Anne Caroline A.

AUSCULTA CARDÍACA E RESPIRATÓRIA

Ausculta Cardíaca
-Paciente deve ser examinado em ambiente silencioso e em posição confortável.
-Durante a ausculta cardíaca, toda região do precórdio e as regiões vizinhas, como região axilar
esquerda e pescoço, devem ser auscultados.
Focos:

 Foco pulmonar – 2º EI esquerdo na borda paraesternal.

Local ideal para análise dos desdobramentos da 2ª bulha.
 Foco aórtico – 2º EI direito na borda paraesternal.
 Foco aórtico acessório – entre 3º e 4º EI esquerdo na borda paraesternal.
 Foco tricúspide – 4º ou 5º EI esquerdo paraesternal8 . Corresponde a base do apêndice xifóide,
ligeiramente a esquerda.
Quando o sopro for de origem tricúspide, devemos auscultar o coração durante a inspiração
profunda.
 Foco mitral – 5º EI na linha hemiclavicular esquerda. Corresponde ao ictus cordis.
Mesocárdio – área situada entre o foco tricúspide, foco mitral e o aórtico acessório
1. Caracterizar o ritmo cardÌaco do paciente em regular ou irregular.
2. A seguir, avalia-se a frequência cardíaca, que pode ser estimada pela média de batimentos em
15 ou 30 seg .
3. A caracterizar as bulhas cardíacas
Avaliação da sua intensidade. Identificar possíveis desdobramentos.
4. Presença de ruídos adicionais, clicks, estadilos.
5. Presença de sopros cardíacos. Fase do ciclo, tipo, localização, intensidade, duração, tonalidade,
timbre e irradiação.
6. Existência ou não de atritos pericórdios.

RESUMO:
Ausculta-se:
1-FC
2-Ritimo cardíaco (regular? Arritimias?)
3-Bulhas (N=B1 e B2/ bulhas acessórias?/ Desdobramentos?/ hiperfonese? Hipofonese?)
4-Sopros (patológicos? Fisiológico? Sistólicos?Diastólicos?/ em que foco?/irradia?/ ?+/ 6+)
5-Estalidos ou cliques de abertura
6-Atritos
7-Sopros em artérias/ pescoço/ axila
 Anne Caroline A.

PRIMEIRA BULHA:
A primeira bulha (B1) é o primeiro evento da sístole auscultatória ou mecânica.
Fechamento das válvulas mitral e tricúspide.
É o mais prolongado.
Média frequência
Grave
Melhor ouvido em áreas mitral e tricúspide.
TUM.
Mais intensa no ápice
Marca o início da sístole ventricular
Entre B1 e B2 -Sístole
DESDOBRAMENTO de B1:
Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre, basicamente, devido ao retardo no
aparecimento do componente tricuspide desse som.
Fechamento retardado da Válvula tricúspide em relação à mitral.
A onomatopéia que utilizamos para B1 desdobrada é TRUM.
Desdobramentos de B1 são mais bem ouvidos em área tricúspide.

1. Desdobramento fisiológico:
Fechamento retardado da vavula tricúspide em relação a mitral Esse desdobramento só é ouvido
 Anne Caroline A.

à inspiração.
Durante a expiração B1 é ouvida como um ruído único
2. Desdobramento patológico variável:
Semiologicamente apresenta-se como um exagero do desdobramento fisiológico.
B1 já é ouvida desdobrada à expiração, com aumento do desdobramento à inspiração
Geralmente é produzido por causas que determinem retardo no fechamento da válvula
tricúspide (VT) que podem ser de origem elétrica, mecânica ou mista.
3. Desdobramento invertido —
Geralmente ocorre por retardo no fechamento da válvula mitral (VM) que se consuma após o
fechamento da VT. Como a cronologia dos componentes está invertida (T e M) porém o
comportamento em relação aos movimentos respiratórios continua o habitual, B1 estará mais
desdobrada à expiração. Essa a razão também da denominação de desdobramento paradoxal.

Intensidade:
Hiperfonese X Hipofonese:
a) Posição das válvulas no momento do fechamento.
Assim, se as válvulas estão afastadas, seu fechamento será realizado com uma velocidade
rápida, causando uma vibração maior — hiperfonese. Se, ao contrário, as válvulas estão
próximas uma da outra, o fechamento ocorrerá com uma vibração menor — hipofonese;
b) Grau do inotropismo miocárdico
Fator que também interfere na vibração do fechamento do aparelho A-V. Inotropismo
aumentando, maior vibração — hiperfonese. Inotropismo deprimido, menor vibração —
hipofonese;
c) Integridade do aparelho A-V — logicamente é um fator importante.
O comprometimento anatomofuncional do conjunto A-V poderá ser responsável por uma
hipofonese.
Exemplos:
1) Taquicardia durante uma emoção ou após um exercício físico na ausência de cardiopatia.
Resposta: hiperfonese, uma vez que os três fatores estão presentes, e todos atuando no mesmo
sentido.
2) Taquicardia + infarto agudo localizado do miocárdio.
Resposta: hiperfonese, uma vez que o infarto localizado não está sendo responsável pela
deterioração do inotropismo.
Hipofonese :
Lembre-se ainda que a intensidade de B1 pode estar alterada por causas extracardíacas
como: diâmetro anteroposterior do tórax (pequeno = hiperfonese; grande = hipofonese),
enfisema pulmonar (hipofonese), hipertireoidismo (hiperfonese) etc.
 Anne Caroline A.

