SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SECRETARIA DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

ARTRITE REUMATOIDE – CID: M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
DOCUMENTOS
 LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME);

 CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS);

 CÓPIA DO CPF E CARTEIRADE DE IDENTIDADE (RG)

 CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

 PRESCRIÇÃO MÉDICA;

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE INFORMAÇÕES/EXAMES

PREENCHIDO (No caso de responsável apresentar IDENTIDADE e CPF do mesmo) E
DECLARAÇÃO AUTORIZADORA DE RETIRADA POR TERCEIROS.
LAUDO: (Todos os medicamentos)

 LAUDO MÉDICO DETALHADO COM:

1-DESCRIÇÃO CLÍNICA DOS SINAIS E SINTOMAS, INCLUINDO A DURAÇÃO DOS SINTOMAS, OS TRATAMENTOS JÁ UTILIZADOS E A DURAÇÃO DE
CADA UM, ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS. ALÉM DISSO, INFORMAR SE O PACIENTE APRESENTA UMA DAS SEGUINTES SITUAÇÕES: A)
TUBERCULOSE SEM TRATAMENTO; B) INFECÇÃO BACTERIANA COM INDICAÇÃO DE USO DE ANTIBIÓTICO; C) INFECÇÃO FUNGICA AMEAÇADORA
A VIDA; D) INFECÇÃO POR HERPES ZOSTER ATIVA; E) AMAMENTAÇÃO;
2- DESCRIÇÃO DE UM ÍNDICE COMBINADO DE ATIVIDADE DE DOENÇA (ICAD): A) DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE 28); B) ÍNDICE SIMPLIFICADO
DE ATIVIDADE DE DOENÇA SDAI (SIMPLIFIED DISEASE ACTIVITY INDEX); C) ÍNDICE CLÍNICO DE ATIVIDADE DE DOENÇA CDAI (CLINICAL DISEASE
ACTIVITY INDEX);
3- EM CASO DE SOLICITAÇÃO INCIAL DE BIOLÓGICOS: RELATÓRIO MÉDICO CONSUBSTANCIADO QUE INFORME AS CONTRAINDICAÇÕES AO USO
DO MEDICAMENTO PRIORITÁRIO CONFORME A ABORDAGEM DE CUSTO-MINIMIZAÇÃO (ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE E INFLIXIMABE) OU
QUE APRESENTE OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS OU DE NÃO RESPOSTA TERAPÊUTICA ADEQUADA, OU AINDA DESCREVENDO AS
ESPECIFICIDADES CLÍNICAS OU FARMACOLÓGICAS QUE TORNEM OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (COM EXCEÇÃO DE ADALIMUMABE,
CERTOLIZUMABE E INFLIXIMABE) PREFERÍVEIS;
4- O USO DE MMCD BIOLÓGICO É RECOMENDADO NA FASE 3 (1° USO), DEVENDO SER UTILIZADO EM ASSOCIAÇÃO AO METOTREXATO, À
SULFASSALAZINA OU À LEFLUNOMIDA. APENAS PARA OS CASOS DE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA A ESTES MMCD SINTÉTICOS RECOMENDA-SE
A MONOTERAPIA COM MMCD BIOLÓGICO. (CASO QUEIRA A SOLICITAÇÃO DE MMCD BIOLÓGICO EM MONOTERAPIA, FAVOR ESCLARECER EM
LAUDO).

EXAMES: ( Para todos os medicamentos)

 PROTEÍNA C REATIVA OU VHS (ÚLTIMO EXAME REALIZADO)
 FATOR REUMATÓIDE OU ANTI-CCP (ÚLTIMO EXAME REALIZADO)
 CÓPIA DO EXAME DE ANTI-HCV (EXCETO PARA HIDROXICLOROQUINA) (Val: 6 meses)
 CÓPIA DO EXAME DE HBsAg (EXCETO PARA HIDROXICLOROQUINA) ((Val: 6 meses)
 LAUDO DE EXAME DE IMAGEM DE ÁREAS ACOMETIDAS (RADIOGRAFIA, RESSONÂNCIA OU ULTRASSOM)-(ÚLTIMOS EXAMES REALIZADOS)

PARA METOTREXATO ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO EXAME DE BHCG PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL ( val 15 dias )
 CÓPIA DO EXAME DE TGO E TGO ( val 180 dias )
 CÓPIA DO EXAME DE TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (RESULTADO DO CLEARENCE DE CREATININA OU CALCULÁVEL PELA CREATININA
SÉRICA) (validade de 180 dias)

Secretaria de Estado de Saúde

Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
Rua México, nº 128 – 11º andar – Sala 1102 – Castelo – Rio de Janeiro / RJ – Brasil – CEP 20.031-142
www.saude.rj.gov.br / farmacia@saude.rj.gov.br - especializado.safie@saude.rj.gov.br
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SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

PARA HIDROXICLOROQUINA:
 APENAS OS EXAMES OBRIGATÓRIOS A TODOS OS MEDICAMENTOS

PARA SULFASSALAZINA ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO EXAME DE TGO E TGO (val 180 dias)
 CÓPIA DO EXAME DE TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (RESULTADO DO CLEARENCE DE CREATININA OU CALCULÁVEL PELA CREATININA
SÉRICA) (validade de 180 dias)

PARA CICLOSPORINA ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO EXAME DE BHCG PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (val 15 dias)
 CÓPIA DO EXAME DE TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (RESULTADO DO CLEARENCE DE CREATININA OU CALCULÁVEL PELA CREATININA
SÉRICA) (validade de 180 dias)

PARA AZATIOPRINA ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO EXAME DE BHCG PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (val 15 dias)

PARA LEFLUNOMIDA ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO EXAME DE TGO E TGO (val 180 dias)
 CÓPIA DO EXAME DE BHCG PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (val 15 dias)

PARA TOCILIZUMABE ALÉM DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:

 CÓPIA DO LAUDO DE RX DE TÓRAX (Val: 6 meses)
 CÓPIA DO TESTE DE MANTOUX (Val: 6 meses)
 CÓPIA DO EXAME DE TGO E TGO ( val 180 dias )
 CÓPIA DO EXAME DE HEMOGRAMA C/ PLAQUETAS ( val 180 dias )

PARA ABATACEPTE, TOFACITINIBE, RITUXIMABE, ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE, GOLIMUMABE, ETANERCEPTE E INFLIXIMABE ALÉM
DOS EXAMES OBRIGATÓRIOS ACRESCENTAR:
 CÓPIA DO LAUDO DE RX DE TÓRAX (Val: 6 meses)
 CÓPIA DO TESTE DE MANTOUX (Val: 6 meses)

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