ANEXO III

FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DA GESTANTE

Programa Criança Feliz

Informações sobre a gestante*

Formulário 3

I - IDENTIFICAÇÃO

1. Número de Identificação Social – NIS:

2. Nome completo:
3. Nº celular: , 4. E-mail:
5. Data de Nascimento: / / 6. Idade:
7. Nome da mãe:
8. Nome do Pai:
9. Raça/cor/etnia (autodeclarado): ( ) ( ) Preta ( ) ( ) Amarela ( ) Indígena
Branca Parda
10.Número do Cartão Nacional do SUS
(CNS):

( ) Segunda-
11. Qual o melhor dia e horário feira ( ) Terça-
para o atendimento? feira
Hora: ( ) Quarta-
feira ( )
Quinta-feira (
) Sexta-feira
( ) Sábado
12. Está com quantos
meses/semanas de gestação?

13. Seus pais moram no mesmo ( ) Sim, no mesmo

bairro/comunidade ( ) Sim, em
município? outro bairro/comunidade
( ) Não
( Sim
14. Você sabe ler e escrever? )
( Não
)
( Si
15. Você estuda atualmente? ) m
( N Se sim,
) ã onde?
o
( Si
16. Você trabalha atualmente? ) m
( N Se sim,
) ã onde?
o
 ( )
Solteira
( )
17. Qual o seu estado civil? Casada
( ) União
estável ( )
Viúva
( ) Divorciada
( ) Separada

Guia para Visita Domiciliar 91

 ( )
Companheiro
( ) Filhos
18. Quem mora na casa com você? ( )
Pai/mãe
( )
Irmãos
( ) Sogra
( ) Amigos
( ) Outros:

( ) Não iniciou
19. Com quantas semanas ( ) Até 12 semanas
iniciou o pré-natal? ( ) Entre a 13ª e 24ª
semana ( ) Entre 25ª e
36ª
( )1
( )2
( )3
( )4
20. Quantas consultas de pré-Natal ( )5
você já realizou? ( )6
( )7
( )8
( )9
( ) 10 ou mais
( ) Sim, eventualmente
21. O companheiro está indo ( ) Sim, em todas as
às consultas? consultas ( ) Apenas
quando solicitado ( ) Não
acompanha
( ) Menos de 22
22. Período gestacional semanas ( ) 28 a 31
(Olhar a Caderneta de Saúde da semanas
Gestante) ( ) 37 a 41 semanas
( ) 22 a 27 semanas
( ) 32 a 36 semanas

( ) Sim
23. Essa gravidez foi planejada?
( ) Não

24. Dorme bem?
25. Está realizando atividades físicas
26. Em quais serviços da Rede de Aten-
ção você é atendida?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Unidade Básica de Saúde
( ) Estratégia de Saúde da Família
( ) Núcleo de Apoio à Saúde da Família
( ) Ambulatório de Gestação de Alto Risco
( ) Serviço de Atend. Especializado em
DST/AIDS ( ) Centro de Assistência
Psicossocial – CAPS
( ) Centro de Ref. em Assistência Social –
CRAS ( ) Centro de Ref. Esp. Assist. Social –
CREAS
( ) Assoc. Pais e Amigos dos Excepcionais –
APAE ( ) Conselho Tutelar
 ( ) Outros
( ) Não é vinculada a nenhum serviço

92 Guia para Visita Domiciliar

27. Você já sabe o nome e endereço da ( ) Sim Qual? ( ) Não
maternidade que você vai ter seu filho?

28. Tem preferência sobre o tipo ( )

Normal (
de parto? )
Fórceps
( ) Cesárea. Justificativa:
29. Você participa de grupos ( ) Sim Onde: ( ) Não
de gestantes?
( ) Família
30. Com quem você compartilha suas ( ) Equipe de saúde do pré-
Natal ( ) Grupo de gestantes
dúvidas, curiosidades e inquietudes
( ) Amigos
com relação à gestação?
Outros: ( ) Não compartilha

31. Você recebe apoio da família ( ) Sim

agora na gestação? ( ) Não

32. E quando a criança nascer você ( ) Sim Quem ( ) Não

tem alguém para te apoiar?

