ATENÇÃO AO CICLO

GRAVÍDICO-PUERPERAL
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ORGANIZAÇÃO
PrepSaúde

RESPONSÁVEIS TÉCNICO-CIENTÍFICOS
Dr. Hercules de Pinho
Dra. Amanda Lopes Dias Coelho

AUTORA
Dra. Amanda Lopes Dias Coelho

COLABORAÇÃO PEDAGÓGICA
Mariana Alves Batista da Costa

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Formata Produções Editoriais
Quimera
Introdução

A atenção à saúde sexual e reprodutiva da mulher é um instrumento de intervenção

para a melhoria da saúde. Toda mulher tem direito a um planejamento da vida reprodutiva
e de um pré-natal com adequada assistência. Os próximos capítulos irão permitir uma
rápida revisão sobre os essenciais temas do ciclo gravídico puerperal.

Planejamento Familiar e Contracepção de Emergência

Planejamento familiar

A contracepção faz parte da rotina da atenção primária à saúde (APS). Dentre os

métodos estão os hormonais, químicos, de barreira, naturais, definitivos e contracepção de
emergência

Contracepção hormonal

A contracepção hormonal pode ser feita com a combinação de estrogênios e

progestagênios ou com progestagênios isolados. É importante o conhecimento dos efeitos
colaterais dos estrogênios pois são fatores decisivos na escolha do método. Eles estão
associados ao risco aumentado para tromboembolismo venoso, presença de enxaqueca e
alteração do perfil lipídico.

Contracepção química

O DIU de cobre atua inibindo a movimentação dos espermatozoides. Os espermaticidas,

como o nonoxinol, em apresentação de geleia, supositórios ou esponjas são contraceptivos
de baixa efetividade e geralmente são usados como complemento de métodos de barreira.

Contracepção de barreira

Existem diferentes métodos de barreira como os preservativos masculinos e femininos

e o diafragma. Possuem a vantagem de prevenir doenças sexualmente transmissíveis.

Métodos naturais

Os métodos naturais são dependentes do conhecimento do período fértil da paciente.

São eles a tabelinha, controle do muco cervical, coito interrompido e controle térmico.

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Contracepção definitiva

A legislação brasileira permite a realização da esterilização em pessoas com 25 anos ou

dois filhos vivos, não estando em período gestacional, nem nos 2 meses seguintes ao parto.

Escolha do método contraceptivo

O primeiro passo é a realização de uma adequada anamnese. O exame ginecológico,

incluindo o citopatológico, não é necessário para escolha da contracepção.
É importante a aferição dos níveis pressóricos em consulta antes do início do
contraceptivo hormonal combinado.

DICAS:

A OMS possui uma tabela com os critérios de elegibilidade para os contraceptivos,

em que são classificados como seguros para o uso (C1), provavelmente seguros (C2),
provavelmente inseguros (C3), ou contraindicados (C4). Tema frequente nas provas do
concurso de título da SMBFC. É valido analisar a tabela.

Contracepção de emergência

A contracepção de emergência poder ser utilizada após uma relação desprotegida. É

realizada por meio de uma dose alta de progesterona ou mesmo pela inserção de um DIU.
Ë importante o aconselhamento sobre o risco maior de falhas e alguns efeitos colaterais
previsíveis da dose alta de hormônios

Pré natal de baixo risco

Acompanhamento do pré-natal

O pré-natal deve iniciar em torno da décima semana de gestação, para garantir a

melhor assistência e permitir uma identificação precoce de uma gravidez de risco.
O período gestacional é um momento de transformação na vida do casal. A mulher está
mais sensível e necessita de apoio e atenção do marido. A redução da libido está relacionada

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mais ao desejo da gestação e à qualidade da relação afetiva do que as alterações hormonais.
Cabe ao médico orientar sobre a normalidade das inseguranças vividas pelo casal e criar um
espaço para discussão.

Anamnese

É de responsabilidade do médico assistente compreender o contexto familiar e social

e identificar se há presença de companheiro, se a gestação foi planejada e como a notícia foi
recebida. O contexto social é fator determinante para uma adequada relação entre a mulher,
sua família e o futuro bebê.
A anamnese deve conter: história clínica, familiar e obstétrica da gestante, uso de
tabaco, álcool e drogas ilícitas e identificar o uso de medicamentos.
A idade gestacional (IG) é calculada a partir da data da última menstruação (DUM). O
US obstétrico deve ser solicitado quando a DUM é incerta, se ciclos menstruais irregulares ou
se houver discrepância entre a altura uterina e a IG calculada.