Segunda Bulha- B2:

Fechamento das válvulas semilunares. Pulmonar e aórtica
Mais intensa na base
Forma um “TÁ”
É um som agudo, de média para alta frequência.
O componente aórtico (A2) da segunda bulha é mais bem audível na área aórtica, mas pode,
também, ser audível em foco pulmonar e na ponta.
Entre B2 e B1- diástole
Desdobramento de B2:
Ouve-se desdobramento de B2.
A onomatopéia utilizada para B2 desdobrada é TRA, quando o desdobramento é curto, ou TA-
TA quando é mais longo
DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO
Ao ocorrer a inspiração, os dois componentes de B2 se afastam, não só por atraso no
fechamento da válvula pulmonar (P2) como por antecipação no fechamento da válvula
aórtica (A2)
Durante a expiração o desdobramento pode ser detectado, desaparecendo na inspiração.
Quando ocorre o retardo fisiológico do componente pulmonar.
 Anne Caroline A.

TERCEIRA BULHA:
A terceira bulha (B3) é um ruído de baixa frequência, grave, que ocorre na fase de
enchimento rápido ventricular.
Som grave e de baixa frequencia,auscultada com a campânula do estetoscópio no foco mitral ou
com o paciente em decúbito ventral esquerdo.
É uma bulha protodiastólica (terço inicial da diástole) cuja onomatopéia é TUM.
Pode ser ocasionada pelo choque do sangue com a parede do ventrículo ou quando o ventrículo
se relaxa completamento e o sangue vem com alta velocidade que se choca novamente com a
parede. Por isso, geralmente ela tá relacionada com uma sobrecarga de olume ( insuficiência do
VE ou insuficiência mitral.)
Pode ser fisiológica em algumas crianças ou adultos jovens.
Localizado na diástole
Ruído protodiastólico (início da diástole)
QUARTA BULHA (B4)
Acredita-se ser pela contração atrial, para ejetar o resto de sangue no interior do ventrículo.
Na maioria das vezes B4 é patológica, denotando déficit da complascência ventricula(medida da
resistência de um órgão oco ao recuo às suas dimensões originais com a remoção de uma força
compressiva ou distensiva.).
Relacionada com uma sobrecarga de pressão, como em coronariopatias, miocardiopatia,
hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica.
Som telediastólico (pré-sistólico), de baixa frequência, grave
Sua onomatopéia também TUM.
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
Reconhecidas as 1 a e 2 a bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do coração e
o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca.
Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna
audível um 3 o ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim
representado: TUMTATU–TUMTATU–TUMTATU . Para determinar a frequência, contase
1 minuto inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60
contrações por minuto chamase bradicardia, e mais de 100, taquicardia.
Ritmo binário: Presença de primeira e segunda bulhas.
Ritmo tríplice: Presença associada de terceira ou quarta bulha.
 Anne Caroline A.

Ritmo de galope: Geralmente indicam alguma patologia.

Ventricular: Presença de B3.
Atrial: Presença de B4.
De soma: Presença de B3+B4

ATRITO PERICÁRDIO:
Som produzido pelo atrito dos folhetos do pericárdio inflamado.
Não tem relação com as bulhas.
Intensidade é variável e pode mudar as características em curto espaço de tempo
Melhor auscultado entre a ponta e a borda esternal esquerda.
Podem ser divididos em 1 sistólico e 2 diastólicos
O sistólico pode ocorrer em qualquer momento da sístole
O diastólico ocorre 1 x no começo e 1 vez no fim da diástole

ESTALIDOS:
Estalidos são ruídos de alta frequência, agudos, breves.
Podem ser sistólicos(cliques) ou diastólicos.
CLIQUES E ESTALIDOS
A característica semiológica básica dos cliques e estalidos é sua situação no ciclo cardíaco.
Tendo em vista este elemento, podem ser classificados em diastólicos e sistólicos
(protossistólicos e mesossistólicos).

Estalidos diastólicos
Os estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses (estreitamento ou constrição de um duto
ou passagem.) das valvas mitral e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na
comunicação interatrial.
Estalido de abertura mitral.
A abertura da valva mitral ocorre após o período de relaxamento isovolumétrico, no início da
diástole, e não determina qualquer ruído se a valva estiver normal. No entanto, na estenose
mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da
valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser
intenso, e por este motivo pode ser palpável. O estalido de abertura mitral é mais audível
com o paciente em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda,
na altura do 3 o e do 4 o espaço intercostal.

Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico)

São também chamados ruídos de ejeção, por indicarem súbita ejeção de sangue nos vasos da
base. Sua origem é vascular e são produzidos, portanto, pelas vibrações da parede do vaso.
Trata-se de ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e
na aorta. É possível ouvir melhor o estalido protossistólico pulmonar na área pulmonar e na
borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1 a bulha pelo seu timbre
mais agudo.
Este ruído pode ser encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilatação idiopática da
artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na hipertensão pulmonar grave.
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos
 Anne Caroline A.

O surgimento de um ruído entre a 1 a e a 2 a bulha, no intervalo sistólico, também chamado de

clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um ruído cuja origem pode ser uma brida
pericárdica ou pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral. Sua identificação é feita
pelas suas características estetoacústicas: é um ruído de alta frequência, seco, agudo, situado
no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos
respiratórios e com as mudanças de posição. É audível nas áreas mitral ou tricúspide.
Atualmente, são considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na
ausência de sopros.

AUSCULTA CARDÍACA NAS ARRITMIAS:

ARRITMIA SINUSIAL:
Geralmente é fisiológica e dependente do sistema nervoso autônomo.
Oscilação dos intervalos entre as ondas P sinusais.
O ritmo cardíaco pode variar de acordo com o ciclo respiratório
Quando isso acontece é caracterizada como fásica: acelera na inspiração
Bulhas preservadas, e pode observar desdobramento da segunda bulha.
Comum em crianças.
EXTRASSÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR:
Impulso com origem supraventricular
Despolarização ventricular normal
B1 precoce com pausa compensatória e retomada do ritmo normal
B2 presente ou ausente.
EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR
Impulso com origem ventricular
Despolarização ventricular anormal
Desdobramento da B1
B1 precoce seguido de pausa compensatória
B2 presente ou ausente.
FIBRILAÇÃO ATRIAL:
Despolarização ventricular normal
Frequência variável e irregular
Bulhas cardíacas com ritmo descompassado.

TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Ritmo regular
Frequência cardíaca elevada
Bulhas podem estar desdobradas

SOPROS
 Anne Caroline A.

Auscultatoriamente, sopro é definido como um ruído prolongado, com vibrações semelhantes

às das bulhas cardíacas, porém com timbre (qualidade de som) diferente.
Os sopros são provocados por alterações hemodinâmicas, turbulência do fluxo sanguíneo e
são mais prolongados que os sons cardíacos, podendo ser sistólicos, diastólicos ou
contínuos.

Rodamoinhos, como o próprio nome indica, são oscilações, com esse desenho, produzidas a
cada lado de um obstáculo ao fluxo, gerando ruídos e, consequentemente, sopro.
Cavitação seria a formação de bolhas na corrente sanguínea por queda local da pressão.

Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros:

1. Situação no ciclo cardíaco
2. Localização
3. Irradiação
4. Intensidade
5. Timbre e tonalidade
6. Modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício
físico.
Avaliar:
1-localização (focos de ausculta)
2-Timbre (Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato ruflar)
3-Irradiação (axila, pescoço, borda esternal, região interescapular)
4-Modificações com manobras
5-Intensidade (graduar em cruzes- até 6+)
6-Tipos: sistólicos/ diastólico

De acordo com as fases magnas do ciclo cardíaco os sopros podem ser:

 Anne Caroline A.

— Sistólicos (SS): entre a primeira (B1) e a segunda (B2) bulha de um ciclo.

Os sopros sistólicos são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de
regurgitação
Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se
originam durante o período de ejeção ventricular
O de regurgitação: Esses sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para
os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide.
— Diastólicos (SD): entre B2 de um ciclo e B1 de outro subsequente.
São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou présistólicos
— Sistodiastólicos: Associação dos dois precedentes.
— Contínuos (SC): ocupam a sístole e a diástole, sem solução de continuidade, formando um
único fenômeno soprante.

Intensidade: (Varia com a literatura)

A intensidade dos sopros está vinculada à amplitude das vibrações.
Em nosso meio tem sido mais usada a escala de Levine de seis graus (cruzes).
1.1 — Sopros sem frêmitos.
1.1.1 — +|6: só ouvidos com muita atenção.
1.1.2 — ++|6: ouvidos logo que se inicia a auscultação, fracos.
1.1.3 — +++|6: bem ouvidos, moderadamente intensos.
1.2 — Sopros com frêmitos.
1.2.1 — ++++|6: sopros muito bem ouvidos, intensos
1.2.2 — +++++|6: sopros mais bem ouvidos ainda que os anteriores, muito intensos.
1.2.3 — ++++++|6: sopros tão intensos que podem ser ouvidos apenas aproximando-se o
estetoscópio do local a ser auscultado, sem contato com a pele.
Escala de Levine:
Grau 1: sopro muito leve, dificilmente audível
Grau 2: sopro leve imediatamente audível
Grau 3: sopro moderadamente alto
Grau 4: sopro alto
Grau 5: sopro muito alto, audível com estetoscópio levemente encostado na pele do paciente
Grau 6: sopro muito alto, audível imediatamente após desencostar o estetoscópio da pele do
paciente

