Apresentadora: Isabella Miranda

Orientador: Márcio Carvalho

Sexo masculino, 57 anos, comparece ao SME para colonoscopia eletiva.
Comorbidades:
- FA com trombo em auriculeta E em anticoagulação
- HAS
- DM em uso de insulina
- Coronariopata trivascular, IC com disfunção sistólica leve

Hábito intestinal 1 a 4x/dia, fezes pastosas.

Há 3 dias episódio único de hematoquezia autolimitada. No dia seguinte relata
apenas presença de sangue no papel higiênico após evacuação. Suspendeu
anticoagulação oral há 1 dia. Dor abdominal em flanco e FIE.
Perda ponderal de 11 Kg nos últimos 3 meses.
H. familiar de neoplasia: irmã com leucemia e CA de mama
H. social: nega tabagismo e etilismo
 Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica
grau I, sem outras comorbidades e sem queixas.
Independente nas atividades diárias.
 Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d.
 Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.
Nunca realizou rastreio para CCR.
 H. familiar: Nega história familiar de neoplasia.
 H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT
15 maços.ano)
 Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem
queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de
colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR.
Nega história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo
ativo (CT 19 maços.ano).

 Colonoscopia (jan/2017):
• Boston 9
• Ceco e cólon ascendente: sem alterações
• Cólon transverso: pólipo séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal
 Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau
• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm , recobertos por mucosa normal
 Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau
• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou
inflamação
• Reto: sem alterações
 Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado
na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto.
Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta
curativa (retirada de cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e
ileostomia em alça).

 Colononoscopia (set/2016):
Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo.
Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial,
superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não
impedindo a passagem do aparelho.
Sigmóide: polipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm.
Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais.
Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal.
Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal.
Ceco: sem alterações.
 Reto Reto Reto

Sigmóide Transverso

Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico

Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau
Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado
 Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose
adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total
com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.
 Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.

 Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos

em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com
Hp compatível com adenoma tubular com displasia de
baixo grau.

 Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)

 Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite
esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem
formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda
ponderal, nega dor abdominal.
 Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.
 Faz uso regular de: mesalazina
 Colonoscopia (2012):
Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal,
percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmoide
e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do
padrão vascular de forma contínua.
 Até quando realizar o rastreio de CCR?

 Qual teste de rastreio/seguimento ?

 Qual a periodicidade do seguimento?

 Novas tecnologias disponíveis?

Rastreio e Seguimento do
Câncer Colorretal (CCR)
 ♂

♀
Fonte: MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2016
MS / INCA / Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância
85% - sequência adenoma-carcinoma
15% - via de hipermutação
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
 Fecais Estruturais
Sangue oculto - Enema com duplo
guaiaco contraste

Sangue oculto - Sigmoidoscopia

imunohistoquímica flexível

Pesquisa de DNA Colonoscopia

Colonoscopia por
tomografia
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Testes não específicos

 Pólipos grandes ou CCR

 Múltiplas amostras

 Anual

 Se positivo ►colonoscopia
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Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Pseudoperoxidase

S e E variáveis

 3 amostras

 Preparo:
• Evitar AAS e AINES por 7 dias
e carne vermelha, peixe e
aves por 3 dias
• Vitamina C
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Globina humana

 E - HDB

 2 amostras

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Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Alterações do DNA sequência adenoma-CCR
 Múltiplos alvos de mutações no K-ras, APC, P53,
BAT-26.
 Amostra de fezes inteira (mín. de 30g)
 S 52-91% e E 93-97%
 Alto custo
 Intervalo: 5 anos ? – INCERTO

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A

Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Preparo

 Treinamento

 Baixa sensibilidade

 Complicações

 Intervalo: 5 anos
 Preparo
 Sedação
 Extensão
 Complicações
 Lesões proximais
 Intervalo: 5 anos
 Associação com outros métodos
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Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Preparo

 Sedação

 Extensão

 Complicações

 Intervalo: 10 anos
 Associação com outros métodos
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Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Preparo
 S 89-94% (> 6 mm)
 Lesões planas?
 Achados extracolônicos
 Radiação
 Associação com colono
• > 6mm vs < 6mm

 Intervalo: 5 anos
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Screening for Colorectal Neoplasia
N Engl J Med 2017;376:149-56
Screening for Colorectal Cancer US
Preventive Services Task Force
Recommendation Statement
JAMA June 21, 2016 Volume 315, Number 23
 Fatores de Risco – CCR:
• Idade
• Obesidade
• Etilismo
• Tabagismo
• Sedentarismo
• Alto consumo de carnes vermelhas

Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease

N Engl J Med 2015;372:1441-52
 Populações com Risco Aumentado:
• Diagnóstico prévio de adenoma
• Parente de 1º grau com CCR < 60 anos
• Pacientes com dx de CCR
• DII
• Síndromes hereditárias de CCR
 Síndrome de Lynch
 Síndromes de polipose adenomatosa
 Síndrome de Peutz-Jeughers
 Síndrome de polipose juvenil
 Síndrome de Cowden
 Síndrome de polipose serrilhada
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Fecal Estrutural

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Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Screening for Colorectal Neoplasia
N Engl J Med 2017;376:149-56
Colorectal Adenomas
N Engl J Med 2016;374:1065-75
carcinoma

displasia de alto grau

> 25% viloso

> 10 mm
* ressecção em piecemeal – 2-6 meses
Parente de 1º grau – CCR < 60 anos
• Colonoscopia ≥ 40 anos ou 10 anos antes da idade do dx

Pacientes com CCR

• Colonoscopia pré-operatória
• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.
• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa
→ 3 anos → 5 anos
• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A
Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
Fatores de risco
específicos na DII
• CEP
• Extensão
• Tempo de doença
• Atividade endoscópica
• Atividade histológica
• Alterações anatômicas

Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease

N Engl J Med 2015;372:1441-52
European evidence based consensus for
endoscopy in inflammatory bowel disease
Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018
Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease
N Engl J Med 2015;372:1441-52
ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of
Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Lynch
• Causa mais comum de CCR hereditário
• AD
• Pólipos adenomatosos, em jovens e proximais, curto intervalo adenoma-carcinoma
• Colonoscopia 2/2 anos a partir 20-25 anos
• Avaliar colectomia se carcinoma ou incapacidade de manejo endoscópico

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada (APAF)
Polipose Adenomatosa Familiar Associada ao MUTYH
(MPAF)
• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos
• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos
• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos

• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos

• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual
• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal
• Seguimento endoscópico anual após cirurgia

• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Peutz-Jeghers
• Síndrome de polipose hamartomatosa + pigmentação mucocutânea, AD
• Pólipos não displásicos, 1ª década
• Colonoscopia inicial aos 8 anos
• Se normal → próxima aos 18 anos
• Seguimento 3/3 anos

Síndrome de Polipose Juvenil

• Síndrome de polipose hamartomatosa, AD
• Colonoscopia anual a partir dos 12 anos
• Seguimento a cada 1 a 3 anos
• Se submetido a cirurgia, seguimento do reto ou da bolsa ileal

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
Síndrome de Cowden

• Pólipos hamartomatosos, baixa associação com CCR

• Colonoscopia aos 15 anos
• Seguimento a cada 2 anos

Síndrome da Polipose Serrilhada

• Colonoscopia a cada 1 a 3 anos

• Avaliar cirurgia na inabilidade de controle endoscópico

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
 Alta definição

Magnificação
Imagem Cromoendoscopia
avançada convencional

Cromoendoscopia
virtual
NBI / FICE / i-SCAN

Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation

of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449
Kamiński Michał F et al. Advanced imaging for detection and differentiation
of colorectal neoplasia: ESGE Guideline… Endoscopy 2014; 46: 435–449
 Sexo masculino, 75 anos, HAS e disfunção diastólica
grau I, sem outras comorbidades e sem queixas.
Independente nas atividades diárias.
 Faz uso regular de HCTZ 25 mg/d e enalapril 20 mg/d.
 Hábito intestinal diário, 1-2x/d, fezes bem formadas.
Nunca realizou rastreio para CCR.
 H. familiar: Nega história familiar de neoplasia.
 H. social: etilismo social, ex-tabagista há 20 anos (CT
15 maços.ano)
50-75 >85
anos anos

