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REVISTA NEUROCIÊNCIAS

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Rev Neurocienc 2007;15/3 176Data de efetiva circulação deste número / Actual date of
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Setembro de 2007

Publicações da Revista Neurociências

1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3

1995, 3: 1, 2 e 3
1996, 4: 1, 2 e 3

1997, 5: 1, 2 e 3

1998, 6: 1, 2 e 3

1999, 7: 1, 2 e 3

2000, 8: 1, 2 e 3

2001, 9: 1, 2 e 3

2002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 1

2004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2007, 15: 1, 2, 3 -

177 Rev Neurocienc 2007;15/3

Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições

Ltda, 2004–

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.

ISSN 0104–3579

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A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números


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foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o
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interesse científico e tecnológico,

voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes
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Desordens do Movimento / Movement

Disorders

Henrique B Ferraz, MD, PhD,

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Francisco Cardoso, MD, PhD,

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Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP

Egberto R Barbosa, MD, PhD,

FMUSP, SP

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Vanderci Borges, MD, PhD,

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Roberto CP Prado, MD, PhD,

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Epilepsia / Epilepsy

Elza MT Yacubian, MD, PhD,

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Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP

Carlos JR Campos, MD, PhD,

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Luiz OSF Caboclo, MD, PhD,

Unifesp, SP

Alexandre V Silva, MD, PhD,

Unifesp, SP
Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP

Henrique Carrete Jr, MD, PhD,

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Neurofisilogia/Neurophysiology

João AM Nóbrega, MD, PhD,

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Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP

José F Leopoldino, MD, UFS, SE

José MG Yacozzill, MD,

USP Ribeirão Preto, SP

Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP

Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP

Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitação / Rehabilitation

Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR

Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP

Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP

Carla G Matas, PhD, USP, SP

Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA

Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG

Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG

Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP

Distúrbios do Sono / Sleep Disorders

Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP

Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP

Flávio Aloe, MD, USP, SP


Stela Tavares, MD, HIAE, SP

Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP

Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP

Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP

Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES

Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP

Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS

Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP

Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá

Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP

Doenças Cerebrovasculares/

Cerebrovascular Disease

Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP

Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA

Alexandre Longo, MD, PhD,

UNIVILLE, SC

Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC

Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP

Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ

Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ

Jamary Oliveira Filho, MD, PhD,

UFBA, BA

Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS

Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ

Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP

Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS

Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP


Soraia RC Fabio, MD, PhD,

USP Ribeirão Preto, SP

Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / Oncology

Suzana MF Mallheiros, MD, PhD,

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Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP

Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP

Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP

João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenças Neuromusculares /

Neuromuscular disease

Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP

Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP

Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP

Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP

Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratório e Neurociência Básica /

Laboratory and Basic Neuroscience

Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP

Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP

Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP

Mariz Vainzof, PhD, USP, SP

Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP

Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP

João P Leite, MD, PhD,


USP Ribeirão Preto, SP

Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP

Líquidos Cerebroespinhal /

Cerebrospinal Fluid

João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP

Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG

Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP

José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS

Ana Maria Souza, PhD,

USP Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento /

Behavioral Neurology

Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP

Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP

Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP

Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP

Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / Neurosurgery

Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP

Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP

Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD,

Unifesp, SP

Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP

Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP

Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / Neuroimmunology

Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP


Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas /

Pain, Headache, and Autonomic Function

Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP

Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP

Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP

Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP

José C Marino, MD, Unifesp, SP

Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e história da

Neurociência / Interdisciplinarity and

History of Neuroscience

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João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP

Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP

Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP

Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP

Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP

Eleida P Camargo, FOC, SP

Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

Neuropediatria / Neuropediatrics

Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP

Marcelo Gomes, SP

179 Rev Neurocienc 2007;15/3

Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto
pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.Rev
Neurocienc 2007;15/3 180

índice
Revista Neurociências 2007

volume 15, número 3

editoriais

Fadiga na Esclerose Múltipla 181

Maria Fernanda Mendes

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de


Clínicas de Porto Alegre 182

Rubens José Gagliardi

originais

Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review

Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado

Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190

Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test

Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo
Barcelos, Maurycio La Scala,

Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi

Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de
AVC 195

Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel

Suleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga,
Rita Helena Duarte Dias Labronici

Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203

Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza

Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na
Esclerose Múltipla 207

Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple
Sclerosis

Fabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso


Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211

Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis

Cíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria
Pereira

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de


Clínicas de Porto Alegre 219

Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre
Clinical Hospital

Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael
Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba,

Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi

revisões

Lesões nervosas periféricas: uma revisão 226

Peripheral nerve injury: a review

Rinaldo Siqueira

Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da


Medula Espinhal 234

Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal
Cord

Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G
de Freitas

Metástases na coluna vertebral 240

Spinal metastases

Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle,
Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun

relatos de caso

Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis

Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson
Penha-Silva

Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251


Hirayama disease: case report and update

Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de FreitasFadiga na


Esclerose Múltipla

A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha


diversas doenças, podendo ocorrer também nos

indivíduos sadios. É bem conhecida sua associação com fenômenos neoplásicos, auto-imunes,
inflamatórios e infecciosos, assim como a influência causada por outros sintomas, como dor,
distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças
neurológicas, a fadiga

é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária.

Na Esclerose Múltipla (EM), a fadiga é um sintoma freqüente, que acomete aproximadamente


75% dos pacientes. Está entre as duas maiores

causas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida.
Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar

melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difícil compará-los em função das diversas
metodologias e definições utilizadas. Nos portadores de EM,

a fadiga não é um sintoma homogêneo, sendo freqüentemente confundida com depressão ou


fraqueza muscular.

Uma das maiores dificuldades é estabelecer o que significa fadiga para os pacientes,
cuidadores, médicos e pesquisadores. É um conceito complexo e multidimensional, com
repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever
qualquer fenômeno de declínio

de função, medido por diversas variáveis fisiológicas, como duração, freqüência, intensidade,
excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos

referir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as
informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno

subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais
mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto

psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor


motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um

fenômeno fisiológico, porém, quando ocorre desproporção entre o esforço realizado e a


sensação referida ou medida, será considerada anormal.

Nos pacientes com EM, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia
física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus familiares, e interfere com a
vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla.
É um sintoma freqüente, de grande intensidade,

associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais


sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como

os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus
mínimos de incapacidade

No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga


foi observada em 67,4% dos pacientes, embora

ela tenha sido observada em até 87% dos pacientes quando avaliadas também as formas
progressivas da doença. A idade, o sexo e o tempo de doença

são fatores que não influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar
relacionados à sua intensidade

Nos nossos estudos

1-3

, a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga,


porém os pacientes com fadiga mais

intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema


piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos

fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel
importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo,

Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e
incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética

por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete à
questão central relacionada à sua avaliação: a dificuldade para mensurá-la.

Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que
determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo

lembrar que as escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são
o melhor método de avaliação na prática clínica.

A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo


número de decisões que devem ser tomadas em protocolos de estudo. Na abordagem global
da fadiga, devemos considerar, além dos aspectos fisiológicos e psicossociais, os aspectos
culturais e comportamentais,
únicos para cada indivíduo, e com interferência direta nas suas conseqüências e, desta forma,
na sua qualidade de vida. Ela deverá incluir a mensuração da

fadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este


sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depressão. Existem ainda diversos
parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os
distúrbios da tireóide, as infecções,

anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados
à própria doença geralmente não são considerados.

Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.

observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício

isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al.

observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapacidade em elevar a pressão


arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram
secundárias a alterações no metabolismo

celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas.

Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores
abaixo da normalidade na pressão inspiratória e

expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos


respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga

referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo
redução da força dos músculos respiratórios, abre uma importante possibilidade de
intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados.

O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a
medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações,

a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga


referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas,

embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na
prática clínica. Antes de instituir a terapêutica para a fadiga, é

necessário identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua


principal manifestação e os fatores desencadeantes ou agravantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Mendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: Interferência na Fadiga e
principais correlações. Tese de Doutoramento.

UNIFESP, 2001.

Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz

AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq

Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5.

Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Estudo preliminar de 15 casos
através de escalas de auto avaliação. Arq

Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70.

Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S.

Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através

do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6.

Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A.

Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla.

Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8.

1.

2.

3.

4.

5.

Maria Fernanda Mendes

Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

editorial

181 Rev Neurocienc 2007;15/3:181Rev Neurocienc 2007;15/3:182 182

editorial

Trombólise no AVCI agudo em um

Hospital da Rede Pública: a experiência


do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo
FDA (Food and Drug Administation) em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados
específicos têm sido administrados. A possibilidade de redução da morbimortalidade dessa
temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento
da fase aguda do AVC

é imperativo e muda o curso da doença, com conseqüente redução das suas sérias
complicações. O AVC deve ser visto como uma

urgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental


importância

1,2

Entre essas possibilidades está o .

uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo.

O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais
uma vez chamar a atenção para

o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e
principalmente por apresentar um modelo

de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe


especializada bem treinada e estrutura hospitalar adequada. Caso seja mal aplicado,
complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis

benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá
ser adotado por outros serviços. A taxa de

elegibilidade que os autores conseguiram (15%) é muito boa, acima das médias internacionais.
Isso seguramente se deve à boa organiza-

ção do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade
de acesso ao pronto socorro. Contribuem

para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade
Brasileira de Doenças Cerebrovasculares

(SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o “Dia do AVC”, que
auxiliam nestas metas. Orientam a popula-

ção leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor
eficácia do tratamento, além de como prevenir

essa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN.


Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado
recurso econômico e cultural,

onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância
da prevenção na abordagem do AVC, com

o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência.

Os autores fazem muito bem em enfatizar a importância de protocolos específicos


padronizados e equipes bem treinadas. Esta é

uma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o
bom atendimento, pois agilizam o tratamento e aprimoram os cuidados, além de permitirem a
formação de um banco de dados de grande significado para a constante revisão dos

resultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as
recomendações da Americam Stroke Association,

sem dúvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito.
Deve, entretanto, ser mencionado que,

em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois
Consensos nacionais e uma reunião de

“Opinião Nacional”, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e
foram divulgados através de publicações

específicas

1-3

.Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes,


estruturação hospitalar e para o tratamento específico .

A possibilidade de prescrição dos trombolíticos tem sido constantemente revista, com


finalidade de se melhorar os resultados e

reduzir as complicações. Provavelmente venha, em futuro próximo, a ser melhor definida


quanto às situações clínicas específicas com

indicações específicas que poderão envolver diferentes tempos limites para a aplicação, doses
e vias de acesso, ampliando o leque de

aplicabilidade com segurança

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consenso da SBDCV. Primeiro
Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda

do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80.

Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A,

Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Consenso Brasileiro de


Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:675-80.

Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich

M, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral


isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:342-8.

Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx

GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in particular clinical situations.
Stroke 2007;38:2612-8.

1.

2.

3.

4.

Rubens José Gagliardi

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo

Presidente da Associação Paulista de Neurologiaoriginal

183 Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189

Os efeitos da acupuntura no tratamento

da insônia: revisão sistemática

Reginaldo Carvalho da Silva Filho

, Gilmar Fernandes do Prado

RESUMO
Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntura tem sido empregada em seu
tratamento por milhares de anos,

porém até o momento não dispomos de estudos científicos com

evidências que comprovem sua eficácia. Objetivo. Identificar estudos clínicos de valor
científico sobre os efeitos da acupuntura no

tratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de

artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary
and Alternative Medicine,

SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unviersity of Traditional Chinese Medicine.


Foram utilizadas as palavras chaves “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”,

em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos,

estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do

uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a melhora, piora ou manutenção


da insônia. Foram excluídos artigos

sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração

nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 preencheram os critérios de


inclusão. Um total de 3574 pacientes foram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos
controlados.

Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram

respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura,

264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269

(41,90%) para falha. Conclusão. Os resultados encontrados sugerem que a acupuntura pode
ser uma intervenção eficaz para insones, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos
métodos,

como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego,

e com amostras maiores devem ser realizados para determinar

melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia.

Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia.

Transtornos do sono.

Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da

insônia: revisão sistemática.


SUMMARY

Introduction. Insomnia is very common complaint and acupuncture has been used for its
treatment for thousands of

years, however until now there are no scientific studies following the principles of the
Evidence Based Medicine, that

prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about

the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Method. Systematic review with
search in data base: MEDLINE,

Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary

and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS,

and Library of Shandong University of Traditional Chinese

Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Auricular”, and “Insomnia”, in English,
Spanish, and French.

Clinical Trials and Case studies were included. The papers

main objective were acupunture for treatment of insomnia

with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia.

Results. 180 papers have been found, but only 31 have fulfilled the inclusion criteria. A total of
3,574 patients were included, but only 1,359 have taken part of controlled studies,

in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and

controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141

(21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for improvement e 41 (5.72%) e 269 (41.90%)
for failure. Conclusion.

The results suggest that acupuncture can be an efficient intervention for insomniac patients,
however researches with

better and more rigorous methods, such as randomized clinical trials, controlled, single-blinded
and with a larger sample

should be conducted in order to better determine the efficacy

of acupuncture for the treatment of insomnia.

Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia.

Sleep disorders.

Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review.
Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas

de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evidências da UNIFESP

1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas

de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da

UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO.

2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono

das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em

Evidências da UNIFESP.

Endereço para correspondência:

Reginaldo Carvalho da Silva Filho

Rua Tié, 94

CEP 03181-033, São Paulo, SP

E-mail: regis@ciefato.com.br

Recebido em: 25/08/2006

Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007

Aceito em: 26/01/2007

Conflito de interesses: não

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic reviewRev Neurocienc


2007;15/3:183–189 184

original

INTRODUÇÃO

Insônia é uma queixa de sono muito comum,

sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono

como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono,

presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente


para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, com o
comprometimento conseqüente do desempenho nas atividades

diurnas. A insônia apresenta uma prevalência de

cerca de 30–35% da população

A insônia pode estar relacionada com uma

causa específica: ansiedade, depressão, estresse, dor

muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso

de medicamentos, ambiente inadequado (muito barulho, local quente demais, colchão ruim,
claridade

excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com

um fator causal mais evidente, é tida como insônia

primária, aquela sem causa bem definida. Pode ser

um quadro passageiro, relacionado com algum fato

recente, que geralmente melhora espontaneamente.

No ano de 2003, foi publicado o I Consenso

Brasileiro de Insônia

, o qual relacionou a freqüência das conseqüências e co-morbidades da insônia

com o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de

longa duração, observam-se mais sintomas cognitivos e alteração do humor, irritabilidade,


redução do

desempenho acadêmico e profissional, redução da

concentração e da memória. Além do que, a insônia

e a fadiga aumentam significativamente o risco de

acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito.

Em 2004, Edinger et al

2
, propuseram novos

critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando

a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido

a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psicofisiológica.

Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia

a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em

cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos,

noturnos e a doença de base em si, destacando o tratamento farmacológico, o tratamento não


farmacológico e a combinação de ambos.

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) possui uma visão bastante peculiar do corpo humano,
de

todas as suas relações com o meio externo e consigo

mesmo

As doenças são interpretadas como sendo .

causadas, principalmente, por fatores externos e fatores internos, fatores estes que impedem
o funcionamento adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a

circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, principalmente através dos Canais e Colaterais
(Jing Luo),

onde estão localizados os pontos de acupuntura

Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela

MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina

Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico

chinês extrapola a visão anatômica e fisiológica do

ocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang


Fu), funções, relações e associações importantes do

ponto de vista prático para o praticante de MTC e

que podem parecer errados e absurdos para praticantes ocidentais

Desta forma, ao analisar as informações a seguir, os conceitos da MTC estarão identificados


sempre em letra maiúscula e seguidos da transliteração,

romanização, do ideograma chinês correspondente

pelo sistema Pin Yin.

Segundo Xu et al

e Liu

, a insônia, para a

MTC, dentre outros fatores causais, está relacionada com excesso de ansiedade e de trabalho
prejudicando as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi);

interrupção nas funções fisiológicas de coordenação

entre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade

do Yang do Fígado (Gan) devido a uma deficiência do

Yin; deficiência do Qi do Coração (Xin) e da Vesícula

Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc.

Xie

e Liu

citam uma obra clássica Chinesa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos

Completos de Jing Yue), importante apresentação

sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de


tratamento e discussões clínicas sobre várias doen-

ças. No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia,

é possível encontrar a seguinte passagem: “... o sono

se origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O

sono vem de uma Mente (Shen) tranqüila e a insônia

vem de uma intranqüilidade da Mente (Shen)...”.

Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang

representam opostos complementares, de modo que

o Yin está associado com frio, quietude, escuridão,

repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está associado com calor, movimento, claridade,
atividade,

dia, vigília

Assim, é possível perceber a relação da .

insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de

Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono.

Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin)

é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo

assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de

pacientes portadores de insônia e aquele que deve

ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pontos que estimulam a Mente (Shen) devem
ser sempre

considerados nesses pacientes

A acupuntura e suas variantes, como acupuntura auricular e acupuntura craniana, têm sido
empregadas com grande freqüência para o tratamen-185 Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189

original

to de insônia, por parte dos praticantes de MTC,


sendo que diversos estudos recentes sugerem que

a acupuntura pode controlar o sistema nervoso autônomo

9-14

, além de estudos que demonstram que

pontos específicos de acupuntura, principalmente

aqueles que atuam diretamente no Coração (Xin),

têm a capacidade de reduzir as atividades simpá-

ticas

15-17

Para o devido tratamento da insônia com acupuntura, diversos autores

5,6,9,17

sugerem que a correta Diferenciação de Síndromes é fundamental para

boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há

algumas pequenas divergências na apresentação das

Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente

mencionadas enquanto outras são mencionadas com

menor freqüência. Na seqüência abaixo são apresentadas as Síndromes, desde as mais citadas
até as menos citadas:

• Deficiência do Coração e do Baço (Xin Pi

Liang Xu)

5,6,18,19

• Hiperatividade do Fogo devido à Deficiência do Yin (Yin Xu Huo Wang)

5,6,18,19

• Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan

Huo Shang Rao)


5,6,18,19

• Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu

He)

5,6,18

• Deficiência do Coração e da Vesícula Biliar

(Xin Dan Liang Xu)

18,19

• Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin

Shen Bu Jiao)

17

• Calor Mucosidade agredindo o Coração

(Tan Re Xin Rao)

19

• Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo

Sheng)

19

O objetivo principal deste trabalho é a verificação dos efeitos da prática da acupuntura como

recurso terapêutico para o tratamento de pacientes

portadores de insônia. Como objetivo secundário,

este trabalho visa comparar, quando possível, a acupuntura com outros recursos terapêuticos
empregados nos estudos analisados.

MÉTODO
Para realização deste estudo, foi empregado

o método de revisão sistemática da literatura, com

objetivo principal de identificar os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia, tendo sido


realizado

nas dependências do CIEFATO — Centro Internacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura


e

Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira

de Medicina Chinesa.

Para a realização das buscas dos artigos científicos, conduzida entre Abril e Outubro de 2005,
foram utilizadas diversas bases de dados, com destaque

para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, BioMed Central; BMC Complementary and
Alternative Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library

Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS;

além de artigos enviados diretamente da China através de busca realizada na Shandong


University of

Traditional Chinese Medicine.

Neste trabalho foram realizadas buscas de artigos científicos com a utilização das seguintes
palavras-chaves: “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e

“INSÔNIA”, com suas variantes em inglês, espanhol

e francês.

Para a inclusão dos artigos científicos neste

estudo, os mesmos deveriam possuir um caráter experimental, seja ensaio clínico, seja estudo
ou série

de casos; ter como objetivo principal a avaliação do

uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem

sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como principal desfecho a melhora, piora ou
manutenção da

insônia. O principal critério de exclusão era o fato

de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa

diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma


possível alteração nessa queixa.

Para cada um dos artigos científicos analisados, alguns dados relevantes foram analisados e
verificados pelo investigador principal. Dentre os dados

analisados, destacam-se o nome da revista científica

onde o artigo foi publicado; o ano da publicação;

o tamanho total da amostra; número de homens e

mulheres nas amostras estudadas; presença ou não

de grupo controle ou comparação; método de tratamento; resultados terapêuticos.

Vale dizer que nem todos os artigos científicos

incluídos neste estudo ofereceram a descrição de todos os dados de interesse a serem


analisados.

RESULTADOS

Cento e oitenta artigos científicos foram encontrados mediante as buscas realizadas, no


entanto

apenas trinta e um preencheram os três critérios de

inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos artigos foi excluída por não apresentar a
acupuntura

no tratamento de insônia como objetivo principal do

artigo, por não ser estudo experimental e por apresentar-se em repetição.

Com relação à revista científica onde os artigos científicos foram publicados, ficou
evidenciadoque estes se concentravam em duas revistas, Journal

of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e

Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion

(09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na

China, em idiomas inglês e chinês.

Com relação ao ano de publicação, os artigos

científicos foram publicados, em sua grande maioria

(58%), após o ano 2000, variando desde o ano de

1977 até 2005.


Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos

científicos, houve uma grande variação, tendo sido

encontrados artigos científicos que apresentavam

desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em contraste com um artigo que apresentou uma
amostra

de 291 pacientes.

O total de participantes, somando todas as

amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de

3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115

pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diversos artigos tenham falhado em informar
adequadamente a quantidade de homens e mulheres, houve

uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que

ofereceram esse tipo de informação, sendo um total de 1.014 mulheres em relação a apenas
635 homens.

No que diz respeito aos métodos e técnicas

de tratamento empregadas nos artigos científicos

pesquisados, houve grandes variações, desde artigos

que empregavam simplesmente a acupuntura tradicional, artigos que empregavam


acupuntura auricular, artigos que empregavam técnicas de injeção nos

pontos de acupuntura, dentre outras combinações.

Quanto aos resultados terapêuticos obtidos

pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos,

revisados neste trabalho, temos que a grande maioria deles adotou um critério bastante
simplificado de

três categorias: Cura, Melhora e Ineficácia. A cura

foi descrita como uma melhora maior que 75% na

eficiência do sono sem a utilização de medicamentos.

Melhora foi descrita como um aumento de 20% na

eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. Ineficácia foi descrita como nenhuma
melhora
evidente.

DISCUSSÃO

Este trabalho é pioneiro em língua portuguesa em analisar os efeitos da prática da acupuntura

e suas variantes no tratamento de pacientes portadores de insônia através de uma revisão


sistemática

da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de

revisão publicados em inglês

51,52

e um publicado em

chinês

53

Além disso, este é o trabalho que apresenta uma maior quantidade de artigos científicos
revisados, trinta e um. Comparando esses artigos de .

revisão é possível perceber que houve conclusões similares no fato de indicar a acupuntura
como um

recurso promissor no tratamento da insônia e com

a necessidade da realização de estudos com método

mais adequado.

Além dos artigos revisados na elaboração deste trabalho, outros artigos foram analisados, com

destaque para um que demonstrou que análises das

urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da

produção de melatonina durante a noite, diminuição

de sua produção durante a manhã e à tarde, refletindo uma normalização da secreção de


melatonina

54

Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a

acupuntura pode ser de grande valia para o tratamento da insônia, principalmente em


pacientes ansiosos. Mediante esta análise, é possível iniciar uma
inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais

a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regulando e melhorando a secreção de


melatonina.

Um outro interessante trabalho, publicado por

Lin em 1995

55

, sugere que os mecanismos de ação

da acupuntura no tratamento de insones são similares àqueles pelos quais a acupuntura


obtém efeitos

analgésicos e que já foram amplamente estudados,

principalmente pelo sistema endógeno de opióides,

reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com

uma melhora no sono do paciente. Este estudo não

aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou

uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais

a acupuntura poderia atuar na insônia.

Do ponto de vista da MTC, foi possível perceber que os trabalhos empregaram, em sua grande

maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes,

de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen)

através do tratamento direto ou indireto do Coração

(Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é

o responsável pelas atividades mentais e emocionais.

Destacou a utilização de pontos de acupuntura como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os


pontos

extras Anmian, cuja tradução significa “sono tranqüilo”, além de pontos auriculares, como
Shenmen, Coração, Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos

da acupuntura para o tratamento da insônia, regularizando, acalmando Coração (Xin) e


conseqüentemente a Mente (Shen).

Do ponto de vista ocidental, temos que o agulhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan)


parecem enviar sinais nervosos aferentes específicos para
Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 186

original187 Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189

original

Tabela 1. Resultados terapêuticos.

Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total

N° % N° % N° % Nº

Ban et al

20

injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116

Chen et al

21

Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124

Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100

Chen et al

22

acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40

Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40

Cui et al

23

acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60

Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60

Da Silva et al

24

Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17

Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13

Feng et al

25
acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67

Gao et al

26

acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288

Kim et al

27

acupuntura intradérmica Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo

controle

15

Controle: acupuntura SHAM 15

Lee et al

28

injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16

Li et al

29

acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150

Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150

Lian et al

30

acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80

Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80

Lin et al

31

acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43

Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48

Liu et al

32
acupuntura e transfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101

Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101

Lorna et al

33

acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60

Piao et al

34

acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22

Ren et al

35

acupuntura tradicional e transfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86

Shao et al

36

acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90

acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89

acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87

Shen et al

37

acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200

Shi et al

38

acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28

Sui et al

39

injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133

Wang et al

40
injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40

Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40

Wang et al

41

acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34

Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30

Wu et al

42

Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40

Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20

Wu et al

43

eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150

Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140

Xie et al

44

acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124

Yao et al

45

laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46

Zhang et al

46

acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35

Zhang et al

47

acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42

Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36


Zhang et al

48

acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87

Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45

Zhang et al

49

acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61

Zhao et al

50

acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291o sistema nervoso central, resultando
em uma diminuição da atividade simpática

14,56

, assim como foi demonstrado em outros estudos

15-17

Segundo Chan e Briscomb

57

, o ponto de acupuntura C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse

em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal

Depression Scale (EPDS), sendo este um possível mecanismo pelo qual os paciente com insônia
beneficiamse dos tratamentos por acupuntura.

Com relação à prática da acupuntura auricular, técnica amplamente utilizada para o


tratamento

ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que demonstram a sua eficácia, principalmente no


que diz

respeito à diminuição da ansiedade

58-60

CONCLUSÃO
A acupuntura, assim como outras modalidades terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia

para a população de modo geral, sendo amplamente indicada para uma grande variedade de
doenças

pela Organização Mundial de Saúde

61

e pelo National Institute of Health

62

, incluindo a insônia dentre

essas doenças.

Os profissionais da área da saúde, incluindo

os médicos das mais diversas especialidades, deveriam ter mais informações sobre os possíveis
efeitos

da acupuntura, assim como as suas principais indicações.

Os resultados observados nesta revisão de literatura sugerem que a acupuntura e suas


variantes

(principalmente acupuntura auricular) têm a capacidade de oferecer excelentes resultados no


tratamento

de pacientes portadores de insônia. No entanto, estudos com melhores e mais rigorosos


métodos, como

ensaios clínicos randomizados, controlados, simplescego, e com amostras maiores devem ser
realizados

para determinar melhor a eficácia da acupuntura no

tratamento da insônia.

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han

Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional

Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos

científicos e pela tradução de outros, do chinês para o

inglês, que foram de extrema valia para a realização


deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equipe de profissionais da Escola Brasileira de
Medicina

Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta

ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os

membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais.

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original

ABRASPI

Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma

associação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover

pesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada


desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do
Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a

doença, tratamento e indicações de médicos.

Fone: (11) 5081–6629

E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com

http://www.sindromedaspernasinquietas.com.brRev Neurocienc 2007;15/3:190–194 190

Avaliação de diferentes pacientes

neurológicos por meio do Teste de

Functional Reach

Camila Torriani

, Eliane Pires de Oliveira Mota

, Claudia Regina Sieburth

Danielle Arcanjo Barcelos

, Maurycio La Scala

, Paloma Pereira Gregoraci

Théo A. Costa

, Thatiana C. Baldini Luiz

, Juliana L. Hayashi
2

RESUMO

Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhecido não só para mensurar
o equilíbrio, mas também o controle

postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e

o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém uma base de suporte
fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi

avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neurológicos comparando-os


com valores de normalidade. Método. Os

25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos

segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem alterações cognitivas graves;


apresentar habilidade de realizar e manter a flexão de ombro a 90° com extensão de cotovelo.
A distância

percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à

idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não

houve diferença estatisticamente significante no desempenho do

FR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacientes com os valores normais,
os pacientes apresentam déficit na realização do FR, denotando então, alteração no equilíbrio.
Conclusão.

Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente

da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior

deficitário, quando comparados aos sujeitos saudáveis.

Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Avaliação, Fisioterapia, Reabilitação.

Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML,

Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferentes pacientes neurológicos
por meio do Teste de Functional Reach.

SUMMARY

Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical

test that not only measures the balance but also the postural

control. This test measures the distance between the arm length and the anterior maximum
reach, in the standing position,
while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose

of this study was to assess the balance of different neurological

patients comparing them with healthful individuals. Method.

The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been

included following the criteria: to present independent standing position; without severe
cognitive dysfunction; to present

ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90° with

extension of elbow. The distance was measured and compared with the normal patterns
associated with the age and kind

of disease. Results. There was no significant difference of the

FR performance among different diseases. However, when

comparing the patients with the normal patterns, the patients

presented deficit in the FR accomplishment, which confirms

the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired

in all evaluated neurological patients when compared to the

normal pattern.

Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies,

Physical Therapy, Rehabilitation.

Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML,

Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients

evaluated with the Functional Reach Test.

Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU.

1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia

Adulto – Uni FMU.