O  livro de semiologia “Porto & Porto Semiologia Médica” defende as 4+ cruzes, desta forma:
■ + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em
ambiente silencioso
■ ++ indica sopros de intensidade moderada
■ +++ traduz sopros intensos
■ ++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio
da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador.
A intensidade de um sopro depende de vários fatores, alguns relacionados com a
transmissão das vibrações, sobressaindo a espessura da parede torácica e a ocorrência de
enfisema ou de derrame pericárdico, outros diretamente ligados ao próprio mecanismo de
formação do sopro.
Quando o volume sanguíneo é pequeno, o sopro tem fraca intensidade; quando é grande, tornase
mais intenso.
 Anne Caroline A.

Frequência:
A frequência de um sopro é dada pelo número de vibrações por segundo (ciclos/seg).
Timbre:
De acordo com o timbre os sopros podem ter as seguintes características:
— suaves: que podem ser aspirativos (SD da IAo);
— rudes: que podem ser rolantes (rolar ou ruflar diastólico da EM) ou rasposos (SS da EAo);
— em jato de vapor: como na IM;
— musicais: geralmente de alta freqüência e com vibrações sinusoidais, podendo ser piantes,
como o pio da gaivota (EAo calcificada), ou musicais propriamente ditos (IAo por eversão da
válvula aórtica). Também os sopros musicais podem ser vibratórios, de baixa freqüência, como
ocorre como sopro de Still (SS inocente ou anorgânico).
Morfologia
A morfologia dos sopros pode ser: em faixa, em crescendo, em decrescendo e em crescendo-
decrescendo.

Localização
A localização é o epicentro do sopro, o ponto de sua máxima audibilidade. É um dado de
importância semiológica, pois, muitas vezes, o epicentro do sopro corresponde à projeção do
local anatômico da lesão (ex.: SS ou ruflar diastólico ouvido em área mitral nas lesões da
válvula mitral).
Irradiação(axila, pescoço, borda esternal, região interescapular)
Em geral a irradiação do sopro relaciona-se à intensidade do mesmo. Sopros mais intensos
podem ser ouvidos em locais mais afastados de seu epicentro e sopros de menor
intensidade são mais localizados. Alguns sopros têm irradiação tão característica que
constituem dado semiológico importantíssimo para o diagnóstico da lesão cardíaca subjacente.

Manobras: (aumenta ou diminui sopros)

Rivero Carvalho=Inspiração = RV (aumenta sons lado D- ET/IT/EP/IP) diminui
EM Agachamento = RV ( EA/ diminui PVM)
Manobra de Handgrip = Fechar a mão = RVP ( IM e IA)
Valsalva (soprar contra mão)= RVP ( PVM/ diminui EA e EP)

Modificações do sopro com a fase da respiração, com a posição do paciente e com o

exercício físico:
Relação do sopro com a fase da respiração.
Existe estreita solidariedade funcional entre os pulmões e o coração. Tal fato se reflete nas
modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos
pulmões. O aproveitamento semiológico das relações entre estes dois órgãos tem como melhor
exemplo a manobra de Rivero Carvallo, com a qual se diferencia o sopro da insuficiência
tricúspide do da insuficiência mitral.
A manobra de RiveroCarvallo é executada da seguinte maneira: com o paciente em decúbito
dorsal, colocase o receptor do estetoscópio na área tricúspide. Em seguida, solicitase ao paciente
que faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as
modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de
intensidade, dizse que a manobra de RiveroCarvallo é negativa. Neste caso, o sopro audível
naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral.Se, ao contrário, o
sopro aumenta de intensidade, podese concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide.
 Anne Caroline A.

O mecanismo principal assim se explica: na inspiração profunda, há aumento da

negatividade intratorácica, propiciando maior afluxo de sangue ao coração direito; se
mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá, ipso facto, maior refluxo de sangue para o
átrio durante a sístole. Do ponto de vista estetoacústico, a consequência é a intensificação do
sopro. Outra influência da respiração pode ser observada nas lesões aórticas, cujos sopros
tornamse mais audíveis se o paciente fizer uma expiração forçada.

Relação do sopro com a posição do paciente.