76-85
anos
 Sexo feminino, 54 anos, HAS, DM 2 e obesidade grau I. Sem
queixas. Retorna ao ambulatório de CM com resultado de
colonoscopia realizada há 2 meses por rastreamento de CCR. Nega
história familiar de neoplasia. Nega etilismo, tabagismo ativo (CT 19
maços.ano).
 Colonoscopia (jan/2017):
• Boston 9
• Ceco e cólon ascendente: sem alterações
• Cólon transverso: pólipo único séssil de 6 mm, recoberto por mucosa normal
 Hp: adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau
• Cólon descendente: 3 pólipos sésseis de 3-5 mm, recobertos por mucosa normal
 Hp: adenomas tubulares com displasia de baixo grau
• Sigmóide: presença de divertículos esparsos sem sinais de sangramento ou
inflamação
• Reto: sem alterações
The following recommendations for post-polypectomy endoscopic
surveillance should only be applied after a high quality baseline
colonoscopy with complete removal of all detected neoplastic lesions.
Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE
Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851
 Sexo masculino, 63 anos, HAS, cardiomiopatia alcoolica (NYHA I) e FA permanente, internado
na gastroenterologia em set/2016 quando recebeu o diagnóstico de neoplasia de reto.
Realizou 5 sessões de RT e em jan/2017 submeteu-se a ressecção cirúrgica com proposta
curativa (ressecção do cólon descendente e retossigmodectomia com anastomose coloanal e
ileostomia em alça).
 Colononoscopia (set/2016):
Boston 7, colonoscópio introduzido no íleo.
Reto: lesão vegetante a 8 cm da margem anal, bordos de aspecto infiltrativo, semicircunferencial,
superfície lobulada e limites mal definidos, medindo cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, não
impedindo a passagem do aparelho.
Sigmóide: pólipo séssil de superfície rugosa, medindo cerca de 1,5 cm.
Descendente: apresenta luz conservada com pregueado e superfície mucosa normais.
Transverso: dois pólipos sésseis, de 0,3 cm cada, recobertos por mucosa normal.
Ascendente: pólipo séssil, de 0,3 cm, recoberto por mucosa normal.
Ceco: sem alterações.
 Reto Reto Reto

Sigmóide Transverso

Hp (pólipo ascendente): pólipo hiperplásico

Hp (pólipos do transverso): adenomas tubulares com displasia de baixo grau
Hp (lesão do reto): adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Pacientes com CCR
• Colonoscopia pré-operatória
• Se CCR obstrutivo – 3-6m pós-op.
• 1 ano após colono do pré-op ou 1 ano após cirurgia curativa
→ 3 anos → 5 anos
• Se neo de reto → 3-6m por 2-3 anos para recorrência local

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A

Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857
 Sexo masculino, 53 anos, portador de polipose
adenomatosa familiar, já submetido a colectomia total
com anastomose ileorretal há 15 anos. Assintomático.
 Peça cirúrgica sem evidência de carcinoma.

 Última colonoscopia há 6 meses: evidenciados 3 pólipos

em reto, com cerca de 3-6 mm, todos ressecados e com
Hp compatível com adenoma tubular com displasia de
baixo grau.

 Possui 2 filhos (♂ 21 anos ; ♀ 18 anos)

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
Polipose Atenuada (APAF)
Polipose Associada ao MUTYH (MPAF)

• PAF: AD, 100% de penetrância, > 100 adenomas colorretais sincrônicos

• APAF (oligopolipose): 20-99 adenomas colorretais sincrônicos
• MPAF: AR, múltiplos adenomas colorretais sincrônicos

• PAF: sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia anual a partir 10-12 anos

• Se colectomia > 1 ano após aparecimento de pólipos → colono anual
• Colectomia com anastomose ileorretal vs proctocolectomia com bolsa ileal
• Seguimento endoscópico anual após cirurgia

• APAF ou MPAF: colonoscopia anual a partir dos 20 anos

ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of

Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes
Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262
 Sexo masculino, 23 anos, RCUi (IS e dx aos 19 anos), colite
esquerda. Atualmente evacuando 2x/dia, fezes bem
formadas, sem sangue ou pus, sem tenesmo. Nega perda
ponderal, nega dor abdominal.
 Com diagnóstico recente de CEP pelo ambulatório do fígado.

 Faz uso regular de: mesalazina

 Colonoscopia (2012):
Boston 8, colonoscópio introduzido até o íleo terminal,
percorrido por 15 cm sem alterações. Mucosa do reto, sigmóde
e cólon descentente exibe enantema, friabilidade e perda do
padrão vascular de forma contínua.
Fatores de risco
específicos na DII
• CEP
• Extensão
• Tempo de doença
• Atividade endoscópica
• Atividade histológica
• Alterações anatômicas

Cancers Complicating Inflammatory Bowel Disease

N Engl J Med 2015;372:1441-52
 Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE
Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

É viável implementarmos
em nosso serviço?
OBRIGADA