2. Acadêmicos do 4º ano de fisioterapia do Uni FMU.

Endereço para correspondência:

Camila Torriani

Av. Santo Amaro, 1329


CEP 04511-001, São Paulo-SP

Email: camilatorriani@uol.com.br

Recebido em: 02/10/2006

Revisão: 03/10/2006 a 27/03/2007

Aceito em: 28/03/2007

Conflito de interesses: não

Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test

originalINTRODUÇÃO

Balance é um termo genérico utilizado para descrever a postura dinâmica do corpo a fim de
prevenir

quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de

endireitamento e proteção. O balance normal requer o

controle de forças gravitacionais para manter o controle postural e o controle das forças de
aceleração para

manter o equilíbrio

O controle postural é definido .

como a ação de manter a posição do corpo no espa-

ço com objetivo de estabilidade e orientação, podendo

envolver a base de suporte fixa ou com alteração da

mesma como resposta

O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para

manter o centro de gravidade sobre a base de sustentação constituída pelos pés. É um


fenômeno dinâmico

que envolve estabilidade e mobilidade, sendo imprescindível para manter uma posição no
espaço ou moverse de modo controlado e coordenado

3
O equilíbrio é .

constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios

instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos

como tônus postural. Eles estão presentes para controlar estes desequilíbrios, manter o corpo
sobre sua base

e, quando necessário, através de reações automáticas

para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua

base de suporte

Durante a postura vertical estática, o limite de

estabilidade é composto pela área envolvida pelas bordas externas dos pés, sem alterar a base
de apoio, e leva

em consideração a possibilidade de deslocamento do

centro de gravidade (para qualquer direção) sem que

haja mudança da base de suporte. O balance pode ser

controlado voluntariamente, havendo possibilidade de

ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é

fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sistema vestibular, a visão e o sistema


sômatosensorial

5-8

O centro de gravidade do corpo muda continuamente, mesmo quando o indivíduo está em


posição

ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corporal corrigido, resultado do controle da


posição corporal

vertical projetado no plano horizontal

.
O equilíbrio requer interações que incluem os

sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exteroceptivo e proprioceptivo), músculo


esquelético e sistema cognitivo

10

Os distúrbios do balance podem estar .

relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em

qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse

sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos

11

Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico

são controlados pela detecção de desequilíbrios do centro de gravidade e a iniciação de


respostas apropriadas

para retornar o corpo para uma posição estável

1,2

O balance é muito importante na vida dos indivíduos, apresentando-se essencial para a


manuten-

ção da postura, tônus muscular e na coordenação dos

movimentos. Além disso, a manutenção e o controle

da postura e do balance, quando em circunstâncias

estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para

as atividades de vida diária (AVDs)

12

O FR é um teste clínico muito conhecido para

mensurar o limite de estabilidade anterior, a partir do qual é possível inferir sobre o equilíbrio
eo

controle postural
10

e foi desenvolvido por Duncan

3,4

Esse teste mensura a distância entre o comprimento

do braço e o alcance máximo anterior, na posição

ortostática, enquanto mantém uma base de suporte

fixa

13-15

Foi desenvolvido como medida tanto estática

quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacientes com diagnósticos diferentes, como


Parkinson,

Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas

de quadril. É um teste sugerido para mensurar os

limites de estabilidade envolvendo o deslocamento

do centro de pressão anterior pela rotação em torno

da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em

extensão

10,16

No momento em que o braço avança, o equilí-

brio estático diminui, e a pessoa deve aumentar tanto o torque quanto o equilíbrio para se
manter em

pé. Entretanto, define-se equilíbrio como habilidade

de reagir rapidamente para frente a forças desestabilizadoras de forma eficiente para retomar
a estabilidade

16

.
Além disso, o FR é sensível à idade, indicando

um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar

buscar objetos com os braços estendidos

1,15

A realização do FR pode ser dificultada em

pacientes com alteração cognitiva, deformidades espinais, alterações na mobilidade de


membros superiores e indivíduos que não conseguem se manter na

posição ortostática

14

Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é

uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes,

sendo encontradas alterações nas mais diversas topografias lesionais, já que vários são os
sistemas que

o influenciam. Desta forma, faz-se necessário confirmar tais alterações, comparando-as com
valores

de normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes

condições neurológicas, a fim de verificar o impacto

de cada doença nas alterações de equilíbrio.

O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de

estabilidade anterior de diferentes pacientes neuroló-

gicos comparando-os com valores de normalidade.

original

191 Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 192

original

MÉTODO

A amostra analisada foi composta de 14 indivíduos do sexo feminino (56%) e 11 indivíduos do

sexo masculino (44%), segundo critérios de inclusão:


apresentar ortostatismo independente, sem altera-

ções cognitivas graves, apresentar habilidade de realizar e manter flexão de ombro a 90º com
extensão

de cotovelo, não apresentar deformidades ou altera-

ções estruturais na coluna vertebral ou articulação

do membro superior.

O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético
interno da Instituição, sendo que foram respeitados os

aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196

de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciouse após assinatura de termo de


Consentimento Livre

e esclarecido.

Foi aplicado FR, que consiste em uma avalia-

ção em postura ortostática, utilizando-se do controle

postural

14

Este é um teste em que o indivíduo fica .

em pé com os pés separados e alinhados, com o ombro e o braço elevado a 90º de flexão. O
sujeito devia

alongar o corpo para frente o máximo possível, sem

movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, conforme ilustra a figura 1, a e b

16

A distância percorrida .

foi medida e comparada com as normas associadas à

idade

14-16

e com o tipo de doença.

Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para

comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no


RF. Foi definido um nível de significância de 5% e

intervalos de confiança à 95%.

RESULTADOS

Os dados demográficos da amostra referentes

à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Dessa forma, a média de idade da amostra é de
48,16

anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela

2, demonstra-se a distribuição da população quanto

ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição

mais freqüente o AVE/TCE, seguido das ataxias e

mielopatias.

Os valores de FR (cm) não foram diferentes

entre os pacientes, levando-se em consideração o

tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com

os valores normais para cada faixa etária (tabela 4)

houve diferença.

Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo

de doença (meses).

Descritiva Idade Tempo de doença

Média 48,16 67,36

Mediana 52 48

Desvio Padrão 15,36 73,08

Tamanho 25 25

Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica

apresentada.

Tipo de Doença n %

Ataxias 5 20,0%

AVE / TCE 8 32,0%


Distrofia 3 12,0%

Esclerose Múltipla 2 8,0%

Mielopatias 5 20,0%

Parkinson 2 8,0%

AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico.

Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço

elevado a 90 graus de flexão. b) O indivíduo deve alongar o corpo para frente o máximo

possível, sem perder o equilíbrio.DISCUSSÃO

Este trabalho sugere que não há diferen-

ça na mensuração da distância alcançada no FR

entre os indivíduos com doenças neurológicas diversas. Porém, os pacientes


(independentemente

da doença neurológica) apresentam menor amplitude do deslocamento do FR quando


comparados aos valores de normalidade, sugerindo que

o deslocamento anterior encontra-se afetado nesta população.

O equilíbrio é uma habilidade complexa que envolve a interação de vários sistemas e

é influenciado por alguns fatores como controle

postural, flexibilidade, força muscular e medo de

cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada

pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio,

proteção e retificação estarão alteradas. Por esta

razão é que muitas vezes têm-se como queixa

principal dos pacientes a ocorrência de quedas

freqüentes, podendo estar relacionadas à lentificação de tais reações

8,17,18

A proposta deste estudo foi de apresentar

o impacto de diferentes doenças neurológicas no


desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometidos, evidenciando que os fatores e sistemas
descritos acima impactam negativamente na habilidade de organizar os limites de estabilidade
em

posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo,

determinar qual destes fatores e sistemas ocasiona maior impacto no equilíbrio de tais
pacientes,

visando fornecer diretrizes para a reabilitação

destas desordens.

Desta forma, fica complicado avaliar o

equilíbrio por meio de um único teste, sendo que

FR permite que sejam feitas inferências sobre o

equilíbrio. O FR não é um teste propriamente

de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das

muitas dimensões do equilíbrio

17

Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com

relação a idade.

Homem Mulher

20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2

41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2

70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5

Existem três sistemas sensoriais que promovem informações relativas ao balance. Esses
sistemas são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e

o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das

ferramentas mais importantes do sistema nervoso

no controle postural

8,19

-Os pacientes com altera .


ções cerebelares e com seqüelas de AVE desenvolvem alterações nos mecanismos de balance,
porém

não existem muitos estudos clínicos que caracterizem tais alterações ou que topografem se as
alterações encontram-se no sistema somato sensorial,

vestibular ou proprioceptivo

8,19

São descritos na literatura vários fatores

que influenciam no FR, tais como: amplitude de

movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril

e ombro

17,18

Portanto, ressaltamos a importância da avaliação cinemática das estratégias motoras


escolhidas durante a realização do teste, a .

fim de complementar os achados quantitativos

do deslocamento.

As estratégias compensatórias utilizadas para

o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois

quando o sujeito apresenta possibilidade de pequeno deslocamento do centro de gravidade na


base

de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser

estáticas, caracterizando pequena amplitude dos limites de estabilidade

10,16,18

Em nosso estudo, não foram avaliadas as estratégias compensatórias adotadas por cada
paciente, o que impede discussão destes achados.

Sugere-se que todas as doenças estudadas

acarretam um déficit no limite de estabilidade an-

193 Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194


original

Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada.

FR (cm)

Tipo de Doença

Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson

Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75

Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75

Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60

Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13

Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38

Tamanho 5 8 3 2 5 2

Intervalo de Confiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37

p-valor 0,462

AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico.Rev Neurocienc


2007;15/3:190–194 194

original

terior, porém nem sempre os fatores causadores

são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do

tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou

perceptual associada ao medo de cair. Assim, para

um próximo estudo, sugerimos o uso de outros instrumentos de avaliação funcional para


associar ao

FR, bem como aumentar o número de pacientes

por doença, aumentando assim a amostra homogeneamente, visando correlacionar a


topografia lesional com os fatores que afetam negativamente no

equilíbrio.

CONCLUSÃO

Conclui-se que, nesta amostra, independentemente da doença neurológica, o limite

de estabilidade anterior encontra-se deficitário


quando comparado a sujeitos saudáveis.

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16.

17.

18.

19.195 Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202

original

Reabilitação por meio da dança: uma

proposta fisioterapêutica em pacientes

com seqüela de AVC

Suleima Ramos Calil

, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos

, Douglas

Martins Braga

, Rita Helena Duarte Dias Labronici

RESUMO
Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar

de modo significativo o desempenho funcional de um indivíduo,

trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores,

relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de

vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição

da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC. Mé-

todo. Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram

randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em

2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando

cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados

pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade

funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depressão) e SF36 (qualidade de


vida), antes e após o estudo. Resultado.

Os grupos apresentaram diferença significante com relação ao

tônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e

cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade

funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresentaram diferenças em relação


às AVDs. O grupo de dança apresentou

diferença significante nos domínios do questionário SF-36: estado

geral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia

apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes domínios: capacidade


funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto

emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso

eficiente no tratamento para as seqüelas de AVC. Além da contribuição física e psicológica, a


dança proporciona melhora na qualidade de vida do paciente portador de seqüelas de AVC.

Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança.

Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabilitação por meio da dança:
uma proposta fisioterapêutica em pacientes

com seqüela de AVC.


SUMMARY

Introduction. Stroke can significantly limit the functional performance of individuals leading to
impairment of motor features,

personal, family or social relationships, and quality of life. Objective. The aim of this study was
to evaluate dance as a contribution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods.

A controlled and randomized study was conducted at multidisciplinary Unasp Clinic, where 20
stroke patients were divided

in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients

in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months.

Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spasticity), Rivermead Scale (functional
mobility), Barthel Scale (daily

basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality

of life), before and after the intervention. Results. The groups

presented significant difference regarding tonus. We observed

that the dance and kinesiotherapy groups showed homogeneity regarding functional mobility
after treatment. Both groups

presented depression but there was no difference between daily

basis activities. Dance group presented significant differences in

the following domains of the SF-36: general state of health and

emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant

differences in the following domains: functional capacity, vitality, social aspects, and emotional
aspect. Conclusion. The dance

demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients

with stroke sequels. In addition to the physical and psychological contribution, dance can
provided an improvement in these

patients quality of life.

Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation,

Physical therapy, Dancing.

Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Rehabilitation through dance: a
physical therapeutic proposal to patients with

stroke sequel.
Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de

São Paulo – UNASP-SP.

1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP.

2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de

doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do

Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimunologia da UNIFESP.

3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disciplina de Neurologia da


UNASP/SP.

Endereço para correspondência:

Estrada de Itapecerica, 2720

CEP 05835-004, São Paulo, SP

Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel

Recebido em: 08/08/06

Revisão: 09/08/06 a 27/03/07

Aceito em: 28/03/07

Conflito de interesses: nãoRev Neurocienc 2007;15/3:195–202 196

original

INTRODUÇÃO

AVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinicamente definido como sendo uma disfunção
neurológica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência súbita (em segundos) ou rápida
(horas) de

sintomas e sinais relacionados ao comprometimento

de áreas focais no cérebro

, sendo a terceira causa de

morte em diversos países do mundo, como nos EUA

e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor

poder econômico como Brasil, Portugal e países asi-

áticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por


1.000 indivíduos/ano nos EUA2

Só no município de .

São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido

apenas pelas doenças coronarianas e homicídio

No .

grupo das doenças cerebrovasculares, considerando

a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC correspondeu a pouco mais de 80% das internações
pelo

SUS em 2004

A reabilitação visa à reintegração dentro de

um trabalho global, mantendo a tendência de primeiro tentar reduzir as limitações funcionais


e,

posteriormente, aumentar a reintegração social ou

adaptação no ambiente

Os métodos utilizados na .

fisioterapia neurofuncional para tratamento de pacientes com AVC foram desenvolvidos de


maneira

independente por vários pioneiros após a década de

50, devido estarem insastifeitos com os resultados

da fisioterapia anterior a essa década. Estes métodos foram elaborados sob observação e
experiências

clínicas, primariamente embasadas com os conceitos

de controle motor correntes da época, ao invés de

teorias científicas

6
:Dentre as diversas técnicas utilizadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se .

cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath,

kabat, eletroterapia, entre outros.

A cinesioterapia é o uso do movimento ou

exercício como forma de tratamento, a fim de reabilitar ou reequilibrar as forças mecânicas


atuantes no

organismo como um todo, proporcionando melhora

na qualidade do movimento e melhora na qualidade de vida. Para isso, a cinesioterapia é de


fundamental importância para a fisioterapia, visto que o

movimento só se cura com o movimento

A cinesioterapia é o recurso mais utilizado no paciente com .

hemiplegia, porém a dança surge como um recurso

auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o

próprio corpo, criando possibilidades para estimular

aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo

melhora na qualidade de vida.

Desde os primórdios, a dança tinha função de

revelar modelos de rituais e determinadas atividades

humanas significativas, tais como alimentação, casamento, trabalho, arte e sabedoria. A dança
sempre

esteve presente na história da humanidade, com variações em todas as épocas. É uma


linguagem por

meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se,

conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em

si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer

e como quer dizer

.
A dançaterapia é um método que fornece

estímulos, despertando áreas adormecidas, possibilitando autoconhecimento físico, fazendo


com que

os alunos criem consciência de ultrapassar seus pró-

prios limites

Com relação ao aspecto cognitivo, a dançaterapia permite desenvolver as capacidades


cognitivas, como a motivação e a memória. O nível físico

possibilita bem-estar e coordenação muscular. A

prática desta terapia traz grandes benefícios, que

variam de movimentos adaptados, que diminuem a

rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pessoas a aprenderem a reconhecer e a confiar


nos seus

próprios impulsos, além de desenvolver a auto-expressão, promover a interação do indivíduo


consigo

mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e

melhorar a qualidade de vida

A dança proporciona o autoconhecimento

pelo toque, porque além de aumentar a percepção

corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o desenvolvimento físico, motor, neurológico e


intelectual. Melhora também a auto-imagem, através do estí-

mulo das percepções, sensações cinestésicas e visuais,

que orientam o tempo e o espaço

10

Pacientes portadores de seqüelas de AVC possuem disfunções motoras e cognitivas


importantes,
necessitando de reabilitação por períodos prolongados, muitas vezes tornando-se cansativo e
desmotivante. A dança representa atividade lúdica e intrinsecamente motivante, que surge em
meio a diversos

recursos fisioterapêuticos, permitindo desenvolver os

aspectos motores, psicológicos e sociais.

Este trabalho tem como objetivo avaliar os

efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com

seqüelas de AVC, tentando identificar a relação da

dança com a diminuição da espasticidade, conhecer

o impacto da dança sobre a mobilidade funcional

do paciente, examinar a repercussão da dança nas

AVDs (atividades de vida diária), analisar a correla-

ção entre dança e aspecto psicológico (depressão), e

avaliar a eficiência da dança na qualidade de vida do

indivíduo portador de deficiência física.original

197 Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202

MÉTODO

Este estudo de caráter prospectivo foi realizado

na Policlínica do Centro Universitário Adventista de

São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes

com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriundos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e
dos hospitais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira),

encaminhados à Policlínica para realização de fisioterapia. As questões éticas da pesquisa


foram aprovadas

conforme os parâmetros da resolução 196/96.

Dos 198 prontuários, foram identificados aqueles que preencheram os critérios de inclusão do
protocolo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacientes com hemiparesia, com idade
máxima de 70 anos,

crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem

auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica


para fisioterapia e que concordaram e assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido aprovado

pelo Comitê de Ética da pesquisa.

Foram excluídos, durante o processo de triagem, os pacientes que apresentaram hipertensão

arterial descontrolada, cardiopatia grave associada,

doenças trombogênicas, doenças renais, doenças hemolíticas, doenças oncológicas, síndrome


ombro-mão,

deformidades de membros superiores ou inferiores

que incapacitavam a realização de movimentos ou

de permanência na posição ortostática, e presença de

afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam

a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pacientes acima de 70 anos de idade,


pacientes cadeirantes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito

baixo, verificado previamente em seus prontuários.

Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, exame físico geral, neurológico e


cinesiológico

funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguintes instrumentos validados e


reprodutíveis: Escala modificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)

11

Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da

mobilidade)

12

, Índice de Barthel (avaliação para atividades de vida diária)

13,14

, Inventário de depressão de

Beck (avaliação de depressão)

15

e SF-36 (avaliação de
qualidade de vida)

16

Os instrumentos foram aplicados .

por discentes do curso de fisioterapia, treinados por

um profissional fisioterapeuta especializado em neurologia alheio à intervenção. Todos os


pacientes foram

avaliados antes e após o tratamento do estudo.

O tratamento teve duração de sete meses, com

início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro

de 2006, com duas sessões por semana de duração de

60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu

de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com

média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo

masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O

tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos.

Esses pacientes receberam sessões de dançaterapia ministradas pelos profissionais


qualificados. Inicialmente foram verificados sinais vitais (freqüência

cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As

sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs

com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico,

MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas,

rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido

em: alongamento global (10 min) em região cervical,

MMSS (membros superiores), tronco e MMII (membros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na


dança (40

min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes

exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era

proposto que cada um expressasse suas emoções livremente. Inicialmente, utilizavam-se


ritmos acelerados
como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o

aprendizado dos passos da coreografia sem música e

com a música escolhida. Posteriormente, danças como

bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacientes, buscando trabalhar lateralidade e


equilíbrio. Para

o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decúbito dorsal ou na posição sentada em


colchonetes,

com música suave, sendo aplicada auto-massagem,

visando o relaxamento de toda a musculatura.

O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10

pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de

47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino,

com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo

médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes

receberam sessões de cinesioterapia ministradas por

profissionais qualificados, que inicialmente verificaram

os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial)

e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia foram realizadas utilizando-se CDs com


músicas (instrumentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi

dividido em: alongamento global (10 min) em região

cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na

cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios respiratórios e de percepção corporal


global, com mobilização de pequenas e grandes articulações. Foram aplicados exercícios ativos
assistidos, ativos livres específicos

e globais, através de contrações isométricas, isotônicas

concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dorsal e posição sentada em colchonetes,


além de exercí-

cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e

exercícios que estimulam o controle postural. Para o

relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decú-


bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 198

original

aplicado pompagem cervical e lombar, visando o relaxamento de toda a musculatura.

Os resultados são apresentados como médias

± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das

Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram

analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resultados do SF-36 foram analisados por meio
do teste

de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com

diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala

de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Escala de Beck) foram analisadas por meio
do teste do

Qui-quadrado. O nível de significância estabelecido

foi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio

do programa estatístico “Sigma Stat for Windows

version 2.03” (Systat Software Inc.).

RESULTADOS

O grupo de dança apresentou (figura 1A) antes do

tratamento, uma média 1,89 ± 1,27 de tônus e, após o tratamento, uma média de 0,78 ± 0,83
de tônus (p = 0,008).

O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma média de 1,63 ± 1,19 de


tônus e, após o tratamento, uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031).

O grupo de dança apresentou (figura 1B) antes do

tratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade

funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ±

1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cinesioterapia


apresentou, antes

do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilidade funcional e, após o tratamento, uma
média de 13,25
± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamente diferente. Quando comparados os
resultados referentes ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os

grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento,

observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03).

Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram-se


homogêneos.

O grupo da dança apresentou inicialmente (figura 2) quatro pacientes independentes, dois


pacientes com dependência escassa e três pacientes com dependência moderada para as
AVDs e, ao término do

tratamento, apresentou seis pacientes independentes,

dois pacientes com dependência escassa e um paciente

com dependência moderada para as AVDs, não sendo

diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia

apresentou inicialmente dois pacientes independentes

e seis com dependência moderada para AVDs e, ao término do tratamento, quatro pacientes
independentes,

um paciente com dependência escassa e três pacientes

com dependência moderada para as AVDs, não sendo

diferente estatisticamente.

O grupo de dança apresentou, antes do tratamento (figura 3), quatro pacientes depressivos e
cinco

pacientes não depressivos e, após o tratamento, dois

pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos,

não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do


tratamento, sete pacientes depressivos e um paciente não depressivo e, após o

tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes

não depressivos (p = 0,025).

A tabela 1 demonstra os valores da média ± desvio-padrão e significância dos resultados


obtidos com o

questionário SF-36, antes e depois do tratamento dos

grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança


apresentou escores significantes nos seguintes domínios

do questionário de qualidade de vida SF-36: estado

geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p =

0,016). Os demais domínios não apresentaram significância estatística. O grupo de


cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes

Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacientes com seqüelas de AVC
submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes

(barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento.

* Diferenças estatisticamente significativas após tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05).

# Diferenças significantes entre os grupos no mesmo período de tratamento (p < 0,05).

Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqüelas de

AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados)

e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classificação de dependência


de Barthel. Não foram identificadas diferenças

estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os

grupos.

(A) (B)199 Rev Neurocienc 2007;15/2:195–202

original

domínios do questionário de qualidade de vida SF-

36: capacidade funcional (p = 0,002), vitalidade (p =

0,033), aspectos sociais (p = 0,031) e aspecto emocional

(p = 0,014). Os demais domínios não apresentaram significância estatística.

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, têm sido muitas as discussões e preocupações, no meio fisioterapêutico, a
respeito da inserção e participação da pessoa portadora

de deficiência nos programas de atividade física e

esportes, quer seja como apoio ou auxílio à reabilitação, participação em competições


adaptadas ou

mesmo como atividade recreativa, manutenção da


saúde e desenvolvimento da potencialidade.

Dos pacientes incluídos e tratados no estudo,

poucos não concluíram o tratamento. Ocorreram

três perdas, sendo um paciente no grupo de dança

(óbito), e dois pacientes no grupo de cinesioterapia

(dificuldade financeira e infecção devido a processo alérgico). Dividimos a discussão em três


aspectos

principais: motores, psicológicos e sociais, para clareza e entendimento do leitor.

Aspectos Motores

A espasticidade é uma alteração caracterizada por uma perda do equilíbrio entre a contração

e o relaxamento dos grupos musculares agonistas e

antagonistas

17

Qualquer que seja sua etiologia, procura-se potencializar as funções preservadas, a fim .

de manter uma boa qualidade de vida e incorporar

ao ser humano suas atividades diárias da maneira o

mais independente possível.

Ao compararmos os dados iniciais da Escala de

Ashworth, observa-se que os grupos de dança e cinesioterapia não eram semelhantes, ou seja,
os pacientes

do grupo da dança eram mais espásticos do que os

pacientes do grupo de cinesioterapia, e, após o tratamento, continuavam sem semelhança


entre si.

Observando os dados encontrados, averiguouse que os grupos de dança e cinesioterapia


apresentaram melhora clínica estatisticamente significativa,

sendo o tônus avaliado pela Escala de Ashworth.

Podemos também observar que o grupo da dança

obteve melhora significativa em relação ao grupo de

cinesioterapia. Acreditamos que a melhora do tônus


seja devido à dança ser uma atividade que exija maior

mobilidade motora, além de despertar sensações que

causam emoção, favorecendo relaxamento dos músculos e tornando o movimento mais


efetivo. Esses

dados são compatíveis com Bertoldi

, que, em seu estudo, descreve que 75% dos participantes acreditam

que a dança desenvolva alguns grupos musculares não

trabalhados anteriormente em outras atividades.

Em nosso estudo, ambos os grupos apresentaram

melhora clínica na mobilidade funcional (transferências,

locomoção em diferentes solos e escadas). No grupo da

dança, observa-se a manutenção da mobilidade funcional e, no grupo de cinesioterapia, a


melhora da mobilidade funcional, porém sem significância estatística.

Acreditamos que os resultados encontrados neste estudo

Figura 3. Escores da Escala de Beck, de pacientes com seqüelas de AVC,

submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes do tratamento (símbolos

fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está

a classificação de depressão de Beck. As diferenças estatisticamente significativas estão


indicadas na figura. NS: diferenças não significativas.

Tabela 1. Valores de média ± desvio-padrão dos escores obtidos com o questionário SF-36
(qualidade de

vida) antes e depois do tratamento.

Dança Cinesioterapia

Antes Depois Antes Depois

Capacidade Funcional 51,1 ± 29,9 60,6 ± 25,6 41,3 ± 21,2 68,8 ± 25,0*

Aspectos Físicos 69,4 ± 37,0 52,8 ± 38,4 53,1 ± 41,1 81,3 ± 34,7

Dor 66,3 ± 31,4 71,8 ± 34,2 71,9 ± 31,9 90,5 ± 17,6

Estado Geral 59,4 ± 25,0 76,2 ± 28,9* 58,5 ± 16,1 82,3 ± 33,9
Vitalidade 60,6 ± 31,8 72,8 ± 29,4 53,1 ± 19,3 78,8 ± 26,6*

Aspectos Sociais 71,1 ± 26,5 75,1 ±33,7 55,0 ±16,4 78,4 ± 20,7*

Aspecto Emocional 89,0 ± 16,5 48,1 ± 44,5* 41,5 ± 38,9# 91,6 ± 23,7*#

Saúde Mental 60,9 ± 28,1 72,0 ± 26,8 69,0 ± 25,2 78,5 ± 29,9

* Diferenças estatisticamente significativas dentro de cada grupo após sua respectiva


intervenção (p < 0,05).

# Diferenças estatisticamente significativas nas comparações entre os grupos no mesmo


período de intervenção (p < 0,05).Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 200

original

devem-se ao fato de se tratar de pacientes crônicos, já

adaptados ao ambiente, o que se comprova averiguando

os dados iniciais. Os pacientes do grupo da dança já se

encontravam, inicialmente, com maior funcionalidade

em relação aos pacientes do grupo de cinesioterapia.

Esses dados são compatíveis com resultados

encontrados por Labronici

18

, que utilizou Rivermead para avaliar 30 pacientes que praticavam esporte adaptado,
observando somente a manutenção da

mobilidade funcional. Não houve mudança na função

motora, o que já se esperava, pois todos eram portadores de doenças crônicas, com o quadro
estabilizado.

As atividades de vida diária estão, na maioria

dos casos, prejudicados nos pacientes com AVC, e o

grau de dependência para sua realização interfere na

qualidade de vida dos pacientes

,Em nosso estudo .

quando comparados os resultados referentes ao Índice


de Barthel, que avalia AVDs (dependência ou independência para alimentação, banho, toalete,
vestimenta,

controle vesical, transferências, locomoção e ato de

subir e descer escadas) entre os grupos de dança e de

cinesioterapia, observou-se maior independência, porém sem significância estatística. Em


ambos os grupos,

os pacientes encontravam-se adaptados para realizar as

AVDs, porém, inicialmente, os pacientes do grupo de

dança apresentavam maior adaptação para realizar as

AVDs do que o grupo de cinesioterapia. Após o tratamento, ambos os grupos apresentaram


melhora clínica,

sendo, neste momento, semelhantes entre si.

Os dados encontrados neste estudo confirmam

os resultados encontrados por Labronici

18

, no qual

relata que a análise das atividades funcionais feitas

através da Escala de Barthel não mostrou qualquer

melhora nos pacientes, pois se tratava de indivíduos

com vários anos de lesão, já totalmente adaptados e

independentes. Braga

19

relata que foi possível verificar e analisar resultados positivos, principalmente

como melhora da função motora. De acordo com o

Índice de Barthel, os pacientes apresentaram melhora nos itens vestuário, locomoção e ato de
subir escadas, mantendo-se inalteradas nas demais atividades.

