LH 4

Anamnese
Leonado Pontes Andrade - Turma A

Identificação; Queixa Principal; HDA – Sintoma Guia; IOA; História Fisiológica e Patológica Pregressa; História
Familiar Social, hábitos e vícios

Identificação (para conhecer melhor...) Abaixar a cabeça para anotar, mas...

1. Nome:
2. Idade
3. Etnia
4. Sexo
5. Religião
6. Estado Civil
7. Escolaridade
8. Naturalidade
9. Procedência
10. Profissão
11. Ocupação (está dando certo na pandemia?)
12. Viagem nos últimos 6 meses
13. Nome do acompanhante/responsável (grau de filiação)

Queixa principal (linguagem do paciente)

Como posso lhe ajudar? Além disso algum outro problema? O que lhe trouxe aqui hoje?
Há quanto tempo está sentindo isso?

Hda (termos técnicos)

1. Tempo de início;
2. Modo de início (súbito ou gradual);
3. Localização do problema;
4. Fator desencadeante;
5. Fator de melhora;
6. Fator de piora;
7. Intensidade (0-10);
8. Evolução;
9. Qualidade (característica do problema);
10. Irradiação;
11. Repercussão (sono, atividades);
12. Recorrência; Frequência (contínuo, intermitente; se diurno, noturno etc.);
13. Uso de medicação (nome, intervalo entre as doses e posologia),
14. Caso semelhante na família e no trabalho;
15. Como se sente em relação a isso?

IOA
SINTOMAS GERAIS
Sintomas gerais: Febre; calafrios; alteração de peso (quantificar); alteração de apetite;
sudorese (hiperidrose, anidrose); astenia; adinamia; fraqueza e fadiga.
Tem tido febre? (Febre)
Teve alguma alteração no seu peso recentemente? (Perda ponderal)
Tem disposição para fazer as coisas do dia a dia? (Adinamia)

CABEÇA E PESCOÇO
Pescoço: Caroços, doença da tireoide (bócio, nódulos), disfonia, disfagia e odinofagia.
Cabeça: Dor na cabeça
Percebeu algum caroço na região do pescoço? (linfonodos alterados)
Tem alguma doença na tireoide? (patologias na tireoide)
Você costuma sentir dor de cabeça? (cefaleia)

OLHOS, OUVIDOS, NARIZ BOCA, LARINGE E FARINGE

Aparelho ocular: Acuidade visual; miopia; hipermetropia; presbiopia; astigmatismo;
lentes de contato ou óculos; último exame; dor ocular; dor retro orbitária; vermelhidão;
queimação ou ardência; lacrimejamento; ressecamento ocular; secreção ocular;
escotomas; glaucoma; catarata; fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;
estrabismo; nistagmo.
Ouvido: Acuidade auditiva; hipoacusia; acusia; uso de aparelhos auditivos; zumbido;
otalgia; otite; otorréia; otorragia; vertigem e sensação de pressão.
Nariz: Gripes frequentes; prurido; espirros; rinorreia (aquosa, sanguinolenta e
purulenta); congestão nasal; rinite alérgica; epistaxe; anosmia; hiposmia; cacosmia;
parosmia; dor nos seios da face; pólipos.
Boca e Faringe: Dor (odinofagia, odontalgia, estado dos dentes, inflamação e tumores,
próteses, aftas, último tratamento dentário; disfagia, halitose, sialorréia, roncos,
rouquidão, pigarro (garganta irritada, geralmente com muco); gengivorragia; dor de
garganta.
Você sente a visão turva? (acuidade visual)
Você escuta normalmente ou tem alguma dificuldade? (acuidade auditiva)
O senhor possui gripes frequentes? (gripes frequentes)
O senhor sente dor para engolir frequentemente? (odinofagia)

SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO

Sistema Cardiovascular: Precordialgias (dor); desconforto torácico; palpitações;
cianose; edema; varizes; fenômeno de Raynaud; dispneia (aos grandes, aos médios,
aos pequenos esforços e em repouso); dispnéia paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia;claudicação intermitente, tromboflebite; lipotímia;
Sistema Respiratório: Dor (pleurítica ou ventilatório dependente); tosse (produtiva e
improdutiva ou seca); expectoração (volume, cor, odor, consistência); hemoptise;
vômica (eliminação de pus da garganta); dispnéia; ortopnéia; chiadeira no peito
Você notou algum inchaço em alguma parte do corpo? (edema)
Você sente dificuldade de respirar? aos grandes, aos médios, aos pequenos
esforços e em repouso? (Dispneia)
Costuma ter tosse? produtiva e improdutiva ou seca? (Tosse?)
Dor no peito? (Dor torácica?)

