor superficial (compressas quentes,

infravermelho, ondas-curtas e ultra-som), TENS e crioterapia, preferencial durante 20 à 30

minutos.

Importante: O paciente durante a aplicação deverá estar sentado em abdução e

rotação externa suportável da glenoumeral.

Para a melhora da amplitude de movimento:

Exercícios ativo assistido de deslizamento sobre a mesa, onde o paciente terá ganho

de flexão se o mesmos realizar o movimento de frente para a mesa. O mesmo acontece se o

paciente realizar movimentos de ganho de abdução com elevação e de flexão do tronco

sobre a mesa, com o paciente na posição de lado em relação a mesa.

Os exercícios pendulares (paciente sentado realizando movimentos de flexão,

abdução, e rotação).

Exercícios auto assistidos de Codman para ganho de flexão (elevação) e extensão,

com o paciente sentado. Com o bastão ou livre para ganho de abdução e elevação.

A escada de dedos, recurso mecanoterápico, para ganho de flexão com elevação e

abdução.

Polia de teto para movimentos ativos auto assistidos, para ganho de flexão e

abdução.

Com o membro em elevação, drenagem de edema, realizar movimentos isométricos com

bolinhas flexíveis e exercícios de depressão do úmero.

III – Limitação e dor ao final do movimento com atrofia muscular, déficit de

força e fadiga rápida.

Fase Crônica: acima de 3 semanas.

Objetivos: A dor está presente devido a perda de flexibilidade e o processo

cicatricial.

Recursos

Medidas termoterápicas: aplicação do calor (ultra-som, ondas-curtas, compressas

quentes e infravermelho).

Exercícios mecanoterápicos: polia de teto, roda de ombro, auto alongamento da

cápsula posterior e dos extensores do ombro (deltóide fibras posteriores e

rotadores

externos), da cápsula anterior com auto alongamento dos adutores, flexores do ombro e

rotadores internos e da cápsula inferior com auto alongamento do tríceps braquial.

Exercícios ativos resistidos: para flexores e extensores de ombro,

externos e depressores do úmero.

Exercícios

em

cadeia

cinética

fechada,

apoiando

o

braço

contra

rotadores

a

parede,

proporcionando o fortalecimento do bíceps braquial e rebaixamento da escápula.

A thera band e os halteres proporcionam para o paciente o fortalecimento dos

flexores e extensores do ombro e também nos depressores do úmero.

Na fase final do tratamento, realizar com o paciente movimentos de arremesso

(exercícios pliométricos).Os exercícios pliométricos se caracterizam por três fases: uma

fase de contração concêntrica de agonista e

fase inercial (relaxamento) seguida de um a 3º

fase em que em

1998).

à predomínio de uma contração excêntrica dos antagonistas (RASCH,

O objetivo da realização desses exercícios é a recuperação dos gestos funcionais

durante atividades de arremessos.

O exercícios pliométricos utilizados durante o tratamento são: polia de duplex com

resistência mínima, arremessos de bolas de peso desprezível lentamente e depois com

maior velocidade, e arremesso de bolas de maior peso contra a parede e depois para o alto

com maior velocidade.

Considerações finais

Por estas considerações concluímos que a síndrome do impacto é uma patologia de

grande importância e que precisa de uma atenção do Fisioterapeuta ao seu tratamento e

reabilitação, pois a mesma por ser desencadeada por movimentos repetitivos na prática de

esportes

ou

por

atividades

da

profissão

do

indivíduo,

limitações da prática das atividades da vida diária.

acaba

gerando

transtornos

e

Primeiramente é indispensável que o profissional tenha o cuidado na avaliação

cinético funcional desta patologia, utilizando-se para isso de vários testes específicos, além

de elaborar um tratamento para o quadro do paciente, respeitando os limites do mesmo e

das fases clínicas, sempre levando em consideração a anatomia e a biomecânica e da

articulação.

Além disso, é importante ressaltar a reeducação do paciente portador da síndrome

do impacto em qualquer das fases que se apresente a patologia, devido as alterações

anatômicas e a predisposição tecidual existente. Essa reeducação visa impedir a realização

de atividades com o membro superior em elevação anterior acima do nível dos ombros, seja

ela nos esportes ou na profissão.

Apesar do quadro etiopatogênico, essa patologia possui um bom prognóstico, por

isso o Fisioterapeuta tem seu papel fundamental durante a reabilitação de pacientes com o

objetivo dos mesmos retornarem as suas atividades diárias.

Bibliografia

LASMAR, Neylor e et al. Medicina do Esporte. Rio de Janeiro:Revinter, 2002.

ANDREWS, M. P e et al. Reabilitação Física das Lesões Desportivas . 2º ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

KISNER, Carolyn. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas . 3º ed. São Paulo:

Manole LTDA, 2002.

RASCH, Philip J.Cinesiologia e Anatomia Aplicada. 7º ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan,1991.

HIGINO, Nelson. Apostila de sala de in: Fisioterapia nas disfunções do Ombro.

UNAMA, 2002

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