É possível que a melhora observada nas AVDs

nos dois grupos se deva ao fato de ambos os tratamentos promoverem a facilitação do gesto,
aprimorando
a função motora e permitindo a realização das AVDs

com maior eficiência. À medida que aumenta a função

voluntária, a dependência dos movimentos sinergistas

diminui, juntamente com a espasticidade

20

Com a diminuição da espasticidade, pode ocorrer a melhora ou .

a manutenção da capacidade funcional, fazendo com

que as AVDs se tornem mais independentes. Com o

desenvolvimento da dança, há facilitação na realização

de diversas atividades de vida diária

Segundo esses .

participantes, a motivação para a conquista de novas

alternativas de movimento e a capacidade de ousar na

busca dessas alternativas, unidas ao aprimoramento

músculo-esquelético obtidos com a dança, foram os fatores responsáveis por essa facilitação
na realização das

diversas atividades de vida diária.

A adequação do tônus muscular é de extrema

importância para que o paciente se mova facilmente

em um padrão funcional, permitindo a aquisição de

movimentos seletivos que posteriormente poderão ser

usados em suas atividades motoras, desde as mais simples até as mais complexas, permitindo
a realização

das habilidades às atividades motoras específicas

21

A influência do tônus muscular sobre a independência funcional em pacientes com AVC


mostrou uma baixa correlação entre o tônus muscular e
as medidas de incapacidade, ressaltando que incapacidades graves foram vistas tanto em
pacientes espásticos como em pacientes não-espásticos, e que o foco

sobre a espasticidade na reabilitação está em desacordo com sua importância clínica

22

,Dessa forma .

não parece que as características do tônus muscular

desses pacientes tenham sido determinantes nos resultados encontrados. No presente estudo,
observouse que houve uma melhora significativa de tônus,

porém, os aspectos mobilidade funcional e AVDs

não se alteraram nos pacientes do grupo da dança,

que eram adaptados e independentes em sua maioria. Calasans e Alouche não relatam se os
pacientes

espásticos possuíam o quadro clínico estabilizado e

se os mesmos estavam adaptados funcionalmente

para as AVDs. Portanto, acredita-se que, a partir do

presente estudo, a eficácia de exercícios apropriados,

assim como a dança e a cinesioterapia, promovem a

melhora dos aspectos motores.

A alteração do estado mental se correlaciona

com o desempenho das atividades de vida diária em

pacientes que sofreram AVC22

Isso significa que a .

deficiência cognitiva pode influenciar o prognóstico

para sua independência.

Aspecto Psicológico

Das escalas de auto-avaliação, a mais utilizada é o Inventário de Depressão de Beck

15

,Porém .

sua utilização pressupõe pacientes com certo grau de


educação, cooperantes e sem nenhuma psicopatologia grave. Pelo fundamento teórico que o
embasa,

valoriza muito mais a categoria dos sintomas cognitivos do que os sintomas psicológicos.201
Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202

original

O prejuízo cognitivo também tem sido associado à depressão

Nas duas primeiras semanas após o .

AVC, encontra-se uma relação entre o prejuízo cognitivo e a depressão e, ao longo de seis
meses, há um aumento desta relação. O prejuízo cognitivo, entretanto,

pode, na realidade, ser um sintoma depressivo.

A depressão pós-AVC traz significativo comprometimento da evolução do paciente. Embora,


em

uma unidade de reabilitação, os pacientes com depressão pós-AVC possam apresentar


recuperação semelhante àqueles não deprimidos. Neste estudo, ambos os grupos
apresentaram melhora clínica quando

comparados os resultados referentes ao questionário

de Beck, porém, somente o grupo de cinesioterapia

apresentou melhora estatisticamente significativa.

Segundo a classificação do Inventário de Depressão de Beck, inicialmente o grupo da dança


apresentava

um paciente com depressão leve, um paciente com depressão moderada e dois paciente com
depressão grave,

e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes

com depressão leve, quatro pacientes com depressão

moderada e um paciente com depressão grave.

Após o tratamento, o grupo de dança apresentava um paciente com depressão leve e um


paciente com depressão grave, e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes com
depressão

leve. O uso de terapias voltadas para a resolução de

problemas se mostra eficaz na redução dos sintomas


depressivos e na melhora do desempenho nas atividades de vida diária, podendo ser uma
alternativa

terapêutica importante para a população que permanece sintomática

23

Acreditamos que o grupo da dança não apresentou melhora significativa devido a,


inicialmente,

obter um maior número de pacientes não depressivos, porém, dos pacientes que continuaram
depressivos após o tratamento, observamos que o paciente

com depressão grave pertencia ao grupo da dança,

podendo ter contaminado este grupo. A depressão

foi o fator mais fortemente associado à baixa qualidade de vida dos pacientes num período de
um a três

anos pós-AVC3. A depressão também foi associada

a um efeito negativo no domínio do bem-estar e a

maior incapacitação, mesmo após controle, para o

grau de limitação funcional e declínio cognitivo.

Aspecto social

Os instrumentos de avaliação genérica de qualidade de vida e saúde, que estão disponíveis até
o

momento, não têm a capacidade de direcionar, com

exatidão, nossos procedimentos

16

No entanto, podemnos mostrar a capacidade dos indivíduos em executar .

determinadas atividades que normalmente realizam e

como esses indivíduos se sentem ao realizá-las.

O dogma de que os pacientes com AVC precisam, obrigatoriamente, ser atendidos


individualmente para que possam atingir o grau de recuperação

máxima deve ser revisado

6
Em seu estudo, conclui .

que a fisioterapia em grupo pode trazer grandes benefícios na qualidade de vida desses
pacientes. Fontes acredita que a interação social, propiciada pela

fisioterapia em grupo, desperta a competição entre

os componentes do grupo e, conseqüentemente, motiva os participantes a vencerem suas


limitações, facilitando a melhora tanto nos aspectos relacionados à

qualidade de vida como na realização das AVDs.

No presente estudo, quando comparados os

resultados referentes ao questionário SF-36 de qualidade de vida referente aos grupos de


dança e de cinesioterapia, observa-se melhora clínica geral, exceto

nos aspectos físicos e emocionais. Inicialmente, ambos

os grupos não apresentavam semelhança entre si em

todos os domínios da SF-36, porém, no aspecto emocional, essa diferença foi estatisticamente
significante.

Após o tratamento, continuaram sem semelhança.

No grupo da dança, ocorreu melhora clínica

nos domínios capacidade funcional, dor, estado geral

de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental.

Houve uma diminuição estatisticamente significativa no aspecto emocional, supondo este


resultado a

presença de um paciente com depressão grave contaminando o grupo. Houve melhora


estatisticamente significativa no aspecto estado geral de saúde.

Acreditamos que essa melhora se deva ao fato de a

dança ser uma atividade aeróbia. A atividade física

regular não só tem influência direta sobre a saúde

geral, como também influencia no aspecto de se sentir saudável, sendo que as atividades
físicas aeróbias

regulares podem interferir beneficamente no tempo

de reação, no controle da taxa de colesterol, na hipertensão arterial e em outros fatores

24
Quase todos .

os domínios do SF-36 sugerem uma redução da qualidade de vida em pacientes com AVC. Com
relação

aos componentes emocionais e mentais, observaram

um maior impacto da incapacidade sobre pacientes

com seqüelas de AVC25

No grupo de cinesioterapia, houve melhora estatisticamente significante nos domínios do


SF36: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspectos

emocionais. A dança inclusiva possibilita ao deficiente

físico incorporar movimentos por um caminho não convencional, realizando o rolar, o


engatinhar, o ajoelhar Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 202

original

com melhor desempenho das articulações nas atitudes

de postura mais comum, ou ainda, com maior facilidade para a passagem de um movimento
para outro

26

A.

dança permite que esses movimentos, compreendidos

em aula, possam ser utilizados em outras ocasiões, principalmente nas atividades de vida
diária.

Em análise dos resultados do presente estudo,

observamos que o grupo de cinesioterapia apresentou bons resultados, e que o tratamento


em grupo se

mostrou eficaz.

No grupo da dança, observamos que houve diminuição nos componentes emocionais e físicos.
Acreditamos que se deva ao fato de a dança apresentar movimentos com maior complexidade
do que a cinesioterapia.

Os pacientes demonstravam ansiedade e frustração para

cada movimento mal sucedido, interpretando como

fracasso, gerando sobrecarga psíquica e mental. Ainda


assim, houve manutenção da mobilidade funcional (Rivermead), das AVDs (Barthel), da
depressão (Beck) e da

qualidade de vida (SF36), nos domínios: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos sociais
e saúde mental.

Houve melhora do tônus (Ashworth) e do estado geral de

saúde do questionário de qualidade de vida SF-36.

Analisando os aspectos psicológicos da dança verificou-se, através de depoimentos dados por


participantes

de estudos, que no início do desenvolvimento da dança

havia um medo muito grande de não conseguir executar alguns movimentos com o corpo e
que tentar executá-los causava muita ansiedade, pois cada tentativa mal

sucedida era interpretada como um fracasso, gerando,

conseqüentemente, frustração

Porém, de acordo com .

os participantes, após dois anos de trabalho, já é possí-

vel identificar as tentativas de realizar novos movimentos

com o corpo e procurar alternativas para que o corpo

traduza a idéia a ser transmitida.

CONCLUSÃO

Este estudo conclui que a dança proporcionou melhora em aspectos motores (diminuição da

espasticidade, manutenção da mobilidade funcional,

melhora das atividades de vida diária), aspecto psicológico (diminuição da depressão) e


aspecto social

(melhora da qualidade de vida).

Indivíduos portadores de seqüelas de AVC freqüentemente necessitam de reabilitação a longo


prazo.

Nesse aspecto, a dança surge como mais um recurso a

ser utilizado na reabilitação, podendo ser considerada

estratégia motivante nos serviços de fisioterapia com


grande demanda e em programas fisioterapêuticos

que pretendam abordar aspectos relacionados à qualidade de vida de pacientes com AVC.

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25.

26.original

203 Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206

Atividade física em grupo melhora o sono

de idosas sedentárias

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães

, Mitchelly Dehone Lima

, Juliana

Aparecida de Souza

RESUMO

Introdução. A medida que o indivíduo envelhece, o sono se constitui cada vez mais em motivo
de queixas. Existem porém, fortes

evidências experimentais de que um programa de atividade física,

pode prevenir doenças, diminuir as quedas, melhorar o humor e

o sono em idosos. Objetivo. avaliar o tempo total de sono (TTS) e

a qualidade do sono em idosas sedentárias submetidas a um programa de atividade física em


grupo. Método. Doze voluntárias

com idade mínima de 60 anos, foram convidadas a participar da


pesquisa, permanecendo no estudo somente 6 voluntárias. Estas

foram instruídas a preencher o Diário do Sono e a Escala Visual

Analógica (EVA) de qualidade do sono, durante 30 dias consecutivos. Após os 30 dias de


preenchimento, as voluntárias participaram de um programa de atividade física em grupo,
durante 4

meses consecutivos, 2 vezes por semana. Resultados. A média do

TTS antes do programa de atividade física foi de 7 hora e 48 minutos e 9 horas após o
programa (p=0,01). A média dos escores da

EVA foi de 7,1 antes do programa de atividade física e de 8,6 após

o programa (p=0,003). Conclusão. Atividade física em grupo melhora o TTS e qualidade do


sono de idosas sedentárias.

Unitermos: Idoso. Atividade física. Sono.

Citação: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Atividade física em

grupo melhora o sono de idosas sedentárias.

SUMMARY

Introduction. The older the individual grows the more he complains about his sleep. Empirical
evidences exist, however, that

shows that a physical activity program can bring benefits to aged

women such as preventing diseases, decreasing falls, and improving both mood and sleeping.
Objective. To assess the Total

Sleep Time (TST) and the sleep quality in sedentary aged who

have participated in a group physical activity program. Method.

Twelve female volunteers aging at least 60 were invited to participate in this research work. Six
remained. They were supposed

to fill in The Sleep Diary and the sleep quality Analogical Visual

Scale (AVS) for 30 days straight. After that the participants were

joined in a twice-a-week four-month group physical activity. Results. The TST means was 7
hours and 48 minutes before, and

9 hours after the program (p=0.01). AVS scores means was 7.1

before and 8.6 after the program (p=0.01). Conclusion. Group

physical activity was found to improve sedentary aged female’s


Total Sleep Time as well as sleep quality.

Keywords: Elderly. Physical activity. Sleep.

Citation: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Physical activity in

group improves sleep in sedentary elder women.

Trabalho realizado no Centro Universitário de Lavras

– UNILAVRAS

1. Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia

– UNILAVRAS.

2. Fisioterapeuta.

Endereço para correspondência:

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães

Rua Álvaro Botelho, 451/302

CEP 37200-000, Lavras-MG

laizunilavras@hotmail.com

Recebido em: 05/02/2007

Revisão: 06/02/2007 a 23/07/2007

Aceito em: 24/07/2007

Conflito de interesses: não

Physical activity in group improves sleep in sedentary elder womenRev Neurocienc


2007;15/3:203–206 204

original

INTRODUÇÃO

A idade é um fator essencial na modificação

da arquitetura do sono, pois a idade avançada está

diretamente relacionada com a prevalência de distúrbios do sono, além do impacto negativo


na qualidade de vida do idoso

1-6

.
Não existem evidências definitivas de que a

quantidade necessária de sono diminua com o envelhecimento, mas os idosos parecem ter,
em geral, um

sono de menor duração, aumento dos despertares

noturnos e conseqüentemente mais cochilos diurnos

3,5,7

A eficiência do sono, ou seja, a proporção .

entre o tempo que a pessoa consegue realmente dormir e o tempo despendido no leito com o
objetivo de

dormir parece estar reduzida nas pessoas de terceira

idade. A dificuldade de manutenção do sono noturno contribui para a diminuição deste


parâmetro, que

em geral reflete a qualidade do sono

8,9

Existem fortes evidências experimentais de que

um programa de exercício físico regular pode melhorar a quantidade

1,10-12

e qualidade do sono

6,9,11,13-15

em indivíduos idosos.

Embora haja um consenso de que a atividade física melhora o sono dos idosos, realizamos o

presente estudo para verificar os efeitos da atividade física sobre o tempo total do sono e a
qualidade

do sono, pois sabemos que com o envelhecimento

ocorrem muitas alterações, dentre elas o sono, que se

torna um fator determinante, no que diz respeito à

qualidade de vida do idoso.

MÉTODO
Amostra

Foram incluídas no estudo voluntárias com

idade mínima de 60 anos, do gênero feminino, consideradas sedentárias segundo o IPAQ, ou


seja, não

realizavam nenhuma atividade física por pelo menos

10 minutos contínuos, por pelo menos 1 ano; voluntárias que não apresentavam suspeita de
depressão

(pontuação abaixo de 5 na Escala Geriátrica de Depressão) e voluntárias com o IMC menor que
35

Kg/m2

Foram excluídas voluntárias com queixas .

de dor ou que utilizavam medicamentos que sabidamente afetam o sono.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa do Unilavras, e as participantes assinaram

o termo de consentimento.

As idosas foram selecionadas da Sociedade

Vila São Vicente de Paulo de Lavras, MG.

Procedimento

Na fase inicial do estudo, 12 idosas foram avaliadas através da Escala Geriátrica de Depressão,

questionadas se apresentavam dor, se tomavam medicamentos que afetavam o sono e foram


também

pesadas e medidas para cálculo do IMC. Sendo que

3 foram excluídas (1 apresentava dor e 2, suspeita

de depressão), 3 idosas se recusaram participar do

estudo, permanecendo no estudo 6 idosas.

Posteriormente, as 6 voluntárias foram instru-

ídas a preencher os questionários (Diário do Sono

e Escala Visual Analógica de qualidade do sono


— EVA) durante 30 dias. Após 30 dias de preenchimento, as idosas participaram de um
programa de

atividade física em grupo durante 4 meses, realizado

no salão da Vila São Vicente de Paulo da cidade de

Lavras, MG.

O estudo foi realizado no período de junho a

dezembro de 2004.

A atividade física foi realizada 2 vezes na semana, no período da tarde, em local coberto e
supervisionada pelas autoras do estudo. As sessões apresentavam duração de 60 minutos e
constavam das

seguintes modalidades: aquecimento (5 minutos),

caminhada em pista plana e segura (50 minutos) e

relaxamento (5 minutos).

Ao final dos 4 meses de atividade física, as idosas foram orientadas a preencher novamente o
Diá-

rio do Sono e a EVA durante 30 dias.

Instrumentos

Escala Geriátrica de Depressão (EGD). É um instrumento utilizado para o rastreamento de


sintomas

depressivos na população geriátrica

14

Essa escala .

consta de 15 questões dicotômicas (sim x não) referentes à satisfação com a vida, sensação de
inutilidade, desinteresse, aborrecimento, felicidade, entre

outros. Esse instrumento não tem aplicabilidade

quando a capacidade de compreensão do idoso estiver comprometida

16

Diário do sono. Avalia a quantidade de sono

registrando-se pela manhã, diariamente, quanto


tempo dormiu, e quantas vezes e por quanto tempo

despertou durante a noite, registrando-se também

os cochilos feitos durante o dia

17

O diário do sono .

utilizado neste estudo foi uma adaptação do mesmo,

para facilitar o preenchimento por parte das idosas.

Dividimos o preenchimento do diário do sono em

duas etapas: ao acordar e ao deitar, para evitar perda

de informações que poderiam não ser lembradas se o diário de sono fosse preenchido em um
único momento durante o dia.

Ao acordar, as idosas deveriam responder a

hora que dormiram à noite, se acordaram durante

a noite, por quantas vezes e quanto tempo ficaram

acordadas. Ao se deitar, deveriam responder se dormiram durante o dia, quantas vezes e


quanto tempo

ficaram dormindo somando todos os episódios de

cochilo. As idosas foram instruídas detalhadamente

e individualmente quanto ao preenchimento do di-

ário de sono.

EVA de Qualidade do Sono. É uma escala de 10

centímetros, precedida pela pergunta “Como você

dormiu?”. A escala é iniciada em “muito mal” (zero)

e finalizada em “muito bem” (dez). Para cada episó-

dio de sono, os indivíduos assinalaram com um traço

vertical, registrando suas percepções quanto à qualidade do sono noturno

13,18

.
Análise dos dados

Tempo Total de Sono (TTS). No cálculo do TTS

consideramos apenas o sono principal, ou seja, o período de sono noturno, definido pelo idoso
como o

momento destinado apenas para dormir. O TTS di-

ário de cada participante foi somado e calculamos a

média e desvio-padrão do TTS noturno antes e após

o programa de atividade física.

EVA de qualidade do sono. No cálculo da EVA

de qualidade do sono consideramos a marcação feita pela idosa, contamos em centímetros,


partindo do

zero até o local marcado pela idosa. A EVA de qualidade do sono para cada participante foi
somada em

30 dias e calculamos média e desvio-padrão antes e

após o programa de atividade física. Consideramos

sono de qualidade quando a pontuação na EVA fosse superior a 8 e classificamos o sono das
voluntárias,

segundo esse critério, em sono reparador (good sleep) e

sono “pobre” (poor sleep).

Análise estatística

As variáveis mensuráveis, Tempo Total de

Sono e EVA de Qualidade do Sono apresentaram

distribuição normal e utilizamos o teste t de Student

para compararmos as médias nos grupos. Consideramos significantes valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Tempo Total de Sono (TTS). Foi encontrada uma

média de TTS de 7,8 ± 0,4 horas das idosas antes do

programa de atividade física e 9 ± 0,8 horas após o

programa de atividade física. Portanto, as voluntá-


rias dormiram em média 1 hora e 12 minutos a mais

após o programa de atividade física (p = 0,01).

EVA de Qualidade do Sono. Foi encontrada uma

média de EVA de qualidade do sono de 7,1 ± 0,6 antes do programa de atividade física e 8,6 ±
0,4 após o

programa (p = 0,003). Portanto, segundo nosso crité-

rio de classificação, 16,6% das idosas foram consideradas good sleep antes do programa de
atividade física

e após o programa, 83,3% das idosas.

DISCUSSÃO

De uma maneira geral, a pesquisa evidenciou

que o sono das idosas melhorou após o programa de

atividade física em grupo. A melhora no TTS e qualidade do sono pode estar relacionada a dois
fatores:

a atividade física em si e o convívio social promovido

pela atividade em grupo.

Sabemos que esses dois fatores são importantes marcadores do ritmo circadiano e que a
atividade física, ainda que não tenha sido o único fator

responsável pela gênese dos nossos resultados, foi a

motivação para que o grupo de idosas se encontrasse

promovendo o convívio social.

A manutenção de uma vida social ativa está

relacionada a um melhor sono nos idosos

19,20

Portanto, a manutenção de uma regularidade no estilo de vida atua diretamente no sistema


circadiano e .

ajuda a manter uma boa saúde e bem estar.

Vários estudos demonstram que o exercício

físico regular é um componente da boa higiene do


sono, ou seja, práticas ou comportamentos que promovem o sono

11,12,14,15

O aspecto relevante de nosso estudo é que a

atividade física proposta foi muito simples e segura,

entretanto observamos que foi capaz de modificar

consideravelmente o comportamento do sono das

idosas.

O tipo de exercício realizado também pode

ter influenciado nossos resultados, pois estudos relatam que ocorre melhora no sono com os
exercícios

físicos, particularmente exercícios aeróbicos

1,13

, concordando com o tipo de exercício realizado, caminhada.

Acreditamos que a baixa adesão ao estudo

por parte das idosas foi conseqüência do estilo de

vida monótono, ou seja, pessoas desinteressadas em

hábitos de vida saudáveis e regulares, visto que as

idosas que aceitaram participar do estudo moravam

próximo ao local de realização do programa. Devemos destacar que, uma vez envolvida no
estudo, não

houve nenhuma desistência, fato que nos surpreen-

205 Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206

originalRev Neurocienc 2007;15/3:203–206 206

original

deu, pois,diante das desistências iniciais, não acreditávamos que isso aconteceria.

Outros trabalhos com amostras mais significativas são necessários para confirmar os achados
deste

estudo.
CONCLUSÃO

Diante da análise dos resultados apresentados,

conclui-se que o TTS aumentou e a qualidade do

sono melhorou após o programa de atividade física

realizada em grupo com idosas sedentárias.

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18.

19.

20.207 Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210

original

Possível associação entre a fadiga

física e o grau de força dos músculos

respiratórios na Esclerose Múltipla

Fabrício Rapello Araújo

, Fabíola Rebouças
2

, Yára Dadalti Fragoso

RESUMO

Objetivo. Avaliação da possível associação entre a fadiga física e

a alteração da força dos músculos respiratórios de pacientes portadores de esclerose múltipla


(EM). Método. 20 pacientes com

fadiga referida foram submetidos à avaliação fisioterapêutica,

sendo utilizadas a Escala de Fadiga Física de Chalder para a

determinação da presença de fadiga física e a manovacuometria

para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e

Pressão Expiratória Máxima (Pemáx). Resultados. A fadiga física

foi confirmada em todos os pacientes submetidos a avaliação fisioterapeutica respiratória. Dez


pacientes apresentaram somente

fadiga física (grupo 1, G1) e 10 referiram fadiga física e dispnéia

(grupo 2, G2), não relacionadas entre si. A Pimáx encontravase no limite inferior da
normalidade e a Pemáx era abaixo da

normalidade em G1. Em G2, a Pimáx e a Pemáx foram significativamente mais baixas do que o
normal comparado aos casos

do G1. Estes achados foram independentes da forma clínica da

EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do

sexo, da idade, da etnia e do EDSS. Conclusão. Pacientes portadores de EM com relato de


fadiga física podem necessitar de

uma investigação do grau de força dos músculos respiratórios

para a identificação de possíveis alterações como fraqueza ou

fadiga destes grupos musculares.

Unitermos: Fadiga. Fadiga Muscular. Esclerose Múltipla.

Citação: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possível associação entre

a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose


Múltipla.

SUMMARY

Objective. To evaluate a possible association between physical

fatigue and alterations in the strength of respiratory muscles in

patients with multiple sclerosis (MS). Method. 20 patients complaining of fatigue underwent
evaluation by physical therapists

who used the Chalder Scale for Physical Fatigue, in order to

determine the presence of physical fatigue and manovacuometry to assess the Maximum
Inspiratory Pressure (Pimax)

and Maximum Expiratory Pressure (Pemax). Results. Physical

fatigue was confirmed in all patients who underwent respiratory physical therapy evaluation.
Ten patients presented only

physical fatigue (group 1, G1), while 10 patients had physical

fatigue and dyspnea that were unrelated to each other (group

2, G2). Pimax was at the lower normal limit in G1 and Pemax

was below normal in G1. For G2, both Pimax and Pemax presented significantly lower values
than those obtained in G1.

These findings were unrelated to the clinical presentation of

MS, duration of disease, use of immunomodulators, gender,

age, ethnic group and EDSS. Conclusion. Multiple Sclerosis

patients reporting physical fatigue may needed to undergo an

investigation of the degree of respiratory muscle strength in order to identify possible


alterations such as weakness or fatigue

of these muscles.

Keywords: Fatigue. Muscle fatigue. Multiple Sclerosis.

Citation: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possible association between physical fatigue and
strength of respiratory muscles in Multiple

Sclerosis.

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia da

Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de


Santos e Centro de Referência em Esclerose Múltipla do

Litoral Paulista, DRS IV da Secretaria da Saúde do Estado

de São Paulo

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neuro-Músculo-Esquelética

2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória

3. Neurologista, Professora Titular

Endereço para correspondência:

Yára Dadalti Fragoso

Rua da Constituição 374,

CEP 11015-470, Santos - SP

Fone/fax: +55 13 32263400

e-mail: yara@bsnet.com.br

Recebido em: 08/03/2007

Revisão: 09/03/2007 a 23/07/2007

Aceito em: 24/07/2007

Conflito de interesses: não

Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in

Multiple SclerosisRev Neurocienc 2007;15/3:207–210 208

original

INTRODUÇÃO

A fadiga referida é considerada um dos sintomas mais incapacitantes e menos compreendidos


na

Esclerose Múltipla (EM)

São descritos na literatura .

quatro tipos de fadiga referida. A astenia (perda de

energia) e a lassitude (diminuição de energia) ocorrem

ao repouso e não demonstram relação com a execu-


ção de atividades diárias ou exercício físico. Já a fadiga

mental caracteriza-se pela redução da capacidade de

execução das atividades cognitivas. A fadiga física ou

fatigabilidade, por sua vez, é definida como a sensação

de exaustão presente durante ou após a realização de

atividades de vida diária ou exercício físico, com diminuição ou desaparecimento da mesma ao


repouso

Não existe na atualidade um tratamento específico para a fadiga referida em pacientes com
EM.

A abordagem farmacológica da fadiga com amantadina

, L-carnitina

ou modafinil

vem trazendo

resultados frustrantes. Embora certos autores confirmem a relação entre a fadiga referida e
parâmetros

como depressão e grau de incapacidade

, outros não

confirmam esses dados

Estudos mais recentes sugerem, ainda, a presença de componentes inflamatórios


responsáveis pelo desenvolvimento da fadiga .

referida

8
e da existência de uma correlação entre a

fadiga referida e a fadiga física, sendo esta associada diretamente a disfunções de grupos
musculares

específicos

Treinamento de músculos respiratórios .

já vem sendo sugerido como uma possibilidade terapêutica para fadiga na EM10,11

O uso de escalas de .

avaliação de fadiga tem se mostrado controverso e

nem sempre a avaliação através de questionários e

tarefas realizadas indicam uma correlação entre si

12

O objetivo do presente trabalho foi a avaliação de

uma possível associação entre a fadiga física e o grau de

força dos músculos respiratórios em pacientes com EM.

MÉTODO

Vinte pacientes portadores de EM (17 mulheres e 3 homens, com idade média de 42 anos)
com

relato de fadiga, sem antecedentes pessoais prévios

de doenças pulmonares, cirurgias torácicas, disfun-

ções tiroidianas ou alterações do humor não tratadas

e sem surtos da doença nos últimos três meses foram

encaminhados e avaliados nos Setores de Fisioterapia do Departamento de Neurologia e do


Centro de

Referência para Esclerose Múltipla da Secretaria do

Estado de São Paulo, DIR XIX13

-A consulta especí .

fica de avaliação de força respiratória foi autorizada


pelo Comitê de Ética da Universidade Metropolitana de Santos, não sendo um trabalho de
caráter experimental, mas sim assistencial de apoio aos pacientes que freqüentam o
ambulatório de referência em

EM. Incapacidade física foi avaliada pelo uso da Escala de Kurtzke (expanded disability scale —
EDSS)

14

A avaliação fisioterapêutica consistiu de duas

etapas: primeiramente foi aplicada a Escala de Fadiga

Física de Chalder

15

, composta de oito afirmações especificas sobre fadiga física, com três opções distintas de

resposta (”nunca”, ”um pouco” e ”com freqüência”),

sendo atribuídas as notas 0, 1 e 2 pontos, respectivamente, a cada uma delas. Essa escala
apenas confirma

a presença ou não da fadiga física através da soma

dos resultados obtidos das respostas, sendo necessária

uma nota final igual ou superior a oito pontos.

Na segunda fase foi realizada a graduação da

força dos músculos respiratórios através da mensura-

ção da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão

Expiratória Máxima (PEmáx) pela manovacuometria.

Os valores negativos se referem à pressão inspiratória e os positivos, à pressão expiratória.


Para músculos inspiratórios, os valores normais encontram-se

entre -75 e -120 cm H2

O e índices menores caracterizam graus de fraqueza (-70 a -45 cm H2

O), fadiga

(-40 a -25 cm de H2

O) e falência (menores ou iguais a


-20 cm H2

O) musculares. Para músculos expiratórios,

os valores normais estão entre +100 e +120 cm H2

O,

sendo caracterizada fraqueza abaixo de +95 cm H2

O.

A análise estatística foi realizada através do

Teste t de Student para comparação de médias e aná-

lise de regressão para correlação de parâmetros.

RESULTADOS

Dezesseis pacientes apresentavam EM na forma

remitente-recorrente (EMRR), enquanto quatro apresentavam a forma secundariamente


progressiva (EMSP).