Os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais
nítidos, estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante.
O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo.
O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou
desaparecendo quando o paciente se deita.
Relação do sopro com o exercício.
O exercício físico, ao aumentar a velocidade sanguínea e estimular o sistema adrenérgico,
determina quase sempre intensificação dos sopros.
Aproveita-se semioticamente este fenômeno solicitandose ao paciente, no qual há suspeita de
estenose mitral, que faça algum exercício. Com essa manobra, é possível tornar mais forte um
ruflar que era de pequena intensidade com o paciente em repouso
Em agachamento
Ao realizar a manobra de agachamento, ocorre um aumento da pré- carga devido a maior
retorno venoso. Diante disso, o sopro da estenose aórtica aumenta de intensidade, já que agora
há maior volume de sangue passando pela valva estenosada.
Manobra de Handgrip

Uma outra manobra conhecida é a manobra de Handgrip, onde o paciente fecha as mãos e as
pressiona. Esse exercício isométrico leva ao aumento da resistência vascular periférica,
aumenta regurgitação mitral e reduz o fluxo aórtico. Essa manobra leva ao aumento da
ausculta de sopros ocasionados por insuficiência aórtica ou insuficiência mitral.

Manobra de Valsava
Uma manobra muito utilizada é a manobra de Valsalva, onde o paciente realiza uma expiração
forçada contra resistência (ou seja, soprar contra a mão – pede-se que ele coloque o dorso da
mão na boca, tampando-a, e, então, sopre). Isso provoca um aumento da pressão
intratorácica, levando, então, à redução do retorno venoso. A manobra de Valsalva auxilia
na ausculta cardíaca, quando há suspeita de determinados sopros. Ela reduz a intensidade de
sopros em estenose aórtica, estenose pulmonar, estenose tricúspide, e aumenta a
intensidade, em casos de prolapso da valva mitral.

CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS

Clinicamente os sopros podem ser classificados em:
1. Sopros não-patológicos: também chamados de “anorgânicos ou inocentes”, são encontrados
em crianças e jovens sem qualquer patologia cardíaca ou extracardíaca para justificá-los.
2. Sopros patológicos: causados por patologia cardiovascular ou extracardíaca capaz de
 Anne Caroline A.

aumentar a velocidade circulatória. Subdividem-se em:

a) Não-cardiopáticos: aumento da velocidade circulatória devido a patologias extracardíacas,
como febre, anemia, hipertireoidismo etc
b) Cardiopáticos: são sopros cuja gênese está no aparelho cardiovascular.

Classificação dos Sopros Sistólicos (SS):

Os SS podem ser classificados de acordo com:
• Duração — podem ser holossistólicos ou pansistólicos, ocupando toda a sístole, ou
merossistólicos, ocupando parte da mesma.
Os SS merossistólicos subdividem-se em: proto-sistólicos (ínicio), mesossistólicos (meio) ou
telessistólicos (fim). Pode ainda ocorrerem combinações: protomesossistólicos ou
mesotelessistólicos.
Geralmente a duração do SS guarda relação direta com a gravidade da lesão
• Morfologia — de acordo com a morfologia os SS podem ser:
a)em crescendo. Cresce de B1 para B2.
b) em decrescendo. Decresce de B1 para B2.
d) em faixa mantém a mesma amplitude durante o tempo em que ocorre entre B1 e B2.
Sopro Inocente:
Todos os sopros inocentes são mesossistólicos, exceto o sopro mamário. O sopro de Still é
curto, puro em zunindo, e de média freqüência. Acredita-se que seja gerado por vibrações de
baixa freqüência das cúspides pulmonares ou vibrações periódicas de um falso tendão
ventricular esquerdo. Bem audível no bordo esternal esquerdo baixo até o ápex. Um segundo
tipo de sopro inocente que ocorre em crianças, adolescentes e adultos jovens representa uma
exacerbação de uma normal vibração de ejeção dentro do tronco pulmonar. Este sopro
mesossistólico pulmonar é impuro, e é mais bem audível no segundo espaço intercostal
esquerdo.

AUSCULTA PULMONAR

Para se realizar a ausculta do tórax, o paciente deve estar, preferencialmente, sentado, com o
tórax total ou parcialmente descoberto. Não se deve, em hipótese alguma, colocar o receptor
do estetoscópio sobre qualquer tipo de roupa. Além disso, é importante solicitar ao paciente
que respire um pouco mais profundamente com os lábios entreabertos. Se for necessário, o
examinador ensinalhe a maneira adequada de respirar para se fazer a ausculta. Quando o
paciente está impossibilitado de se sentar, fazse o exame nos decúbitos dorsal e lateral. O
receptor mais adequado é o de diafragma, usandose os de menor diâmetro no exame de crianças.

Sons normais:
Som traqueal e respiração brônquica.
No som traqueal, bem como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes – o
inspiratório e o expiratório –, cujas características estetoacústicas são específicas para cada
som.
 Anne Caroline A.

O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal,

origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia.
Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratório constituído de um
ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os
dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado.
É um som tubular, intenso e soproso
A respiração brônquica audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face
anterior do tórax, nas proximidades do esterno. A respiração brônquica muito se assemelha ao
som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso.
Nas áreas que correspondem a uma condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas
de cavernas pulmonares superficiais ouvese respiração brônquica no lugar do murmúrio
vesicular.