Exame Físico

Na primeira consulta de pré-natal, é realizado um exame físico completo e um exame

gineco-obstétrico. Nas consultas de acompanhamento, a avaliação é dirigida aos aspectos
específicos.
A rotina do exame físico:
 Medida da pressão arterial - realizar em todas as consultas de pré-natal.
 Calcular o IMC na primeira consulta e monitorar o ganho de peso durante a gestação.
 Medida de altura uterina – Realizar a partir de 20 semanas.
 Palpação obstétrica – realizar após 36 semanas de gestação por meio das manobras de
Leopold-Zweifel.
 Exame especular e toque vaginal - Realizar na primeira consulta de pré-natal. Nas consultas
posteriores se queixas.
 Exame rotineiro de mamas - não se recomenda
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais - a partir de 10 a 12 semanas de gestação com
sonar Doppler e a partir de 18 a 20 semanas com estetoscópio de Pinnard.
 Observação da movimentação fetal - Não é recomendada como rotina.

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Exames complementares

Os exames complementares identificam patologias que interferem no prognóstico da

gestação (tabela 1.1).

Tabela 1.1. Rotina de exames complementares solicitados durante o pré-natal

Exames Observações

Hemograma (Hemoglobina Solicitar na primeira consulta de pré-natal e no segundo e

e hematócrito) terceiro trimestre.

Se RhD negativo, solicitar tipagem sanguínea com fator RhD

Tipagem sanguínea e do pai da criança e Coombs indireto à gestante. Se coombs
fator Rh negativo, repetir mensalmente a partir de 24ª semana. Se
coombs positivo, referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

Pesquisa de Solicitar no primeiro trimestre se fatores de risco

hemoglobinopatias (descendência africana, mediterrânea ou do sudeste
(Hemograma e eletroforese asiático, antecedentes familiares de anemia falciforme ou
de hemoglobina) apresentar história de anemia crônica).

Solicitar na primeira consulta, no segundo e terceiro

trimestre.
Se proteinúria ao exame qualitativo, solicitar proteinúria de
Exame qualitativo de urina e
24 horas.
urocultura
Se infecção de urina tratada, repetir a urocultura após 10
dias do término do tratamento. Se dois ou mais episódios
de ITU na gestação, prescrever profilaxia antimicrobiana.

Múltiplas estratégias de rastreamento e diferentes critérios

Pesquisa de diabetes melito
diagnósticos

O rastreio universal em gestantes assintomáticas no

Disfunção da tireoide
primeiro trimestre é controverso.

Suscetibilidade à rubéola Rastrear quanto à imunidade à rubéola (IgG)

Solicitar IgG e IgM na primeira consulta e repetir o exame no

Pesquisa de toxoplasmose
segundo e terceiro trimestre.

Solicitar teste rápido para HBsAg na primeira consulta e no

Pesquisa de hepatite B
terceiro trimestre.

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 Pesquisa para hepatite C Solicitar sorologia se fatores de risco.

Rastrear na primeira consulta pré-natal com o teste de

Clamídia
amplificação de ácidos nucleicos

Cultura do estreptococo do O Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento de

grupo beta-hemolítico GBS

Solicitar teste rápido, ou VDRL, na primeira consulta, no

Teste rápido para sífilis terceiro trimestre de gestação, no momento do parto ou em
caso de abortamento.

Teste rápido para HIV ou Realizar teste rápido na primeira consulta e solicitar
sorologia (anti-HIV I e II) sorologia (anti-HIV I e II) no segundo trimestre.

Citopatológico de colo
Segue orientação usual do Ministério da Saúde.
uterino

Solicitar se acrescentar informações oportunas.

US obstétrica e morfológica Não há recomendação para solicitar US após 24 semanas
ou US morfológico de rotina.