O grau de incapacidade física pelo EDSS

14

, variou entre

zero e 6,5. Os pacientes com forma secundariamente

progressiva tinham limitações graves na deambulação e

estavam classificados como tendo EDSS entre 6,0 e 6,5.

Todos os pacientes com forma EMRR apresentavam

EDSS ≤ 5,0. Também nas formas EMSP que ainda

apresentavam surtos não houve registro de surto nos três

meses precedendo a avaliação.

Afadiga física foi confirmada emtodos os pacientes

submetidos à avaliação fisioterapêutica respiratória. Destes, 10 pacientes referiram, ainda, a


presença de dispnéia,

não a relacionando diretamente com a fadiga física.

Os pacientes foram divididos em dois grupos:


10 pacientes com fadiga física e sem dispnéia (G1) e

10 pacientes com fadiga física e dispnéia (G2). Um resumo dos resultados é apresentado nas
tabelas 1 e 2.original

209 Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210

Os dados a seguir são expressos em cm de

H2

O, média e desvio-padrão. No grupo 1, a PImáx

encontrava-se no limite inferior da normalidade

(-79,5 ± 3,69), enquanto a PEmáx estava abaixo da

normalidade (75,5 ± 3,69).

No grupo 2, os valores de PImáx e PEmáx foram significativamente menores e ambos


encontravam-se abaixo da normalidade (respectivamente -31

± 6,14 e 31 ± 12,89; p < 0,001) quando comparados

aos valores obtidos no grupo 1. Estes achados foram

independentes da forma clínica da EM, do tempo de

evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da

idade, da etnia e do EDSS.

O grau de fadiga física pela Escala de Chalder

15

foi significativamente maior (p < 0,05) no grupo 2 (11,9 ± 1,37) quando comparados ao grupo 1

(9,3 ± 0,82). Os valores maiores refletem sintomas

mais exacerbados de fadiga física. Utilizando-se correlação de Pearson, observou-se que a


intensidade

da fadiga estava diretamente correlacionada com

idade mais jovem e EDSS mais baixo.

Não houve correlação entre a medicação em

uso e a presença de fadiga física, porém o grupo de

pacientes foi bastante misto, com diferentes tratamentos, não permitindo comparação e
correlação.
DISCUSSÃO

Poucos estudos têm sido realizados correlacionando a fadiga física a alterações de força dos
músculos respiratórios. Os artigos que tentam relacionar a

fadiga física a outros parâmetros clínicos têm resultados por vezes contraditórios

3,4

e a própria mensuração

da fadiga física é um desafio à prática clínica

10

Nossos resultados sugerem que existam subgrupos de pacientes cuja fadiga referida seja
causada

pela presença de fadiga física. Tal achado justificaria

os resultados inadequados do tratamento farmacológico proposto de forma geral a todos os


pacientes

com relato de fadiga. Enquanto alguns pacientes se

beneficiam com esses medicamentos

16,17

ou com atividade física programada

12,18

, outros são resistentes a

tais abordagens terapêuticas.

A observação da correlação entre o grau de

fadiga e a idade mais jovem com menor EDSS foi

particularmente inesperada. Talvez este achado

possa sugerir que pacientes menos comprometidos

procurem manter atividades próximas do normal,

relatando mais fadiga.

CONCLUSÃO

É necessário considerar que possam existir


subgrupos de pacientes portadores de EM com relato de fadiga física, com pelo menos um
componente

causal de alteração do grau de força dos músculos

respiratórios. Para os pacientes com grau de força

muscular respiratória próxima da normalidade e

sem queixa de dispnéia, outros programas de tratamento podem ser sugeridos

18

Tabela 1. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes sem queixa de dispnéia.

Número do Paciente 1 3 7 8 9 15 16 17 18 19 Média SD

Sexo F F M F F F F M F F

Idade 39 47 21 55 57 39 32 47 53 38 43 11,2

Etnia C C C C C C C A C C

Forma clínica RR RR RR RR RR RR RR SP RR SP

EDSS 2,0 2,0 4,5 1,5 1,0 2,0 4,0 6,5 1,5 6,0 3,1 2,13

Pimáx -80 -80 -75 -80 -80 -75 -75 -75 -80 -85 -79,5 3,69

Pemax 80 75 70 80 75 70 75 75 75 80 75,5 3,69

Fadiga (Chalder) 10 9 10 8 9 10 10 10 9 8 9,3 0,82

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP=


secundariamente progressiva

Tabela 2. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes com queixa de dispnéia.

Número do Paciente 2 4 5 6 10 11 12 13 14 20 Média SD

Sexo F F F M F F F F M F

Idade 19 53 43 46 59 38 39 51 16 44 41 14,65

Etnia C C C A C C C C C C

Forma clínica RR RR SP RR RR RR SP SP RR SP

EDSS 3,0 1,0 6,0 1,5 1,5 1,0 5,5 6,5 1,0 6,5 3,4 2,29

Pimáx -40 -40 -30 -35 -25 -25 -30 -25 -35 -25 -31,1 6,15
Pemax 50 25 20 40 20 30 45 20 45 15 31 12,86

Fadiga (Chalder) 10 11 12 11 14 12 11 13 11 14 11,9 1,37

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP=


secundariamente progressivaRev Neurocienc 2007;15/3:207–210 210

original

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14.

15.

16.

17.

18.original

211 Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218

Análise do esquema e imagem corporal

em pacientes com esclerose lateral

amiotrófica

Cíntia Citelli de França

, Vanessa Rodrigues de Queiroz

, Letícia Moraes de

Aquino

, Sonia Maria Pereira

3
RESUMO

Introdução. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença

neuromuscular fatal marcada pelo comprometimento dos motoneurônios da medula espinhal,


tronco cerebral e córtex motor, provocando atrofia muscular progressiva. Na maioria desses
pacientes

o grau de consciência permanece intacto, fazendo com que o individuo se veja conectado ao
meio ambiente e prisioneiro do seu

corpo. As conseqüências da doença levam à alterações no esquema

e imagem corporal. Objetivo. O objetivo do presente trabalho foi

avaliar de forma quantitativa e qualitativa o esquema e imagem

corporal de indivíduos com ELA através da análise de desenhos

da figura humana. Métodos. Foram analisados 10 indivíduos com

diagnóstico de ELA, 80% do sexo masculino, com idade média de

56 4,19 anos, através do Teste da Figura Humana, que foi avaliado de forma qualitativa e
quantitativa, individual e em grupo. Resultados. As principais alterações observadas nos
desenhos foram

ausência de partes do corpo e de movimento, além de alterações

relacionadas com as características particulares apresentadas pelos

indivíduos e com o quadro geral da doença. A análise da imagem

corporal aponta para prejuízos relacionados à insatisfação, depreciação, distorção e


preocupação com a auto imagem. Conclusão.

Essa constatação leva a crer que o conhecimento do esquema e

imagem corporal é útil como mais uma forma de avaliação e proposta de tratamento em
programas de reabilitação.

Unitermos: Imagem corporal. Esclerose amiotrófica lateral.

Desenho.

Citação: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Análise

do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral

amiotrófica.

SUMMARY
Introduction. The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is fatal a neuromuscular disease marked
by the committal of the

motoneurons of the spinal cord, brain stem and motor cortex

causing progressive muscle atrophy. In these patients the degree of conscience remains intact,
making the individual see

himself connected to the environment and a prisoner in his

own body. The consequences of the disease lead to alterations

in the plan and body image. Objective. The aim of this study

is to evaluate in quantitative and qualitative ways the plan and

the body image of individuals with ALS through the analysis

of drawings of the human figure. Methods. We analysed 10 patients with ALS diagnosed, 80%
male, 56 4.19 years old, with

Human Figure Test. The data was analyzed individually and

in group, qualitatively and quantitatively. Results. The main

alterations observed in the drawings were the absence of parts

of the body and movement, apart from alterations related to

particular characteristics showed by the individuals and with a

general view of the disease. The body image analyze showed

impairments as no satisfaction, distortions, concern about selfimage. Conclusion. The


verification of these alterations makes

us believe that knowledge of the scheme and body image are

useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion

in rehabilitation programs.

Keywords: Body image, Amyotrophic lateral sclerosis, Design.

Citation: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Analysis of

body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis.

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia/

Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo

1. Fisioterapeuta, especializanda em doenças neuromusculares


– UNIFESP.

2. Fisioterapeuta, mestranda – UNIFESP.

3. Psicopedagoga e psicomotricista, professora adjunta do curso de

Fisioterapia da Universidade São Camilo.

Endereço para correspondência:

Cíntia Citelli de França

Av. Vivaldi, 1252

CEP 09617000 - São Bernardo do Campo-SP

Email: ci_citelli@hotmail.com

Recebido em: 14/04/2007

Revisão: 15/04/2007

Aceito em: 19/09/2007

Conflito de interesses: não

Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosisRev
Neurocienc 2007;15/3:211–218 212

original

INTRODUÇÃO

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma

doença fatal marcada pela depleção dos motoneurô-

nios do córtex cerebral, tronco encefálico e medula

espinhal

1-3

Esta pode ser classificada como ELA suspeita, possível, provável ou definida, de acordo com
os .

sinais de lesão de neurônios motores superior e inferior apresentados, através dos critérios do
El Scorial

O tempo médio de evolução da doença até


a morte ou dependência de ventilação mecânica

é de aproximadamente dois a quatro anos

2,5

Sua .

patogenia continua obscura, porém6

inúmeros mecanismos, como morte celular por agressão autoimune dos canais de cálcio e
incremento do cálcio

intracelular, infecção viral, estresse oxidativo, dano

por radicais livres, neurotoxicidade por glutamato e

disfunção das mitocôndrias ou dos mecanismos de

transporte axonal por possível deficiência no fator de

crescimento do nervo, são sugeridos nos últimos anos

como fatores contribuintes

7-9

-A degeneração das cé .

lulas nervosas não afeta a sensibilidade, os sentidos

e nem diminui a capacidade intelectual, exceto nos

casos de Esclerose Lateral Amiotrófica com Atrofia

Fronto-Temporal seguida de demência, que são raramente encontrados. Observa-se dispnéia


progressiva nos pacientes acometidos, com necessidade de

assistência ventilatória, sendo essa a principal causa

de morte

10-13

Não existe nenhuma terapia que possa estacionar ou levar à cura da doença, porém há um
grande

número de estratégias para o controle da sintomatologia e gerenciamento das capacidades


existentes

12,14
O tratamento interdisciplinar visa prevenir as .

complicações provenientes da imobilização na maior

parte do tempo e melhorar, em algum aspecto, a saú-

de e a auto-estima. Para isso, torna-se benéfico que

o indivíduo tenha uma imagem corporal valorizada

15,16

Entende-se por esquema e imagem corporal a .

representação formada mentalmente do nosso corpo

a partir de experiências vividas desde o nascimento,

seguida de reestruturações constantes geradas pelas

relações estabelecidas com o meio físico e social através da percepção que o indivíduo tem do
seu corpo

e o conceito que faz de si mesmo

17-20

A doença orgânica altera a imagem do corpo,

assim como os sinais e sintomas da doença alteram

as ações motoras

21,22

Havendo uma integração incoerente da gnosia corporal, podem ocorrer dificuldades .

de relação com objetos, insuficiência do investimento afetivo e lúdico, impedindo assim o


acesso de uma

motricidade orientada e ajustada às percepções

23

O desenho da figura humana é um instrumento aferidor da consciência da unidade corporal,


sendo

um dos mais ricos instrumentos para a investigação da

personalidade e do esquema e imagem corporal, uma


vez que se refere às imagens internalizadas que tem de

si próprio e dos outros

23-25

As vivências psicomotoras .

têm como objetivo estimular os indivíduos a conhecerem e utilizarem seu corpo, percebendo o
quanto ele

está integrado e associado ao seu pensamento e emo-

ções

20

, podendo ser explorada em pacientes de ELA,

uma vez que grande parte desses indivíduos permanece conectada ao meio ambiente, vivendo
literalmente

o drama de sua prisão pessoal

Os objetivos deste estudo foram de analisar o

esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA

por meio do teste do desenho da figura humana,

para observar se existem ou não alterações ou distor-

ções e caracterizar o grupo avaliado.

MÉTODO

Realizou-se um estudo qualitativo e quantitativo (descritivo e transversal), com amostra por

conveniência. A pesquisa foi realizada na Associação

Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA), localizada no setor de Investigação em


Doenças

Neuromusculares UNIFESP/EPM, uma vez por semana, no período de agosto a setembro de


2006, até

totalizar o número de 10 indivíduos.

Como critérios de inclusão, determinou-se


diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário

médico, idade entre 20 e 80 anos, possibilidade motora de escrita, e estar cadastrado na


ABRELA, e

de exclusão, pacientes que apresentassem alterações

cognitivas, dor ou fadiga durante a realização do desenho e incapacidade motora de realizá-lo


sozinho.

A caracterização dos participantes foi feita

através da coleta de dados retrospectiva por meio

do prontuário médico e da avaliação fisioterapêutica

do setor que continham o perfil sócio ocupacional

(nome, idade, sexo, profissão, atividade física), exame

físico (movimentação ativa de membros superiores

proximal e distal e movimento de pinça, fadiga, dor

e câimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diagnóstico de ELA, doenças associadas e


antecedentes

pessoais. Para o presente estudo, a movimentação

ativa dos membros superiores e o movimento de pin-

ça foram classificados, independentemente do grau

de força muscular, como preservado (capacidade

em realizar ativamente todo o arco do movimento),

comprometido (incapacidade em realizar ativamente

todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade original

213 Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218

em realizar o movimento); aplicação de uma ficha

elaborada pelas aplicadoras para completar os dados

coletados e a escala de funcionalidade ALS Functional

Rating Scale

26

.
O teste do desenho da figura humana foi aplicado uma única vez em cada indivíduo. Durante a

aplicação, com os dados recolhidos com os indivíduos (nome, idade, sexo) eram acessados os
prontuá-

rios, após ciência e autorização dos responsáveis pelo

setor, e com o consentimento informado dos indiví-

duos, previamente aprovado pelo Comitê de Ética

da UNIFESP. Como recursos para sua aplicação foram utilizadas folha cor branca, prancheta e
caneta

hidrográfica cor preta.

Para a realização do desenho, uma folha foi

colocada verticalmente diante do sujeito, fixada em

uma prancheta com a caneta hidrográfica. Os sujeitos deveriam estar sentados em cadeira
com apoio

ou na própria cadeira de rodas com apoio da prancheta sobre uma mesa fixa.

O teste foi baseado na análise do desenho da

figura humana, sendo avaliado de modo quantitativo (tabela 1), por uma pontuação entre 0 e
1027, e

qualitativo pela análise individual e em grupo, com

a colaboração de uma investigadora cega à amostra

capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e psicomotricista). A análise foi realizada de


forma individual e grupal, quantitativa e qualitativa

28

Tabela 1. Tabela proposta por Oliveira

27

para avaliação quantitativa

do desenho da figura humana.

Pontuação Desempenho

10 Obedece a proporção, número e posição das partes,


denotando possuir representação mental correta;

figura rica em detalhes; semelhança com o real; orientação espacial; diferenciação dos sexos,
vestimentas

elaboradas; presença de mãos, antebraços, pernas, pés;

figuras em movimento.

8 Desenho pobre, com poucos detalhes, obedecendo ao

número e posição das partes do corpo, com orientação

espacial no papel; boas proporções, com três detalhes

de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço.

6 Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas

partes essenciais do corpo; poucas distorções, pernas

muito longas ou muito curtas; figura muito pequena

ou muito grande; falta de orientação espacial, fazendo

a figura muito no canto ou no alto da folha.

4 Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes

essenciais do corpo; sem respeitar a proporção,

número e posição das partes da figura humana, com

algumas distorções; tronco muito longo, falta de delineamento onde começam as pernas e os
braços.

2 Desenho em “palito”, apenas delineando uma figura

humana.

0 Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado,

irreconhecível, com distorções.

RESULTADOS

Dados demográficos

Foram analisados 10 indivíduos, sendo 80%

do sexo masculino, com idade média de 56 ± 4,19

anos, sendo que a maioria apresentava ELA do tipo


apendicular (80%). Na pesquisa de queixas e sintomas, apenas 30% referiram cãibras e 40%
tinham

dor. Quanto à movimentação ativa proximal dos

membros superiores, 60% dos indivíduos a possuí-

am preservada e 40% comprometida; em relação à

movimentação ativa distal dos membros superiores,

50% possuíam preservada, 40% comprometida e

10% ausente; em relação ao movimento de pinça,

40% deles o mantinham preservado, 50% apresentavam comprometimento e 10% ausência. A


evolução

da doença teve uma média de 46,3 ± 38,69 meses.

Destes indivíduos, apenas 20% ainda realizavam

atividade profissional, sendo que, do total, somente

10% não possuíam vida profissional ativa anteriormente à doença. 40% dos indivíduos relatam
apenas

atividades de lazer, 20% atividade de lazer associada

à atividade profissional, 20% cuidados básicos e auto

cuidados e 20% relataram não realizar atividade alguma. Em relação aos tratamentos, 70%
realizam

alguma terapia além do tratamento médico ambulatorial, sendo que destes, 40% fisioterapia,
l0%

fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional,


10%

fisioterapia, hidroterapia e terapias alternativas e

10% somente terapias alternativas. O valor médio

da ALSFRS foi de 26,1 ± 4,99.

Análise individual dos desenhos

a) J.M.D.: quantitativa: 4 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura

grande, centralizada à esquerda e inferior, com tracejado não contínuo, sem expressão de
movimento,
com ausência de partes do corpo (braços e rosto) e

rasura nas pernas. Realizado em 2 minutos.

b) N.F.: quantitativa: 10 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura média,

centralizada à direita, com traçado contínuo, com

expressão de movimento, sem ausência de partes do

corpo. Realizado em 2 minutos e 15 segundos.

c) C.A.H.: quantitativa: 8 pontos de acordo

com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traçado contínuo,
com expressão de movimento, com ausência de partes do corpo

(cabelos e orelhas) e diferença entre os hemicorpos.

Realizado em 3 minutos.original

Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218 214

d) L.N.: quantitativa: 4 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura pequena,

centralizada à esquerda, com traçado contínuo, sem

expressão de movimento, difícil diferenciação entre

as partes do corpo, desenhou a aplicadora ao lado.

Realizado em 2 minutos.

e) E.F.S.: quantitativa: 6 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura grande,

inferior à direita, com traçado contínuo e rebuscado, sem expressão de movimento, com
ausência de

partes do corpo (membros inferiores e mão direita),

apresentando desorganização espacial. Realizado

em 4 minutos e 45 segundos.

f) J.F.F.: quantitativa: 8 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura média,


superior à esquerda, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de
partes do

corpo (boca e detalhes). Realizado em 1 minuto e 30

segundos.

g) B.C.G.: quantitativa: 6 pontos de acordo

com a classificação utilizada; qualitativa: figura pequena, superior à direita, com traçado
contínuo, sem

expressão de movimento, com ausência de partes do

corpo, ênfase na presença das orelhas. Realizado em

3 minutos.

h) A.M.R.O.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura

grande, centralizada, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de
partes do

corpo (rosto e detalhes devido à incapacidade motora de realizá-los). Realizado em 2 minutos.

i) R.F.L.: quantitativa: 8 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura grande,

centralizada, com traçado contínuo e rebuscado,

sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo (cabelo e orelhas), e com
presença do

chão. Realizado em 3 minutos e 30 segundos.

j) E.S.: quantitativa: 2 pontos de acordo com

a classificação utilizada; qualitativa: figura média,

centralizada inferior, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de
partes do

corpo, com ênfase no desenho do rosto. Realizado

em 3 minutos e 10 segundos.

Análise em grupo dos desenhos

Pode-se observar que 40% dos desenhos feitos

classificaram-se com pontuação 8 dentro da escala


utilizada (anexo), 20% com pontuação 6, 20% com

pontuação 2, 10% com pontuação 10 e 10% com

pontuação 4; 30% das figuras estão centralizadas,

10% centralizadas e inferiores, 10% centralizadas

e inferiores à esquerda, 10% centralizadas à direita, 10% centralizadas à esquerda, 10%


superiores à

direita, 10% superiores à esquerda e 10% inferiores

à direita; quanto ao tamanho das figuras, 50% delas

são grandes, 30% médias e 20% pequenas; apresentando 70% dos traçados contínuos, 20%
contínuos

e rebuscados e 10% tracejados; entre elas apenas

20% têm expressão sugestiva de movimento e 80%

não; 90% das figuras apresentam ausência de partes do corpo enquanto 10% não apresentam.
90%

dos indivíduos iniciaram pela cabeça; 60% usavam

cadeira de rodas, apenas 40% demonstraram alguma dificuldade durante a realização, 50% do
grupo

mostrou-se muito comunicativo, 30% não estavam

acompanhados na ocasião da aplicação do desenho.

O tamanho dos membros não foi avaliado devido à

dificuldade motora apresentada pela doença.

Anexo. ALS Functional Rating Scale.

a.Fala

4.Normal 3.Disartria leve 2.Disartria moderada, fala inteligível 1.Disartria grave, necessita
comunicação não verbal 0.Anartria

b.Salivação

4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito

2.Excesso moderado, sialorréia mínima 1.Excesso grave, sialorréia

evidente 0.Sialorréia intensa, necessita aspiração constante


c.Deglutição

4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2.Disfagia moderada, necessita mudança na


quantidade ou consistência 1.Disfagia grave,

necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomia

d.Escrita

4.Normal 3.Lentificada, todas as palavras são legíveis 2.Algumas palavras são ilegíveis 1.Capaz
de manipular caneta mas incapaz de escrever

0.Incapaz de manipular

e.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia)

4.Normal 3.Lento mas não necessita de ajuda 2.Lento e necessita de

ajuda 1.Necessita de ajuda de terceiros para os utensílios, mas pode

alimentar-se sozinho 0.Necessita ser alimentado

e1.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes com gastrostomia)

4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulações sem auxílio

2.Necessita algum auxílio 1.Praticamente toda a manipulação da dieta

necessita de auxílio 0.Incapaz/necessita de auxílio total

f.Vestuário e higiene

4.Normal 3.Independente para todas as atividades, mas com dificuldade e eficiência diminuída
2.Necessita assistência intermitente ou para

tarefas específicas 1.Necessita assistência total 0.Totalmente dependente

g.Atitude no leito e manipulação da cama de roupa

4.Normal 3.Lento, mas não necessita de ajuda 2.Pode mexer-se e

ajustar roupa sem auxílio, mas com grande dificuldade 1.Pode iniciar

tais atividades, mas necessita de auxílio para terminá-las 0.Dependente

de auxilio total

h.Marcha

4.Normal 3.Alterações precoces 2.Necessita de auxílio 1.Restrito a

cadeira de rodas ou leito 0.Paraplégico

i.Subir escadas
4.Normal 3.Lento 2.Perde equilíbrio ou fadiga 1.Necessita assistência

0.Incapaz

Respiração.

4.Normal 3.Dispnéia com esforço leve (andar/falar) 2.Dispnéia ao

repouso 1.Assistência ventilatória intermitente (noturna) 0.Dependente

ventiladororiginal

215 Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218

DISCUSSÃO

Os dados mostram que, apesar de pequena,

esta casuística pode representar a maioria das características encontradas na literatura


referentes à ELA.

A idade média de 56 ± 4,19 anos, a maior incidência

em homens e a forma bulbar em 20% dos casos condizem com os dados descritos na literatura

2,10

quando relatam a maior incidência da ELA na 6

e7

dé-

cadas, com proporção maior de homens e sintomas

bulbares em 17 a 25% dos casos.

A presença de cãibras em 20% dos indivíduos

e de dor em 40% relaciona-se com os dados descritos na literatura

2,9

de pacientes que relatam espasmos musculares, em geral aliviados com movimentos de


alongamentos ou medicações, e referem uma

dor não específica em fases avançadas da doença. A


câimbra e a dor, quando presentes com freqüência,

podem alterar as ações motoras e, com isso, o esquema e imagem corporal

22

O tempo de evolução da doença teve média de

46,3 ± 38,69 meses, próximo dos dados encontrados em

literaturas atuais que descrevem como tempo de evolução

do início da doença ao óbito entre 24 e 60 meses

11,14

Quanto às atividades sociais, de lazer e de

auto-cuidados, encontra-se descrito na literatura

16

que a formação do esquema e imagem corporal sofrem influência do estado emocional,


conflitos psí-

quicos e do contato com o mundo proporcionado

pelas diferentes atividades realizadas, sendo o elemento social e a auto-estima aspectos


fundamentais.

Desses indivíduos, apenas 30% não realizam

nenhum tratamento; entre os 70% restantes são realizadas terapias nutricionais, fisioterapia e
fonoaudiologia, o que se vê descrito como uma busca de tratamento multiprofissional. Há,
também, freqüente procura

por técnicas alternativas na tentativa de melhorar a

qualidade de vida e aliviar o sofrimento

13,27

A ALSFRS é a escala preferida para a avalia-

ção de nível e de mudanças funcionais em pacientes


com ELA, podendo ser usada como dado comparativo periodicamente através da pontuação
obtida

com a sua aplicação

15,27

A pontuação na ALSFRS .

teve média de 26,1 ± 4,99 na época de avaliação.

Quanto à perda de força muscular, os dados condizem com a literatura, pois segundo esta

em 90% dos

casos a queixa principal dos indivíduos é a fraqueza de

um músculo ou de grupos musculares. Por se tratar de

uma doença de início insidioso, a maioria deles não está

ciente das alterações na força ou se ajustam a elas até

que tenham dificuldade em uma atividade funcional

28

Todos os dados descritos podem influenciar

o esquema e imagem corporal. Isso porque há uma

interação entre os aspectos fisiológicos, neurais,

emocionais e sociais para sua formação e constantes reestruturações

22

A motricidade é importante na .

produção da imagem mental, sendo que ela também

Figura 1. Desenhos realizados pelos indivíduos participantes da pesquisa.

J.M.D. N.F. C.A.H. L.N. E.F.S.

J.F.F. B.C.G. A.M.R.O. R.F.L. E.S.Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218 216

original

mente para conseguir fazer os detalhes, devido à sua


fraqueza muscular. No seu desenho, pôde-se notar a

ausência dos membros inferiores, o que representa

uma alteração no seu esquema e imagem corporal

35

podendo sugerir uma não aceitação do uso da cadeira de rodas.

As figuras dos indivíduos que relatam dor e

cãibras, como as de J.F.F. e B.C.G. (figuras 3 e 4,

respectivamente), foram realizadas na parte superior

da folha, de tamanho de pequeno a médio e com

ausência de movimento. A localização na folha pode

indicar a sensação de possuir objetivos inatingíveis, o

tamanho, sensação de inferioridade e a ausência de

movimento pode estar associada a posturas antálgicas e à necessidade de permanecer imóvel


devido à

presença de câimbras

36

A alteração no traçado apresentada por J.M.D.

e R.F.L (figuras 5 e 6, respectivamente), que desenharam os pés com um traçado rebuscado e


não contí-

nuo, é descrita na literatura

36

como uma busca por

estabilidade e possível perda da própria identidade.

O desenho feito pelos pacientes com ELA do

tipo bulbar apresentaram como única semelhança a

localização na parte central da folha. C.A.H. (figura 7) apresenta em seu desenho calvície, que
associa
a apresentada por ele mesmo, e desvio da cabeça à

direita, com hemicorpo direito menor do que o esquerdo, indicando instabilidade e/ou
equilíbrio precário

33

, e o desenho de L.N. (figura 8) foi realizado em

tamanho pequeno e em bloco, além de apresentar ao

seu lado o desenho de outra figura humana, demonstrando timidez e sentimento de


inferioridade

35

O desenho de E.S. (figura 9) mostrou-se pobre

e próximo do “palito”, onde é difícil nomear cada

parte do corpo e é dada ênfase ao rosto, sugerindo

falta de percepção corporal e sensação de estar preso

em si mesmo, mantendo íntegras as funções cognitivas. O maior destaque dado à cabeça é


sugestivo de

sensação de inferioridade ou vergonha relacionada

às funções e partes do seu corpo

32

O único desenho onde não se encontra alteração do esquema e imagem corporal foi o
realizado

por N.F. (figura 10), por ser rico em detalhes, sem

ausência de partes do corpo, com movimento, tamanho e proporções adequados,


apresentando pequena

diferença entre os membros inferiores, onde há um

destaque para o membro inferior esquerdo, no qual

relata cãibras freqüentes. A presença de movimento

indica adaptação e capacidade mental


35

-O indiví .

duo apresenta pouco tempo de evolução da doença,

o que pode justificar que, apesar do seu compromese dá através das sensações que nos são
percebidas.

Temos as impressões táteis, térmicas e dolorosas, as

sensações viscerais e proprioceptivas, que nos dão a

percepção de um esquema corporal

17, 29

A análise do esquema e imagem corporal pode

identificar alterações que vão influenciar na motricidade voluntária e na qualidade de vida.