Murmúrio Vesicular:
Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência
do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar
por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e viceversa.
Recebe a denominação de murmúrio vesicular.
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação
ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tom
mais baixo.
Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso
entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a
respiração brônquica verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e suave.
Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões
esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3 a e 4 a vértebras dorsais.
Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. Cumpre salientar que o murmúrio vesicular
não tem intensidade homogênea em todo o tórax – é mais forte na parte anterossuperior, nas
axilas e nas regiões infraescapulares. Além disso, sofre variações em sua intensidade na
dependência da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas ou
obesas.
 Anne Caroline A.

A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se ressaltam:
presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na
cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou
diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou
edema de glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.
Constitui importante alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase expiratória que, em
condições normais, é mais curta e mais suave que a fase inspiratória. O prolongamento da expiração
surge na asma brônquica, no enfisema e na bronquite com broncospasmo e traduz de modo objetivo
a dificuldade de saída do ar. A respiração tornase sibilante, descrita pelos pacientes como “chieira”
Murmúrio vesicular mais intenso ocorre quando o paciente respira amplamente e com a boca
aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afecções
pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se mais
intenso no lado não afetado.

Respiração broncovesicular.
Neste tipo de respiração, somamse as características da respiração brônquica com as do
murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm
igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a
intensidade da respiração brônquica.
Nas crianças, em razão do menor tamanho do tórax, a respiração broncovesicular é audível em
regiões mais periféricas. Em condições normais, a respiração broncovesicular é auscultada na
região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e da quarta
vértebra dorsal.
Sua presença em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou
presença de caverna; ou seja, nas mesmas condições em que se observa a respiração brônquica. Para
que surja este tipo de respiração, é necessário que haja na área lesionada alvéolos mais ou menos
normais, capazes de originar ruído do tipo vesicular.
Sons anormais:
Sons ou ruídos anormais descontínuos.
Os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, que podem ser audíveis na
inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser finos ou
grossos.
Os estertores finos ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta – ou seja, são agudos – e
duração curta; não se modificam com a tosse e são tradicionalmente comparados ao ruído
produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar
ou abrir um fecho tipo velcro, desses usados em aparelho de pressão. São ouvidos principalmente nas
zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade (bases pulmonares).
Os estertores grossos têm frequência menor e duração maior que os finos. Sofrem nítida
alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos
estertores finos, que só ocorrem do meio para o final da inspiração, os estertores grossos são
audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.
Os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente
fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima
pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. O primeiro mecanismo
explicaria a presença de estertores finos na pneumonia e na congestão pulmonar da insuficiência
ventricular esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doenças intersticiais pulmonares.
 Anne Caroline A.

Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e no fechamento de vias respiratórias

que contêm secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte
das paredes brônquicas. São comuns nas bronquites e nas bronquiectasias

Sons ou ruídos anormais contínuos.

Os sons anormais contínuos são representados pelos roncos, sibilos e estridor.
Roncos e sibilos.
Os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons
agudos de alta frequência.

Os roncos originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há
estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a
ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções
localizadas. Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração, na qual predominam. São
fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.
Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso,
ocorrendo na inspiração e na expiração. São múltiplos e disseminados por todo o tórax quando
provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica toda, como acontece na asma e
na bronquite. Quando os sibilos são localizados em uma determinada região, indicam a presença de
uma obstrução por neoplasia ou corpo estranho.
Estridor.
É um ruído basicamente inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou da traqueia, fato que
pode ser provocado por difteria, laringite aguda, câncer da laringe e estenose da traqueia.
Quando a respiração é calma e pouco profunda, a intensidade do estridor é pequena, mas, na
respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som.
Som anormal de origem pleural
Atrito pleural.
Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro
durante os movimentos respiratórios sem produzir qualquer ruído. Nos casos de pleurite, por
 Anne Caroline A.

se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso

na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Esse ruído é denominado atrito pleural. Representa um som de duração maior e frequência baixa, de
tom grave, o que torna fácil, portanto, distinguilo dos estertores. Para aprender a reconhecêlo, o
examinador pode imitálo, colocando uma das mãos no próprio ouvido e atritandoa com a outra mão,
com forte pressão. A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares inferiores, em que os
pulmões realizam movimentação mais ampla. O aumento da pressão do receptor do estetoscópio
sobre a parede torácica pode tornálo mais intenso. Sua causa principal é a pleurite seca. A instalação
de derrame pleural determina seu desaparecimento.

