Formulário de Identificação de Fumantes

1- Nome (Opcional)______________________________________________________________________
2- Endereço/Tel _________________________________________________________________________
3- Quantidade de fumantes/ não-fumantes na residência _____/______
4- Relação de parentesco entre os fumantes ___________________________________________________
5- Na sua residência mora alguém que tenha doenças respiratórias, como Bronquite, Asma, Rinite e
Enfisema? ( ) Sim ( ) Não
6- Avaliação:
6.1- Há quanto tempo você fuma?_____________________________________
6.2- Quantos cigarros fuma por dia? ___________________________________
6.3- Quanto tempo após acordar você acende o primeiro cigarros? ( ) 5’ ( ) 6’ a 30’ ( ) 31’ a 60’ ( ) >60’
6.4- Você quer parar de fumar? ( ) Sim ( ) Não
6.5- Está disposto a marcar uma data para parar? ( ) Sim ( ) Não
6.6- Você já tentou parar antes? Quantas vezes?
( ) Não ( )1 ( )2 ( ) 3 ou mais
6.7- Você gostaria de participar de um Programa para deixar de fumar?
( ) Sim ( ) Não
6.8- Se você respondeu “sim” à pergunta anterior, qual o melhor horário para as reuniões do
programa? ( ) pela manhã ( ) à tarde, antes das 16hs ( ) depois das 17hs ( ) sábado

Formulário de Identificação de Fumantes

1- Nome (Opcional)______________________________________________________________________
2- Endereço/Tel _________________________________________________________________________
3- Quantidade de fumantes/ não-fumantes na residência _____/______
4- Relação de parentesco entre os fumantes ___________________________________________________
5- Na sua residência mora alguém que tenha doenças respiratórias, como Bronquite, Asma, Rinite e
Enfisema? ( ) Sim ( ) Não
6- Avaliação:
6.1- Há quanto tempo você fuma?_____________________________________
6.2- Quantos cigarros fuma por dia? ___________________________________
6.3- Quanto tempo após acordar você acende o primeiro cigarros? ( ) 5’ ( ) 6’ a 30’ ( ) 31’ a 60’ ( ) >60’
6.4- Você quer parar de fumar? ( ) Sim ( ) Não
6.5- Está disposto a marcar uma data para parar? ( ) Sim ( ) Não
6.6- Você já tentou parar antes? Quantas vezes?
( ) Não ( )1 ( )2 ( ) 3 ou mais
6.7- Você gostaria de participar de um Programa para deixar de fumar?
( ) Sim ( ) Não
6.8- Se você respondeu “sim” à pergunta anterior, qual o melhor horário para as reuniões do
programa? ( ) pela manhã ( ) à tarde, antes das 16hs ( ) depois das 17hs ( ) sábado