Essa análise

pode ser realizada a partir do desenho da figura humana, demonstrando através dele a
maturidade conceitual do indivíduo em relação ao corpo humano e o

próprio corpo

30

,A análise da imagem corporal aponta para prejuízos relacionados à insatisfação, depreciação,


distorção e preocupação com a auto-imagem .

todos eles influenciados por fatores sócio-culturais

31

Durante a realização de qualquer desenho, é

fundamental se observar o processo de produção: a

postura corporal, a motricidade fina, o ritmo e a forma

de elaborar as figuras e a cena. São relevadas as incapacidades apresentadas durante a criação


do desenho,

sendo aceitas quaisquer expressões como profundamente significativas

23,32
Um traço gráfico isolado nada .

significa, cada traço deve ser considerado em conexão

com os demais e no contexto geral do desenho

30,33

A falta de conhecimento do fisioterapeuta

quanto à imagem e esquema corporal dos pacientes

talvez possa aumentar ainda mais a distância entre

o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina

oferecer. A utilização do teste do desenho da figura

humana favorece uma avaliação rápida e é um recurso que permite comparação de amostras
futuras

para mensurar a evolução do tratamento

34

A análise individual e em grupo dos desenhos

pode ilustrar o impacto das seqüelas e alterações que

a doença ELA pode trazer ao esquema e imagem

corporal desses indivíduos.

Durante a análise dos desenhos, foi possível

observar que os indivíduos com significativa perda

da força muscular realizaram desenhos grandes e

com ausência de partes do corpo, e quanto maior

a perda da força muscular, menor foi o tempo de

realização. O desenho de A.M.R.O. (figura 1), que

apresenta ausência da movimentação ativa distal de

membros superiores e do movimento de pinça, foi

realizado em 2 minutos, o que pode ser justificado


pela grande dificuldade motora de membros superiores, não apresentando detalhes e sendo
realizado

de maneira contínua. Já o desenho de E.F.S. (figura 2), com movimentação ativa proximal e
distal e

movimento de pinça preservados, foi realizado em 4

minutos e 45 segundos, uma vez que ele possui melhor habilidade motora e realizou o
desenho lenta-original

217 Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218

timento motor, ainda preserva uma boa noção do

seu esquema e imagem corporal.

A presença da doença modifica não somente a percepção do modelo postural do corpo, mas

também sua estrutura como um todo

21

,Com isso .

a vivência emocional leva o indivíduo a alterações

na percepção de sua identidade e o conceito de si

mesmo, que são expressas na realização do desenho

da figura humana. Em geral, os pacientes de ELA

falecem mantendo íntegras as funções cognitivas, gerando uma situação chocante para o
indivíduo, que

se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente

e prisioneiro em seu próprio corpo

12,13

A fisioterapia pode-se valer dessa noção de esquema e imagem corporal para enriquecer sua
terapia com os pacientes com ELA.

São muitas as explicações e hipóteses para justificar as possíveis distorções de esquema e


imagem

corporal encontradas em pacientes com ELA. Sabese que indivíduos com limitações físicas
projetam
em seus desenhos qualquer distúrbio apresentado

37

Torna-se importante o estudo da noção de imagem e

esquema corporal nesses indivíduos que, devido aos

déficits motores, têm que aprender a lidar com uma

doença progressiva e rapidamente incapacitante.

CONCLUSÃO

Os resultados da análise dos desenhos demonstram haver, na maioria deles, uma distorção no
esquema e imagem corporal. Os indivíduos estudados, apesar de em pequeno número,
apresentam as principais

características da doença encontradas na literatura.

As alterações observadas no desenho foram, principalmente, ausência de partes do corpo e de


movimento, além de alterações específicas para os diferentes

casos analisados. Essas alterações se relacionam com

as características individuais coletadas durante as avaliações e com o quadro da doença em si,


uma vez que

a mesma leva a alterações musculares que vão interferir na organização do esquema e


imagem corporal,

levando os indivíduos a ilustrarem suas dificuldades e

comprometimentos físicos em seus desenhos.

A constatação dessas distorções destaca a necessidade de conhecimento do esquema e


imagem corporal também pelos fisioterapeutas, como mais um recurso de avaliação e método
comparativo periodicamente

em programas de reabilitação. O uso do esquema e

imagem corporal através de sua avaliação e como proposta de tratamento de integração, pode
ser uma ferramenta adicional à fisioterapia para oferecer melhor

qualidade de vida a esses pacientes.

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37.Trombólise no AVCI agudo em um

Hospital da Rede Pública: a experiência

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Sheila Cristina Ouriques Martins

, Rosane Brondani

, Alan Christmann Frohlich

,
Raphael Machado Castilhos

, Cleber Camilo Dallalba

, Jéssica Brugnera

Mesquita

, Márcia Lorena Fagundes Chaves

, Luiz Antonio Nasi

RESUMO

Introdução. Poucos hospitais públicos no Brasil estão estruturados

para utilizar rtPA no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

agudo. Relatamos a experiência de 1 ano de trombólise no AVC

isquêmico na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, um hospital público, Universitário. Método. Foi criada uma

Unidade Vascular na Emergência, formada uma equipe de AVC,

realizados treinamentos, implementados protocolos e padronizado

o rtPA. Resultados. Foram trombolisados 36 pacientes com rtPA

endovenoso no período de 1 ano. A taxa de elegibilidade para o

tratamento foi de 15%. A média do escore do NIHSS na chegada

foi de 12; 61% dos pacientes apresentaram-se com escore NIH 0–1

e 67% com independência funcional em 3 meses. Sangramento cerebral sintomático ocorreu


em 4 pacientes (1 fatal). A mortalidade

total foi de 8%. Tempo porta tomografia foi de 28 minutos e portaagulha de 74 minutos.
Conclusão. A trombólise com rtPA foi efetivamente realizada em um hospital escola público,
onde existe um

grande volume de pacientes, geralmente com mais comorbidades e


que chegam mais tardiamente para o atendimento. A organização

dos hospitais e a aprovação do rtPA no sistema público de saúde

pode diminuir o impacto do AVC no Brasil.

Unitermos: Acidente cerebrovascular. Terapia trombolítica.

Saúde pública.

Citação: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves
MLF, Nasi LA. Trombólise no AVCI agudo

em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre.

SUMMARY

Introduction. Few public hospitals in Brazil have the structure

necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients.

We present the 1-year experience in thrombolytic therapy in

ischemic stroke in the Vascular Unit of Hospital de Clínicas

de Porto Alegre, a university public hospital. Method. The

Vascular Unit was established, stroke team was structured, the

emergency room staff and the neurology residents were trained and the rtPA was
standardized at the Hospital. Results.

36 patients were thrombolysed with endovenous rtPA. The

eligibility rate was 15%. The median baseline NIHSS score

was 12. In 3 months, 61% of the patients had NIH 0–1 and

67% had functional independence. Symptomatic intracranial

hemorrhage occurred in 4 patients (1 fatal). The total mortality rate was 8%. The door to
Computed tomography time

was 28 minutes and the door to needle time was 74 minutes.

Conclusion. The thrombolysis was effective in a public schoolhospital, which assist a great
number of patients, usually with

more comorbidities and more delayed arrival to the hospital.

The hospital organization and the rtPA approval to the public


system of health may decrease the impact of stroke in Brazil.

Keywords: Stroke. Thrombolytic therapy. Public health.

Citation: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM,

Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Thrombolysis for

acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

1. Neurologista vascular da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre e do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe

de Deus (HMD).

2. Residente do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

3. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

4. Chefe do Serviço de Emergência e da Unidade Vascular do Hospital

de Clínicas de Porto Alegre.

Endereço para correspondência:

Sheila Cristina Ouriques Martins.

Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/703

CEP 90440-170, Porto Alegre, RS

Recebido em: 24/04/2007

Revisão: 25/04/2007 a 18/09/2007

Aceito em: 19/09/2007

Conflito de interesses: não

Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre
Clinical Hospital

original

219 Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225original

Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225 220

INTRODUÇÃO

Frente ao impacto sócio-econômico mundial


que a doença vascular representa como causa crescente de morte e incapacidade permanente,
uma

atenção especial tem sido dada ao seu atendimento. O

Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a primeira causa

de morte no Brasil, correspondendo a 30% dos óbitos.

As doenças vasculares são a terceira causa de hospitalização na rede pública (10% das
hospitalizações)

Com as evidências de que o atendimento rápido e especializado diminui a morbimortalidade


das

doenças vasculares agudas, julgamos necessário organizar o seu atendimento no Serviço de


Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital público universitário. Foi
criada uma Unidade

Vascular (UV) em dezembro de 2005, com cinco leitos ocupando um espaço físico específico,
destinada

ao atendimento de pacientes com suspeita de AVC,

síndrome coronariana aguda, síndromes aórticas

agudas e tromboembolismo pulmonar.

Relatamos aqui a experiência de um ano do

atendimento agudo do AVC isquêmico nesta unidade, além de sua estruturação e organização
dentro

de um Hospital Escola com atendimento a pacientes

do Sistema Único de Saúde (SUS).

MÉTODO

Organização pré atendimento

Antes de iniciarmos o tratamento dos pacientes com AVC isquêmico com trombólise, medidas

importantes foram tomadas para tornar possível este

tipo de terapia no Hospital de Clínicas.

Equipe de AVC (Stroke Team)


A equipe de AVC foi formada no início de

2005, antes da criação da UV, com o seguinte intuito:

1. Estabelecer os protocolos de tratamento e o

fluxograma de atendimento (figura 1) aos pacientes

com AVC isquêmico agudo.

2. Treinar as equipes de médicos emergencistas e de enfermagem do Serviço de Emergência,


os

residentes da clínica médica e da neurologia quanto

ao reconhecimento de pacientes com AVC; a utiliza-

ção das escalas de AVC do NIH (National Institute

of Health Stroke Scale) e de Rankin modificada; a

detecção de sinais precoces de isquemia na tomografia computadorizada (TC) de crânio e a


utilização do

protocolo de AVC.

3. Estabelecer indicadores de qualidade no

atendimento agudo do AVC.

4. Criar banco de dados para armazenamento

prospectivo dos casos.

A equipe de AVC do Hospital de Clínicas é

formada por 2 neurologistas com mais de 4 anos de

experiência no tratamento trombolítico do AVC isquêmico e encontra-se disponível 24 horas


por dia,

7 dias por semana. A partir de agosto de 2006, a

equipe de AVC passou a contar também com os residentes do serviço de neurologia, que
começaram

o treinamento no início de 2006 para atendimento

do AVC isquêmico agudo e já encontram-se capacitados para selecionar os pacientes


candidatos a

tratamento, avaliar sinais precoces na tomografia e


administrar rtPA endovenoso com segurança. Todos

os pacientes são acompanhados pela equipe de AVC

desde o atendimento agudo até a alta hospitalar, sendo seguidos depois ambulatorialmente.

Padronização do rtPA

A padronização do Ativador do plasminogê-

nio tecidual recombinante (rtPA) no Hospital de Clí-

nicas foi realizada em janeiro de 2006. Como o SUS

ainda não paga essa medicação para o tratamento

do AVC, o Hospital se responsabilizou pelos custos

do mesmo, para que fosse possível o cumprimento

do protocolo hospitalar.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

É um hospital geral e universitário, com 749

leitos, com um Serviço de Emergência que atende aproximadamente 6.000 pacientes do SUS
por

mês. Para possibilitar o tratamento do AVC agudo,

em 2005 a emergência passou por uma reestruturação física, com a criação de uma Unidade
Vascular (figura 2), e por uma reestruturação logística,

com a criação de um novo método de triagem baseado em critérios de risco visando diminuir
dentro da emergência os pacientes que poderiam ser

atendidos nos postos de saúde. Esse novo sistema

de triagem entrou em funcionamento em agosto

de 2005 e foi premiado em Brasília em 28 de mar-

ço de 2007 no 11

Concurso Inovação na gestão

Pública Federal da Escola Nacional de Administração Pública (ENAP). Dos 56 trabalhos


inscritos,

o trabalho “Como um protocolo de classificação


de risco pode qualificar o encaminhamento dos

pacientes na emergência do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre” foi premiado com o quinto lugar.

A Unidade Vascular passou a funcionar em de 28

de dezembro de 2005, com 5 leitos exclusivos para

o atendimento do paciente com doença vascular aguda: AVC, síndrome coronariana aguda,
síndromes aórticas agudas e tromboembolismo pulmonar. Os pacientes são triados pelo
enfermeiro

e, se houver suspeita de doença vascular, são classificados como de alto risco (identificados
pela cor

vermelha), recebendo atendimento priorizado,

sendo imediatamente encaminhados para a Unidade Vascular.

Triagem dos pacientes com suspeita de AVC

A equipe de enfermagem foi treinada para reconhecer os principais sinais de alerta do AVC:
fraqueza ou dormência súbita na hemiface, na perna ou no

braço; súbita dificuldade para falar ou compreender a

fala; súbita alteração visual: visão dupla, perda de visão

em um ou ambos os olhos; dor de cabeça intensa, diferente da usual; perda súbita do


equilíbrio ou tontura.

original

221 Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225

Figura 1.Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225 222

original

Após o reconhecimento, é determinado o tempo

de início dos sintomas e encaminhado para Unidade Vascular. Todo paciente com AVC
isquêmico agudo é considerado um potencial candidato à terapia trombolítica

(idealmente dentro de 3 horas do início dos sintomas).

Unidade Vascular

Imediatamente, o médico residente ou o emergencista de plantão avalia o paciente, confirma


o tempo de
início dos sintomas e se desencadeia o protocolo de AVC:

1. Aciona o neurologista vascular,

2. Solicita laboratório (TP, KTTP, plaquetas,

hemograma e bioquímica),

3. Solicita TC de crânio sem contraste.

Após a coleta de sangue, o paciente é levado

à radiologia, acompanhado pelo residente. O neurologista vascular, após avaliação do


paciente, da TC

e dos exames de sangue, inicia a trombólise EV na

UV. O paciente estável pós-trombólise permanece

de 36 a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois

transferido para um leito de enfermaria. Apenas os

pacientes mais graves, que não recanalizam ou apresentam complicações, são transferidos
para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI).

Foram elaborados termos de compromisso para

a realização prioritária dos exames na radiologia e no

laboratório. Esses serviços respondem prontamente

assim que são acionados pelo protocolo de AVC.

Protocolo de Tratamento

O protocolo de tratamento com rtPA EV para

o AVCI dentro de 3 horas do início dos sintomas segue as recomendações da American Stroke
Association

,É administrada a dose de 0,9 mg/kg de rtPA .

com 10% em bolus em 1 minuto e o restante em

infusão de 1 hora (no máximo 90 mg).

A partir de 2004, com a publicação da análise

combinada dos ensaios clínicos ATLANTIS, ECASS,

e NINDS
3

, que mostrou benefício do tratamento além

da janela de 3 horas, começamos a utilizar tratamento

EV também para alguns pacientes selecionados com

início dos sintomas entre 3 e 5 horas.

O protocolo de tratamento foi aprovado pela

comissão de protocolos do Hospital de Clínicas e o

projeto de seguimento dos pacientes com AVC isquêmico numa coorte foi aprovado pelo
comitê de

ética do hospital.

RESULTADOS

De janeiro a dezembro de 2006 foram atendidos

236 pacientes com AVC isquêmico agudo na Unidade

Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Desses, 36 receberam tratamento


trombolítico, conferindo

uma elegibilidade para o tratamento de 15%, com uma

média de 3 pacientes tratados por mês.

A média de idade foi 66 anos (24–89 anos),

53% eram mulheres e 89% brancos. Dos fatores de

risco, 86% eram hipertensos, 39% diabéticos, 31%

fibrilados, 35% cardiopatas, 36% tinham AVC isquêmico prévio e 70% tinham doença
ateroscleró-

tica grave. O subtipo de AVC mais comum foi aterotrombótico de grandes vasos (50%), seguido
pelo

cardioembólico (38%). Nenhum paciente tinha AVC

lacunar. O tempo médio do início dos sintomas até a

chegada na emergência foi de 96 minutos.

O tempo do início dos sintomas até o tratamento com rtPA foi de 169 ± 43 minutos. O tempo
entre a chamada e a chegada do neurologista vascular foi de 16 ± 11 minutos, o tempo porta-
tomografia

28 minutos e o tempo porta-agulha 74 minutos (45%

dos pacientes foram tratados dentro de 60 minutos

da chegada ao hospital).

Figura 2. A. Sala de Observação antes da reestruturação da Emergência. B. Unidade Vascular


(criada pós reestruturação).original

223 Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225

O escore médio do NIHSS na chegada foi

de 12 ± 5 (4–22), na alta de 2,8 ± 5 e em 3 meses

2,6 ± 5. Em 3 meses, 61% dos pacientes apresentaram-se com mínimo ou nenhum déficit
neurológico

(NIHSS 0–1) e 67% tinham independência funcional (Rankin modificado 0–2). Dos pacientes
que chegaram ao hospital com escore NIHSS baixo (entre

0 e 5), 100% ficou sem déficit neurológico enquanto, daqueles que chegaram com NIHSS alto
(acima

de 20), nenhum ficou sem déficit (figura 3). A figura

4 demonstra a porcentagem de pacientes em cada

categoria do NIH na chegada ao hospital e após 3

meses. Na chegada, 24% dos pacientes tinha NIH

elevado (> 15) enquanto em 3 meses apenas 11%

tinha o desfecho combinado de NIH > 15 ou óbito.

Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu

em 4 pacientes. A mortalidade foi de 8%, com apenas 1

óbito relacionado a sangramento pelo rtPA. Os outros 2

óbitos foram relacionados a infarto extenso secundário

à oclusão do T carotídeo sem recanalização e a sepse.

Todos os pacientes que tiveram sangramento

cerebral sintomático eram mulheres, o escore do NIH


inicial era quase 2 vezes maior que o escore do grupo sem sangramento (17,2 x 9,7; p = 0,006),
tinham

uma média de idade 13 anos maior (78 x 65 anos, p =

0,049) e as pressões arteriais sistólicas pré-trombólise

eram maiores (PAS 158 ± 20 x 145 ± 25). O grupo

que teve sangramento foi tratado mais precocemente

(tempo sintomas até rtPA 135 x 172 minutos).

O tempo de internação foi de 8,5 dias (mediana), variando de 1 a 119 dias. Apenas 7 pacientes
(19%)

necessitaram transferência para o CTI. Os demais foram tratados na Unidade vascular durante
a fase aguda

e depois receberam alta para o domicílio (15 pacientes)

ou foram transferidos para unidade de internação.

Cinco pacientes tinham 80 anos ou mais. Esse

grupo também apresentou evolução favorável com o

rtPA, apesar de menos expressiva que o grupo mais jovem

(40% obtiveram escore NIH 0–1 e 60% independência

funcional em 3 meses). Apenas 1 paciente teve sangramento cerebral sintomático (não fatal) e
1 paciente foi a

óbito nesse grupo (devido a infarto extenso secundário à

oclusão do T carotídeo). Essas diferenças não atingiram

significância estatística, certamente devido ao pequeno

número de pacientes no grupo mais idoso.

DISCUSSÃO

A trombólise no AVC isquêmico é comprovadamente efetiva quando realizada dentro dos


protocolos, mesmo em hospitais públicos universitários,

onde existe um número maior de pacientes e médicos ainda em formação.

A taxa de elegibilidade na maioria dos hospitais

norte-americanos geralmente é menor que 5%4


Nossa taxa de elegibilidade de 15% demonstra que um .

serviço público organizado pode tratar um número de

pacientes semelhante aos melhores centros de AVC.

Com a modificação dos critérios de triagem dos paFigura 3. Independência funcional (escore
de Rankin modificado 0–2) em 3 meses de acordo com o NIH da chegada.original

Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225 224

cientes com AVC, identificamos uma demanda reprimida de pacientes que chegavam na janela
terapêutica mas eram perdidos dentro da rotina de espera do

SUS. No primeiro mês de funcionamento da Unidade

Vascular foram tratados 5 pacientes com rtPA.

Os pacientes atendidos no Hospital de Clí-

nicas têm mais co-morbidades que os pacientes de

outras séries

4-6

, com maior freqüência de diabete, fibrilação atrial, cardiopatia, AVC prévio e doença
aterotrombótica grave. Nenhum paciente tratado teve

AVC lacunar. Isso confirma estudos internacionais

que verificaram que pacientes sem seguro saúde têm

menos acesso aos cuidados ambulatoriais preventivos de doenças crônicas (por exemplo,
hipertensão e

dislipidemia)

7,8

e aderem menos aos medicamentos e

modificação de hábitos quando prescritos

9,10

Apesar de os pacientes terem mais doenças de

base, uma proporção significativa ficou funcionalmente independente em 3 meses (67% dos
casos) com excelente resposta ao tratamento. A taxa de sangramento sintomático foi maior
que a do estudo NINDS (sem
diferença estatística), mas semelhante ao subgrupo de

pacientes mais graves demonstrados nos ensaios clí-

nicos

11

Os pacientes que tiveram sangramento eram .

mais idosos (3 pacientes tinham mais que 75 anos) e

tinham NIH mais elevado na chegada. Apesar disso,

a mortalidade foi ainda menor que as dos ensaios clí-

nicos (8% versus 17%). Em um estudo americano publicado recentemente, pacientes com AVC
isquêmico sem seguro saúde têm uma chance maior de sair

com seqüelas da hospitalização e 56% mais chance de

morrer que o grupo com seguro saúde

12

O tratamento nos idosos demonstrou benefí-

cio menor que nos pacientes mais jovens, mas 60%

dos idosos apresentaram-se com independência funcional em 3 meses, confirmando que esse
grupo não

deve ser negligenciado.

A média de tempo do início dos sintomas até o

tratamento (169 ± 45 minutos) foi maior que a maioria

das séries de trombólise, com um tempo porta-agulha

semelhante aos demais centros (74 minutos)

4-6

, o que

sugere que os pacientes que chegam aos hospitais pú-

blicos demoram mais para procurar atendimento.

A criação da Unidade Vascular possibilitou


um local seguro para o tratamento e monitorização

dos pacientes trombolisados, com necessidade de

transferência para o CTI em apenas 19% dos casos,

o que possibilita a diminuição do custo da interna-

ção. Muitos pacientes ficaram somente na Unidade

Vascular com alta precoce (em 3 a 5 dias) desse local

para o domicílio (42%), demonstrando que a melhora mais rápida dos pacientes com AVC
diminui a necessidade de hospitalização prolongada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização de protocolos de AVC agudo em

hospitais universitários permite a formação de novos

médicos, principalmente neurologistas, capacitados

para tratar esses pacientes sem medo e com a mesma convicção de quem trabalha hoje para
divulgar a

trombólise no Brasil.

Seguimos na luta para que mais hospitais possam ser preparados para oferecer tratamento
trombolítico aos pacientes, vencendo o preconceito com

Figura 4. Evolução do déficit neurológico em pacientes tratados com trombólise endovenosa


(categorias de escore do NIH inicial e em 3 meses).original

225 Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225

a doença, que ainda é considerada uma fatalidade

sem tratamento por muitos médicos, e vencendo as

barreiras de falta de rtPA nesses hospitais, que ainda

aguardam a padronização pelo SUS.

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12.Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233 226

revisão

Lesões nervosas periféricas: uma revisão

Rinaldo Siqueira

RESUMO

Lesões de nervos periféricos são comuns, mas o sucesso no tratamento irá depender de alguns
fatores como: idade, a ferida propriamente dita, reparo do nervo, nível da lesão, e período
transcorrido
entre lesão e reparo. As lesões são classificadas em três tipos descritas

por Seddon: neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis. Após a transecção completa o corpo do


neurônio sofre mudanças estruturais e

funcionais e o axônio passa por um processo de degeneração, seguido por uma tentativa de
regeneração. Um cone de crescimento é

formado para que os axônios cresçam em direção aos alvos, sendo

guiados pelos fatores de crescimento neurotróficos. Vários estudos

têm sido realizados para desvendar os segredos das células gliais na

regeneração axonal periférica. Diferentes técnicas cirúrgicas têm

sido utilizadas na tentativa de direcionar os axônios em busca de

seus alvos, que vão desde suturas simples até enxertos. A busca por

melhores técnicas de reparo cirúrgico tem sido um desafio para a

área clínica com o objetivo de se atingir a máxima perfeição no

direcionamento dos axônios. Quando se tem uma l esão periférica

além da perda funcional o mapa cortical referente à área lesada

sofre alterações. Estudos na área da reabilitação têm sido realizados

para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperação

funcional e sensorial, e velocidade na regeneração axonal.

Unitermos: Nervos periféricos. Regeneração nervosa. Degeneração Walleriana. Fisioterapia.


Estimulação elétrica.

Recuperação de função fisiológica.

Citação: Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma revisão.

SUMMARY

Peripheral nerve injuries are common, but the treatment success will only depend on some
factors such as: age, the wound

itself, nerve repair, level of the injury, and period between

injury and repair. They are classified in three types described

by Seddon as: neuropraxia, axonotmesis, and neurotmesis.


After complete axonal transection, the body neuron undergoes structural and function
changes, and axon passes for a

degenerative process, followed by attempts at regeneration.

A growth cone is formed so that the axon grows towards leading targets by neurotrophics
growth factors. Several studies

have been done to better understanding the Glial cells at the

peripheral axonal regeneration. Different surgery techniques

have been applied attempting to lead the axons towards its

targets that undergo from simple sutures to grafting. The search for better techniques of
surgical repair has been a challenging to clinical area aiming the optimal performance at

axon direction. When one has a peripheral injury, besides the

functional, loss the cortical map referred to the injured area

undergoes changes.

Keywords: Peripheral nerves. Nerve regeneration. Wallerian

degeneration. Physical therapy. Electric stimulation. Recovery of function.

Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review.

Trabalho realizado na UNIMEP.

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica - Adulto,

UNIMEP.

Endereço para correspondência:

Rinaldo Siqueira

R. Ayrton Armbruster, 200

CEP 13482-214, Limeira/ SP

E-mail: rinaldo_siqueira@yahoo.com.br

Recebido em: 11/05/2006

Revisão: 12/05/2006 a 23/01/2007

Aceito em: 24/01/2007

Conflito de interesses: não

Peripheral Nerve Injury: A ReviewINTRODUÇÃO


As teorias das lesões nervosas periféricas, assim como técnicas de reparo, possuem uma longa

história. O primeiro a distinguir nervos e tendões foi

Galeno (130–200 d.C.). O avanço nos estudos sobre

lesões nervosas periféricas se deu nas guerras civis e

na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell resumiu suas observações clínicas a respeito das
lesões

nervosas periféricas e incluiu suas descrições de causalgia, ou dor em queimadura. Sir Herbert
Seddon e

Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando

enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e,

após a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sunderland resumiu a anatomia interna detalhada
dos

nervos

As classificações das lesões comumente utilizadas na prática clínica seguem as estabelecidas


por .

Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonotmeses e as neurotmeses

2,3

Após uma lesão por esmagamento ou transec-

ção, as fibras distais à lesão sofrem degeneração por

meio de um processo conhecido como degeneração

Walleriana

Quando a lesão for do tipo neurotmese .

com espaços entre cotos maiores do que 5 cm, fazse necessária a utilização de reparos
cirúrgicos. O

método clássico utilizado é a sutura, sendo a sutura

epineural a mais tradicional. Outras técnicas como


enxerto de nervo e enxerto de músculo também podem ser utilizadas para o reparo cirúrgico

1,5,6

A lesão .

axonal não somente induz a fraqueza do músculo, a

perda de sensação e dores neuropáticas, como também alterações no mapa cortical


somatossensorial

7,8

Logo após o reparo cirúrgico, torna-se necessário

iniciar uma cuidadosa mobilização para uma melhor

recuperação funcional, e o quanto antes se iniciar a

reeducação sensorial, melhores serão os resultados e

menor será a desorganização do mapa cortical

9,10

Dada a importância do tempo na recuperação

funcional após uma lesão nervosa periférica, diferentes estudos têm sido conduzidos para
melhor obter

ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesado, além de se evitar desajustes no córtex


cerebral.

Portanto, foi realizado um levantamento bibliográ-

fico referente ao tema, com o objetivo de dar um

subsídio maior aos profissionais.

MÉTODO

Foram selecionados livros e artigos publicados

em revistas internacionais e nacionais sobre o assunto, priorizando os estudos realizados nos


últimos 20

anos e indexados nas seguintes bases de dados: Medline, PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme.

revisão
227 Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233

REVISÃO DA LITERATURA

Anatomia do Nervo Periférico

Os nervos periféricos são cordões esbranqui-

çados subdivididos em 3 componentes importantes:

axônios, células de Schwann e tecido conjuntivo

Os .

axônios dos nervos periféricos são agrupados em feixes paralelos, conhecidos como fascículos,
revestidos

por bainhas de tecido conjuntivo frouxo, que fornece

suporte à regeneração axonal. O tecido que reveste

cada axônio individualmente é o endoneuro, possui matriz de colágeno frouxo, onde as fibras
de colágeno irão formar as paredes de proteção dos tubos

endoneurais. Os feixes de axônios são revestidos pelo

perineuro, separando as fibras nervosas em fascículos, e contendo fibroblastos, macrófagos,


mastócitos,

linfócitos e adipócitos. Dentro dos feixes, as fibras são

envolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao

redor do neurilema há tubos endoneurais constituídos

por redes delicadas de fibrilas, associadas com uma

substância intercelular amorfa. O tecido que reveste

todo o tronco nervoso e que tem como função proteger os fascículos de tramas externas é
denominado

epineuro, constituído de tecido conjuntivo frouxo

que se estende ao longo de todo o nervo

2,11

Os axônios são isolados eletricamente pelo


próprio endoneuro e por um complexo lipoprotéico

denominado bainha de mielina. Esta é formada por

células provindas da crista neural, que são conhecidas como células de Schwann. Essas células
possuem

a função crítica de suporte axonal regenerativo, servindo de via de crescimento para as fibras
nervosas

além de servirem de isolantes elétricos para uma

melhor condução dos impulsos nervosos. Na falta

deste, o impulso é mais lento

12

Os nervos periféricos .

são alimentados por artérias que entram no tronco

nervoso procedentes de vasos sangüíneos vizinhos.