PEDIATRIA:
Aspectos clínicos e fisiopatológicos para reconhecimento das cardiopatias congênitas:

Os neonatos e os lactentes são encaminhados, geralmente, por quatro alterações clínicas:

cianose, insuficiência cardíaca, sopro e arritmia.
Sopro cardíaco
O sopro cardíaco é a maior causa de encaminhamento para a investigação de cardiopatia
congênita. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta sopro inocente. Quando o
sopro cardíaco é detectado em consulta de rotina, sem outros sintomas cardíacos associados,
a cardiopatia normalmente é leve e de bom prognóstico. Nessa categoria, estão as
cardiopatias com shunt da esquerda para direita e as cardiopatias obstrutivas isoladas. Como
já visto, quando essas doenças apresentam repercussão hemodinâmica, a causa de
encaminhamento, em geral, é por IC.
Ausculta. Você pode avaliar o ritmo cardíaco com mais facilidade nas crianças ao auscultar o
coração do que ao palpar os pulsos periféricos; nas crianças mais velhas, as duas manobras são
satisfatórias.
Os lactentes e crianças costumam ter arritmia sinusal normal, com aumento da frequência
cardíaca na inspiração e diminuição, às vezes brusca, na expiração. Este achado normal pode
ser identificado por sua natureza repetitiva, sua correlação com a respiração e sua ocorrência
em vários batimentos em vez de um único.
Muitos recém-nascidos e algumas crianças mais velhas apresentam extrassístoles atriais ou
ventriculares, muitas vezes percebidos como “saltos” de batimentos. É possível, em geral,
 Anne Caroline A.

erradicá-los ao aumentar a frequência sinusal intrínseca por exercício durante o choro, no

lactente, ou pedindo a crianças mais velhas para saltitarem. Essas extrassístoles também
podem ser mais frequentes no período pós-exercício. Em uma criança totalmente saudável
costumam ser benignas e dificilmente persistem.

A arritmia mais comum no lactente é a taquicardia supraventricular paroxística ou taquicardia

atrial paroxística (TSVP ou TAP). Pode ocorrer em qualquer idade, inclusive na vida
intrauterina. É surpreendentemente bem tolerada por alguns lactentes e crianças, sendo
detectada ao exame em crianças com aspecto perfeitamente saudável, discretamente pálido
ou com taquipneia. Entretanto, a criança apresenta frequência cardíaca rápida, persistente e
totalmente regular de 240 bpm. Outras crianças, especialmente recém-nascidos, parecem ter
doença grave. Em escolares, essa arritmia tende a ser verdadeiramente paroxística, com
episódios de duração e frequência variados.

Bulhas cardíacas. Avalie com cuidado as bulhas cardíacas B1 e B2 . Normalmente elas são bem
audíveis. Em geral, é possível auscultar os dois componentes da segunda bulha (B2) na base
separadamente, mas as duas bulhas fundem-se em um único som na respiração profunda. No
recémnascido, você deve ser capaz de detectar um desdobramento de B2 se examinar o
lactente quando ele estiver completamente tranquilo ou dormindo. A detecção deste
desdobramento elimina a possibilidade de ocorrência de muitas cardiopatias congênitas mais
graves, mas nunca de todas.
Arritmias patológicas em crianças podem ser devidas a lesões cardíacas estruturais, mas
também a outras causas, como ingestão de drogas, anormalidades metabólicas, doenças
endócrinas, infecções graves e estados pósinfecciosos, ou transtornos da condução sem
cardiopatia estrutural.

Além de tentar detectar o desdobramento de B2 , observe a intensidade de A2 e P2 . O

componente aórtico (o primeiro componente da segunda bulha na base) é, em geral, mais
intenso do que o pulmonar ou o segundo componente de B2 .

Às vezes é detectada uma terceira bulha cardíaca (B3). Está é uma bulha protodiastólica, de
tonalidade grave, que costuma ser auscultada na borda esternal esquerda inferior ou no ápice.
É frequente auscultá-la em crianças e ela é normal e reflete rápido enchimento ventricular.

A quarta bulha cardíaca (B4), raramente auscultada nas crianças, é um ruído telediastólico, de
baixa frequência, que ocorre logo antes da primeira bulha cardíaca
Você também pode detectar um galope aparente (desdobramento amplo e variável de B2), na
vigência de ritmo e frequência cardíacos normais. Esse achado frequente é normal em crianças
sem doenças

Sopros cardíacos. Um dos aspectos mais desafiadores do exame cardíaco nas crianças é a
avaliação dos sopros cardíacos. Além de tentar auscultar crianças que esperneiam e às vezes
não cooperam, um desafio importante é diferenciar sopros benignos comuns de sopros
anormais ou patológicos. Caracterize os sopros cardíacos em lactentes e crianças pela
observação de sua localização específica (p. ex., borda superior esquerda do esterno, e não
apenas borda esternal esquerda), cronologia, intensidade e características. Se cada sopro for
bem definido, em geral é possível realizar o diagnóstico por meio da simples confirmação e
amplificação por exames complementares como ECG, radiografia de tórax e ecocardiografia.
Os sopros benignos em crianças, por definição, não se associam a outros achados anormais.
Quase todas as crianças com malformações cardíacas graves apresentam sinais e sintomas
além do sopro cardíaco descoberto na anamnese ou no exame cuidadoso. Muitos apresentam
 Anne Caroline A.

outros sinais e sintomas extracardíacos, inclusive evidências de alterações genéticas que são
indícios diagnósticos úteis.

