CLÍNICA I – PROVA III

INTER RELAÇÃO DENTÍSTICA / PERIODONTIA

O foco da aula é voltado para a parte restauradora e as informações que se relacionam com a periodontia. Em
algumas situações da clínica precisamos trabalhar juntos dentística e periodontia – em casos de acesso a uma área
que não temos condição de chegar, restaurações subgengivais ou questões de tratamento periodontal que
comprometem o tratamento restaurador.

Qualquer possível falha, qualquer problema que tenhamos em um procedimento restaurador, como restauração
com excesso ou com falta de material, uma margem mal adaptada, poderão causar um efeito iatrogênico sobre o
periodonto.

Exemplos de casos:

*restauração que envolvendo a superfície de um molar, lesão de cárie em uma superfície proximal – vc está
fazendo procedimento restaurador e esquece de colocar a cunha. Ou coloca a matriz e esquece de colocar a cunha.

Pela má adaptação da matriz, cria-se uma condição de ocorrer um grande excesso de material restaurador na
cervical. Quando passa o fio, parece que o paciente vai conseguir limpar e ele vai embora. Volta em duas semanas
com relato de sangramento na região e dificuldade de higienização. O que provavelmente está acontecendo nessa
situação? O paciente está com dificuldade de higienizar e está ocorrendo acúmulo de biofilme . Essa situação pode
levar ao desenvolvimento de uma doença periodontal que pode se perpetuar naquela região, localizada, causada
pelo procedimento restaurador. Não estamos dando condição para o paciente manter limpa e higienizada aquela
área. Essas duas situações estão muito ligadas.

*Vcs tem planejamento de fazer uma restauração na região cervical de um canino e esse paciente tem gengivite.
Quando chega no momento clínico para tentar restaurar, a cada contato com o tecido gengival ou o isolamento
absoluto/relativo, temos sangramento. Aquele sangramento vai dificultar, e causar um efeito deletério no nosso
procedimento restaurador.

No momento restaurador, temos que ter cuidado para não desenvolver uma área mais suscetível a doença
periodontal. Também as doenças periodontais ou gengivites, devem estar controladas para que a possamos dar
início e continuidade ao nosso procedimento restaurador. Essa é a primeira coisa que precisamos pensar quando
relacionamos essas duas áreas.

“A relação saudável entre as restaurações dentárias e o periodonto é de suma importância para a longevidade
clínica com harmonia estética das restaurações.” (Magalhães de carvalho, 2006)

– de nada adianta que façamos uma restauração perfeita, bem adaptada, com cor perfeita, anatomicamente bem
construída, em um paciente que não tem controle de doença periodontal. Provavelmente com o tempo, aquela
falta de controle do biofilme e a instabilidade periodontal, vão levar ao insucesso do procedimento restaurador. A
restauração vai começar pigmentar, vai ter um defeito de margem, pode ter uma lesão de cárie adjacente à
restauração – justamente por essa dificuldade de higienização que o paciente está tendo. Precisamos ter um
equilíbrio entre essas duas situações.

Alguns autores falam que a gente não deve jamais esquecer:

 “A saúde do periodonto deve ser restabelecida antes de qualquer procedimento restaurador.” – aqui
existe uma ressalva, aquelas situações em que a lesão de cárie, a restauração defeituosa, a falha existente,
atrapalhe o tratamento periodontal. Aí vamos priorizar refazer a restauração, ao invés de começar pelo
tratamento periodontal. Mas, essa é a única situação que vamos fazer o procedimento restaurador antes
de tratar doenças periodontais.

E, além disso, se tivermos um paciente que tem grande necessidade periodontal, e nós precisarmos fazer a
restauração antes do tratamento, é bastante frequente que se faça a restauração de maneira provisória, dê
condições para o paciente higienizar, para que o tratamento periodontal seja finalizado. E, ao final do
tratamento periodontal, substituímos a restauração provisória por uma definitiva.

 “As restaurações realizadas devem ser avaliadas quanto ao seu contorno cervical, adaptação e lisura.” –
é preciso verificar essas questões, imediatamente após o término do procedimento restaurador, para que o
 paciente consiga fazer a higienização naquela área. Pode deixar para a próxima sessão as etapas de
acabamento e polimento.

 “As restaurações devem permitir o controle do biofilme.” – deve permitir uma boa higienização. Se não
permitir, nós dentistas, estamos contribuindo para a instalação de uma doença periodontal.

*Importante critério de avaliação do sucesso dos procedimentos restauradores: resposta dos tecidos periodontais.
Se fizer um tratamento restaurador ‘porco’, provavelmente a resposta periodontal será ‘porca’ também. Vamos ter
acúmulo de biofilme, sangramento, resposta inflamatória.