A rede arterial é rica em vasos colaterais, tanto em

torno como no interior dos próprios nervos. Resulta

daí um sistema que apresenta resistência notável à

isquemia que afeta os grandes vasos

11,12

Tipos de Lesão

De acordo com Seddon

13

, as lesões nervosas

periféricas são classificadas em: a) Neuropraxia

— lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural; b) Axonotmese — é
comumente

vista em lesões por esmagamento, estiramento ou


por percussão. Há perda de continuidade axonal e

subseqüente degeneração Walleriana do segmento

distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233 228

revisão

de Schwann, e a recuperação irá depender do grau

de desorganização do nervo e também da distância

do órgão terminal; c) Neurotmese — separação

completa do nervo, com desorganização do axônio

causada por uma fibrose tecidual com conseqüente

interrupção do crescimento axonal. A recuperação

espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica

2,3

Além da classificação de Seddon

13

, há uma outra conhecida pouco utilizada na prática, a classifica-

ção de Sunderland

14

Este refinou a classificação de .

Seddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. A neuropraxia foi classificada como tipo I; já a
axonotmese

foi dividida em três tipos, que variam de acordo com

o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi classificada como tipo 5. É raramente possível,
através da

classificação de Sunderland, classificar com exatidão

uma lesão axonotmética com base em dados clínicos e

eletromiográficos. O subtipo é geralmente discriminá-

vel pelo exame histológico da lesão do nervo


2,4

Degeneração e Regeneração Nervosa Periférica

Um dano severo no axônio leva à interrup-

ção de sua integridade. Os axônios do coto proximal degeneram de maneira retrógrada até
chegar ao

próximo nódulo de Ranvier do local da lesão, criando uma pequena área de degeneração

4,15

As fibras .

distais à lesão sofrem degeneração em 48–96 horas

após a transecção do nervo, por meio de um processo

conhecido como degeneração Walleriana

A degeneração Walleriana conduz à remoção e reciclagem .

axonal e do material mielínico-derivado e prepara o

ambiente através do qual os axônios em regeneração

irão crescer

7,16

-Lesões próximas ao corpo do neurô .

nio podem levar à morte do corpo celular. Nas 2

semanas após a lesão, com a instalação da degeneração Walleriana, iniciam-se mecanismos


de mudanças no corpo celular, que podem ser estruturais e

funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do

corpo celular, em seguida há um deslocamento do


núcleo para a periferia, há uma dispersão dos corpúsculos de Nissl — Cromatólise

7,11

No 2

ou no mais tardar do 4

ao 7

dia, os

macrófagos se acumulam no coto distal para realizar a remoção dos restos mielínicos em
degenera-

ção e, mais tarde, células de Schwann se proliferam

para também desempenhar o papel de fagocitose

15

A proliferação de células de Schwann no coto distal

ocorre em 3 dias após a agressão axonal. Essa proliferação está associada com a produção de
algumas

substâncias difusas que podem atrair os axônios em

crescimento. Mecanismos de orientação e regulação

do crescimento axonal são conhecidos como Neurotropismo ou Quimiotaxia

11

Com a extrusão inicial .

da bainha de mielina, as células de Schwann são estimuladas a proliferarem e a dividirem-se


no máximo

em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina

basal para formar as bandas de Büngner, que mais

tarde irão fornecer um caminho para as fibras do


nervo em regeneração

Mudanças estruturais e funcionais ocorrem no

coto proximal nos primeiros dias ou semanas após a

transecção do tronco do nervo. Seus axônios passam

a produzir um grande número de brotos colaterais e

terminais, que irão competir entre si em busca de substâncias tróficas fornecidas pelos órgãos-
alvo, que estão

no coto distal e, por fim, realizar suas conexões. Ao ní-

vel distal de cada broto axonal, encontram-se filopódios

ricos em actina, de onde surge uma protuberância chamada cone de crescimento. Devido ao
excesso de brotos

que invadem as colunas de Büngner, o número total

de axônios no coto distal pode exceder ao número de

axônios em crescimento. Com o tempo, esse número

decai a partir do instante em que os brotos fazem suas

conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno

conhecido como repressão sináptica

11,17

Em experimentos com animais, tem-se demonstrado que há um .

crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em lesões do

tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axonotmese. Em humanos, a taxa de
crescimento axonal

não é linear, estima-se que a taxa de crescimento seja

de aproximadamente 1 a 2 mm/dia

11

.
Para que ocorra o crescimento do cone, fazse necessária a presença de substâncias que
auxiliem

na sobrevivência, extensão e maturação do axônio.

Essas substâncias são os fatores de crescimento, que

agem por meio de receptores específicos. Embora o

fator de crescimento tenha um papel importante na

regeneração axonal, a interação entre membrana da

célula de Schwann e o cone de crescimento se dá

pelas Moléculas de Adesão Celular (CAMS)

18

O primeiro fator de crescimento identificado foi o Fator de .

Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF),

que possui em sua família, denominada de neurotrofinas, outros fatores como: BDNF, NT-3,
NT-4/5,

NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existência dos fatores de

crescimento CNTF, MNGF e GDNF

4,19,20

Num segundo estágio, como conseqüência

da degeneração Walleriana, os músculos começam

a diminuir de volume já na primeira semana, apresentando uma atrofia progressiva das fibras
e uma

substituição por tecido conjuntivo. Histologicamente, há um decréscimo no volume da fibra


muscularrevisão

229 Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233

de 80 a 90%. Ao contrário dos músculos, para os

órgãos sensoriais não existe um tempo definido para

a reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam


seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Ruffini e células de Merkel) para
realizarem

suas reinervações

Em animais, a remielinização inicia-se após

8 dias com o axônio já regenerado e sendo inicialmente envolvido pelas células de Schwann e
seus

tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a

mielina. A informação que determina se os axônios

serão mielínicos ou não é dada pelo próprio axônio

e, para que ocorra uma boa recuperação da função

após a regeneração do nervo, os axônios precisam

ser conectados com seus alvos originais

16

Logo que .

retornam aos seus alvos, os axônios regenerados podem formar novas terminações nervosas
funcionais.

Finalmente, aqueles axônios que foram desmielinizados tornam-se remielinizados e o corpo


cromatólico recupera sua aparência original

21

Conseqüências da Lesão

Lesão no tronco do nervo pode ter conseqüências funcionais e mudanças de vida para o
indivíduo

devido à perda sensorial e motora, dor e desconforto.

As lesões podem também causar uma remodelação

no mapa cortical somatossensorial

8,9
.

Formações de fibroses em torno do nervo provocam perda de sua extensibilidade. Se um


nervo desenvolver adesões, o movimento e o alongamento não

serão possíveis

10

Lesões no SNC e SNP, no qual rompe a comunicação entre os músculos esqueléticos e .

neurônios, levam a uma atrofia muscular progressiva,

além de mudanças na composição das fibras musculares

16,22

A atrofia muscular é a mudança mais evidente .

após a lesão nervosa. Para Lundborg

11

, com a denervação do músculo rapidamente se tem atrofia. Após

2 anos, as fibras podem fragmentar e desintegrar. No

primeiro mês há uma perda no peso muscular de 30%

a 60% no segundo mês e, com a atrofia muscular, essa

perda chega de 60% a 80% em 4 meses

Uma cicatriz extensa reduz a velocidade de

regeneração e a probabilidade de encontrar os órgãos terminais, podendo até inervar órgãos


errados.

Se acontecer de ocorrer um neuroma, necessita-se

de intervenção cirúrgica

Reparo Cirúrgico

Segundo Robinson
3

, a reconstrução cirúrgica

é dividida em três fases: Imediata (1 mês); Demorada

(3 a 6 meses) e Tardia (1 a 2 anos ou mais).

No geral, não há necessidade de realizar enxerto em lesões com espaço entre os cotos menor
que

1,5 cm. Em humanos, os enxertos são sempre indicados em espaços entre cotos maiores que 5
cm5

O método clássico de reparo do nervo é a sutura, que pode ser reparo epineural, reparo de
grupos fasciculares, reparo fascicular ou uma mistura

desses métodos

O método de sutura epineural é .

o mais tradicional, sendo de fácil realização e sem

trauma, mas não assegura uma correta junção das

estruturas internas fasciculares devido ao mau alinhamento destas

11

Os enxertos de nervo também .

são utilizados para o reparo cirúrgico. Esse método

foi proposto como escolha, quando a sutura do nervo

não for possível sem uma tensão indevida

11

Estes podem ser obtidos da mesma pessoa (autoenxerto), de .

outro ser humano (aloenxerto) ou de outra espécie

(xenoenxerto). O nervo mais utilizado para enxerto é

o nervo sural. Os enxertos são ligados aos fascículos

correspondentes e suturados com monofilamento de

nylon com suturas epineurais. Cola de fibrina pode


ser usada para ligar os enxertos, principalmente enxertos de cabo, pois diminui o número de
suturas e

minimiza traumas adicionais ao enxerto

Há vários tipos de enxerto de nervo: cabos,

tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto

nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular

4,10

Quando o enxerto de nervo não é possível,

um outro material a ser usado é o enxerto de músculo

23

A desvantagem da técnica é o local fornecedor .

de tecido, mas essa técnica pode ser adicionada ao

arsenal dos cirurgiões no reparo do nervo periférico,

especialmente para se construir uma ponte sobre lesões curtas ou quando os autoenxertos de
nervos não

puderem ser empregados

Intercorrências após Reparo Cirúrgico

As intercorrências mais comuns após reparo

cirúrgico incluem: 1) neuroma doloroso no local doador de enxerto nervoso

; 2) tensão na linha de sutura

levando a um aumento na formação de tecido cicatricial e dificultando a regeneração axonal;


3) hematoma
no local do enxerto, podendo destruir o enxerto, sendo necessária, nesse caso, uma revisão do
reparo para

evacuação do hematoma e inspeção do enxerto para

eventualmente repetir o procedimento cirúrgico

10

Atuação da Fisioterapia

Apesar da capacidade de regeneração do sistema nervoso periférico e dos avanços da


microcirurgia, a recuperação funcional é pobre devido aos Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233
230

revisão

caminhos inapropriados de reinervação axonal de

nervos mistos. Não há consenso sobre o tempo exato

para se iniciar o tratamento fisioterapêutico, entretanto alguns estudos mostram que uma
intervenção

precoce deve ser realizada para uma boa recupera-

ção funcional e para se evitar atrofia muscular, neuromas, alterações no mapa cortical etc

24

Millesi preconiza que após 8 dias do reparo cirúrgico deve-se iniciar uma cuidadosa
mobilização e

progredir ao longo das semanas seguintes

10

Para alguns autores, o início do tratamento se faz necessário .

logo após o reparo cirúrgico. Al-Majed et al.

24

, em um

estudo com estimulação elétrica de músculo denervado

de rato, iniciaram o tratamento imediatamente após o


reparo cirúrgico do nervo. Van Meeteren et al.

25

realizaram um treinamento com exercícios em músculos

denervados de ratos por esmagamento no primeiro dia

pós-operatório. Pachter e Eberstein

26

, em estudo com

exercício passivo em músculo de rato denervado por esmagamento, iniciaram tratamento


aproximadamente

24 horas após a denervação ter sido realizada. Apesar

de os estudos terem sido realizados com animais e não

com humanos, sugere-se que a intervenção seja a mais

precoce possível, sempre respeitando a equipe muldisciplinar envolvida no caso.

Lee e Wolfe

relatam que, em uma extremidade denervada, os objetivos pré-operatórios são proteger e


manter a amplitude de movimento, a fim de ser

funcional quando reinervada. As talas são úteis para

prevenir contraturas e deformidades. As mobilizações

são necessárias enquanto se espera a regeneração axonal e ajudam a manter o fluxo


sangüíneo e linfático e

prevenir aderência do tendão. A extremidade deve ser

mantida aquecida, pois a exposição ao frio danifica o

músculo e leva a uma fibrose. Uma cuidadosa bandagem protege e limita a congestão venosa
e o edema.

A estimulação galvânica reduz a atrofia muscular e

pode ser um benefício psicológico ao paciente durante

a fase de recuperação prolongada, mas não está claro


se obtém ou acelera a recuperação do nervo. Durante a recuperação motora inicial pode ser
utilizada a

piscina terapêutica para mobilizações articulares. O

Biofeedback pode promover um input sensorial para

facilitar a reeducação motora.

Van Meeteren et al.

25

realizaram um estudo

com treinamento através de exercícios, com o objetivo

de promover a recuperação funcional e a velocidade

de condução do nervo após lesão por esmagamento

do nervo ciático do rato. O exercício teve início no 1

dia pós-operatório (1

fase após o esmagamento) e seguiu por 24 dias, sendo os animais induzidos ao treinamento
por 24 horas. Os animais foram divididos

em 2 grupos, sendo um grupo treinado e um grupo

controle. Nas gaiolas dos animais a serem treinados

foram colocadas garrafas de água suspensas induzindo os animais a se exercitarem levantando


ao máximo ambas as patas dianteiras, ficando assim eretos

sobre as patas traseiras para beberem água por 4

horas ao dia. A recuperação motora foi monitorada

através de uma análise de um padrão de marcha e a

recuperação sensorial através de um teste de retirada da pata, aplicando corrente elétrica na


planta da

pata. Os autores concluíram que 4 horas de exercí-

cio diário suave aumenta a recuperação funcional na

primeira fase após o esmagamento do nervo, e que


o treinamento com exercícios acelera as respostas de

brotamento do neurônio motor e diminui o tempo

de latência (intervalo entre a lesão axonal e a resposta de brotamento), e que foi possível
adquirir retorno

da função sensório-motora. Seus efeitos persistiram

numa fase tardia, mas ressalta-se a necessidade de se

ter um cuidado com a carga de exercício imposta.

Diferentes estudos têm sido conduzidos para

melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo

periférico lesado.

A fim de fornecer um retorno funcional, pesquisas apontam para o uso da estimulação elétrica
no processo de acelerar a reinervação. Brushart et al.

27

realizaram um estudo no nervo femoral do rato com aplicação

de estimulação elétrica a 20 Hz por 1 hora, onde foram

explorados dois mecanismos: a sincronização da reinervação do coto distal e a velocidade de


regeneração. Tal

estudo concluiu que a estimulação elétrica promove o

início da regeneração do axônio motor sem aumentar

a sua velocidade. Para um bom resultado no reparo do

nervo, inicia-se com a estimulação elétrica que recruta

todos os motoneurônios através do reparo e segue-se

com outros tratamentos para prolongar o crescimento

axonal. Períodos prolongados desde a denervação até a

reinervação diminuem a habilidade dos músculos em

recuperar massa e força, mas a estimulação elétrica durante o período de denervação pode
permitir a recuperação da função motora de acordo com a reinervação.

Complicações secundárias à lesão, como a atrofia por

desuso, podem ser prevenidas com a estimulação elétrica. Dow et al.


28

realizaram um estudo para avaliar o nú-

mero necessário de contrações através de estimulação

elétrica para manter massa e força do músculo denervado do rato. Os autores concluíram que
protocolos de

estimulação com contrações diárias de 200 a 800 mantiveram força, massa e tamanho de fibra
iguais aos do

músculo controle e foram designados como protocolos revisão

231 Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233

essenciais para o músculo extensor longo dos dedos do

rato. Al-Majed et al.

24

estimularam eletricamente nervos

femurais de ratos, com o objetivo de validar o uso da estimulação elétrica como método
clínico na recuperação

funcional após transecção do nervo. Os animais foram

estimulados por 2 semanas com eletrodos implantados,

1 hora por dia com pulsos de 100 µs; 3 v a 20 Hz. O

estudo mostrou que a estimulação elétrica acelerou o

processo de regeneração e os axônios cresceram 25 mm

dentro de 3 semanas, fazendo oposição aos axônios que

não foram estimulados e que requeriam de 8 a 10 semanas para alcançar o mesmo


comprimento.

O tratamento do músculo denervado com estimulação elétrica ainda é controverso, muitas


questões

ainda precisam ser respondidas. Eberstein

29

realizou

uma revisão de 25 anos sobre estimulação elétrica


com achados de estudos em animais e humanos e

relatou que ainda existe uma falta de consenso, devido ao fato de o músculo denervado ser
complexo,

variedade de características de estimulação, regime de

treinamento e espécies usadas nos estudos, tornando

as comparações difíceis. A atrofia muscular é a mudança mais drástica encontrada após a lesão
e varia

consideravelmente entre indivíduos da mesma espécie

e entre músculos do mesmo indivíduo. A maioria das

pesquisas com estimulação elétrica ocorre no músculo

sóleo do rato e, para estes, diversas freqüências e tempo de estimulação foram usadas nos
estudos. Nem todos os padrões de estimulação são igualmente efetivos

na restauração de propriedades normais do músculo

denervado. A eficácia da estimulação depende dos parâmetros e padrões de estimulação,


onde os padrões

incluem: amplitude do estímulo, duração do estímulo, freqüência do pulso, duração dos trens
de pulso e

o intervalo entre os trens, enquanto que o padrão de

estimulação é o estímulo a uma dada freqüência e a

duração do trem de pulso sobre um período de tempo

fixado. O tempo necessário para se iniciar a estimulação elétrica em músculos denervados é


logo após o

início da denervação, com estimulação direta iniciada

cerca de 1 dia aproximadamente depois da denerva-

ção para previnir atrofia muscular. Apesar das divergências quanto ao uso da estimulação,
ainda se pode

considerar como um procedimento útil para preservar ou restaurar as propriedades normais


do músculo

denervado. Mas o autor salienta a necessidade de se

realizar pesquisas em humanos para definir os padrões apropriados de estimulação, assim


como o tipo
da corrente de estimulação e o local dos eletrodos.

O laser de baixa freqüência é um dos métodos estudados para tentar acelerar o processo de

recuperação das lesões dos nervos periféricos. Essa

nova modalidade de tratamento tem recebido uma

atenção crescente nas últimas décadas, por ter vá-

rios efeitos na função do nervo, crescimento e regeneração do tecido neural in vitro e in vivo.
Anders et

al.

30

estudaram os efeitos da irradiação do laser de

baixa freqüência no nervo facial do rato em dois

modelos de estudo: esmagamento e transecção. Os

autores concluíram que o laser de baixa freqüência

de HeNe aplicado ao primeiro modelo causou um

retorno prévio da imunorreatividade da acetilcolina, gerando uma síntese de acetilcolina mais


cedo,

e também aumentou a taxa de regeneração por 2

dias. No segundo modelo de estudo, o laser de baixa

freqüência de HeNe demonstrou causar um aumento significante de α-CGRP (ácido peptídico),


que é

encontrado nos nervos motores e sensitivos, servindo

como indicador para a regeneração após 11 dias. Os

efeitos do laser foram relatados em outros estudos e

locais de lesão, como no nervo ciático do rato e na

regeneração do nervo periférico após reparo cirúrgico, nos quais observa-se uma resposta
positiva ao

laser de baixa freqüência.

Após os reparos cirúrgicos dos principais troncos de nervo, há uma reorganização funcional
rápida
do cérebro caracterizada por uma mudança no mapeamento cortical, devido a uma incorreta
reinerva-

ção. Na pós-lesão nervosa periférica, a sensibilidade

do dedo pode estar perdida por até 6 meses até que

ocorra a reinervação. Durante esse tempo, a representação cortical da mão é reorganizada em


resposta

aos eventos centrais durante o processo de aferencia-

ção e reaferenciação. A reeducação sensorial é usualmente introduzida na fase de reabilitação


após reparo do nervo, quando alguma percepção do toque

possa ser vista na parte distal da mão. O treinamento

utiliza-se de um toque guiado pela visão em várias

sessões diárias e por longo período. Também inclui

localização do toque, reconhecimento dos tamanhos

e texturas dos objetos

8,9,31

O ambiente enriquecido é fundamental para

facilitar a reaprendizagem sensorial. Os fatores positivos à reaprendizagem são: atenção,


coragem e

diversão — a música também pode ter um papel importante no processo

Recentemente foi apresentado um modelo para sensibilidade artificial, baseado .

na substituição do sentido, usando escutas como um

substituto para a sensibilidade. Microfones-miniatura foram montados nos dedos de luvas. O


som gerado pela ação do toque de várias estruturas (som de

fricção) pode ser apanhado, amplificado e transpostoRev Neurocienc 2007;15/3:226–233 232

revisão

para estímulo acústico estereofônico. Com isso, torna-se possível treinar localização de
diferentes dedos,

identificação de diferentes texturas e usar o feedback


alternado em AVD’s. Esse princípio é usado para

fornecer inputs ao córtex sensorial no momento em

que fibras de nervos em regeneração ainda não alcançaram seus alvos periféricos

31

Rosén e Lundborg

32

propuseram um tratamento com espelhos na reeducação sensorial após reparo

do nervo, antes de a mão se tornar reinervada. Em

tal método, a observação do estímulo tátil aplicado na

mão lesada pode, hipoteticamente, ativar os neurônios

do córtex somatossensorial. O objetivo é preservar a

representação cortical da mão lesada e reduzir ou inibir a profunda reorganização do córtex


somatossensorial, já que, de outra forma, não ocorreria.

Avaliação da recuperação motora/sensorial

O sistema comumente utilizado para avaliar a

recuperação motora e sensitiva do nervo é o desenvolvido pelo Medical Research Council


(MRC), que

gradua a recuperação motora em M0 a M5 e a recuperação sensorial em S0 a S4, com base no


exame

físico

Para Rosén e Lundborg .

, os princípios atuais

de avaliação da recuperação após reparo do nervo,

baseado no MRC, apresenta limitações. Sendo assim, um novo modelo de avaliação da


sensibilidade

tátil foi apresentado e um protocolo foi desenvolvido


para permitir marcar numericamente o desenvolvimento da recuperação funcional. O teste é
executado usando somente a polpa digital de um dedo para

identificar formas e texturas, e este é aplicado em

lesões de nervos ulnar e mediano.

As medidas objetivas da recuperação sensorial

incluem teste de densidade através do uso da discriminação de 2 pontos estático e móvel, e


testes limiares

através do uso dos filamentos de Frey ou SemmesWeinstein. Para a função motora, é usado o
dinamô-

metro de Jamar, onde se avalia a força de aperto

Estudos eletrodiagnósticos podem ser úteis em

detectar os primeiros sinais da reinervação do músculo, vários meses antes da contração


muscular evidente clinicamente

CONCLUSÃO

As lesões nervosas periféricas levam a perdas

sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras causam paralisia e, por conseqüência,


atrofia muscular,

sendo esta a causa mais drástica em lesões nervosas

periféricas, além de alterações no mapa somatossensorial. Para tanto, uma intervenção


precoce, tanto

cirúrgica, quando necessário, quanto fisioterapêutica

irá minimizar as conseqüências impostas pela lesão.

Resultados funcionais melhores na reabilita-

ção do nervo periférico podem ser obtidos através da

ampliação dos conhecimentos das melhores atividades com exercício, dos padrões e
parâmetros de eletroestimulação e dos meios de reabilitação sensorial
pelos profissionais, facilitando, dessa forma, a seleção

da técnica mais eficaz para cada caso.

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32.Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239 234

revisão

Escalas clínicas e funcionais no

gerenciamento de indivíduos com Lesões

Traumáticas da Medula Espinhal

Marco Antonio Orsini Neves

, Mariana Pimentel de Mello

, Reny de Souza

Antonioli

, Marcos R.G de Freitas

RESUMO

A utilização de perfis, medidas e indicadores de avaliação padronizados na avaliação e


acompanhamento de indivíduos com

deficiências e incapacidades decorrentes de lesões traumáticas da

medula espinhal é consenso nas sociedades médicas e entidades especializadas de áreas afins.
A dificuldade, entretanto, é selecionar

uma classificação que permita uma avaliação específica do déficit

neurológico e a mensuração do nível de independência funcional


dos pacientes. Com tal objetivo o presente estudo utilizou a escala estabelecida pela
Associação Americana de Lesões Medulares

(ASIA) e associou-a a Medida de Independência Funcional (MIF),

em um paciente com lesão traumática da medula espinhal por

arma de fogo, dando enfoque a avaliação e o impacto da lesão

medular nas atividades básicas e instrumentais de vida diária.

Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Escalas.

Avaliação.

Citação: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Escalas

clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula


Espinhal.

SUMMARY

The use of profiles, measures and standardized pointers of evaluation in the evaluation and
accompaniment of individuals

with deficiencies and incapacities of traumatic injuries of the

spinal marrow is consensus in the medical societies and specialized entities. The difficulty,
however, is selecting a classification that allows an objective evaluation of neurological deficit

and the establishment of the level of functional independence

of patients. With such objective, it was used a scale established

by the American Association of Marrow Injuries and Functional Independence Measure, in a


patient victim of spinal cord

injury by gunshot, focusing the evaluation and the impact of

the marrow injury in basic and instrumental activities of daily

life.

Keywords: Spinal cord injuries. Scales. Evaluation.

Citation: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Functional and clinical scales in
management of individuals with Traumatic

Injuries of Spinal Cord.

Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense

1. Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Neurologia Clínica da Funda-


ção Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Teresópolis e Assistente

Voluntário do Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares), Universidade


Federal Fluminense

2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Neurologia

da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, FESO, Teresópolis

3. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de

Neurologia da UFF

Endereço para correspondência:

Marco Antonio Orsini Neves

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001

CEP 24230240, Niterói-RJ

tel 021 81257634

E-mail: orsini@predialnet.com.br

Recebido em: 05/06/2006

Revisão: 06/06/2006 a 20/09/2006

Aceito em: 21/09/2009

Conflito de interesses: não

Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of

Spinal CordINTRODUÇÃO

No Brasil, a incidência de lesões traumáticas

da medula espinal vem aumentando consideravelmente nos últimos anos devido aos acidentes
automobilísticos e episódios de violência, principalmente

nos grandes centros urbanos

1,2

A medula espinhal .

conduz impulsos para o encéfalo e que dele se originam. As várias vias aferentes e eferentes
proporcionam um elo vital no controle do sistema nervoso

central, portanto a lesão dessa estrutura irá resultar

na perda parcial ou total da capacidade motora,


sensibilidade, controle vaso-motor, esfincteriano,

e função sexual

O traumatismo raqui-medular .

(TRM) de etiologia penetrante, seja ele provocado

por projétil de arma de fogo (PAF) ou objetos perfurantes, acarreta lesões geralmente
associadas a um

grave prognóstico neurológico. No momento em que

o projétil atinge a coluna vertebral, provoca lesões

primárias devido a traumas (mecânico e térmico) sobre as estruturas neurais e vasculares.


Posteriormente, podem ser desencadeados eventos geradores de

lesões secundárias, tanto por alterações isquêmicas

como hiperêmicas sobre o tecido lesado

4-6

, levando

a lesões muitas vezes irreversíveis sobre os elementos

nervosos

Os avanços ocorridos nas últimas décadas na

medicina e o conseqüente aumento da sobrevida de

indivíduos vítimas de TRM foram acompanhados

de uma evolução no tratamento, que passou a objetivar a minimização das incapacidades e


complicações

e o retorno gradual dos indivíduos à sociedade

7,8

A.

importância de normas uniformes para avaliação e

classificação das lesões da medula espinhal (LME)


com o propósito de uma melhor interação entre os

profissionais e pesquisadores envolvidos com o paciente, têm sido reconhecida há pelo menos
duas

décadas

9,10

A American Spinal Injury Association (ASIA)

em parceria com a International Medical Society of

Paraplegia (IMSOP) publicaram e validaram os “Padrões Internacionais para Classificação


Neurológica

e Funcional das Lesões Medulares”. Atualmente tal

modelo é considerado de excelência na avaliação

destes pacientes, possibilitando a comparação de

achados clínicos entre serviços e pesquisadores de diferentes países e localidades. A


ASIA/IMSOP aperfeiçoou também a escala de Frankel, desenvolvendo

posteriormente um indicador de comprometimento

referente ao tipo e gravidade das lesões

11

A Medida de Independência Funcional é um

instrumento que têm como objetivo a mensuração

do nível de independência funcional dos indivíduos.

A MIF serve para avaliar o impacto do TRM sobre

as atividades de vida diária e vem ganhando espaço

na preferência das equipes de reabilitação, pois demonstra através de uma pontuação


específica a magnitude e o potencial incapacitante das lesões

12,13

Escala de Classificação Neurológica da Lesão


Medular (ASIA)

Tal escala permite aos profissionais da área de

saúde classificar a lesão medular dentro de uma extensa variedade de tipos, auxiliando-os a
determinar

o prognóstico e o estado atual dos pacientes. Apresenta dois componentes (sensitivo e motor),
além de

elementos obrigatórios e medidas opcionais. Os elementos obrigatórios são usados para


determinar o

nível neurológico, gerando uma contagem específica

de pontos que servem para caracterizar o funcionamento (sensitivo-motor) e o tipo de lesão


(completa

ou incompleta). As medidas opcionais, ainda que

não sejam utilizadas na contagem, podem adicionar

dados à descrição clínica do paciente

11,12

O termo lesão medular completa é utilizado

quando existe ausência da função motora e sensitiva

a partir do segmento lesado

11,12

As lesões medulares .

incompletas ocorrem quando houver alguma função

sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico

11,12

A zona de preservação parcial (ZPP) referese aos dermátomos e miótomos localizados abaixo .

do nível neurológico que se mantêm parcialmente

inervados

11,12

O nível neurológico estabelecido pela .


ASIA refere-se ao segmento mais inferior da medula

com sensibilidade e função motora normais em ambos os lados do corpo. Torna-se importante
ressaltar

que os segmentos com função normal podem ser freqüentemente diferentes em termos de
sensibilidade

e motricidade quando comparados bilateralmente.