A maioria das crianças (segundo alguns autores, quase todas) apresentam um ou mais sopros
cardíacos funcionais ou benignos antes da fase adulta. 21 É importante identificar sopros
funcionais mais por suas características do que por suas intensidades específicas. Com a
prática, é possível reconhecer os sopros funcionais comuns na lactância e na infância que, na
maioria dos casos, não exigem avaliação adicional.

Em alguns lactentes, é detectado sopro suave de ejeção não situado no precórdio, mas nos
campos pulmonares, em especial nas axilas. Este é um sopro periférico da artéria pulmonar,
 Anne Caroline A.

sendo parcialmente secundário ao crescimento inadequado da artéria pulmonar no útero

(onde há pouco fluxo sanguíneo pulmonar) e ao ângulo de curvatura agudo da artéria
pulmonar no sentido posterior. Se não houver achados físicos adicionais sugestivos de outras
doenças subjacentes, este sopro de fluxo pulmonar periférico pode As características de
sopros cardíacos patológicos específicos em crianças são descritas no Quadro 18.10. Na telarca
prematura, ocorre desenvolvimento mamário, em geral entre 6 meses e 2 anos. Não há outros
sinais de puberdade nem anormalidades hormonais. ser considerado benigno e costuma
desaparecer antes de 1 ano de idade.

SOPROS INOSCENTES:

Em virtude da grande frequência, os sopros

inocentes merecem menção especial, pois ocor-rem em cerca de 60% das crianças e
adolescen-tes assintomáticos, com sistema cardiovascular normal, apresentando
características clínicas co-muns que frequentemente permitem diferenciá-los de sopros
decorrentes de alteração cardio-vascular, que são:

• São sistólicos em crescendo-decrescendo (de ejeção) ou contínuos; nunca de regurgitação ou

só diastólicos.

• Apresentam curta duração (proto ou protome-sossistólicos) e/ou baixa intensidade (graus I a

III/VI, segundo classificação de Levine; ausên-cia de frêmito).

• Ausência de ruídos acessórios (estalidos) ou alte-rações das bulhas cardíacas, especialmente

da B2

• Localização bem definida, com pequena ou ne-nhuma irradiação.

• Modificam-se com a posição do paciente, com a fase respiratória e alterações da freqüência

car-díaca.
 Anne Caroline A.

Ausculta. Após realizar essas manobras, você estará pronto para a ausculta. Os ruídos
respiratórios são mais intensos e grosseiros do que os dos adultos, pois o estetoscópio fica
mais próximo à origem dos sons. Muitas vezes é difícil diferenciar os ruídos transmitidos pelas
vias respiratórias superiores dos ruídos originados no tórax. Os ruídos das vias superiores
tendem a ser mais intensos, transmitidos de modo simétrico por todo o tórax e mais altos
quando o estetoscópio é movimentado na direção do pescoço. Em geral, são ruídos
inspiratórios e grosseiros. Os ruídos das vias respiratórias inferiores são mais intensos no lado
da doença, costumam ser assimétricos e frequentemente ocorrem durante a expiração.

Os ruídos expiratórios costumam originar-se de uma fonte intratorácica, enquanto os ruídos

inspiratórios derivam, tipicamente, das vias respiratórias extratorácicas, como a traqueia. O
diâmetro das vias respiratórias intratorácicas diminui durante a expiração, pois as forças
radiais do pulmão circundante não “imobilizam” as vias respiratórias abertas como ocorre na
inspiração. As taxas de fluxo mais elevadas da inspiração produzem um fluxo turbulento, que
provoca o surgimento de ruídos perceptíveis.
 Anne Caroline A.

As características dos ruídos respiratórios, como o vesicular e o broncovesicular, e dos ruídos

pulmonares adventícios, como estertores, sibilos e roncos, são as mesmas dos adultos, exceto
por serem mais difíceis de diferenciar no lactente, e ocorrem, com frequência, juntas. Os
sibilos e roncos são mais frequentes em lactentes. Os sibilos costumam ser audíveis sem
estetoscópio e mostramse mais frequentes em função do tamanho menor da árvore
traqueobrônquica. Os roncos refletem obstrução das grandes vias respiratórias, ou brônquios.
Os estertores são ruídos descontínuos (veja página 310), próximos ao final da inspiração;
costumam ser causados por doenças pulmonares e têm probabilidade bem menor de
indicarem insuficiência cardíaca nos lactentes do que nos adultos. Além disso, são mais rudes
nos adultos.
Sibilos em lactentes são comuns na asma ou na bronquiolite.