Necessidade de Promoção de Saúde Periodontal/Bucal – quando falamos de doenças periodontais, estamos

falando tanto de gengivite quanto de periodontite. Os sinais clínicos são sangramento e edema, que tornam muito
difícil o acesso as lesões próximas a margem. Tomar cuidado em procedimento restaurador em paciente que ainda
não foi tratado, para que o exsudato não contamine o procedimento restaurador. Caso não consiga fazer
isolamento relativo ou absoluto, é melhor fazer uma restauração provisória, dar condições para o paciente
conseguir higienizar aquela área, finalizar o tratamento periodontal. Ao final do tratamento, remover a restauração
provisória e em condições ideais de isolamento, fazer o tratamento restaurador definitivo. Acontece bastante, e em
muitos casos temos que colocar ionômero ou até um cavit, para que sele a região.

Promoção de Saúde Periodontal

*Gengivite: edema, vermelhidão, sangramento, halitose.
*Exsudato de difícil controle, falsas margens subgengivais: falha no procedimento restaurador
*Periodontite: processo inflamatório que se estabelece no periodonto de sustentação. Presença de sangramento
ou supuração à sondagem.

Pode ficar com o ionômero de vidro para o resto da vida, por exemplo, na palatina do PMS? Como é a união do
ionômero de vidro aos tecidos dentários? Temos uma união química, embora não tenha longevidade como a resina
composta, ele tem alguma união, não é puramente mecânica como a do amálgama. O grande desafio do ionômero
é que ele não tem resistência para suportar forças oclusais - nem resistência mecânica, nem resistência ao
desgaste. Nessa região, o desgaste vai ocorrer pela escovação, e o ionômero suporta. Não é uma área que precise
grande resistência. Em uma situação de impossibilidade de substituir esse ionômero por uma resina, podemos
manter esse paciente com o ionômero. Quando optamos por manter o ionômero, que consideramos um material
provisório, em situações onde não ocorre grande esforço mastigatório ou de resistência, ele pode ser mantido.

Terapia básica
 Raspagem e alisamento radicular
 Instrução de Higiene
 Eliminação de fatores retentivos - acabamento e polimento de restaurações antigas, substituição de restaurações
defeituosas, confecção de novas restaurações necessárias (lesão de cárie, fratura).

Espaço Biológico do Periodonto – é um espaço localizado entre a base do sulco gengival e a porção mais apical da
crista óssea alveolar.
 Composto pelos tecidos que formam a união dentogengival: sulco gengival, epitélio juncional e inserção
conjuntiva
 Pode ser invadido por: cárie, perfuração, preparo cavitário (migração das margens), fratura
 Invasão do Espaço Biológico – achados clínicos: inflamação marginal, exsudato subgengival, dor, perda de
inserção (formação de bolsa)

*Pq é importante que a gente entenda esse espaço? Se tivermos um defeito, restauração ou lesão de cárie, que
esteja abaixo ou envolvendo uma área dentro desse espaço considerado biológico (natural), que tem uma média
de 2 a 2,5 mm - esse espaço tende a ser recuperado naturalmente.
Os tecidos periodontais, como uma resposta àquela agressão se reorganizam, o epitélio juncional migra para
apical/tem uma reinserção mais para apical, e como consequência, temos a reabsorção da crista óssea. Vamos ter
uma perda óssea, causada por um defeito da restauração ou lesão de cárie, que está invadindo esse espaço
biológico do periodonto.
Quando falamos em restaurações que envolvam espaço biológico do periodonto, estamos falando de restaurações
que podem estar em uma região intra-sulcular, ou em uma região muito próxima de crista óssea alveolar.

Quando visualizamos na radiografia, uma lesão subgengival (olhamos no paciente e não visualizamos a margem)
-precisamos saber onde está a margem - para conseguir ter esse equilíbrio de espaço biológico no periodonto,
entre o que estamos enxergando de margem da restauração e crista óssea, de pelo menos 1,5 a 2,0mm.

O que a Perio vai dizer, embasada em artigos e pesquisas, é que se tivermos uma restauração que está invadindo
esse espaço biológico do periodonto, uma lesão de cárie por exemplo, e de alguma forma eu conseguir restaurar
esse dente, ainda que em uma região com invasão de espaço biológico – o que os estudos nos mostram é que esse
epitélio juncional é capaz de se reposicionar, inclusive sobre a restauração.

