FICHA DE ANAMNESE EM TERAPIA COMPLEMENTAR

Paciente________________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________

Tel Res. ( )_____________Trabalho ( )______________Celular ( )______________

e-mail__________________________________________________________________

Nascimento____/____/_____ Idade_______

Profissão________________________________Há quantos anos?________

Está empregado no momento?_______

Estado Civil_________________ Filhos______Quantos_______ Idades_____________

Religião____________________________Praticante?__________

Motivo (s) da procura deste tratamento:

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Altura__________ Peso_______Kg Obs.:___________________________

É diabético? ______ Está grávida? ______ É cardíaco? ______

Sofre de pressão alta? _______ Usa marca passo? ______ Usa antidepressivos? _____

Fuma?______ Usa analgésicos fortes?______ Quais?____________________________

Bebidas alcoólicas? ( )Sim ( )Não ( )Com frequência ( )Com pouca frequência

Doença crônica?___________________________Há quanto tempo?_______________

Doenças na família?______________________________________________________

Dor de cabeça forte e constante?_________Outra dor?__________________________

Sente dores nos ossos?________Nas articulações?_______Dores musculares?_______

Faz exercícios físicos?______Quais?__________________________________________

Bebe bastante água?________Vida estressada?_________Oscilação de humor?______

Qual reação tem quando está estressado?____________________________________

Como se alimenta?

( ) Pouco ( ) Razoável ( ) Muito ( ) Mais do que deveria

Qualidade de sua alimentação:

( ) Mal ( ) Regular ( ) Boa ( ) Me alimento muito bem

Está tomando algum medicamento no momento?_______

Qual (s)_______________________________________Por prescrição médica:_______

Com qual objetivo?_______________________________________________________

Dorme bem?________ Algum trauma de infância?_______

Qual?__________________________________________________________________

Alguma perda recente?_______Qual?________________________________________

Alguma perda antiga ainda não superada?_______Qual?__________________

Quanto tempo?______

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Érika Cassundé Paciente