ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: ______________________________________
Escolaridade: _____________ Turno:___________ Horário:__________
Escola: :__________________________________________________________________________
Pública ( ) Privada ( )
Fone: ___________________ E-mail: _________________________________________________
Professor (a) responsável:___________________________________________________________
Coordenador (a): __________________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ____________________________________

Pai: _________________________________________________________ Idade: ______________

Fone: ______________________ E-mail:_______________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade:____________________________

Mãe: _______________________________________________________ Idade:______________

Fone: ______________________ E-mail: _____________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: __________________________

Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _______________________________________ Cidade: ____________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________
Outras crianças e parentes que moram a criança:
Nome: _____________________________________ Idade________ Parentesco:______________
Nome: _____________________________________ Idade________ Parentesco:______________
Nome: _____________________________________ Idade________ Parentesco:______________
A família possui animais de estimação? Sim ( ) não ( )
Qual?______________________________________________________________________________

Motivo do atendimento:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: ________________ Mãe: _______________
Gravidez foi planejada ou casual? _______________________________________________________
Número de gestações anteriores? _________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados: _______________

GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal? ____________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas? _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? ______________________________________________
Tomou alguma medicação? _________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( ) hipertensão ( ) diabetes
( ) outras ____________________________________________________
Condições emocionais? _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) cesárea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço? ________________________________________
Nasceu roxinho? ________________ Necessitou de oxigênio? ________________
Teve convulsões? _________________________________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar: ______________________________
Teve icterícia? ____________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito?___________________ Tempo: ________________________________
Tomou mamadeira? _________________________ Tempo: _______________________
Hoje tem hora para as refeições? ____________________________________________
Como é a alimentação da criança? Ingere os alimentos de forma rápido, devagar, sofreguidão, voracidade,
mastiga bem? _______________________________________
Faz as refeições com a família? Em que locar costuma se alimentar? Vendo
TV?_________________________________________________________________________________
Preferência alimentar: __________________________________________________________________
Alimentos que não gosta: _______________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA
Febre alta Sarampo Meningite Caxumba
Rubéola Coqueluche Desidratação Grave Otite
Complicação com vacinas Adenóides Amigdalites Alergias
Acidentes Asma Infecção de ouvido Catapora

Bronquite Convulsões

Faz uso de medicação? _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? ________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? _________________________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? _____________________________________________
Que horas dorme? _________________ Que horas acorda? _______________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou (0,6)__________________ Engatinhou (0,7)? _________________
Forma de engatinhar: ______________________________________________________
Com que idade andou (1)? ________________ Caía muito? _______________________
Dominância manual: _________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora? _____________________________________________
____________________________________________________________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ___________________ Com que idade começou a falar? _______________
Apresentou problemas na fala?________ Quais? _______________________________
Fez uso de bico/chupeta? ___________________ Até que idade? __________________
Como era esse uso? ______________________________________________________
Compreende ordens? _____________________________________________________
Como a criança se comunica? ______________________________________________

ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?_____________________________________________________
Idade que entrou para escola: _________________
Adaptação: __________________________________________________________________________
Escolas que frequentou:
ESCOLA SÉRIE ANO

Repetiu de ano? ______________________Por que? ____________________________

Faz as tarefas sozinho(a)? __________________________________________________
Com quem faz as tarefas? __________________________________________________

Fatos importantes que ocorreram na vida escolar da criança:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Quais são as queixas escolares mais frequentes? ___________________________________________

__________________________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra ilegível
( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da semana
Sabe recortar? _____________________________________________________________________
Apresenta algum comportamento desadaptivo? ___________________________________________
Como pega o lápis? ________________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ___________________________________________________

COMPORTAMENTO
Humor habitual____________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _________________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? _____________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _______________________________________________________
Tem algum horário específico? _______________________________________________________
Aceita bem as ordens?_______________________________________________________________
Pratica esportes? ___________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? ____________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? ___________________
Tem algum medo? _________________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? _____________________________________

Como a criança se comporta:

Sozinha: _________________________________________________________________________
Em família: _______________________________________________________________________
Com outras pessoas: ________________________________________________________________

Com quem ele (a) mais gosta de ficar e por quê? __________________________________________
_________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início: _______________________________________________________
Tipo de pergunta: _____________________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fase de masturbação: __________________________________________________________________

VISÃO
Algum problema? ____________________________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? _____________________________________________________
Já fez audiometria? ___________________________________________________________________
Cirurgia? ___________________________________________________________________________

AUDIÇÃO
Algum problema? ____________________________________________________________________
Usa óculos? _________________________________________________________________________
Cirurgia? ___________________________________________________________________________

HÁBITOS
Rói unha? __________________________________________________________________________
Tem tiques nervosos? _________________________________________________________________
Alguma mania repetitiva? _____________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ____________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? _________________________________________________________________

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças? _______________________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores? ______________________________________
___________________________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos? __________________________________________
___________________________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame
( ) Tablet ( ) celular ( ) Computador ( ) Televisão
Como é o acesso aos eletrônicos? _______________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? ______________________________

A criança apresenta alguma fixação? (programas de tv, musica, autores,

objetos)_____________________________________________________________________________
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DESEMPENHO DE ATIVIDADE DIÁRIA

A criança:
( ) veste-se sozinho
( ) sabe abotoar
( ) abre e fecha zíper
( ) sabe calçar os sapatos
( ) consegue dar laços
( ) escova os dentes sozinho
( ) toma banho sozinho
( ) sabe pentear-se
( ) sabe escolher as roupas de acordo com o clima
( ) sabe escolher roupa de acordo com a ocasião determinada
( ) conhece frente da roupa
( ) solicita constante ajuda do adulto nessas atividades
( )Serve-se sozinho
( ) come sozinho
( ) come de boca aberta
( ) deixa cair alimentos da boca
( )Sabe usar os talheres
De que atividades ele(a) participa:
Música? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?_______________________________________________________________________________

Quais atividades de lazer da família?

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SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

• Nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
• Mudanças ( ) sim ( )não
• Mortes ( )sim ( )não De quem? _____________________________________
• Desempregos ( ) sim ( )não
• Separações ( ) sim ( )não
• Problemas que a família esteja passando no momento:
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Informações complementares:
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Entrevistador:________________________________________________________________________
Data: _____/________/_______