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DADOS DE SAÚDE

Uso do formulário: Este formulário deve ser preenchido pelos pais ou responsáveis e mantido no prontuário escolar do aluno. Os pais ou
responsáveis devem atualizar e fornecer informações adicionais a cada seis meses.

Nome do(a) aluno(a):

Referência a doenças anteriores – Liste as doenças que seu filho (a) já teve e a data aproximada.

Liste qualquer condição médica especial que seu filho (a) possa apresentar.
□ Alergias alimentares – especificar alimento(s): ___________________________________________________
□ Outras alergias – especificar: ________________________________________________________________
□ Asma □Diabetes □ Epilepsia / convulsões □ Doenças gastro-intestinais ou distúrbios
alimentares, incluindo dietas especiais
□ Paralisia / problemas motores □ Distúrbios emocionais e comportamentais, incluindo ADD ou ADHD
□ Outras condições clínicas que requeiram cuidados especiais – Especificar: ____________________________
A criança recebe ou já recebeu algum auxílio individual? □Sim □ Não
Qual?
□ Psicólogo □ Fonoaudiólogo □ Psicopedagogo □ Outros: ______________________________________
Motivo:
____________________________________________________________________________________________

Seu filho está sob tratamento médico? Seu filho faz uso de alguma medicação atualmente? Existem
efeitos colaterais?

PESSOAS A CONTATAR EM CASO DE URGÊNCIA – Listar informações de cada pessoa a contatar quando os
pais ou responsáveis não puderem ser localizados.
Parentesco c/ o Nome Telefone Celular
aluno

Parentesco c/ o Nome Telefone Celular


aluno

MÉDICO E HOSPITAL EM CASOS DE EMERGÊNCIA


Médico Telefone Celular

Hospital

O Aluno possui plano de saúde? Sim □Não □


Se sim, qual? ________________________
Outras informações importantes sobre a saúde de seu filho:

ASSINATURA – Pai/Mãe ou Responsável Local e data

Unidade Gutierrez: Rua Ludgero Dolabela, nº 964 – Gutierrez – Belo Horizonte, MG  (31) 3275-1111
Unidade Central: Rua General Andrade Neves, nº 601 – Gutierrez – Belo Horizonte, MG  (31) 2514-1101
Unidade Alphaville: Av. Regent, nº 400 – Lagoa dos Ingleses – Nova Lima, MG  (31)3547-3503