Há alguns anos, imaginava-se que se tivesse uma restauração envolvendo espaço biológico, teria que fazer
aumento de coroa clínica – remover osso, para que toda essa estrutura ficasse mais apical e se tivesse acesso a essa
restauração. Hoje sabemos que se houver condições clínicas de restaurar essa lesão que está invadindo o espaço
biológico, toda essa estrutura se reorganiza. Muitas vezes, com a reinserção do epitélio juncional que
eventualmente já pudesse ter sido perdida. Isso é maravilhoso pq imaginamos que não vai mais haver perda de
inserção.

Se fosse fazer uma cirurgia para ter acesso a essa margem, teria que cortar a crista óssea para que se
reposicionasse esse epitélio mais para apical. Se eu corto crista óssea, estou perdendo inserção.

Por outro lado, se for feito um procedimento invadindo o espaço biológico, e esse epitélio juncional não se
reinserir, os tecidos periodontais se reorganizam. Esse epitélio juncional tenta se reposicionar, mas ele não
consegue se reinserir sobre aquele material restaurador que eu coloquei ali – vai migrar para apical, em busca de
uma reposição e natural ou de forma auto-limitante, pq os próprios tecidos periodontais vão fazer isso. Com a
migração do epitélio juncional para apical, vamos ter reabsorção da crista óssea, que tende a parar quando o
espaço biológico estiver reorganizado.

As vezes tentamos fazer um procedimento subgengival, e mesmo assim temos um pouco de perda de inserção.
Mas, o que os estudos mostram é que essa perda de inserção é ‘auto-limitante’: quando as estruturas se
reorganizam, a perda de inserção para.

Para que tudo isso aconteça, e eu tenha a possibilidade desse epitélio juncional se reinserir, eu tenho que ter
condições ideais para isso. Se estamos trabalhando em uma restauração, pode ocorrer sangramento, dificuldade de
acesso, nem sempre é fácil. Condições ideais são: isolamento absoluto, devolução de contorno para essa superfície
perdida.

*nunca se faz um diagnóstico de invasão de espaço biológico, uma medição de espaço de lesão até a crista, com
radiografia periapical. Sempre fazer interproximal, para conseguir avaliar perfeitamente a distância que existe
entre a parte mais apical da lesão de cárie (a margem do defeito) e a crista óssea.
Se tivermos uma distância de 1,5mm é muito provável que consigamos um bom isolamento absoluto, e que a gente
consiga fazer uma matriz ser inserida naquela região, restaurando esse dente de forma que se reestabeleça esse
espaço biológico de maneira natural.

Essas situações são muito características em lesões de cáries proximais, com extensão maior, onde aumenta a
possibilidade dessa cárie ter invasão do espaço biológico. Ainda, perfurações durante os procedimentos
restauradores, durante tratamentos endodônticos e fraturas (traumas e lesões com fratura abaixo da crista óssea).

Quando temos a invasão do espaço biológico, com restauração em condições não-ideais, término de restauração
invadindo espaço biológico, não tem a reorganização dos tecidos gengivais e periodontais, vamos ter inflamação
marginal, exsudato. O paciente relata dor, principalmente em situações proximais, quando vai higienizar com fio
dental, sente desconforto. Ocorre perda de inserção com formação de bolsa - a dificuldade de higienização e
acúmulo de biofilme, temos bolsa periodontal e região bem localizada de doença, causada por uma lesão na região
que está invadindo o espaço biológico.

Mas, se o paciente consegue higienizar, essa perda de inserção é ‘auto-limitante’ e não temos doença instalada.
Fatores Associados ao Grau de Inflamação Periodontal Relacionados à Dentística

Torna-se importante lembrar aspectos das restaurações, principalmente nas restaurações interproximais.

1. Perfil de emergência da restauração: local de união entre a restauração e o dente, curvatura que permite a
higiene. Verificar se tem excesso com auxílio de uma sonda.

2. Adaptação marginal
- Cunha de madeira bem posicionada e matriz até a margem.
*a matriz de descer pelo menos 1,0mm além da margem cervical – se tiver uma restauração, defeito, muito
próximo da crista óssea, não tenho esse espaço para a matriz descer e vamos ter remover osso para acessar a
região.
*a matriz deve ser suportada por uma cunha, que é quem a adapta na região cervical – para que não ocorra
extravasamento de material, excesso.

3. Acabamento e Polimento
- Lâmina de bisturi nº 12, tiras de lixa aço, depois as de poliéster para que se consiga uma lisura (conferida com o
uso de fio dental), pontas diamantadas de acabamento, discos de lixa.