Pesquisa de aneuploidias Oferecida em serviços de saúde que possam fornecer

fetais aconselhamento pré e pós-teste

Objetivo do pré-natal

 Orientar sobre a importância do pré-natal e estimular a participação do pai do bebê;

 Orientar sobre mudanças físicas e psicológicas;
 Esclarecer sobre a amamentação;
 Orientar sobre uma adequada alimentação e hábitos de vida saudáveis;
 Avaliar o estado vacinal e orientar sobre imunizações e exposição a infecções endêmicas;
 Alertar sobre o uso de medicamentos e sobre a suplementação de ferro e ácido fólico;
 Orientar sobre os tipos de parto;
 Orientar sobre os sinais de alerta: sangramento ou perda de líquido vaginal, redução da
movimentação fetal; sinais de trabalho de parto e sintomas de pré-eclâmpsia.

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 DICAS:

Atenção à rotina de exame físico e exames complementares assim como ao

manejo dos resultados.

Comorbidade na gestação

O médico deve identificar pela anamnese e exame físico as situações que colocam
a gestante e/ou feto em maior risco.

Hipertensão arterial na gestação

 Hipertensão crônica: Elevação dos níveis pressóricos (igual ou superior a 140x90 mmHg)
anterior à gestação ou associada à idade gestacional de até 20 semanas e presente 12
semanas após o parto.
 Hipertensão gestacional: aumento da pressão arterial após a 20ª semana de gestação,
sem proteinúria significativa.
 Pré-eclâmpsia: Hipertensão identificada após 20 semanas de gestação, associada à
proteinúria ou a alterações maternas, como insuficiência renal, trombocitopenia, piora da
função hepática, edema pulmonar, distúrbios cerebrais ou visuais.
 Eclâmpsia: ocorrência de convulsões motoras generalizadas (tipo grande mal) em
gestante com pré-eclâmpsia.
 Síndrome Hellp: Síndrome caracterizada por hemólise, enzimas hepáticas elevadas e
plaquetopenia.
 Se pressão arterial alterada é mandatório a solicitação de proteinúria.
 Toda gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia deve ser hospitalizada para
acompanhamento em unidade de gestação de alto risco.
 A metildopa é a medicação de escolha no tratamento da hipertensão em gestantes. Outras
medicações que também podem ser usadas são os betabloqueadores, os bloqueadores
dos canais de cálcio e os vasodilatadores.

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Diabetes na gestação

 Quadro hiperglicêmico detectado na gravidez, em geral a partir do segundo trimestre.

 Rastreamento e diagnóstico
 Medida de glicemia em jejum na primeira consulta pré-natal
 <92 mg/dL, rastreamento negativo; repetir entre 24 e 28 semanas;
 Glicemia > 92 e < 126 mg/dL; repetir o exame; se confirmado, diagnostica
diabetes gestacional;
 Glicemia > 126 mg/dL; repetir o exame; se confirmado, diagnostica diabetes na
gestação.
 Nas semanas 24 a 28 é repetida a glicemia em jejum.
 Glicemia < 85 mg/dL, rastreamento negativo (investigação encerrada);
 Glicemia de jejum > 85 mg/dL e < 92 mg/dL, indica a necessidade de realizar o
TTG 75 g em 2 h; interpretar de acordo com os pontos de corte;
 Glicemia > 92 mg/dL e < 126 mg/dL; se confirmada em novo exame, diagnostica
diabetes gestacional;
 Glicemia > 126 mg/dL; se confirmada em novo exame, diagnostica diabetes.
 Tratamento
 Dieta e atividade física.
 Monitoração metabólica - Os níveis recomendados de glicose plasmática são
jejum < 95 mg/dL, 1 h < 140 mg/dL e 2 h < 120 mg/dL.
 Medicamentoso: Metformina, glibenclamida e insulina.

Asma

 A função pulmonar é avaliada por espirometria.

 Se asma moderada/grave ou se suspeita de restrição do crescimento fetal pela
medida da altura uterina avaliar o crescimento fetal no segundo e terceiro trimestres
da gestação.
 Tratamento (preferencial)

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  Asma intermitente leve: Agonista β2 inalatório, se necessário
 Asma persistente: corticoide inalatório em doses baixas
 Asma persistente moderada: dose baixa de corticosteroide inalatório e salmeterol
ou dose média de corticosteroide e salmeterol
 Asma persistente grave: dose alta de corticosteroide inalatório e salmeterol
 Orientar a gestante a procurar serviço de urgência se: não obter rápida melhora
ou melhora não sustentada, deterioração do quadro clínico ou exacerbação grave,
redução da movimentação fetal e aumento da pressão arterial.

