CAP.

3- SEU KIT VASCULAR

 Em geral, o realinhamento ósseo deve ser feito antes da correção vascular. Redução de
fraturas envolver martelar, cortar, perfurar, e outros truques que um fio 5-0 não tolera
muito bem.

 Se o membro estiver muito isquêmico ou se a lesão estiver sangrando ativamente, você

deve iniciar imediatamente. Controle a artéria lesada, insira um shunt temporário e faça
uma fasciotomia para aumentar a tolerância do membro à isquemia. Deixe o ortopedista
terminar o realinhamento ósseo e só então faça o reparo vascular definitivo na
extremidade estável.

 Em um paciente estável, consiga uma angiografia (para localizar as lesões).

 Fasciotomia preemptiva
o Considera a realização de uma fasciotomia antes de começar o reparo
vascular, e não quando a síndrome compartimental estiver clinicamente óbvia.
Ao operar uma extremidade isquêmica, você geralmente sabe que o reparo
formal vai levar algum tempo. A opção mais segura é a fasciotomia
preemptiva.
o Incisão lateral a 2 dedos ao lado lateral da tíbia, abra a fáscia amplamente em
direção ao tornozelo; identifique e faça uma incisão no septo intermuscular
separando os compartimentos anterior e lateral. Em seguir faça uma incisão
medial de aproximadamente 1 dedo atrás da borda medial do corpo tibial.

 Controle proximal e barreiras anatômicas

o Controle vascular definitivo  É o posicionamento de clamps vasculares (ou
outros dispositivos atraumáticos de oclusão) nas vias de entrada e de saída de
um vaso lesado.
o O controle proximal é o ponto-chave. Antes de abordar um hematoma,
obtenha o controle proximal. Evite que sua dissecção se torne uma ‘missão de
busca e destruição’ obtendo controle proximal fora do hematoma que carca a
lesão. Comece em território virgem, onde os tecidos estão normais, e aos
poucos, avance em direção ao segmento lesado. Ex  Em lesões na virilha,
faça o controle proximal acima do ligamento inguinal, na ilíaca externa. Pois
abaixo do ligamento é que vai estar a bagunça.
o Uma opção útil para controle proximal nos membros é o torniquete
pneumático no braço superior e coxa proximal. Usá-lo causa menos
sangramento e simplifica a dissecção. Assim que você tiver isolado e
clampeado os vasos, solte o torniquete.
 Controle distal
o Geralmente apenas o controle proximal não seca o campo operatório porque o
sangramento retrógrado do vaso distal continua a acontecer. O paciente não
vai exsanguinar, mas você não conseguirá fazer uma reconstrução vascular em
paz.
o Se possível, faça o controle distal fora do hematoma, caso contrário, exponha
a lesão sob controle proximal e obtenha o controle distal por dentro do
hematoma.
o Use um balão intraluminal (Fogarty) para controle distal problemático.

 Exploração do vaso lesado

o O plano seguro para a dissecção ao longo de uma artéria é o plano
periadventício diretamente na parede da artéria. Ele irá leva-lo com segurança
de um território não-lesado ao segmento lesado sem lacerar o vaso ou
seccionar as ramificações. Você sabe que está nesse território seguro quando
vir a parede branco-perolada da artéria com os vasa vasorum.
o Você não consegue avaliar uma lesão arterial por meio de inspeção externa.
Isso se aplica especialmente a traumas fechados, em que a artéria pode parecer
intacta por fora e ainda assim esconder uma íntima lesada. Você deve abrir a
artéria e definir a extensão do dano da íntima. Após definir a lesão,
cuidadosamente desbride a parede lesada, do contrário, o paciente correrá
risco de trombose pós-operatória precoce.

 Ao ser chamado para atender um caso de trauma, sua primeira ação é estender a incisão e
otimizar a área de trabalho.

 A principal decisão estratégica: Controle de danos vascular X Reparo definitivo

o Reparos: Podem ser simples (um reparo simples é uma lesão que pode ser
reparada rapidamente com um único fio de sutura. Se esse reparo funcionar,
faça-o) ou complexo (é uma anastomose vascular termino-terminal, um patch
ou uma interposição com enxerto. Eles levam tempo para serem realizados.
Você tem esse tempo? Não há sentido em fazer um enxerto em um paciente
coagulopatia que irá sangrar sem parar pelos fios de sutura).
o O paciente está instável ou sangrando ativamente em outra cavidade? Se a
resposta for afirmativa, o controle de dano é a única opção.

 Controle de danos vasculares

o As 2 principais técnicas são a ligadura e o shunt

o Ligadura: As artérias carótida externa, tronco celíaco e ilíaca interna são

exemplos que podem ser ligados com impunidade. Outras artérias como a
subclávia ou braquial podem ser ligadas com baixo risco de isquemia do
membro. Se você tiver de interromper o procedimento no paciente, mas
planeja reparar o vaso mais tarde, não faça a ligadura, use um shunt

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 temporário. A maioria das grandes veias podem ser ligadas com impunidade
ou consequências aceitáveis (como edema na perna). A veia porta é umas das
poucas veias viscerais que você deve reparar se puder. Ligadura não é
admissão de derrota.
o Shunts temporários: Se você tem pouca experiência vascular ou está operando
em circunstâncias hostis, um shunt temporário pode ser sua melhor opção.
Insira um shunt quando o estado fisiológico do paciente for proibitivo, quando
o alinhamento ortopédico dos ossos precede o reparo arterial, ou quando você
não tem recursos para fazer uma reconstrução complexa. O shunt pode ser
feito usando pedaço de sonda nasogástrica, cateteres de aspiração, shunts
carotídeos e tubos de silicone. Desobstrua as vias de entrada e de saída,
antes de fazer a inserção do shunt.

 Técnicas de reparo definitivo

o Existem 3 opções para reparo definitivo: anastomose término-terminal,
angioplastia com patch ou interposição de enxerto.
o A anastomose termino-terminal é demorada, e difícil de ser feita pois a artéria
seccionada sofre uma grande retração. Por isso, artéria seccionada =
interposição de enxerto.
o Angioplastia com patch é uma opção a ser considerada, especialmente se pelo
menos metade da circunferência da artéria ainda está intacta ou se o vaso for
pequeno.
o Antes de começar o reparo, passe um cateter de Fogarty proximal e
distalmente e irrigue o vaso com uma solução salina heparinizada. O cateter de
Fogarty retirará não somente coágulos, mas também dilatará o vaso que está
com espasmo, facilitando seu reparo.
o No trauma arterial ISOLADO, especialmente se a cirurgia for longa, dê
heparina sistêmica para proteger a microcirculação distal.
o Reparo venoso é um luxo – não uma necessidade. Esses reparos exisgem
tecnicamente mais do que reconstruções arteriais, geralmente com menor
perviedade de longo prazo, e podem ser desnecessários. Se o paciente tiver
outras lesões que exijam atenção, se sofreu comprometimento fisiológico, ou
se está na cirurgia há várias horas, ligue as veias lesadas sem hesitar.