4. Danos Iatrogênicos ao Espaço Biológico

- Ausência de ponto de contato (ausência de papila, restauração com excessos proximais)
- Falha na ameia gengival
Outra situação associada à problema periodontal, áreas de formação de bolsa, ou de impossibilidade de
higienização - são aqueles pacientes que não tem uma recuperação do ponto de contato em situações proximais.
Queixam-se de desconforto entre os dentes, relatam que mesmo com uso de fio não conseguem remover todo
resto de alimento, começa doer e tem sangramento. Isso, muito provavelmente vai estar associado a uma ausência
de contato proximal. A restauração foi feita e o ponto de contato não foi reproduzido, o que causa uma área de
impacção alimentar. As resinas compostas não são tão simples de reproduzir pontos de contato, mesmo com
alternativas de confecção. Precisa ter certeza que a matriz está bem adaptada, brunir a matriz contra o dente
vizinho, utilizar um Contact Pro para fazer pressão contra o dente vizinho para reestabelecer o ponto de contato.

5. Contorno das restaurações

*nas restaurações de amálgama, principalmente, podem apresentar um excesso grande na proximal, são difíceis
para o paciente higienizar. Deve-se fazer acabamento e polimento na superfície quando for possível ou substituir.

- Sobrecontorno: retenção de placa/biofilme; compressão periodontal (a restauração vai estar roubando espaço do
tecido mole, o tecido se reorganiza e quando refaz a restauração, pode gerar um espaço vazio).

- Subcontorno: impactação de alimento/trauma; hiperplasia; ausência de papila (em dentes anteriores; é um

defeito estético complicado – região reta, sem papila)

Características anatômicas das restaurações / ponto de contato (restaurações proximais)

- não deve invadir o espaço da papila

- deve impedir/evitar a impacção alimentar
- situado no terço oclusal de dentes posteriores
- deve permitir a higienização (se vc não conseguir passar o fio pq está desfiando, com certeza o paciente
conseguirá menos ainda)

Procedimentos restauradores Subgengivais

São os procedimentos onde não temos acesso a margem deles, quando a lesão de cárie, por exemplo, está abaixo
de tecidos moles. Quais são as possibilidades de tratamento para que se consiga restaurar essas regiões?

Quando temos uma lesão invadindo espaço biológico, temos três alternativas de tratamento:

1ª) acesso à lesão com fio retrator ou grampo retrator: levam a margem gengival mais para apical, possibilitam o
isolamento dando condições de acesso à região. Consigo fazer o procedimento restaurador de forma ideal, com
bom isolamento, e consigo dar acabamento. Tive acesso e fiz o procedimento restaurador, mesmo que esteja
subgengival. É a alternativa mais simples, muitas vezes a gente tenta. Examina, radiografa, sonda - nem sempre
tem certeza que será possível, mas pode-se fazer a tentativa.

2ª) restauração transcirúrgica: abro um retalho, um acesso cirúrgico. Uma vez que o retalho esteja aberto, coloco
isolamento absoluto com o retalho aberto. Consigo fazer com que o grampo fique mais para apical pq encosto o
grampo na crista óssea alveolar. Geralmente se consegue colocar matriz pq agora tem acesso aquela margem. Faz a
restauração no transcirúrgico e fecha o retalho ao final do procedimento.

3ª) aumento de coroa clínica: para tornar aquele defeito ou cárie supragengival através de uma remoção de osso,
de crista óssea alveolar e possibilitar a restauração.
(é quando eu preciso remover osso pq a margem da lesão está na crista óssea. Mesmo que eu abra um retalho,
tenho dificuldade de acesso e isolamento).
Dentro dessa possibilidade de aumento de coroa clínica, que é quando nós estamos causando uma perda de
inserção – por isso dizemos que é a última alternativa, último recurso -dentro dessa possibilidade de fazer um
aumento de coroa clínica, eu posso, além de remover esse osso, fazer a restauração transcirúrgica e remover
menos osso.

Importante: nenhum procedimento restaurador no transcirúrgico é simples. Estamos com retalho aberto, o
isolamento absoluto tem que ser muito bem feito para que não se tenha sangue vertendo, subindo por esse
isolamento, pq a gente perde o benefício do procedimento.
Não é um procedimento simples, não deve ser muito demorado, pq estamos em uma situação de campo aberto,
com retalho aberto, o procedimento tem que ser feito relativamente rápido.

Recapitulando:
- Restaurar, quando for possível isolar, ter acesso a área de lesão mesmo estando subgengival, usando grampo ou
retrator.
- Quando não conseguir, posso fazer um acesso cirúrgico, e fazer a restauração durante o processo cirúrgico, sem
remoção de osso. Isso chama: restauração transcirúrgica’.
- Ou, posso fazer ‘cirurgia para aumento de coroa clínica’, que pode ser feito de duas maneiras: ou eu faço
aumento de coroa clínica com restauração no transcirúrgico. Ou, simplesmente vejo que ele tem um defeito, abro,
removo osso, faço todo o procedimento cirúrgico, fecho e daqui a 25 ou 40 dias o paciente volta. Houve toda uma
reorganização tecidual, e aquilo que era subgengival, ficou supra.