Epilepsia

 Encaminhar ao serviço de urgência toda gestante sem história prévia de epilepsia

que apresentar convulsão para diagnósticos diferenciais.
 Tratamento
 Reduzir a dose dos medicamentos antiepilépticos;
 Trocar politerapia por monoterapia;
 Evitar medicações teratogênicas;
 Usar ácido fólico para prevenção de defeitos do tubo neural.
 Realizar ultrassonografia morfológica no primeiro trimestre da gravidez.

Doença Renal Crônica

 Pode ser silenciosa no início e assim permanecer até alcançar estágios mais avançados.
 O controle da pressão arterial é a base do tratamento. Considerar a necessidade de
anti-hipertensivo já no início da gestação ou logo após as 12 semanas.
 Monitoramento renal: hemograma, creatinina, depuração da creatinina, proteinúria
de 24 horas, concentração sérica de albumina, exame qualitativo de urina, urocultura,
ácido úrico, aminotransferases, desidrogenase láctica, coagulograma e contagem de
plaquetas.
 Se indisponibilidade dos níveis terciários, as gestantes com grau leve podem fazer
o acompanhamento no pré-natal de risco habitual, desde que tenham acesso aos

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 cuidados e exames recomendados. Se insuficiência renal grave encaminhar para o
pré-natal de alto risco em serviços especializados.

Hipertireoidismo

 O descontrole tem efeitos desfavoráveis sobre a gestação.

 A vitalidade fetal deve ser avaliada a partir de 32 semanas de gestação (cardiotocografia,
perfil biofísico fetal ou dopplervelocimetria).
 As opções terapêuticas incluem fármacos antitireoidianos, como primeira escolha;
tireoidectomia, como tratamento de exceção; e iodo radioativo.

Hipotireoidismo

 Está relacionado com aumento de perdas fetais, e a falta de tratamento está

relacionada com déficit do desenvolvimento intelectual de crianças em idade escolar.
 Tratamento: levotiroxina sódica, uma vez ao dia, de preferência em jejum
 Os níveis de TSH devem ser avaliados a cada 3 a 4 semanas até que a reposição
esteja alcançada.

Cardiopatias

 É considerada a principal causa não obstétrica de morte no ciclo gravídico-puerperal.

 Dentre as cardiopatias na gestação, destacam-se, por sua frequência, as valvulopatias,
as miocardiopatias e a cardiopatia isquêmica.
 A estenose mitral é a valvulopatia mais comum na gravidez. Em geral, deve-se
encaminhar para um centro especializado, onde possam ser acompanhadas por
obstetra e cardiologista.

Intercorrências comuns na gestação

 Náuseas e vômitos: orientar evitar líquidos durante as refeições, fracionar a
alimentação, ingerir alimentos sólidos antes de levantar pela manhã, evitar alimentos

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 gordurosos e com cheiro forte ou desagradável. Utilizar antieméticos orais se
situações persistentes.
 Sintomas dispépticos: orientar sobre o fracionamento de refeições, uso de cabeceira
elevada, evitar posição supina após refeições e a ingestão de alimentos precipitantes.
 Constipação e hemorroidas: orientações para normalização do hábito intestinal,
banhos de assento e analgésicos locais.
 Candidíase vaginal: tratamento preferencialmente com imidazólico tópico.
 Dores lombares: orientações posturais, uso de calçados adequados, aplicação de
calor local e massagens e uso de analgésico.
 Síndromes hemorrágicas: manejar conforme idade gestacional e condições clínicas.
 Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-
datismo (a partir de 41 semanas) devem ser referenciados a nível hospitalar.

Orientações sobre o trabalho de parto e parto

A partir das consultas do terceiro trimestre é importante a orientação da gestante
sobre o trabalho de parto e parto. Essas orientações são:
 Diferenciar as contrações preparatórias das contrações relacionadas ao trabalho de
parto.
 Procurar atendimento obstétrico se trabalho de parto ou ruptura de membras
amnióticas ou sangramento vaginal.
 Esclarecer sobre as vias de parto, valorizando o parto vaginal, mas orientar que em
algumas situações a cesariana é necessária, bem como a episiotomia
 Esclarecer sobre seus direitos para o parto

Principais problemas do puerpério

É importante o conhecimento das complicações do puerpério para fácil identificação
e condução.
Os alertas vermelhos (tabela 7.1) caracterizam situações de emergência e estão
relacionados às principais causas de óbito materno.

