AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA - VENTOSATERAPIA

Data: ........../.........../.............

Nome: ............................................................................................................................................

Data de nascimento: ........../............/................ Idade: .......................................

Endereço: .....................................................................................................................................

Cidade: ...........................................................................................................................................

Fone / Celular: ................................................................................................................................

Contato de emergência: ................................................................................................................

Profissão: ....................................................... Quanto tempo: ..........................

Escolaridade: .................................................. Estuda atualmente: ( ) sim ( ) não

O que gosta de fazer no seu tempo livre para relaxar: .................................................................

.........................................................................................................................................................

Tem um tempo para o lazer? ( ) sim ( ) não

Atividade de lazer: ..........................................................................................................................

Religião: ..........................................................................................................................................

Já fez algum tratamento com terapias holísticas? ( ) sim ( ) não ( ) estou em tratamento

Qual?
.........................................................................................................................................................

Qual sua expectativa em relação ao tratamento com ventosas?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Está em tratamento médico: ( ) sim ( ) não Qual? ..................................................................

Toma medicação: ( ) sim ( )não Quais? .............................................................................

Peso: .............................. Pratica exercícios físicos? ( ) sim ( )não

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 Assinale com um “X” no local correspondente:

SIM NÃO LOCAL / QUANTO TEMPO

Alergia à produtos (creme,
óleo)
Fraturas recentes
Ferimentos na pele (não
aplicar sobre o ferimento)
Dor constante
Doença ou acidente grave
Está com febre, inflamação,
infecção? (Contraindica -
não tratar com ventosas)
Doença congênita
Diabetes
Asma
Epilepsia
Doenças da tireóide
Doenças na pele
É hipertenso?
É hipotenso?
Está gestante?
Idade gestacional
Outras doenças

SIM NÃO VARIÁVEL QUAIS / QUANTO TEMPO

Humor
Vícios
Sono
Ansiedade
Raiva / Irritação
Revolta
Medos / Fobias / Pânico
Mágoas / Ressentimentos
Alegrias
Euforia
Depressão
Apatia
Desânimo
Insônia
Postura de vítima (os outros
são os culpados pelos seus
problemas)
Postura de culpa

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 Queixa principal:..............................................................................................................................

Local: ..............................................................................................................................................

Desde quando: ...............................................................................................................................

Freqüência da queixa: ....................................................................................................................

Sabe o motivo do problema que se queixa?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Está tomando algum medicamento para tratar a queixa? ( ) sim ( )não

Quais medicamentos? ....................................................................................................................

Outras queixas: ...............................................................................................................................

Está ciente que a aplicação de ventosas podem deixar marcas não-permanentes na pele,
podendo ficar presente por cerca de uma semana? ( ) sim ( ) não ( ) concordo e permito

Proposta de tratamento (quantidade de sessões, nº de sessões por semana)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente
verdadeiras, e estou ciente de que, qualquer informação incorreta ou omitida por mim poderá
acarretar desconfortos e prejudicará os resultados objetivados pelo tratamento.
Estou de acordo e ciente de todo procedimento que será realizado.

Local: Data:

Assinatura do Cliente:

Assinatura do Profissional:

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 FICHA DE EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA

Data: ........./.........../.............. Nº sessão:...........................

Nome: .............................................................................................................................................

Queixa:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Áreas de maior tensão: ...........................................................................................................

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Escala de dor ANTES do tratamento: (0 = Sem Dor / 5 = Dor Moderada / 10 = Dor

Insuportável) – Faça um círculo ao redor do número relatado pelo paciente.

|_____|______|_____|______|_____|_____ |______|_____|______|______|

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala de dor DEPOIS do tratamento:

|_____|______|_____|______|_____|_____ |______|_____|______|______|

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COMENTÁRIOS DO CLIENTE SOBRE OS RESULTADOS COM A VENTOSATERAPIA

Como se sentiu após o último tratamento?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Como se sente hoje?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Resultados do Tratamento:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Data de retorno: .........../.........../...........

Horário: .................................................

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