Restauração Adequada
Falando em restaurações no trans, restaurações no momento transcirúrgico, a gente pensa em dois materiais
restauradores:
- material adesivo: resina composta - que é o material de eleição, mas com dificuldade maior de isolamento.
Podemos optar também pelo CIV em uma região que não tenha tanto esforço mastigatório: área bem apical, sem a
preocupação de resistência ao desgaste. O ionômero pode ser usado em uma situação como essa.
- isolamento do campo operatório
- controle de placa

Possibilidades:
- reconstrução somente da parede proximal com resina, e fechamento do retalho e restauração com ionômero de
vidro (para não deixar o retalho muito tempo aberto). Faz a restauração definitiva em outro momento, com calma.
- ao invés de reconstruir toda a parede gengival, posso fazer um levantamento de bordo com dois milímetros de
resina composta, fazendo com que a parede se torne supragengival, fecho o resto da restauração com material
provisório. Transforma uma situação sub em supra. E em um segundo momento restaura, mantendo aqueles 2,0
mm que foi levantado.
- aumento de coroa, para possibilitar a moldagem (quando há necessidade protética).

Não existe uma receita de bolo para decidir quando vai fazer transcirúrgica ou quando fazer aumento de coroa
clínica. Vai depende de alguns fatores e das circunstancias clínicas envolvidas no procedimento.
Sempre que possível, vamos optar por uma transcirúrgica, pq não precisamos remover osso. Vamos lançar mão de
um aumento de coroa clínica, quando a situação não permitir uma restauração transcirúrgica. Ou pq a margem está
muito próxima da crista óssea, ou pq preciso reconstruir uma forma anatômica que durante o acesso cirúrgico não
se tem condições.

ARTIGO: fala sobre os métodos que temos para o planejamento, e para tomada de decisão, se vamos fazer no
trans, ou se precisa aumento de coroa clínica – para conseguir planejar um procedimento com invasão do espaço
biológico.
Temos três diferentes maneiras de fazer esse diagnóstico: sondagem transperiodontal – que vai até a crista óssea
para poder medir essa distância entre o defeito e a crista óssea. É o padão ouro, valor mais adequado.
E temos as radiografias. Nesse estudo foram feitas radiografias interproximais, e também radiografias periapicais.
Objetivo: comparar três métodos diferentes de medição, que são frequentemente utilizados para o planejamento
de cirurgias. Esses métodos foram comparados à sondagem transcirúrgica.
Conclusão: a sondagem transperiodontal é recomendada sempre, pq apresenta a maior precisão. Não é à toa que é
considerada o padrão ouro para essa situação.
Nunca se deve pegar a radiografia e fazer uma aumento de coroa clínica. Se tivermos uma radiografia
interproximal, sempre fazer uma sondagem para ter uma ideia mais real das distancias que existem naquela
situação de defeito.
Radiografias bite wing, apresentam vantagem na maioria dos casos. Entretanto, as radiografias podem distorcer a
imagem real podendo alterar o curso de um caso.
Sempre devemos aliar a imagem radiográfica ao padrão ouro que é a sondagem transperiodontal. É a maneira mais
precisa que temos para planejar um procedimento cirúrgico.

Considerações Finais:
1) Após a colocação de prótese ou restauração, o periodonto deve se manter normal e saudável, desde que sejam
respeitados todos os princípios técnicos e biológicos.
*nosso papel é dar condições para que o periodonto se mantenha saudável. Isso inclui permitir uma boa
higienização, e uma questão anatômica dos procedimentos restauradores, para que o periodonto se reorganize.

2) O paciente deve estar controlado em relação à atividade de doença periodontal para receber as restaurações em
condições de mantê-las.
*de nada adiante fazer um lindo procedimento restaurador, em um paciente que tem uma necessidade muito
importante periodontal para aquele momento. A longevidade da restauração, vai estar diretamente relacionada a
condição periodontal do paciente.

Espaço biológico do Periodonto:

- Distância entre o início superior do epitélio juncional (abaixo do epitélio sulcular) e a crista óssea alveolar.
- Espaço biológico do Periodonto = Epitélio juncional + Inserção conjuntiva.
- Caracteriza-se pelas estruturas:
Epitélio juncional – 1,0 a 1,5 mm;
Inserção conjuntiva – 0,9 a 1,3 mm.