Quatro ou mais segmentos distintos podem ser identificados na determinação do nível


neurológico. Nesses casos, geralmente cada um dos segmentos é separadamente marcado e
não é utilizado apenas um

“nível” para determinação do nível neurológico

11,12

A porção requerida do exame sensitivo (sensibilidade ao toque leve e a agulhada) é preenchida

através da avaliação de 28 dermátomos (lado direito

e esquerdo do corpo). O teste para a sensibilidade

dolorosa é realizado com uma agulha descartável,

enquanto o toque leve é testado com algodão. O esfíncter anal externo também é testado
para auxiliar

na determinação do tipo de lesão (completa ou incompleta). O exame motor é completado


através do

235 Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239

revisãorevisão

Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239 236

teste muscular manual de 10 miótomos específicos

(lado direito e esquerdo do corpo)

11,12

A escala de restrições da ASIA utiliza os

achados do exame neurológico para classificar os tipos de lesão dentro de cinco categorias: A =
Lesão
Completa. Não existe função motora e sensitiva nos

segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os

segmentos sacrais; B = Lesão Incompleta. Sensibilidade (total ou parcialmente) preservada


com extensão através dos segmentos sacrais S4-S5, sem função

motora abaixo do nível neurológico; C = Lesão Incompleta. Função motora preservada abaixo
do ní-

vel da lesão com a maior parte dos músculos-chave

abaixo do nível neurológico apresentando um grau

de força muscular menor que 3; D = Lesão Incompleta. Função motora preservada abaixo do
nível da

lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo

do nível neurológico apresentando um grau de força

muscular maior ou igual a 3; E = Função Normal.

Função motora e sensitiva normais

6,9,11,14-16

A escala .

ainda enumera algumas síndromes clínicas decorrentes de traumas medulares: Síndrome do


Cordão

Central, Síndrome da Cauda Eqüina; Síndrome da

Artéria Espinhal Anterior; Síndrome de Brown-Sequard e Síndrome do Cone Medular

11,17-19

Medida de Independência Funcional (MIF)

A Medida de Independência Funcional é considerada a escala mais ampla em uso na


reabilitação.

O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um

a sete e classificadas quanto ao nível de dependência

para a realização de tarefas específicas. As categorias são agrupadas em seis dimensões:


autocuidados,

controle de esfíncteres, transferências, locomoção,


comunicação e cognição social

20

Cada dimensão é .

analisada pela soma de suas categorias referentes;

quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência. Somando-se os pontos das


dimensões

da MIF obtém-se um escore total mínimo de 18 e o

máximo de 126 pontos, que caracterizam os níveis

de dependência pelos subescores

7,20

Segundo alguns .

autores, a escala também oferece subsídios para uma

ótima correlação entre a quantidade dos dados obtidos e a diversidade de profissionais


envolvidos na

mensuração dos mesmos, sendo considerado um instrumento confiável e sensível às


mudanças relacionadas às habilidades de auto-cuidado, locomoção,

intervenções cirúrgicas e pesquisas

17,21-24

A MIF faz parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitação Médica (SUDRM) e é
amplamente utilizada e aceita como medida de avaliação

funcional internacionalmente

25

No Brasil, teve sua .

tradução e reprodutibilidade da versão em 2001 por

Riberto et al

26

Sua natureza é multidimensional, podendo ser utilizada para trazer resultados quanto ao .

tratamento e como forma de planejamento terapêutico.


O objetivo do presente estudo foi o de associar

dois instrumentos de avaliação, a Medida de Independência Funcional e a Escala de


Classificação Padrão de Lesões Medulares, e avaliar a aplicabilidade

destes no gerenciamento e acompanhamento de um

paciente vítima de traumatismo raqui-medular por

arma de fogo.

MÉTODOS

O paciente foi submetido primeiramente a

uma avaliação pela Escala de Classificação Padrão

de Lesões Medulares, com duração aproximada de

45 minutos. Testou-se o toque leve com algodão e

a sensibilidade dolorosa com agulha descartável. Os

resultados e a pontuação foram discutidos entre os

integrantes do grupo. Após cerca de 30 minutos de

pausa, a Medida de Independência Funcional foi

aplicada e os resultados, preenchidos. Foram simuladas situações referentes aos itens


específicos da escala para uma melhor certificação da pontuação final.

Não houve necessidade de nenhum recurso especial

além da aplicação dos instrumentos em questão. Todos os colaboradores envolvidos são


profissionais/

estagiários da área da saúde e foram treinados previamente para a aplicação das escalas. As
demais informações necessárias para a pesquisa foram obtidas

por meio de consulta ao prontuário. Um termo de

consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo

paciente.

CASO

R.D.L, sexo masculino, 30 anos, segurança de

casa noturna, relata que em julho de 2002, após envolver-se em uma discussão, foi atingido
por 3 projé-
teis de arma de fogo, sendo que um atingiu a região

torácica. No momento do ocorrido, referiu sensação

de queimação seguida de paralisia dos membros inferiores. Foi encaminhado para a


emergência de um

Hospital Estadual localizado na Zona Norte do Município do Rio de Janeiro, onde se constatou
uma

lesão traumática da medula espinhal a nível torácico.

Na admissão, o quadro apresentado pelo paciente

era de paralisia dos membros inferiores com função

parcial de tronco.No primeiro semestre de 2006, deu entrada

no Serviço de Reabilitação Física Aplicada a Pacientes Neurológicos anexado ao Curso de


Fisioterapia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos.

Após avaliação neurológica baseada nos critérios

estabelecidos pela Classificação Neurológica Padrão das Lesões Medulares, concluiu-se que o
nível

de lesão localizava-se no sexto segmento torácico

da medula espinhal comprometendo parcialmente

o tronco e completamente os membros inferiores.

Abaixo do segmento afetado, o quadro clínico era

marcado pela presença de anestesia (tátil e dolorosa) associada a uma paralisia dos miótomos
correspondentes à escala.

RESULTADOS

O escore total apresentado relativo à sensibilidade superficial (tátil e dolorosa) foi 104/224,
enquanto que a pontuação motora foi 50/100. O nível

localizou-se em T6 (sensitivo) e T1 (motor). A lesão

apresentada foi completa - ASIA: A (quadro 1).

Na Medida de Independência Funcional, a

pontuação apresentada foi de 85/126, justificando a

necessidade de assistência ao paciente na realização

de algumas atividades básicas e instrumentais de vida


diária. Itens relativos a cuidados pessoais, controle

esfincteriano, transferências, locomoção e cognição

social (interação social) apontaram dependência modificada (quadro 2).

DISCUSSÃO

As deficiências e incapacidades advindas do

Traumatismo Raquimedular (TRM) levam a tratamentos de alto custo e provocam alterações


no estilo de vida dos pacientes devido às limitações funcionais

24

O aumento da expectativa de vida desses .

indivíduos fez com que o processo de reabilitação

fosse para além da prevenção dos danos causados

pela lesão medular, e objetivasse também a melhora

da qualidade de vida e a independência funcional.

R.D.L. passou a necessitar de auxílio para a realiza-

ção de determinadas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Atualmente, depende


financeiramente dos pais, parentes e amigos próximos. Muitas

atividades sociais que antes realizava de forma independente, após o trauma tornaram-se
dificultadas ou

mesmo impossíveis.

A lesão da medula espinhal é uma das mais

graves complicações que causam incapacidade no

ser humano, pois provoca falência de uma série

de funções vitais como: locomoção, sensibilidade,

sexualidade, sistema urinário e intestinal e do sistema nervoso autônomo. Considerando ainda


que

as principais causas de lesão medular são as traumáticas e que a maioria da população atingida
é

constituída por jovens com idade inferior a 40 anos,

podemos observar uma grave incapacidade que os


acomete de forma abrupta, com repercussões físicas e psicológicas

27

Quadro 1. Avaliação padronizada nos traumatismos raquimedulares

revisão

237 Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239 238

revisão

Um dos principais fatores envolvidos no prognóstico dos pacientes com lesão medular é a
apresentação clínica na admissão, com as lesões completas

apresentando baixo potencial de recuperação, enquanto que as lesões incompletas e,


principalmente,

lesões da cauda eqüina, um potencial de recuperação

mais elevado

4,5,28

Os traumas na região torácica são .

aqueles com o menor índice de recuperação, uma

vez que neste nível o canal medular é mais estreito,

possui menor suprimento sanguíneo e as lesões geralmente se apresentam como uma secção
completa

Embora a versão brasileira validada da Medida de Independência Funcional (MIF) tenha sido

desenvolvida em 2000, estudos ainda são necessários

como forma de corroborar seu uso na avaliação de

brasileiros incapacitados, uma vez que peculiaridades socioculturais nacionais podem


determinar um

comportamento diverso dos dados fornecidos pelo


instrumento

26

A MIF forneceu resultados expressivos que corroboram com a realidade e magnitude .

da lesão. A pontuação motora de 85 pontos obtida

pelo paciente nos forneceu uma idéia clara das deficiências e incapacidades apresentadas e do
potencial

incapacitante da lesão.

A escassez de estudos entre medidas de observação do profissional e a percepção que não seja
a

do próprio paciente e a proximidade que deve existir

entre o profissional e o cuidador, geraram a necessidade de verificar se ambos compartilham


da mesma

realidade quanto às condições funcionais do paciente ou se existem padrões estereotipados de


cuidados

que promovam a dependência.

Wijlhuizen & Ooijendijk

29

apontaram, por

exemplo, que os pacientes relataram maior dependência em atividades funcionais do que a


apresentada nos prontuários médicos, e que a tendência

é que as análises de observação direta apresentem

níveis mais baixos de incapacidade do que as análises subjetivas fornecidas pelos pacientes.
Seel et al

30

estudaram a concordância entre o comportamento

neurológico após traumatismo cerebral observado

pelo familiares e pelo próprio paciente, mostrando

que ambos concordaram nas seis categorias do instrumento por eles utilizados, no caso a MIF.
Houve

diferença apenas na categoria comunicação, em que


o paciente revelou ter maior dificuldade do que a

percepção do familiar.

Os resultados do presente estudo mostraram

concordância excelente entre as medidas do profissional e do paciente em questão, com


relação aos

escores da MIF. Também sugerem que, quando

utilizados instrumentos de validade e confiabilidade como a MIF e a Classificação Padrão de


Lesões

Medulares, a reprodutibilidade das medidas encontradas é grande, mesmo para diferentes


formas de

observação, tornando a utilização das informações

mais seguras, seja por fonte direta ou mesmo indireta. Os critérios descritos pelos
instrumentos e seu

emprego possibilitam o uso dos dados em futuras

pesquisas, tanto para comparar a evolução dos pacientes quanto para confrontar os resultados
com os

de outros autores.

O paciente relatou que, a partir dos resultados fornecidos pelas escalas, passou a interpretar,
conhecer e gerenciar com mais especificidade algumas

complicações secundárias e incapacidades provocadas pela lesão. Além disso, considera-se


mais participativo nas discussões da equipe multidisciplinar

voltadas às suas expectativas funcionais e atividades

de reabilitação.

CONCLUSÃO

Conhecer a apresentação dos pacientes com

lesão medular em termos de independência funcional e padronizar a nomenclatura utilizada


para

descrever as lesões, permite aos serviços de reabilitação estruturar-se para atender às


demandas dessa

população de forma mais eficiente. Neste estudo, a

Quadro 2. Medida de Independência Funcional


20

.associação da Medida de Independência Funcional

e da Classificação Padrão de Lesões Medulares se

mostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita e

norteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento

de metas realistas de intervenção. O atendimento de

reabilitação ao paciente com lesão medular deve ser

o mais precoce possível, a fim de propiciar a aquisi-

ção de melhor desempenho em menor tempo e de

forma mais apropriada.

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239 Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245 240

revisão

Metástases na coluna vertebral

Andrei Fernandes Joaquim

, Francisco Alexandre de Paula Maturana

Diogo Valli Anderle

1
, Hélder José Lessa Zambelli

, Marcos Vinícius Calfat

Maldaun

RESUMO

As metástases para a coluna vertebral são comuns e constituem-se em uma emergência


médica quando causam compressão da medula. A incidência das mesmas está aumentando,
tendo em vista o aumento da sobrevida dos pacientes

com câncer. Após revisão da literatura, destacamos pontos

importantes quanto ao quadro clínico, exames subsidiários,

indicações cirúrgicas e o papel das terapias adjuvantes no manejo destas lesões.

Unitermos: Metástase neoplásica. Coluna vertebral.

Citação: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL,

Maldaun MVC. Metástases na coluna vertebral.

SUMMARY

Metastases to the spine are a common manifestation of cancer.

Metastatical spine involvement consists in a medical emergency

when causing cord compression. The incidence of spinal metastases continues to increase,
probably as result of increasing

survival of patients with cancer. Based on literature review, we

emphasized the most important aspects on clinical presentation, investigation, indications for
surgical therapy and the role

of adjuvant therapies on spinal column metastases.

Keywords: Metastasis. Spine column.

Citation: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Maldaun MVC. Spinal
Metastases.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP.


1. Médico Residente de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade de Campinas – UNICAMP.

2. Médico Neurocirurgião, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia

do Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP.

3. Médico Neurocirurgião, Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP

e Posdoctoral Fellow em Neurocirurgia Oncológica – MD, Anderson

Câncer Center, Universidade do Texas, Houston.

4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF.

Endereço para correspondência:

Andrei Fernandes Joaquim

Rua Pedro Vieira da Silva 144/11 Bloco F

CEP 13080-570, Campinas, SP

E-mail: andjoaquim@yahoo.com

Recebido em: 29/01/2007

Revisão: 30/01/2007 a 27/03/2007

Aceito em: 28/03/2007

Conflito de interesses: não

Spinal metastasesINTRODUÇÃO

A coluna vertebral é o local mais comum de

metástases ósseas

Essas metástases constituem-se .

em emergência médica quando causam compressão

da medula ou da cauda eqüina, requerendo pronto

reconhecimento e tratamento específico.

Falhas na suspeita do diagnóstico, em referenciar rapidamente o paciente ou na demora na


instituição do tratamento são as principais causas de deterioração neurológica nos pacientes
com metástases

na coluna
2

O presente artigo, baseado em revisão da .

literatura, tem como objetivo proporcionar maiores

subsídios para o reconhecimento rápido dos sinais e

sintomas de metástases na coluna, discorrendo sobre

as principais formas de diagnóstico e de tratamento,

suas indicações e contra-indicações.

Epidemiologia

Mais de 95% das metástases na coluna são

extradurais, sendo que cerca de 5% das lesões são

intradurais e menos de 0,5% intramedulares

3,4

A compressão medular (CM) ocorre em 10 a

15% dos pacientes com diagnóstico de metástases na

coluna. Pode ser causada tanto pela compressão tumoral direta quanto pelo colapso de um
corpo vertebral por invasão tumoral

,É uma emergência médica que requer pronto reconhecimento e tratamento .

uma vez que pode resultar em déficit neurológico

permanente

Estima-se que mais de 10% dos pacientes com

câncer desenvolverão algum grau de CM durante o

curso da doença

6,7
,Entre as causas de CM, as metástases são mais freqüentes do que os tumores primários. As
neoplasias primárias adquirem maior expressão epidemiológica em adultos jovens e crianças .

sendo que o mieloma múltiplo é a causa de CM por

neoplasia primária mais comum em adultos

As neoplasias de coluna mais comuns são as

metástases do adenocarcinoma de mama, de neoplasias pulmonares, de próstata, dos rins e


dos tumores hematopoiéticos, destacando-se os linfomas e o

mieloma múltiplo

9-13

A maior freqüência dessas neoplasias pode ser explicada por possuírem maior prevalência na
população geral e também pela maior .

predileção intrínseca das mesmas para a dissemina-

ção óssea. O diagnóstico geralmente ocorre no perí-

odo em que a doença primária já é conhecida, mas

cerca de 10% dos pacientes podem ter sinais de CM

como primeira manifestação da neoplasia

14

Estudos em autópsias demonstram que a distribuição das metástases extradurais se relaciona


com

o tamanho das vértebras, sendo mais prevalentes

nas lombares, seguidas pelas torácicas e cervicais

15

Porém, a compressão sintomática ocorre mais freqüentemente na coluna torácica (50–70%),


seguida

pela coluna cervical (10–30%) e, por fim, pela coluna lombo-sacra (20–30%)
5,14

, provavelmente pelo

relativo pequeno diâmetro do canal torácico e maior

número de vértebras. Neoplasias pulmonares e de

mama geralmente cursam com lesões cervicais ou

torácicas, enquanto que de próstata, cólon e tumores

pélvicos têm maior predileção pela coluna lombosacra

16

Em 17–30% dos casos há múltiplas metástases vertebrais demonstradas pela RNM, em vários .

níveis, sintomáticas ou não

17

QUADRO CLÍNICO

As informações mais relevantes na avaliação

do paciente com possibilidade de CM por neoplasia

(CMN) estão na história e no exame físico do paciente, atráves da identificação de alguns sinais
de

alerta, ou seja, elementos da anamnese que aumentem as chances de patologia grave


subjacente. Na

história clínica, destacam-se os extremos de idade,

perda de peso inexplicada, imunossupressão, altera-

ções neurológicas e, principalmente, a história prévia

de câncer

Pacientes com câncer e queixa de dor .

nas costas ou no pescoço devem ser avaliados rigorosamente quanto à suspeita de metástase
na coluna

,
o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves

complicações neurológicas

14,16

Cerca de 90% dos pacientes mantêm a capacidade de deambulação quando diagnosticados

e tratados precocemente, enquanto que menos de

10% dos pacientes recuperam a função neurológica após a instalação do déficit

18

Sabe-se, ainda, que .

um dos fatores prognósticos mais importantes nos

pacientes com metástases na coluna é a capacidade de deambulação na época do diagnóstico

19

Caso .

haja suspeita clínica de CM, os pacientes sem déficits

neurológicos devem ser avaliados e tratados em nível

ambulatorial, enquanto que aqueles com alterações

neurológicas devem ser internados e investigados

imediatamente, com rápida introdução de corticoesteróides e de tratamento específico

A CMN pode estar presente em qualquer momento durante a história natural do câncer. Os
sinais

e sintomas geralmente ocorrem progressivamente,

conforme o local das metástases vertebrais e o grau

de invasão tumoral

14

Mais ainda, há grande variação .


da sintomatologia, desde pequenas alterações sensitivas, motoras ou autonômicas até dor
incapacitante

revisão

241 Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245 242

revisão

ou plegia

Caracterizamos abaixo alguns pontos da .

apresentação clínica dos pacientes com CMN:

Dor

É o primeiro sintoma em 96% dos pacientes

com CMN16

É comum a queixa de dor ao longo de .

semanas ou meses antes do início de outros sintomas neurológicos

5,14

Geralmente, a dor é atribuída .

erroneamente a outras causas, como artrite, problemas musculares, hérnia de disco, entre
outras

16,20

Devemos lembrar do axioma: “dor nas costas ou no

pescoço no paciente com neoplasia é secundária à

metástase na coluna até que se prove o contrário”.

Três tipos de dores podem estar presentes: localizada, referida ou radicular.

1. Dor Localizada: geralmente localizada na

linha média, acompanhada ou não de dor referida

ou radicular

14
A dor localizada costuma ser constante, aumenta quando o paciente está deitado em .

repouso, podendo acordá-lo à noite

2. Dor Radicular: com o crescimento tumoral,

a dor adquire uma distribuição radicular conforme

o segmento do dermátomo correspondente à compressão nervosa

14

A dor radicular pode piorar com .

manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pesquisa dos sinais de Lasègue, Kernig e
Brudzinski

5,16

3. Dor Referida: pode ser vista em compressão medular epidural lombar, com metástases em

L1, causando dor na articulação sacro-íliaca, o que

se constitui em um falso sinal de localização

16

Alterações Motoras

Fraqueza é o segundo sintoma mais comum,

depois da dor, precedendo as alterações objetivas

da sensibilidade. A perda de força em geral ocorre

nas pernas, proximalmente, progredindo para dificuldade em deambular, queixa de pernas


pesadas,

dificuldade em subir escadas, perda de coordenação

e, posteriormente, plegia, em intervalo de tempo variado

16

Pacientes com queixa de dificuldade para .


deambular devem ser mantidos em repouso na cama

até serem devidamente investigados

Alterações Sensitivas

Perdas sensitivas incluem hipoestesias e parestesias nos

dedos, que podem ascender até o nível da compressão, também em intervalo de tempo
variado

As queixas sensitivas .

sãomenos freqüentes do quea defraqueza,mas tambémsão

comuns.Na compressãomediana da cauda eqüina há perda

da sensibilidade sacra, bilateral, envolvendo a área perineal e

a região posterior das coxas (anestesia em sela)

16

Alterações Autonômicas

Geralmente tardias e associadas a outras alterações. Incluem o comprometimento da função

sexual e disfunção esfincteriana, com constipação e

retenção urinária. Associadas a um pior prognóstico

14

-Síndrome de Horner desenvolve-se em metástases paraespinhais cervicais ou em compressão


torá .

cica alta significante. Anidrose pode ocorrer abaixo

do nível da compressão e geralmente está associada

com paraparesia/plegia

16

.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Os principais diagnósticos diferenciais a serem

considerados são:

Doenças degenerativas (hérnia discal, estenose espinhal, espondilolistese);

Meningite carcinomatosa;

Doenças infecciosas (osteomielite, discite, abscesso epidural);

Mielopatia tardia induzida por radiação;

Hematoma epidural secundário à coagulopatia;

Mielite transversa;

Síndrome paraneoplásica;

Malformações vasculares;

Fraturas por osteoporose.

EXAMES COMPLEMENTARES

A investigação geral do paciente com suspeita

de CMN deve incluir: dosagem de uréia e creatinina,

função renal, dosagem de cálcio, eletrólitos e hemograma. Em casos específicos, são


necessárias eletroforese sérica e urinária para dosagem de proteína de

Bence Jones, frente à suspeita de mieloma, e dosagem do PSA, frente à hipótese de câncer de
próstata.

Radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome,

tomografias de tórax, abdome e pelve podem ser

exames úteis na investigação da neoplasia primária,

norteados pela suspeita clínica de cada caso.

Para a investigação da existência de metástases podemos recorrer aos seguintes métodos:

A) Radiografias simples

De baixo custo e não invasivas, com alta disponibilidade na maioria dos serviços, as
radiografias em incidência antero-posterior e perfil podem demonstrar lesões

vertebrais líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões

pediculares, fraturas, além de aumento de tecidos moles


adjascentes. Como investigação inicial para dor nas costas, podem identificar até 85% de
lesões vertebrais, porém

têm baixa sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem

ser destruídos para serem detectadas na radiografia)

14

.B) Mielografia

Outrora considerada um exame padrão-ouro,

atualmente foi substituída pela ressonância magnética

(RNM). Ainda assim, seu papel persiste em pacientes

com severa escoliose, implantes ferromagnéticos, pacientes grandes, com clips de aneurismas
ou marcapassos cardíacos

14

Pacientes claustrofóbicos também .

podem se beneficiar deste exame, embora a sedação

possa ser feita durante a realização da RNM.

C) Tomografia Computadorizada

Sua principal utilidade está na avaliação da

arquitetura óssea, graduando a destruição neoplá-

sica. Sendo assim, constitui-se em importante complemento da RNM, principalmente frente a


possível

planejamento cirúrgico.

D) Cintilografia óssea

Mais sensível do que as radiografias na detec-

ção precoce de anormalidades vertebrais

14

, sua utilidade está na detecção de metástases ósseas difusas,

não tendo grandes implicações no planejamento de

eventual conduta cirúrgica ou de radioterapia. Útil

no estadiamento das neoplasias.


E) Ressonância Magnética (RNM)

Consiste no melhor exame para diagnóstico

de CMN21

Não invasiva, fornece informações das .

vértebras e estruturas adjacentes, permitindo visualizar múltiplas secções ao longo de toda a


coluna, demonstrando compressão medular ou nervosa, bem

como informações quanto à estabilidade da coluna e

orientações quanto ao tipo de tratamento a ser instituído

21

RNM de toda coluna é o exame de escolha .

na investigação de pacientes com lesões suspeitas ou

já conhecidas

19,21-24

, com grande superioridade em

relação à tomografia na detecção de doença epidural, intradural, extramedular, intramedular


ou mesmo na avaliação das meninges

14

Exames radiográficos com alterações compatí-

veis com o exame neurológico podem predizer a presença e o nível da CMN, porém a RNM
fornece dados

capazes de alterar o planejamento do tratamento. Assim, não havendo contra-indicações, a


RM é imprescindível para a instituição do tratamento adequado

TRATAMENTO

O tratamento é individualizado, baseado em

vários fatores, destacando-se localização, tipo de tumor, agressividade, sensibilidade à


radioterapia, status funcional do paciente e o exame neurológico
14

Os objetivos terapêuticos são: 1) aliviar a dor, 2) estabilizar a coluna e 3) manter ou melhorar a


função

neurológica. Destaca-se, ainda, que o tratamento é

paliativo, tendo em vista a curta expectativa de vida

desses pacientes, que varia de 4 a 15 meses

13,25-27

O tratamento de níveis assintomáticos é controverso. Cerca de 16% dos pacientes com CMN
têm

um segundo episódio

28

, porém apenas 8% dos casos

de metástases assintomáticas não irradiadas evoluirão

com sintomatologia, incidência similar aos dos pacientes com CMN em um único nível na
apresentação inicial

29

Contudo, determinar se um nível acometido é .

sintomático ou não nem sempre é possível, sendo recomendado o tratamento dos demais
níveis de compressão desde que os pacientes tenham razoável expectativa

de vida e não se agregue morbidade excessiva.

Abaixo, discorremos sobre as principais linhas

de tratamento

16

: 1) terapia com esteróides, 2) alívio da

dor, 3) radioterapia, 4) ressecção cirúrgica/descompressão, 5) quimioterapia adjuvante ou


terapia hormonal:

tumores específicos, conforme o tratamento sistêmico.


1) Terapia com esteróides

Usados para reduzir o edema e a inflamação,

diminuindo os déficits neurológicos e controlando

a dor, principalmente nos pacientes com quadro de

mielopatia

16,30

,Baseado apenas em dados clínicos .

esteróides podem ser administrados previamente à

realização dos exames diagnósticos. Em pacientes

recebendo dexametasona, esteróide mais usado, a

dose pode ser reduzida gradualmente a cada 3–4

dias após o início da radioterapia

14

Não devem ser .

usados rotineiramente em pacientes com boa função

motora no início do quadro

30

2) Medidas para alívio da dor

A dor dos pacientes deve ser qualificada e

quantificada previamente ao início do tratamento.

Desta forma, seleciona-se a melhor forma de analgesia a ser utilizada, bem como o perfil mais
adequado

dos efeitos colaterais. Destaca-se que a radioterapia

também tem importante papel no combate à dor.

Os pacientes com dor axial não candidatos

ao tratamento cirúrgico e com doença em múltiplos níveis podem se beneficiar com a


vertebroplastia percutânea, procedimento pouco invasivo e com
bons efeitos analgésicos. As contra-indicações à vertebroplastia são: compressão epidural
secundária à

presença da metástase e fragmentos ósseos do muro

posterior do corpo da vértebra no interior do canal

vertebral; impossibilidade da localização da vértebra

revisão

243 Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245 244

revisão

responsável pelos sintomas da dor; intolerância ao

decúbito para realizar o procedimento; coagulopatia; infecção no local da injeção percutânea

31,32

3) Radioterapia

É o tratamento de escolha na maior parte das

CMN17

Deve ser iniciada rapidamente após confirmação radiológica. Geralmente, irradiam-se


regiões .

sintomáticas ou regiões assintomáticas, mas com

metástases epidurais significativas, com margem de

um ou dois corpos vertebrais acima e abaixo do nível

acometido

14,16

, objetivando o alívio da dor e melhora

da função neurológica, sendo o status funcional pré-

tratamento o mais importante indicador prognóstico. A dose padrão para metástases na


coluna consiste de 20 a 30 Gy, administradas de 5 a 10 sessões.

Sessões específicas são estudadas caso a caso. Efeitos

colaterais podem ocorrer, destacando-se esofagites

transitórias (por 1 a 2 semanas, secundárias à radia-


ção após tratamento de lesões torácicas altas), náuseas e vômitos (devido à irradiação
epigástrica em

lesões torácicas baixas e lombares altas), controlados

com anti-eméticos e mielopatia tardia induzida por

radiação, complicação rara, porém grave

27,33

Indicações para Radioterapia Primária:

1. Expectativa de vida menor do que 3 meses;

2. Múltiplos níveis de metástases simultâneas;

3. Pacientes com paraplegia de mais de 24 horas de duração;

4. Co-morbidades que contra-indiquem intervenção cirúrgica;

5. Pacientes sem indicação para cirurgia e com

tumores sabidamente radiossensíveis: linfoma, mieloma

múltiplo, carcinoma de pequenas células pulmonares,

seminoma, neuroblastoma ou sarcoma de Ewing

34

Há boa resposta à radioterapia em 30% dos casos de CMN, mesmo frente a tumores mais
radioresistentes como o carcinoma de mama e o melanoma

35

4) Cirurgia

Não há evidências de que o tratamento aumente

a expectativa de vida. A laminectomia descompressiva

consistia no procedimento cirúrgico padrão na CMN,

porém alguns estudos demonstraram que apenas uma

minoria dos pacientes (cerca de 40%) melhorava após


o procedimento

36,37

Acrescenta-se, ainda, que, em estudos comparativos da eficácia da radioterapia versus a .

combinação da mesma com laminectomia, não havia

diferenças no prognóstico funcional dos pacientes

17,38

A explicação para esses resultados é baseada principalmente na variedade de posições das


metástases em

relação ao saco dural, uma vez que lesões puramente

posteriores são incomuns. Mais ainda, a laminectomia

pode piorar a instabilidade da coluna. Neste contexto, ressalta-se a importância do tratamento


cirúrgico

individualizado, com novas abordagens (como a via

anterior e a póstero-lateral) baseadas no reestabelecimento anatômico e biodinâmico e no


desenvolvimento tecnológico de novos mecanismos de estabilização

da coluna, que melhoraram muito a eficácia da intervenção cirúrgica no tratamento das


metástases

7,39,40

A definição do tratamento cirúrgico específico a ser

empregado é norteada pela experiência do cirurgião e

por Sistemas de Escores existentes na literatura, como

os propostos por Tokuhashi

41

, Tomita

42

e Bunger

43
.

