ROTEIRO DE ANAMNESE

PSICOLOGIA CLÍNICA

01. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Sexo: ( ) F ()M
Data de Nascimento: Naturalidade:
Escolaridade:
Profissão: Estado Civil:
Número de Filhos:
Endereço: N.º: Bairro:
Cidade: UF: Telefones:
Podemos deixar recado nesse telefone?
Informante: ( ) Próprio paciente ( ) Pais ( ) Outros

02. MOTIVO DA CONSULTA

Porque você procurou esse serviço? Quem indicou?

Como surgiu e há quanto tempo se apresenta isso que você relatou?

Como reagem as pessoas a isso? (família, amigos)

Em que tipo de situação o problema se aparece?

Já procurou ajuda profissional? Qual?

03. HISTÓRICO FAMILIAR

Como você percebe sua família?

Como é sua relação com seus pais? Descreva-os.

Como é a relação com os irmãos? Descreva-os.

Como é relação com o cônjuge, namorado ou parceiro? Descreva-o.

04. ANTECEDENTES FAMILIARES

Há alguma história de doença na família?

Há casos de doenças como: alcoolismo, suicídio, deficiência mental, internações,

outras?

Realiza algum tratamento? Faz uso de alguma medicação? Se já fez, qual?

05. HISTÓRICO PESSOAL

Como foi sua vida na infância? O que lembra?

Relacionamento social (escola, igreja, amigos, etc.)?

Como você descreveria sua adolescência? O que lembra?

Quais são suas preocupações com o futuro?

Quais são seus expectativas de vida / objetivos / sonhos?

Há algo que o (a) deixa preocupado (a)/ ansioso (a)?

Há algo/alguém que sente medo?

Alguma coisa a mais que não foi perguntada e queira acrescentar?

06. Impressões Gerais do Terapeuta e HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

Manaus, / /

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