SISTEMA DIGESTÓTIO
Sistema Digestório: Dor e distensão abdominal; sialorréia; sialoquise; tosse; eructação
(arroto); soluço; halitose; disfagia; odinofagia; pirose; azia; regurgitação; plenitude pós-
prandial (empachamento); naúseas, vômitos, hematêmese, diarréia (com consistência:
líquida ou pastosa; tempo de início e frequência), formato das fezes (fitas ou cibalos);
padrão intestinal (frequência, cor das fezes, quantidade); constipação; melena (fezes em
borra de café; hematoquezia; enterorragia; prurido anal;
Tem azia frequentemente? (pirose)
Teve diarreia? (diarreia)
Teve algum episódio de vômito? (êmese)
Teve dor no abdômen/barriga? (Dor abdominal)

SISTEMA URINÁRIO
Sistema urinário: Dor lombar, edema, disúria, polaciúria, poliúria, noctúria ou nictúria,
piúria, hematúria, oligúria, anúria, urgência urinária, incontinência urinária de urgência,
esforço, por gotejamento etc.; eliminação de cálculo renal; retenção urinária,
proteinúria.
Teve dor lombar? (Lombalgia)
Tem ido muito ao banheiro? (polaciúria) e a quantidade?
Sente dor/ ardência ao urinar? (disúria)
Notou presença de sangue na urina? (hematúria)
Notou urina espumosa? (proteinúria)

SISTEMA GENITAL E MAMAS

Sistema Genital MASCULINO: Dor testicular; impotência, libido, infertilidade, DST,
lesões penianas (ulcerativas, com ou sem vesículas, características do jato urinário,
corrimento, hemospermia, prevenção da próstata (resultado do último toque retal e
PSA); ejaculação precoce ou ausente; priapismo; disfunção erétil.
Sistema Genital FEMININO: Corrimento; prurido; feridas; nódulos; ciclo menstrual
(volume, duração e intervalo); fogachos; dispareunia; sinusorragia; diminuição da
libido; frigidez; anorgasmia; última prevenção ginecológica.
Mama: Dor; nódulos; secreção mamilar; cirurgia.

Tem dor no testículo? (dor testicular)

Notou alguma lesão na região peniana? (lesões penianas)
Notou a presença de sangue no esperma? (hemospermia)
Notou algum corrimento na genitália?
 Tem ciclo menstrual regular?
Dor nas mamas?
Você já foi ao ginecologista? Quando?

SISTEMA HEMATOLINFOPOIÉTICO
Sistema Hemolinfopoiético: Sangramentos (petéquias, equimoses, hematomas,
hemorragias e hemartroses); anemia; icterícia; febre; esplenomegalia e adenomegalia;
transfusões sanguíneas; alteração da cor da pele (vermelha, palidez); trombose,
nódulos.
Notou a presença de caroço em alguma parte do seu corpo?
Viu que sua pele estava pálida recentemente?
Quando você se corta demora muito a parar de sangrar?

SISTEMA MUSCOLOESQUELÉTICO
Sistema Osteoarticular e Muscular: Dor óssea; Mialgias; artralgias; artrite (número,
simétrica); artrose; limitação de movimentos; espasmos musculares; atrofia muscular;
fraturas (espontânea ou traumática); lombalgia; crepitação articular; fraqueza muscular
ou óssea; cãimbras, tetania e mioclonia; rigidez pós-repouso, artrite.
Sentiu dor nos músculos?
Sentiu dor nas juntas?
Percebeu as juntas excessivamente quentes?

SISTEMA NERVOSO E ALTERÇÕES PSÍQUICAS

Sistema Nervoso: Alteração da sensibilidade (parestesia, hipoestesia e anestesia);
Alterações da motricidade; Afasia, agnosia e apraxias; Desmaios; convulsões;
Movimentos involuntários (coréicos, atetósicos e hemibalismo); amnésia; Disartria
(dificuldade de ligar as letras); dislalia (Ex: Omissão: "omei" = "tomei"; Substituição:
"balata" = "barata"; Acréscimo: "Atelântico" = "Atlântico"); disritmolalia (alteração do
ritmo); dislexia (dificuldade de ler); disgrafia (dificuldade de escrever).
Exame Psíquico: Nervosismo; tensão; depressão; manias; alucinações; angústia;
labilidade emocional; relacionamentos; memória; inteligência; vontade.
Sente muito nervosismo?
Você tem ou teve depressão?
Você já teve algum episódio de desmaio?
Já teve alguma dificuldade de se mover?

SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO

Sistema Endócrino: Nanismo; gigantismo; acromegalia; puberdade precoce;
puberdade atrasada; problemas tireoidianos (Hipotireoidismo: sonolência excessiva,
sensibilidade ao frio, ganho de peso, bradicardia e anidrose; hipertireoidismo: insônia,
sensibilidade ao calor, perda de peso, palpitação, hiperidrose, ginecomastia,etc);
polifagia, polidipsia, poliúria (DIABETES);
Você tem sede em excesso?
Você tem frequentemente a sensação de que o coração está acelerado?
Você tem muito apetite? Come em excesso?

PELE E ANEXOS
Pele e fâneros: Alterações de coloração, textura, umidade, temperatura e sensibilidade;
prurido (evolução contínua ou intermitente; se diurno ou noturno); urticária; lesões;
 erupções; nódulos; feridas; máculas (manchas); alopécia; cianose; icterícia,
tricotilomania, xerodermia.
A sua pele é seca?
Sente coceira na pele? É contínua ou deixa de coçar em algum momento? É diurno
ou noturno?
Notou a pele amarelada?

ALERGIA (Medicamentosa, alimentar, ambiental, química, animais);

1. Alergia a medicamentos?
2. Alergia a alimentos?
3. Alergia ao uso de algum outro produto?

Antecedentes
FISIOLÓGICOS
1. Gestação, tipo de parto e complicações;
2. Peso ao nascer;
3. Aleitamento materno;
4. Desenvolvimento físico e intelectual;
Se mulher: perguntar telarca, adrenarca, menarca, sexarca, n° de parceiros, frequência
das relações, GPA, pré-natal, DUM, menopausa, prevenção ginecológica, orientação
sexual, uso de preservativos, uso de ACO; caracterizar o ciclo menstrual;
Se homem: sexarca, n° de parceiros, frequência das relações, uso de preservativos,
prevenção andrológica; Uso de piercing e tatuagens; Doenças da infância com ou sem
complicações (sarampo, caxumba, varicela*, rubéola, coqueluche);

PATOLÓGICOS
1. Doenças em geral (Diabetes, hipertensão, AVC, cardiopatias, doença mental, epilepsia,
hérnias, doenças renais, anemia, hipercolesterolemia, câncer, artrite, asma, bronquite,
pneumonia, hemorroida, febre reumática, tuberculose, hepatite B, doença de chagas,
difteria, poliomielite, escarlatina, tétano, meningite, malária, verminoses e doenças
venéreas);
2. Internações e cirurgias (tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultado);
3. Traumatismos (tipo, localização, data, complicações, sequelas);
4. Cirurgia

VACINAÇÃO
Tétano, influenza, hepatite, BCG, HPV, pneumococo etc.);

História familiar
1. Seus pais estão vivos? (se sim, idade e saúde; se não, idade da morte e causa).
2. Tem irmãos? (se sim, idade e saúde; se não, idade da morte e causa).
3. Tem filhos? (se sim, idade e saúde; se não, idade da morte e causa).
4. Histórico de DM, HAS, dislipidemias, CA, ITU, cardiopatias, asma, pneumonia, TB,
nefropatias, hepatopatias, alcoolismo, artrite reumatóide, lúpus, infecções, problemas
na tireóide, AVC, infarto, depressão e transtorno orgânico e mental etc.;

História psicossocial
HÁBITOS E VÍCIOS
1. Alimentação (Avaliação qualitativa e quantitativa); Higiene (Quantidade de banhos e
escovação dos dentes); Atividades Físicas; Padrões de Sono (qualidade do sono,
quantas horas dorme); Relacionamento familiar e social;
2. Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas Ilícitas, realizando a carga tabágica
e o CAGE, se necessário); Animais domésticos (vacinação e estado de saúde);
3. Lazer;
4. Investigar presença de lagoas (Esquistossomose), áreas de água parada (dengue),
indagar quanto a presença de mosquitos, investigando também toxoplasmose,
calazar etc.

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
1. Trabalho (Condições de trabalho; nível de satisfação; ocorrência de acidentes;
riscos; insalubridade; uso de EPIs);
2. Condições de Moradia (Estrutura da habitação; água tratada; coleta de lixo; rede de
esgoto;
3. energia elétrica; nº de habitantes; nº de cômodos);
4. Alimentação (Avaliação qualitativa e quantitativa);
5. Higiene (Quantidade de banhos e escovação dos dentes);
6. Atividades Físicas;
7. Padrões de Sono (qualidade do sono, quantas horas dorme);
8. Relacionamento familiar e social;

Uso de medicamentos
Investigar

Exames complementares prévios

Investigar

Impressão diagnóstica

Investigar
 conduta
Investigar

Particularidades da oncologia