Indicações de intervenção cirúrgica individualizada na CMN34

1. Compressão medular em um paciente sem

história prévia de câncer ou mesmo com história de

câncer, mas com suspeita de compressão medular de

etiologia não neoplásica;

2. O nível da compressão está em uma área

previamente irradiada;

3. Deterioração neurológica durante radioterapia ou em falha terapêutica, principalmente em

tumores sabidamente radioresistentes;

4. Pacientes com instabilidade na coluna;

5. Progressão rápida dos sintomas para paraplegia;

6. Dor intratável por terapias não cirúrgicas.

Contra-Indicações Relativas para cirurgia de

descompressão medular

16,34

1. Plegia há mais de 24 horas;

2. Tumores radiosensíveis (linfoma, mieloma etc.);

3. Múltiplos níveis de envolvimento;

4. Expectativa de vida curta (menor do que 3 meses);

5. Co-morbidades médicas graves.

Paciente com mais de 24 horas de plegia não

deve ser submetido a procedimento cirúrgico, pois

não há benefício estabelecido, exceto se não há o

diagnóstico histológico da lesão. Pacientes com baixa expectativa de vida, gravemente


debilitados ou
sem condições cirúrgicas devem ser submetidos à radioterapia como terapia de primeira linha.
Pacientes

com CMN na junção crânio-cervical ou lombo-sacral podem não ser candidatos à intervenção
cirúrgica devido à alta morbidade associada a esses procedimentos. As órteses podem ser úteis
para o controle

da dor e dar maior segurança ao paciente.O prognóstico dos pacientes com CMN é

extremamente heterogêneo, tendo em vista as inú-

meras variáveis existentes em cada caso. O alívio da

dor e a estabilização da função neurológica podem

ser alcançados em até 90% dos casos, com melhora

importante da qualidade de vida

13,44-46

A individualização do tratamento é fundamental para se alcançar .

bons resultados.

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revisão

245 Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250 246

Uso de Rosuvastatina em Esclerose

Múltipla

Marcela Ramos de Oliveira

, Diogo Fernandes dos Santos

, Sheila Bernardino

Fenelon

, Nilson Penha-Silva

RESUMO

A terapêutica convencional da esclerose múltipla (EM) compreende o uso de


imunossupressores e imunomoduladores. Como as

estatinas têm ações antiinflamatórias e imunomoduladoras, elas

poderiam constituir uma terapia alternativa para essa doença.

Descrevemos neste trabalho o resultado do uso de rosuvastatina

por uma paciente de 34 anos, portadora de EM remitente-recorrente. A paciente iniciou


tratamento com interferon-beta 1A,

porém, após queixas de efeitos adversos, recusou-se a continuar


o tratamento. Em 2005, ela iniciou uso de rosuvastatina. Seu

EDSS (Expanded Disability Status Scale) era igual a 6,0. Após 6 meses de tratamento, ela
apresentava boa evolução no quadro neurológico, passando a deambular distâncias maiores e
a praticar

exercícios físicos. Seu EDSS baixou para 4,5. O tratamento com

estatina é racionalmente promissor na melhoria da qualidade de

vida e, provavelmente, no controle da doença.

Unitermos: Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases.

Esclerose Múltipla. Terapias em estudo.

Citação: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Uso de

Rosuvastatina em Esclerose Múltipla.

SUMMARY

The conventional therapeutics of multiple sclerosis (MS) comprises the use of


immunosuppressant and immunomodulator

agents. Since statins presents antiinflammatory and immunomodulator actions, they may
constitute an alternative therapy

to this disease. In this case report we describe the result of the

use of rosuvastatin by a 34 years old woman with relapsing-remitting MS. The patient initiated
treatment with interferon-beta

1A, but after reclaims of adverse effects she refused to follow this

treatment. In 2005, she initiated use of rosuvastatin. Its EDSS

(Expanded Disability Status Scale) was 6.0. After 6 months of

treatment, she presented good evolution of her neurological

state, being able to deambulate larger distances and to practice

physical exercises. Her EDSS decreased to 4.5. The treatment

with statins is rationally promising in the improvement of the life

quality and probably in the control of the disease.

Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors.

Multiple Sclerosis. Investigational therapies.


Citation: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Use of

Rosuvastatin in Multiple Sclerosis.

Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia.

1. Estudantes de graduação em Medicina da Universidade Federal de

Uberlândia (UFU).

2. Doutora em Medicina, Professora Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina


(FAMED) da Universidade Federal de Uberlândia

(UFU), Coordenadora do Centro de Estudos Triangulino de Esclerose

Múltipla (CETEM).

3. Professor titular do Instituto de Genética e Bioquímica (INGEB) da

Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Endereço para correspondência:

Nilson Penha-Silva

Universidade Federal de Uberlândia

Instituto de Genética e Bioquímica

Av. Pará 1720

CEP 38400-902, Uberlândia, MG

E-mail: nspenha@ufu.br

Recebido em: 05/04/2006

Revisão: 05/12/2006

Aceito em: 06/04/2006 a 04/12/2006

Conflito de interesses: não

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis

relato de casoINTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante que afeta o sistema
nervoso

central

1
A base anatômica comum das doenças desmielinizantes do SNC é representada por alterações
.

primárias da bainha de mielina. A lesão primária da

bainha de mielina leva à liberação de seus componentes

e causa danos e morte de oligodendrócitos

A etiologia .

dessa doença ainda não é bem conhecida. Evidências

indiretas apóiam uma etiologia auto-imune para a

EM3

, provavelmente desencadeada por fatores epigenéticos num hospedeiro geneticamente


susceptível.

A EM pode evoluir de diferentes maneiras.

A forma recorrente-remitente (EMRR) caracterizase por surtos bem individualizados que


deixam ou

não seqüelas, não havendo progressão das deficiências entre os surtos. A forma
secundariamente progressiva (EMSP) apresenta uma fase precedente de

recorrências e remissões seguida de progressão das

deficiências, sem surtos ou com surtos subjacentes.

Outra forma de evolução da EM é a primariamente

progressiva (EMPP), que se caracteriza desde o iní-

cio por doença progressiva, evoluindo com discretos

períodos de melhora. Por fim, há a forma progressiva recorrente (EMPR), que também se
caracteriza

desde o início por doença progressiva, porém intercalada por surtos, com ou sem recuperação
total,

mas com progressão contínua entre os surtos

.
As manifestações clínicas dessa doença desmielinizante são inicialmente muito variáveis. Às
vezes

elas são muito drásticas, mas outras vezes elas são tão

brandas que o paciente nem procura assistência mé-

dica. Os sintomas iniciais mais comuns consistem em

fraqueza em um ou mais membros, visão turva devido à neurite óptica, distúrbios sensoriais,
diplopia e

ataxia. Os sintomas sensoriais incluem parestesia (sensação espontânea de dor,


adormecimento e/ou queimação) ou hiperestesia (aumento da intensidade e/ou

da duração da sensação produzida por um estímulo).

O comprometimento cerebelar resulta em ataxia da

marcha e dos membros. Outros sintomas relatados por

portadores de EM são neuralgias do trigêmeo, vertigem associada a vômitos, urgência vesical,


hesitação,

esvaziamento incompleto ou incontinência, constipa-

ção e urgência fecal. A disfunção cognitiva comum na

fase avançada da doença também pode aparecer em

seu estágio inicial. As alterações cognitivas observadas

com maior freqüência incluem perda da memória,

comprometimento da atenção, dificuldade na resolu-

ção de problemas e processamento lento das informa-

ções. A depressão é também comum na EM3

O diagnóstico de EM é baseado nos critérios

estabelecidos pelo Painel Internacional para o Diagnóstico da Esclerose Múltipla, por


McDonalds et al.,

em 2001

Ele define a distribuição temporal e espacial .


da doença, utilizando, quando necessário, resultados

obtidos com a Ressonância Magnética do encéfalo e

da medula espinhal

Recentemente, em 2005, houve .

uma revisão desses critérios a fim de tornar mais sensível e específico o diagnóstico da doença

Os tratamentos da EM podem estar associados

à detenção do processo patológico e/ou à atenuação

dos sintomas

A terapêutica convencional da EM .

compreende imunossupressores e imunomoduladores, como IFNb1B, IFNb1A e acetato de


glutiramer

Entretanto, nos últimos anos, vários estudos

têm demonstrado que as estatinas, além de diminuir

o nível de colesterol sanguíneo, apresentam também

propriedades imunomoduladoras e antiinflamató-

rias

, devido à ação inibitória sobre a óxido nítrico

sintase (NOS

ase

) e citocinas pró-inflamatórias

9
, justificando seu uso como terapia alternativa em doenças

inflamatórias crônicas como a EM10-12

A região do .

genoma responsável pela produção da enzima NOS

ase

está localizada no cromossomo 12, onde também

está presente um loci gênico relacionado à EM. Assim,

existe possibilidade de que a ação da NOS

ase

implique

em uma maior susceptibilidade à EM, uma vez que o

óxido nítrico tem-se mostrado tóxico para oligodendrócitos e responsável por induzir
degeneração do

axônio. O gene responsável pela síntese dessa enzima

tem sido mostrado como sendo indutor da resposta

inflamatória, no caso da EM13

A utilização de lovastatina .

14

e sinvastatina

15

em pacientes com EM, em

pequenos ensaios clínicos

14,15

, mostrou uma aparente

diminuição das lesões vistas na ressonância magnética

nuclear e ausência de efeitos adversos graves.

Essas alternativas de prevenção, atenuação e

mesmo tratamento da doença, à base de estatinas,


carece, entretanto, de suporte experimental. Este relato procura explorar a questão relatando
o caso de

uma paciente com EM que fez uso de rosuvastatina

durante seis meses. Em nossa revisão da literatura,

não encontramos nenhum outro estudo que tenha

usado a rosuvastatina com esse propósito. O estudo

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Uberlândia e documentalmente consentido pela paciente.

CASO

Em 1999, a paciente, leucoderma, então com

34 anos, procurou o Hospital de Clínicas da Univerrelato de caso

247 Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250 248

relato de caso

sidade Federal de Uberlândia, apresentando edema

no tronco e membros inferiores (MMII), parestesia

em região lombar e MMII, oligúria, obstipação intestinal e perda de sensibilidade em área


cutânea

abdominal, com progressão do quadro neurológico

durante internação com perda de sensibilidade dolorosa e tátil desde 4 cm abaixo da fúrcula
esternal até

os pés. No exame neurológico, a paciente apresentava paraplegia, arreflexia em membros


inferiores,

perda de sensibilidade e motricidade de T4 a S5, flacidez e hipotonia muscular de membros


superiores

e Sinal de Babinski à esquerda. Ainda durante esse

surto, a paciente teve piora do quadro, apresentando

diplopia e nistagmo.

O exame do líquido cefalorraquidiano revelou líquor incolor e de aspecto límpido, com nível

de glicose dentro dos limites da normalidade (61


mg%), mas aumento na concentração de proteínas

totais (46 mg%). Ainda durante a internação, a paciente iniciou corticoterapia (prednisona a 1
mg/kg).

O exame oftalmológico revelou ausência de neurite

óptica. Após alta hospitalar, houve melhora parcial

da motricidade e tônus muscular dos membros superiores e discreta melhora da


movimentação em

membros inferiores, além de referir retorno da sensibilidade dolorosa. Quatro meses depois,
houve reagudização do quadro neurológico e, além disso, a

paciente apresentou infecções urinárias recorrentes.

Nessa ocasião, foi realizada Ressonância Magnética

Nuclear (RMN), quando foi confirmado o diagnóstico de EM do tipo recorrente-remitente


(EMRR). A

RMN (figura 1) mostrou lesões múltiplas na substância branca cortical do parênquima cerebral
e cerebelo, infratentoriais, supratentoriais, justacorticais e

periventriculares.

Em 2003, a paciente iniciou acompanhamento ambulatorial no Centro de Estudos Triangulino


de

Esclerose Múltipla (CETEM) da Universidade Federal de Uberlândia (centro de pesquisa filiado


ao Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa da Esclerose

Múltipla). Realizado exame neurológico, o escore obtido na Escala Expandida do Estado de


Incapacidade

(EDSS) foi 6,0. Ela, então, iniciou tratamento com

interferon-beta 1A (6.000.000 UI, uma vez por semana), durante um mês, porém relatou
efeitos adversos

e recusou-se a continuar o tratamento com qualquer

medicação injetável para a doença.

Em 2005, devido à recusa da paciente em se

submeter ao tratamento convencional, foi-lhe proposta uma nova terapia baseada no uso de
rosuvastatina. Antes de iniciar a nova terapêutica, sua avalia-

ção neurológica mostrou que ela mantinha o mesmo


escore no EDSS (6,0) que havia apresentado antes

do início do tratamento.

Ela iniciou, então, o uso de rosuvastatina, a

10 mg/dia nos primeiros 10 dias, passando para 20

mg/dia, durante 6 meses, já que não foi evidenciado

nenhum efeito adverso ao uso desse medicamento.

Durante o uso da rosuvastatina, foi acompanhada

ambulatorialmente e através de testes hematológicos

e bioquímicos, incluindo perfil lipídico e dosagem de

creatina-quinase (CK).

Durante todo esse período, a paciente não fez

uso de outra medicação — como anti-inflamatórios,

imunomoduladores ou imunossupressores — que

pudesse ter modificado favoravelmente a evolução

da doença. Além da rosuvastatina, fez uso apenas de

antibióticos para o tratamento das infecções recorrentes do trato urinário e de antidepressivos


tricíclicos e benzodiazepínicos, drogas que ela já utilizava

desde 2003. Ela também não se submeteu a outros

tratamentos concomitantes, como fisioterapia, psicoterapia, técnicas de relaxamento e


ergoterapia.

Figura 1. Ressonância Magnética Nuclear, com lesões múltiplas no parênquima cerebral e


cerebelo. A e B: lesões infratentorial e justacortical.

C e D: lesões justacorticais. E e F: lesões periventriculares.Dois meses após o uso de


rosuvastatina, a paciente apresentou uma boa evolução do quadro neurológico, passando a
deambular distâncias maiores,

a praticar exercícios físicos e não necessitar continuamente de sonda vesical. Não ocorreram
surtos durante o tratamento. Após seis meses de tratamento,

seu EDSS caiu para 4,5, com melhora considerável

principalmente das funções piramidais e vesicais.

Houve, também, uma diminuição no nível sérico de


colesterol total (tabela 1) e a CK manteve-se dentro

dos limites da normalidade (< 130 U/l). Atualmente,

continua em acompanhamento ambulatorial e com

o uso de rosuvastatina.

DISCUSSÃO

A paciente, desde o início do quadro, apresentou sintomas típicos de doença desmielinizante.


Seu

diagnóstico de EM foi confirmado de acordo com os

critérios de McDonalds

, já que ela apresentou dois

ou mais surtos, evidência clínica objetiva de uma

lesão, além de disseminação espacial (pelo menos 1

lesão infratentorial, 1 lesão justacortical e 3 lesões

periventriculares) compatível com os critérios de Barkhof

16

,Os surtos tiveram duração maior que 24 horas e foram intercalados por um intervalo de
tempo .

desde o início dos sintomas, de mais de um mês.

O uso de imunomodulador foi inicialmente

proposto para a paciente pelo fato de apresentar diagnóstico definido de EMRR, além de
evidências clínicas da atividade da doença através da presença de um

surto recente. Além disso, a paciente não apresentava

nenhuma contra-indicação ao uso desse medicamento, como gravidez, depressão, doença


hepática e/ou

doença cardíaca grave. A paciente foi devidamente

informada quanto aos possíveis benefícios, eventuais

riscos e efeitos colaterais, tendo concordado em iniciar


o tratamento sob observação regular. Porém, ela apresentou efeitos adversos e não foi
possível assegurar a

adesão ao tratamento devido à recusa da paciente.

Assim, foi proposta uma terapia alternativa com uso

de rosuvastatina, com base em resultados de ensaios

clínicos realizados com outras estatinas

14,15

Os resultados desse tipo de terapia alternativa

sugerem que o tratamento com rosuvastatina possa

apresentar efeitos clínicos favoráveis em pacientes

com EM. Provavelmente, esses benefícios são decorrentes da capacidade das estatinas de
diminuírem a

migração de leucócitos para o Sistema Nervoso Central, inibirem o complexo principal de


histocompatibilidade classe II e os sinais dos co-estimuladores

requeridos para a ativação de células T, além de in-

249 Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250

relato de caso

duzirem o fenótipo Th2 e diminuir a produção de

mediadores no SNC, como óxido nítrico e fator de

necrose tumoral alfa

11,17,18

No caso aqui relatado, os efeitos benéficos da rosuvastatina fizeram-se presentes


principalmente na melhora da qualidade de vida e na queda do EDSS, que é

o parâmetro utilizado para acompanhar a evolução da

doença. No início do tratamento, a paciente já se encontrava estável, com o mesmo escore há


dois anos, e necessitava de assistência com auxílio unilateral constante.

Após seis meses de utilização de rosuvastatina, passou


a deambular plenamente até 300 metros sem ajuda ou

descanso, necessitando de mínima assistência.

As estatinas podem causar efeitos adversos,

como rabdomiólise

19

, quando usadas em doses elevadas. Embora a rosuvastatina apresente os mais

baixos riscos quando comparada às outras estatinas

20

e nós tenhamos usado uma baixa dosagem do

medicamento, a paciente não apresentou nenhuma

evidência clínica de rabdomiólise e, durante todo o

tratamento, os níveis de CK mantiverem-se absolutamente dentro da normalidade (abaixo de


168 U/l).

A função renal também foi acompanhada laboratorialmente, não tendo apresentado


alterações.

O tratamento aqui sugerido é racionalmente

promissor na promoção de melhorias na qualidade

de vida de pacientes com EM e, provavelmente, no

controle da doença, mas é preciso ter cautela, pois

efeitos pró-inflamatórios foram descritos para a sinvastatina, que induz um aumento dose-
dependente

de citocinas pró-inflamatórias, como o interferon

gama e a interleucina 12

21,22

Apesar do sucesso terapêutico obtido neste

caso, faz-se necessária a realização de ensaios clínicos adequadamente controlados, com


amostragem
ampla e um maior tempo de acompanhamento, visando a exclusão de um possível efeito
placebo.

Tabela 1. Efeito do tratamento com rosuvastatina sobre o EDSS (Kurtzke

Expanded Disability Status Scale) e os níveis de colesterol total plasmático.

Tempo EDSS Colesterol total

(meses) (mg/dl)

0 6,0 322,0

3 5,0 186,8

6 4,5 177,6Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250 250

relato de caso

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22.251 Rev Neurocienc 2007;15/3:251–253

relato de caso

Doença de Hirayama: relato de caso

e atualização

Marco Antonio Orsini Neves

, Reny de Souza Antonioli

, Marcos RG de Freitas

RESUMO

A Atrofia Muscular Juvenil Distal de Membro Superior ou Doença de Hirayama (DH) atinge as
células da ponta anterior

da medula nos segmentos de C7-T1 sendo caracterizada por

atrofia com fraqueza progressiva da mão e antebraço unilateral

na maioria dos indivíduos. Relatamos o caso de um paciente,

que há 4 anos iniciou um quadro de fraqueza na mão esquerda

associada à dificuldade para realizar a preensão de determinados instrumentos utilizados no


trabalho. Após a realização da

ressonância magnética funcional verificou-se um comprometimento da medula cervical nos


últimos segmentos cervicais e
primeiro torácico, caracterizando a doença. Diante de suas características gerais, podemos
diferenciá-la de outras Amiotrofias Monomélicas Benignas (AMB). É importante que se realize

novas pesquisas visando tornar o diagnóstico mais preciso.

Unitermos: Medula espinhal. Células do corno anterior.

Doenças neuromusculares.

Citação: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG. Doença de Hirayama: relato de caso e
atualização.

SUMMARY

The Juvenile Muscular Atrophy of the Distal Upper Extremity or Hirayama Disease (HD) affects
the spinal cord’s

anterior region at segments C7–T1 and is characterized by

atrophy with gradual weakness of the unilateral hand and

forearm in majority of patients. We reported a case of a

patient, 20 years old that have approximately 4 years ago

started with weakness in his left hand and difficulty to hold

work instruments. After the accomplishment of an examination of Functional Magnetic


Resonance it was verified a injury of the cervical spinal cord in the last cervical segments.

Aware of its general characteristics, we can differentiate it

of other Benign Monomelic Amyotrophy (BMA). It is important new research that can become
the diagnosis more

certain.

Keywords: Spinal cord. Anterior horn cells. Neuromuscular

diseases.

Citation: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG Hirayama disease:

case report and update.

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da

Universidade Federal Fluminense – UFF.

1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, Fundação

Educacional Serra dos Órgãos – FESO e Assistente Voluntário do


Serviço de Doenças Neuromusculares, UFF.

2. Graduanda em Fisioterapia e Estagiária do Serviço de Reabilitação

Neurológica, FESO.

3. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Serviço de

Neurologia,UFF.

Endereço para correspondência:

Marco Antonio Orsini Neves

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001

CEP 24230240, Niterói-RJ

E-mail: orsini@predialnet.com.br

Recebido em: 03/08/2006

Revisão: 04/08/2006 a 19/09/2006

Aceito em: 20/09/2006

Conflito de interesses: não

Hirayama disease: case report and updateRev Neurocienc 2007;15/3:251–253 252

relato de caso

INTRODUÇÃO

A Doença de Hirayama (DH) é marcada pelo

comprometimento das células da ponta anterior da

medula nos últimos segmentos cervicais e primeiro

torácico, atingindo particularmente jovens do sexo

masculino e cursando com fraqueza progressiva da

mão e antebraço, unilateral na maioria dos pacientes

1-3

Foi relatada primeiramente em 1959 e, desde .

então, indivíduos com características similares têm

sido descritos em países asiáticos, europeus e norteamericanos


4-5

Inúmeros fatores etiológicos estão relacionados

à DH: infecções virais, insuficiência vascular da medula espinhal, atividade física de alto
impacto e atrofia

focal da medula durante a flexão da coluna cervical.

Estudos originados da Índia Oriental sugerem que

fatores ambientais, étnicos, culturais e hábitos comportamentais possam influenciar na


susceptibilidade

à doença. Sabe-se, entretanto, que achados eletrofisiológicos e histopatológicos revelam uma


desordem

neurogênica nas células da ponta anterior e nos axô-

nios motores, resultando em sinais característicos de

comprometimento do neurônio motor inferior

3,6

CASO

Paciente de 20 anos, sexo masculino, negro,

auxiliar de controladoria, relata que há 4 anos deuse início quadro de fraqueza na mão
esquerda e dificuldade para realizar a preensão de instrumentos

utilizados no trabalho. Posteriormente, tornou-se

evidente a atrofia dos músculos do antebraço e da

mão, quando comparados ao lado oposto. No primeiro semestre de 2003, procurou auxílio no
Serviço

de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares)

da Universidade Federal Fluminense, recebendo

o diagnóstico de DH. Ao exame físico, apresentava atrofia, paresia e fasciculações no terço


distal do

membro superior esquerdo. Os reflexos profundos

encontravam-se normais, com exceção do flexor dos


dedos (arreflexia à esquerda). O exame de Ressonância Magnética Funcional apontou um
achatamento

(atrofia) da medula cervical nos últimos segmentos

cervicais (figura 1). A eletroneuromiografia mostrou

desnervação e recrutamento neurogênico seguido de

reinervação nos músculos do terço distal do membro

superior esquerdo. Na figura 2, mostramos o paciente com acentuada atrofia dos músculos do
antebraço

e da mão à esquerda.

DISCUSSÃO

Os exames complementares são imprescindí-

veis para auxiliar o diagnóstico da doença. O exame

de Tomografia Computadorizada (TC), por exemplo,

pode demonstrar um deslocamento anterior do saco

dural posterior durante a flexão da região cervical,

provocando um achatamento da medula espinhal que

adquire a forma de “berinjela”

Já a mielografia é difícil de ser realizada pela dificuldade de retenção do .

contraste no espaço subaracnóide cervical durante o

movimento de flexão

(Entre os métodos, o processamento de Imagem de Ressonância Magnética (IRM .

mostra o deslocamento anterior do saco dural posterior e um secundário congestionamento


do plexo

venoso epidural posterior, característica esta diferenciada de malformações vasculares e


tumores pelo seu

desaparecimento quando o pescoço retorna à posição

neutra
4,8

Essas alterações estavam ausentes no paciente em questão. O congestionamento venoso é


desencadeado basicamente por três mecanismos: pressão negativa no canal espinhal posterior
resultante do .

Figura 1. Atrofia da medula cervical nos últimos segmentos. Figura 2. Atrofia no membro
superior esquerdo.desvio anterior, compressão do plexo venoso anterior

causado pelo deslocamento anterior do canal dural e

postura de flexão de pescoço, diminuindo a drenagem

venosa das veias jugulares

Vários autores relatam .

que estudos de velocidade de condução nervosa nos

nervo mediano e ulnar são normais (sem bloqueio de

condução), o que sugere um comprometimento das

células da ponta anterior da medula cervical

7,9

Em .

contrapartida, alterações neurogênicas crônicas foram encontradas durante estudos


envolvendo eletroneuromiografia (ENM), caracterizados por potenciais

de amplitude aumentados e polifásicos, compatíveis

ao processo patofisiológico de desnervação aguda e

reinervação crônica

10

A DH ou Amiotrofia Muscular Juvenil de

Membros Superior é comumente encontrada no

Oriente, porém há relatos, como no presente estudo, de casos em países ocidentais

7,11

Essa afecção é .
caracterizada por ser uma forma rara de doença do

neurônio motor inferior, afetando um único membro

superior de forma focal

12

O termo atrofia muscular .

espinhal distal também foi sugerido pelas evidências

de progressão da doença para segmentos adjacentes

e de anormalidades eletromiográficas nos membros

inferiores de alguns pacientes, o que indicaria um envolvimento mais generalizado da medula


espinhal

13

A etiologia da DH ainda é muito discutida. Porém, o mecanismo mais aceito é considerado o


movimento brusco e repetido de flexão do pescoço, que

ocasiona um achatamento da medula espinhal cervical

14-16

Entretanto, há relatos de pacientes com manifestações clínicas típicas da DH, mas que não
apresentam qualquer anormalidade da coluna cervical .

ou estruturas adjacentes, nem compressão dinâmica

da medula espinhal

17

Diante de suas características .

clínicas, imaginológicas e eletrofisiológicas, podemos

diferenciá-la de outras AMB. Esse epônimo poderia

ser utilizado apenas como a forma distal do membro

superior (variante de Hirayama) da AMB. Os profissionais de saúde devem realizar uma


avaliação detalhada, levando em consideração a clínica e o resultados de exames
complementares. Não existem estudos

que relacionam a DH à terapia física


18

Acreditamos .

que um programa cauteloso de exercícios/atividades

voltados à prevenção ou minimização de contraturas e treino de habilidades funcionais possa


oferecer

benefícios aos pacientes. Os fisioterapeutas precisam

ser cautelosos ao iniciarem as medidas reabilitativas,

principalmente para não provocarem uma demanda

metabólica intensa sobre os neurônios motores remanescentes, contribuindo assim para um


possível agra-

253 Rev Neurocienc 2007;15/3:251–253

relato de caso

vamento do quadro

18

O paciente do presente relato .

foi submetido a técnicas de alongamento e movimentos ativos livres para o membro superior,
e recebeu

orientações quanto à redução de atividades exaustivas e pausas no período de trabalho para


repouso

e realização de alongamentos, a fim de evitar danos

por uso excessivo e contraturas por posturas viciosas.

Faz-se necessária a realização de novas pesquisas, não

somente por tornarem o diagnóstico mais preciso,

devido à semelhança da DH com outras amiotrofias,

mas principalmente pela busca do agente etiológico

envolvido com a doença

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a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formação
acadêmica, títulação máxima e vínculo

profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente,

Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista,


Residente no Hospital São
Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor

e endereço para correspondência.

Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica

do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, métodos,
resultados e conclusões. Não exceder 200 palavras.

Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o

Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte

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Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução e objetivo;


método (sujeitos ou relato de caso,

Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou

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pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma

clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados comparados à literatura), conclusões,


agradecimentos, referências

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citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados

por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos segundo o
estilo Vancouver (www.icmje.org). Por

exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na

infância e adolescência

6-12,14,15

“.

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na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores,

listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.

a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico

(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá-

gina inicial – final.

Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in
adults with restless legs

syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.

b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não

for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:

editora, ano, total de páginas.


Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep

medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company,

1995, 253p.

c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí-

tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a

primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, página inicial e página
final.

Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds).
Principles and practice of

sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,

2000, p.647-56.

d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o
caso): página(s). Quando não publicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi

publicada: editora, ano, página(s).

Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive

dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003;

26(Suppl):A135.

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses.

f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta-

ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas.

Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes


por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP,

2004, 75p.

g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço

na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado

em mês/ano). Disponível em: site.

Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na

Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última

atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em:


http://www.wfneurology.org/index.htm.

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caracteres. A Revista prefere títulos

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acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi

realizado, endereço para correspondência; referência completa

da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo:

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ficas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos

fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos semelhantes; conclusão, críticas e


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