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Prefeitura de Botuverá

Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá


Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

ANAMNESE
Data: ___/___/___
NOME:________________________________________________________________ DN: ___/____/___
UBS: _________________________________________ TEL.:___________________________________
Profissão/ Ocupação:_________________________________________________________________

Hábitos Diários
Realiza atividade física? ( ) Sim ( ) Não -
Frequência:____________________________________________
Realiza atividades domésticas ( ) Sim ( ) Não - Quais: __________________________________________
As atividades causam dor?
________________________________________________________________
Como é o trabalho e a relação com ele:
______________________________________________________
Tempo de trabalho por dia/ Faz pausas: _____________________________________________________
Qual postura para dormir: ___________________________ Colchão e travesseiro:
___________________
Tipo de calçado usa:
_____________________________________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não | quantidade de cigarros/dia:
_________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não | Frequência: ___________________________________________

Ingestão de água (copos / dia): ____________________________________________________________


Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima | Quantas horas/noite: __________________________
Quais refeições você normalmente realiza ao dia? ( ) café ( ) lanche ( ) almoço ( ) lanche ( ) jantar ( ) ceia
Foi referido pelo seu médico algum problema ósseo, articular, ou muscular que possa ser agravado pela
prática de atividade física? ( ) Sim ( ) Não Se sim , quais ? ___________________________________
O que mais gosta de fazer nos momentos de lazer? ___________________________________________
Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? _________________________________

Histórico Clínico
Diagnóstico clínico/indicação médica: ( ) Sim ( ) Não | Qual______________________________________
Queixa principal e objetivo: _______________________________________________________________
Histórico da doença/dor atual: _____________________________________________________________
Questões associadas: ( ) HAS ( ) DM ( ) Estresse ( ) Ansiedade ( ) Cardíaco |
outros:__________________
Prefeitura de Botuverá
Secretaria Municipal de Saúde de Botuverá
Academia da Saúde | Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

Medicações em uso: ( ) Sim ( ) Não


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Característica da dor: ____________________________________________________________________
Em uma escala de 0-10, circule o número referente como classifica sua dor.

NOME: ________________________________________________________________ DN: ___/___/___

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

DATA DA SENTAR E
AVALIAÇÃO ALCANÇAR PRANCHA MÃOS AO CHÃO

RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CINTURA/QUADRIL


DATA DA CINTURA QUADRIL CC/CQ
AVALIAÇÃO

FÓRMULA: CC/CQ | mulher: <0,80 baixo; 0,81 a 0,85 moderado; >0,86 alto

CONSIDERAÇÕES
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