33. Gostaria de ter um ( ) Sim Quem ( ) Não

acompanhante na hora do parto?
34. Você sabe que o Registro de ( ) Sim
Nascimento é um direito da ( ) Não
criança?
( ) Por conta própria
35. Como está preparando o enxoval
( ) Recebendo benefício Eventual da Assistência Social ( )
do bebê? Ainda não está fazendo

36. Você gostaria que seu(ua) filho(a)

( ) Sim
fosse atendido pelo PCF depois do
( ) Não
nascimento do bebê?

37. Qual a sua expectativa inicial em relação ao atendimento do Programa Criança Feliz?

DADOS SOBRE GESTAÇÕES ANTERIORES

38. Antes dessa gravidez, quantas ( ) Nenhuma vez ( ) Uma

vez ( ) Duas vezes
vezes você ficou grávida?
( ) Três ou mais vezes
Nascido
vivos ( )
Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
Quantos estão vivos hoje? Nascidos Mortos
39. Sobre a(s) gestação(ões)
( ) Um
anterior(es). Quantos nasceram
( ) Dois
vivos? ( ) Três ou
mais
Abortos
( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais Guia para Visita Domiciliar
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 PREENCHER APENAS APÓS O PARTO

40. Qual a data do parto? / /

( ) Nascido vivo
41. Resultado da gestação ( ) Nascido
morto ( )
Aborto

( ) Sim Nº de semanas: ( ) Não

42. O parto foi prematuro?

( )
43. Tipo de parto Normal (
)
Fórceps
( )
Cesárea
44. Você teve acompanhante ( ) Sim Quem ( ) Não
durante o parto?

45. A data da primeira ( ) Sim Data / / ( ) Não

consulta de puerpério foi
marcada?
46. Você recebeu orientação ( ) Sim
sobre o planejamento familiar? ( ) Não
OBSERVAÇÃO:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A)

47. Você vive em companhia do ( ) Sim

cônjuge ou companheiro? ( ) Não (Encerre a entrevista)

48. O cônjuge ou companheiro é o ( ) Sim

pai da criança? ( ) Não

49.Nome completo:
50.Data de Nascimento: / / 51. Idade:
52.Número do Cartão Nacional do SUS (CNS):
53.Número de Identificação Social (NIS):

54. Grau de instrução Não estudou

55. Estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?

56. Trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?

57. Profissão/ocupação/vínculo empregatício Carga horária

Adaptado do formulário do PIM (Primeira Infância Melhor)

 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VÍDEO

Eu_______________________________________________________________, portadora do
CPF:____________________ e RG:_____________________, aceito ser atendida e acompanhada
pelo PROGRAMA CRIANÇA FELIZ estou ciente de que receberei periodicamente visitas do (a)
visitador (a) do programa, bem como autorizo que fotos e filmagens que por venrtura sejam tiradas
durante os atendimentos e visitas sejam utilizadas:

A. pela equipe do CRAS de Urucuia para fins pedagógicos;

B. para fins de divulgação do trabalho do CRAS e Programa Criança Feliz ( informativos, encartes,
folders, jornais internos e/ou semelhantes);
C. para fins de publicação em site/ blog do CRAS de Urucuia;
D. para fins de divulgação nas redes sociais.

Estou ciente de que as imagens serão usadas apenas para fins pedagógicos e não comerciais,
resguardadas as limitações legais e jurídicas.

Número de telefone fixo/celular:___________________________

__________________________, _____ de _____________________de_______.

Município – UF

____________________________________________
Responsável Legal

Responsável pelas informações:

Matrícula n.º: Cargo/função:
 Órgão:

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