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Uso do formulário: Este formulário deve ser preenchido pelos pais ou responsáveis e mantido no prontuário escolar do aluno. Os pais ou
responsáveis devem atualizar e fornecer informações adicionais a cada seis meses.
Referência a doenças anteriores – Liste as doenças que seu filho (a) já teve e a data aproximada.
Liste qualquer condição médica especial que seu filho (a) possa apresentar.
□ Alergias alimentares – especificar alimento(s): ___________________________________________________
□ Outras alergias – especificar: ________________________________________________________________
□ Asma □Diabetes □ Epilepsia / convulsões □ Doenças gastro-intestinais ou distúrbios
alimentares, incluindo dietas especiais
□ Paralisia / problemas motores □ Distúrbios emocionais e comportamentais, incluindo ADD ou ADHD
□ Outras condições clínicas que requeiram cuidados especiais – Especificar: ____________________________
A criança recebe ou já recebeu algum auxílio individual? □Sim □ Não
Qual?
□ Psicólogo □ Fonoaudiólogo □ Psicopedagogo □ Outros: ______________________________________
Motivo:
____________________________________________________________________________________________
Seu filho está sob tratamento médico? Seu filho faz uso de alguma medicação atualmente? Existem
efeitos colaterais?
PESSOAS A CONTATAR EM CASO DE URGÊNCIA – Listar informações de cada pessoa a contatar quando os
pais ou responsáveis não puderem ser localizados.
Parentesco c/ o Nome Telefone Celular
aluno
Hospital
Unidade Gutierrez: Rua Ludgero Dolabela, nº 964 – Gutierrez – Belo Horizonte, MG (31) 3275-1111
Unidade Central: Rua General Andrade Neves, nº 601 – Gutierrez – Belo Horizonte, MG (31) 2514-1101
Unidade Alphaville: Av. Regent, nº 400 – Lagoa dos Ingleses – Nova Lima, MG (31)3547-3503