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Tabela 7.1. Alertas vermelhos do puerpério

Complicações Sinais de alerta

• PAD > 90 mmHg associada a outro sinal ou sintoma de pré-

Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia
Eclâmpsia • PAD > 90 mmHg persistente (não reduz após 4h de
observação)

• Sangramento súbito e abundante ou persistentemente

Hemorragia aumentado
pós-parto • Sangramento de qualquer intensidade acompanhado de
fraqueza, tontura ou taquicardia

• Dor unilateral na panturrilha, hiperemia ou edema

Tromboembolia
• Dispneia ou dor torácica

Febre persistente por duas medidas com 4-6 h de intervalo

Sepse ou associada a sinais/sintomas (Calafrios, dor abdominal,
subinvolução uterina e/ou sangramento vaginal importante)

Os alertas amarelos (tabela 7.2) são os problemas que impactam na qualidade de vida
da puérpera.

Tabela 7.2. Alertas amarelos do puerpério

Alertas amarelos do puerpério

• Realizar avaliação perineal.

• Orientar aplicação de compressas frias e se necessário uso de
Dor no períneo
analgésicos.
• Orientar à higiene no períneo.

• Avaliar a associação de alterações vaginais, como edema,

Dispareunia congestão e atrofia.
• Avaliação perineal se associada à história de trauma no períneo.

Fatores de risco: fórceps, extração a vácuo, IMC > 30, trabalho

Incontinência
de parto prolongado, lacerações de terceiro ou quarto grau e
urinária e/ou fecal
tabagismo.

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 Alertas amarelos do puerpério

Orientar sobre ingesta hídrica, suplementos de fibras na dieta e se

Constipação
persistência utilizar laxativos.

Doença
Evitar constipação.
hemorroidária

Dor nas costas Manejo como população geral.

• Se hipertensão e proteinúria considerar pré-eclâmpsia.

Cefaleia
• Se normotensa, avaliar para cefaleia tensional e enxaqueca.

Fadiga Pesquisar anemia se hemorragia pós-parto

Depressão Mulheres com depressão pós-parto tem pior adesão às consultas

pós-parto de rotina.

Durante o puerpério a mulher pode apresentar dor ou fissuras mamilares. A paciente

deve ser orientada sobre a normalidade do desconforto no início da amamentação, corrigir a
pega e o posicionamento. Para o ingurgitamento mamário, podem ser utilizados analgésicos
sistêmicos via oral. O tratamento consiste em mamadas frequentes e prolongadas e se
necessário, expressão manual e analgesia.
Na mastite, o esvaziamento mamário é fundamental no tratamento. A amamentação
na mama afetada deve ser mantida sempre que possível. Para o tratamento do abscesso é
realizado esvaziamento e drenagem cirúrgica.

DICAS:
Os alertas vermelhos e amarelos são temas frequentes nas provas do concurso
de título da SMBFC.

Exposições na gestação
Um agente teratogênico é uma substância, organismo, agente físico ou estado de
deficiência que, se presente durante a vida embrionária ou fetal, é capaz de alterar a estrutura
ou função da descendência.

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 São poucos os medicamentos contraindicados na gestação e amamentação, mas é
importante o conhecimento médico para orientação durante a consulta de pré-natal.

DICAS:
O livro “Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em
Evidências” traz uma interessante avaliação dos medicamentos mais utilizados durante
a gestação e amamentação. É uma fácil revisão desse tema.

Conclusão
Durante as consultas de planejamento familiar como durante o pré-natal os cuidados
devem ser individualizados, a fim de atender às necessidades da mulher, respeitando as crenças
e opiniões, identificando os problemas mais comuns para assim manejar adequadamente o
caso, a fim de promover uma boa qualidade de vida para a mulher. As intervenções propostas
devem ser sempre baseadas em evidências e com benefícios conhecidos.

Bibliografia
1. Ministério da Saúde; Instituto Nacional do Câncer (INCA). DIRETRIZES BRASILEIRAS
PARA O RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO, Rio de Janeiro, 2016.
2. GUSSO, Gustavo et al. TRATADO DE MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE:
princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 7222 p.
3. DUNCAN, Bruce et al. MEDICINA AMBULATORIAL: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 1959 p.

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